מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care

מתוך ויקירפואה

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
Antibiotic.png
שם המחבר פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care
מוציא לאור
שערי צדק1.png
מועד הוצאה תשע"א – 2010
מספר עמודים 196
הקדשה ספר זה מוקדש
לפרופ' חיים הרשקו
בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטיפול אנטיביוטי

המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה (guidelines) למיגוון של מחלות זיהומיות המאובחנות ע"י הרופא הראשוני (primary care physician) בקהילה.

המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.

המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.

ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני (כמו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכד') יש לשקול ייעוץ זיהומי.

ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.

המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - primary care

דלקת של העור - Cellulitis

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםזיהומי עור ותת עור

התרופה הנבחרת

Cloxacillin‏ (orbenil) או Cephalexin‏ (Ceforal, Cefovit, Keflex)

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים [1]

במקרה של רגישות יתר לפניצילין[1]: Cephalexin, או Clindamycin‏ (Dalacin), או Roxythromycin.

דלקות בדרכי השתן - Urinary tract infections - U.T.I

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםזיהום בדרכי השתן

התרופה הנבחרת
  1. Nalidixic acid‏ (NegGram) , או
  2. Macrodantin , או
  3. Cotrimoxazole‏ (Septrin), או
  4. Cephalexin‏ (Keflex, Ceforal, Cefovit)
הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים [1]

לחילופין, לפי רגישות: Cefuroxime ax.

התוויות לשימוש ב- Ciprofloxacin/Ofloxacin:

  1. בודד חיידק מהשתן שרגיש לקינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (first line agents) שצוינו.
  2. צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן.

הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה

דלקת שקדים [2]

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת לוע ושקדים

הטיפול הנבחר

פניצילין - Penicillin VK

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים [1]

Roxythromycin [3]

דלקת אוזניים תיכונה [4]

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת אוזן תיכונה

התרופה הנבחרת

Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3 ימים לעבור לטיפול החליפי

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים [1]
  • Roxythromycin ‏[3]‏ + Septrin
  • או מקרוליד חדש [5]

סינוסיטיס [6]

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת גת

התרופה הנבחרת
  • במקרה קל: Amoxicillin
  • במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: Cefuroxime axetil ‏(Zinnat)
הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים [1]
  • במקרה קל: Roxythromycin ‏[3]‏ או Doxycycline
  • שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
  • או מקרוליד חדש [5] או
  • Augmentin ‏[7]

ברונכיטיס קל

התרופה הנבחרת

במקרה הצורך (ולרוב אין!) Amoxicillin או Roxythromycin ‏[3]

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים [1]

Roxythromycin ‏[3]

ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD

התרופה הנבחרת

Cefuroxime axetil‏(Zinnat) או מקרוליד חדש [5]

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים [1]

מקרוליד חדש [5]

דלקת ריאות אטיפית [8] , [9]

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת ריאות

התרופה הנבחרת

Roxythromycin ‏[3]

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים [1]
  • Doxycycline או
  • מקרוליד חדש [5]

דלקת ריאות טיפוסית [9], [10] (קלה-בינונית)

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת ריאות

התרופה הנבחרת

Amoxicillin או אריתרומיצין [3]

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים [1]

מקרוליד חדש [5]

דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם מחלת לב-ריאות ברקע [11].

התרופה הנבחרת

Cefuroxime axetil‏(Zinnat) עם Roxythromycin, או: מקרוליד חדש [5]

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים [1]

מקרוליד חדש [5]

הערות שוליים

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:
    • במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).
    • במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.
  2. במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A. רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: חום > 38.5, תפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות, אך התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח, במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4-18, שבהם דלקת שיגרון (rheumatic fever) שכיחה יותר.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin
  4. עיקר המחוללים הם נגיפים (50%), פנאומוקוקים (כ24%) והמופילוס (כ18%) (נתונים מארה"ב). כ40% של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל- Amoxicillin. מאחר ומדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב- Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3-4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי.
  6. החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח.
  7. Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת Augmentin במקרה של אלרגיה לפניצילין.
  8. תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית (מיקופלסמה/כלמידיה) כוללת: מהלך של מספר ימים או יותר, שיעול יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב < 380, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיסיקלית. מיקופלסמה אופיינית יותר בגיל 45-5. נתונים מהשנים האחרונות מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר לדלקת ריאות בגיל הזקן. מחלת הלגיונרים יכולה להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז.
  9. 9.0 9.1 בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. ה- "respiratory quinolones" levofloxacin) ו- (moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר הקוינולונים הישנים (cipro, oflo), מכסים Mycoplasma, Chlamydia, Haemophilus ומתגים גרם שליליים (ראו פרק II, קוינולונים).
  10. תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית כוללת: הופעה פתאומית של חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/כאב פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה diplococci גרם חיוביים בשרשרות תיבחר אופציה טיפולית מס' 1. 76% מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשע"צ רגישים לפניצילין (בעלי MIC פחות מg/ml- 0.1); שאר 24% הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין ( ,0.1 < MIC אך  1 g/ml), שבהם טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או Cefuroxime. אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם.
  11. יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז.

ראו גם