מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

השמנה בילדים - Childhood obesity

מתוך ויקירפואה

השמנה בילדים
Childhood obesity
Variation in body fat 12577.JPG
יוצר הערך ד"ר שלומית שליטין
עורך נוסף: ד"ר גל דובנוב-רז
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהשמנה

בעשורים האחרונים נצפתה עלייה משמעותית בשכיחות ההשמנה. השמנה בגיל הילדות וההתבגרות הפכה בממדיה למגפה בעולם המערבי. למשקל יתר ולהשמנה בילדים השפעה רב תחומית על בריאות הציבור ובריאות הילד והמתבגר בתחומים רפואיים, חברתיים ונפשיים.

יש הרואים בהשמנה את המחלה הכרונית השכיחה ביותר בילדים בעולם המערבי.

להשמנה בילד ובמתבגר יש גם השפעה על התפתחות תחלואה וסיבוכי השמנה הן בגיל הצעיר והן בגיל הבוגר. זיהוי מוקדם של משקל יתר ונטייה להשמנה עם התערבות בתהליך הפכו למשימה ראשונה במעלה בחשיבותה ברפואת הילדים המונעת.

עם עליית מודעות הציבור לנושא ההשמנה בילדים, פונים הורים רבים יותר לייעוץ ולטיפול בנושא.

תוכן עניינים

אפידמיולוגיה

ההשמנה נפוצה בכל השכבות החברתיות-כלכליות. עלייה ניכרת מתמדת בשכיחות ההשמנה נצפתה במהלך העשורים האחרונים בילדים, בבני נוער ובמבוגרים.

בארה"ב נמצא בשנים 1999-2002, ש-16% מהילדים סובלים מהשמנה ו-30% הם בעלי עודף משקל, כך שהודגמה עלייה של 45% בשכיחות ההשמנה בהשוואה לשנים 1988-1994.

דפוס דומה הודגם גם בארצות מערביות רבות נוספות. גם בישראל הנתונים מצביעים על עלייה משמעותית בשיעור ההשמנה. ההערכה היא שכ-15-20% מהמתבגרים בישראל סובלים מעודף משקל.

לא כל מבוגר שמן היה ילד שמן, אך למתבגר שמן סיכוי גבוה להפוך למבוגר שמן עם סיכוי לתחלואה ולתמותה בשכיחות גבוהה בגיל המבוגר.

אטיולוגיה

השמנה נובעת מהפרת שיווי המשקל בין האנרגייה הנצרכת לאנרגיה המנוצלת. בגוף יש גם מנגנון ויסות המנסה לשמור על מסת גוף קבועה, כך שירידה בצריכה הקלורית תגרור ירידה בהוצאה האנרגטית.

נראה שהגורמים להשמנה הם שילוב של פקטורים גנטיים וסביבתיים, המשפיעים על מנגנוני צריכת המזון והוצאת האנרגיה. ההוצאה האנרגטית, עיקרה מושקע בקצב המטבוליזם הבסיסי של הגוף בזמן מנוחה (BMR - Basal metabolic rate). קצב המטבוליזם הבסיסי מושפע ממספר גורמים, כגון:

  • המוצא האתני - גבוה בלבנים ביחס לשחורים)
  • המין - גבוה בבנים ביחס לבנות
  • הגיל - גבוה יותר בצעירים ביחס לזקנים

ההשמנה הנובעת מהשפעת הסביבה קרויה השמנה ראשונית או אידיופתית. השמנה זו היא שילוב של גורמים תורשתיים עם גורמים סביבתיים והתנהגותיים. המאפיינים של ההשמנה הראשונית יהיו השמנה משפחתית, גובה תקין, התבגרות מינית תקינה ולעתים אף מוקדמת, קידום בגיל עצמות והיעדר ממצאים גופניים נוספים.

גורמים נוספים הקשורים לשכיחות מוגברת לפתח השמנה בילדים כוללים:

  • השמנה של ההורים - השמנת ההורים מכפילה את הסיכוי של הילד להיות שמן, ובייחוד השמנה אמהית
  • משקל לידה גבוה או נמוך
  • היעדר פעילות גופנית ועלייה בשעות מסך (טלוויזיה ומחשב).

השמנה יכולה להיות גם חלק מתסמונות או מהפרעות אנדוקריניות וקרויה אז השמנה משנית. השמנה משנית מהווה כ-5% ממקרי ההשמנה בגיל הילדות וההתבגרות.

השפעת הסביבה

תרומתה המשמעותית של הסביבה לתופעת ההשמנה ניכרת על פי העלייה הגדולה בממדי המגפה בעשורים האחרונים. אם בימים קדומים לרקמת השומן היה תפקיד במלחמת הקיום כמקור מאגר אנרגיה לעיתות רעב, כיום בעת שהמזון זמין מאוד ואורח חיינו פעיל פחות, הפך יתרון זה לחיסרון. סגנון החיים כיום כרוך בירידה בפעילות הגופנית בהשוואה לעבר. ילדים מבלים כיום שעות רבות יותר בישיבה מול הטלוויזיה והמחשב. הילדים נחשפים לפרסומות למזון ובמיוחד מזון עתיר שומן וקלוריות, ונוטים לאכול תוך צפייה בטלוויזיה.

מכיוון שמגמת העלייה בשכיחות ההשמנה משותפת למבוגרים ולילדים, ניתן להניח שקיים גורם סביבתי משותף או אולי סגנון חיים המוכתב על ידי ההורים והמשפיע גם על משקל הילדים.

ההשפעה הגנטית

על התרומה הגנטית להשמנה אנו למדים ממחקרים בתאומים זהים שגודלו בסביבות שונות. ממודלים של חיות ניתן ללמוד על מעורבותם של מספר גנים בתהליך ההשמנה גם בבני אדם. בשנים האחרונות תוארו אנשים שבהם נמצאו מוטציות בגנים דומים, כגון:

  1. מוטציות בגן ללפטין (Leptin), שגורם לחסר בהורמון הלפטין. הפנוטיפ יהיה:
  2. במספר חולים עם השמנה קשה שהחלה בשלב מוקדם של החיים נמצאו מוטציות בקולטן ללפטין. ההופעה הייתה מלווה בהיעדר התבגרות מינית ובירידה בהפרשת הורמון גדילה וההורמון המגרה את בלוטת התריס (TSH - Thyroid-stimulating hormone).
  3. מוטציות בגן ל-PC1 ‏(Prohormone convertase 1) גורמת בבני אדם:
    • השמנה קשה בגיל מוקדם
    • עיבוד לקוי של האינסולין הגורם לסוכרת עם היפרפרואינסולינמיה
    • חסר הורמון אדרנוקורטיקוטרופי (ACTH - Adrenocorticotropic hormone) בשל ליקוי בעיבוד ה-POMC ‏(Pro-opiomelanocortin)
    • שיעור ג'ינג'י
  4. מוטציות בגן לרצפטור ל-MC4 ‏(Melanocortin 4 receptor) הן המוטציות המולדות השכיחות ביותר בבני אדם הידועות עד כה, וגורמות לעלייה בצריכת המזון, השמנה קשה, היפראינסולינמיה מגיל צעיר וקומה גבוהה יחסית.

בקרת האכילה

בקרת מנגנון האכילה מווסת על ידי המערכת הנוירואנדוקרינית וגירויים פריפריים[1].

מנגנונים קצרי טווח המווסתים את התיאבון כוללים הפרשת הורמונים מרקמת השומן וממערכת העיכול שמגרים את מערכת העצבים המרכזית וכוללים: כולציסטוקינין (Cholecystokinin)‏, GLP-1‏ (Glucagon-like peptide-1) ו-PYY (פפטיד YY), המשרים תחושת שובע, בעוד שהורמון הגרלין (Ghrelin) המופרש מהקיבה מגרה תיאבון.

רקמת השומן משחררת את ההורמונים לפטין ואדיפונקטין (Adiponectin), המשדרים למוח על מצב מאגרי האנרגיה בגוף. הלפטין הוא אחד ההורמונים העיקריים במערכת זו. הלפטין נקשר לקולטנים בבלוטת תת-הרמה (היפותלמוס), ושם גורם לדיכוי תיאבון.

רמות הלפטין גבוהות יותר באנשים שמנים (כנראה כביטוי לריווי הקולטנים בהיפותלמוס עם עמידות ללפטין), וגבוהות בבנות מאשר בבנים. בעיתות צום וירידה במשקל, יש ירידה ברמות לפטין ואינסולין, הגורמות לעלייה בצריכת המזון וירידה בהוצאה האנרגטית על ידי גירוי סינתזת NPY (נוירופפטיד Y), ‏AgRP ‏(Agouti-related protein) ואורקסין (Orexin), ועיכוב פעילות סימפתטית ומסלולים קטבוליים אחרים.

לאחר אכילה ועלייה במשקל, יש עלייה ברמות אינסולין ולפטין עם גירוי להפחתת התצרוכת הקלורית ועלייה בהוצאה האנרגטית על ידי שחרור מלנוקורטין, הורמון מגרה מלנוציטים α‏(α-MSH - α-Melanocyte-stimulating hormone) והורמון משחרר קורטיקוטרופין (CRH - Corticotropin-Releasing Hormone).

תסמונות גנטיות המלוות בהשמנה בילדות

דוגמאות לתסמונות גנטיות מלוות בהשמנה כוללות:

בדרך כלל תסמונות אלו מלוות בתווים דיסמורפיים ולעתים בהפרעה בגדילה.

הפרעות אנדוקריניות הקשורות בהשמנה

הפרעות אנדוקריניות מלוות בהשמנה כוללות:

במקרים אלו נוכל למצוא עם ההשמנה את סימני ההפרעה הראשונית, ובדרך כלל תופיע גם הפרעה בגדילה.

קליניקה

סיכון למחלות לב וכלי דם

להשמנה יש חשיבות ניכרת בקרב בני נוער כמדד לבריאותם בהווה ובעתיד. מספר רב של עבודות הדגים קשר בין השמנה בגיל הנעורים להשמנה ולתחלואה מהשמנה בחיים כמבוגר.

לכן, יש להתייחס להשמנה כאל מחלה כרונית הדורשת טיפול כרוני. השמנה קשורה בקיצור תוחלת החיים, וככל שהיא מתחילה בגיל צעיר יותר, תוחלת החיים יורדת. שכיחות תחלואה הכוללת גורמי סיכון לתחלואת לב וכלי דם נמצאה בקשר ישר עם העלייה בדרגת מדד מסת הגוף (BMI - Body mass index).

בילדים, בנוכחות עודף משקל, נמצאו ב-5% שלושה גורמי סיכון או יותר לתחלואת לב וכלי דם, בעוד בנוכחות השמנה נמצאו ב-18% נוכחות של שלושה גורמי סיכון או יותר לתחלואת לב וכלי דם. בנוכחות השמנה קשה (מדד מסת גוף גבוה מאחוזון 99) מדווחת שכיחות של 33% לנוכחות שלושה גורמי סיכון או יותר לתחלואת לב וכלי דם בגיל הצעיר[2].

בעבודה שבוצעה במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת בבית החולים שניידר, נמצאו בקרב 36.7% מהילדים ומהמתבגרים נוכחות שני גורמי סיכון לתחלואת לב וכלי דם (יתר לחץ דם, דיסליפידמיה או עמידות לאינסולין) ובקרב 14.6% נוכחות של שלושה גורמי סיכון לתחלואת לב וכלי דם[3]. נוכחות גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם בתקופת הילדות גם דווחה כקשורה לשכיחות תחלואה לבבית בחיים הבוגרים[4].

בילדים/מתבגרים שמנים מדווחת דיסליפידמיה בשכיחות של 12-17%[5]. דיסליפידמיה זו מאופיינת בטריגליצרידים מוגברים, בליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (HDL - High-density lipoprotein) נמוך ובליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDL - Low-density lipoprotein) גבוה.

באוכלוסיית הילדים והמתבגרים בארץ נמצאה שכיחות של 27% של דיסליפידמיה כלשהי, ובייחוד טריגליצרידים וליפופרוטאין בצפיפות נמוכה מוגברים[3].

בילדים ובמתבגרים נמצאה התאמה בין יתר לחץ דם סיסטולי לדרגת מדד מסת הגוף, עובי קפלי שומן והיחס בין היקפי מותניים/ירכיים[6]. בילדים עם עודף משקל, יתר לחץ דם (לחץ דם מעל אחוזון 95 למין ולגיל) נמצא בשכיחות של 4.4-6.6% בקרב ילדים בגילים 2-5 שנים, ובשכיחות של 13.3-16.3% במתבגרים בגילים 16-19 שנים[7][8]. הסיכון היחסי ליתר לחץ דם בילדים שמנים הוא כפי 3.6 ביחס לילדים ללא השמנה.

השמנה ותחלואה מטבולית

במקביל לעלייה בתחלואה מהשמנה נצפתה עלייה מקבילה בעליית התחלואה של סוכרת מסוג 2 בילדים ובמתבגרים[9]. בחלק ממדינות העולם, ובייחוד בארצות הברית, סוכרת מסוג 2 היא כיום כ-20% ממקרי הסוכרת בילדים בני 10-19 שנים[10].

התסמונת המטבולית מוגדרת כנוכחות של השמנה בטנית בנוכחות שניים או יותר מהתופעות הבאות:

השכיחות המדווחת של התסמונת המטבולית בקרב מתבגרים בני 12-19 שנים בארצות הברית היא כ-4.2%[11] ובמתבגרים עם השמנה קשה (מדד מסת גוף מעל 40) כ-50%[12].

נוכחות של אקנטוזיס ניגריקנס (Acanthosis nigricans) הקשורה לעמידות לאינסולין ולסוכרת מסוג 2 דווחה ב-8% מהאוכלוסייה הלבנה הצעירה עם השמנה[13].

הנתונים בישראל

בארץ אחוז החולים בסוכרת מסוג 2 בילדים ובמתבגרים עדיין קטן מכלל מקרי הסוכרת, אך יש מגמת עלייה בעשור האחרון. יש לזכור שלפני הופעת סוכרת מסוג 2 יש שלב של עמידות לאינסולין ואי סבילות לסוכרים שהוא בדרך כלל הפיך עם הירידה במשקל, ולכן יש חשיבות לזיהוי ולטיפול מוקדם בתופעה זו.

בעבודה שבוצעה בארץ בילדים/מתבגרים עם השמנה נמצאה שכיחות של 13.5% של אי סבילות לסוכרים ושכיחות של 81.2% של עמידות לאינסולין (על פי בדיקות גלוקוז ואינסולין בצום)[14].

תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS - Polycystic ovary syndrome)

השמנה קשורה בהופעה של הפרשת יתר של הורמונים זכריים (היפראנדרוגניזם) בבנות מתבגרות, עם עלייה בסיכון לסבול מתסמונת השחלות הפוליציסטיות. התסמונת עצמה מוחמרת בנוכחות השמנה[15], וחלק ממאפייני התסמונת משתפרים עם ירידה במשקל.

המאפיינים הקליניים יהיו אי סדירות במחזורים, אקנה, תשעורת מוגברת ובעיות פריון בחיים הבוגרים הצעירים.

התבגרות מינית מוקדמת

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב השמנה בילדות והתבגרות מינית בילדים - Childhood obesity and puberty

בילדים עם השמנה תוארה הופעה של התבגרות מינית מוקדמת[16] עם קידום בגיל עצמות וסיכון בקיפוח בגובה הסופי.

כבד שומני

תופעת כבד שומני מתוארת באחוזים משתנים של ילדים ומתבגרים עם השמנה[17], ובייחוד מופיעה בשכיחות מוגברת באלו עם השמנה קשה. הביטוי יהיה של כאבי בטן לא ספציפיים ולעתים ללא תסמינים, הפרעה באנזימי כבד והדגמה בבדיקת על שמע (US - Ultrasound) של הצטברות שומן בכבד.

התופעה יכולה להחמיר עד לייפת (פיברוזיס) כבדית עם שחמת כבד. הפחתה במשקל יכולה להביא לשיפור הממצאים.

בארץ נמצאה שכיחות של כ-60% של כבד שומני במתבגרים שמנים[18]. שכיחות התופעה וחומרתה היו בהתאמה לדרגת ההשמנה ולדרגת העמידות לאינסולין.

אבנים בדרכי מרה

השמנה תוארה גם כגורם סיכון להופעת אבנים בדרכי מרה, שנמצאו בכ-2% מאוכלוסיית הילדים/מתבגרים עם מדד מסת גוף מעל ל-30‏[19].

דום נשימה חסימתי בשינה

בילדים/מתבגרים שמנים מדווחת שכיחות מוגברת של דום נשימה חסימתי בזמן שינה בשכיחות של פי שש מאשר בילדים רזים[20]. תופעה זו קשורה בעלייה בהתפתחות יתר לחץ דם, תחלואת לב וכלי דם, הפרעות התנהגות, הפרעה בתפקוד בבית הספר וירידה באיכות החיים. יש חשיבות רבה בזיהוי הבעיה בשלב מוקדם כדי להפחית את התחלואה הנלווית לתופעה זו.

יתר לחץ תוך-גולגולתי

שכיחות מוגברת של גידול מדומה במוח (Pseudotumor Cerebri) עם כאבי ראש והפרעות בראייה (שכיחות גבוהה כפי 15 בנוכחות השמנה)[21]. תופעה זו יכולה לסכן את הראייה אם אינה מטופלת בזמן. האבחנה נעשית על פי אנמנזה של כאבי ראש, עדות לבצקת הדיסקות (Papilledema) בבדיקת קרקעית העין ועלייה בלחץ נוזל השדרה הנבדק על ידי ניקור מותני.

טרשת מוקדית סגמנטאלית של פקעיות הכליה (FSGS - Focal segmental glomerulosclerosis)

במתבגרים עם השמנה קשה תוארה הופעת טרשת מוקדית סגמנטאלית של פקעיות הכליה (FSGS - Focal segmental glomerulosclerosis), שיכולה להתקדם לאי ספיקת כליות עם החמרת ההשמנה או לעבור נסיגה עם הפחתה במשקל[22].

תופעות אורתופדיות

תוארו בשכיחות מוגברת בנוכחות השמנה בילדים ומתבגרים כוללות[21]:

קשיים נפשיים

אחת הבעיות הקשות בילדים ובמתבגרים עם השמנה הן הופעה של בעיות פסיכולוגיות שמדווחות בשכיחות מוגברת[23]. בעיות אלו כרוכות בהפרעה בדימוי העצמי, שכיחות מוגברת של דיכאון וקושי ביצירת קשרים חברתיים. ילדים אלו נוטים להיות מבודדים בחברה. עקב דימוי הגוף הלקוי, ילדים/מתבגרים אלו גם נמנעים מביצוע פעילות גופנית כדי לא לסבול מהקנטות בני גילם.

אבחנה

השמנה מוגדרת כהצטברות עודפת של שומן בגוף ביחס לגיל ולמין, ואולם יש קושי להגדיר את השיטה האידאלית להערכת השמנה באוכלוסיית הילדים.

ניתן להעריך את המשקל הרצוי ביחס לגובה, לפי המין והגיל, כאשר מחשבים את אחוז משקל הילד בהשוואה למשקל הממוצע של בני מין וגובה זהה על ידי שימוש בנוסחה:


אחוז עודף משקל = משקל מצוי כפול 100 מחולק למשקל הרצוי לגובה.
תוצאה גבוהה מ-110% מוגדרת כעודף משקל,
גבוהה מ-120% - השמנה,
וגבוהה מ-150% - השמנת יתר קשה או חולנית.
 

שיטה נוספת, שהיא השיטה הנפוצה ביותר להערכת השמנה, היא על ידי חישוב מדד מסת הגוף. מדד מסת הגוף הוא חישוב משקל הגוף (בק"ג) מחולק בגובה (במטרים) בריבוע. מדד זה נמצא בהתאמה ישרה לכמות השומן התת-עורי ובכלל הגוף.

במבוגרים ערך מדד מסת גוף גבוה מ-25 מוגדר כעודף משקל, גבוה מ-30 כהשמנת יתר, וגבוה מ-40 כהשמנה חולנית. בילדים ובמתבגרים מדד מסת גוף מעל אחוזון 85 לגיל ולמין מוגדר כעודף משקל, ומדד מסת גוף מעל אחוזון 95 - כהשמנה. יש עקומות מדד מסת גוף, המבוססות על בסיס נתוני ילדים מאוכלוסיית ארצות הברית, ופורסמו על ידי המרכז לבקרת מחלות בארצות הברית (CDC - Centers for Disease Control and Prevention). בעקומות אלו משתמשים גם בישראל.

ניתן להשתמש גם במדידות היקפי מותניים להערכה של דרגת ההשמנה הבטנית, מדידת עובי קפלי שומן, ומדידת תנגודת חשמלית (Bioimpedance analysis) להערכת אחוזי השומן בגוף.

יש גם שיטות להערכת השמנה המשמשות בעיקר לצורכי מחקר, הכוללות שקילה תת-מימית, דימות תהודה מגנטית‏ (MRI - Magnetic resonance imaging), טומוגרפיה ממוחשבת (CT - Computed tomography) או מכשיר לבדיקת צפיפות עצם (DEXA - Dual-energy X-ray absorptiometry).

המלצות לאבחון/ איתור תחלואה משנית להשמנה

דגשים באנמנזה לאיתור סיבוכי השמנה

  • סיפור משפחתי של יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, סוכרת מסוג 2, אירוע לבבי בגיל צעיר
  • תלונות של השתנת יתר (Polyuria), צמאון יתר (Polydipsia), יובש בפה
  • תלונה על נחירות לילה, הפסקות נשימה בזמן שינה, ישנוניות מוגברת במהלך שעות היום
  • ירידה בתפקוד היום-יומי או בהישגים בלימודים
  • תלונה על כאבי בטן לא ספציפיים
  • תלונות על כאבי ראש
  • תלונות על הפרעות בראייה
  • תלונות אורתופדיות
  • אי סדירות מחזורים (במתבגרות)

דגשים בבדיקה הגופנית לאבחון סיבוכים

  • מדידת גובה, משקל וחישוב מדד מסת הגוף, מדידת היקפי מותניים
  • מדידת לחץ דם בישיבה, לאחר מנוחה של כ-10 דקות בשרוול מתאים והשוואה לאחוזוני לחץ דם
  • בדיקה לנוכחות אקנטוזיס ניגריקנס באזור העורף ובקפלים, בבתי שחי ובמפשעות
  • במתבגרות: בדיקה לנוכחות שיעור יתר ואקנה (אי סדירות מחזורים)

בדיקות עזר

  • פרופיל שומנים בצום: יילקח לכל ילד/מתבגר עם השמנה או לילד עם עודף משקל, בנוכחות סיפור משפחתי של דיסליפידמיה, מחלת לב כלילית או אירוע לבבי בגיל צעיר.
  • בדיקות סוכר ואינסולין בצום: תילקחנה לכל ילד/מתבגר עם השמנה או לילד/מתבגר עם עודף משקל, בייחוד בנוכחות אקנטוזיס ניגריקנס או סיבוכי השמנה אחרים.
  • העמסת סוכר: (תבוצע במרפאה אנדוקרינית) תבוצע בילדים עם השמנה מעל גיל 10 שנים או שהחלו תהליך התבגרות מינית בנוכחות גורם סיכון נוסף מהגורמים הבאים:
    • סיפור משפחתי של סוכרת מסוג 2 בקרוב משפחה מדרגה ראשונה/שנייה
    • נוכחות אקנטוזיס ניגריקנס
    • יתר לחץ דם
    • דיסליפידמיה
    • בנערות - סיפור של תסמונת שחלות פוליציסטיות.
  • תפקודי כבד: יילקחו עבור כל ילד/מתבגר עם השמנה. בנוכחות תפקודי כבד מוגברים להשלים בדיקת על שמע של הכבד.
  • תבחין שינה: לאיתור דום נשימה בשינה בכל ילד/מתבגר עם השמנה/עודף משקל וסיפור חשוד לדום נשימה בשינה.
  • הפנייה לבדיקת קרקעיות עיניים: בנוכחות השמנה/עודף משקל וסיפור חשוד לגידול מדומה במוח.

טיפול

הטיפול הבסיסי הוא העלאת המודעות למזון בריא, והגברת שעות הפעילות הגופנית היומית.

מטרת הטיפול היא ירידה במשקל ושמירת המשקל התקין למשך זמן ארוך, תוך הקטנת צריכת המזון או הגברת הפעילות הגופנית או שילוב של שניהם, ללא פגיעה בגדילה או ההתבגרות. בילדים קטנים שבהם ירידה חדה במשקל עלולה לפגוע בגדילתם ניתן להסתפק במניעת עלייה במשקל תוך תהליך הגדילה לגובה.

הטיפול צריך להביא למיתון או לתיקון סיבוכים רפואיים ופסיכולוגיים של השמנת יתר. הטיפול צריך להביא לשינוי בהרגלי האכילה והפעילות הגופנית, כך שהשינוי באורח החיים יתמיד זמן ממושך.

טיפול בהשמנה בגיל צעיר עשוי להיות יעיל יותר מטיפול בגיל הבגרות, מכמה טעמים:

  • קל יותר לשנות הרגלי חיים בגיל צעיר יותר ושינויים אלו נשמרים זמן ממושך
  • ילדים נמצאים בתהליך גדילה ובניית רקמת השריר והעצם, ולכן כל עוד הגדילה נמשכת ניתן להוריד את שיעור השומן בגוף, ללא ירידה במשקל.

רצוי שהטיפול בהשמנת יתר יערב צוות רב מקצועי עם התייחסות למגוון הבעיות של הילד השמן. הצוות כולל דיאטנים/ות, פסיכולוגים/ות, עובדים סוציאליים/ות ורופאים המתמחים בילדים ובמתבגרים, רצוי במסגרת מרכז ייחודי לטיפול בהשמנה.

השינוי באורחות החיים יכול לסייע בשימור הישגי ההפחתה במשקל לטווח הארוך.

השכיחות הרבה והגואה של ההשמנה בקרב ילדים ומבוגרים דורשת מאמצים במספר רב של מישורים, ויש צורך לרכז מספר כלים מעשיים לרופא הילדים. מובן שנוסף על שיחה, יש לבצע בדיקה גופנית, כולל לחץ דם, ולהזמין בדיקות מעבדה לאיתור סיבוכים סמויים של ההשמנה ואורח החיים, כגון: אנזימי כבד, רמות סוכר ושומנים. אם מאמצים אלו אכן ילוו באווירה של אורח חיים בריא מצד בתי הספר, המינהל הקהילתי, העיריות וכלי התקשורת, ייתכן שתפחת כמות הילדים החיים עם עודף משקל וסיבוכיו.

טיפול תזונתי

התוכנית התזונתית בילדים ובמתבגרים מבוססת על עקרון הקניית הרגלי צריכת מזון נכונים. ההדרכה חייבת לכלול גם הדרכה של ההורים. סיכויי ההצלחה של התערבות תזונתית גדלים כשהיא מותאמת אישית, מתאימה להרגלי האכילה של המטופל, לרמת פעילותו הגופנית, להשכלתו, לתמיכה הסביבתית ולאפשרויותיו הכספיות. רצוי לשלב את כל המשפחה בתוכנית ההרזיה, בייחוד אם גם שאר בני המשפחה שמנים.

ילדים שמנים מעוניינים בתוצאות מהירות, ולכן חשוב להגדיר מההתחלה מטרות בנות השגה.

חייבת להתבצע הערכה תקופתית של התפריט ומרכיביו, כדי לאתר חסר במרכיבים חיוניים.

התזונה צריכה להיות מורכבת מארוחות מאוזנות, עם הפחתת השומן, בייחוד שומן מהחי, החלפת סוכרים פשוטים במורכבים והימנעות ממזונות עתירי קלוריות.

פעילות גופנית

פעילות גופנית בקרב ילדים היא בעלת חשיבות רבה, ומטרתה לגרום לעלייה בהוצאת האנרגיה ובכך לסייע ביצירת מאזן אנרגיה שלילי.

בעשורים האחרונים, אנו עדים לירידה ברמת הפעילות הגופנית שמבצעים ילדים ומתבגרים ברוב מדינות העולם המערבי, שמלווה בירידה בכושר הגופני. בממוצע, כרבע מהילדים מבצעים פחות מ-20 דקות פעילות גופנית עצימה בשבוע. אף שהבעיה בולטת בחומרתה בגיל ההתבגרות, הרי ששורשיה נעוצים בילדות המוקדמת.

בהשוואה לילדים לא פעילים, ילדים העוסקים בפעילות גופנית הם בעלי כושר לב-ריאה טוב יותר, מסת שריר ועצם גדולות יותר, בעלי הרכב גוף בריא יותר, עם אחוזי שומן נמוכים יותר ושכיחות תסמונת מטבולית נמוכה יותר. בבגרותם, הם צפויים לסבול פחות ממחלות, כגון: מחלות לב, סוכרת מסוג 2 או דלדול עצם (אוסטאופורוזיס). לכן, ההמלצה היא להפחית את זמן הצפייה בטלוויזיה/מחשב, לאתר פעילות גופנית אהובה על הילד, פעילות גופנית משפחתית משותפת או התעמלות קבוצתית.

טיפול תרופתי

בנוכחות סיבוכי השמנה והשמנה שאינה מגיבה לטיפול בשינוי באורחות חיים, יש לשקול טיפול תרופתי. טיפול זה יירשם על ידי אנדוקרינולוג.

עד כה לא אושרו טיפולים תרופתיים לשימוש בילדים, אך נערכים מחקרים שמטרתם לבדוק יעילות ובטיחות של תרופות בילדים ובבני נוער.

הטיפול התרופתי בהשמנה חייב להיות טיפול ממושך כמו בכל מחלה כרונית. תרופות להשמנה נוסו רק לפרקי זמן קצרים (עד שנתיים). לא כל המטופלים מגיבים אליהן, וחלק מהמטופלים מפתחים תופעות לוואי. כיום בשימוש במתבגרים שתי תרופות עיקריות: Orlistat ו-Metformin.

Orlistat: מאושרת לשימוש אחרי גיל 12 שנים. תרופה זו מעכבת את האנזים ליפאז (Lipase) במערכת העיכול, ובכך מפחיתה את ספיגת השומנים במזון. התרופה ניתנת עם כל ארוחה עיקרית. נטילת התרופה צריכה להיות מלווה בתפריט מתאים, המכיל כמות מספקת של שומנים, כדי שתהיה השפעה טיפולית. תופעות הלוואי הן תדירות יציאות מוגברת, יציאות רכות, יציאות שומניות, גזים וכאבי בטן. תוארו חוסרי ויטמינים מסיסי שומן - ויטמין A‏, ויטמין D, ויטמין E, ‏וויטמין K) - עקב הפרעה בספיגתם, לכן יש לבדוק את רמתם מעת לעת בקרב המטופלים, ולשקול מתן תוספת שלהם לפי הצורך.

Metformin: מאושרת לשימוש בילדים מעל גיל 10 שנים בנוכחות השמנה וסוכרת מסוג 2. יש לשקול שימוש בה בנוכחות השמנה ואי סבילות לגלוקוז, במסגרת אישור 29ג. התרופה מגבירה רגישות לאינסולין באיברי המטרה. תופעות הלוואי הן גזים, בחילות וכאבי בטן. תוארו מקרי חסר בויטמין B12 תוך כדי שימוש בתרופה, לכן יש לעקוב אחר רמתו מעת לעת. התרופה אסורה לשימוש במטופלים עם הפרעה כלייתית או כבדית ידועה, או מצב המלווה בחמצת לקטית.

בחולים עם חסר לפטין הוכחה יעילות מתן תוספת לפטין.

תרופות אחרות שהוצאו לאחרונה משימוש עקב דיווח על תופעות לוואי עם עלייה בתחלואת לב וכלי דם במבוגרים ועלייה באחוז התאבדויות הן תרופות המפחיתות את הצריכה הקלורית:

  1. Sibutramine, המפחיתה את הצריכה הקלורית על ידי העלאת רמת סרוטונין ונוראפינפרין במערכת העצבים המרכזית
  2. Rimonabant, המפחיתה צריכה קלורית על ידי עיכוב הקולטן לקנבינואידים עצמיים, שהוכחה כיעילה במבוגרים להפחתת משקל ולשיפור פרמטרים מטבוליים.

ניתוחים

ניתוחים אינם מומלצים בילדים, אלא במקרים קיצוניים שבהם נשקפת סכנת חיים בטווח הקצר בשל השמנת היתר. הניתוחים הבריאטריים מאושרים במקרים הבאים:

  • מתבגרים בדרגת התבגרות מינית טאנר 4-5 שהגיעו לקראת סיום הגדילה
  • בוצעה הערכה פסיכולוגית למתבגר ומשפחתו על מוכנות המתבגר ומשפחתו לתוכנית שינוי אורחות חיים גם לאחר הניתוח

ובנוסף:

  • מדד מסת גוף של מעל 50

או

  • מדד מסת גוף מעל 40 בנוכחות סיבוכי השמנה קשים

או

  • השמנה קשה עם סיבוכי השמנה שלא הגיבה לטיפול קונבנציונלי של דיאטה, פעילות גופנית או טיפול תרופתי

הניתוח יתבצע במרכז בעל ניסיון בביצוע סוג כזה של ניתוחים. לפני הניתוח ואחריו צריך להיות מערך הכולל רופא, דיאטנית ופסיכולוג להערכת מוכנות המטופל לניתוח, ולתמיכה אחר כך כדי לנסות לשמר את הישגי הניתוח.

קיימים ניתוחים לצמצום נפח הקיבה על ידי התקנת טבעת מתכווננת בקיבה (Adjustable gastric banding) בלפרוסקופיה, או ניתוחים היוצרים מעקפים במעי וכך מפחיתים את שטח הספיגה, אך כרוכים בתופעות לוואי קשות עם הפרעות ספיגה וחסרים תזונתיים.

מניעה

במקביל לטיפול בילדים הרבים אשר כבר כעת סובלים מעודף משקל, יש חשיבות למניעה ראשונית של השמנה, וזאת על ידי חינוך ההורים והילד לאורח חיים בריא עוד בשלב הגיל הרך.

חינוך להרגלי חיים בריאים מגיל צעיר ככל האפשר, צפוי להפחית את שיעורי עודף המשקל וההשמנה בגיל מבוגר יותר. חינוך והטמעת הרגלים הכוללים תזונה נכונה, פעילות גופנית והצבת גבולות לילד על ידי ההורים בפני הפיתויים הרבים שסביב, נראים כיום כאמצעי הנכון ביותר לשמירה על הרכב גוף תקין.

כלים מעשיים לטיפול בהשמנה בילדים

שכיחות השמנת הילדים רבה וגוברת, היא בעלת מספר סיבוכים בריאותיים נלווים, והיא מצריכה טיפול ומניעה. כולנו יודעים זאת, הן מהפרסומים המדעיים שאליהם אנו נחשפים, והן מהעיסוק החוזר ונשנה בכך באמצעי התקשורת. אף על פי שמספר משרדי ממשלה עוסקים כעת בשיפור החינוך לבריאות ויצירת סביבה מגרה לפעילות, ואף שנוטים להאשים את הגנטיקה, המזון המהיר, המעליות, הכבישים העמוסים, הטלוויזיה, המחשב ושאר המאפיינים של העולם המערבי, הבעיה היא רפואית, ויש לקדם את המאמץ לטיפול בעודף המשקל והרגלי החיים התת-אופטימליים של הילדים ומשפחותיהם.

באופן פרדוקסלי, למרות שתזונה, השמנה, פעילות גופנית וכושר גופני ירוד מזוהים היטב כבעלי חשיבות בריאותית ראשונה במעלה, אין לרופאים מומחיות רשמית מוכרת בתחומים אלו, וההכשרה בנושא אורח חיים בריא במהלך לימודי הרפואה וההתמחות היא סמלית בלבד. פועל יוצא מכך הוא כי רוב הרופאים אינם בעלי כלים לתת ייעוץ תזונתי או לפעילות גופנית למטופליהם, אם כי זהו צורך בריאותי מרכזי, המחודד בניירות עמדה רבים הנוגעים לטיפול במחלות כרוניות רבות. יש לתת מספר כלים מעשיים לרופא הילדים, בניסיון למלא מעט חלל זה.

זיהוי המטופל

מספר מחקרים שונים מעידים כי הורים, רופאים ואחיות מזהים בעין רק כרבע מהילדים בעלי עודף משקל (מדד מסת גוף מעל 85% לגיל ולמין), ורק כמחצית מהילדים בעלי השמנה (מדד מסת גוף של מעל 90% לגיל ולמין). מכאן עולה חשיבות המדידות התקופתיות.

על אף הזמן הקצר במרפאה, נמצא שאפשר בכ-45 שניות לקחת ילד שכבר חלץ נעליו, להעמידו על המכשיר, למדוד משקל וגובה, להזין את הנתונים לתוכנה, לקבל נקודה של מדד מסת הגוף על העקומות, ולסובב את המסך לכיוון האימא והילד. עם האימון, הזמן הולך ומתקצר. ניתן לבצע את מדידת הילד בדקה האחרונה של הביקור, שבה ממתינים שהמדפסת תפלוט את אישורי המחלה, ההפניות ו/או המרשמים.

אם הילד בעל עודף משקל, ואין די זמן, כדאי לבקש מההורה המלווה לקבוע בהקדם תור נוסף, שבו כל 10 הדקות ייוחדו לנושא הרגלי החיים של הילד והמשפחה. כפי שצוין, חלק ניכר מהילדים לא ידעו כי הם בעודף משקל, לכן חשוב מאוד לגשת לנושא בעדינות, ולא להשאיר את הילד היוצא מהחדר בתחושה של "בסך הכל נכנסתי לבקש אישור לגדנ"ע, ויצאתי שמן...". יש להסביר כי מדובר בתוצאה של הרגלי חיים פחות בריאים, שיש צורך לשפר אותם מעט, שלא צריך להיבהל, אך לא צריך להתעלם.

ייעוץ בנושא אורח חיים בריא לילדים

אורח חיים בריא כולל הרבה נושאים: מניעת שימוש בחומרים ממכרים, מניעת אלימות מילולית וגופנית, מניעת תאונות, מריחת קרם הגנה, בריאות השן ועוד. רופא הילדים צריך לעסוק בכולם, ובפרט בתזונה ובפעילות הגופנית. בנייר העמדה של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים שפורסם בדצמבר 2007, מזוהות מספר התנהגויות שצפויות לסייע במניעת השמנת ילדים ובטיפול בה:

  • אכילת חמש מנות של ירקות ופירות מדי יום (גודל המנה משתנה עם גיל הילד; בגדול מדובר בכשני ירקות ופירות שלמים בגיל שנתיים, ועולה עד חמישה בגיל ההתבגרות).
  • צמצום צריכת שתייה ממותקת תוך שאיפה להימנעות מוחלטת.
  • הגבלת שעות ישיבה מול מסך לשעתיים ביום (בהשמנה עיקשת יותר, שעה ביום).
  • הוצאת טלוויזיה ומחשב מחדר הילד.
  • אי צפייה בטלוויזיה לפני גיל שנתיים.
  • פעילות גופנית בעצימות בינונית-מאומצת, למשך 60 דקות מצטברות לפחות, מדי יום.
  • אכילת ארוחת בוקר מדי יום.
  • צמצום אכילה מחוץ לבית, בדגש על מזון מהיר.
  • אכילת ארוחות משפחתיות לפחות 5-6 פעמים בשבוע.
  • התנהגויות נוספות מומלצות, שמוכחות פחות, הן תזונה עתירת סידן וסיבים תזונתיים, הנקה בלבד עד גיל 6 חודשים, והנקה משולבת עם מזונות משלימים עד גיל 12 חודשים להפחתת הסיכון להשמנה.

ברור כי רק יחידי סגולה יכולים לתלות רשימה זו על המקרר בבית, ולבצע את כל ההמלצות באדיקות. עוד ברור, כי התהליך חל על המשפחה כולה, וכי הוא באחריות ההורים: עליהם לשפר את הרגלי האכילה ומבחר המזון בבית, לעודד ולתמוך בפעילות גופנית, וכמובן להציג דוגמה אישית, להוות סמכות ולקבוע גבולות. מומלץ לחדד עובדה זו באוזני הילד/נער וההורה.

נושא הטיפול ההתנהגותי והנעת מטופלים גם הוא לא נלמד דיו בבית הספר לרפואה, ונראה שגם נושא זה הרופא צריך ללמוד באופן עצמאי. בנייר העמדה שצוין לעיל, מוצע מבנה של ביקור מרפאה בן 15 דקות (אם כי בפועל ניתן לבצע את הביקור בהרבה פחות זמן, עם הניסיון), לשם מתן המלצות למניעת השמנה. הנחיות אלו מתאימות מאוד גם לטיפול בילד השמן.

כפי שצוין, אם ניתן לבצע חלק מכך בביקור אחד שבו הילד בא במקור עקב נזלת ושיעול, מה טוב. אם לא, ניתן לזמן לביקור נוסף.

  1. יש להסביר את מטרת המדידות ("בוא נראה כמה גדלת"), למדוד ולחשב אחוזון מדד מסת גוף, ולשאול לדעתם של הילד והוריו לממצאים. יש להקפיד על עדינות וזהירות בניסוח ובטון, הרי איננו יודעים עדיין כמה רגיש הילד למראה גופו, למשקל ולדימוי העצמי.
  2. יש להעריך את ההתנהגויות המוכרות כגורמי סיכון להשמנה: צריכת ירקות, פירות, משקאות ממותקים, ארוחות בוקר, ארוחות משפחתיות, מזון מהיר, חטיפים, גודל המנה, פעילות גופנית ושעות מסך. הכי קל לעבור למהלך יממה:
    • ארוחת בוקר: מומלץ על דגני בוקר עם חלב, כריך, חטיף בריאות וכדומה. בתי הספר גם הם מעודדים אכילת ארוחות בוקר, כמשפרת יכולת למידה והתנהגות.
    • אופן הגעה לבית הספר: מומלץ ברגל או באופניים אם המרחק מתיר זאת.
    • תכולת ארוחת העשר: להעדיף ממרחים בריאים יותר, לכלול פרי וירק.
    • אופן החזרה מבית הספר: כעת הרי אין לחץ של הבוקר, אולי ניתן לחזור ברגל.
    • תכולת ירקות בארוחת הצהריים: טיפ להגברת צריכת ירקות היא לכלול אותם בכל ארוחה.
    • יש לנסות ולשתות מים בלבד.
    • פעילות גופנית אחר הצהריים: כמה שעות טלוויזיה/מחשב/נייחות, וכמה שעות פעילות גופנית (חוגים או ספונטנית).
    • אכילת ביניים אחר הצהריים: להעדיף פירות ומעדני חלב.
    • ארוחת ערב משפחתית: לוודא אכילת ירקות, מוצרי חלב.
    • אכילה בלילה אחרי ארוחת הערב היא כנראה מיותרת לחלוטין.
    • שינה: מומלצות 9 שעות שינה לילדים ולנוער. מוכר קשר בין מיעוט שינה להשמנה בהווה ובעתיד.
  3. חשוב לתת חיזוק לגבי הפעולות החיוביות שנעשות, ולתת הסבר וכלים להשלים את ההתנהגויות שלא נעשות. כעת על הילד וההורה לבחור דבר אחד או שניים לשנות באורח החיים.
  4. בשלב זה יש להעריך את המוטיבציה והחשיבות שהילד והוריו נותנים לאותם הרגלים חדשים, ולברר כיצד יבוצע אותו שינוי, תוך מתן המלצות מעשיות: "סיכמנו שתפחית שעות טלוויזיה. על אילו תכניות אתה מתכוון לוותר?" או: "אילו ירקות אתה מתכנן להוסיף, ובאילו ארוחות?"
  5. יש לתאם פגישת מעקב כדי לבחון כיצד בוצע השינוי, נניח כעבור 3-4 שבועות. בפגישה יש לבחון אם בוצע מה שסוכם, לתת חיזוקים, ולבחור יעדים חדשים.
  6. לגבי הילד הסרבן, שלא מעוניין בשום שינוי, יש לבצע פגישת מעקב לאחר מספר שבועות/חודשים כדי לבחון מוכנות מחודשת.

המלצות להפנייה לבירור ולטיפול במרפאה אנדוקרינית

  • השמנה בנוכחות סיבוכי השמנה
  • השמנה שהתרחשה בתקופת זמן קצרה (לשלילת בעיה אורגנית).
  • תינוקות עד גיל שנתיים עם השמנה קשה (לשלילת בעיה אורגנית, תסמונת גנטית).
  • חשד להפרעה אנדוקרינית כגורם להשמנה: תסמונת קושינג, תת פעילות של בלוטת התריס.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Mark A. Sperling. Pediatric Endocrinology, 3th Edition. Saunders 2008;788-819
  2. Freedman DS, et al. cardiovascular risk factors and exess adiposity among overweight children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. J Pediatr 2007;150:12-17
  3. 3.0 3.1 Shalitin S, et al. Frequency of cardiovascular risk factors in obese children and Adolescents referred to a tertiary care center in Israel. Hormone Res 2008;69:152-159
  4. Baker JL, et al. Childhood body-mass-index and the risk of coronary heart disease in adulthood. NEJM 2007;357:2329-2337
  5. Jago R, et al. Prevalence of abnormal lipid and blood pressure values among an ethnically diverse population of eight-grade adolescents and screening implications. Pediatrics 2006;117:2065-2073
  6. Lurbe E, et al. Obesity, body fat distribution, and ambulatory blood pressure in children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab 2001;3:362-367
  7. Falkner B, et al. The relationship of body mass index and blood pressure in primary care pediatric patients. J Pediatr 2006;148:195-200
  8. Sorof JM, et al. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics 2004;113:475-482
  9. Sinha R, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. NEJM 2002;346:802-810
  10. Liese AD, et al. The burden of diabetes mellitus among US youth: prevalence estimates from the SEARCH for diabetes in Youth Study. Pediatrics 2006;118:1510-1518
  11. Cook S, et al. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:821-827
  12. Weiss R, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. NEJM 2004;350:2362-2374
  13. Nguyen TT, et al. Relation of acanthosis nigricans to hyperinsulinemia and insulin sensitive in overweight African American and white children. J Pediatr 2001;138:474-480
  14. Shalitin S, et al. Insulin resistance and impaired glucose tolerance in obese children and adolescents referred to a tertiary care center in Israel. Int J Obes 2005;29:571-578
  15. McCartney CR, et al. Obesity and sex steroid changes across puberty: evidence for marked hyperandrogenemia in pre-and early pubertal obese girls. J Clin Endocrinol Meta 2007;92:430-436
  16. Kaplowitz PB, et al. Earlier onset of puberty in girls: relation to increased body mass index and race. Pediatrics 2001;108:347-353
  17. Schwimmer JB, et al. Prevalence of fatty liver in children and adolescents. Pediatrics 2006;118:1388-1393
  18. Sagi R, et al. Nonalcoholic fatty liver disease in overweight children and asdolescents. Acta Pediatr 2007;94:1209-1213
  19. Kacchele V, et al. Prevalence of gallbladder stone disease in obese children and adolescents: influence of the degree of obesity, sex and pubertal development. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:66-70
  20. Young T, et al. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J respire Crit Care Med 2002;165:1217-1239
  21. 21.0 21.1 Yanovski JA, et al. Pediatric obesity. Rev Endocrinol Metab Disord 2001;2:371-383
  22. Adelman RD, et al. Proteinuria and focal segmental glomerulosclerosis in severely obese adolescents. J Pediatr 2001;138:481-485
  23. Sjoberg RI, et al. Obesity, shame, and depression in school- aged children: a population –based study. Pediatrics 2005;116:389-392
הערות לפסקה כלים מעשיים לטיפול בהשמנה בילדים
  1. דובנוב-רז ג, בארי א, קונסטנטיני נ. השמנת ילדים - הגדרה, מניעה וטיפול. "הרפואה" 2009, בדפוס
  2. Barlow SE, and the Expert Committee. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):164-192
  3. Krebs NF, et al. Assessment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):193-228
  4. Davis MM, et al. Recommendations for prevention of childhood obesity. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):229-253
  5. Spear BA, et al. Recommendations for treatment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):254-288
  6. August GP, et al. Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4576-4599
  7. American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: individual-, family-, school-, and community-based interventions for pediatric overweight. J Am Diet Assoc 2006;106:925-945
  8. Dubnov-Raz G, Berry EM. The dietary treatment of obesity. Endocrinol Metab Clin North Am 2008;37:873-886

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שלומית שליטין, אנדוקרינולוגית בכירה, המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת ע"ש ג'סי צ' ושרה לאה שפר, המרכז הארצי לסוכרת נעורים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה (יוצר\י הערך) , וד"ר גל דובנוב-רז, מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא לילדים, בי"ח לילדים ע"ש ספרא, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר (עורכים נוספים)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2010, גיליון מס' 74, ובספטמבר 2009, גיליון מספר 69, מדיקל מדיה