מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

זיהום בדרכי השתן - טיפול אנטיביוטי - Urinary tract infection - antibiotic therapy

מתוך ויקירפואה

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
Antibiotic.png
שם המחבר פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק זיהום בדרכי השתן - טיפול אנטיביוטי - Urinary tract infection - antibiotic therapy
מוציא לאור
שערי צדק1.png
מועד הוצאה תשע"א – 2010
מספר עמודים 196
הקדשה ספר זה מוקדש
לפרופ' חיים הרשקו
בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – זיהום בדרכי השתן, טיפול אנטיביוטי

דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות

דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות[1] ,[2] ,[3]
מספר סוג הזיהום הטיפול האנטיביוטי המומלץ
1. דלקת בשלפוחית השתן באשה לא הרה, בהיעדר פגם אנטומי (Anatomical) או נוירולוגי (Neurological), כשסימני המחלה נמשכים פחות מ-7 ימים (Uncomplicated Urinary Tract Infection) 1 .א הטיפול המומלץ: טבליה של Nitrofurantoin ‏100 מיליגרם ארבע פעמים ביום ל-7 ימים, לא במקרה של G6PD Deficiency‏ (Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase), או

1.ב ‏Co-trimoxazole‏ (Resprim) פומי 160מיליגרם/800 מיליגרם ‏[4]‏(Septrin Forte), כדור אחד פעמיים ביום ל-3 ימים[5], או
1.ג טבליה של ‏Nalidixic acid‏ (NegGram) גרם אחד, ארבע פעמים ביום, או
1.ד טבליה של Cephalexin‏ (Ceforal, Keflex)‏ 500 מיליגרם, ארבע פעמים ביום, למשך 3 ימים[5] או
1.ה Cefuroxime‏ (Zinnat) פומי ‏[5] או
1.ו Fosfomycin פומי‏ 3 גרם באופן חד-פעמי
2. רק במקרים חריגים נותנים Quinolones, כגון בזיהום בדרכי השתן כשמבודד חיידק שעמיד לאנטיביוטיקה כאמור בסעיפים 1.א - 1.ו לעיל. במקרים אלה נותנים Ciprofloxacin‏‏ 250 מיליגרם, פעמיים ביום[6], או
Ofloxacin פומי‏ 100 מיליגרם פעמיים ביום‏[6]

2. זיהומים חוזרים (מעל 3 בשנה) בנשים צעירות [Recurrent Uncomplicated UTI ((Urinary Tract Infection] 1. Co-trimoxazole‏ פומי 160מיליגרם/800 מיליגרם חצי טבליה כל ערב (* בנשים הרות אין לתת תרופה זו בשליש הראשון ו/או בחודש האחרון), או

Nitrofurantoin פומי 50–100 מיליגרם, כדור אחד כל ערב.
2. משך הטיפול המניעתי (Prophylaxis)‏ 12-6 חודשים
3. אופציות נוספות:
א. מתן תרופה כנזכר למעלה לאחר קיום יחסי מין
ב. מתן התרופה לטיפול עצמי – להתחלת הטיפול מייד עם ההסתמנות הראשונה
4. יש להדגיש את החשיבות של שתייה מרובה, מתן שתן לעיתים קרובות ומתן שתן לאחר קיום יחסי מין. מומלץ לשתות מיץ חמוציות (Cranberries) ‏300 סנטימטר מעוקב ליום (ראו: 271:751-4 JAMA; 1994;)

מקרים קלים-בינוניים שיכולים לקבל טיפול פומי

מקרים קלים-בינוניים שיכולים לקבל טיפול פומי[7] ,[8]
מספר סוג הזיהום הטיפול האנטיביוטי המומלץ
1. דלקת "מורכבת" בדרכי השתן, דהיינו:
  1. באשה הרה, או
  2. דלקת של דרכי השתן העליונות, או
  3. בהתלקחות של זיהום ידוע, או
  4. זיהום לאחר החדרת מכשור, או
  5. בנוכחות פגם אנטומי או נוירולוגי, או
  6. בילדים/ילדות, או
  7. בגברים
  1. במקרים אלה מדובר ב- Complicated Urinary Tract Infection, ולכן הטיפול חייב להיות ממושך יותר
  2. ההמלצות כמו עבור "דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות" בעמוד הקודם, אך הטיפול יינתן ל-7–14 יום. כיוון שכ-40 אחוזים מהזנים בקהילה עמידים ל-Septrin ול-Cephalexin, יש לוודא רגישות או להתחיל בתרופות קו ראשון אחרות
  3. בכל מקרה יש לבדוק את רגישות החיידק בשתן ולהתאים את הטיפול בהתאם לתוצאות
  4. בילדים יש להמשיך בירור לשלילת הפרעות אורו-מכניות (Uro-mechanical) ולשקול טיפול מונע
2. דלקת חריפה בערמונית – חולה אמבולטורי.
  1. חולה צעיר – N. gonorrhea, C. trachomatis
  2. חולה מבוגר - Enterobacteriaceae
Ceftriaxone ‏250 מיליגרם תוך שרירי חד-פעמי, ולאחר מכן Doxycycline פומי 100 מיליגרם פעמיים ביום למשך 10 ימים
  1. הטיפול הנבחר: Ciprofloxacin פומי 500 מיליגרם פעמיים ביום או
    Ofloxacin פומי 200 מיליגרם פעמיים ביום במשך 14–48 יום, תלוי בחומרת המצב
  2. במקרה ומבודד חיידק שרגיש ל- Cotrimoxazole יינתן 160מיליגרם/800 מיליגרם, כדור אחד פעמיים ליום במשך 14–48 יום, תלוי בחומרת המצב

מקרים בינוניים-קשים הזקוקים לטיפול דרך הווריד: Pyelonephritis‏, Urosepsis, או Prostatitis חדה

בבחירת טיפול אנטיביוטי אמפירי (Empirical) עבור זיהומים אלה יש לקחת בחשבון, בין היתר, את הגורמים הבאים:

  1. הסיכוי ל-Bacteremia
  2. הסיכוי שהגורם הוא Pseudomonas
  3. הסיכוי לחיידק עמיד לפרוטוקול אנטיביוטי ראשון

מומלץ לעיין בנספח לפרוטוקול זה שבעמוד הבא להעמקה בסוגיות הנזכרות למעלה.

מספר המצב הקליני הטיפול המומלץ[9]
1. הטיפול השגרתי
  1. פינוי ה-Creatinine מעל 30 סנטימטר מעוקב לדקה: Gentamicin תוך ורידי‏[10]
  2. פינוי ה-Creatinine מתחת ל-30 סנטימטר מעוקב לדקה:
    1. Ceftriaxone תוך ורידי 1–2 גרמים פעם אחת ליום. אם לחולה יש קטטר (Catheter) קבוע, או מדובר באשפוז חוזר בחודשיים האחרונים או בחולה שבא ממוסד סיעודי או בחולה בהריון, יש סיכוי מוגבר לזיהום ב- Pseudomonas, ובמקום Ceftriaxone יינתן:
    2. Ciprofloxacin תוך ורידי 200 מיליגרם פעמיים ביום
      אם מדובר בילד קטן מ-12 שנים או באשה בהריון או בחולה במצב קשה, יינתן:
    3. Ceftazidime תוך ורידי במינון המותאם לתפקוד הכלייתי
2. הטיפול בחולה שמצבו בינוני-קשה, ובנוסף:
  1. מגיע ממחלקה סיעודית בבית אבות
  2. הזיהום מתפתח בבית חולים
  3. יש קטטר קבוע
  1. פינוי ה-Creatinine מעל 30 סנטימטר מעוקב לדקה: Amikacin תוך ורידי פעמיים ביום
  2. פינוי ה-Creatinine מתחת ל-סנטימטר מעוקב לדקה: IV Ceftazidime במינון המותאם לתפקוד הכלייתי. במקרה של רגישות יתר ל-Penicillin/‏Cephalosporines – מומלץ להתייעץ

הערות:

  • אם צומח Enterococcus בתרבית השתן, יינתן Ampicillin תוך ורידי, אלא אם כן לחולה יש רגישות יתר ל-Penicillin, ואז יינתן Vancomycin עם ייעוץ רופא למחלות זיהומיות
  • משך הטיפול 10–14 יום. מקובל לעבור לטיפול פומי כאשר החולה התייצב מבחינה קלינית והחום ירד

נספח

רקע

בבחירת אנטיביוטיקה אמפירית לטיפול בזיהום עולה בדרכי השתן, כגון Pyelonephritis‏/Urosepsis, יש לקחת בחשבון, בין היתר, הגורמים הבאים:

  1. הסיכוי ל-Bacteremia[11] (טבלה 1).
    בעבודה פרוספקטיבית (Prospective) על 350 חולים עוקבים עם אבחנה של UTI בחדר מיון במשך 5 חודשים בשנת 2003 נמצאה Bacteremia ב-15 אחוזים. גורמי הסיכון ל-Bacteremia היו[11]:
    1. מגורים בבית לעומת מגורים בבית אבות
    2. נוכחות קטטר קבוע
    3. צמרמורת
    4. ספירת דם לבנה עם סטייה שמאלה, עם/בלי בנדים
  2. הסיכוי ל-Pseudomonas ‏[12] ,[13] (טבלאות 3, 2).
    רוב מקרי UTI נובעים מ-Escherichia coli. מאידך, במצבים שונים עולה שכיחותם של פתוגנים (Pathogens) אחרים, כולל Klebsiella (טבלה 2). בשתי עבודות שבוצעו בבית החולים שערי צדק נמצאו מספר גורמי סיכון לבידוד Pseudomonas בתרביות השתן.[12] ,[13]
    • נוכחות קטטר קבוע[12] ,[13]
    • הזיהום מתפתח בבית החולים או בבית אבות[12] ,[13]
    • החולה אושפז בחודשיים האחרונים[13]
    • מדובר באשה בהריון[13]
    • החולה עבר כריתת ערמונית[13]

      הערה: מובן שבכל החולים הנזכרים למעלה יש לתת טיפול אמפירי המכסה Pseudomonas.
  3. הסיכוי לחיידק עמיד לפרוטוקול אנטיביוטי ראשוני[14] ,[15] (ראה טבלאות 4, 5)
    • הסיכוי לחיידק עמיד ל-Gentamicin הוא 24 אחוזים בשערי צדק.[14] גורמי סיכון לכך הם (טבלה 4):
    • מגורים בבית אבות
    • נוכחות גוף זר [קטטר, PEG‏ (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) וכדומה]
    • הסיכוי לחיידק עמיד ל-Ciprofloxacin הוא 28 אחוזים בשערי צדק.[14] גורמי סיכון לכך הם (טבלה 5):
    • מין זכר
    • מגורים בבית אבות
    • נוכחות גוף זר
    • בעבודה אחרת בבית אבות נמצא, ששכיחות חיידקים עמידים גבוהה במחלקת חולים סיעודיים, בינונית במחלקת תשושים ונמוכה במחלקה של עצמאיים[15].


Table 1: Multivariate indicators for bacteremia in 350 consecutive patients admitted with UTI to the emergency department in Shaare Zedek Medical Center1‏[11]
Coefficient Odds ratio 95% CI SE P
Residence (home versus institution) -1.4 4 0.1-0.6 0.5 0.004
Permanent catheter 1.2 3.3 1.3-8.8 0.5 0.014
Shaking chills (Yes/No) 0.8 2.3 1.1-4.8 0.4 0.025
Bands (Yes/No) 1.2 3.3 1.5-7.2 0.4 0.003
PMN (PolyMorphoNuclear) % of the WBC (White Blood Cells) 0.09 1.1 1.04-1.15 0.03 0.0002

CI=Confidence Interval

SE=Standard Error

P=P value



Table 2: Ten most frequently isolated organisms and risk of isolation in presence and absence of urinary catheter‏[12]
Number Organism Isolates Catheter Relative Risk‏[16] P
(n=5272) n (%) Absent (n=3421) n (%) Present (n=1851) n (%) (95% CI) value
1 Escherichia coli 2540 (48) 1822 (53) 718 (39) 0.73 (0.69-0.78) <0.001
2 Klebsiella pneumoniae 574 (11) 340 (10) 234 (13) 1.28 (1.09-1.49) 0.002
3 Pseudomonas aeruginosa 469 (9) 259 (8) 210 (11) 1.50 (1.27-1.79) <0.001
4 Enterococcus spp. 418 (8) 198 (6) 220 (12) 2.06 (1.72-2.47) <0.001
5 Proteus mirabilis 333 (6) 207 (6) 126 (7) 1.13 (0.91-1.40) 0.265
6 Staphylococcus coagulase negative 173 (3) 124 (4) 49 (3) 0.73 (0.53-1.01) 0.060
7 Enterobacter cloacae 129 (2) 75 (2) 54 (3) 1.34 (0.95-1.89) 0.099
8 Acinetobacter baumanii 88 (2) 48 (1) 40 (2) 1.55 (1.02-2.34) 0.040
9 Citrobacter freundii 72 (1) 46 (1) 26 (1) 1.05 (0.65-1.69) 0.846
10 Staphylococcus aureus 61 (1) 37 (1) 24 (1) 1.20 (0.72-2.00) 0.477
Total 4857 (92) 3156 (92) 1701 (92)



Table 3: Frequencies of selected Enterobacteriaceae and Pseudomonas, on outpatients versus inpatients‏[12]
Organism Total n (%) Emergency Department n (%) Hospital Departments n (%) Relative Risk (95% CI)[17] P value
Enterobacteriaceae‏[11] 3802 (72) 1586 (82) 2216 (66) 1.25 (1.21-1.29) <0.001
Other organisms 1470 (28) 337 (18) 1133 (34) 0.52 (0.47-0.58) <0.001
Escherichia coli 2508 (48) 1219 (63) 1289 (38) 1.65 (1.56-1.74) <0.001
Pseudomonas 469 (9) 109 (6) 360 (11) 0.53 (0.43-0.65) <0.001
Enterococcus spp. 418 (8) 63 (3) 355 (11) 0.31 (0.24-0.40) <0.001
All Isolates 5272 1923 3349

n=number

Table 4: Risk factors for resistance to Gentamicin (n=32, 24%)‏[14]
Variable Odds Ratio/Differential (95% CI)‏[18] Bivariate Multivariate
Older age 11.9 (2.1-21.8) <0.05 NS
Nursing home residence 0.11 (0.04-0.3) <0.001 <0.001
Risk factors
Diabetes mellitus 0.3 (0.1-1.3) =0.07 NS
Foreign body 3.5 (1.4-9.0) <0.005 <0.05

NS=Not Significant

Table 5: Risk factors for resistance to Ciprofloxacin (n=37, 28%)‏[14]
Variable Odds Ratio/Differential (95% CI)‏[18] Bivariate Multivariate
Male gender 0.2 (0.1-0.6) <0.005 <0.01
Nursing home residence 0.12 (0.05-0.3) <0.001 <0.001
Hospitalization in last 3 months 3.5 (1.4-8.9) <0.005 =0.11
Antibiotic tratment in last 6 weeks 3.4 (1.3-8.9) <0.005 =0.39
Risk factors
Foreign body
5.1 (2.0-12.9) <0.001 <0.005

הערות שוליים

  1. הקורא מופנה לפרק VIII לטבלאות רגישויות של חיידקים שבודדו מתרביות שתן במעבדה המיקרוביולוגית המקומית. ההמלצות מבוססות במידה רבה על התוצאות הנ"ל ועל הספרות.
  2. Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 2003; 349:259-66.
  3. Hooton TM, et al. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapies. CID 2004; 39:75-80.
  4. אין לתת Cotrimoxazole בשליש הראשון והחודש האחרון להיריון
  5. 5.0 5.1 5.2 טיפול ל- 3 ימים יינתן רק לחולות שלגביהן המעקב מובטח. אחרת יינתן טיפול ל- 7 - 10 ימים.
  6. 6.0 6.1 אין לתת קינולונים לנשים הרות או לילדים ללא ייעוץ (FDA-class C). מודגש כאן שמומלץ לשמור את הקינולונים לטיפול במחוללים עמידים ו/או זיהומים מורכבים.
  7. Raveh D, Rudensky B, Huerta M, Aviv Y, Yinnon AM. An improved, evidence-based method for empirical treatment of urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:158-164.
  8. Raveh D, Rosenzweig I, Rudensky B, Wiener-Well Y, Yinnon AM. Risk factors for bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa or Enterococcus spp. in patients hospitalized via the emergency department. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(5):331-4.
  9. בכל מקרה יש לקחת תרבית דם ושתן לפני תחילת מתן האנטיביוטיקה כדי להתאים את הטיפול עפ"י תוצאות התרבית, במגמה לצמצם את טווח הטיפול ככל הניתן.
  10. עבור הדרכה בחישוב של פינוי הקריאטינין וקביעת המינון המותאם לדרגת התפקוד הכלייתי של החולה האינדיבידואלי, ראה "אמינוגליקוזידים" בפרק II.
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 Behagon Y, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Yinnon AM. Prevalence and predictive features of bacteremic urinary tract infection in emergency department patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26(5):349-52.
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 Raveh D, Rudensky B, Huerta M, Aviv Y, Yinnon AM. An improved, evidence-based method for empirical treatment of urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 158-164.
  13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 Raveh D, Rosenzweig I, Rudensky B, Wiener-Well Y, Yinnon AM. Risk factors for bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa or Enterococcus spp. in patients hospitalized via the emergency department. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(5):331-4.
  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Benenson S, Yinnon AM, Schlesinger Y, Rudensky B, Raveh D. Optimization of empirical antibiotic selection for suspected Gram-negative bacteremia in the emergency department. Int J Antimicrobial Agents 2005; 25(5):398-403.
  15. 15.0 15.1 Friedmann F, Shulman C, Hamburger R, Yinnon AM, Raveh D. Antimicrobial susceptibilities of urinary pathogens in a multidisciplinary long term care facility. Diagn Microbiol Infect Dis, 2003; 43: 217-222.
  16. Relative risk of organism isolation in the presence versus absence of a catheter
  17. Relative risk of organism isolation in emergency department versus inpatient departments
  18. 18.0 18.1 OR - odds ratio, differ - difference

ראו גם