מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections

מתוך ויקירפואה

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
Antibiotic.png
שם המחבר פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections
מוציא לאור
שערי צדק1.png
מועד הוצאה תשע"א – 2010
מספר עמודים 196
הקדשה ספר זה מוקדש
לפרופ' חיים הרשקו
בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטיפול אנטיביוטי

הפרוטוקול שלהלן מפרט את הטיפול האנטיביוטי האמפירי למגוון המחלות הזיהומיות השכיחות באגף הילדים. ההמלצות מבוססות בעיקר על אלו המקובלות בספרות העדכנית, על תוצאות מצטברות של רגישות חיידקים לאנטיביוטיקה במרכז הרפואי שערי צדק, ובמידה רבה על ניסיונם ועמדתם האישית של המחברים. במקרים רבים תיתכנה דעות שונות לגבי בחירת הטיפול הראשוני, משך הטיפול וכיו"ב. לכן, כמו בכל guidelines, מדובר בהמלצה בלבד, אשר חייבת להיות מותאמת לכל מקרה לגופו.

פרוטוקול זה אינו כולל את כל המחלות הזיהומיות האפשריות. זיהומים כמו אנדוקרדיטיס, חום ונויטרופניה, זיהומי central line tunneled, זיהומים פטרייתיים, טיפול מונע לניתוחים שונים, נפגעי תקיפה מינית ועוד ועוד, אינם מאוזכרים בפרוטוקול. הקורא מופנה לפרקים המתאימים בפנקס זה או לספרי יען נוספים.

מינוני האנטיביוטיקה מצוינים בדרך כלל בתוך הפרוטוקול. יש לזכור כי המינונים עשויים להשתנות בחולים מסוימים, במקרי אי ספיקת כליות, ועוד. הקורא מופנה לפרקים בפנקס זה העוסקים במינוני אנטיביוטיקה לילדים ובחולים עם אי ספיקת כליות או בדיאליזה.

חום

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםחום

המחלה טיפול אמפירי השיקול בבחירת הטיפול, הערות
1. חום ביילוד עד גיל 3 חודשים ראה פרוטוקול בפרק III.
2. חום ללא מקור בגילאי 3-36 חודש ראה פרוטוקול בפרק III.

דלקת קרום המוח

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת קרום המוח

המחלה טיפול אמפירי השיקול בבחירת הטיפול, הערות
3. דלקת עוצבה חיידקית (Bacterial meningitis) עד גיל חודש: IV ampicillin, 200 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות + IV cefotaxime , 200 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות [1].
מעל גיל חודש: ceftriaxone 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 1-2 מנות + vancomycin 60 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 4 מנות [1].

בחשד ל-Listeria: תוספת ampicillin.

+ dexamethasone 0.6 מ"ג/ק"ג/יממה ב-4 מנות למשך יומיים.

ראה פרוטוקול מנינגיטיס בפרק III, וחיוני להתייעץ.

עד גיל חודשיים כיסוי לחיידקי תעלת הלידה כולל GBS, גרם-שליליים ו-Listeria.
מעל גיל חודשיים הטיפול מכוון לכיסוי אופטימלי ל- S. pneumoniae, אפילו עמיד ביותר. אם ברור מראש שמדובר ב- N. meningitidis, אין לתת vancomycin.
dexamethasone מגיל 6 שבועות ומעלה יש להתחיל לפני תחילת אנטיביוטיקה או לפחות מייד עם תחילת המתן. אם מדובר ב- N. Meningitides או Hib, יש ליידע מיידית את לשכת הבריאות המחוזית (טל. 5314811 –02) לשם טיפול במגעים בקהילה, וכן יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי טיפול מונע לצוות בית החולים.

4. דלקת עוצבה אספטית (Aseptic meningitis) בחשד ל-Enterovirus: החלטה אינדיבידואלית על טיפול אמפירי באנטיביוטיקה לכיסוי דלקת חיידקית ל- 48 -72 שעות עד לתרבית CSF שלילית, בעיקר לתינוקות קטנים או חולים קשים.
בחשד ל- Herpes encephalitis (יילוד עם פירכוסים וכד'): IV acyclovir, ביילוד - 60 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות.

אחרי גיל היילוד – 30 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות.

PCR ב-CSF הוא בעל חשיבות רבה באבחון שתי מחלות אלה, בעיקר במקרים בהם נדרש אבחון מדויק.
5. מורסה מוחית (Brain abscess) לאחר גיל היילוד ceftriaxone IV, 100 מ"ג/ק"ג/יממה, + IV metronidazole, 30 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות.

התאמת טיפול לפי רגישות.

כיסוי לחיידקי מנינגיטיס + אנאארוביים של חלל הפה. חשיבות עליונה לתכשירים עם חדירות גבוהה לרקמת המוח. משך טיפול – עד להיעלמות הממצאים ב-CT מוח, ולא פחות מ-6 שבועות. מומלץ להתייעץ.

דלקת אוזן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת אוזן תיכונה

המחלה טיפול אמפירי השיקול בבחירת הטיפול, הערות
6. דלקת אוזן חיצונה (Otitis externa) טיפול מקומי בטיפות בלבד.

במקרים של Pseudomonas ניתן לשקול טיפול בטיפות gentamicin או ciprofloxacin.

קיימת מחלוקת לגבי מתן gentamicin מקומי באוזן שעברה התנקבות של עור התוף.
7 . דלקת אוזן תיכונה (Otitis media) טיפול פומי:amoxicillin במינון גבוה (80 מ"ג/ק"ג/יממה).

טיפול פראנטרלי, במקרים חריגים בלבד: cefuroxime, Augmentin או ceftriaxone. במקרה של אוזן מפרישה כרונית ייתכן Pseudomonas וניתן לטפל ב-gentamicin, ובמקרה של אי ספיקת כליות - piperacillin או ceftazidime. ניתן לשקול טיפול בקווינולונים, ראה פרק קווינולונים בילדים.

הגישה המועדפת בילדים מעל גיל חצי שנה עם דלקת אוזן תיכונה היא הימנעות ממתן כל אנטיביוטיקה למשך 48-72 שעות, מכיוון ש-83% מבריאים עצמונית. הטיפול הראשוני מכוון נגד S. pneumoniae. במקרים של כשלון עם amoxicillin , ניתן לתת דרך הפה cefuroxime axetil ‏(Zinnat) או Augmentin או azithromycin.

בתינוקות עד גיל שנה יש לשקול ניקור של התופיות.

8. מסטואידיטיס חריפה (Acute mastoitidis) IV cefuroxime, 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות, או IV augmentin, 75 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 3 מנות.

במקרים קשים או עם חשש לחדירת הזיהום ל-CNS יש לתת ceftriaxone + clindamycin.

התוספת של clindamycin מכוונת למקרים חודרניים, במגמה לכיסוי חיידקים אנאארוביים, ובעיקר Fusobacterium necrophorum.

ברגישות יתר לבטא-לקטמים: IV/PO clindamycin, 30 מ"ג/ק"ג/יממה. מומלץ ייעוץ מומחה לאא"ג ובדיקות הדמיה במגמה של שילוב פרוצדורה כירורגית: הכנסת כפתור, anthrotomy , או mastoidectomy.

דלקת שקדים

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת לוע ושקדים


המחלה טיפול אמפירי השיקול בבחירת הטיפול, הערות
9. דלקת שקדים סטרפטוקוקלית (Streptococcal pharyngitis) ברגישות יתר לבטא-לקטמים: erythromycin, 30-40 מ"ג/ק"ג/יממה ל-10 ימים, או azithromycin 12 מ"ג/ ק"ג/יממה, פעם אחת ביום, למשך 5 ימים. אין צורך לעקוב אחרי ערכי anti-streptolysin (ASTO), ואין לערכים אלו משמעות.

מורסות

המחלה טיפול אמפירי השיקול בבחירת הטיפול, הערות
10. מורסה פרי-טונסילרית או פארא-פרינגיאלית (Peri-tonsilar or para-pharyngeal abscess) IV crystalline penicillin, 200,000 יחידות/ק"ג/יממה ב- 4-6 מנות, עם או בלי תוספת metronidazole 30 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות, או IV augmentin, 80 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 4 מנות. ברגישות יתר לבטא-לקטמים: IV/PO clindamycin, 30 מ"ג/ק"ג/יממה. כיסוי בעיקר ל- Streptococcus group A וחיידקי פה אחרים כולל אנאארוביים. מומלץ ייעוץ מומחה לאא"ג ובדיקות הדמיה במגמה לניקוז כירורגי.

דלקות בחלל הפה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת לוע ושקדים

המחלה טיפול אמפירי השיקול בבחירת הטיפול, הערות
11. סטומטיטיס הרפטית (Herpetic stomatitis) במקרים בינוניים-קשים:

PO acyclovir 80mg/kg/d מחולק ל-4 מנות (מקסימום 800mgx4) ל 5-7 ימים או IV acyclovir 30mg/kg/d מחולק ל-3 מנות.

דלקת ריאות

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת ריאות

המחלה טיפול אמפירי השיקול בבחירת הטיפול, הערות
12. דלקת ריאות שנרכשה בקהילה (Community acquired pneumonia) עד גיל חודשיים:

IV Ampicillin, 100 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 3 מנות + IV gentamicin, 5 מ"ג/ק"ג/יממה, במנה חד-יומית. ניתן לשקול תוספת מקרוליד בחשד ל- Chlamydia trachomatis .

מגיל חודשיים ומעלה: אם אין צורך באשפוז: PO amoxicillin, 60-80 מ"ג/ק"ג/יממה, מינון מירבי: 500 מ"ג x 3. באשפוז: מגיל חודשיים עד גיל שנתיים: IV cefuroxime, 100 מ"ג/ק"ג/יום ב- 3 מנות. מעל גיל שנתיים: IV crystalline penicillin, 200,000 יחידות/ק"ג/יממה ב- 4-6 מנות. בחשד לאספירציה: יש להוסיף metronidazole, 30 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות, או לתת במקום זה IV/PO augmentin. במקרה של חשד לזיהום אטיפי: יש להוסיף מקרוליד: PO erythromycin, 30-40 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3-4 מנות, או PO roxythromycin (Rulid, Roxo), 150 מ"ג x 2 ליממה, או PO clarithromycin, 15 מ"ג/ק"ג/יממה ב-2 מנות, או PO azithromycin, 10 מ"ג/ק"ג/יממה.

עד גיל חודשיים:

שילוב כמו בכל חום ביילוד לכיסוי לחיידקי תעלת הלידה.

עד גיל שנתיים: בנוסף לכיסוי ל- S. pneumoniae שהוא הגורם העיקרי, כיסוי גם לאפשרות הרחוקה של H. influenzae או Staph.. גם בטווח גילאים זה ניתן לתת, לאחר שיקול דעת, רק פניצילין, בהנחה שאכן מדובר ב- S. pneumoniae כמו בגיל המבוגר יותר.

מעל גיל שנתיים: כיסוי בעיקר ל- S. pneumoniae, עם או בלי תוספת לזיהום אטיפי.

זיהום אטיפי: אם זהו החשד העיקרי (מחלה פחות חריפה, תסנין אינטרסטיציאלי, סיפור משפחתי), מומלץ מתן מקרוליד בלבד

13. דלקת ריאות שנרכשה בבית חולים (Hospital acquired pneumonia) IV cefuroxime, 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות +gentamicin, 5 מ"ג/ק"ג/יממה במנה חד-יומית.

בחולה לאחר אשפוז ממושך, בטיפול נמרץ, או בחולה קשה במיוחד, יש לתת amikacin (15-22.5 מ"ג/ק"ג/יממה) במקום gentamicin. בחשד לאספירציה: יש להוסיף metronidazole, 30 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות, או לתת IV augmentin, 75 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 3 מנות + IV gentamicin, 5 מ"ג/ק"ג/יממה.

טיפול מכוון לכיסוי ל- Staph. + חיידקים גרם-שליליים כולל Pseudomonas.
14. דלקת ריאות אצל ילד עם פיגור עמוק (בדרך כלל ממוסד) IV augmentin, 75 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 3 מנות + IV gentamicin, 5 מ"ג/ק"ג/יממה במנה חד-יומית. ברגישות יתר לבטא-לקטמים:

IV/PO clindamycin, 30 מ"ג/ק"ג/יממה + gentamicin IV, 5 מ"ג/ק"ג/יממה, במנה חד-יומית.

לייפת כיסתית

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםלייפת כיסתית

המחלה טיפול אמפירי השיקול בבחירת הטיפול, הערות
15. התלקחות של Cystic fibrosis ‏(CF) piperacillin , 200-300 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 4 מנות או ceftazidine 150mg/kg/d ב-3 מנות + gentamicin, 5 מ"ג/ק"ג/יממה במנה חד-יומית. במקרה של MSSA בתרבית ליחה:IV cefazolin, 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות: במקרה של MRSA בתרבית ליחה: 40mg/kg/d IV vanco מחולק ל-3 מנות. IV ceftazidime , 150 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות + IV cefazolin, 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות. כל אחד מ- 2 השילובים כולל כיסוי ל- Pseudomonas ע"י 2 תרופות . אם יש תרביות ליחה קודמות, הטיפול בהתלקחות על פי הרגישויות.

זיהום ב-S.aureus או ב-H.influenzae בשלבי מחלה מוקדמים, P.aeruginosa בשלבים מאוחרים יותר. ניתן לשקול תוספת אנטיביוטיקה באינהלציות (tobramycin colistic).

צלוליטיס

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםזיהומי עור ותת עור

המחלה טיפול אמפירי השיקול בבחירת הטיפול, הערות
16. צלוליטיס פרי-אורביטלית (Periorbital cellulites) IV cefuroxime, 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות.

במקרה של פצע חדירה באזור: IV cefazolin, 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות. IV Augmentin 75mg/kg/d מחולק ל-3 מנות.

מחלה בקטרמית, בעיקר עקב S. pneumoniae, ולעיתים נדירות היום – ע"י H. influenzae.

במקרה של פצע חדירה: כיסוי ל- Group A Strep ו- S.aureus.

17. צלוליטיס אורביטלית (Orbital cellulites) במקרים קשים עם חשש לחדירת הזיהום ל-CNS , יש לתת ceftriaxone במקום cefuroxime + 30mg/kg/d Flagyl מחולק ל-3 מנות. בדרך כלל מדובר במוקד באזור הסינוסים, לעיתים קרובות זו מחלה חוזרת. כיסוי לחיידקי סינוסיטיס. בדרך כלל מחייב הדמיה ע"י CT ושקילת פרוצדורה כירורגית.
18. לימפאדניטיס חיידקית (Bacterial lymphadenitis) IV cefazolin, 100 מ"ג/ק"ג/ יום ב- 3 מנות. ברגישות יתר לבטא-לקטמים:

IV/PO clindamycin, 30 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 3 מנות. כיסוי בעיקר ל- Strep. או Staph., ולעיתים גם חיידקים אנארוביים. במקרים עמידים לטיפול ניתן להוסיף כיסוי לחיידקים אנארוביים.

19. צלוליטיס (Cellulitis) IV cefazolin, 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות, או IV cloxacillin, 200 מ"ג/ק"ג/יממה ב-4 מנות. כיסוי בעיקר ל- Group A Strep או S.aureus

מעבר מהיר לטיפול פומי עם שיפור קליני. במקרים קלים יותר ניתן להתחיל מייד בטיפול פומי. בשלב זה בארץ נדיר מאד שהמחולל מהקהילה הוא MRSA, לכן אין צורך לכסות חיידק זה בשלב האמפירי. ברגישות יתר לבטא-לקטמים: IV/PO clindamycin, 30 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 3 מנות.

20. צלוליטיס קשה אחרי אבעבועות רוח, או Necrotizing fasciitis IV clindamycin-30-40 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות + penicillin או cefazolin. זיהום העלול לסכן חיים!

ניתן לשקול תוספת של IVIG, 0.5 גרם/ק"ג/יממה עד 5 ימים. הטריה כירורגית חיונית במקרה הצורך.

דלקת העצם

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דלקת עצם, דלקת מפרקים

המחלה טיפול אמפירי השיקול בבחירת הטיפול, הערות
21. אוסטאומיאליטיס או ארטריטיס ספטית (Osteomyelitis/ Septic arthritis) עד גיל שנתיים:

IV cefuroxime, 100 מ"ג/ק"ג/ יום ב- 3 מנות. מעל גיל שנתיים: IV cefazolin , 100מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות, או IV cloxacillin, 200 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 4 מנות.

מכסה בעיקר Kingella kingae S.aureus,Group A Strep

עד גיל שנתיים: כיסוי גם לאפשרות הרחוקה של H. influenzae. גם בטווח גילים זה ניתן, לאחר שיקול דעת, לתת רק cefazolin בהנחה שאכן מדובר ב- S.aureus כמו בגיל המבוגר יותר. ברגישות יתר לבטא-לקטמים: IV clindamycin, 30-40 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות, אלא אם כן ידוע שמדובר ב- K. kingae, ואז יש להתייעץ. משך הטיפול: ל- osteomyelitis: 4-6 שבועות, ל- septic arthritis: 3 שבועות. מעבר לטיפול פומי לאחר 7 ימי טיפול IV לפחות, אך רק לאחר שמוכחת היענות מלאה לטיפול, ורק לאחר שיפור קליני ומעבדתי ברור.

זיהום בדרכי השתן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםזיהום בדרכי השתן

המחלה טיפול אמפירי השיקול בבחירת הטיפול, הערות
22. זיהום בדרכי השתן (זד"ש) (UTI) טיפול פומי במקרים שאינם מצריכים אשפוז: cefuroxime axetil, 20-40 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 2 מנות.

טיפול פראנטרלי:gentamicin , 5 מ"ג/ק"ג/יממה במנה חד-יומית. אם יש אי ספיקת כליות, יש לתת IV cefuroxime, 100 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 3 מנות. במקרה של אי ספיקת כליות ואפשרות לזיהום ב- Pseudomonas, למשל לאחר ניתוחים אורולוגיים, יש לתת piperacillin או ceftazidime.

כיסוי למתגים גרם שליליים. אין צורך בטיפול אמפירי לאנטרוקוקים. מעבר לטיפול ספציפי לאחר קבלת תרבית ורגישות. מעבר לטיפול פומי לפי שיקול אינדיבידואלי. טיפול פומי ראשוני לpyelonephritis- בגיל מעל חודשיים הוא קביל, ומותנה בשיקול הקליני. הקורא מופנה לפרוטוקול זיהום בדרכי השתן ולטבלאות רגישות של חיידקים גורמי זד"ש בפרק III. ניתן לשקול cipro דרך הפה (ר' פרוטוקול קווינולונים בילדים).

זיהום תוך בטני

המחלה טיפול אמפירי השיקול בבחירת הטיפול, הערות
23. זיהום תוך בטני IV ampicillin, 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות + IV gentamicin, 5 מ"ג/ק"ג/יממה במנה חד-יומית + IV/PO metronidazole, 30 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות. כיסוי לחיידקי מעי: מתגים גרם שליליים, אנטרוקוקים ואנאארוביים.

ברגישות לבטא-לקטמים, שילוב כנ"ל ללא מתן ampicillin. במקרים של מורסה/קולקציה תוך בטנית או חוסר תגובה לטיפול, ניתן לתת IV ceftriaxone, 50 מ"ג/ק"ג/יממה במקום gentamicin (משיקולי חדירות). יש לשקול תמיד הדמיה חוזרת וניקוז כירורגי.

שלשול חיידקי

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםשלשול


המחלה טיפול אמפירי השיקול בבחירת הטיפול, הערות
24. שלשול חיידקי בחשד/הוכחה ל-Shigella: טיפול פראנטרלי: IV ceftriaxone, 50 מ"ג/ק"ג/יממה ל -1-3 ימים.

טיפול פומי: cefixime (supran) 8 מ"ג/ק"ג/יממה במנה חד-פעמית, או azithromycin, 10 מ"ג/ק"ג/יממה ל- 3 ימים.

בחשד/הוכחה ל-Campylobacter: מקרוליד מכל סוג.

בחשד/הוכחה ל-Salmonella: לא מוצדק טיפול כלשהו, אלא אם יש חשד לבקטרמיה (גיל עד מספר חודשים, קליניקה תומכת), ואז מומלץ: IV ceftriaxone, 50 מ"ג/ק"ג/יממה, או IV azithromycin, 10 מ"ג/ק"ג/יממה ל- 3 ימים.

במקרים רבים זוהי מחלה self-limited, ואין צורך בטיפול. מקובל לטפל כאשר:
  1. יש מחלה קשה,
  2. יש חשש להדבקה סביבתית, כמו במשפחות עם הרבה נפשות או ילדים במעונות יום.

הערות שוליים

  1. 1.0 1.1 *התאמת הטיפול עם קבלת רגישויות. משך הטיפול בדרך כלל 7-14 יום.

ראו גם