מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מחלת שריטת החתול - נוירורטיניטיס - Cat scratch disease - neuroretinitis

מתוך ויקירפואה

מחלת שריטת החתול - נוירורטיניטיס
Cat scratch disease - neuroretinitis
Cat scratch disease - very low mag.jpg
ICD-10 Chapter A 28.1
ICD-9 078.3
MeSH D002372
יוצר הערך ד"ר מיכאלה גולדשטיין ופרופ' ענת קסלר
 

מחלת שריטת החתול (Cat-Scratch Disease, ‏CSD) היא מחלה רב מערכתית הנגרמת על ידי החיידק Bartonella henselae, שהינו מתג גרם שלילי (Gram negative bacilli), ומועבר לאדם מחתולים. המחלה יכולה להתבטא בחום, הגדלת קשריות לימפה (Lymphadenopathy) ופגיעה עינית.

אפידמיולוגיה

אטיולוגיה

הקשר בין חתולים והמחלה העינית תואר לראשונה על ידי Deber בשנת 1931, אולם רק בשנת 1992 זוהה לראשונה החיידק הגורם למחלה, Bartonella henselae. החיידק נמצא ברוק החתול, אך לחתול הנגוע בחיידק לא יהיו סימני מחלה, שכן הוא מהווה נשא בלבד. מניחים שההעברה בין חתולים נעשית בעיקר על ידי פרעושים. החתול מדביק את האדם על-ידי שריטה, נשיכה או מגע של רוק החתול עם עור פצוע.

קליניקה

הפגיעה העינית של מחלת שריטת החתול מופיעה בכ-5 עד 10 אחוזים מהחולים, ויכולה להתבטא בפגיעה בחלקים הקדמיים של העין, בדרך כלל בתמונה של Parinaud's oculoglandular syndrome, או לערב את המקטע האחורי של העין ולגרום ל-Neuroretinitis.

התסמונת העינית-בלוטית על-שם פרינאוד הינה הביטוי העיני השכיח ביותר של מחלת שריטת החתול. מדובר בדלקת לחמית (Conjunctivitis) חד-צדדית, הכוללת הופעה של Granuloma בלחמית, בחלק הפנימי של העפעף, ומלווה בהגדלת קשריות הלימפה מאחורי האוזן בצד המעורב.

Neuroretinitis

בשנת 1970, Sweeny ו-Drance היו הראשונים שתארו את הקשר שבין מחלת שריטת החתול והופעת Neuroretinitis.

Neuroretinitis יכולה להופיע במחלות שונות, דוגמת קדחת Q ‏(Q fever) או זיהום על-ידי החיידק Borrelia, אך מחלת שריטת החתול היא השכיחה ביותר.

Neuroretinitis גורמת לפגיעה דלקתית בכלי הדם של ראש עצב הראיה (Optic disc) וכתוצאה מכך, דולף נוזל לתוך הרשתית (Retina) הסמוכה לעצב ונוצרת בצקת בראש עצב הראיה. כשבועיים-שלושה לאחר היווצרות הבצקת, משנית לדליפת הנוזל מכלי הדם, מתרחשת שקיעה של שומנים (Lipids) בשכבת ה-Plexiform החיצונית של הרשתית (Outer Plexiform Layer, ‏OPL) - לשכבה זו מבנה רדיאלי (Radial) ולכן השומנים שוקעים בה בצורה האופיינית של כוכב.

Neuroretinitis הינה הגורם השכיח ביותר לבצקת של ראש עצב הראיה המלווה בשקיעת שומנים בצורת כוכב, אך הממצא מופיע במצבים אחרים דוגמת Papilledema קשה (לרוב, הפגיעה היא דו-צדדית), אוטם ראש עצב הראיה (Anterior Ischemic Optic Neuropathy,‏ AION), ואפילו במקרים נדירים של Retinopathy על רקע יתר לחץ דם ממאיר (Malignant hypertensive retinopathy) ו-Diabetic retinopathy.

התמונה הקלאסית (Classic) של Neuroretinitis מתבטאת בירידה בראיה ללא כאבים. במרבית המקרים, חדות הראיה נעה בין 6/6 ל-6/60. שדה הראיה יכול להיות תקין בתחילת המחלה, אולם בהמשך יכול להופיע מחשך עין (Scotoma) מרכזי או Cecocentral, משני למעורבות המקולרית (Macular). בבדיקה, שכיח למצוא Afferent pupil.

בדרך-כלל הפגיעה ב-Neuroretinitis היא חד-צדדית, אולם תוארו גם מקרים דו-צדדיים ואף מקרים של חולים ללא תסמינים, שהתגלו בבדיקה שגרתית בלבד. במקרים נדירים, Neuroretinitis יכולה להיות מלווה בפתולוגיות (Pathologies) עיניות נוספות, כגון הופעת תאים בזגוגית (Vitreous body), חסימת עורק או דימומים ברשתית, היפרדות עצבית-חישתית של המקולה (Macular neurosensory detachment).

הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים, נספגים תוך מספר שבועות (לרוב, הבצקת בראש עצב הראיה חולפת תוך שבועיים עד שמונה שבועות), ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר, נותרת הפרעה קשה בראיה ללא שיפור עם הזמן.

באנשים צעירים, בצקת בראש עצב הראיה המלווה בירידה בראיה או בנזק לשדה הראיה, יכולה להחשיד לדלקת בעצב הראיה מסוג Optic neuritis. חשוב להדגיש, שבמקרים אלה קיימת אבחנה מבדלת שבה בצקת של עצב הראיה אינה חלק מתמונה של דלקת במעטפות עצב הראיה, אלא חלק מ-Neuroretinitis.

Neuroretinitis אינה קשורה למחלות Demyelinating, ואינה מהווה גורם סיכון להתפתחות טרשת נפוצה (Multiple sclerosis).

אבחנה

האבחנה נעשית בעזרת התמונה הקלינית, אנמנזה (Anamnesis) מכוונת ובדיקה סרולוגית (Serology) ל-Bartonella.

לעיתים, כאשר המטופל מגיע מוקדם לאחר הופעת המחלה, עדיין לא מגלים נוגדנים בבדיקות הדם. במקרים שבהם האבחנה הקלינית מכוונת מאוד למחלת שריטת החתול, יש לחזור על בדיקת הנוגדנים מספר שבועות לאחר מכן, אז אמורים לראות עליה בכייל (Titer) הנוגדנים.

פרט לבדיקה הקלינית, ניתן להיעזר בבדיקות הדמיה (Imaging) הכוללות Fluorescein Angiography (‏AF) ו-Optical Coherence Tomography, ‏(OCT)‏. AF, שהיה בדיקת הבחירה בעבר, מדגים דלף מהדיסקה (Optic disc) כביטוי לתהליך הדלקתי ושאר הרשתית תקינה (תמונה 1).

תמונה 1. Fluorescein angiography של עין ימין בשלב החריף של המחלה, המדגים דלף ניכר מהדיסקה כביטוי לתהליך הדלקתי

בדיקת OCT מאפשרת הדגמה לא פולשנית של הרשתית, בדומה לחתך היסטולוגי (Histologic), ויכולה להדגים בצורה כמותית את מבנה ועובי הרשתית. צילום OCT מאפשר מדידה מדויקת של הנוזל המצטבר בתוך שכבות הרשתית ומתחת לרשתית באזור המקולה. היתרון של צילום OCT הינו היכולת לעקוב בצורה מדוייקת ביותר אחר העלמות הממצאים וספיגת הנוזל התת רשתי (Subretinal fluid) (תמונות 2B ,2A).

תמונה 2A. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב החריף, המדגים הצטברות נוזל בצורה Cystoidic בתוך הרשתית ובנוסף הצטברות נוזל תת רשתי


תמונה 2B. חתך של צילום OCT העובר דרך המקולה בשלב הספיגה, המדגים קו מתאר (Contour) מקולרי תקין עם ספיגה של כל הנוזל התת רשתי והתוך רשתי

טיפול

ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני (Self-limited) ללא טיפול. הדעות חלוקות לגבי היעילות של טיפול אנטיביוטי מערכתי (Systemic antibiotic therapy), הכולל שילוב של Rifampin עם אנטיביוטיקה נוספת, לרוב Doxylin. משערים שהטיפול מזרז את זמן ההחלמה.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה של המחלה טובה וכאמור, ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני ללא טיפול. הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים, נספגים תוך מספר שבועות ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר, נותרת הפרעה קשה בראיה שאינה משתפרת עם הזמן.

הפרוגנוזה של Neuroretinitis היא טובה, במרבית המקרים המחלה חולפת מעצמה, אך קיימים מקרים שנשארים עם נזק קבוע לראיה.

דגלים אדומים

פרשיית מקרה

בן 20, בריא בדרך כלל, אינו נוטל תרופות באופן קבוע. הופנה לבדיקה עקב תלונה של ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא כאבים בהנעת העיניים, מזה שבוע. באנמנזה - מחלת חום שבוע קודם לכן. בבדיקה - חדות ראיה מימין 6/60 ומשמאל 6/6, לחץ תוך עיני תקין. ראיית צבעים בלוח Ishihara - ‏5/10 מימין 10/10 משמאל. אישונים שווים מגיבים. Afferent pupil מימין. בשתי העיניים מקטעים קדמיים תקינים, ללא עדות לתאים או נצנוץ בלשכה הקדמית (Anterior chamber), ללא תאים בזגוגית. בבדיקת הקרקעית - מימין דיסקה מעט Hyperemic עם טשטוש גבולות, נגע צהוב מורם בגבול ה-Temporal של הדיסקה עם בצקת נרחבת בכל הקוטב האחורי, היקף הרשתית תקין (תמונה 3A). הקרקעית משמאל תקינה. בדיקת שדה הראיה הדגימה מימין רק הגדלה קלה של הכתם העיוור (Blind spot). משמאל, שדה הראיה תקין.

לסיכום: מדובר בגבר צעיר, בריא בדרך כלל, שהתקבל לבירור ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא תלונות על כאבים בהנעת העיניים. באנמנזה חוזרת מסתבר שמגדל מספר חתולים בביתו. במחשבה שמדובר ב-Neuroretinitis נשלחו בדיקות דם ל-Bartonella henselae, שנמצאו חיוביות ל-IgG‏ (Immunoglobulin G) ו-IgM‏ (Immunoglobulin G). ‏עשרה ימים לאחר הבדיקה הראשונית חל שיפור במראה הדיסקה, עם תמונה קלאסית של שקיעת שומנים בצורת כוכב סביב המקולה (תמונה 3B). החולה טופל אנטיביוטית בRifampin ו-Doxylin והראיה השתפרה בהדרגה תוך כשישה שבועות וחזרה ל-6/6.

תמונה 3A. תמונת צבע של עין ימין בשלב החריף, המדגימה בצקת של הדיסקה ונגע דלקתי בגבול ה-Temporal של הדיסקה. ניתן לראות בצקת במקולה עם מספר תפליטים


תמונה 3B. תמונת צבע של עין ימין 10 ימים לאחר האבחנה. ה-Lesion הדלקתי שבגבול הדיסקה קטן יותר, הבצקת בעצב משתפרת ומופיעה התמונה האופיינית של תפליטים המסודרים בצורת כוכב במקולה

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיכאלה גולדשטיין, מנהלת מרפאת רשתית ופרופ' ענת קסלר, מנהלת יחידת נוירואופטלמולוגיה (Neuro-ophtalmology), המרכז הרפואי תל אביב (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "נוירולוגיה", כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, דצמבר 2012, גיליון מסי 12