מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - הזנה לאחר ניתוח בריאטרי - Feeding after a bariatric surgery

מתוך ויקירפואה

Bariatry.png

מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - נייר עמדה
מאת עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל

שם הספר: מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
CoverBeriatry.png
האיגוד המפרסם עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
קישור באתר האיגוד
שם הפרק הזנות מיוחדות לאחר ניתוח בריאטרי
יוצר הערך מחברות המסמך
תחום תזונה
תאריך פרסום ינואר 2016
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםניתוח בריאטרי

הזנה אנטראלית חודרנית נחשבת כשיטת ההזנה המועדפת לחולים שעברו ניתוח בריאטרי ומערכת העיכול שלהם מתפקדת, אך אינם מסוגלים להגיע להזנה מספקת דרך הפה (Per Os -PO). ההזנה ניתנת לפחות למשך 7-10 ימים ובמחלה קריטית בין 5-7 ימים [1]. התחלת הזנה מוקדמת ככל היותר הוכחה כמשפרת תוצאות בריאותיות, כאשר הזנה קצרת טווח תבוצע לרוב ע"י צינורית המוחדרת דרך האף (זונדה), ואילו הזנה ארוכת טווח תעשה בשיטה אנדוסקופית ישירה למערכת העיכול דרך דופן הבטן [2]. ניתן להתחשב במבנה האנטומי וסוג הניתוח בעת קביעת הגישה האנטראלית כדי לספק הכנסת צינור הזנה ודרך הזנה בטוחים [3]. שימוש בהזנה פרנטראלית -TPN‏ (Total Parenteral Nutrition) - מומלץ כאשר הזנה אנטראלית לא מתאפשרת [1].

הזנה אנטראלית

במקרים בהם נדרשת הזנה שאינה עולה על 4 שבועות, תבוצע הזנה צינורית, בהתאם לסוג הניתוח ולמצב הקליני, כמפורט להלן:

הזנה נזוגסטרית (Nasogastric), המתבצעת ע"י החדרת צינור הזנה דרך האף לתוך הקיבה, מתאימה למטופלים לאחר ניתוח טבעת עם פגיעה בתנועתיות ושטית. אם הטבעת עברה ניפוח מומלץ לעבור פתיחת טבעת. בנוסף, גישה זו מתאימה גם למנותחי מעקף קיבה, תוך התחשבות במבנה האנטומי בזמן הכנסת צינור ההזנה כדי לא לפגוע באזור ההשקה. דרך הזנה זו אינה מתאימה כטיפול בדלף [2].

הזנה נזוג'ג'ונלית (Nasojejunal), המתבצעת ע"י צינור הזנה המוחדר דרך האף לתוך הג'וג'ונום, מתאימה לכל סוגי הניתוח: מעקף קיבה (RYGB), מעקף תריסריון (DS ,BPD) ובעיקר למנותחי שרוול (SG), עקב הגבלת הנפח של הקיבה כתוצאה מהניתוח וכטיפול בדלף, משום שהיא מאפשרת מעקף של האזור או חלק מהאזור המעורב בניתוח. כמו כן, גישת הזנה זו מתאימה במקרים של GERD לאחר ניתוח שרוול [4], [5].

ג'ג'ונוסטומיה (Jejunostomy) , שהיא הזנה באמצעות צינור הזנה המתחבר דרך דופן הבטן ישירות לג'וג'ונום, גם כן מתאימה לכל סוגי הניתוח ובעיקר למנותחי שרוול, עקב הגבלת הנפח של הקיבה וכטיפול בדלף, משום שהיא עוקפת את האזור או חלק מהאיזור המעורב בניתוח, דרך הזנה זו מקובלת גם במקרים בהם נדרשת הזנה ארוכת טווח [2].

במקרים בהם משך ההזנה עולה על 4 שבועות, מקובלת הזנה בגישה אנדוסקופית דרך העור, המאפשרת הזנה ישירה מדופן הבטן לקיבה -פיום קיבה: PEG ‏ (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy), ‏PEG עם הרחבה לג'גונום - PEGJ: ‏(PEG with Jejunal extension) או בהזנה ישירה לג'ג'ונום - DPEJ ‏:(Direct Percutanious Endoscopic Jejunostomy) ובשיטות אנדוסקופיות חדשות שמאפשרות גישות הזנה שונות [2].

קצב ההזנה תלוי בגישת ההזנה ובסוג הניתוח. הזנה לקיבה מתאפשרת בעזרת בולוס וגרביטציה בעיקר לאחר ניתוח טבעת, ולאחר מעקף קיבה ושרוול במידה ולא מדובר על דלף. התחלת הזנה תבוצע בנפחים קטנים 3-8 פעמים ביום (כתלות בפרק הזמן לאחר הניתוח), תוך עליה הדרגתית של 60-120 מ"ל כל 8-12 שעות עד השגת הנפח המלא. הזנה למעי הדק תבוצע בעזרת משאבת קנגורו. קצב ההזנה ההתחלתי המומלץ נע בין 10-40 מ"ל/שעה, בהמשך ניתן לעלות ב- 10-20 מ"ל/שעה כל 8-12 שעות [6].

בהזנה האנטרלית נעשה שימוש בפורמולות ייעודיות. נפח הפורמולה יקבע לפי הדרישות התזונתיות האישיות של המטופל, תוך התחשבות בסוג הניתוח ותת ספיגה כמו בניתוח מעקף תריסריון. חשובה הקפדה על צפיפות קלורית שאינה עולה על 1 קק"ל/מ"ל [3] ואוסמולריות מתאימה. במעקף קיבה ניתן לשקול שימוש בפורמולה עם אוסמולריות נמוכה יותר במטרה למנוע תסמונת הצפה [7], [8]. במערך ההזנה האנטרלית, חשוב לשים לב לסימני מחסור בויטמינים ומינרלים ולתסף במקביל לפורמולה במקרי הצורך, תוך התחשבות במחלות רקע כמו סכרת ותפקודי כליות. סיכון מוגבר לחסרים תזונתיים במהלך הזנה אנטרלית צפוי במיקרונוטריאנטים הבאים: ברזל, נחושת, סלניום, תיאמין, חומצה פולית, ויטמין B12 וויטמין D‏[3].

אחד הסיבוכים הנפוצים במערך הזנה אנטראלית הינו הופעת שלשולים, אשר עלול להיגרם כתוצאה מאוסמולריות גבוהה של הפורמולה או זיהום [7], [8]. יחד עם זאת, עד 50% ממנותחי מעקף קיבה סובלים מתסמונת הצפה, אשר יתכן והיא הגורם לשלשולים. סיבה נוספת היא תת ספיגת שומנים בעקבות ניתוח מעקף תריסריון [9]. קיימות עדויות התומכות במתן סיבים מסיסים כטיפול בשלשולים תוך שימוש בפורמולות או תיסוף של סיבים מסיסים לתוך הפורמולה [10]. מתן פרה-ביוטיקה ופרוביוטיקה למניעה או טיפול בשלשולים נבדק, אך אין מספיק עדויות התומכות בכך בשלב זה.

בעת מתן הזנה אנטראלית יש לשמור שרמות הגלוקוז לא יעלו מעל 180 מ"ג/דציליטר, ויש לעקוב אחר רמות טריגליצרידים, תפקודי כבד, אוריאה וקריאטינין [3].

הזנה פרנטראלית

שימוש בהזנה פרנטראלית (TPN) מומלץ כאשר הזנה אנטראלית לא מתאפשרת במקרים של דלקת בצפק, חסימת מעיים, הקאות, שלשולים בלתי נשלטים, איסכמיה של מערכת העיכול ובכל מצב אחר שבו נפגע תפקוד מערכת העיכול[1]. משך ההזנה לפחות 7 ימים [3]. מספר מחקרים מוכיחים כי שימוש בהזנה פרנטראלית יעיל ובטוח במטופלים לאחר ניתוח בריאטרי [11] וכיום שיטה זו מעודפת על ידי מנתחים כטיפול בדלף אחרי כל סוגי הניתוחים. בנוסף ניתנת כטיפול בתת תזונה קשה כמו לאחר ניתוח מעקף תריסריון.

הסיבוכים השכיחים בעקבות הזנה פרנטראלית הם: זיהום בקטטר, כבד שומני, עימדון מרה (כולסטזיס), מחלות עצם מטבוליות, עומס נוזלים, היפרגליקמיה והיפרטריגליצרידמיה.

כדי למנוע סיבוכים בעקבות הזנה פרנטראלית בזמן אשפוז צריך לבצע בדיקות דם באופן יומיומי. מטופל שמקבל הזנה פרנטראלית ביתית צריך לעבור בדיקות שבועיות, במידה ובדיקות המעבדה תקינות ויציבות ניתן לעבור בהדרגה לבדיקה אחת לחודש.

הפרמטרים החשובים לבדיקה ומעקב הינם: גלוקוז, אלקטרוליטים, ברזל, תפקודי כליות, תפקודי כבד, טריגליצרידים, תפקודי קרישה. כמו כן, בהזנה פרנטראלית ביתית חשוב לעקוב בנוסף אחר המיקרונוטריאטנים הבאים: נחושת, אבץ, סלניום, תיאמין, חומצה פולית, פריטין, טרנספרין, ויטמין B12 וויטמין D[3], [12]. לפני מתן הזנה פרנטראלית ובזמן מעקב יש לשקול את המטופל.

טווח מטרה של גלוקוז בדם: 110-150 מ"ג/דצליטר, למטופל סכרתי- 140-180 מ"ג/דצליטר [13]. במידה ורמות גלוקוז עלו מעל הרמה המומלצת ניתן לנסות הפחיתן בעזרת הורדת כמות הפחמימות בפורמולה.

טווח המטרה של טריגליצרידים בדם: מתחת ל- 400 מ"ג/דציליטר[14] - במידה וטריגליצרידים עלו מעל 400, מה שיכול להוביל להפרעות שונות כמו לדיכוי במערכת החיסון ושינוי בתפקוד הריאתי [15], ניתן להפחית בכמות הליפידים בפורמולה או לעבור לפורמולה ללא שומן.

הרכב ההזנה

ההמלצות התזונתיות במערך הזנות מיוחדות למטופלים בריאטרים מבוססות על המלצות לאוכלוסייה עם תחלואה אקוטית הסובלת מהשמנה. במקרים אלה מומלצת הזנה היפוקלורית אשר מאפשרת ירידה מתונה במשקל בזמן ההזנה, תוך שמירת סטטוס תזונתי תקין (BMI ורמות אלבומין). בנוסף, הזנה היפוקלורית מונעת מצבים של הזנת יתר וסיבוכים הנלווים לה בהם: היפרגליקמיה, עמידות לאינסולין, היפרוונטילציה וכבד שומני. רמת האנרגיה היומית הנדרשת תקבע עפ"י קלורימטריה עקיפה למדידת Resting Metabolic Rate) RMR) או בטווח של 22-25 קק"ל לכל ק"ג משקל גוף מתוקנן (Actual Weight-Ideal Weight)x0.25+Ideal Weight)‏[3]. רמות החלבון יקבעו בהתאם לחומרת המחלה, בטווח של 0.8-2.5 גרי/משקל גוף מתוקנן/יום, תוך מעקב אחר תפקודי כליות [12], [16]. בהזנה פראנטרלית, רמת הפחמימות המומלצת נעה מהטווח המקובל על פי ה DRI ועד 7 גרי/משקל גוף מתוקנן/יום, וצריכת השומנים המומלצת נעה מהטווח המקובל עפ"י ה DRI ועד 2.5 גרי/משקל גוף מתוקנן/יום, במטרה למנוע עליה ברמת הטריגליצרידים וסיבוכים הנובעים מכך [1], [14]. את כמות הנוזלים היומית הנדרשת ניתן לחשב במספר דרכים. עפ"י 30-40 מייל/משקל גוף מצוי [14] או 1 מ"ל/קק"ל משקל גוף מצוי או 1000 מייל ל- 10 ק"ג הראשונים + 500 מ"ל ל- 10 ק"ג הבאים+ 20 מ"ל/ק"ג לשאר המשקל - תוך מעקב אחרי סימני התייבשות כולל תפקודי כליות. פירוט ההרכב התזונתי המומלץ מופיע בטבלה 7.

בהזנה פרנטראלית, עקב ספיגה ישירה לזרם הדם, רמות הויטמינים והמינרלים המומלצות הן עפ"י RDA 100%.


טבלה 7 - קביעת דרישות תזונתיות במתן הזנות מיוחדות לחולים הסובלים מהשמנה
רכיב כמות מומלצת
אנרגיה RMR המתקבל ע"י קלורימטריה עקיפה או 22-25 קק"ל/ק"ג משקל גוף מתוקנן(**)/יום.
חלבונים
  • במחלה מתונה: 0.8-1.2 גר'/ק"ג משקל גוף מתוקנן(**)/יום.
  • במחלה קריטית (ICU- Intensive Care Unit)‏ 1.2-1.5 גר'/ק"ג משקל גוף מתוקנן(**)/יום
  • בעת דרישות מוגברות במיוחד: 1.2 גר'/ק"ג מצוי ועד 2-2.5 גר'/ק"ג משקל גוף מתוקנן(**), תוך מעקב אחר תפקודי כליות.
פחמימות(***) בהתאם לטווח המקובל ב-DRI ועד 7 גר'/ק"ג/יום
שומנים (***) בהתאם לטווח המקובל ב-DRI ועד 2.5 גר'/ק"ג/יום
נוזלים 30-40 מ"ל/משקל גוף מצוי/יום.

נערך מתוך מקורות [1], [3], [14], [16], [17]

Resting Metabolic Rate =RMR

(**) משקל גוף מתוקנן = Actual Weight-Ideal Weight) x0.25+Ideal Weight)

(***) הנחיה ספציפית להזנה פראנטרלית

תסמונת חידוש ההזנה - Refeeding Syndrome, RFS

תסמונת המתרחשת בין 24-72 שעות לאחר התחלת הזנה במטופלים הסובלים מתת תזונה, המתבטאת בסיבוכים מטבוליים וקליניים, המשפיעים על תפקוד מערכת העצבים, הלב, השרירים והריאות ועלולים להוביל למוות. התסמונת מאופיינת בהיפופוספטמיה, היפומגנזמיה, היפוקלמיה ומחסור בתיאמין.

מטופלים לאחר ניתוח בריאטרי עלולים להיות בסיכון לתסמונת חידוש ההזנה עקב סיבוכים של הניתוח. סיכון גבוה לפתח את התסמונת קיים בקרב מי שאיבדו מעל 10% ממשקלם בתקופה אחרונה, שצריכת המזון שלהם ירודה מעל שבוע ימים ובמקרים של חוסר איזון בסיסי ברמת אלקטרוליטים (היפופוספאטמיה, היפומגנזמיה, היפוקלמיה).

למטופלים בסיכון גבוה חשוב לתת לפני התחלת הזנה 100 מ"ג תיאמין במשך 3 ימים ולהתחיל הזנה בהדרגה- 20 קק"ל/ק"ג משקל גוף תוך הקפדה על בדיקות מעבדה ותיקון אלקטרוליטים על פי הצורך[16].

חזרה לכלכלה PO

אחרי הזנת TPN בלעדית חזרה לכלכלה PO הדרגתית: נוזלים צלולים, נוזלים מלאים, כלכלה דייסתית, רכה ומעבר לרגילה תוך מספר ימים. אם מטופל קיבל הזנה פרנטראלית כטיפול בדלף, חשוב לעקוב אחר סימנים לדלף (לדוג' על פי רמות עמילאז, חום גוף, דופק מואץ) בשלבים ראשונים של הכלכלה.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 A.S.P.E.N: Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26:1SA-138SA.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 Miller KR, McClave SA, Kiraly LN, Martindale RG, Benns MV. A tutorial on enteral access in adult patients in the hospitalized setting. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(3):282-95.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 McClave SA, Kushner R, Van Way CW, Cave M, DeLegge M, Dibaise J, Dickerson R, Drover J, Frazier TH, Fujioka K, Gallagher D, Hurt RT, Kaplan L, Kiraly L, Martindale R, McClain C, Ochoa J. Nutrition therapy of the severely obese, critically ill patient: summation of conclusions and recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(5):88S-96S.
  4. Csendes A, Braghetto I, Leon P, Burgos AM. Management of leaks after laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with obesity. J Gastrointest Surg. 2010;14(9): 1343-8.
  5. Sakran N, Goitein D, Raziel A, Keidar A, Beglaibter N, Grinbaum R, Matter I, Alfici R, Mahajna A, Waksman I, Shimonov M, Assalia A. Gastric leaks after sleeve gastrectomy: a multicenter experience with 2,834 patients. Surg Endosc. 2013;27(1):240-5.
  6. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, Lyman B, Metheny NA, Mueller C, Robbins S, Wessel J. A.S.P.E.N. Board of Directors. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr.2009;33(2):122-67.
  7. 7.0 7.1 Chang SJ, Huang HH. Diarrhea in enterally fed patients: blame the diet?. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013;16(5):588-94.
  8. 8.0 8.1 Whelan K, Schneider SM. Mechanisms, prevention, and management of diarrhea in enteral nutrition. Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(2): 152-9.
  9. Ukleja A. Dumping syndrome: pathophysiology and treatment. Nutr Clin Pract. 2005;20(5):517-25.
  10. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G; A.S.P.E.N. Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine.. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316.
  11. Isom KA, Andromalos L, Ariagno M, Hartman K, Mogensen KM, Stephanides K, Shikora. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. A.S.P.E.N. Nutrition and Metabolic Support Recommendations for the Bariatric Patient. Nutr Clin Pract. 2014;29:718-739.
  12. 12.0 12.1 Choban P, Dickerson R, Malone A, Worthington P, Compher C. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support of hospitalized adult patients with obesity. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(6):714-44.
  13. McMahon MM, Nystrom E, Braunschweig C, Miles J, Compher C. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N). Board of Directors. Clinical guidelines: nutrition support of adult patients with hyperglycemia. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(1):23-36.
  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G, Seres D, Guenter P. Task Force for the Revision of Safe Practices for Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004;28(6):S39-70.
  15. Dickerson RN, Drover JW. Monitoring nutrition therapy in the critically ill patient with obesity. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:44S-51S.
  16. 16.0 16.1 16.2 Chermesh I, Azoulay O, Alpert E, Anbar R, Berner Y, Barak N, Chochrin E, Cohen M, Efargan R, Freund H, Ganon M, Hadad S, Hersch M, Kairi M, Korzets A, Lang A, Levi Y, Niv E, Poraz I, Theilla M, Vaisman N, Singer P. Parenteral nutrition -Guidelines of the Israeli Society for Clinical Nutrition (ISCN).E.S.P.E.N Eur.J Clin Nutr Metab.2009;4(5):e270-88. 17. Vanek VW, Borum P, Buchman A, Fessler TA, Howard L, Jeejeebhoy K, Kochevar M, Shenkin A, Valentine CJ;Novel Nutrient Task Force, Parenteral Multi-Vitamin and Multi-Trace Element Working Group; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N). Board of Directors. A.S.P.E.N. position paper: recommendations for changes in commercially available parenteral multivitamin and multi-trace element products. Nutr Clin Pract.2012;27(4): 440-91.
  17. Solomon SM, Kirby DF. The refeeding syndrome: a review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14(1):90-7.

ראו גם