מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - תוכנית מעקב לאחר ניתוח בריאטרי - Surveillance program after bariatric surgery

מתוך ויקירפואה

שם הספר: מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
CoverBeriatry.png
האיגוד המפרסם עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
קישור באתר האיגוד
שם הפרק תוכנית מעקב לאחר ניתוח בריאטרי
יוצר הערך מחברות המסמך
תחום תזונה
תאריך פרסום ינואר 2016
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםניתוח בריאטרי

מחקרים אשר בוצעו בשנים האחרונות מראים כי קיים מתאם בין רמת ההיענות למעקב רפואי לבין התוצאות הבתר-ניתוחיות (Postoperative), בהיבטים של ירידה במשקל, תחלואה נלווית להשמנה וסיבוכים ניתוחיים [1], [2]. לאור העובדה כי שיעור לא זניח של המנותחים הבריאטריים (Bariatric) אינם נמצאים במעקב רפואי, יתכן וקיימת הטיה מחקרית של יתרונות הניתוח המדווחים בספרות המקצועית [3]. דיווחים מהספרות המקצועית מציגים הבדלים משמעותיים בשיעורי ההיענות של המטופלים הבריאטריים; קיימים דיווחים כי שיעור המנותחים שאינם עומדים במעקב הרפואי הנדרש לאחר הניתוח נע בין 63-3 אחוזים; ברם, מעט מאוד ידוע על הסיבות לכך[2].

נמצא כי כאשר מטופלים הצליחו לעמוד בשגרת המעקבים לאחר הניתוח, הם איבדו משקל עודף רב יותר בהשוואה למטופלים שנשרו ממעקב[1], [4]. במטאנליזה (Meta-Analysis) של מחקרי עוקבה (Cohort) פרוספקטיביים (Prospective), בה נכללו 365 מנותחים, נבדק קשר זה ונמצא כי לאחר מעקב של שנה חלה ירידה משמעותית יותר באחוז מעודף המשקל, [(11.15%-1.68%,6.38% Excess Weight Loss (%EWL) (95% CI], כאשר החולים התמידו במעקב בתר - ניתוחי לעומת אלה שלא [4].

גם מעקבים המתמקדים בשינוי התנהגותי בעלי השפעה על הצלחת הניתוח [5]. ממטאנליזה בה נכללו חמישה מחקרי Randomized Controlled Trials) RCT), שני מחקרים פרוספקטיבים ושמונה מחקרים רטרוספקטיביים (Retrospective), נמצא כי התערבות התנהגותית הינה בעלת השפעה חיובית על הירידה במשקל לאחר הניתוח [5].

כיום נחקרות שיטות התנהגויות שונות בטיפול לאחר ניתוח בריאטרי (Bariatric surgery) בהן, טיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT, Cognitive Behavioral Therapy) וטיפול בקבלה ומחויבות (ACT, Acceptance and Commitment Therapy). התערבויות באמצעות CBT או ACT במטופלים לאחר ניתוח בריאטרי נמצאו כמסייעות בהתקפי אכילה, ויסות רגשי, אכילה רגשית וקבלה עצמית [6], [7], [8], [9]. יחד עם זאת, יש צורך במחקרים נוספים הבוחנים את יעילות הטיפול ההתנהגותי בטווח הרחוק הן על שמירה על משקל והן על התנהגות האכילה של המטופלים.

איגודי בריאות שונים בעולם מתייחסים להיבטים אליהם יש להתייחס במסגרת המעקב אחר המנותחים הבריאטריים ולתדירות המפגשים המומלצת בטווח הקצר והארוך לאחר הניתוח. על פי הנחיות "משרד הבריאות בישראל", יש לערוך מעקב אחר כל מנותח במרכז הבריאטרי המנתח או במסגרת רב תחומית בקהילה אשר הוכשרה לכך. בשנה הראשונה לאחר הניתוח יבוצעו לפחות 6 מפגשים אצל דיאטן/ית בריאטרי/ת בהם המטופל יקבל כלים להסתגלות לתזונה לאחר ניתוח וכלים לשינוי אורח חיים. מהשנה השנייה לאחר הניתוח יבוצעו לפחות 3-1 מפגשים בשנה (אישיים או מקוונים) [10].

המעקבים לאחר ניתוח יכללו:

  • בדיקה כירורגית
  • יעוץ, הדרכה ומעקב על ידי דיאטנית מנוסה בתחום הניתוחים הבריאטריים
  • מעקב פסיכולוגי על ידי פסיכולוג קליני או עובדת סוציאלית באופן פרטני או קבוצתי
  • מעקב על ידי רופא משפחה או אנדוקרינולוג (Endocrinologist)
  • ייעוץ והמלצה בנושא חשיבות הפעילות הגופנית לאחר הניתוח


האיגוד האמריקאי לניתוחים בריאטריים (ASMBS, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery) מחלק את שגרת המעקבים לאחר הניתוח לשלושה שלבים שונים: מעקבים מוקדמים, מעקבי ביניים עד להגעה למצב יציב ומעקבים בהגעה למצב יציב[11]. על פי האקדמיה לתזונה ודיאטטיקה ( Academy of Nutrition and Dietetics) יש לבצע מעקבים אצל דיאטנית במועדים הבאים: 2-1 שבועות לאחר הניתוח ו- 12,9,6,3,2,1 חודשים לאחר הניתוח ולאחר מכן בתדירות שנתית [12]. על פי האיגוד השוויצרי לחקר השמנת יתר והפרעות מטאבוליות (SMOB, Swiss Society for the study of Morbid Obesity and metabolic disorders) המעקב התזונתי הכרחי בתדירות של 3 חודשים למשך השנה הראשונה מביצוע הניתוח על מנת להגביר את שליטה על כמות ואיכות המזון הנצרך, בשנה הראשונה, המעקב יתמקד במניעת סיבוכים הקשורים בניתוח ואילו במעקב לאחר חמש שנים יתמקד בשיפור באורח החיים [13].

המלצות ודגשים למעקב בטווח הקצר והארוך לאחר הניתוח

בחודש הראשון לאחר הניתוח יושם דגש על הדרכה וליווי המטופל בביצוע הדיאטה הרב שלבית, תוך הדרכה למניעה והתמודדות עם סימפטומים (Symptoms) אופייניים לאחר הניתוח כגון אי סדירות במערכת העיכול, בחילות ועוד [11], [14]. בהמשך, המעקב אחר המטופל יתמקד במניעת סיבוכים מסכני חיים הקשורים לניתוח הן מבחינה כירורגית והן מבחינה תזונתית ומטאבולית (Metabolic), תוך ניטור הירידה במשקל, ניטור מדדים הקשורים באיזון רמות הסוכר, פרופיל השומנים, סטטוס ויטמינים ומינרלים ובריאות העצם [10], [11], [14]. כמו כן, המעקב ארוך הטווח יתמקד בהיענות המטופל להנחיות התזונתיות וההתנהגותיות ובשיפור איכות החיים, תוך עידוד השמירה על אכילה בריאה ופעילות גופנית [11], [13], [14] והשתתפות בקבוצות תמיכה [11], [14]. פירוט הדגשים לטיפול במסגרת מעקב קצר וארוך טווח לאחר ניתוח בריאטרי מסוכם בטבלה 1. פירוט בדיקות המעבדה הנדרשות ותדירותן מובא בערך "תוכנית מעקב בדיקות מעבדה לאחר ניתוח בריאטרי".

למרות ההשפעה המיטיבה של תהליך הירידה במשקל לאחר הניתוח על פרופיל השומנים, לא מומלץ להפסיק טיפול תרופתי בדיסליפידמיה (Dyslipidemia) עד לאינדיקציה (Indication) מוכחת בבדיקות הדם [11], [14]. בנוכחות גורמי סיכון ו/או ממצאים קליניים המתאימים לחסר ב-Thiamine‏ (B1), כגון: פגיעה נוירולוגית, הקאות ממושכות, ירידה מהירה מידי במשקל ואלכוהוליזם, מומלץ לבצע בדיקה של רמות ה-Thiamine בדם ומתן תוסף ה-Thiamine המניעתי עוד טרם קבלת התוצאות. חסרים פחות נפוצים שמומלץ לבדוק בנוכחות ממצאים קליניים ייחודיים הינם נחושת, אבץ ו-Selenium, בעיקר לאחר מעקף קיבה (Gastric bypass) ומעקף תריסריון (Duodenal bypass) המערבים מנגנון של תת ספיגה [11].

טבלה 1 - דגשים במערך תכנית המעקב לאחר ניתוח בריאטרי, סוכם ונערך מתוך המקורות[10], [11], [13], [14]


תקופת מעקב דגשים ומדדים
מעקב בחודש הראשון לאחר הניתוח
  • ניטור קצב הירידה במשקל
  • לווי המטופל בהתקדמות הדרגתית בדיאטה רב שלבית
  • עידוד בחירת סוגי מזונות ושתייה המתאימים לקידום ירידה במשקל
  • התאמת תוספים לסטטוס התזונתי ולסוג הניתוח
  • ניטור גלוקוז (Glucose) במטופלים הסוכרתיים או אלה הסובלים מסימפטומים של היפוגליקמיה (Hypoglycemia)
  • טיפול והדרכת המטופל בהתאם לתלונות ותסמינים ספציפיים כגון בחילות או הקאות, אי סדירויות בפעילות מעיים, אי סבילות ללקטוז (Lactose intolerance), תסמונת ההצפה (Dumping syndrome) וכדומה
מעקב בטווח הארוך לאחר הניתוח
  • מדידת משקל הגוף ורמת הירידה במשקל בכל פגישה
  • בדיקת היענות להנחיות תזונתיות והתנהגותיות ושיפור איכות החיים
  • עידוד השמירה על אכילה בריאה ופעילות גופנית
  בדיקות דם שגרתיות יבוצעו אחת ל-3 חודשים בשנה הראשונה, אחת ל-6 חודשים בשנה השנייה ואחת לשנה במהלך החיים:
  מדדי סוכרת - גלוקוז בדם, המוגלובין מסוכרר (Hemoglobin A1C) וסיבוכי סוכרת
  פרופיל ליפידים
  סטטוס ויטמינים ומינרלים:
  בריאות העצם:
  • צפיפות עצם (DEXA, Dual X-ray Absorptiometry): לפני הניתוח ושנתיים לאחריו או פעם בשנה עד להגעה למצב יציב
  • הפרשת סידן (Calcium) בשתן ל- 24 שעות: כל 6 חודשים ולאחר מכן בתדירות שנתית
  • בדיקות דם, כל 6 חודשים:

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Sockalingam S, Cassin S, Hawa R, Khan A, Wnuk S, Jackson T, Okrainec A. Predictors of post- bariatric surgery appointment attendance: the role of relationship style. Obes Surg 2013;23(12): 2026-32.
  2. 2.0 2.1 Moroshko I, Brennan L, O'Brien P. Predictors of attrition in bariatric aftercare: a systematic review of the literature. Obes Surg 2012; 22(10): 1640-7.
  3. Vidal P, Ramon JM, Goday A, Parri A, Crous X, Trillo L, Pera M, Grande L. Lack of adherence to follow-up visits after bariatric surgery: reasons and outcome. Obes Surg. 2014;24(2):179-83.
  4. 4.0 4.1 Kim HJ, Madan A, Fenton-Lee D. Does Patient Compliance with Follow- up Influence Weight Loss After Gastric Bypass Surgery? A Systematic Review and Meta-Analysis. Obes Surg. 2014;4(4):647-51.
  5. 5.0 5.1 Rudolph A, Hilbert A. Post-operative behavioral management in bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Obes Rev. 2013;14:292-302.6.
  6. Weineland S, Arvidsson D, Kakoulidis TP, Dahl J. Acceptance and commitment therapy for bariatric surgery patients, a pilot RCT. Obes Res Clin Pract. 2012;6(1):e21-30.
  7. Leahey TM, Crowther JH, Irwin SR. A Cognitive-Behavioral Mindfulness GroupTherapy Intervention for the Treatment of Binge Eating in Bariatric Surgery Patients. Cogn Behav Pract. 2008;15(14): 364-75.
  8. Cassin SE, Sockalingam S, Wnuk S, Strimas R, Royal S, Hawa R, Parikh S. Cognitive Behavioral Therapy for Bariatric Surgery Patients: Preliminary Evidence for Feasibility, Acceptability, and Effectiveness. Cogn Behav Pract. 2013;20(4): 529-43.
  9. Abiles V, Abiles J, Rodriguez-Ruiz S, Luna V, Martin F, Gandara N, Fernandez-Santaella MC. Effectiveness of cognitive behavioral therapy on weight loss after two years of bariatric surgery in morbidly obese patients. Nutr Hosp. 2013; 28(4):1109-14.
  10. 10.0 10.1 10.2 קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטרים במבוגרים - חוזר משרד הבריאות
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al; American Association of Clinical Endocrinologists; Obesity Society; American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient--2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity. 2013;21:1:S1-27.
  12. Snyer-Marlow, TaylorD, Lenhard MJ. Nutrition care for patients undergoing laparoscopic sleeve gastrctomy for weight loss. J Am Diet Assoc.2010; 110(4): 600-7.
  13. 13.0 13.1 13.2 Thibault R, Huber O, Azagury DE, Pichard C. Twelve key nutritional issues in bariatric surgery. Clin Nutr. 2015:S0261-5614(15)00070-9.
  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, et al. Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(11):4823-43.

ראו גם