מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

נוגדי דיכאון בתקופה שלאחר הלידה - Antidepressants use after delivery

מתוך ויקירפואה

נוגדי דיכאון בתקופה שלאחר הלידה
Antidepressants use after delivery
יוצר הערך ד"ר ערן ואדים הראל
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דיכאון, דיכאון בהיריון ולאחר לידה

על-פי ה-DSM IV ‏(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ניתן להוסיף מסמן של “התחלה אחרי לידה” לדיכאון, למאניה או למצב מעורב, שמתרחשים בתקופה של 4 שבועות לאחר הלידה. ההתחלה של דיכאון אחרי לידה יכולה כמובן להיות מאוחרת יותר, מ-4 שבועות ועד שנה לאחר הלידה. לדיכאון אחרי לידה השפעה שלילית על הילד. ההנחה היא כי הטיפול בדיכאון אחרי לידה זהה לטיפול בדיכאון קשה (Major). אין מידע עקבי על כך שלתרופה מסוימת יש יעילות גבוהה יותר בטיפול. ההחלטה בבחירת התרופה, אם כן, תסתמך על תגובה לטיפול מסויים בעבר ולרצון היולדת להיניק את היילוד.

סוגי הפרעות לאחר לידה

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבדיכאון בנשים במעגל החיים - Depression in women through life cycle

שלושה סוגי הפרעות מצב בתקופה שלאחר הלידה מתוארים בספרות: "עצב (Blues) שלאחר הלידה", "דיכאון אחרי לידה" ו"פסיכוזה אחרי לידה".

  • עצב אחרי לידה היא תופעה יחסית שכיחה אשר מופיעה בכ-80% מהיולדות ימים ספורים לאחר הלידה. התופעה חולפת ללא טיפול תוך כמה ימים. התסמינים כוללים בכי, שינויים במצב הרוח ותחושה של הצפה.
  • דיכאון אחרי לידה היא הפרעה פחות שכיחה אשר מתרחשת ב-20%-10% מהיולדות. היא עונה להגדרה של דיכאון קשה, שמתרחש בתקופה של 4 שבועות לאחר הלידה ונמשך לפחות שבועיים, על-פי ה-DSM IV. ההתחלה של דיכאון אחרי לידה יכולה כמובן להיות מאוחרת יותר, מ-4 שבועות ועד שנה לאחר הלידה. על אף שמצבים אלה על-פי ה-DSM IV אינם עונים על מדדים של דיכאון אחרי לידה, מבחינת הטיפול השיקולים על פי רוב זהים. הסיכון לחלות בדיכאון אחרי לידה גבוה יותר ביולדות עם עבר של דיכאון קשה או דיכאון אחרי לידה בהריונות קודמים. האתיולוגיה של דיכאון אחרי לידה אינה ידועה אם כי היא, קרוב לוודאי, מרובת גורמים. גורמים פסיכולוגיים, ביולוגיים (כשינויים הורמונליים) וחברתיים (כסביבה לא תומכת ואירועי חיים מלחיצים) משחקים תפקיד.
  • פסיכוזה אחרי לידה נדירה יותר ומתרחשת בכ-0.1% מהלידות. פסיכוזה אחרי לידה שכיחה יותר בנשים הסובלות ממחלה דו-קוטבית ודומה במאפייניה למצב מאני או למצב מעורב עם שינה מועטה, פסיכוזה וסערת נפש (Agitation).

השפעה של דיכאון אחרי לידה על היילוד

ידוע כי לדיכאון אחרי לידה השפעה שלילית על הילד. לחיבור (Bonding) מופרע בתקופה זו יש השפעה שמקושרת לחוסר ביטחון בהיקשרות (Attachment insecurity). מחקרים אחרים מראים התפתחות רגשית מופרעת, התפתחות שפתית ירודה, הפרעות קשב והפרעות קוגניטיביות נוספות בילדים לאמהות שסבלו מדיכאון אחרי לידה. ילדים אלה הם בסיכון גבוה יותר לפתח הפרעות התנהגות בטווח הארוך. על כן, חשיפה של יילוד לדיכאון אחרי לידה של האם צריכה להיחשב כחשיפה, באותו אופן שתרופות נוגדות דיכאון בחלב האם מהוות חשיפה ליילוד. הסיכון שבחשיפה של היילוד לדיכאון אחרי לידה אצל האם עולה, לפחות בתופעות קצרות הטווח, על הסיכון שבחשיפת היילוד לנוגדי דיכאון בחלב האם, אם כי מחקרים נוספים לגבי הטווח הארוך נחוצים על מנת לגבות משפט זה. זיהוי, טיפול ומניעה של דיכאון אחרי לידה נמצא בחשיבות עליונה לבריאותם של האם והיילוד יחדיו.

דיכאון אחרי לידה והפרעה דו-קוטבית

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבהפרעה דו קוטבית - שימוש בתרופות מייצבות מצב רוח בזמן הריון והנקה - Bipolar disorder - use of mood stabilizers during pregnancy and breastfeeding


מעט מחקרים בדקו את השכיחות של דיכאון אחרי לידה בנשים שסובלות ממחלה דו-קוטבית. מחקר אחד הראה כי 67% משלושים נשים שסובלות ממחלה דו-קוטבית חוו סוג מסוים של הפרעה רגשית (Affective) בתקופה של חודש לאחר ההיריון, כשבמרביתן מדובר בדיכאון. במחקר זה גם נמצא שמתוך אלה שחלו בדיכאון אחרי לידה בהיריון קודם, 100% חלו שוב בהיריון הבא. במחקר אחר שבדק קבוצה גדולה יותר של נשים שסובלות ממחלה דו-קוטבית נמצא כי 20% דיווחו במבט לאחור (Retrospectively) כי עברו מאורע רגשי בחודש לאחר הלידה, כשבמרבית המקרים היה זה דיכאון.

דיכאון אחרי לידה, אם כן, היא הפרעה שכיחה בקרב נשים שסובלות ממחלה דו-קוטבית. לא ברור עדיין מה הסיכוי לאישה אשר מפתחת דיכאון אחרי לידה לראשונה בחייה לפתח בהמשך מחלה דו-קוטבית, אך סיפור משפחתי של מחלה דו-קוטבית מהווה גורם פרוגנוסטי משמעותי במקרה כזה. בבירור דיכאון אחרי לידה יש לברר באופן מעמיק עבר של מצבים מאניים או היפומאניים ולהדריך את הנשים והסביבה הקרובה להיות ערניים להתפתחות מצבים אלה תחת טיפול בנוגדי דיכאון. כמובן שאם יש עבר משפחתי של מחלה דו-קוטבית יש לבצע מעקב קפדני אף יותר.

מניעה וטיפול תרופתי בדיכאון לאחר לידה

מניעה

למרבה ההפתעה ישנם מעט מחקרים מבוקרים אשר בדקו את המניעה של דיכאונות חוזרים אחרי לידה. שני מחקרים מבוקרים עם קבוצת אינבו בדקו יעילות במניעה של דיכאונות חוזרים לאחר לידה. האחד בדק Nortylin ‏(Nortriptyline) ב-26 נשים והשני בדק יעילות של Sertraline ב-14 נשים. מביניהם רק Sertraline נמצא יעיל במניעה של דיכאון אחרי לידה.

טיפול

מחקר שבדק יעילות טיפול של Fluoxetine אל מול אינבו בתוספת של פגישת ייעוץ אחת לעומת שש פגישות ייעוץ כטיפול בדיכאון אחרי לידה, מצא יעילות ל-Fluoxetine לעומת אינבו ולא מצא השפעת גומלין משמעותית עם הטיפול ההדרכתי. מחקר אחר כפול-סמיות שהשווה בין Sertraline ו-Nortylin לא מצא הבדלים באחוזי התגובה וההפוגה (Remission) בין התרופות כשב-48%-46% מהמטופלות נצפתה הפוגה וב-69%-56% מהמטופלות נצפתה תגובה בשבוע שמיני לטיפול. ישנם מספר מחקרים פתוחים שהראו יעילות בטיפול ב-Sertraline, ‏Paroxetine,‏ Bupropion, ‏Venlafaxine ו-Favoxil ‏(Fluvoxamine).

באופן כללי, על אף שיש צורך במידע מחקרי נוסף, ההנחה היא כי הטיפול בדיכאון אחרי לידה זהה לטיפול בדיכאון קשה. אין מידע עקבי על כך שלתרופה מסוימת יש יעילות גבוהה יותר בטיפול. ההחלטה בבחירת התרופה, אם כן, תסתמך על תגובה לטיפול מסויים בעבר ולרצון היולדת להניק את היילוד.

נוגדי דיכאון והנקה

האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים ממליצה על הנקה למשך ששת החודשים הראשונים לאחר הלידה. רוב התרופות הפסיכוטרופיות (Psychotropic) עוברות לחלב האם. אף על פי כן, באופן כללי, מחקרים לא מצאו שכיחות גבוהה של תופעות לוואי ביילודים, שהיו חשופים לנוגדי דיכאון כולל מעכבים בררניים לספיגה מחדש של סרוטונין (SSRIs, ‏ Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) ונוגדי דיכאון תלת-טבעתיים (TCA,‏ Tricyclic Antidepressants).

ישנה המלצה להיזהר בשימוש ב-Fluoxetine בשל זמן מחצית חיים ארוך ובשימוש ב-Citalopram בשל ריכוז גבוה בדם ובחלב האם ולהשתמש רק במקרים בהם הייתה תגובה טובה במהלך ההיריון או בדיכאונות קודמים. מרבית המחקרים מצביעים על כך ש-Sertraline, Paroxetine ו-Favoxil עוברים לחלב האם ברמות מזעריות וגורמים למעט תופעות לוואי. לגבי שאר נוגדי דיכאון אין עדיין מידע מספק.

על אף שהסיכוי לתופעות לוואי הוא נמוך, אין מידע על השפעה לטווח ארוך של נוגדי דיכאון שעוברים בחלב האם ליילוד. בעיקרון, חשיפה של העובר לנוגדי דיכאון שעוברים דרך השליה גבוהה יותר מאשר החשיפה בחלב האם בהנקה ועל כן, הגיוני שאם יולדת נטלה תרופה נוגדת דיכאון במהלך ההיריון רצוי להמשיך באותה תרופה.

הנחיות כלליות לאם כוללות נטילת התרופה מיד לאחר ההנקה ולפני שהתינוק הולך לישון, על מנת למנוע חשיפה לרמת השיא של התרופה. יש צורך להסביר לאם על תופעות הלוואי האפשריות של כל תרופה. רצוי גם לשתף את רופא הילדים ויש צורך לבצע מעקב קליני שגרתי לזיהוי תופעות לוואי כטשטוש (Sedation), שינויים בהרגלי אכילה או שינה ורגזנות.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ערן ואדים הראל, מתמחה בפסיכיאטריה, המרכז לבריאות הנפש שלוותה, הוד-השרון, Antidepressant Use in the Postpartum Period: Practical Considerations Payne JL American Journal of Psychiatry 2007;164:1329-1332 (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה