כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק ניהול מעקב אישה הרה בהיריון בסיכון נמוך - נייר עמדה
 | |
|---|---|
| נייר עמדה מספר 6 - ניהול מעקב אישה הרה בהיריון בסיכון נמוך | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | מיילדות |
| האיגוד המפרסם |  |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | דצמבר 2024 |
| יוצר הערך | צוות הכנת נייר העמדה |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון
נייר העמדה הוכן על ידי החברה לרפואת האם והעובר.
אושר במועצת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ב-22.3.2021.
צוות הכנת נייר העמדה
צוות עדכון נייר העמדה (2024):
- פרופ' אריאל מני
- פרופ' טל בירון-שנטל
- פרופ' יואב יינון
- פרופ' משנה קליני זהר נחום
- ד"ר חן סלע
- פרופ' משנה קליני עדו שולט
- פרופ' אייל שיינר
צוות עדכון נייר העמדה (2011):
ד"ר סורינה גריסרו גרנובסקי, פרופ' קובי בר.
צוות הכנת נייר העמדה (2000):
פרופ' חגי ציון, פרופ' ג. ברקאי, פרופ' י. בליקשטין, דר' י. טלר, דר' א. ששון.
צוות עדכון נייר העמדה (2017):
פרופ' אריאל מני, פרופ' טל בירון-שנטל, פרופ' יואב יינון, פרופ' משנה קליני זהר נחום, ד"ר חן סלע, פרופ' משנה קליני עדו שולט, פרופ' אייל שיינר. במקום שהוא קיים, דירוג ה-EBM יופיע בצבע ירוק
דברי הסבר
מעקב היריון באישה ההרה מתבצע בישראל במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. נייר עמדה זה מסכם את הנוהל המקובל במדינת ישראל. רוב המדינות המפותחות נוהגות בשלב זה על פי הסכמת מומחים[1][2][3].
(Level III)
הגדרת מעקב היריון בסיכון נמוך (טרום לידתי):
היריון הוא בחזקת סיכון נמוך, בהיעדר מידע מוקדם לגבי סיכון לבריאות האם והעובר ו/או אם לא חל במשך ההיריון שינוי במהלך התקין[2].
(Level III)
מטרת המעקב הטרום לידתי:
- לוודא התפתחות תקינה של ההיריון מבחינת בריאות האם והעובר[4][5] (Level III)
- איתור גורמי סיכון לאם ו/או לעובר וטיפול בהם[1]
תכנון עיתוי הפגישות עם הרופא[1][4][6]:
- פגישה 1 - בשליש הראשון
- פגישה 2 - בשבוע 17–24
- פגישה 3 - בשבוע 24–30
- פגישה 4 - בשבוע 30–36
- פגישה 5 - לקראת מועד הלידה
(Level II-III) (Level III)
פגישה ראשונה
עיתוי הפגישה
הפגישה הראשונה בהיריון תתבצע בשבועות הראשונים לאחר הוכחת היריון בתבחין מקובל בדם או בשתן או עד שבוע 10. במסגרת הפגישה האישה תתבקש להשלים בדיקות אליהן הופנתה במסגרת ייעוץ טרום הריוני (ראו נייר עמדה מספר 21 - ייעוץ טרום הריוני), יינתן הסבר על מעקב ההיריון ויימסר דף מידע על הבדיקות השונות לפי שבוע ההיריון (ראו נספח א).
תוכן הפגישה
- זיהוי גורמים אנמנסטיים[2]: (Level III)
- יש לקבל מהאישה ההרה היסטוריה רפואית כללית הכוללת הרגלים ורגישויות שונות, היסטוריה רפואית משפחתית, היסטוריה לגבי מומים, קרבה משפחתית בין בני הזוג ודרגת הקרבה, והיסטוריה מיילדותית - עדכנית. כמו כן, יש לברר גורמי סיכון תעסוקתיים והקשר אפשרי לסיבוכי היריון (חשיפה לחומרים טרטוגנים, גורמים מזהמים וכדומה). ברשות האישה יהיו מסמכי מעקב היריון מעודכנים, ויש להנחותה להביא עמה את מסמכי ההיריון לכל פניה לבדיקה או טיפול רפואי
- בדיקה גופנית ראשונה תכלול:[2][7]
- לחץ דם, דופק, גובה ומשקל
- משטח מצוואר הרחם (PAP) יילקח על פי ההמלצות המקובלות
- מעבדה:[7][8] (Level III) (ראו נספח א')
- הערה לגבי ספירת דם: יש להפנות לבדיקת המוגלובין אלקטרופוריזה בנשים עם 78 > MCV (Mean Corpuscular Volume) או MCH < 27 (Mean Corpuscular Hemoglobin) לשלילת תלסמיה
- דימות:
- בדיקות על-שמע (אולטרה-סאונד) תבוצענה בהתאם לנייר עמדה 8 המיועד לנושא זה. בשבוע 17–24 מומלץ לבצע בדיקת אולטרה-סאונד לבדיקת דופק, כמות מי שפיר, ביומטריה ואורך צוואר רחם (בגישה בטנית או לדנית). אין הכרח בבדיקה זו, אם היא מבוצעת במסגרת הסקירה המאוחרת.
בדיקות שגרה בכל פגישה
- מעקב סימנים בהיריון יכללו: משקל, לחץ דם, בדיקת שתן לגילוי חלבון (סימנים יכולים להתבצע גם על ידי אחות)
- על הרופא לבדוק את דופק לב העובר. מומלץ במידת האפשר לציין מנח/מצג עובר ובעיקר, לקראת המועד
- על הרופא לעבור על תוצאות הבדיקות השונות שהאישה ההרה ביצעה
תרופות
יש להמליץ על תוספי חומצה פולית (לפחות 400 מיקרוגרם/יום) בשליש הראשון. תוספת תכשירי ברזל מומלצת לכל הרה.
פגישה טרום לידה
משרד הבריאות ממליץ על ביצוע בדיקת סקר אוניברסלית יזומה ל-GBS (Group B Strep) לכל הנשים ההרות בשבוע 35–37 באמצעות תרבית וגינו-רקטלית. הסיקור יכול להתבצע על ידי האישה באופן עצמאי על פי הפניית רופא מטפל\אחות ואין צורך להיבדק אצל הרופא. הנחיות מפורטות לפי חוזר משרד הבריאות הנחיות לביצוע סיקור למניעת אלח דם מוקדם בחיידק group B streptococcus (GBS) ביילוד.
יש להנחות את ההרה לגבי הלידה בהתאם לנתונים, כולל הנחיות למעקב היריון עודף במידת הצורך.
בהיעדר התוויה רפואית, מומלץ שלא ליילד לפני תום 39 שבועות היריון.
נספח 1 - דף מידע לגבי רשימת בדיקות מוצעות לידיעת נשים הרות במסגרת מעקב היריון
מגוון הבדיקות שיש ו/או ניתן לבצע בהיריון רחב ביותר ויש להביאו לידיעת הנשים ההרות - רצוי כבר בתחילת ההיריון.
הרשימה כוללת:
- בדיקות מומלצות (רובן ממומן במסגרת "סל הבריאות" או על ידי משרד הבריאות)
- בדיקות המבוצעות על-פי שיקול קליני וממומנות בהתוויה רפואית
- בדיקות רשות שיש ליידע על האפשרות לבצען (לא ממומנות)
| שלב בהיריון | בדיקה | מטרת הבדיקה | הערות |
|---|---|---|---|
| ביקור 1 | מעבדה שגרה (סוג דם, סקר נוגדנים, ספירת דם, שתן כללית ותרבית, סוכר בצום, סרולוגיה לעגבת ((Syphilis), סרולוגיה ל-HbsAG (הפטיטיס B), סרולוגיה ל-HIV | מצב רפואי של האישה | מומלצת וממומנת |
| סרולוגיה (אדמת, צהבת, ,Varicella Cytomegalovirus, Toxoplasma, Parvovirus B19) | זיהוי הדבקה בהיריון והגדרת מצב חיסוני | ממומנת בהתוויה רפואית | |
| TSH | תפקוד בלוטת התריס | ממומנת בהתוויה רפואית | |
| סקר גנטי (על פי ייעוץ) | זיהוי נשאות הורים של מחלות גנטיות | מומלצת וממומנת | |
| בדיקת אולטרסאונד -שליש I | מיקום, חיות, תיארוך, מספר עוברים | מומלצת וממומנת | |
| ייעוץ גנטי (ביקור 1 ובהמשך לפי צורך) | ברור סיכון למומים ומחלות גנטיות (סיפור משפחתי, בני דודים דרגה ראשונה, מומים ממצאים חריגים במהלך ההיריון) | ממומנת בהתוויה רפואית | |
| 10-13 שבועות | בדיקת אולטרסאונד - שקיפות עורפית - בין 13+6 - 11+0 שבועות | הערכת הסיכון לתסמונת דאון | מומלצת וממומנת |
| סקר שליש ראשון - בדיקת מעבדה הנוספת לשקיפות עורפית | שיפור הערכת סיכון לתסמונת דאון | מומלצת וממומנת | |
| סיסי שליה
מבוצע בין 10+0-13+6 שבועות |
אבחון מוקדם של ליקויים כרומוזומליים ותסמונות גנטיות שונות (פרטים בייעוץ גנטי) המאפשר סיום מוקדם של ההיריון | ממומנת בהתוויה רפואית (נשים הרות בנות 32 ויותר ביום תחילת ההיריון) | |
| NIPT | בדיקת דם לאיתור סיכון למספר בעיות כרומוזומליות וגנטיות | בהתאם לייעוץ, לא ממומנת | |
| 14-20 שבועות | תבחין משולש מרובע (חלבון עוברי) מבוצע - בין 19+6 - 16+0 שבועות | הערכת סיכון לתסמונת דאון ומומים פתוחים במערכת העצבים | מומלצת וממומנת (או בתשלום סמלי לפי הקופה) ניתן לשלב עם סקר שליש ראשון |
| בדיקת אולטרסאונד - סקירת מערכות מוקדמת - מבוצע בין 12+0-16+6 שבועות | אבחון מומים | לא ממומנת | |
| דיקור מי שפיר - מבוצע בין 16–22 שבועות | אבחון ליקויים כרומוזומליים ותסמונות גנטיות שונות (פרטים בייעוץ גנטי) | ממומנת בהתוויה רפואית (נשים הרות בנות 32 ויותר ביום תחילת ההיריון) | |
| בדיקת אולטרה-סאונד בשבוע 17–24 להערכת כמות מי שפיר, ביומטריה ואורך צוואר רחם | מטרת הבדיקה לאבחן האטה מוקדמת בגדילה, מיעוט מי שפיר וקיצור של צוואר הרחם | אין צורך בבדיקה זו אם האשה מבצעת סקירת מערכות מאוחרת בשבוע בין 24+6 - 20+0 | |
| 20-26 שבועות | בדיקת אולטרסאונד- סקירת מערכות מבוצע - בין 24+6 - 20+0 שבועות | אבחון מומים | מומלצת וממומנת |
| בדיקת אולטרסאונד - ממוקדת (כגון: בדיקה מכוונת של איבר בסיכון למום, מיקום שליה, כמות מי שפיר, אורך צוואר הרחם, זרימות דם) | אבחון רפואי במצבים חריגים | ממומנת בהתוויה רפואית | |
| אקו-לב עובר (ניתן לבצע גם בשליש השלישי) | אבחון מומי לב במקרים בסיכון או על-פי ממצא חשוד בסקירת מערכות | ממומנת בהתוויה רפואית | |
| מעבדה - ספירת דם, העמסת סוכר 50 גרם, שתן תרבית, סקר נוגדנים (לפני מתן Anti D) | מצב רפואי של האישה | מומלצת וממומנת | |
| 27 שבועות עד הלידה | בדיקת אולטרסאונד - שליש III | הערכת גדילה בשליש שלישי | מומלצת וממומנת |
| מוניטור | הערכת מצב העובר וקיום צירים | ממומנת בהתוויה רפואית | |
| בדיקת אולטרסאונד ממוקדת (כגון: בדיקה מכוונת של איבר בסיכון למום, ציון ביופיזיקלי, מיקום שליה, כמות מי שפיר, אורך צוואר הרחם, זרימות דם) | אבחון רפואי במצבים חריגים | ממומנת בהתוויה רפואית | |
| שבוע 28 עד סוף ההיריון | חיסון לשעלת (27–36) | חיסון האם כנגד שעלת | המלצת משרד הבריאות, ממומן |
| בדיקת הדמיה בתהודה מגנטית - MRI | אבחון מומים (בעיקר מוח) | ממומנת בהתוויה רפואית | |
| בדיקת US להערכת התפתחות העובר בשליש השלישי | לא ממומנת | ||
| שבוע 35–38 | משטח לדני ל-GBS (35-37) | מתן טיפול אנטיביוטי מונע בלידה | ממומנת בהתוויה רפואית |
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 Bernloehr A, Smith P, Vydelingum V. Antenatal care in the European Union: a Gynecol Reprod Biol. 2005 Sep 1;122(1):22-32
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R. WHO principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal, and postpartum care course. Birth. 2001 Sep;28(3):202-7
- ↑ Haertsch M, Campbell E, Sanson-Fisher R. Important components of antenatal care: midwives' and obstetricians views. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1996 Nov;36(4):411-6
- ↑ 4.0 4.1 Fink A, Yano EM, Goya D. Prenatal programs: what the literature reveals. Obstet Gynecol. 1992 Nov;80(5):867-72
- ↑ Haertsch M, Campbell E, Sanson- Fisher R. What is recommended for healthy women during pregnancy? A comparison of seven prenatal clinical practice guideline documents. Birth. 1999 Mar;26(1):24-30
- ↑ Sheldon TA, Cullum N, Dawson D, Lankshear A, Lowson K, Watt I, et al. What's the evidence that NICE guidance has been implemented? Results from a national evaluation using time series analysis, audit of patients' notes, and interviews. Bmj. 2004 Oct 30;329(7473):999
- ↑ 7.0 7.1 Liston R, Sawchuck D, Young D. Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2007 Sep;29(9Suppl 4):S3-56
- ↑ Villar J, Ba'aqeel H, Piaggio G, Lumbiganon P, Miguel Belizan J, Farnot U, et al. WHO antenatal care randomised trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care. Lancet. 2001 May 19;357(9268):1551-64
- Wilkinson SA, Miller YD, Watson B. The effects of a woman-focused, woman-held resource on preventive health behaviors during pregnancy: the pregnancy pocketbook. Women Health. Jun;50(4):342-58
- Siddique J, Lantos JD, Vanderweele TJ, Lauderdale DS. Screening Tests during Prenatal Care: Does Practice Follow the Evidence? Matern Child Health J. Nov 28
- Lauderdale DS, Vanderweele TJ, Siddique J, Lantos JD. Prenatal care utilization in excess of recommended levels: trends from 1985 to 2004. Med Care Res Rev. Oct;67(5):609-22
- Harkness M, Freer Y, Prescott RJ, Warner P. Implementation of NICE recommendation for a policy of routine antenatal anti-D prophylaxis: a survey of UK maternity units. Transfus Med. 2008 Oct;18(5):292-5