מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

סוגי מזונות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבהמלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות
תחום קרדיולוגיה, תזונה
האיגוד המפרסם האיגוד הקרדיולוגי בישראל,
עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
תאריך פרסום אפריל 2015
יוצר הערך האיגוד הקרדיולוגי: ד"ר סיגל אילת-אדר, פרופ' יעקב הנקין, פרופ' חיים יוספי, ד"ר דב גביש, פרופ' אורי גולדבורט, ד"ר נסטור ליפובצקי
עמותת עתיד: ד"ר טלי סיני, ד"ר מיכל גילאון קרן, פרופ' איריס שי
כותבים נוספים: פרופ' מיכאל שכטר, גיא שלמון
מג"ר רונית מינקוב, פרופ' צופיה איש שלום

ראו גם #מחברי המסמך

ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלת לב, טרשת עורקים ומחלות כלי דם, תזונה

הרגלי אורח החיים, הכוללים הרגלי תזונה, מהווים גורם חשוב באטיולוגיה של מחלות קרדיווסקולריות. נייר עמדה זה נכתב בשיתוף פעולה בין האיגוד הקרדיולוגי בישראל לעמותת התזונאים והדיאטנים בישראל, בחסות משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י). המסמך מסכם את הספרות המקצועית העדכנית על הקשר בין תזונה למחלות קרדיווסקולריות תוך שימת דגש על רמת ההוכחה וחוזק ההמלצה היישומית לאנשים בריאים או לאנשים עם גורמי סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית.

תוכן עניינים

דגנים מלאים וסיבים תזונתיים

דגנים מלאים הם דגנים שלא עברו עיבוד ומכילים את הקליפה, האנדוספרם והנבט, לדוגמה: אורז מלא, חיטה מלאה ושיבולת שועל. דגנים מלאים עשירים בסיבים תזונתיים, נוגדי-חימצון, פיטו-אסטרוגנים, ויטמינים ומינרלים. בתהליך העיבוד של דגנים מלאים, מרבית הקליפה וחלק ניכר מהנבט מוסרים והדגן המעובד מכיל בעיקר את חלקי האנדוספרם העמילניים[1].

סיבים תזונתיים הם פחמימות (פוליסכרידים), המצויות בצמחים, שאינן מתעכלות ונספגות במעי הדק, אלא עוברות למעי הגס, שם הן עוברות תסיסה חלקית עד מלאה[2].

ניתן לחלקם לשני סוגים:

  1. סיבים בלתי מסיסים: תאית וליגנין, המצויים בירקות, בפירות ובדגנים מלאים (כולל סובין החיטה).
  2. סיבים מסיסים: פקטין, גואר-גם ומוצילג, המצויים בקטניות ובסובין שיבולת שועל[3].

מחקרי תצפית

במחקרי עוקבה נמצא קשר הפוך בין צריכת דגנים מלאים וסיבים תזונתיים לסיכון לתמותה[4][5], למחלת לב כלילית, למחלות קרדיווסקולריות, ליתר לחץ דם[6], לשבץ[7], להשמנת יתר ולסוכרת[8].

במטה-אנליזה של מחקרי עוקבה שכללה 2,751,767 משתתפים, נמצא כי במהלך 10-6 שנות מעקב, צריכה גבוהה ב-10 גרם ליממה של סיבים מדגנים ומפירות הייתה קשורה לסיכון מופחת ב-14% לאירועים כליליים (0.96 מול 0.78, ברווח סמך של 95%) וב-27% לתמותה ממחלת לב כלילית (0.61,0.87 :CI 95%)‏[4]. במטה אנליזה משנת 2014, של חמישה מחקרי עוקבה בקרב 61,921 משתתפים, נמצא כי במהלך 40-7.7 שנות מעקב, צריכה גבוהה ב-10 גרם ליממה של סיבים מדגנים וירקות נמצאה קשורה לסיכון מופחת ב-11% לסך התמותה (0.85,0.92 :CI 95%)‏[5]; בשני המחקרים לא נמצא הבדל בין גברים לנשים.

במטה אנליזה נוספת של 12 מחקרי עוקבה בקרב 865,838 משתתפים, נמצא כי במהלך 22-6 שנות מעקב צריכה גבוהה ב-7 גרם ליממה של סיבים מדגנים נמצאה קשורה לסיכון מופחת ב-9% למחלת לב כלילית (0.87,0.94 :CI 95%) ולמחלות קרדיווסקולריות (0.88,0.94 :CI 95%)‏[6].

מחקרי התערבות

בסקירת ספרות של ארגון קוקרן של מחקרים אקראיים מבוקרים נמצא כי אכילת מזונות המכילים סיבים מסיסים, ובעיקר שיבולת שועל, מורידה את רמות סך הכולסטרול ב-7.7 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל) (3.9,12.0 :CI 95%), ואת רמות ה-LDL ב-6.9 מ"ג/ד"ל (3.5,10.8 :CI 95%). המחקרים נמשכו 8-4 שבועות וכללו צריכה של 84-56 גרם דגנים מלאים ליום ומשתתפים עם מחלת לב כלילית או עם גורם סיכון אחד לפחות למחלת לב כלילית[9].

במטה-אנליזה של מחקרים התערבותיים מבוקרים נמצא כי צריכה יומית של 10-2 גרם סיבים מסיסים (בעיקר בטא-גלוקן, פסיליום, פקטין וגואר-גם כתוספים או כחלק מהתזונה) הפחיתה את רמות ה-LDL בנסיוב, ללא שינוי ברמות ה-HDL וברמות הטריגליצרידים (TG ,‏Triglycerides). לסיבים המסיסים המצויים בקטניות ובירקות נמצאה השפעה דומה[10].

מנגנונים אפשריים

מנגנון הפעולה של הסיבים במניעת מחלות קרדיווסקולריות וזהות הרכיב המגן המצוי בהם אינם ידועים עד תום, אולם סביר להניח שהסיבים המסיסים מפחיתים את הספיגה מחדש של חומצות המרה וכתוצאה מכך עולה ייצור חומצות המרה מכולסטרול בכבד, יורדת כמות הכולסטרול בכבד ומתרחשת יצירה מוגברת של קולטנים אשר מגבירים את פינוי ה-LDL מהדם לכבד[11].

למספר רכיבי תזונה המצויים בדגנים מלאים יש פוטנציאל להפחתת גורמי סיכון למחלות קרדיווסקולריות מעבר לסיבים התזונתיים, ביניהם: חומצת שומן לינולאית, ויטמין E, סלניום, מגנזיום, חומצה פולית/פולאט, ויטמין B6, פיטואסטרוגנים וחומצות פנוליות המשמשות כנוגדי חמצון, אולם מנגנון הפעולה המדויק אינו ידוע[7].

המלצות

תוצאות המחקרים תומכות בגישה המבוססת על צריכת מזון הכוללת עלייה בצריכת דגנים מלאים, המספקים תערובת של סיבים תזונתיים מסוגים שונים למניעת מחלות קרדיווסקולריות[8][9][12][13].

בקווי ההנחיה של איגוד הלב האמריקאי (AHA ,‏American Heart Association) שפורסמו בשנת 2000 מצויין כי חסר ביסוס מדעי מספק לקביעת כמות הסיבים המומלצת ליום, ומציינים כי סכום צריכת הסיבים לפי מספר המנות המומלצות בתפריט של דגנים מלאים, פירות, ירקות, אגוזים וקטניות, תסתכם בצריכה של 25 גרם ומעלה של סיבים תזונתיים ליום[13]. הפאנל השלישי לטיפול במבוגרים (ATP III ,‏Adult Treatment Panel) של ה-National Cholesterol Education Program (‏NCEP)‏[14] וה-American Diabetes Association ‏(ADA)‏[15] כוללים המלצה להגביר את צריכת הסיבים התזונתיים המסיסים. בקווי ההנחיה המשותפים משנת 2013 של ה-ACC ‏(American College of Cardiologists) וה-AHA להפחתת תחלואה קרדיווסקולרית, מצוין כי דיאטה ים-תיכונית בה צריכת הסיבים התזונתיים בתפריט הייתה כ-37-27 גרם ליום הייתה יעילה בהפחתת גורמי סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית[12].

התשובה לשאלה אם סיבים מבודדים כתוספי תזונה יכולים להגן מפני מחלות קרדיווסקולריות או מפני גורמי סיכון לסוכרת, לסרטן או להשמנת יתר, שנויה במחלוקת, ודרושים מחקרים נוספים על מנת לברר סוגיה זו[16]. למרות זאת, ה-FDA ‏(Food and Drug Administration) אישר פרסום של הצהרת בריאות על גבי מזונות המכילים שיבולת שועל, שעורה ופסיליום, לפיה על גבי מזונות המכילים כמות של 1.7-0.75 גרם סיבים מסיסים במנה, ניתן לכתוב את המסר הבריאותי "יכול להוריד את הסיכון למחלת לב"[17].

המלצות הועדה
חוזק המלצה רמת הוכחה
כמות הסיבים התזונתיים המומלצת מגיל שנתיים ואילך לשם הפחתת הסיכון למחלות קרדיווסקולריות, סרטן, השמנת יתר וסוכרת היא 14 גרם ליום ל-1000 קילו-קלוריות (קק"ל) או 25 גרם ליום. לשם כך, יש לצרוך לפחות 5 מנות של ירקות ופירות ביום ולשלב קטניות ודגנים מלאים בתפריט היומי IIa C
מומלץ להגביר את צריכת הסיבים התזונתיים במטרה להפחית את רמות ה-LDL I A
מומלץ להגביר את צריכת הסיבים התזונתיים במטרה להפחית את רמות הגלוקוז בדם Ila B
אין המלצה כמותית לחלוקה בין סיבים מסיסים ללא מסיסים בתפריט או לגבי כמה סיבים תזונתיים מוספים יש לאכול III C

ירקות ופירות

ירקות ופירות מהווים את החלקים האכילים בצמחים, כמו פירות (תפוח, אפרסק), פרחים (כרובית, ברוקולי), עלים (חסה, כרוב), גבעולים (אספרגוס) ושורשים, בצלים ופקעות (גזר, בצל, שום).

מבחינה תזונתית, מנה של ירק או פרי טריים שוקלת בממוצע 100 גרם ומכילה כ-20 קלוריות לירקות וכ-60 קלוריות וכ-15 גרם פחמימות לפירות[18].

מחקרי תצפית

הראיה שצריכת ירקות ופירות מפחיתה את הסיכון למחלת לב כלילית מבוססת על סמך מחקרים אפידמיולוגיים בלבד. ממחקרי עוקבה תצפיתיים עולה כי קיים קשר הפוך בין צריכת ירקות ופירות לבין סיכון לתחלואה ולתמותה ממחלת לב כלילית[19][20][21].

במטה-אנליזה של 9 מחקרי עוקבה, נמצא כי הסיכון למחלת לב כלילית היה נמוך ב-4%‏ (0.0027=RR 0.96, 95% CI: 0.93,0.99, P) לכל תוספת של מנה (106 גרם) של פרי או ירק ביום, וב-7% ‏(RR 0.93, 95% CI: 0.89,0.96, P=0.0001) לפירות בלבד[22].

במטה-אנליזה של 6 מחקרים פרוספקטיביים, שכללו 677,674 משתתפים, נמצא כי כל תוספת של מנת פרי או ירק ביום קשורה לסיכון נמוך ב-4%‏ (0.02=HR 0.96, 95% CI: 0.92,0.99, p) לתמותה קרדיווסקולרית.

תוספת של מנת פרי ביום (80 גרם) הייתה קשורה לסיכון נמוך ב-5%‏ (HR 0.95, 95% CI: 0.91,1.00, p=0.03) ותוספת של מנת ירק ביום (77 גרם) לסיכון נמוך ב-4% ‏(0.01=HR 0.96, 95% CI: 0.92,0.99, p) לתמותה קרדיווסקולרית[23].

מחקרי התערבות

לא נערכו מחקרי התערבות שבדקו את היעילות ארוכת הטווח של תוספת ירקות ופירות בלבד על תחלואה קרדיווסקולרית[24], אולם במחקרים התערבותיים בהם צריכת ירקות ופירות הייתה חלק מההמלצות התזונתיות, כמו במחקרים על הדיאטה הים-תיכונית, נמצאה תועלת בהפחתת הסיכון למחלת לב כלילית‏[21]. צריכת ירקות ופירות מורידה לחץ דם, אך הקשר עם גורמי סיכון נוספים למחלות קרדיווסקולריות אינו מבוסס דיו[19][20].

מנגנונים

קיימים מספר מנגנוני פעולה אפשריים שיכולים להסביר את הקשר בין ירקות ופירות לשיעור נמוך יותר של מחלות קרדיווסקולריות, המיוחסים בעיקר לתכולת הסיבים התזונתיים[25], וכן לתכולת הוויטמינים, המינרלים ונוגדי החמצון; רכיבי התזונה הייחודיים המצויים בהם כמו פוליפנולים בהשוואה למזונות אחרים; והעובדה כי ירקות ופירות מהווים תחליף משביע, דל קלוריות ודל נתרן[26].

המלצות

כל ההמלצות לתזונה בריאה כוללות המלצה חד משמעית לצריכת ירקות ופירות, אולם הכמות המומלצת משתנה בין מדינות שונות וארגוני בריאות שונים בעולם. כך למשל, בבריטניה ממליצים על צריכת 5 מנות (400 גרם) ואילו בקנדה ממליצים על צריכת 10-7 מנות (מנה נחשבת כחצי כוס) של ירקות ופירות ביום. ההמלצות האמריקאיות הן לצרוך 4-2 כוסות של ירקות ועוד 2.5-1.5 כוסות של פירות ביום בהתאם לצריכה הקלורית[27][28][29]. ההמלצות התזונתיות של ארגון הבריאות העולמי (WHO ,‏World Health Organization) משנת 2003 כוללות המלצה לצריכת 500-400 גרם ביום של ירקות ופירות להפחתת הסיכון למחלת לב כלילית, לשבץ מוחי וליתר לחץ דם[30].

בהמלצות של ה-AHA משנת 2013 לא מצוינת במפורש כמות הירקות והפירות שיש לצרוך מדי יום, אך קיימת המלצה ברורה לאימוץ דפוסי תזונה שכוללים לפחות 5 מנות של ירקות ופירות ליום[31]. המלצות ה-NICE ‏(National Institute for Health and Care Excellences) מיוני 2014 עומדות על 5 ירקות ופירות ליום לפחות[32].

באופן כללי, מומלץ לצרוך מגוון ירקות ופירות, במיוחד בצבעים כתום וירוק כהים וירקות שורש, מכיוון שלרוב הם מכילים יותר רכיבי תזונה בהשוואה לשאר הירקות והפירות. מומלץ לאכול את הפרי השלם במקום לשתות מיץ פירות בגלל תכולת הסיבים ותחושת השובע[33], אם כי אין הוכחות חותכות לאובדן ויטמינים במיצי פירות בהשוואה לפרי השלם[34][35].

מומלץ להשתמש בשיטות בישול המשמרות את רכיבי התזונה המצויים בירקות ובפירות[36][37] ללא תוספת מיותרת של קלוריות, שומן רווי או שומן טרנס, מלח או סוכר[27][38].

המלצות הועדה
חוזק המלצה רמת הוכחה
לאור הקורלציה החזקה במחקרי תצפית בין אכילת ירקות ופירות לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית מומלץ לאכול מגוון ירקות ופירות מדי יום B
מומלץ לאכול לפחות 5 ירקות ופירות ליממה עם עדיפות לירקות בצבעים כתומים וירוקים כהים C
מומלץ להעדיף את הפרי השלם על פני המיץ מכיוון שבמנות בנפח דומה הפרי תורם ליותר שובע ומכיל פחות סוכר A
מומלץ להשתמש בשיטות בישול (אידוי, הקפצה וכדומה) המשמרות את רכיבי התזונה המצויים בפירות והירקות ללא תוספת מיותרת של קלוריות, שומן רווי או שומן טרנס, מלח או סוכר A
במקרים של מחלות המושפעות מרמת הפחמימות, האשלגן או הנתרן (סוכרת, כליות, קרישה) יש להתאים באופן אישי את צריכת הירקות והפירות A

אגוזים ושקדים

מבחינה תזונתית, האגוזים שייכים לקבוצת המזונות העשירים בשומן, ונכללים בהם: אגוזי מלך, פקאן, לוז, מקדמיה, פיסטוקים, שקדים, בוטנים וקשיו. מנה של אגוזים שוקלת בממוצע 8 גרם ומכילה כ-45 קלוריות וכ-5 גרם שומן (לדוגמה: 4 חצאים של אגוזי מלך; 7 יחידות שקדים; 8 יחידות קשיו או בוטנים)[39].

מחקרי תצפית

במחקרים אפידמיולוגיים נמצא באופן עקבי קשר הפוך בין צריכת אגוזים לסיכון למחלת לב כלילית (CHD ,‏Coronary Heart Disease), הן במחקרים בהם העריכו את צריכת האגוזים באופן ישיר והן במחקרים בהם צריכת האגוזים היתה חלק מדפוס התזונה (למשל תזונה ים-תיכונית)[40][41]. בחלק מהמחקרים אף דווח על קשר מנה-תגובה[42]. בניתוח נתונים מ-4 מחקרים אמריקניים, נמצא כי צריכה גבוהה של אגוזים קשורה לסיכון נמוך בכ-35% למחלת לב כלילית (בהשוואה לצריכה נמוכה)[43].

במחקר חתך שנערך בקרב אוכלוסיית האדוונטיסטים בצפון אמריקה (אוכלוסייה עם הרגלי חיים בריאים, רובם המוחלט לא מעשנים, כמחציתם צמחונים), נמצא כי צריכה גבוהה של אגוזים (16 גרם ליום אגוזי עץ ו-14 גרם ליום בוטנים) לעומת צריכה נמוכה של אגוזים (5 גרם אגוזי עץ ו-4 גרם בוטנים), קשורה לסיכון נמוך ב-35% לתסמונת המטבולית. צריכת מנה אחת של אגוזי עץ בשבוע (28 גרם), נמצאה קשורה לסיכון נמוך ב-7% לתסמונת המטבולית ולסיכון נמוך ב-10% להשמנה, בעוד שעם צריכת בוטנים לא נמצא קשר[44].

מחקרים התערבותיים

במחקרי התערבות נמצא כי צריכת אגוזים משפרת את פרופיל שומני הדם הן בקרב אנשים בריאים והן בקרב אנשים עם היפרכולסטרולמיה או סוכרת מסוג 2‏[45]. במטה-אנליזה של 25 מחקרים התערבותיים, שנמשכו 8-3 שבועות, וכללו 583 משתתפים עם וללא דיסליפידמיה, שלא נטלו תרופות להורדת שומני הדם, נמצא כי צריכה יומית ממוצעת של 67 גרם אגוזים השיגה ירידה של 10.9 מ"ג/ד"ל (5.1%-) בריכוז סך הכולסטרול; ‏10.2 מ"ג/ד"ל (7.4%-) בריכוז LDL; ‏0.22 ‏(8.3%-) ביחס LDL ל-HDL; וירידה של 0.24 (5.6%-) ביחס סך הכולסטרול ל-HDL. לעומת זאת, ריכוז ה-TG ירד ב-20.6 מ"ג/ד"ל (10.2%-) רק בקרב משתתפים עם רמות TG גבוהות מ-150 מ"ג/ד"ל. ההשפעה של צריכת האגוזים הייתה בקשר של מנה-תגובה, ולסוגים שונים של אגוזים נמצאה השפעה דומה[46]. בחלק מהמחקרים תכולת השומן הרווי והכולסטרול בתזונה של קבוצת הביקורת הייתה גבוהה בהשוואה לתזונה של קבוצה ההתערבות, הבדל שיכול להסביר באופן חלקי את השיפור ברמות LDL.

במחקר התערבותי נוסף שנמשך 4.8 שנים, נבדקה השפעת הדיאטה הים-תיכונית, שכללה 30 גרם אגוזים ושקדים (אגוזי מלך, אגוזי לוז ושקדים), על אירועים קרדיווסקולריים ראשיים (אוטם בשריר הלב, שבץ מוחי ומוות מסיבות קרדיווסקולריות), בקרב 7447 משתתפים משני המינים בעלי גורמי סיכון למחלת לב. קבוצת ההתערבות של הדיאטה הים-תיכונית בתוספת האגוזים חוותה כ-30% פחות אירועים לבביים (0.54,0.96 :HR=0.72, 95% CI) בהשוואה לקבוצת הביקורת שצרכה דיאטה דלת שומן ללא אגוזים ושקדים[47]. באותו מחקר בוצעה אנליזה נוספת, שכללה את כל המשתתפים במחקר, נמצא כי לאנשים שצרכו שלוש מנות ויותר (מנה=28 גרם) של אגוזים ושקדים ביום היה סיכון נמוך ב-55% לתמותה קרדיווסקולרית (0.25,0.81 :95% CI)‏[48].

מנגנונים אפשריים

מנגנון הפעולה מיוחס, לפחות בחלקו, להרכב הייחודי של אגוזים ושקדים. האגוזים והשקדים עשירים בשומן בלתי-רווי ודלים בשומן רווי. חלקם, כמו אגוזי מלך, עשירים בחומצת שומן אלפא-לינולנית (ALA ,‏Alpha-Linolenic Acid) ממשפחת שומני האומגה-3. בנוסף, אגוזים ושקדים הם מקור לחלבון צמחי, סיבים תזונתיים, אשלגן, סידן, מגנזיום, טוקופרולים, פיטוסטרולים, תרכובות פנוליות, רסברטרול וארגינין. לרכיבי תזונה אלה יכולה להיות השפעה מיטיבה על פרופיל השומנים בדם ועל גורמי סיכון נוספים למחלת לב כלילית כמו תנגודת לאינסולין, חמצון ודלקת ותפקוד האנדותל. העובדה שאגוזים לרוב מחליפים בתפריט מזונות שעשירים בשומן רווי ומלח או סוכר, יכולה לספק הסבר נוסף להשפעתם המיטיבה[48][48].

המלצות הועדה
חוזק המלצה רמת הוכחה
מומלץ לאכול אגוזים ושקדים כחלק מדיאטה מאוזנת לשיפור פרופיל שומני הדם הן בקרב אנשים בריאים והן בקרב אנשים עם היפרכולסטרלמיה או סוכרת מסוג 2 I A
ניתן לשקול לצרוך אגוזים כתוספת לדיאטה ים-תיכונית למניעה קרדיווסקולרית II a A

סויה

סויה שייכת למשפחת הקטניות. פולי סויה ומזונות גולמיים (לא מעובדים) כגון טופו וחלב סויה הם מקור לחלבון מלא, המכיל את כל חומצות האמינו החיוניות[49]. בשל כך ובזכות תכולת חלבון גבוהה (משקלם היבש של פולי הסויה מכיל 40% חלבון), הסויה יכולה להוות תחליף לחלבון מן החי. פולי הסויה מכילים כ-20% שומן. חומצת השומן העיקרית בסויה הינה חומצה לינולאית (6-n) והיא מכילה גם כ-8% חומצת שומן אלפא לינולנית (3-n). הסויה עשירה בסיבים תזונתיים מסיסים (20%) ומהווה מקור טוב לחומצה פולית ולוויטמינים מקבוצה B ו-C, ועשירה בויטמין K. כמו כן היא מכילה אבץ וברזל, ובהשוואה לקטניות אחרות היא עשירה בסידן[50]. סויה מהווה את הקטניה העשירה ביותר באיזופלבנאודים (פיטוסטרולים), כשהעיקריים הם Genistin, ‏Daidzin ו-Glycitin, המאופיינים בפעילות המדמה ומעכבת את פעולת הורמון האסטרוגן. זמינותם הביולוגית של האיזופלבנואידים בסויה תלויה בזן וביחסי גומלין עם גורמים סביבתיים שונים[51]. תעשיית המזון משתמשת ברכיבי סויה שונים כגון חלבון סויה מבודד וקמח סויה, לצורך הכנת מזונות מעובדים, כגון: בשרים מעובדים (נקניקיות עוף, שניצלים), משקאות חלבון וכן לחם, קרקרים, עוגות ומאפים, מכיוון שהם זולים ומייעלים את יצור המזון. מוצרי סויה מעובדים אינם מהווים מקור טוב לחומצת שומן אלפא לינולנית, מאחר והיא עוברת תהליכי חמצון ופירוק[50]. כמות הסידן במזונות הסויה המעובדים תלויה באופן העיבוד והעשרת המזון. במוצרים המעובדים, כמות וסוג האיזופלבוניאידים משתנים בהתאם לאופן עיבוד הסויה[51].

מחקרי תצפית

במחקרי עוקבה נצפו ממצאים סותרים לגבי הקשר בין צריכת סויה ואיזופלבנואידים ממקורות מזון אחרים לתחלואה קרדיווסקולרית ולסיכון לתחלואה ולתמותה מאוטם שריר הלב. סיבות אפשריות לחוסר האחידות בתוצאות המחקרים הן הבדלים בדיווח על צריכת סויה ואיזופלבנואידים, במשך המעקב ובאוכלוסיית המחקר[52].

במחקר עוקבה שנמשך 13 שנים וכלל 40,462 משתתפים יפנים בגילאי 59-40, נמצא כי בקרב נשים, צריכה גבוהה של סויה (5 פעמים בשבוע ויותר) לעומת צריכה נמוכה של סויה (עד 2 מנות פעמיים בשבוע) היתה קשורה לסיכון מופחת ב-45% לאוטם שריר הלב (0.26,1.09 :95% CI) וב-69% (0.13,0.74 :95% CI) לסיכון לתמותה קרדיווסקולרית. לעומת זאת, בקרב גברים לא נמצא קשר[53]. במחקר עוקבה שנמשך 5 שנים וכלל 63,257 משתתפים סינים בגילאי 74-45, לא נמצא קשר בין צריכת סויה או איזופלבנואידים לסיכון לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית[54].

מחקרי התערבות

בסקירה של 5 מחקרי התערבות שנערכו בקרב אנשים עם היפרכולסטרולמיה ונמשכו 6-3 חודשים, צריכת איזופלבונים בכמות של 15 מ"ג/יום או יותר בהשוואה לאינבו, גרמה לירידה קלה ברמות TG של 8.28 מ"ג/ד"ל (1.62-,15.12- :95% CI), אולם לא השפיעה על רמות ה-LDL וה-HDL[55].

במטה-אנליזה של 22 מחקרי התערבות נמצא כי חלבון סויה ו/או איזופלבנואידים שמקורם בסויה, הפחיתו באופן מובהק רמות LDL ב-3% בהשוואה לחלבון החלב (קזאין) או לחלבונים אחרים. יש לציין שלצורך השגת השפעה זו יש לצרוך כ-50 גרם חלבון סויה ביום, שהם כמחצית מצריכת החלבון היומית הממוצעת. במחקר זה לא נמצאה השפעה של צריכת חלבון סויה על רמות HDL, ‏TG, ו-(a)‏Lp (ליפופרוטאין A), ונמצא יתרון קל (אם בכלל) בהפחתת לחץ הדם[56][57].

המלצות הועדה
חוזק המלצה רמת הוכחה
לאור הזיקה במחקרי תצפית בין אכילת סויה לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית, ניתן לשקול צריכת סויה בצורתה הטבעית כתחליף לחלבון מן החי, למניעת מחלות קרדיווסקולריות.

אין האמור לעיל מתייחס למזונות מעובדים על בסיס סויה

II b B
אין להמליץ על תוספי איזופלבנואידים (פיטואסטרוגנים) במזון או בכמוסות למניעת מחלות קרדיווסקולריות III A

חלב

מוצרי חלב עשירים במינרלים (סידן, אשלגן ומגנזיום), בחלבון (קזאין ומי גבינה) ובוויטמינים (ריבופלבין ו-B12), כאשר חלקם לפחות הוכחו כמונעים או כקשורים למניעת מחלות קרדיווסקולריות. מאידך, הימצאות חומצות שומן רוויות במוצרי חלב מהווה סיבה למחלוקת בהיותן בעלות פוטנציאל להשפעות קרדיווסקולריות שליליות[58][59].

מחקרי תצפית

יש ראיות סותרות לגבי הקשר בין צריכת מוצרי חלב למחלות קרדיווסקולריות. בסקירה של 18 מחקרי תצפית, שפורסמו בין השנים 2013-2009, נמצא כי סך הצריכה של חלב ומוצריו לא הייתה קשורה לסיכון למחלות קרדיווסקולריות או לתמותה ממקור לבבי. אולם, כאשר מבודדים סוגים שונים של מוצרי חלב נמצא שצריכת חלב ומוצרי חלב מותססים (בהם גבינה ויוגורט) קשורה באופן הפוך למחלות קרדיווסקולריות. בנוסף, צוין בסקירה זו, כי מחקרים בהם נערכה הבחנה בין מוצרי החלב על פי תכולת השומן - הניבו ממצאים סותרים. ייתכן שההבדלים בתוצאות נובעים מהקריטריונים השונים לחלוקת קטגוריות מוצרי החלב, הרכב מוצרי החלב והאופן בו הם נצרכו (לבד או כחלק ממזון מורכב, כגון פיצה)[60].

בסדרת מטה-אנליזות של מחקרי עוקבה, בהשתתפות של מעל מיליון גברים ונשים ממגוון מוצאים אתניים, נמצא כי בקרב הנבדקים שצרכו את הכמות הגבוהה ביותר של חלב ומוצריו בהשוואה לאלה שצרכו את הכמות הנמוכה ביותר, הסיכון היחסי (RR) לסך התמותה היה 0.87 (0.77-0.98 :95% CI) ‏(6 מחקרים), הסיכון היחסי למחלת לב כלילית היה 0.92 (0.80-0.99 :95% CI) ‏(9 מחקרים) והסיכון לשבץ היה 0.79 (0.91-0.79 :CI 95%)‏ (13 מחקרים)[61]. במטה-אנליזה נוספת, של 17 מחקרי עוקבה, נצפה קשר הפוך מתון בין צריכת חלב לסיכון למחלות קרדיווסקולריות (4 מחקרים, 62,779 משתתפים). הסיכון היחסי היה 0.94 עבור כל 200 מיליליטר (מ"ל) נוספים ביום (0.89-0.99 :‏95% CI). צריכת מוצרי חלב לא נמצאה קשורה לסיכון למחלת לב כלילית, לשבץ או לסך תמותה גם לאחר הפרדה בין מוצרים עתירי שומן לדלי שומן[62].

מחקרי התערבות

לא מצאנו מחקרי התערבות מבוקרים שבדקו השפעה של צריכת מוצרי חלב על תחלואה ותמותה קרדיווסקולריים.

מנגנונים אפשריים

למוצרי חלב השפעה על איזון לחץ דם כחלק מדפוס אכילת DASH ‏(Dietary Approaches to Stop Hypertension)[63] (ראו פרק בנושא). השפעה זו מיוחסת בעיקר לתכולה של חלבון, סידן, זרחן, מגנזיום, ויטמין D, ויטמין K וחומצות שומן ספציפיות[63][64]. בנוסף, יש ראיות להשפעה של טריפפטידים המצויים במוצרי תסיסה וביוגורט על לחץ דם[65]. ראיות עדכניות אינן תומכות בקשר בין סך הצריכה של חומצות שומן רוויות למחלות קרדיווסקולריות ומעלות את הצורך להפריד בין סוגים שונים של חומצות השומן הללו ובין מקורותיהן השונים במזון[66]. נראה, כי לא רק שחומצות השומן הרוויות במוצרי החלב אינן קשורות לסיכון קרדיווסקולרי מוגבר, אלא שהרכבן המיוחד, המכיל בעיקר חומצות שומן קצרות שרשרת וחומצה סטיארית, עשוי אף להפחית את הסיכון הלבבי[67]. רמות גבוהות בפלסמה של חומצת שומן טרנס-פלמיטולאית, אשר מקורה העיקרי במוצרי חלב, נמצאו קשורות ברמות גבוהות יותר של HDL, וברמות נמוכות של CRP ‏(C-Reactive Protein), ‏TG ועמידות לאינסולין[68].

המלצות הועדה
חוזק המלצה רמת הוכחה
לאור הזיקה במחקרי תצפית בין שתיית חלב ואכילת מוצריו, לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית, מומלץ לשקול לצרוך מוצרי חלב כחלק מתזונה מאוזנת למניעת מחלות קרדיווסקולריות IIa B
הכמות שנמצאה קשורה לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית מופחתות היא לפחות שתי מנות חלב ומוצריו ליום, אולם בהיעדר מחקרי התערבות לא ניתן להמליץ על כמויות מדויקות II a B

סוכר מוסף ושתייה מתוקה

אחד הגורמים המיוחסים לעלייה בהימצאות ההשמנה בעולם, הוא צריכת סוכר פשוט[69][70]. הסוכרים הפשוטים נחלקים לסוכר "טבעי", שמצוי כרכיב טבעי במזון, ול"סוכר מוסף" אשר הוסף למזון במהלך הכנתו, עיבודו או בשולחן האוכל. הסוכר המוסף כולל בין היתר את הסוכרוז בצורתו הנפוצה, וגם פרוקטוז, סירופ תירס עתיר פרוקטוז ודבש[70][71]. המלצות ה-WHO הן להגביל את צריכת הסוכר המוסף עד ל-10% מהקלוריות[69].

פרוקטוז, המצוי באופן טבעי בפירות ובדבש, אינו מגרה הפרשת אינסולין (להבדיל מגלוקוז) ומעלה גלוקוז בנסיוב באופן מתון יותר, ולכן נחשב לממתיק מומלץ. אולם, עם השנים חלה עליה בצריכתו בעיקר כסוכר מוסף, כסירופ תירס ובמשקאות ממותקים, ולא כתוצאה מצריכה מוגברת של פירות[70][72]. מחקרי חתך רבים הדגימו קשר בין צריכת פרוקטוז מופרזת לתנגודת לאינסולין, להשמנה, לסוכרת, ליתר לחץ דם, לדיסליפידמיה[73][74][75] ולכבד שומני לא-אלכוהולי (NAFLD ,‏Nonalcoholic Fatty Liver Disease), להלן כבד שומני[76][77].

מחקרי תצפית

בארבעה מחקרי עוקבה נמצא קשר חלש ולא מובהק בין צריכת משקאות ממותקים לבין סיכון למחלת לב כלילית[78][79][80][81]. במטה-אנליזה של ארבעתם, הסיכון המתוקנן למחלת לב כלילית היה פי 1.17 (1.07-1.28 :CI 95%) עבור אנשים עם הגדרת צריכה יומית או קצת פחות של משקאות ממותקים, לעומת הגדרת צריכה "לעיתים רחוקות או כלל לא"[82]. במחקר נוסף חושב הסיכון לתמותה קרדיווסקולרית עבור צריכת סוכר מוסף בדיאטה מעל מינון של 10% מסך הקלוריות היומיות (המינון המקסימלי). נמצא יחס מנה תגובה: הסיכון היה פי 1.30 (1.09-1.55 :CI 95%) ועד פי 2.75 (1.40-5.42 :CI 95%) ככל שצריכת הסוכר המוסף היתה גבוהה יותר (25%-10% ו-25% ומעלה מסך הקלוריות, בהתאמה)[83].

צריכת סוכר מוסף נמצאה קשורה לכבד שומני[76][77], והימצאות כבד שומני קשורה לתחלואה באירועים קרדיווסקולריים. במטה-אנליזה, הימצאות כבד שומני הייתה קשורה לסיכון כפול לאירועים קרדיווסקולריים (1.8-2.3 :CI 95%)‏[84]. בנוסף, הסיכון המתוקנן לסוכרת באנשים עם כבד שומני היה מוגבר פי 3.5 (2.3-5.4 :CI 95%)‏[84].

מחקרי התערבות

אין בנמצא מחקרי התערבות ארוכי טווח, שבחנו השפעת משקאות מתוקים על היארעות מחלות קרדיווסקולריות. קיימים מחקרים קצרי טווח, שבחנו השפעת משקאות מתוקים על גורמי סיכון ידועים למחלות אלו. תוספת של מזונות ומשקאות מכילי סוכרוז[85] או פרוקטוז לדיאטה, הובילה לעליית לחץ דם[86], והפחתה בצריכת משקאות מכילי סוכרים (כולל מיצי פירות) הובילה להפחתה בלחץ הדם[87].

במטה אנאליזה של ניסויים התערבותיים אקראיים (ארבעה מחקרים שנמשכו 3 עד 48 שבועות וכללו סך הכל 274 משתתפים), נראה כי בהתערבות שכללה הוספת משקאות מתוקים לדיאטה חלה עליית משקל בצורה ברורה של קשר מנה תגובה - סך עליית משקל של 0.58 קילוגרם (ק"ג) (0.29-0.88 :CI 95%). לעומת זאת, כשכללו ניסויים שבהם נבדקה הפחתת צריכת משקאות מתוקים (שישה מחקרים שנמשכו 156-4 שבועות וכללו 2722 משתתפים), לא חלה ירידה מובהקת במדד מסת הגוף (BMI ,‏Body Mass Index) בסך המשתתפים. בתת ניתוח של ארבעה מהמחקרים, חלה ירידה מובהקת ב-BMI‏ - 0.35 ק"ג למטר רבוע (0.21-0.49 :CI 95%) -‏ בקרב אלו שהיו בעודף משקל בתחילת ההתערבות[88]. בניסוי קליני אקראי, צריכת משקאות הממותקים בסוכר באופן יומי (ליטר ביום) העלתה משמעותית את כמות השומן הכבדי בהשוואה למשקה דיאט או למנה איזוקלורית של חלב[89].

מנגנונים אפשריים

קיים קשר בין סוכר מוסף, פרוקטוז ומשקאות ממותקים בסוכר לגורמי סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית[70][75], בהם השמנה ועודף משקל[90], היארעות סוכרת[91] ועליית לחץ דם[75][92][93][94]. דיאטות עשירות (מעל 20% מהקלוריות) בסוכרוז, בגלוקוז ובפרוקטוז מעלות רמות TG בצום[73][95][96]. צריכת סוכר מוסף בכמות המומלצת (עד 10% מהקלוריות היומיות), נמצאה קשורה באופן עצמאי ברמות HDL גבוהות יותר[97], ואילו צריכה גבוהה של סוכר מוסף או של סוכרוז נמצאה קשורה לרמות HDL נמוכות יותר[98].

לגלוקוז ולפרוקטוז מטבוליזם שונה בגוף, ולכך השלכות בריאותיות שונות. פרוקטוז, בניגוד לגלוקוז, אינו מגרה ישירות הפרשת אינסולין ונקלט ברובו על ידי הכבד. בנוסף, מטבוליזם הפרוקטוז, בניגוד לגלוקוז, מווסת פחות בתאי הכבד ולכן מנותב במהירות למסלול של יצירת שומן (ליפוגנזיס). השומן שנוצר ביתר גורם להיווצרות כבד שומני ולתנגודת כבדית לאינסולין, או מיוצא מן הכבד וגורם להיפרטריגליצרידמיה, תנגודת לאינסולין והצטברות שומן ברקמת השומן. פרוקטוז גם מעודד יצירת חומצה אורית הקשורה ביתר לחץ דם ובפגיעה בתפקוד האנדותל בכלי הדם. ברוב המחקרים כמות הפרוקטוז שניתנה הייתה גבוהה מהצריכה הרגילה של בני אדם, וכן בתזונה הרגילה אין לרוב הפרדה בין שני סוגי החד-סוכרים, אלא הם מגיעים יחדיו בצורה של סוכרוז או כסירופ תירס עתיר פרוקטוז[99]. לכן, נראה כי שני הסוכרים אינם מומלצים ויש להפחית בצריכת פחמימות מעובדות באופן כללי.


המלצות הועדה
חוזק המלצה רמת הוכחה
צריכה יומית של סוכר מוסף ומשקאות מתוקים קשורה באופן חלש למחלות קרדיווסקולריות. לכן רצוי להימנע במידת האפשר מצריכת משקאות הממותקים בסוכר או בפרוקטוז כולל מיצי פירות ולהמעיט במזונות עשירים בסוכר מוסף IIa B
צריכת סוכר מוסף ומשקאות מתוקים קשורה באופן עקבי לגורמי סיכון חשובים למחלות קרדיווסקולריות ולכן מומלץ להמנע במידת האפשר מצריכת משקאות הממותקים בסוכר או בפרוקטוז כולל מיצי פירות ולהמעיט במזונות עשירים בסוכר מוסף I B

אלכוהול

מנה אחת של אלכוהול (14-12 גרם) שווה לכ-330 מ"ל (פחית) בירה רגילה (5% אלכוהול), 150 מ"ל (כוס) יין (12%) או 45 מ"ל משקה חריף (40%).

מחקרי תצפית

צריכה עודפת של אלכוהול (מעל 50 גרם/יום) נמצאה קשורה לסיכון מוגבר לתמותה מסרטן[100], לתאונות דרכים, ליתר לחץ דם, להשמנה ולתחלואה/תמותה כללית[101].

במטה-אנליזה אחרונה של 84 מחקרי עוקבה[102] נמצא כי צריכה מתונה של אלכוהול (עד מנה אחת ליום לאישה ועד שתי מנות ליום לגבר) קשורה לסיכון מופחת לסך תמותה (0.83,0.92 :CI 95% ‏RR=0.87) ולתמותה ממחלות קרדיווסקולריות (0.70,0.80 :CI 95% ‏RR=0.75), במיוחד בהיארעות (ב-29%) ובתמותה (ב-25%) ממחלת לב כלילית. לעומת זאת, "שתיית הילולה" מרוכזת של אלכוהול לא נמצאה קשורה להגנה המטיבה ומהווה גורם סיכון קרדיווסקולרי[103]. צריכת אלכוהול מתונה דווחה כקשורה להעלאת[104] או להפחתת[105] לחץ הדם והשפעתה עדיין נתונה לוויכוח[106]. גם השפעת אלכוהול על אומדני משקל גוף עודנה נתונה לוויכוח[107][108][109].

מחקרי התערבות

במטה אנאליזה של 63 ניסויים התערבותיים[110] שנערכו במשך 12-2 שבועות בקרב אנשים בריאים נמצא כי אלכוהול (40-30 גרם/יום) העלה באופן מובהק את רמות ה-HDL ב-4-3.5 מ"ג/ד"ל, את רמת ה-ApoA1 ב-0.1 גרם/ליטר, ואת האדיפונקטין ב-0.56 מ"ג/ליטר. רמות הפיברינוגן ירדו ב-0.2 גרם/ליטר ולא ניכרה השפעה על רמות TG.

במחקר התערבות ישראלי[111] בקרב למעלה מ-100 חולי סוכרת, מנת אלכוהול ליום במשך 3 חודשים הפחיתה באופן מובהק רמות גלוקוז בצום. עדיין קיים ויכוח האם קיים הבדל בין סוגי האלכוהול השונים והאם ליין אדום ישנה עדיפות מובהקת על יין לבן. כמו כן, עדיין חסרים מחקרי התערבות מעמיקים ארוכי טווח בנושא שתייה מתונה של אלכוהול. מחקר ההתערבות הקליני הארוך ביותר כיום נערך כרגע בישראל (CASCADE Trial -‏ The CArdiovaSCulAr, Diabetes and Ethanol) לאורך שנתיים בקרב מאות חולי סוכרת וכולל פילוח על פי פרופיל גנטי.

מנגנונים מוצעים

ישנן עדויות לפיהן צריכת אלכוהול במינון מתון מעלה את רמות ה-HDL וה-ApoA1 ומפחיתה את רמת הפיברינוגן[112]. בנוסף, אלכוהול מפחית את העקה החימצונית ומעכב איגור טסיות[113].

לסיכום

צריכה מתונה של אלכוהול אצל אדם בוגר ובריא עשויה לתרום לשיפור מתון בפרופיל הליפידי והגליקמי. עם זאת, עדיין חסר מידע מהימן ממחקרי התערבות קליניים ארוכי טווח.


המלצות הועדה
חוזק המלצה רמת הוכחה
לא מומלץ להתחיל לשתות אלכוהול למניעת מחלות לב III C
לאור הקשר האפידמיולוגי בין צריכת אלכוהול באופן מתון, יחד עם הארוחה, לסיכון פחות להיארעות קרדיווסקולרית, באנשים השותים אלכוהול ממילא, ניתן לשקול צריכת מנה אחת לנשים ושתי מנות לגברים ליום. אין לעודד שתיית כמות אלכוהול גבוהה יותר IIb B
שתיית אלכוהול אינה מומלצת באנשים עם מחלות כבד ו/או היפרטריגליצרידמיה. על נשים בהיריון להימנע משתיית אלכוהול III B

קפה וקפאין

ראו גםמניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה/נספח 1: כמות הקפאין במשקאות ובמזונות נבחרים

קפאין הוא אלקלואיד, רכיב מעולם הצומח השייך למשפחת חומרים הנקראת מתיל-קסנתינים. הקפאין ושאר החומרים במשפחתו נמצאים במגוון משקאות ומזונות: משקאות קפה, תה, קולה, שוקולד ומשקאות אנרגיה. תכולת הקפאין במשקאות ובמזונות משתנה בין הסוגים ותלויה בסוג הפולים, בתהליכי ההפקה השונים, בסוג הטיפול אותו הם עוברים ובאופן ההכנה והמיצוי של המשקה. בנוסף, לקפאין שימושים פרמקולוגיים רבים, כמו למשל בתרופות משככות כאב, בטיפול במיגרנה, באסתמה ועוד[114][115].

מחקרי תצפית

בעבר בלטה הטענה, כי צריכה קבועה של משקאות קפה קשורה בסיכון מוגבר לתמותה קרדיווסקולרית. טענה זו נשענה על מחקרי עוקבה[116][117][118]. לדוגמה, באחד המחקרים הללו[117], נמצא כי הסיכון היחסי לגברים ששתו חמש כוסות קפה ליום או יותר, בהשוואה לאנשים שלא שתו קפה בכלל, היה פי 2.8 (1.27-6.51 :CI 95%), אולם באותן שנים לא נעשתה הפרדה בין הרגל צריכת קפה לבין הרגל העישון, שבדרך כלל מתקיימים יחד. במחקרים החל משנת 2005, נראה כי צריכת משקאות קפה לא הייתה קשורה לסיכון מוגבר למחלת לב כלילית או לאוטם שריר הלב[119][120][121].

מתוצאות של מטה-אנליזה[122] ושל שני מחקרי עוקבה גדולים[123][124] עולה כי קיים קשר הפוך בין צריכת קפה לבין אי ספיקת לב (אס"ל) ושיעורי התמותה מסך הסיבות. צריכת ארבע כוסות קפה ביום נמצאה קשורה בסיכון מופחת לתמותה. במחקר פרוספקטיבי גדול בו השתתפו 229,119 גברים ו-173,141 נשים[123], נמצא כי הסיכון היחסי לתמותה בקרב גברים ששתו 5-4 כוסות קפה ליום, לעומת אלו ששתו פחות או לא שתו בכלל, היה 0.88 (0.84-0.93 :CI 95%), ובקרב נשים (באותה כמות קפה) הסיכון היחסי למוות היה 0.84 (0.79-0.90 :CI 95%). במחקר עוקבה מאוחר יותר[125] נמצא כי שתיית קפה הייתה קשורה לתמותה כללית. גברים ששתו יותר מ-28 כוסות קפה בשבוע (ממוצע של מעל 4 כוסות קפה ביום) היו בסיכון מוגבר יותר לתמותה מכל הסיבות לאחר ריבוד לגיל ולאחר התקנון לערפלנים אפשריים ולרמת הכושר הגופני. בנשים ובגברים צעירים (מתחת לגיל 55 שנים) נמצא קשר בין צריכה גבוהה של קפה (מעל 28 כוסות קפה בשבוע) לבין תמותה מסך הסיבות: כאשר הסיכון היחסי בגברים היה 1.56 (1.30-1.87 :CI 95%), ובנשים - 2.13 (1.26-3.59 :CI 95%). בנוסף, בקרב שותי קפה נמצא מיעוט יחסי של סמנים דלקתיים[126][127][128]. בשנים האחרונות פורסמו שתי מטה-אנליזות; אחת מ-2013 שכללה 7 מחקרים עם 115,993 אנשים, והשנייה מ-2014 שכללה 6 מחקרים עם 228,465 אנשים. לפי תוצאות מחקרים אלה צריכת קפה או קפאין שמקורו במשקאות ומוצרי מזון אחרים, בכמות קפאין של עד 300 מ"ג ליום, לא נמצאה קשורה בסיכון לפרפור פרוזדורים[129][130].

בשנים האחרונות מצטברות עדויות לקשר הפוך בין צריכת קפה להיארעות סוכרת מסוג 2‏[131]. למרות שצריכת קפה גורמת לעלייה זמנית בלחץ הדם למשך מספר שעות, לא נמצא קשר בין צריכה קבועה של קפה לבין יתר לחץ דם כמחלה[132][133].

מחקרי התערבות

במחקר התערבותי אחד נמצא כי שתיית כוס קפה (100-80 מ"ג קפאין) פגעה בתפקוד האנדותל במבוגרים בריאים. ההשפעה נמשכה לפחות שעה לאחר הצריכה. השפעה זו עשויה להיות מיוחסת לקפאין, בהתחשב בכך שקפה נטול קפאין לא נמצא קשור לכל שינוי בתפקוד האנדותל[134]. במחקר התערבותי אחר, נטילת קפאין בכמוסה במינון של 200 מ"ג שיפרה באופן מיידי את תפקוד האנדותל והפחיתה את רמת ה-CRP בקרב חולים עם מחלת לב כלילית[135] ובנבדקים בריאים ללא מחלת לב, ללא שינוי במדדים של לחץ הדם והדופק. לא נערכו מחקרים התערבותיים ארוכי טווח שבדקו את ההשפעה של צריכת קפאין על תחלואה ותמותה.

לסיכום, קיימים ממצאים סותרים בנוגע להשפעה הבריאותית של קפה ו/או קפאין על המערכת הקרדיווסקולרית, על שכבת האנדותל בכלי הדם ועל רמות חומרים שונים בזרם הדם הקשורים בהגברת או בהפחתת הסיכון למחלות קרדיווסקולריות.

מנגנונים אפשריים

ניתן להסביר את הממצאים המנוגדים שנצפו במחקרים השונים בכך שפולי הקפה אינם מכילים רק קפאין, אלא גם רכיבי תזונה אחרים כמו תרכובות פנוליות - שהן בעלות פעילות נוגדת חמצון ומפחיתות את הסיכון לעקה חמצונית, ובכך מגינות על הלב ועל כלי הדם מפני פגיעה וחמצון של רדיקלים חופשיים[136]. בנוסף, לקפאין עצמו מגוון השפעות פיזיולוגיות ופרמקולוגיות שונות בגוף האדם, כך שייתכן כי באנשים שונים מידת השפעתו באה לידי ביטוי באופן שונה. כמו כן, מן הראוי לציין כי קיים הבדל בין הקפאין במשקאות קפה לעומת הקפאין הטהור הנצרך בכמוסות (בנספח 1 מסוכמות כמות קפאין הקיימת במשקאות קפה).

המלצות

צריכה גבוהה של קפאין ביום (700-600 מ"ג ומעלה) עלולה להביא לתופעות לוואי, כגון: התכווצויות שרירים, מחשבות תועות, טכיקרדיה, שינויים בלחץ הדם, כאבי ראש, חרדה, חוסר מנוחה, עיכוב בהירדמות והפרעות נוספות. מסיבה זו, תוך לקיחת מקדם ביטחון, ארגוני בריאות בעולם ממשיכים להמליץ באופן כללי על הגבלת צריכת הקפאין בתזונה עד 300 מ"ג ביום (שווה ערך ל-3 כוסות קפה בממוצע, תלוי בסוג הקפה), זאת למרות שאין כל הוכחות לכך שרמה גבוהה יותר מזיקה[137].

באוכלוסיות כגון ילדים, אנשים הסובלים מיתר לחץ דם, נשים בהיריון, חולי לב ואחרים - הסיכון בצריכת קפאין עלול להופיע במינונים נמוכים יותר בהשוואה לאוכלוסיה הבוגרת הבריאה.


המלצות הועדה
חוזק המלצה רמת הוכחה
על מנת לא להגביר את הסיכון לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית, ו/או תופעות לוואי בריאותיות, מומלץ לשקול להגביל את שתיית הקפאין לכמויות הבאות:
  • אוכלוסייה בוגרת בריאה (למעט בעלי רגישות יתר לקפאין): עד 400 מ"ג ליום
  • נשים הרות: עד 300-200 מ"ג ליום
  • ילדים בני 6-4 שנים: עד 45 מ"ג קפאין ליום
II a B
לא ניתן להמליץ על צריכת או על הימנעות מקפה, למניעת מחלות קרדיווסקולריות III B
ניתן לשקול לשתות עד 4 כוסות קפה ליום (400-300 מ"ג קפאין) ללא נזק קרדיווסקולרי II a B

תה

תה הוא אחד המשקאות הנפוצים בעולם מזה 4000 שנה. כל סוגי התה נוצרים מעלי הצמח Camellia sinensis. אופן העיבוד של העלים (בעיקר חמצון ותסיסה) אחראי לסוג התה (שחור, ירוק או אולונג) ולתכונותיו הביוכימיות. מעל 70% מהתה הנצרך בעולם (בעיקר בארצות המערב) הוא שחור, וכחמישית נצרך כתה ירוק (בעיקר באסיה). התה מכיל פלבנואידים מסוגים שונים, אך בעוד שבתה הירוק רובם הגדול הוא נגזרות של קטכין, בתה השחור מתחמצנים הקטכינים לנגזרות של Thearubigins ו-Theaflavins‏[138].

מחקרי תצפית

הקשר האפידמיולוגי בין צריכת תה ירוק לתחלואה ולתמותה נבדק במספר רב של מחקרים, רובם הגדול בארצות המזרח. לדוגמה, במחקר עוקבה פרוספקטיבי בו נסקרו 40,530 גברים ונשים יפנים, נבדק הקשר בין שתיית תה ירוק לבין תמותה מסך הסיבות במעקב של 7 שנים, ולתמותה קרדיווסקולרית במעקב של 11 שנים. נמצא שסך התמותה הייתה נמוכה יותר ככל שצריכת התה הירוק הייתה גבוהה יותר. הסיכון של המשתתפים אשר שתו 5 כוסות תה ירוק ביום ומעלה היה נמוך יותר ב-23% וב-12% אצל הנשים והגברים בהתאמה בהשוואה לאלו שצרכו פחות מכוס אחת. התמותה הקרדיווסקולרית הייתה נמוכה ב-31% בנשים וב-22% בגברים ששתו מעל ל-5 כוסות תה ירוק ביום בהשוואה לאלו שצרכו פחות מכוס אחת ליום, אך השינוי לא היה מובהק אצל הגברים (0.05=P)‏[139]. ממצאים דומים התקבלו ממחקר עוקבה יפני עדכני יותר בו נבדק הקשר בין שתיית תה לבין תמותה ממחלות לב וכלי דם במהלך 13 שנים. התמותה ממחלות לב וכלי דם הייתה נמוכה ב-38% בנשים וב-26% בגברים ששתו מעל ל-6 כוסות תה ירוק ביום בהשוואה לאלו שצרכו פחות מכוס אחת ליום (השינוי לא היה מובהק אצל הגברים, 0.273=P). קשר כזה לא נמצא עם תה שחור[140].

במטה-אנליזה של 18 מחקרים, מתוכם 13 על תה שחור ו-5 על תה ירוק, לא נמצא קשר בין שתיית תה שחור למחלת לב כלילית, אך נמצא קשר מובהק בין צריכת תה ירוק לסיכון נמוך למחלת לב כלילית, עבור כל תוספת של ספל תה (0.82-0.90‏ :CI 95%‏ ,RR=0.90)‏[141]. במטה-אנליזה של 9 מחקרים שכללו 194,965 נבדקים, נמצא שאנשים שצרכו לפחות 3 כוסות תה ליום היו בסיכון מופחת לשבץ בהשוואה לאלה שצרכו פחות מכוס אחת ליום (0.73-0.85‏ :CI 95%‏ ,RR=0.79)‏[142].

מחקרי התערבות

במטה-אנליזה של 20 מחקרי התערבות נמצא שתה ירוק במנה של 3000-145 מ"ג ליום, למשך 24-3 שבועות, יכול להפחית באופן משמעותי את רמות סך הכולסטרול ב-5.46 מ"ג/ד"ל (CI 95%: 1.32-9.59) ואת רמת ה-LDL ב-5.3 מ"ג/ד"ל (CI 95%: 0.62-9.99), ללא שינוי משמעותי ב-HDL וברמות ה-TG‏[143]. ממצאים דומים התקבלו בניסוי התערבותי שכלל 103 נשים בריאות לאחר גיל המעבר, בו נבדקה השפעה של כמוסות המכילות 800-400 מ"ג אפיגאלוקטכין המצוי בתה ירוק[144]. למרות שההשפעה עלתה עם העליה בגודל המנה, קשר המנה-תגובה טרם מבוסס דיו[143]. במחקרים התערבותיים אחרים נמצא שצריכת תה ירוק מובילה לשיפור בתפקוד האנדותל[145][146], לירידה בעקה החמצונית בדם[146][147], להפחתה של מידת הדלקת[146][148], להפחתה של ריכוז השומנים בדם בצום ולאחר ארוחה[149] ולהפחתה של ריכוז הגלוקוז בדם[150]. במטה-אנליזה של 4 מחקרי התערבות, צריכת תה ירוק הורידה את רמות ה-LDL בדם ב-9 מ"ג/ד"ל[151]. למרות שמספר מחקרים קטנים הדגימו השפעה חיובית על לחץ הדם, במטה-אנליזה שכללה 5 מחקרי התערבות לא נמדדה השפעה של תה ירוק על יתר לחץ דם[152].

במטה-אנליזה של 14 מחקרי התערבות, נמצא שתה ירוק קשור באופן עקבי לירידה מובהקת ברמות ה-LDL בדם ללא השפעה על רמת ה-HDL‏[153]. הקשר בין שתיית תה ירוק לרמות ה-HDL וה-TG מורכב ואינו עקבי, והממצאים לגבי השפעת התה על לחץ הדם אינם עקביים[146].

מנגנונים אפשריים

רוב ההשפעה הבריאותית המועילה של תה מיוחסת לריכוזים הגבוהים של קטכינים ופוליפנולים אחרים, הפועלים כנוגדי חמצון טבעיים בגוף, ובעיקר לפוליפינול EGCG‏ (Epigallocatechin-3-Gallate), שנחשב לנוגד דלקת ולמעודד תמותה (אפופטוזיס) של תאים פגומים. המנגנון האפשרי להורדת השומנים מיוחס לירידה בספיגת השומנים במעי, לעלייה בהפרשת הכולסטרול בצואה ולעיכוב אנזימים המעורבים בייצור הכולסטרול בכבד[143].

תופעות לוואי

לעיתים נדירות, הקפאין בתה עלול לגרום לחלק מהאנשים לתופעות לוואי, כמו הפרעות קצב ותופעות במערכת העיכול. קיים תיאור מקרה על פעילות נוגדת Coumadin ‏(Warfarin) של תה ירוק לאחר שתיית 4-2 ליטרים ליום. כמו כן, לתה עלולה להיות השפעה מעכבת על פעילות האנזים דהידרופולאט רדוקטאז וכתוצאה מכך הפחתה ברמות חומצה פולית. לא ידועה השפעת התה הירוק על ילדים ועל נשים הרות ומיניקות[152].

המלצות הועדה
חוזק המלצה רמת הוכחה
לאור הזיקה במחקרי תצפית בין שתיית תה ירוק לסיכון מופחת לשבץ מוחי ולתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית מומלץ לשקול את צריכת המוצר. בהיעדר מחקרי התערבות לא ניתן להמליץ על מינון IIa B
שתיית תה ירוק מפחיתה את רמות הכולסטרול וה-LDL בדם אולם לא ידוע בכמה רמתו תרד ומהי הכמות הדרושה להפחתת רמתו בדם IIa A

שוקולד וקקאו

אבקת קקאו מופקת מפולי עץ הקקאו, תוך הפרדתה מחמאת הקקאו. אבקת קקאו מכילה כ-12% שומן וריכוז גבוה של פלבנואידים ופוליפנולים[154]. שוקולד מורכב בעיקר מאבקת קקאו, חמאת קקאו וסוכר. שוקולד מריר מכיל ריכוז גבוה יותר של פלבנואידים ופחות סוכר בהשוואה לשוקולד חלב[154][155]. תכולת השומן והסוכר מעלה את תכולת האנרגיה בשוקולד, כמו גם בשוקו או באבקת קקאו ממותקים, גורם שיש להתחשב בו כשבוחנים את היתרונות מול החסרונות של צריכת שוקולד באנשים בריאים.

המרכיבים החשובים בשוקולד בהקשר של מחלות קרדיווסקולריות הם שומן וקקאו, אשר תכולתם בשוקולד גבוהה. רובו של השומן מורכב מחומצת שומן אוליאית (MUFA) ומחומצת שומן סטיארית (SFA), הנחשבת נייטרלית בהשפעתה על רמת ה-LDL בדם[155].

מחקרים תצפיתיים

במטה-אנליזה של שבעה מחקרים תצפיתיים, שכללו כ-114,000 משתתפים, נמצא קשר הפוך בין צריכת שוקולד למחלות קרדיווסקולריות. רמה גבוהה של צריכת שוקולד (כפי שנמדד באופן שונה במחקרים השונים) נמצאה קשורה לסיכון נמוך למחלות קרדיווסקולריות (0.90-0.44 ‏:CI 95% ,‏RR=0.63) ולסיכון נמוך ב-29% (0.52-0.98 :CI 95%) לשבץ מוחי בהשוואה לרמת הצריכה הנמוכה יותר. רוב המחקרים לא תוקננו למדדים כלכליים-חברתיים שעלולים להשפיע על הקשר שנמצא[156].

מחקרי התערבות

רוב המחקרים בדקו גורמי סיכון של מחלות קרדיווסקולריות ולא תחלואה ותמותה, וברובם נמצא כי לצריכת שוקולד יש השפעה מיטיבה על הבריאות[157][158]. במטה-אנליזה של 13 מחקרי התערבות קצרי טווח, שבדקו את הקשר בין שוקולד ליתר לחץ דם, נמצא בכל המחקרים שנכללו באנליזה (578=n) כי צריכת קקאו או שוקולד בהשוואה לקבוצת ביקורת הפחיתה את לחץ הדם, אך ורק באנשים בסיכון או עם יתר לחץ דם קיים ולא בקבוצת הנורמוטנסיביים (P=0.01 ,‏mmHg‏ 2.7±2.2- ‏:DBP ;‏P=0.0009 ,‏mmHg‏ 5.0±3.0- ‏:SBP)‏[159]. בנוסף נמצא שיפור בתנגודת לאינסולין, בתפקוד האנדותל ובשפעול של Nitric oxide‏[156][160]. עד כה לא פורסמו מחקרי התערבות מבוקרים המדגימים את השפעת השוקולד על תחלואה ותמותה[161].

מנגנונים אפשריים

מנגנונים אפשריים יכולים להיות השפעה נוגדת חימצון של הרכיבים הפעילים בשוקולד. הפלבנואידים הפועלים כאנטיאוקסידנטים, יכולים לעכב איגור טסיות ולהפחית ייצור של חומרים משרי דלקת[162][163][164][165][166].

המלצות הועדה
חוזק המלצה רמת הוכחה
לאור הקשר האפידמיולוגי ניתן לשקול צריכה של שוקולד מריר וקקאו למניעת גורמי סיכון למחלות קרדיווסקולריות IIb B
שוקולד מריר ובפרט בעל אחוז מוצקי קקאו גבוה יותר, עשיר יותר בנוגדי חמצון ומכיל פחות סוכר ועל כן עדיף באופן כללי על פני שוקולד חלב Ila B
מומלץ להימנע ממוצרי קקאו ממותקים Ill C

שום

שום, Allium sativum, מכיל ריכוז גבוה של γ-Glutamylcycteines ו-Alliin. בעת כתישת השום או עיבודו, האנזים אליאינאז הופך Alliin ל-Allicin, חומר הריח הנחשב לחומר הפעיל ביותר בשום. בו זמנית ובמסלול אחר, ה-γ-Glutamylcycteine הופך ל-SAC ‏(S-Allylcysteine)‏[167][168].

השום ניתן לרכישה כשום יבש, קפוא, כתוש, כאבקה, כשמן וכן בכמוסות המכילות בד"כ אליצין ו-SAC‏[168].

מחקרי תצפית

הקשר האפידמיולוגי בין צריכת שום לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולריים לא נבדק.

מחקרי התערבות

במטה-אנליזה של 29 מחקרי התערבות שרובם נמשכו 12 שבועות לפחות ובהם השתמשו בצורות שונות של שום, נמצא ששום יכול להפחית באופן משמעותי את רמות סך הכולסטרול ב-7.3 מ"ג/ד"ל (2.3-12.7 :CI 95%) ואת רמות ה-TG ב-9.8 מ"ג/ד"ל (5.3-16.9 :CI 95%), ללא שינוי משמעותי ב-HDL או ב-LDL‏[169]. מאידך, במטה-אנליזה עדכנית של 39 מחקרי התערבות עם 2258 משתתפים, נכללו מחקרים שנמשכו שבועיים עד 52 חודשים (ב-30 מחקרים היה מעקב של חודשיים ומעלה), ונבדקו השפעתם של אבקת שום 5600-600 מ"ג ליום; שמן שום 19-18 מ"ג ליום; מיצוי שום מיושן 7200-1000 מ"ג ליום; ושום טרי בכמות של 10-4 גרם ליום. נמצא שצריכת שום למשך שבועיים ומעלה, הפחיתה באופן משמעותי את רמת הכולסטרול, אם זו הייתה גבוהה מ-200 מ"ג/ד"ל - הורדה של 15.3 מ"ג/ד"ל (9.8-20.7 :CI 95%). השום גם הפחית משמעותית את רמת ה-LDL, ב-6.4 מ"ג/ד"ל (1.1-11.8 :CI 95%). ככל שצריכת השום הייתה למשך זמן ארוך יותר ורמת הכולסטרול הבסיסית הייתה גבוהה יותר, ההשפעה היתה גדולה יותר. השום העלה את רמות ה-HDL ב-1.5 מ"ג/ד"ל (0.2-2.8 :CI 95%), השפעה קטנה אך מובהקת, ללא השפעה על רמת ה-TG‏[170].

ההשפעות מורידות לחץ הדם אינן עקביות[171][172]. במחקר התערבותי בקרב 79 חולים עם יתר לחץ דם לא מאוזן נטלו המשתתפים למשך 12 שבועות כמוסה אחת, שתי כמוסות או ארבע כמוסות ליום. כל כמוסה הכילה 240 מ"ג אבקת שום ו-0.6 מ"ג SAC. בהשוואה לקבוצת הביקורת, בקבוצה שנטלה 2 כמוסות למשך 12 שבועות חלה ירידה מובהקת של 11.8±5.4 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי. לא היה שינוי בקבוצה שנטלה כמוסה אחת. הקבוצה שנטלה 4 כמוסות הפחיתה את לחץ הדם באופן גבולי סטטיסטית[173]. במחקר התערבות שכלל 50 מטופלים עם יתר לחץ דם לא מאוזן, נבדקה השפעת אבקת שום המכילה 960 מ"ג אבקת שום ו-2.4 מ"ג SAC (מנה המקבילה ל-2.5 גרם שום טרי) למשך 12 שבועות, ונמצאה ירידה מובהקת בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי בקרב אותם חולים עם ערכי לחץ דם סיסטולי מעל 140 מ"מ כספית[174]. אין מספיק עדויות להשפעת השום על הסיכון לתחלואה ולתמותה ממחלות קרדיווסקולריות בקרב הסובלים מיתר לחץ דם[175].

במחקרים בודדים הוכחו השפעות אנטימיקרוביאליות של שום[171].

מנת השום המשפיעה על רמת השומנים ולחץ הדם עדיין לא הוגדרה בשל השונות הרבה באופן ההכנה, בכמות החומר הפעיל, בזמינותו במוצרי השום השונים, באופן הנטילה וכן בשל ההבדלים בשיטות בין המחקרים. ההמלצות בספרות נעות בין 4 גרם ליום שום יבש (כמות השווה לשן שום או שתיים) או כמוסות של 300 מ"ג, פעמיים עד 3 פעמים ביום, או 7.2 גרם מיצוי שום ליום[171].

מנגנונים אפשריים

שום הוא בעל תכונות מגינות על המערכת הקרדיווסקולרית באמצעות הרפיית כלי דם והפחתת שינויים פתולוגיים כגון היפרטרופיה לבבית, יצירת כלי דם (אנגיוגנזיס), איגור טסיות, דיסליפידמיה והיפרגליקמיה. בנוסף, לשום קיימת השפעה נוגדת חמצון[176][177].

המלצות הועדה
חוזק המלצה רמת הוכחה
אכילת 10-4 גרם שום מפחיתה באופן שולי את רמת הכולסטרול בדם IIb A

ביצים

במשך 40 השנים האחרונות הוזהר הציבור מפני צריכה מרובה של ביצים עקב תכולת הכולסטרול הגבוהה שבהן והקשר האפשרי למחלות קרדיווסקולריות. ההגבלה של כמות הביצים בתפריט מקורה בתיאוריית תזונה-לב שהועלתה בשנות השישים, הגורסת כי כולסטרול גבוה בדם גורם לטרשת עורקים ומחלות קרדיווסקולריות, וכולסטרול במזון מעלה רמות הכולסטרול בדם. מכאן הניחו כי ביצה העשירה בכולסטרול הינה מזון שיש להמעיט בצריכתו[178][179]. הביצה מהווה מקור חשוב לחלבון בעל ערך ביולוגי גבוה וכן לוויטמינים ולמינרלים בהם חומצה פולית, ויטמין B12, ויטמין A, ויטמין D, אבץ, סלניום, כולין ועוד. הביצה מכילה כמות גבוהה יחסית של כולסטרול (250-200 מ"ג, תלוי בגודל הביצה), אולם כמות נמוכה יחסית של שומן רווי (כ-2-1.6 גרם לביצה), ומחצית מן השומן שבה הוא חד-בלתי-רווי[180].

מחקרי תצפית

במטה-אנליזה של 16 מחקרי עוקבה עם זמן מעקב בן 6 שנים לפחות, הסיכון היחסי למחלות קרדיווסקולריות בקטגוריית הצריכה הגבוהה ביותר (ביצה ביום ומעלה) מול קטגוריית הצריכה הנמוכה ביותר (פחות מפעם בשבוע או כלל לא) היה 0.96 (0.88-1.05 :CI 95%), וערכים דומים, גם הם לא מובהקים, הודגמו עבור מחלת לב כלילית, שבץ ותמותה מאחד מהם. גם בכל מחקר בפני עצמו הממצאים היו ברובם עקביים, ולא נמצא קשר מובהק בין אכילת ביצים לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית[181]. במטה-אנליזה נוספת של מחקרי עוקבה פרוספקטיביים, הודגמו תוצאות דומות[182]. בשתי המטה-אנליזות נבחן הקשר בקרב תת מדגם של חולי סוכרת מסוג 2‏[181][182]. בקרב חולי סוכרת, צריכת ביצים יומית מול קטגוריית הצריכה הנמוכה ביותר (פחות מפעם בשבוע או כלל לא), נמצאה קשורה בסיכון מוגבר למחלת לב כלילית עם סיכון יחסי של 1.54 (2.09-1.14 :CI 95%), ובסיכון מוגבר למחלה קרדיווסקולרית עם סיכון יחסי של 1.69 (1.09-2.62 :CI 95%), אך לא לשבץ מוחי[182]. הממצאים אינם עקביים בחולי סוכרת והמחקרים נסמכים על מדגם קטן בהשוואה למחקרים שנעשו על כלל האוכלוסייה[183]. יחד עם זאת, כמשנה זהירות, רצוי להמליץ על הגבלת ביצים לתת-אוכלוסייה זו.

בניגוד למחקרים הנ"ל, מספר אנליזות ממחקר העוקבה Physicians' Health Study מעלות מחדש חלק מהחשש מצריכה גבוהה של ביצים. במחקר השתתפו כ-20,000 גברים עם מעקב של 20 שנה בממוצע. צריכה של 7 ביצים או יותר בשבוע (בהשוואה לצריכה של פחות מפעם בשבוע) נמצאה קשורה לסיכון מוגבר לסך תמותה עם סיכון יחסי של 1.36 ‏(1.11-1.23 :CI 95%)‏‏[184], ולסיכון מוגבר לאס"ל עם סיכון יחסי של 1.28 (1.02-1.61 :CI 95%)‏[185], אך לא לסיכון להיארעות אוטם שריר הלב או לשבץ. גם במחקרים אלה הקשר היה חזק יותר בחולי סוכרת והסיכון בקבוצה זו היה גבוה יותר כבר בצריכה של 6-5 ביצים בשבוע בהשוואה לצריכה של פחות מפעם בשבוע עם סיכון יחסי של 2.27 (1.28-4.03 :CI 95%)‏[184].

מחקרי התערבות

לא קיימים מחקרי התערבות ארוכי טווח הבודקים השפעת אכילת ביצים על סיכון למחלות קרדיווסקולריות. בניסויי האכלה קצרי טווח, נמצא כי צריכת ביצה נוספת ביום הובילה לעלייה צנועה (3%-1%) ברמת הכולסטרול בנסיוב[186]. במטה-אנליזה, שכללה 17 מחקרי התערבות ו-556 אנשים, בניסויי האכלה שנמשכו לפחות 14 יום, נמצא שעל כל תוספת של 100 מ"ג כולסטרול בדיאטה נמדדת עלייה של 2.2 מ"ג/ד"ל בסך הכולסטרול, וב-HDL נמדדת עלייה של 0.3 מ"ג/ד"ל, עם עליה ביחס בין סך הכולסטרול ל-HDL ב-0.02 יחידות (0.01-0.03 :CI 95%)‏[187].

מנגנונים אפשריים

בהסתמך על מחקרי עוקבה, לצריכת כולסטרול בדיאטה קשר חלש ולא עקבי עם סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית[188]. בנוסף, קיימת שונות גדולה באוכלוסייה מבחינת שינוי בריכוזי הכולסטרול בנסיוב בתגובה לצריכת הכולסטרול בתזונה. נראה שקיימים אנשים המוגדרים כ-Hyper-responders, המגיבים בעליה גדולה יחסית ברמות הכולסטרול, ו-Hypo-responders, המגיבים באופן מתון יותר. יתכן שההרכב השומני של ביצים (יותר שומן חד-בלתי-רווי ומעט שומן רווי) ממתן את עליית ה-LDL בנסיוב[189]. קיימים מחקרים, שמראים כי צריכת ביצים מעודדת יצירת חלקיקי LDL גדולים שנחשבים לפחות אתרוגניים[190][191]. בחולי סוכרת, סבורים כי התנגודת לאינסולין משפיעה לרעה על מטבוליזם הכולסטרול ולכן הם מושפעים יותר מאכילת ביצים[192][193].

המלצות גופים אחרים

בהנחיות החדשות לאורחות חיים להפחתת סיכון למחלות לב וכלי דם מאת כוח המשימה של ה-AHA וה-ACC לא מוזכרות כלל ביצים לטוב או לרע והמוקד הינו על תזונה מאוזנת, דלה בשומן רווי ובשומן טרנס. בנוגע לכולסטרול, נטען כי אין ראיות מספיקות על מנת לקבוע שהפחתת כולסטרול בדיאטה מפחיתה רמות LDL בנסיוב[194]. בהמלצות האירופאיות של ה-EAS ‏(European Atherosclerosis Society) וה-ESC ‏(European Society of Cardiology) מציעים להגביל צריכת ביצים ללא הגדרה מספרית. בנוסף, הם מציינים כי כדאי להגביל צריכת כולסטרול בדיאטה לעד 300 מ"ג ליום. המלצה זו מחייבת בפועל הגבלה מסויימת של צריכת ביצים. גם בהנחיות הללו, רוב הדיון נסוב סביב שומן רווי ושומן טרנס, וביצים וכולסטרול בדיאטה זוכים להתייחסות מועטה[195]. עוד נטען, כי אין בהכרח מקום להגבלה מחמירה של כמות כולסטרול בדיאטה, כיוון שהשפעת צריכת כולסטרול בדיאטה על רמות כולסטרול בנסיוב חלשה בהשוואה להשפעת סוגי שומן אחרים, ובכל מקרה, הכוונה לתזונה נכונה תוביל גם לירידה בצריכת הכולסטרול[196].

לאחר סקירת הנתונים המחקריים והמלצות הוועדות השונות, הוועדה השתכנעה, שהחשש מצריכת ביצים שהיה נהוג בעבר, אינו במקומו, וכי ניתן להגמיש את ההגבלות שהיו נהוגות בצריכת ביצים - כחלק מתזונה מאוזנת.


המלצות הועדה
חוזק המלצה רמת הוכחה
ניתן לשקול לצרוך 6-5 ביצים בשבוע ללא חשש לעליה בסיכון הקרדיווסקולרי IIa B
לאנשים הסובלים מסוכרת מומלץ להקפיד על הגבלת צריכת ביצים ל-4 בשבוע, כולל ביצים הנמצאות במזונות מורכבים IIa B
לאנשים הסובלים ממחלת לב כלילית ו/או היפרכולסטרולמיה אשר אינה מאוזנת על ידי טיפול תרופתי מומלץ להקפיד על הגבלת צריכת ביצים ל-4 בשבוע, כולל ביצים הנמצאות במזונות מורכבים IIa C

מחברי המסמך

מחברי המסמך:

האיגוד הקרדיולוגי בישראל
  • ד"ר סיגל אילת-אדר[197], המכללה האקדמית בוינגייט ע"ש זינמן והחוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א
  • פרופ' יעקב הנקין, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב
  • ד"ר נסטור ליפובצקי[197], מכבי שירותי בריאות
  • פרופ' חיים יוספי - היחידה לקרדיולוגיה לא פולשנית, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון ואוניברסיטת בן גוריון בנגב
  • פרופ' איריס שי[197], המרכז הבינ'ל לבריאות ותזונה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב
  • ד"ר דב גביש, הפקולטה לרפואה אוניברסיטת ת"א ומח' פנימית, המרכז הרפואי ע"ש וולפסון, חולון
  • פרופ' מיכאל שכטר, מרכז הלב ע"ש לבייב, מרכז רפואי ע"ש שיבא, תל השומר הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א
  • פרופ' אורי גולדבורט, החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א המכון לחקר הלב ע"ש נויפלד, תל השומר ואוניברסיטת תל אביב
עמותת התזונאים והדיאטנים בישראל (עתיד)
  • ד"ר מיכל גילאון קרן, המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת והיחידה לתזונה, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל המכללה האקדמית לישראל
  • ד"ר שירה זלבר-שגיא, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי ת"א
  • ד"ר נוהא זיידאן-יונס, מחוז שרון-שומרון, שירותי בריאות כללית
  • ד"ר טלי סיני, בית הספר לתזונה, הפקולטה לחקלאות מזון וסביבה, האוניברסיטה העברית
  • ד"ר רונית אנדוולט, המחלקה לתזונה משרד הבריאות ובית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה
  • ד"ר ורד קאופמן-שריקי, בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית ע"ש בראון, הדסה עין כרם ירושלים ו-Center for Research on Inner City Health (CRICH), St. Michael's Hospital, Toronto, Canada .
  • מר גיא שלמון, MSc , החוג למדעי התזונה, המכללה האקדמית תל-חי
מומחים שאינם חברים באיגודים

מג"ר רונית מינקוב, שפר (מ.נ ) שרותי פרמקולוגיה ורפואה בע"מ פרופ' צופיה איש שלום, סיו"ר העמותה הישראלית לאוסטיאופורוזיס ומחלות עצם. ומרכז מחקר אנדוקריני לין, חיפה, בית חולים אלישע, חיפה.

עריכה
  • צרי בריקנר, BSc, פורום הצעירים, עמותת עתיד
תודה לחוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיווסקולרית
  • יו"ר- פרופ' יוסף שמש - המרפאה לסיקור הלב - מרכז רפואי ע"ש שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א
  • מזכיר- ד"ר אופיר אביזוהר - המכון לבדיקות תקופתיות רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם
תודה לעמותת עתיד
  • מנכ"לית: גב' עמית גנור, MSc
  • יו"ר: גב' טל פלג, MSc
גילוי נאות- 3 שנים אחרונות
  • ד"ר סיגל אילת-אדר[197] - ייעוץ מדעי ליוניליוור, מועצת החלב, מחלבות רמת הגולן, עוף טוב,טבע, אלטמן
  • פרופ' יעקב הנקין - ייעוץ מדעי לתה ויסוצקי
  • ד"ר נסטור ליפובצקי[197] - ייעוץ מדעי ליוניליוור
  • פרופ' חיים יוספי - אין ניגוד עניינים
  • פרופ' איריס שי[*] - אין ניגוד עניינים
  • ד"ר דב גביש - אין ניגוד עניינים
  • פרופ' מיכאל שכטר - ייעוץ מדעי לרוב חברות המגנזיום בארץ ובעולם. יועץ לוועדת הכנסת בנושא מגנזיום למי השתיה
  • פרופ' אורי גולדבורט - אין ניגוד עניינים

עמותת התזונאים והדיאטנים בישראל (עתיד):

  • ד"ר מיכל גילאון קרן - אין ניגודל עניינים
  • ד"ר שירה זלבר-שגיא - אין ניגוד עניינים
  • ד"ר נוהא זיידאן-יונס - אין ניגוד עניינים
  • ד"ר טלי סיני - אין ניגוד עניינים
  • ד"ר רונית אנדוולט - אין ניגוד עניינים
  • ד"ר ורד קאופמן-שריקי - אין ניגוד עניינים
  • מר גיא שלמון, MSc - אין ניגוד עניינים

מומחים שאינם חברים באיגודים

  • מג"ר רונית מינקוב- אין ניגוד עניינים
  • פרופ' צופיה איש שלום ייעוץ מדעי לחברת כצ"ט, MSD , מועצת החלב

הערות שוליים

  1. Slavin J. Why whole grains are protective: biological mechanisms. The Proceedings of the Nutrition Society 2003;62:129-34.
  2. Jones JM. CODEX-aligned dietary fiber definitions help to bridge the 'fiber gap'. Nutrition J 2014;13:34. doi: 10.1186/1475-2891-13-34.
  3. Slavin JL. Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc 2008;108:1716-31.
  4. 4.0 4.1 Pereira MA, O'Reilly E, Augustsson K, Fraser GE, Goldbourt U, Heitmann BL, Hallmans G, Knekt P, Liu S, Pietinen P, Spiegelman D, Stevens J, Virtamo J, Willett WC, Ascherio A. Dietary fiber and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of cohort studies. Arch Intern Med 2004;164:370-6.
  5. 5.0 5.1 Kim Y, Je Y. Dietary Fiber Intake and Total Mortality: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Am J Epidemiol 2014. doi: 10.1093/aje/kwu174.
  6. 6.0 6.1 Threapleton DE, Greenwood DC, Evans CE, Cleghorn CL, Nykjaer C, Woodhead C, Cade JE, Gale CP, Burley VJ. Dietary fibre intake and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;347:f6879. doi: 10.1136/bmj.f6879.
  7. 7.0 7.1 Threapleton DE, Greenwood DC, Evans CE, Cleghorn CL, Nykjaer C, Woodhead C ,Cade JE, Gale CP, Burley VJ. Dietary fiber intake and risk of first stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2013;44:1360-8.
  8. 8.0 8.1 Schulze MB, Schulz M, Heidemann C, Schienkiewitz A, Hoffmann K, Boeing H. Fiber and magnesium intake and incidence of type 2 diabetes: a prospective study and meta-analysis. Arch Intern Med 2007;167:956-65. doi: 10.1001/archinte.167.9.956.
  9. 9.0 9.1 Kelly SA, Summerbell CD, Brynes A ,Whittaker V, Frost G. Wholegrain cereals for coronary heart disease. The Cochrane database of systematic reviews 2007(2):CD005051. doi: 10.1002/14651858.CD005051.pub2.
  10. Brown L, Rosner B, Willett WW, Sacks FM. Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a meta-analysis. Am J Clin Nutr1999;69:30-42.
  11. Marlett JA, McBurney MI, Slavin JL. Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc 2002;102:993-1000.
  12. 12.0 12.1 Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, Lee IM, Lichtenstein AH, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Sacks FM, Smith SC, Svetkey LP, Wadden TA, Yanovski SZ, Kendall KA, Morgan LC, Trisolini MG, Velasco G, Wnek J, Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis LH, DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC, Tomaselli GF. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:S76-99.
  13. 13.0 13.1 Krauss RM, Eckel RH, Howard B, Appel LJ, Daniels SR ,Deckelbaum RJ, Erdman JW, Jr., Kris-Etherton P, Goldberg IJ, Kotchen TA, Lichtenstein AH, Mitch WE, Mullis R, Robinson K, Wylie-Rosett J, St Jeor S, Suttie J, Tribble DL, Bazzarre TL.. AHA Dietary Guidelines: revision 2000: A statement for healthcare professionals from the Nutrition Committee of the American Heart Association. Circulation 2000;102:2284-99.
  14. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.
  15. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, Franklin B, Kris-Etherton P, Harris WS, Howard B, Karanja N, Lefevre M, Rudel L, Sacks F, Van Horn L, Winston M, Wylie-Rosett J.. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82-96.
  16. Smith CE, Tucker KL. Health benefits of cereal fibre: a review of clinical trials. Nutr Res 2011;24:118-31.
  17. Food labeling: health claims; soluble fiber from certain foods and risk of coronary heart disease. Interim final rule. Fed Regist 2008;73:9938-47.
  18. Pennington JAT, Fisher RA. Classification of fruits and vegetables. J Food Compost Anal 2009;22:S23-S31.
  19. 19.0 19.1 Woodside JV, Young IS, McKinley MC. Fruit and vegetable intake and risk of cardiovascular disease. Proc Nutr Soc 2013;72:399-406.
  20. 20.0 20.1 Boeing H, Bechthold A, Bub A, Ellinger S, Haller D, Kroke A, Leschik-Bonnet E, Miiller MJ, Oberritter H, Schulze M, Stehle P, Watzl B. Critical review: vegetables and fruit in the prevention of chronic diseases. Eur J Nutr 2012;51:637-63.
  21. 21.0 21.1 Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 2009;169:659-69.
  22. Dauchet L, Amouyel P, Hercberg S, Dallongeville J. Fruit and vegetable consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis of cohort studies. J Nutr 2006;136:2588-93.
  23. Wang X, Ouyang Y, Liu J, Zhu M, Zhao G, Bao W, Hu FB. Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2014;349:g4490. doi: 10.1136/bmj.g4490.
  24. Hartley L, Igbinedion E, Holmes J, Flowers N, Thorogood M, Clarke A, Stranges S, Hooper L, Rees K. Increased consumption of fruit and vegetables for the primary prevention of cardiovascular diseases. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD009874.
  25. Wu Y, Qian Y, Pan Y, Li P, Yang J, Ye X, Xu G. Association between dietary fiber intake and risk of coronary heart disease: A meta-analysis. Clin Nutr 2014. doi: 10.1016/j.clnu.2014.05.009.
  26. Van Horn L, McCoin M, Kris-Etherton PM, Burke F, Carson JA, Champagne CM, Karmally W, Sikand G. The evidence for dietary prevention and treatment of cardiovascular disease. J Am Diet Assoc 2008;108:287-331.
  27. 27.0 27.1 Slavin JL, Lloyd B. Health benefits of fruits and vegetables. Adv Nutr 2012;3:506-16.
  28. http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/choose-choix/fruit/need-besoin-eng.php Accessed September 9, 2014.
  29. http://www.choosemyplate.gov/supertracker-tools/daily-food-plans.html Accessed September 9, 2014.
  30. Joint WHO/FAO Expert Consultation. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Disease. Technical Report Series No. 916. 2003.
  31. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, Lee IM, Lichtenstein AH, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Sacks FM, Smith SC Jr, Svetkey LP, Wadden TA, Yanovski SZ, Kendall KA, Morgan LC, Trisolini MG, Velasco G, Wnek J, Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis LH, DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC Jr, Tomaselli GF. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:S76-99.
  32. NICE. Lifestyle changes to preventing cardiovascular disease. http://pathways.nice.org.uk/pathways/cardiovascular-disease-prevention. Accessed September 15th 2014.
  33. Flood-Obbagy JE, Rolls BJ. The effect of fruit in different forms on energy intake and satiety at a meal. Appetite. 2009;52:416-22.
  34. Nagy S, Smoot JM. Temperature and storage effects on percent retention and percent U.S. recommended dietary allowance ofvitamin C in canned single-strength orange juice. J Agric Food Chem 1976;25:135-8.
  35. Ohrvik V, Witthoft C.Orange juice is a good folate source in respect to folate content and stability during storage and simulated digestion. Eur J Nutr 2008;47:92-8.
  36. Masrizal MA, Mellova A, Giraud DW, Driskell JA. Retention of vitamin C, iton, and beta-carotene in vegetables prepared using different cooking methods. J Food Quality 1997;20:403-418.
  37. Palermo M, Pellegrini N, Fogliano V. The effect of cooking on the phytochemical content of vegetables. J Sci Food Agric 2014 ;94:1057-70.
  38. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, Franklin B, Kris-Etherton P, Harris WS, Howard B, Karanja N, Lefevre M, Rudel L, Sacks F, Van Horn L, Winston M, Wylie-Rosett J. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82-96.
  39. http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/search/ Accessed Jan 18th 2011.
  40. Sabate J, Ang Y. Nuts and health outcomes: new epidemiologic evidence. Am J Clin Nutr 2009;89:1643S-8S.
  41. Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 2009;169:659-69.
  42. Kris-Etherton PM, Zhao G, Binkoski AE, Coval SM, Etherton TD. The effects of nuts on coronary heart disease risk. Nutr Rev 2001;59:103-11 .
  43. Kris-Etherton PM, Hu FB, Ros E, Sabate J.. The role of tree nuts and peanuts in the prevention of coronary heart disease: multiple potential mechanisms. J Nutr 2008;138:S1746S-51.
  44. Jaceldo-Siegl K, Haddad E, Oda K, Fraser GE, Sabate J. Tree nuts are inversely associated with metabolic syndrome and obesity: the Adventist health study-2. PLoS One 2014; 9:e85133.
  45. Van Horn L, McCoin M, Kris-Etherton PM, Burke F, Carson JA, Champagne CM, Karmally W, Sikand G.. The evidence for dietary prevention and treatment of cardiovascular disease. J Am Diet Assoc 2008;108:287-331 .
  46. Sabate J, Oda K, Ros E. Nut consumption and blood lipid levels: a pooled analysis of 25 intervention trials. Arch Intern Med 2010;170:821-7.
  47. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pinto X, Basora J, Munoz MA, Sorli JV, Martinez JA, Martinez-Gonzalez MA; PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368:1279-90.
  48. 48.0 48.1 48.2 Guasch-Ferre M, Bullo M, Martinez-Gonzalez MA, Ros E, Corella D, Estruch R, Fito M, Aros F, Warnberg J, Fiol M, Lapetra J, Vinyoles E, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pinto X, Ruiz-Gutierrez V, Basora J, Salas-Salvado J; PREDIMED study group. Frequency of nut consumption and mortality risk in the PREDIMED nutrition intervention trial. BMC Med 2013; 11:164.Guasch-Ferre M, Bullo M, Martinez-Gonzalez MA, Ros E, Corella D, Estruch R, Fito M, Aros F, Warnberg J, Fiol M, Lapetra J, Vinyoles E, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pinto X, Ruiz-Gutierrez V, Basora J, Salas-Salvado J; PREDIMED study group. Frequency of nut consumption and mortality risk in the PREDIMED nutrition intervention trial. BMC Med 2013; 11:164.
  49. USDA. September 18, 2012. Internet: http://www.ers.usda.gov/topics/crops/soybeans-oil-crops.aspx#.VAiJJ8VdVZC (accessed September 4th 2014).
  50. 50.0 50.1 Choi MS, Rhee KC. Production and processing of soybeans and nutrition and safety of isoflavone and other soy products for human health. J Med Food 2006;9:1-10.
  51. 51.0 51.1 Yu O, Jung W, Shi J, Croes RA, Fader GM, McGonigle B, Odell JT. Production of the isoflavones genistein and daidzein in non-legume dicot and monocot tissues .Plant physiology 2000;124:781-94.
  52. McCullough ML, Peterson JJ, Patel R, Jacques PF, Shah R, Dwyer JT. Flavonoid intake and cardiovascular disease mortality in a prospective cohort of US adults. The American journal of clinical nutrition 2012;95:454-64.
  53. Kokubo Y, Iso H, Ishihara J, Okada K, Inoue M, Tsugane S. Association of dietary intake of soy, beans, and isoflavones with risk of cerebral and myocardial infarctions in Japanese populations: the Japan Public Health Center-based (JPHC) study cohort I .Circulation 2007;116:2553-62.
  54. Talaei M, Koh WP, van Dam RM, Yuan JM, Pan A. Dietary soy intake is not associated with risk of cardiovascular disease mortality in Singapore Chinese adults. The Journal of nutrition 2014;144:921-8.
  55. Qin Y, Niu K, Zeng Y, Liu P, Yi L, Zhang T, Zhang QY, Zhu JD, Mi MT. Isoflavones for hypercholesterolaemia in adults. The Cochrane database of systematic reviews 2013;6:Cd009518. doi: 10.1002/14651858.CD009518.pub.2
  56. Hooper L, Kroon PA, Rimm EB, Cohn JS, Harvey I, Le Cornu KA, Ryder JJ, Hall WL, Cassidy A. Flavonoids, flavonoid-rich foods, and cardiovascular risk: a meta-analysis of randomized controlled trials. AJCN;2008;88:38-50.
  57. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, Franklin B, Kris-Etherton P, Harris WS, Howard B, et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82-96.
  58. Jakobsen MU, O'Reilly EJ, Heitmann BL, Pereira MA, Baiter K, Fraser GE, Goldbourt U, Hallmans G, Knekt P, Liu S Pietinen P, Spiegelman D, Stevens J,Virtamo J, Willett WC. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: A pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1425-1432.
  59. Kratz M, Baars T, Guyenet S. The relationship between high-fat dairy consumption and obesity, cardiovascular, and metabolic disease. Eur J Nutr 2013; 52:1-24.
  60. Rice BH. Dairy and Cardiovascular Disease: A Review of Recent Observational Research. Curr Nutr Rep 2014; 3:130-138.
  61. Elwood PC, Pickering, JE, Givens DI, Gallacher JE. The consumption of milk and dairy foods and the incidence of vascular disease and diabetes: An overview of the evidence. Lipids 2010; 45:925-939.
  62. Soedamah-Muthu SS, Ding EL, Al-Delaimy WK, Hu FB, Engberink MF, Willett WC, Geleijnse JM. Milk and dairy consumption and incidence of cardiovascular diseases and all-cause mortality: Dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr 2011; 93:158-171.
  63. 63.0 63.1 Ralston RA, Lee JH, Truby H, Palermo CE, Walker KZ. A systematic review and meta-analysis of elevated blood pressure and consumption of dairy foods. J Hum Hypertens 2012;26: 3-13.
  64. Kidd PM. Vitamins D and K as pleiotropic nutrients: clinical importance to the skeletal and cardiovascular systems and preliminary evidence for synergy. Altern Med Rev 2010;15:199¬222.
  65. Cicero AF, Aubin F, Azais-Braesco V, Borghi C. Do the lactotripeptides isoleucine-proline-proline and valine-proline-proline reduce systolic blood pressure in European subjects? A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Hypertens 2013; 26:442-449.
  66. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010; 91:535-46
  67. de Oliveira Otto MC, Mozaffarian D, Kromhout D, Bertoni AG, Sibley CT, Jacobs DR Jr, Nettleton JA. Dietary intake of saturated fat by food source and incident cardiovascular disease: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Am J Clin Nutr 2012; 96:397-404.
  68. Mozaffarian D, Cao H, King IB, Lemaitre RN, Song X, Siscovick DS, Hotamisligil GS. Trans. -palmitoleic acid, metabolic risk factors, and new-onset diabetes in U.S. adults: A cohort study. Ann Intern Med 2010; 153:790-9.
  69. 69.0 69.1 .Nishida C, Uauy R, Kumanyika S, Shetty P. The joint who/fao expert consultation on diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: Process, product and policy implications. Pub Health Nutr 2004;7:245-250.
  70. 70.0 70.1 70.2 70.3 Welsh JA, Sharma A, Cunningham SA, Vos MB. Consumption of added sugars and indicators of cardiovascular disease risk among us adolescents. Circulation 2011;123:249-257.
  71. Johnson RK, Appel LJ, Brands M, Howard BV, Lefevre M, Lustig RH, Sacks F, Steffen LM, Wylie-Rosett J. Dietary sugars intake and cardiovascular health: A scientific statement from the american heart association. Circulation 2009;120:1011-1020.
  72. Johnson RJ, Segal MS, Sautin Y, Nakagawa T, Feig DI, Kang DH, Gersch MS, Benner S, Sanchez-Lozada LG. Potential role of sugar (fructose) in the epidemic of hypertension, obesity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney disease, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2007;86:899-906.
  73. 73.0 73.1 Le KA, Tappy L. Metabolic effects of fructose. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:469- 475.
  74. Elliott SS, Keim NL, Stern JS, Teff K, Havel PJ. Fructose, weight gain, and the insulin resistance syndrome. Am J Clin Nutr 2002;76:911-922.
  75. 75.0 75.1 75.2 Dhingra R, Sullivan L, Jacques PF, Wang TJ, Fox CS, Meigs JB, D'Agostino RB, Gaziano JM, Vasan RS. Soft drink consumption and risk of developing cardiometabolic risk factors and the metabolic syndrome in middle-aged adults in the community. Circulation 2007;116:480-488.
  76. 76.0 76.1 Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, Webb M, Blendis L, Halpern Z, Oren R. Long term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease (nafld): A population based study. J Hepatol 2007;47:711-717.
  77. 77.0 77.1 Assy N ,Nasser G, Kamayse I, Nseir W, Beniashvili Z, Djibre A, Grosovski M. Soft drink consumption linked with fatty liver in the absence of traditional risk factors. Can J Gastroenterol 2008;22:811-816.
  78. Fung TT, Malik V, Rexrode KM, Manson JE, Willett WC, Hu FB. Sweetened beverage consumption and risk of coronary heart disease in women. Am J Clin Nutr 2009;89:1037¬1042.
  79. de Koning L, Malik VS, Kellogg MD, Rimm EB, Willett WC, Hu FB. Sweetened beverage consumption, incident coronary heart disease, and biomarkers of risk in men. Circulation 2012;125:1735-1741, S1731.
  80. Gardener H, Rundek T, Markert M, Wright CB, Elkind MS, Sacco RL. Diet soft drink consumption is associated with an increased risk of vascular events in the northern manhattan study. J Gen Intern Med 2012;27:1120-1126.
  81. Eshak ES, Iso H, Kokubo Y, Saito I, Yamagishi K, Inoue M, Tsugane S. Soft drink intake in relation to incident ischemic heart disease, stroke, and stroke subtypes in japanese men and women: The japan public health centre-based study cohort I. Am J Clin Nutr 2012;96:1390¬139.7
  82. Huang C, Huang J, Tian Y, Yang X, Gu D. Sugar sweetened beverages consumption and risk of coronary heart disease: A meta-analysis of prospective studies. Atherosclerosis 2014;234:11¬16.
  83. 15 .Yang Q, Zhang Z, Gregg EW, Flanders WD, Merritt R, Hu FB. Added sugar intake and cardiovascular diseases mortality among us adults. JAMA Intern Med 2014;174:516-524.
  84. 84.0 84.1 Musso G ,Gambino R, Cassader M, Pagano G. Meta-analysis: Natural history of non-alcoholic fatty liver disease (nafld) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann Med 2011;43:617-649
  85. Raben A, Vasilaras TH, Moller AC, Astrup A. Sucrose compared with artificial sweeteners: Different effects on ad libitum food intake and body weight after 10 wk of supplementation in overweight subjects. Am J Clin Nutr 2002;76:721-729.
  86. Grasser EK, Dulloo A, Montani JP. Cardiovascular responses to the ingestion of sugary drinks using a randomised cross-over study design: Does glucose attenuate the blood pressure-elevating effect of fructose? Brit J Nutr 2014;112:183-192.
  87. Chen L, Caballero B ,Mitchell DC, Loria C, Lin PH, Champagne CM, Elmer PJ, Ard JD, Batch BC, Anderson CA, Appel LJ. Reducing consumption of sugar-sweetened beverages is associated with reduced blood pressure: A prospective study among united states adults. Circulation 2010;121:2398-2406.
  88. Mattes RD, Shikany JM, Kaiser KA, Allison DB. Nutritively sweetened beverage consumption and body weight: A systematic review and meta-analysis of randomized experiments. Obes Rev 2011;12:346-365.
  89. Maersk M, Belza A, Stodkilde-Jorgensen H, Ringgaard S, Chabanova E, Thomsen H, Pedersen SB, Astrup A, Richelsen B. Sucrose-sweetened beverages increase fat storage in the liver, muscle, and visceral fat depot: A 6-mo randomized intervention study. Am J Clin Nutr 2012;95:283-289.
  90. Mozaffarian D, Hao T, Rimm EB, Willett WC, Hu FB. Changes in diet and lifestyle and long-term weight gain in women and men. New Eng J Med 2011;364:2392-2404.
  91. .Schulze MB, Manson JE, Ludwig DS, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages, weight gain, and incidence of type 2 diabetes in young and middle-aged women. JAMA 2004;292:927-934.
  92. Nguyen S, Choi HK, Lustig RH, Hsu CY. Sugar-sweetened beverages, serum uric acid, and blood pressure in adolescents. J Peditr 2009;154:807-813.
  93. Bremer AA, Auinger P, Byrd RS. Relationship between insulin resistance-associated metabolic parameters and anthropometric measurements with sugar-sweetened beverage intake and physical activity levels in us adolescents: Findings from the 1999-2004 national health and nutrition examination survey. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:328-335.
  94. Van der Schaaf MR, Koomans HA, Joles JA. Dietary sucrose does not increase twenty-four- hour ambulatory blood pressure in patients with either essential hypertension or polycystic kidney disease. J Hypertens 1999;17:453-454.
  95. Fried SK, Rao SP. Sugars, hypertriglyceridemia, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2003;78:873S-880S.
  96. Chong MF, Fielding BA, Frayn KN. Mechanisms for the acute effect of fructose on postprandial lipemia. Am J Clin Nutr 2007;85:1511-1520.
  97. Lee AK, Binongo JN, Chowdhury R, Stein AD, Gazmararian JA, Vos MB, Welsh JA. Consumption of less than 10% of total energy from added sugars is associated with increasing hdl in females during adolescence: A longitudinal analysis. J Am Heart Assoc 2014;3:e000615.
  98. Archer SL, Liu K, Dyer AR, Ruth KJ, Jacobs DR, Jr., Van Horn L, Hilner JE, Savage PJ. Relationship between changes in dietary sucrose and high density lipoprotein cholesterol: The cardia study. Coronary artery risk development in young adults. Ann Epidemiol 1998;8:433- 438.
  99. Ludwig DS. Examining the health effects of fructose. JAMA 2013;310:33-4.
  100. Jin M, Cai S, Guo J, Zhu Y, Li M, Yu Y, Zhang S, Chen K. Alcohol drinking and all cancer mortality: a meta-analysis. Ann Oncol 2013;24:807-16.
  101. Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, La Vecchia, C. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Prev Med 2004; 38: 613-619.
  102. Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; 342:d671.
  103. Bagnardi V, Zatonski W, Scotti L, La Vecchia C, Corrao G. Does drinking pattern modify the effect of alcohol on the risk of coronary heart disease? Evidence from ameta-analysis. J Epidemiol Community Health 2008; 615-9.
  104. Chen L, Davey Smith G, Harbord RM, Lewis SJ. Alcohol intake and blood pressure:a systematic review implementing a Mendelian randomizati onapproach. PLoS Med 2008; 5:e52.
  105. McFadden CB, Brensinger CM, Berlin JA, Townsend RR. Systematic review of the effect of daily alcohol intake on blood pressure. Am J Hypertens 2005;18:276-86.
  106. Briasoulis A, Agarwal V, Messerli FH. Alcohol consumption and the risk of hypertension in men and women: a systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich) 2012;14:792-8.
  107. Bendsen NT, Christensen R, Bartels EM, Kok FJ, Sierksma A, Raben A, Astrup A. Is beer consumption related to measures of abdominal and general obesity? A systematic review andmeta-analysis. Nutr Rev 2013;71:67-87.
  108. Schutze M, Schulz M, Steffen A. Bergmann MM, Kroke A, Lissner, L, Boeing, H. Beer consumption and the 'beer belly': scientific basis or common belief? Eur J Clin Nutr 2009;63:1143-1149.
  109. Suter PM. Is alcohol consumption a risk factor for weight gain and obesity? Crit Rev Clin Lab Sci 2005;42:197-227.
  110. Brien SE, Ronksley PE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Effect of alcohol consumption on biological markers associated with risk of coronary heart dis ease: systematic review and meta-analysis of interventional studies.BMJ 2011; 342:d636.
  111. Shai I, Wainstein J, Harman-Boehm I, Raz I, Fraser D, Rudich A, Stampfer MJ. Glycemic effects of moderate alcohol intake among patients with type 2 diabetes: a multicenter, randomized, clinical intervention trial. Diabetes Care 2007;30:3011-6.
  112. Brien SE, Ronksley PE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Effect of alcohol consumption on biological markers associated with risk of coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of interventional studies. BMJ 2011 ;22:342:d636.
  113. Lippi G, Franchini M, Favaloro EJ, Targher G. Moderate red wine consumption and cardiovascular disease risk: beyond the "French paradox". Semin Thromb Hemost 2010 ;36:59-70.
  114. Benowitz NL. Clinical pharmacology of caffeine. Annu Rev Med 1990 ;41:277-88.
  115. Sawynok J. Pharmacological rationale for the clinical use of caffeine. Drugs 1995; 49:37-50.
  116. Hennekens CH, Drolette ME, Jesse MJ, Davies JE, Hutchison GB. Coffee drinking and death due to coronary heart disease. N Engl J Med 1976; 294: 633- 6.
  117. 117.0 117.1 LaCroix AZ, Mead LA, Liang KY, Thomas CB, Pearson TA. Coffee consumption and the incidence of coronary heart disease. N Engl J Med 1986; 315: 977- 82.
  118. Stensvold I, Tverdal A. The relationship of coffee consumption to various self reported cardiovascular events in middle-aged Norwegian men and women. Scand J Soc Med 1995;23: 103 -9.
  119. Rosner SA1, Akesson A, Stampfer MJ, Wolk A. Coffee consumption and risk of myocardial infarction among older Swedish women. Am J Epidemiol 2007;165:288-93.
  120. Lopez-Garcia E1, van Dam RM, Willett WC, Rimm EB, Manson JE, Stampfer MJ, Rexrode KM, Hu FB. Coffee consumption and coronary heart disease in men and women - A prospective cohort study. Circulation 2006; 113: 2045 -53.
  121. Jiang X, Zhang D, Jiang W. Coffee and caffeine intake and incidence of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of prospective studies. Eur J Nutr 2014;53:25-38.
  122. Mostofsky E, Rice MS, Levitan EB, Mittleman MA. Habitual coffee consumption and risk of heart failure - A dose-response meta-analysis. Circulation 2012; 5: 401-405.
  123. 123.0 123.1 Freedman ND, Park Y, Abnet CC, Hollenbeck AR, Sinha R. Association of coffee drinking with total and cause-specific mortality. N Engl J Med 2012; 366:1891-1904.
  124. Gardener H, Rundek T, Wright CB, Elkind MS, Sacco RL. Coffee and tea consumption are inversely associated with mortality in a multiethnic urban population. J Nutr 2013;143:1299¬308.
  125. Liu J, Sui X, Lavie CJ, Hebert JR, Earnest CP Zhang J, Blair SN. Association of Coffee Consumption With All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality. Mayo Clin Proc 2013; 10: 1066-1074.
  126. Kempf K, Herder C, Erlund I, Kolb H, Martin S, Carstensen M, Koenig W, Sundvall J, Bidel S, Kuha S, Tuomilehto J. Effects of coffee consumption on subclinical inflammation risk factors for type 2 diabetes: a clinical trial. Am J Clin Nutr 2010; 91:950-7.
  127. Ahmed HN, Levitan EB, Wolk A, Mittleman MA. Coffee consumption and risk of heart failure in men: An analysis from the Cohort of Swedish Men. Am Heart J 2009;158:662-72.
  128. Huxley R, Lee CM, Barzi F, Timmermeister L, Czernichow S, Perkovic V, Grobbee DE, Batty D, Woodward M. Coffee, decaffeinated coffee, and tea consumption in relation to incident type 2 diabetes mellitus .Arch Intern Med 2009;169:2053-63.
  129. Cheng M, Hu Z, Lu X, Jianfeng Hu, Dongfeng Gu. Caffeine intake and atrial fibrillation incidence: Dose response Meta-analysis of prospective cohort studies. Can J Cardiol 2014 ;30:448-54.
  130. Caldeira D, Martins C, Alves LB, Pereira H, Ferreira JJ, Costa J. Caffeine does not increase the risk of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Heart 2013;99:1383-1389.
  131. Huxley R, Lee CM, Barzi F, Timmermeister L, Czernichow S, Perkovic V, Grobbee DE, Batty D, Woodward M.Coffee, decaffeinated coffee,and tea consumption in relation to incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis.Arch Intern Med 2009;169:2053-63.
  132. Steffen M, Kuhle C, Hensrud D, Erwin PJ, Murad MH. The effect of coffee consumption on blood pressure and the development of hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012;30:2245-54.
  133. Mesas AE, Leon-Munoz LM, Rodriguez-Artalejo F, Lopez-Garcia EThe effect of coffee on blood pressure and cardiovascular disease in hypertensive individuals: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2011;94:1113-26.
  134. Papamichael CM, Aznaouridis KA, Karatzis EN, Karatzi KN, Stamatelopoulos KS, Vamvakou G, Lekakis JP, Mavrikakis ME. Effect of coffee on endothelial function in healthy subjects: the role of caffeine. Clin Sci (Lond) 2005;109:55-60.
  135. Shechter M, Shalmon G, Scheinowitz M, Koren-Morag N, Feinberg MS, Harats D, Sela BA, Sharabi Y, Chouraqui P. Impact of acute caffeine ingestion on endothelial function in subjects with and without coronary artery disease. Am J Cardiol 2011;107:1255-61.
  136. Arts IC, Hollman PC, Feskens EJ, Bueno de Mesquita HB, Kromhout D. Catechin intake might explain the inverse relation between tea consumption and ischemic heart disease: the Zutphen Elderly Study. Am J Clin Nutr 2001;74: 227-32.
  137. Higdon J, Frei B. Coffee and health: a review of recent human research. Crit Rev Food Sci Nutr 2006; 46:101-23.
  138. Clement Y. Can green tea do that? A literature review of the clinical evidence. Prev Med 2009;49:83-7.
  139. Kuriyama S, Shimazu T, Ohmori K & al, Green tea consumption and mortality due to cardiovascular disease, cancer, and all causes in Japan: the Ohsaki study. JAMA 2006; 296: 1255-65.
  140. Mineharu Y, Koizumi A, Wada Y, Iso H, Watanabe Y, Date C, Yamamoto A, Kikuchi S, Inaba Y, Toyoshima H, Kondo T, Tamakoshi A; JACC study Group. Coffee, green tea, black tea and oolong tea consumption and risk of mortality from cardiovascular disease in Japanese men and women. J Epidemiol Community Health 2011; 65:230-40.
  141. Wang ZM, Zhou B, Wang YS, Gong QY, Wang QM, Yan JJ, Gao W, Wang LS. Black and green tea consumption and the risk of coronary artery disease: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2011; 93:506-15.
  142. Arab L, Liu W, Elashoff D. Green and black tea consumption and risk of stroke: a meta-analysis. Stroke 2009;40:1786-92.
  143. 143.0 143.1 143.2 Kim A, Chiu A, Barone MK, Avino D, Wang F, Coleman CI, Phung OJ. Green tea catechins decrease total and low-density lipoprotein cholesterol: a systematic review and meta-analysis. J Am Diet Assoc 2011; 111:1720-9.
  144. Wu AH, Spicer D, Stanczyk FZ, Tseng CC, Yang CS, Pike MC. Effect of 2-month controlled green tea intervention on lipoprotein cholesterol, glucose, and hormone levels in healthy postmenopausal women. Cancer Prev Res (Phila) 2012;5:393-402.
  145. Oyama J, Maeda T, Kouzuma K, Ochiai R, Tokimitsu I, Higuchi Y, Sugano M, Green tea catechins improve human forearm endothelial dysfunction and have antiatherosclerotic effects in smokers Circ J 2010;74:578-88.
  146. 146.0 146.1 146.2 146.3 Islam MA. Cardiovascular effects of green tea catechins: progress and promise. Recent Pat Cardiovasc Drug Discov 2012; 7:88-99.
  147. Tinahones FJ(1), Rubio MA, Garrido-Sanchez L, Ruiz C, Gordillo E, Cabrerizo L,Cardona F. Green tea reduces LDL oxidability and improves vascular function. J Am Coll Nutr 2008; 27: 209-13.
  148. Nantz MP, Rowe CA, Bukowski JF, Percival SS. Standardized capsule of Camellia sinensis lowers cardiovascular risk factors in a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Nutrition 2009; 25:147-154.
  149. Unno T, Tago M, Suzuki Y, Nozawa A, Sagesaka YM, Kakuda T, Egawa K, Kondo K. Effect of tea catechins on postprandial plasma lipid responses in human subjects. Br J Nutr 2005; 93 :543-7.
  150. Tsuneki H, Ishizuka M, Terasawa M, Wu JB, Sasaoka T, Kimura I. Effect of green tea on blood glucose levels and serum proteomic patterns in diabetic (db/db) mice and on glucose metabolism in healthy humans. BMC Pharmacol 2004; 4: 18.
  151. Hooper L, Kroon PA, Rimm EB, Cohn JS, Harvey I, Le Cornu KA, Ryder JJ, Hall WL, Cassidy A.Flavonoids, flavonoid-rich foods, and cardiovascular risk: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2008 ;88:38-50.
  152. 152.0 152.1 Taubert T, Roesen R, Schomig E. Effect of Cocoa and Tea Intake on Blood Pressure: A Meta-analysis. Arch Intern Med 2007;167:626-63.
  153. Zheng XX, Xu YL, Li SH, Liu XX, Hui R, Huang XH. Green tea intake lowers fasting serum total and LDL cholesterol in adults: a meta-analysis of 14 randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2011;94:601-10.
  154. 154.0 154.1 Cooper KA, Donovan JL, Waterhouse AL, Williamson G. Cocoa and health: a decade of research. Br J Nutr 2008;99:1-11.
  155. 155.0 155.1 Ding EL, Hutfless SM, Ding X, Girotra S. Chocolate and Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review. Nutr Metab 2006;3:1-12. Cooper KA, Donovan JL, Waterhouse AL, Williamson G. Cocoa and health: a decade of research. Br J Nutr 2008;99:1-11.
  156. 156.0 156.1 Buitrago-Lopez A1, Sanderson J, Johnson L, Warnakula S, Wood A, Di Angelantonio E, Franco OH. Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; 343: d4488.
  157. Almoosawi S, Tsang C, Ostertag LM, Fyfe L, Al-Dujaili EA. Differential effect of polyphenol-rich dark chocolate on biomarkers of glucose metabolism and cardiovascular risk factors in healthy, overweight and obese subjects: a randomized clinical trial. Food Funct 2012;3:1035-43.
  158. Arranz S, Valderas-Martinez P, Chiva-Blanch G, Casas R, Urpi-Sarda M, Lamuela-Raventos RM, Estruch R. Cardioprotective effects of cocoa: clinical evidence from randomized clinical intervention trials in humans. Mol Nutr Food Res 2013;57:936-47.
  159. Ried K, Sullivan T, Fakler P, Frank OR, Stocks NP. Does chocolate reduce blood pressure? A meta-analysis. BMC Med 2010, 28;8:39.
  160. Messerli F.H. Chocolate consumption, cognitive function, and Nobel laureates. N Engl J Med 2012;367:1562-1564.
  161. Fernandez-Murga L, Tarin J.J, Garcia-Perez M.A, Cano A. The impact of chocolate on cardiovascular health. Maturitas 2011; 69:312-321.
  162. Engler MB, Engler MM. The Emerging Role of Flavonoid-Rich Cocoa and Chocolate in Cardiovascular Health and Disease. Nutr Rev 2006; 64:109-118.
  163. Khawaja O, Gaziano JM, Djousse L. Chocolate and coronary heart disease: a systematic review. Curr Atheroscler Rep 2011;13:447-52.
  164. Andujar I, Recio MC, Giner RM, Rios JL. Cocoa polyphenols and their potential benefits for human health. Oxid Med Cell Longev 2012;2012:906252.
  165. Waterhouse AL, Shirley JR, Donovan JL. Antioxidants in chocolate. Lancet 1996;348: 834.
  166. Esser D, Mars M, Oosterink E, Stalmach A, Muller M and Afman LA. Dark chocolate consumption improves leukocyte adhesion factors and vascular function in overweight men. Faseb J 2013; 28:1464-1473.
  167. Rahman K, Lowe GM. Garlic and cardiovascular disease: a critical review. J Nutr 2006;136:736S-40S.
  168. 168.0 168.1 Khoo YS, Aziz Z. Garlic supplementation and serum cholesterol: a meta-analysis. J Clin Pharm Ther 2009;34:133-45.
  169. Reinhart KM, Talati R, White CM, White CM, Coleman CI. The impact of garlic on lipid parameters: a systematic review and meta-analysis. Nutr Res Rev 2009;22:34-48.
  170. Ried K, Toben C, Fakler P. Effect of garlic on serum lipids: an updated meta-analysis. Nutr Rev 2013; 71:282-99.
  171. 171.0 171.1 171.2 Tattelman E.Health effects of garlic. Am Fam Physician 2005 ;72:103-6.
  172. Qidwai W, Ashfaq T. Role of garlic usage in cardiovascular disease prevention: an evidence-based approach. Evid Based Complement Alternat Med 2013; 2013:125649.
  173. Ried K. Frank OR, Stoocks MP. Aged garlic extract reduced blood pressure in hypertentensives: a dose- response trail. EJCN 2013;67:64-70.
  174. Ried K. Frank OR, Stoocks MP. Aged garlic extract lowers blood pressure in patients with treated but uncontrolled hypertention: a randomised controlled trail. Maturitas 2010; 67:144¬150.
  175. Stabler SN, Tejani AM, Huynh F, Fowkes C. Garlic for the prevention of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients. Cochrane Database Syst. Rev 2012; 8:1-25.
  176. Chan JY, Yuen AC, Chan RY, Chan SW. A review of the cardiovascular benefits and antioxidant properties of allicin. Phytother Res 2013; 27:637-46.
  177. Capasso A. Antioxidant action and therapeutic efficacy of Allium sativum L. Molecules 2013;18:690-700.
  178. Dawber TR, Nickerson RJ, Brand FN, Pool J. Eggs, serum cholesterol, and coronary heart disease.Am J Clin Nutr 1982;36:617-625.
  179. National cholesterol education program. Second report of the expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel ii). Circulation 1994;89:1333-1445/
  180. Agriculture ARSUSDo. National nutrient database for standard reference release 26 http://ndb.nal.usda.gov/ndb/foods. 2014
  181. 181.0 181.1 Shin JY, Xun P, Nakamura Y, He K. Egg consumption in relation to risk of cardiovascular disease and diabetes: A systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2013;98:146-159.
  182. 182.0 182.1 182.2 Rong Y, Chen L, Zhu T, Song Y, Yu M, Shan Z, Sands A ,Hu FB, Liu L. Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: Dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ. 2013;346:e8539.
  183. Tran NL, Barraj LM, Heilman JM, Scrafford CG. Egg consumption and cardiovascular disease among diabetic individuals: A systematic review of the literature. Diabetes, metabolic syndrome and obesity : targets and therapy. 2014;7:121-137.
  184. 184.0 184.1 Djousse L, Gaziano JM. Egg consumption in relation to cardiovascular disease and mortality: The physicians' health study. Am J Clin Nutr 2008;87:964-969.
  185. Djousse L, Gaziano JM. Egg consumption and risk of heart failure in the physicians' health study. Circulation 2008;117:512-516.
  186. Kritchevsky SB. A review of scientific research and recommendations regarding eggs. J Am Coll Nutr 2004;23:596S-600S.
  187. Weggemans RM, Zock PL, Katan MB. Dietary cholesterol from eggs increases the ratio of total cholesterol to high-density lipoprotein cholesterol in humans: A meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001;73:885-891
  188. Kritchevsky SB, Kritchevsky D. Egg consumption and coronary heart disease: An epidemiologic overview. J Am Coll Nutr 2000;19:549S-555S.
  189. Glatz JF, Turner PR, Katan MB, Stalenhoef AF, Lewis B. Hypo- and hyperresponse of serum cholesterol level and low density lipoprotein production and degradation to dietary cholesterol in man. Ann N Y Acad Sci 1993;676:163-179.
  190. Greene CM, Waters D, Clark RM, Contois JH, Fernandez ML. Plasma ldl and hdl characteristics and carotenoid content are positively influenced by egg consumption in an elderly population. Nutr Metab 2006;3:6.
  191. Mutungi G, Waters D, Ratliff J, Puglisi M, Clark RM, Volek JS, Fernandez ML. Eggs distinctly modulate plasma carotenoid and lipoprotein subclasses in adult men following a carbohydrate-restricted diet. J Nutr Biochem 2010;21:261-267.
  192. Riemens SC, Van Tol A, Stulp BK, Dullaart RP. Influence of insulin sensitivity and the taqib cholesteryl ester transfer protein gene polymorphism on plasma lecithin:Cholesterol acyltransferase and lipid transfer protein activities and their response to hyperinsulinemia in non-diabetic men. J Lipid Res 1999;40:1467-1474.
  193. Borggreve SE, De Vries R, Dullaart RP. Alterations in high-density lipoprotein metabolism and reverse cholesterol transport in insulin resistance and type 2 diabetes mellitus: Role of lipolytic enzymes, lecithin:Cholesterol acyltransferase and lipid transfer proteins. Eur J Clin Invest 2003;33:1051-1069.
  194. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, Lee IM, Lichtenstein AH, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Sacks FM, Smith SC, Jr., Svetkey LP, Wadden TA, Yanovski SZ. 2013 aha/acc guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: A report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines. Circulation 2014;129:S76-99.
  195. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP, Riccardi G, Storey RF, Wood D. Esc/eas guidelines for the management of dyslipidaemias: The task force for the management of dyslipidaemias of the european society of cardiology (esc) and the european atherosclerosis society (eas). Eur Heart J 2011;32:1769-1818.
  196. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, Albus C, Benlian P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvanne M, Scholte op Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The fifth joint task force of the european society of cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635-1701.
  197. 197.0 197.1 197.2 197.3 197.4 שיוך משותף לאיגוד הקרדיולוגי ולעמותת עתיד