מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

קידום בריאות ורפואה מונעת - מבוא - Health promotion and preventive medicine - introduction

מתוך ויקירפואה

Preventative (1).png

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא
קידום בריאות ורפואה מונעת
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
המלצות כוח המשימה.png
שם הפרק מבוא
עורך מדעי פרופ' חוה טבנקין, ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
מוציא לאור ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה מהדורת 2013
מספר עמודים 249
Logo small.gif

פתח דבר

קידום בריאות ורפואה מונעת הן מאבני הדרך של הרפואה במאה ה-21. הרפואה המודרנית מצאה פתרונות לבעיות רפואיות רבות אך לא מצאה ריפוי למרבית המצבים הכרוניים. קידום בריאות האוכלוסייה ומניעת מחלות מהווים לכן נדבך חשוב ברפואה כיום.

ההמלצות בחוברת זו מבוססות על מהדורת 2008 וכן על עדכונים של המלצות כוחות המשימה האמריקאים, והאירופאים, המועצות הלאומיות של משרד הבריאות והמלצות משרד הבריאות, תוך התחשבות בנתונים אפידמיולוגיים והמבנה הייחודי של מערכת הבריאות בישראל. מרבית ההמלצות עונות על אמות המידה להמלצות מסוג A ו-8 של כוח המשימה האמריקאי (USPTF). מספר הנחיות הוכללו אף שהן נשענות על חוות דעת מומחים בלבד, ולא קיימות בשלב זה ראיות מחקריות עוצמתיות יותר.

ההמלצות מיועדות לצוותים הרפואיים הראשוניים ולכל מי שעוסק ברפואה מונעת והן מכוונות לקידום בריאות ורפואה מונעת לכל קבוצות הגיל באוכלוסייה.

אנו סבורים כי קידום בריאות, פעולות מניעה ראשונית ופעולות איתור מוקדם הם גם באחריות הציבור עצמו הצריך להיות פעיל בשמירת בריאותו.

בכל קבוצת גיל קיים תאור מפורט של הפעולות וכן טבלה תמציתית שנועדה להקל על המשתמשים. בסוף החוברת נספחים המפרטים את מהות הפעולות בתחומים העיקריים כגון עדכון תכנית החיסונים בילדים ובמבוגרים, המלצות לאורח חיים בריא בתחום מניעת עישון, פעילות גופנית, תזונה נכונה ועוד נספחים רבים. המעניין שבהם הוא אולי האחרון ובו "נושאים במחלוקת". כראוי לקווים מנחים טובים מתלווה לחוברת רשימת מקורות מפורטת הכוללת מאות מובאות על מנת לתת תוקף מדעי ועדכני לכתוב.

הובילו את העדכון והכתיבה פרופ' חוה טבנקין וד״ר אמנון להד וביחד איתם עוד רבים וטובים שהיו חברים בוועדות השונות או שהשתתפו כעורכים, מעירים או סוקרים. תרמו לחוברת מומחים מתחום רפואת המשפחה, רפואה מונעת ובריאות הציבור ורפואת ילדים. החומר הועבר לעיון ולהערות מומחים מתחומים נוספים.

אנו מקווים כי חוברת זו תשמש אתכם בעבודה היום יומית.

לנוחיותכם, מצורפת רשימת ספרות מעודכנת שעליה מבוססות ההמלצות. לגבי כל קבוצת גיל או נספח, רשומים מספרי הביבליוגרפיה הרלוונטיים ביותר.

החוברת עודכנה בשנת 2013, ולכן עם חלוף הזמן יתכנו שינויים ועדכונים שלא יופיעו בחוברת זאת ויש להיעזר בספרות עדכנית.

ברכות לכל העוסקים במלאכה.

פרופ׳ שלמה וינקר

יו"ר איגוד רופאי המשפחה בישראל

מבוא

על-פי הרמב"ם בריאות משמעותה: בולם רוגזו יפחית אוכלו ויגביר תנועתו. גם כיום מרכיבים אלה הם מרבית הרפואה המונעת.

קידום בריאות ורפואה מונעת הם מבין היעדים החשובים של שירותי הבריאות. ארגון הבריאות העולמי כלל נושאים אלה במסגרת יעדי "בריאות לכל בשנת האלפיים" ובפרסומיו ניתן דגש מיוחד לחשיבות הרפואה המונעת. משרד הבריאות וקופות החולים שמים כיום דגש מוגבר על תחומים אלה במסגרת מדדי הבריאות ויוזמת "לעתיד בריא 2020" אך אין בשלב זה הקצאת יותר זמן ליישום.

מטרת פעולות הרפואה המונעת וקידום הבריאות היא לאפשר הארכת תוחלת חיים, שיפור איכות חיים ויצירת יותר שנים חופשיות ממחלות ומוגבלויות ("שנים בריאות"). היא יכולה להתבצע במסגרת הפרט, המשפחה והקהילה.

קיימות שלוש רמות מניעה:

  1. מניעה ראשונית (Primary prevention) - מטרתה הפחתת החשיפה לגורמי סיכון, או יצירת חסינות כלפיהם ובכך מניעת הופעת המחלה/הנזק. המניעה הראשונית כוללת מלבד שינוי באורח החיים, גם חיסונים, טיפול תרופתי מונע כולל מתן תוספי מזון וויטמינים. במניעה ראשונית נדרשת האוכלוסייה לבצע שינוי בהרגלים/אורח החיים כגון הימנעות מעישון, הימנעות מחשיפה יתרה לשמש, תזונה נכונה, נהיגה נכונה, קבלת חיסונים מתאימים, ביצוע פעילות גופנית סדירה. באמצעות פעולות מניעה ראשונית הכוללות הימנעות מעישון, פעילות גופנית, תזונה נכונה, חיסונים ונהיגה זהירה - ניתן להפחית בכ-50% את שיעורי התמותה המוקדמת - לעומת הלא מבצעים פעולות אלה.
  2. מניעה שניונית (Secondary prevention) - מטרתה גילוי מוקדם ואיתור המחלה או גורם הסיכון וטיפול בהם בשלב מוקדם ככל האפשר על מנת לשנות את מהלך המחלה. המניעה השניונית עוסקת בגילוי מוקדם של מחלות באמצעות בדיקות שונות (בדיקות דם, לח"ד, הדמיה וכוי), כאשר שיטות הביצוע כוללות Case finding‏ (Opportunistic screening), ובדיקות סקירה כלליות (Systematic screening) על-ידי זימון יזום. למניעה ראשונית משקל רב יותר לעומת מניעה שניונית.
  3. מניעה שלישונית (Tertiary prevention) - נעשית על-ידי התערבות לאחר שכבר הופיעה המחלה/הנזק ומטרתה הפחתת הסיבוכים וצמצום השלכותיה של מחלה מפושטת.
קביעת הקריטריונים לבדיקות סקירה מבוססות על הקריטריונים של וילסון
Wilson JMG & Junger G. The principles and practice of screening for disease. Public Health Papers 1968 WHO 34

בקביעת הקריטריונים לפעולות סקירה נלקחים בחשבון שלושה מרכיבים:

  1. מרכיב המחלה
    1. שיעורי היארעות והימצאות משמעותיים.
    2. חומרת המחלה.
    3. קיום אמצעים לשינוי מהלך המחלה.
    4. הימצאות תקופה אסימפטומטית משמעותית, המאפשרת התערבות.
    5. יחס סיכון/תועלת נמוך לגבי הטיפול המקובל.
  2. מרכיב האמצעים לגילוי/הכלי האבחנתי/הבדיקה
    1. קיום אמצעים מתאימים (זולים, פשוטים, בטוחים) לגילוי המחלה בתקופה האסימפטומטית, המתאימים לבדיקה המונית בקרב אוכלוסייה בריאה.
    2. רמות רגישות וסגוליות גבוהות יחסית של בדיקת הסינון.
    3. שיעור סיבוכים נמוך לביצוע הבדיקה.
    4. יחס סיכון/תועלת נמוך.
    5. עלות סבירה: יחס עלות/תועלת נמוך.
  3. מרכיב האוכלוסייה והמערכת הרפואית
    1. ערך מנבא (Predictive value) גבוה לתבחין באוכלוסייה זו.
    2. בעל קדימות גבוהה בקרב מקבלי ההחלטות.
    3. קיימת מודעות ושיתוף פעולה בקרב האוכלוסייה (בדיקה קבילה על-ידי האוכלוסייה).
    4. המצאות תשתית טיפולית מתאימה ונאותה או האפשרות להקמתה.

המדד האמין ביותר להערכת תוכנית סקירה הוא ירידה בשיעור תמותה. להלן יתרונות וחסרונות בדיקות סקירה:

יתרונות חסרונות
הפחתת תחלואה ותמותה אמיתיים. אם הבדיקה היא כזובה שלילית האישור לבריאות מטעה (False negative).
שיפור פרוגנוזה לחולים שאותרו בסקירה. תשובה חיובית כוזבת לאדם בריא גורמת למצוקה נפשית והיא מזיקה (עד שמתבררת הטעות).
טיפול פחות רדיקלי לריפוי חולים המאובחנים מוקדם. חיזוק חיובי כאשר תוצאת בדיקה תקינה עלולה לגרום לבטחון מדומה העלול להביא לאיחור באבחנה ("נבדקתי והכל בסדר").
מעניק חיזוק שהאדם בריא (Reassurance). אבחון-יתר לחולים הגבוליים שללא איתור מוקדם כלל לא היו מטופלים.
חיסכון במשאבים לטיפול. הבדיקות עצמן עלולות לגרום נזק.
ביזבוז משאבים על בדיקת אנשים בריאים.


ההמלצות בחוברת זו מבוססות על המלצות ברמת A‏ ו-B של כוחות המשימה לרפואה מונעת של ארה"ב וקנדה, (האתר של קנדה הפסיק להתעדכן בשנת 2004), המלצות ברמה 1 ו-2 של ICSI ‏(Institute for Clinical Systems Improvement), מחקרים מבוקרים, מטהאנליזיות, סקירות ספרות נבחרות ודעת מומחים, הנחיות מוכרות של משרד הבריאות, המלצות המועצות הלאומית לבריאות הקהילה, פדיאטריה, לאונקולוגיה ולקרדיולוגיה מותאמות לאפידמיולוגיה אופיינית למדינת ישראל וחוות דעת מומחים בישראל.

הוועדה גיבשה הנחיות בשלושה תחומים ברפואה מונעת:

  1. פעולות יעוץ וקידום בריאות למניעת מחלות ותאונות.
  2. חיסונים בכל הגילים ותרופות/תכשירים נוספים למניעת מחלות (Chemoprevention).
  3. איתור מוקדם של מחלות.

המלצותינו מתייחסות לפעולות העיקריות המומלצות בכל קבוצת גיל ללא תיעדוף על פי עומס תחלואה או עלות תועלת מועילות ההתערבות. עם זאת אנו מדגישים כי עמידה בתוכנית החיסונים, הימנעות והפסקת עישון, פעילות גופנית סדירה, מניעת השמנה, תזונה נכונה, המנעות מחשיפה יתרה לשמש ונהיגה זהירה הם הפעולות החשובות ביותר מבחינת מניעת מחלות וקידום בריאות.

ההנחיות מיועדות למגוון אוכלוסיות מקצועיות בתחום הבריאות: לציבור הרופאים בכלל ולרופאים ראשוניים בפרט, לצוותי בריאות בקהילה, לסטודנטים לרפואה, ולקובעי מדיניות, כגון משרד הבריאות וקופות החולים. גם הקהל הרחב יוכל להיעזר בהנחיות אלה.

אנו סבורים כי קידום בריאות, פעולות מניעה ראשונית ופעולות איתור מוקדם הם באחריות הציבור עצמו הצריך להיות פעיל בשמירת בריאותו. הפסקת עישון, פעילות גופנית ותזונה נכונה הם הפעולות החשובות ביותר לשמירת בריאות ומניעת מחלות לב וסרטן. כל אחד צריך להיות אחראי על ביצוע פעולות אלה עבור עצמו.

אנו מברכים על כך שהצוותים הרפואיים עוסקים כיום בפעולות רפואה מונעת וקידום בריאות למרות שקיימים קשיים רבים ליישום רפואה מונעת במסגרת הרפואה הראשונית: המלצות סותרות של גופים מקצועיים שונים, העדר שכנוע המטופל והמטפל בנחיצות הבדיקות, העדר ידע מספיק של המטפל והמטופל, העדר זמן ופרקטיקות עמוסות, משפיעים על הרופא הראשוני להעדיף את העיסוק במחלות החריפות על חשבון הרפואה המונעת.

כדי לסייע להתגבר על חלק מהגורמים המעכבים צורפו המלצות ליישום ההנחיות (ראו נספח מסי 1). בנוסף, חלק מפעולות המניעה והאיתור המוקדם הוכנסו למדדי האיכות של הקופות, דבר המחייב את צוותי הרפואה הראשונית. על מנת שפעולות אלה ימשכו באופן סיסטמטי יש להקצות זמן ולחלק את הפעילויות בין הצוות הרפואי בקהילה (רופאים, אחיות, מזכירות רפואיות, מקדמי בריאות וכו').

השתתפו בעדכון ועריכת מהדורת 2008, לפי סדר א׳-ב׳

השתתפו בעדכון ועריכת מהדורת 2013, לפי סדר א׳-ב׳

  • פרופ׳ אמיתי יונה
  • הגב׳ אדלר דורית
  • מר אופנהיים משה
  • ד״ר אפק שני
  • פרופ׳ בורשטיין יעקב
  • ד״ר גבאי אפרת
  • פרופ׳ דגן ירון
  • ד״ר דובנוב-רז גלית
  • ד״ר דקסל חגית
  • ד״ר הס יעל
  • ד״ר זוסמן שלמה
  • דייר חזן ביביאנה
  • פרופ' חוה טבנקין - יו״ר הועדה
  • ד״ר יוסף עדינה
  • ד״ר לב ישי
  • ד״ר להד אמנון - עורך משנה
  • פרופ׳ לוי-להד אפרת
  • ליברמן שרי
  • ד״ר מייקלסון-כהן רחל
  • ד"ר מסקין יאן
  • נאה מיכל
  • ד"ר נבות-מינצר דליה
  • מר נייס שחר
  • ד"ר נקר ששון
  • פרופ׳ קונסטנטיני נעמה
  • פרופ׳ קיטאי אלי
  • קליין מיכל
  • די"ר קן יחזקאל
  • ד"ר רוזנברג אלי
  • ד"ר רותם עמית
  • ד"ר רסולי איריס
  • פרופ׳ רשפון שמואל
  • ד"ר שטייר מירי

ראו גם