מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה - המשפחה, המטופל והרופא - The family, the patient and the physician

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף רפואה שלמה - המשפחה, המטופל והרופא לדף הנוכחי.

רפואה שלמה - המשפחה, המטופל והרופא
The family, the patient and the physician
שמות נוספים המטופל, משפחתו וחייו
יוצר הערך ד"ר אלון מרגלית
Themedical.png
 


התעניינות בחייהם של מטופלים בתחילתו של המפגש מסייעת להגיע במהירות לנושאים חשובים המעסיקים את המטופלים. יש חשיבות רבה בהרחבת היריעה והתייחסות גם למשפחה ולצד הנפשי של המטופל. 53 אחוזים מהפונים לרופא המשפחה סובלים מבעיה פסיכוסוציאלית. בעיות אישיות, משפחתיות וחברתיות הן בעלות משקל ביצירת מחלה, ממש כמו חיידקים, הפרעות גנטיות וביוכימיות. באימוץ עמדה זו, הקלינאי עשוי למנוע מעצמו חלק מההיתקעויות האופייניות ואובדן זמן יקר.

תחקור מערכתי בא כתוספת הכרחית לתחקור אנמנזת סיבת הפניה, כיוון שההסתכלות הקלינית בגישת הרפואה השלמה היא להבין את כל המכלול הביו-רפואי, יחד עם הרגשי והחברתי. מהבנה זו, המאפשרת את האבחנה השלמה, ניתן להגיע בנקל לטיפול השלם.

התגובה האמפתית לדברי הפונה ולרמזים שהוא נותן מאפשרת לרופא לבסס את הקשר הטיפולי - "ההצטרפות". משם ממשיך הרופא ללקט רמזים לסיבת הפנייה ומתחיל להתמקד ולבנות השערות עבודה לגבי הבעיה שמעלה בפניו הפונה. בשלב זה של תחילת המפגש (כדקה עד שתיים בממוצע), נפתחת הדרך לחקור בהרחבה את הנושא שלשמו פנה המטופל.

רופא מנוסה יודע שלא אחת לאחר סיום המפגש הטיפולי, המטופל מחליט לפנות לרופא פרטי, למיון, לרופא אחר או חוזר אליו עם תמונה של החמרה בלתי צפויה במחלה פשוטה. הסתבכות של מצבים פשוטים לכאורה ניתנת חיזוי במקרים רבים.

קיבעון סומטי והשלכותיו

הגישה אותו תיאר פישביין (Fishbein)[1] מכוונת למשפחת הפונה, ולפיה הפונה הוא פעמים רבות נציגם של בני המשפחה. לפי סאטיר (Satir) ‏[2], הבעיה שמציג הפונה היא לעיתים קרובות רק "כרטיס כניסה", ומאחוריה מסתתרת בעיה מורכבת הקשורה למשפחה כולה. התנהגות זו עונה לקודים ולמנהגים חברתיים הנהוגים בתרבות. כאשר יש תחושת מצוקה, לרוב יש ניסיון להקל עליה על פי הידע של הסובל וניסיונו הקודם באמצעים אלה ואחרים. לעיתים, התגובה הראשונית למצוקה גופנית או נפשית היא הכחשה או הדחקה. בשלב הבא, נעשית פניה למקורבים - בני משפחה, חברים וכדומה, ולאחריו פונים לרופא כדי שיפתור את הבעיה, או לפחות שיאתר/יאבחן את הבעיות בגוף הגורמות לתחושה זו וייתן להן שם. לא אחת, מילותיו המרגיעות של הרופא, עם או בלי טיפול קונקרטי, עוזרות והבעיה חולפת. עם זאת קורה שההמעטה בחשיבות הממצאים הגופניים מצד הרופא עלולה להגביר אצל המטופל את חוסר האונים ביכולתו לבטא את תחושת המצוקה הפנימית ובהכרח גם ביכולתו להביא מזור לעצמו. המטופל עשוי להתקשות לעכל את הרעיון שהכל בסדר אצלו אף על פי שהוא מרגיש כל כך רע. המועקה, הקיימת כתוצאה מבעיות נפשיות או מלחץ משפחתי מסוים, עלולה לגרום לתשומת לב מוגברת ולערנות יתרה כלפי הפרעות גופניות מקריות, סף הכאב והסבל יורדים והפונה שב אל הרופא. פעמים רבות ביקור כזה הוא רק התחלה של סדרת ביקורים. לפעמים קיים מקבץ של פניות של בני משפחה והרופא מוצא עצמו תמה ונבוך.

אחת הבעיות העיקריות המקשות על הרופא העמוס בפרקטיקה היא תופעת הביקורים החוזרים, ובעיקר אלה הקשורים להגדרה מעורפלת של הבעיה הרפואית הכרוכה בם או חוסר הצלחת הטיפול שהוצע על ידי הרופא. במאמר הדן בתופעת הסומטיזציה, מביאים רוזן (Rosen) וחבריו[3] ממצאים המעידים על כך שקבוצת פונים המתאפיינת בריבוי בעיות רגשיות ופסיכוסומטיות מנצלת כ־30 אחוזים משירותי המרפאה וכ־50 אחוזים מזמנו של הרופא. הם מסבירים זאת בכך שמצד אחד הפונים מגיעים לעיתים קרובות ממשפחות ומתרבויות הנותנות פיצוי לבעיה גופנית אך לא לסבל רגשי.

מצד שני, הן הרופאים והן המערכת הרפואית כולה מעדיפים לאבחן ולטפל בבעיות גופניות על פני רגשיות כיוון שכביכול קל יותר לטפל בהן.

מוקינק (Mokkink) הסביר[4] שכאשר בעיות רגשיות או משפחתיות קיימות בבסיס הפנייה לרופא וגורמות לבעיה פשוטה להפוך למורכבת, הרי התייחסות אל הבעיה כגופנית (בלבד) הן על ידי המטופל והן על ידי הרופא מנציחה את חוסר האפשרות לטפל בה. במצב כזה משאבים וזמן רב ויקר מבוזבזים לריק. זו תופעה הידועה בשם "קיבוע סומטי" (Somatic fixation). תופעה המתאפיינת בכך שהן המטופל/המשפחה והן המערכת הרפואית/הרופא מתייחסים תחילה לבעיה הסומטית ומאבדים בהמשך הדרך את ההתייחסות להיבטים הרגשיים והחברתיים של הבעיה. יתר על כן, ההתייחסות להיבט הגופני בלבד מלמדת את המטופל ומשפחתו שזו הדרך הנכונה לקבל התייחסות מהמערכת הרפואית, ועל כן גם הם מדגישים יותר את הפן הגופני על פני הרגשי-חברתי, מביאים להתייחסות יתר של הרופא להיבטים אלה וחוזר חלילה. מקדניאל (McDaniel) וחבריה[5][6] מדגישים בעניין זה את הצורך לשינוי הגישה במערכת המטפלת, ובראש ובראשונה את הצורך בהתייחסות למשפחה מתחילת המפגש.

הקשר בין המשפחה למחלה

לפי מארינקר (Marinker)[7], הגישה המשפחתית מסתמכת על בסיס ידע רחב הדן בחשיבות המשפחה, במצבי בריאות וחולי ובתפקיד הרופא בנושא זה. ספרו של מדאלי (Medalie)‏ מ־1978‏[8], שהיה מחלוצי רפואת המשפחה האקדמית בישראל, ביסס בזמנו את יסודות רפואת המשפחה על הבנת תהליכים אישיים ומשפחתיים כרקע להתפתחות מחלות, במקביל לידע ולהבנת תהליכים אפידמיולוגיים וגנטיים. הוא הדגיש בספרו את המשמעות המשתנה הניתנת לאותה מחלה בקרב משפחות שונות ובתקופות שונות אצל אותה משפחה. מחקר, שבוצע על ידו בישראל ופורסם ב־1973 וב־1976, הבליט כיצד אירוע של תעוקת לב קשור בנוסף לגורמי סיכון ביו-רפואיים, גם לרמת חרדה ולמתח נפשי, בעיקר ממקור משפחתי. מנגד, הציג כיצד תמיכתה של בת הזוג ואהבתה מסייעות ל"חסן" גברים מחולי זה, אפילו בנוכחות גורמי סיכון ביולוגיים.

במאמר שפרסם לאחר מכן הדגיש מדאלי[9] את ההשלכות המעשיות של שלבי התפתחות המשפחה על הפרקטיקה של רופא המשפחה. למשל, משבר משפחתי או משבר אישי, שאינו מוכל במסגרת המשפחה, עלול להתבטא בתסמינים גופניים ועלול אף לגרום להחמרת מחלות. מאידך, מערכת משפחתית בריאה ותומכת מקלה על האדם להתמודד גם עם תסמינים גופניים עד לשלב של ריפוי טבעי או לחלופין, מסייעת להתמודדות יעילה יותר עם מחלה כרונית. רופא המצויד במיומנויות מערכתיות מברר פרטים על ההקשר שבו מופיע תסמין, כיצד מתייחסים לכך במשפחה (ההתייחסות עלולה להיות הגורם המנציח או הפותר בעיה) וכיצד התסמין משפיע על משאביה של משפחה זו. בנוסף למידע על התעסוקה ואורחות החיים, מובאים גם הפרטים הללו בחשבון כחלק מהאבחנה הכוללת.

החל במפנה המאה ה-21 חלה התפתחות רבה בכיוון ה"משפחתי" ברפואת המשפחה. ספרים כמו של מקוויני (McWhinney)‏[10],‏ סאווא (Sawa) ‏[11] ואחרים, פרקים בספרי לימוד, כגון באירד ומרגלית (Baird and Margalit) ‏[12] או רמזי [13] ומאמרי סקירה כמו של קמפבל (Campbell)‏[14], ממשיכים לדון בקשר המדעי שבין המערכת המשפחתית והחולי.

הגישה ההקשרית

הגישה המערכתית קושרת מעגלי היזון חוזר שבין המערכת המטפלת, המערכת המטופלת והקהילה שסביבה.

נייבור וטומסון (Neighbour and Tomson) הדגישו[15] שהראייה הכוללנית של הרופא אינה חייבת להצטמצם רק למשפחת הפונה. פעמים רבות חברים, מקום עבודה, השתייכות מפלגתית או גורמים חברתיים אחרים יכולים להיות בעלי חשיבות לא פחותה מזו של המשפחה. הם מציעים, על כן, להחליף את השם "גישה משפחתית" ל"גישה ההקשרית" (קונטקסטואלית).

המודל הביופסיכוסוציאלי של אנגל (Engel)[16][17] הוא הביטוי המתאים ביותר של הגישה המערכתית ברפואה, כפי שהדגישו דוהרטי (Doherty) וחבריו[18]. מודל זה מאפשר את המעבר ההמשכי מרמת הפרט על איבריו ומערכות גופו אל רמת המשפחה, אל הקהילה, המדינה ומשם אל היקום והלאה. מודל זה במלואו אמנם מציב השקפה פילוסופית המזכירה את גישתו של ברוך שפינוזה (Bento de Spinoza), אך ניתן לגזור ממנה התייחסות פרקטית במרפאה. חשיבות השימוש בגישה המשפחתית-מערכתית עולה ככל שמתרבים מחקרים המדגימים קשר ישיר בין רמת השימוש בגישה זו ובין רמת שביעות הרצון של המטופלים, כפי שתואר במחקר של ברטקיס (Bertakis) ושותפיו מ־1991[19], או מחקרים הקושרים יחסים במשפחה להצלחת הטיפול הרפואי, כמתואר במחקרם של אופנהיימר ורויקר (Oppenheimer and Ruicker) מ־1980[20]. כדוגמה, גיוס בת הזוג לשמירת בריאותו של בן הזוג הסובל מסוכרת, יכול להוביל לתוצאות משמעותיות דרך שינוי אורחות חיים: פעילות גופנית משותפת, הכנת ארוחות דיאטטיות ועוד.

יישום הגישה המשפחתית-מערכתית במהלך המפגש הרפואי

קרוץ ורוברטס (Crouch and Roberts)‏ טענו ב־1987[21] ש- 53 אחוזים מהפונים לרופא המשפחה סובלים מבעיה פסיכוסוציאלית והדגישו לפיכך את הצורך במהפכה בחשיבה הרפואית: בעיות אישיות, משפחתיות וחברתיות הן בעלות משקל ביצירת מחלה.

מחברים רבים מסתמכים על מאמרם החשוב של דוהרטי ובאירד מ־1986‏[18] על אודות שלבי התפתחותו של הרופא בטיפול הרפואי המתרכז במשפחה. בספרו של סאווא (1992)‏[11] מצוטט באירד, המציע להעביר מהלכים בין שלוש צורות התייחסות בפרקטיקה:

  1. הגישה "הטכנית", הביו-רפואית
  2. ההתייחסות האישית-פרטנית, המתייחסת למצבו הרגשי-נפשי
  3. ההתייחסות המשולבת - המערכתית, הביופסיכוסוציאלית

וויליאמס (Williams)‏ ב־1988‏[22] הציע לזכור שקיימים בני משפחה נוספים או דמויות מפתח בחייו של המטופל המשפיעים ומושפעים ממצבו ולכן יש לברר אודותיהם ולמצוא דרך להזמינם למפגש. לא אחת מוצאים שפניות תמימות ושגרתיות לכאורה למרפאה מסתירות מאחוריהן סיפורי חיים ובעיות משפחתיות קשות. בעיות אלו לא עולות לדיון אלמלא יוזמת הרופא והתעניינותו במשפחתו של המטופל ובחייו. עם זאת, ברור שבתנאי עומס במרפאה, אין אפשרות לבצע תחקור מערכתי לכל פונה. הפתרון יכול להיות טמון בהתאמתו של הרופא לעצמו ולמטופלים:

  • ההתאמה העצמית: התעניינות בחיי המשפחה של המטופלים עשויה להציב את הרופא, לא אחת, בתחושה של צורך להיות מעורב ואף לקבל אחריות ולהציע פתרונות בנושאים פסיכוסוציאליים. יש במעורבות כזו עומס רגשי מסוים ולא תמיד רופאים מוכנים לעומס נוסף על זה הקיים בלאו הכי במרפאה. ייתכנו מצבים שבהם, אף על פי שחשים בקיומן של בעיות פסיכוסוציאליות, יעדיף הרופא באותו רגע/ מפגש להתמקד בפתרון בעיות רפואיות, כדי לשמור על עצמו ממעורבות שוחקת. ניתן להניח, שבעיות בעלות משמעות רבה תופענה מחדש בפעם אחרת, ואולי אז יהיה הרופא פנוי רגשית להתמודד עמן. אפשרות אחרת היא ליזום מפגש המשך בזמן נוח יותר שבו יורחבו ההיבטים המערכתיים
  • התאמה למטופלים ולסיפור: ידע מוקדם של הרופא לגבי בעיות נפשיות או משפחתיות של המטופל (כפי שנודע מבן משפחה בביקור אחר או מהצוות הרפואי) מכוון אותו מראש להתייחס לבעיות אלו. לחלופין, מטופלים המציגים בעיות התנהגותיות, רגשיות או נפשיות, תסמינים אופייניים כמו עייפות, סחרחורת, כאבים חוזרים או ממושכים מסיבה לא ברורה, תסמינים מעורפלים או העדר תגובה בלתי מוסבר לטיפול שהוצע - אלה הם המצבים המכוונים לגישה מערכתית. רמזים הנמסרים מהמטופל עצמו במהלך המפגש יכולים להוות סיבות נוספות למעורבות כזו. פעמים רבות הרופא עשוי להיות מופתע, כיוון שהתעניינות ותגובה אמפתית לרמזים כאלה יכולה לחשוף סיפור חיים ששופך אור חדש על סיבת הפנייה ומורכבותה
מעורבות פסיכוסוציאלית היא השקעה צורכת אנרגיה, אך לעיתים קרובות מצדיקה עצמה בהמשך היחסים עם המטופלים הן מבחינה מניעתית והן מבחינה טיפולית. התאמתו של הרופא לעצמו ולמטופליו יכולה לכוון אותו לרמת המעורבות הפסיכוסוציאלית הנדרשת והמתאימה בכל רגע ובכל מפגש.

אין הכוונה להציב את הנושא הקליני, הביורפואי, כמשני לנושאים הפסיכוסוציאליים. תחקור מערכתי בא כתוספת הכרחית לתחקור אנמנזת סיבת הפנייה, כיוון שההסתכלות הקלינית בגישת הרפואה השלמה היא להבין את כל המכלול - הביו-רפואי, יחד עם הרגשי והחברתי. מהבנה זו, המאפשרת את האבחנה השלמה, ניתן להגיע בנקל לטיפול השלם. משמע, שרופא העובד בגישת הרפואה השלמה אמור לדעת יותר, להבין יותר ולהיות מצויד במיומנויות שאותן לא בהכרח רכש בבית הספר לרפואה. כדי לאפשר את שילוב הגורמים השונים לתוך מפגש ממוצע של עשר דקות בלבד (מבלי להביא בחשבון עבודת מחשב, טלפונים, התייחסות למדדי איכות וכדומה), יש צורך בטקטיקת פעולה.

ישנם יתרונות רבים בהכנסת התייחסות למשפחה בשלבים הראשונים של המפגש.

בתחילת המפגש עדיין נמצאים הרופא והמטופל בשלב ההיכרות החברתית, שלב שנוח בו להתעניין בנושאים אישיים ומשפחתיים. ככל שהמפגש נכנס לעובי הקורה הביו-רפואית, עלולות שאלות המכוונות למשפחה להיות בעלות משמעות פוגעת ולא מובנת לפונה. פונים רבים מתקשים להבין, מדוע אחרי סדרת שאלות ובדיקה גופנית, שואל הרופא על המצב המשפחתי.

עזרים וכלי העבודה

יישום הגישה המשפחתית בקליניקה הראשונית יכול להתחיל באמצעים פשוטים. נייבור וטומסון ב־1988‏[15] הציעו לרופאי משפחה הנתונים בעומס רב להשתמש בעזרים שיאפשרו להם לקבל את התמונה הרחבה בכל עת ושיזכירו להם את ההיבט המשפחתי. בין היתר, הם מציעים:

  • עץ משפחה בכל תיק
  • להיעזר במחשב כדי לאסוף מידע עדכני הקשור לבעיות ולפניות בני משפחה לרופאים שונים בתקופת זמן נתונה (דבר הדורש הסכמת כל בן משפחה לכך)
  • עריכת רשימת אבחנות משפחתית שבה נרשמות אבחנות כמו התמכרויות, גירושין, בדידות, הגנת יתר אימהית והגירה. סמילרשטיין (Smilkstein)‏[23] ב־1975 אף הציע לרשום אבחנות כאלו לפי חומרה או חשיבות
  • יומן ביקורים משפחתי, שבו מצוין מי מבני המשפחה ביקר במרפאה ומתי. מידע זה מעורר את תשומת לב הרופא עוד לפני המפגש לגבי ריבוי הפניות של בני המשפחה למרפאה כרמז וכביטוי אפשרי למצוקה משפחתית

ברור שבמערכות המידע הרפואי הנוכחיות קשה ליישם המלצות כאלו וככל הנראה גם יעבור לא מעט זמן עד שיושקעו משאבים בשינוי המערכת הקיימת. עם זאת, יש דברים שניתן לבצע כבר היום במפגש הרגיל, למשל "עץ המשפחה הטבעי".

עץ המשפחה (הגיינוגרם) הטבעי

עץ המשפחה מהווה חלון הצצה להכרת המשפחה ומאפייניה. רופאים רבים מתקשים למצוא זמן מתאים לבירור זה ורואים בו נטל מיותר. לא אחת קיים גם קושי להסביר לפונים מדוע יש צורך למלא את עץ המשפחה.

מקגולדריק (McGoldrick) וחבריו[24], טענו כי מטופלים דיווחו שאמונם ברופא גבר לאחר מילוי הגיינוגרם. קרוץ וחבריו (1987)[21] הרחיבו את ההתייחסות לעץ המשפחה הנקרא בפיהם "צילום הרנטגן של המשפחה". הם המליצו לבצע את רישום פרטי הגיינוגרם במקרים הבאים:

  • כאשר מנסים לעשות סדר ולהבין טוב יותר מצבי מחלה לא ברורים
  • כאשר שמדובר במחלה כרונית
  • אם נראה שהטיפול שניתן לא עזר
  • כשהמטופל מוגבל מבחינה תפקודית באופן מוגזם לנוכח בעיותיו האורגניות
בחלק ה"חברתי" של המפגש, בתחילתו, רישום עץ המשפחה יכול להיות טבעי ויתקבל בהבנה, בעוד שבשלבים ה"רפואיים" הוא עלול לעורר הרמת גבות או התנגדות.

כבר בית הספר לרפואה נלמדת חשיבות בירור פרטים הקשורים למשפחה בהקשר לבעיה המוצגת, כדי לברר ולהעריך אפשרות של גורמי סיכון ומחלות תורשתיות במשפחה. בלימוד הרפואה נלמד גם, שמבחינת סדר ניהול המפגש הרפואי, יש לברר פרטים אלה לאחר סקירת המערכות המתבצעת בסוף נטילת האנמנזה. סדר זה של דברים נכון בהסתכלות הקלינית הצרה והממוקדת. בגישת הרפואה השלמה, הסדר שונה. עצם מילוי הגיינוגרם בהתחלת המפגש מדגים למטופל בצורה ציורית וברורה שהרופא שלפניו מתעניין בנושאים משפחתיים לא פחות מבנושאים רפואיים ומאפשר לפונה לחזור ולהזכיר נושאים אלה ביתר קלות בהמשך, כאשר ירגיש שהזמן מתאים לכך. התייחסות לעץ המשפחה היא תהליך ביו-סוציאלי המערב ומחבר באופן טבעי נושאים ביולוגיים-גנטיים עם נושאים דמוגרפיים.

ניתן תמיד להוסיף את ההיבט הרגשי-נפשי באופן אמפתי (כגון, "זה בוודאי נעים לחיות במשפחה שבה אנשים מגיעים לשיבה טובה", או, "זה לבטח לא פשוט לגדול כבן לאבא קטוע רגל" )

רצוי שאופן השימוש בגיינוגרם ומילויו בהתחלת המפגש ייעשה כבדרך אגב, תוך כדי שיחה

(לדוגמה, "אני מבין שאתה עוסק בהוראה... זה לבטח עיסוק מאתגר בימים אלה. במה אשתך עוסקת? עד כמה היא מרוצה מעבודה זו? כמה ילדים יש לכם? באיזה גיל? יש מי שעוזר לכם עם הילדים... ההורים?... האם הוריכם גרים קרוב?... אהה, אביך נפטר לפני שנים רבות... ממה?... זו הייתה בוודאי מכה קשה... בן כמה היית אז?... איך התגברת על אסון כזה?... האם אתה ואחיך מבצעים בדיקות מניעה כנדרש במצב כזה?" וכן הלאה).

בעקבות שאלות כאלו ניתן להמשיך ולשאול על מחלות שונות, על גורמי סיכון, על אירועים בעלי חשיבות מיוחדת למשפחה ועוד. מכנים נוסח מילוי עץ משפחה זה בשם "גיינוגרם טבעי" במשמעות של מידע המתקבל במהלך שיחה ובאופן טבעי כחלק ממנה.

ניתן להסתפק בדרך כלל בגיינוגרם מקוצר ה"גוזל" בממוצע דקה עד שתיים מהמפגש הראשון ומספק את רוב המידע הנחוץ. ניתן להוסיף ולשאול לסיום התהליך, האם יש משהו חשוב נוסף שקשור במשפחה שכדאי שהרופא ידע עליו. השקעה חד פעמית זאת, כאשר היא מתועדת במקום בולט לעין ונגישה במהירות ובקלות בתחילת כל מפגש חוזר, חוסכת זמן יקר, בכך שהיא מאפשרת בהצצה חטופה להיזכר במאפייני המשפחה, בדינמיקה המשפחתית, ב"שדים" ובפחדים המלווים את המשפחה.

תובנה זו של הרופא יכולה לעזור לו להבין טוב יותר את הרקע לפניית המטופל אליו ובהקשר זה לתת תשובה מותאמת, ה"תפורה" לצורכי הפונה.

ביבליוגרפיה

  1. Fishbein H.D.: "The Identified Patient and Stage of Family Development". J. Marital and Family Therapy; 8:57-61, 1982
  2. Satir V.: "Symptomatology: A Family Production" in Howells J.G.: "Theory and Practice of Family Psychiatry" Oliver & Boyd Edinburgh, 1968.
  3. Rosen G., Kleinman A., Katon W.: "Somatization in Family Practice: A Biopsychosocial Approach".The J. of Family Practice; vol 14: 3: 493-502, 1982.
  4. Mokkink, H. & Smits, A. The Family Doctor and the Prevention of Somatic Fixation. Family Systems Medicine 1: 5-15, 1983.
  5. McDaniel S.H., Campbell T.L., Seaburn D.B.: "Somatic Fixation in Patients and Physicians: A Biopsychosocial Approach". Family Systems Medicine; Vol 7: 1: 5-16, 1989.
  6. McDaniel S.H., Hepworth J., Doherty W.J.: "Medical Family Therapy: A Biopsychosocial Approach to Families with Health Problems". BasicBooks NY, 1992
  7. Marinker, M. L.: The General Practitioner as Family Doctor. J. roy. Coll. gen. Pract. 17: 227-236, 1969
  8. Medalie J.H.: "Family Medicine - Principles and Applications". The Williams & Wilkins Comp. Baltimore, 1978.
  9. Medalie J.H.: "the Family Life Cycle and its Implications for Family Practice". The J. of Family Practice; Vol 9: 1: 47-56, 1979
  10. McWhinney I..R.: "A Textbook of Family Medicine". Oxford NY, 1989.
  11. 11.0 11.1 Sawa R.J.: "Family Health Care". Sage London, 1992
  12. Macaran A. Baird, MD, MS & Alon A.P. Margalit, MD, PhD: "Family Interviewing and Assessment" Chapter 9.3 Vol. 1 In: Oxford Textbook of Primary Medical Care- Eds. Jones, Britten, Culpepper, Gass, Grol, Mant and Silagy. Oxford University Press inc., New York 2004.
  13. Ramsey C. N. Jr.: "Family Systems in Medicine". Guilford NY, 1989.
  14. Campbell T.L.: "Family's Impact on Health: A Critical Review". Fam. Sys. Medicine; 4: 135-201, 1986.
  15. 15.0 15.1 Neighbour R., Tomson P.R.V.: "A Dialog on Family Health Care". RCGP-Year Book, 1988.
  16. Engel G.L.: "The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine". Science; 196: 129-36, 1977.
  17. Engel G.L.: "The Clinical Application of the Biopsychosocial Model". Am J Psychiatry;137: 535-44, 1980
  18. 18.0 18.1 Doherty W.J., Baird M.A., Becker L.A.: "Family Medicine and the Biopsychosocial Model: The Road Toward Integration". Advances; Vol 3:3: 17-28, 1986.
  19. Bertakis K.D., Roter, D., Putnam, S.M.: "The Relationship of Physician Interview Style to Patient Satisfaction" J. Fam Pract ; 32:175-181, 1991.
  20. Oppenheimer, J.R. and Ruicker, R.W.: "The Effect of Parental Relationships or the Management of Cystic Fibrosis and Guidellnes for Social Work Intervention" Social Work in Health Care, 5(4): 409-19, 1980.
  21. 21.0 21.1 Crouch M.A., Roberts L.: "The Family in Medical Practice". Springer-Verlag NY, 1987.
  22. Williams P.: "Assessing Family Problems in General Practice". The Practitioner; 232: 1373-1376, 1988
  23. Smilkstein G.: "The Family in Trouble - How to Tell".The J. of Family Practice; 2: 1: 19-25, 1975.
  24. McGoldrick M., Gerson R.: "Genograms in Family Assessment". W.W. Norton, NY, 1985.



המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc (יוצר\י הערך)