מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

שירות רפואי וחינוך רפואי בישראל

מתוך ויקירפואה

Shutterstock 539711368.jpg

רפואת המשפחה בישראל - Family Medicine in Israel
מאת פרופסור חיים דורון, פרופסור שפרה שורץ, פרופסור שלמה וינקר

כריכת ספר רפואת המשפחה.png

תוכן עניינים

הבסיס הרעיוני

הפיצול שבין השירות הרפואי לבין החינוך הרפואי מהווה כשלעצמו אחת מבעיות היסוד בדיון על דרכה של כל אחת משתי מערכות אלה. נושא זה הוא מפתח להבנת תהליך תחייתה של רפואת המשפחה וההתמודדות עם בעיותיה.

כפי שציין פרופי משה פריבס[1], החינוך הרפואי איננו מטרה בפני עצמה, מטרתו לקדם את בריאות האומה ולפתח דפוסים חדשים של שירות רפואי. למרות זאת, המניעים הרעיוניים של כל אחד מהם אינם זהים, והפיצול שביניהם שלילי. אוסיף כאן שהמציאות הישראלית של ההפרדה, שבין משרד הבריאות האחראי למערכת הרפואית לבין המועצה להשכלה גבוהה שבמשרד החינוך שאחראית על החינוך הרפואי, איננה תורמת לשילוב החיוני. מצב זה מחמיר יותר בעתות מצוקה תקציבית ממשלתית.

רפואת המשפחה איננה ענף ראשוני של הרפואה הפנימית וגם לא של רפואת הילדים, שגם הם לא מכינים את בוגר הרפואה במידה מספקת לשירות הרפואי בקהילה. רפואת המשפחה מחייבת העמקת החינוך במדעי ההתנהגות, בהיבטי הרפואה המונעת והשיקומית. היא מחייבת הארכת פרקי הזמן של הוראת הרפואה בקהילה בניגוד להקדשה של כמעט כל תוכנית הלימודים ליד מיטתו של החולה בבית החולים ובמעבדות מדעי היסוד בלבד.

תהליך זה תלוי בתמורות במערכת הבריאות. יש להתייחס בראש ובראשונה לרופאי הקהילה המתאימים לחינוך סטודנטים מבחינת הידע הרפואי ועדכונו מבחינת גישתם לחולה והערכת הרקע המשפחתי וחברתי שלו, מצבו הגופני והנפשי וכו'. כל אלה לא ניתנים להשגה ב- Solo Practice אלא בעבודת צוות המחייבת היערכות מתאימה של מערכת הבריאות הקהילתית. מבנה המרפאות בקהילה חייב להתאים לתפקידים אלה. ואחרון, אחרון: הזמן המוקדש לחולה הוא גורם מכריע להצלחת המשימה של החינוך בקהילה. קיצורו הוא לשלילה, הארכתו - לשיפור ולעידוד.

שני התהליכים שהזכרנו תלויים זה בזה ומחייבים שיתוף פעולה ואף שילוב החוליה השלישית במשולש, דהיינו המחקר הרפואי והאפשרויות והמגבלות לפיתוחו בקהילה, עליו נתייחס להלן.

צעדים מקדמים והשתלמות רפואית

כבר מראשית שנות המדינה התקיימה פעילות ענפה בתחום ההשתלמות הרפואית, הן בבתי החולים והן בקהילה. שלושה גופים עיקריים עסקו בכך. ההסתדרות הרפואית בישראל קבעה מראשית דרכה את הרמה המקצועית ואת ההשתלמות הרפואית כאחת ממשימותיה העיקריות. ה"ועדה המדעית", שקדמה למועצה המדעית הנוכחית (שתפקידה העיקרי הוא בתחום ההתמחות הרפואית), ארגנה הרצאות בריכוזי הרופאים השונים, ב"בתי הרופא" בערים הגדולות וגם בריכוזי רופאים מצומצמים יותר. נציין כאן את שמותיהם של כמה מחלוצי פעילות זו בארץ: ד"ר נלקן (ירושלים), ד"ר נח וד"ר איצקוביץ (חיפה), ד"ר ביקלס (תל אביב), ד"ר להמן (באר־שבע) ואחרים.

קופת חולים הכללית, שבמשך שנים פיתחה פעילות זו של השתלמות רפואית במוסדותיה (בתי חולים ומרפאות הקהילה), הקימה בשנת 1951 מוסד מיוחד להשתלמות רפואית בבית החולים בילינסון בהנהלתו של ד"ר מ' בנדמן, מנהל מחלקה פנימית. גם בית החולים הדסה ובית הספר לרפואה בירושלים פעלו למען קידום פעילות חשובה בנושא זה, ובשנת 1955 הקימו בשיתוף עם קופת חולים הכללית, ההסתדרות הרפואית, משרד הבריאות ובתי החולים בירושלים, יחידה ללימודי המשך, ובראשה עמד הד"ר ל' נלקן (רפואה פנימית).

במשך שנים אלה התפתחה פעילות של לימודים קליניים בכל בתי החולים בישראל הן ליד מיטתו של החולה והן באמצעות אספות כלליות של צוות הרופאים עם הדגמות חולים. הזכות ל-24 ימי השתלמות בשנה לרופאי המרפאות, שנכללה בהסכם שבין קופת חולים הכללית לבין ארגון רופאיה והקמתו של "המכון האוניברסיטאי להשתלמות רפואית" כמוסד הממונה לביצוע דפוסי ההשתלמות השונים לרופאי המרפאות ממקצועות שונים בכל חלקי הארץ, היוו צעדים חשובים, שתרמו במשך כל השנים להעלאת הרמה הרפואית בקהילה. המכון הוקם בשנת 1962 כגוף משותף לקופת חולים הכללית ולבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים. גם אוניברסיטת תל אביב פתחה בית ספר ללימודי המשך ברפואה במטרה זו. מפעל ההשתלמות במערכת הבריאות בישראל הוא מאז ועד ימינו בעל חשיבות מיוחדת במדינה, עם פרופורציה כה גדולה של רופאים שמקורם בארצות שונות ובבתי ספר לרפואה שונים. אולם הוא לא יכול היה להוות הגורם הבלעדי שיניע את תהליך תחייתה של רפואת המשפחה בישראל.

המחלקה לרפואת המשפחה בבית הספר לרפואה בתל אביב

בית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב נוסד בשנת 1964‏[2]. עם הקמתו הוחלט על הקמת "חוג לרפואת המשפחה" או "רפואה כללית" כחוג בעל מעמד שווה לחוגים אחרים. מטרתו הייתה לענות על צורכי ההוראה של הטיפול הרפואי הראשוני מחוץ למסגרת בית החולים. הוחלט שהחוג יורכב מרופאי משפחה, אשר יהיו אחראים להוראה לסטודנטים במקצוע זה.

בשנת 1966 נבחר פרופי י' מדלי[3] להיות יו"ר החוג (שהוא הביטוי האקדמי המקובל, או "המחלקה" כפי שקראו לה). "קלרקשיפ" מלא החל בשנת 1967. בשנת 1972, עם קופת חולים הכללית, המחלקה השתתפה בארגונו של הכינוס הבינלאומי הראשון ברפואת המשפחה. מטרותיה העקרוניות של המחלקה לרפואת המשפחה הוגדרו על ידי פרופ' מ' פולאק, מי שהיה ראש המחלקה השני, כדלקמן:

  1. לסייע לבית הספר לרפואה להשיג את מטרתו לחנך רופא "בסיסי", תרומה לפתח "בכל הסטודנטים, את העמדות הבסיסיות, ידע ומיומנויות המשמעותיות למקצוע רפואת המשפחה להם כל רופא חייב להיות מודע, ללא קשר למגמתו המקצועית העתידית"
  2. לסייע לגופים ולמוסדות האחראים להתמחות ברפואת המשפחה על ידי השתתפות בתוכניות לימודים למתמחים במקצוע לשם קבלת תואר "מומחה" ברפואת המשפחה
  3. לתרום להשתלמות או ללימודי המשך לרופאים כלליים, ולרופאי משפחה על ידי השתתפות בתוכניות הלימודים התואמות את צורכיהם
  4. לתרום לפיתוחה של רפואת המשפחה על ידי ייזום וביצוע מחקר משמעותי ותוך אספקת שירותי ייעוץ מסוימים וסיוע תוך שירות לרופאים הקשורים למחלקה ולאחרים השותפים למטרות אלה
  5. לספק מסגרת אקדמית ושירותים נוספים לרופאי משפחה המעוניינים להמשיך בדרכים אקדמיות כמורים אקדמאיים ברפואת המשפחה

תוכנית לימודים כפי שסוכמה באוקטובר 1980 על ידי פרופי פולאק[4] - התוכניות בחינוך רפואי של המחלקה מכוונים לסקטורים שונים: לסטודנטים ובוגרי רפואה, וללימודי המשך לרופאים מדריכים הפעילים במחלקה.

התכנית לסטודנטים בבית הספר לרפואה - המחלה והמשפחה (בשנה הפרה-קלינית הראשונה) - קורס שבועי במשך סמסטר אחד בנושא "המחלה והמשפחה" מאורגן על בסיס רב־מקצועי בשיתוף המחלקה למדעי ההתנהגות. מטרת קורס זה היא לספק לסטודנטים את המגע הראשון עם הרפואה הקלינית במבוא רחב לחשיבות הגורמים הפסיכו־סוציאליים בפרקטיקה הרפואית. הקשר בין הקהילה והתרבות שלה לשירותי הבריאות, המשפחה ומושגי הבריאות והמחלה, העבודה הרפואית היומיומית ובעיותיה. בסופו של הקורס, מתקיים ריאיון של כל סטודנט עם משפחתו של חולה כרוני, והשפעתה של מחלתו על חיי המשפחה ועל היבטים שונים של המחלות הממושכות.

ה"קלרקשיפ הקליני" - מדובר ב"קלרקשיפ" בן שלושה שבועות, והוא חובה לכל הסטודנטים. בתקופה זו כל סטודנט מתקשר לאחד המדריכים ברפואת המשפחה, משתתף בעבודתו הרפואית של המדריך כל יום ומלווה אותו בביקורי בית. ניתנות לו הזדמנויות לראיין מטופלים ולבדוק אותם, וכמו כן לערוך דיונים עם אחות המשפחה והעובדת הסוציאלית במרפאה ובקהילה. כל סטודנט מדווח דיווח בכתב על בעיותיו הבריאותיות של מטופל אחד שהמדריך בחר, והמשתמע מכך באשר למטופל ולמשפחתו.

פגישות מרכזיות משותפות בנושא "בעיות קליניות ברפואת המשפחה" מתקיימות כל שבוע במחלקה לכל הסטודנטים (160 בשנה ב־1980). פגישות אלה מתארגנות בקבוצות של 5–6 סטודנטים, כשמדריך מנחה את הדיונים.

תוכניות "אלקטיביות" - אלה מתקיימות במרפאות המוכרות על ידי המחלקה, בהשתתפות סטודנטים מהשנה האחרונה בארץ וגם עבור סטודנטים מחו"ל. לימודי המשך - אלה מתקיימים פעם בשבוע בכל סמסטר, על היבטים קליניים מובחרים, עבור רופאים ראשוניים, בשלושה אזורים שונים. הוראה זו נעשית במסגרת הפקולטה ללימודי המשך באוניברסיטת תל אביב. תזכיר ראש החוג, פרופ' מ' פולאק, לסגל המורים והמדריכים באוגוסט 1982 נותן תמונה מפורטת של פעילות המחלקה באותה תקופה (ראו נספח 7).

עם פרישתו של פרופ' מקס פולאק החליף אותו פרופ' מיכאל ויינגרטן בראשות החוג לרפואת המשפחה באוניברסיטת תל אביב ובניהול המחלקה לרפואת המשפחה של שירותי בריאות כללית בבית החולים בילינסון. מחלקה שריכזה את תוכנית ההתמחות של הכללית בכל אזור המרכז (מארבעה מחוזות: מחוז שרון שומרון, מחוזן דן-פ"ת, מחוז תל אביב ומחוז מרכז) והייתה המחלקה הגדולה בארץ. הגידול ההדרגתי במספר המתמחים הביא לכך שהמועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית קבעה שלא ניתן לקיים מחלקה כל כך גדולה ולפקח ולהדריך באופן נכון על מספר כה גדול של מתמחים. לאחר דיונים ארוכים במרכז קופת חולים כללית הוחלט לפצל את המחלקה של בילינסון לשלוש מחלקות חדשות. בבילינסון נשארה המחלקה של מחוז דן-פ"ת ומחוז תל אביב וד"ר אנדרה מטלון מונה לנהל את המחלקה. בבית החולים מאיר הוקמה מחלקה של מחוז שרון שומרון וד"ר מרטין גרנק-קטריבס מונתה לנהל את המחלקה. המחלקה השלישית בראשותו של ד"ר ששון נקר הוקמה במחוז המרכז, האפשרות להקים אותה בתוך בית החולים קפלן נשללה משום שבית החולים מסונף אקדמית לאוניברסיטה העברית ולא לאוניברסיטת תל אביב וגאוגרפית היה נכון יותר לשמור על הקשר עם אוניברסיטת תל אביב. על פי התקנון של אוניברסיטת תל אביב, ראשי החוגים באוניברסיטה ממונים לתקופה קצובה ולכן, בניגוד לאוניברסיטאות אחרות בארץ החלה רוטציה בראשות החוג לרפואת המשפחה. את פרופ' וינגרטן[5] החליף פרופ' קיטאי מקופת חולים לאומית (2003-1996), וכעבור מספר שנים, שוב עקב הצורך התקנוני ברוטציה, החליף אותו פרופ' וינגרטן למשך שנתיים (2004–2005) כאשר ד" ר וינקר וד"ר יפה משמשים כסגנים המפעילים את החוג. לאחר מכן שימש פרופ' וינקר משירותי בריאות כללית וחיל הרפואה כראש החוג במשך חמש שנים (2011-2006), פרופ' היימן ממכבי שירותי בריאות ואחר כך ממאוחדת במשך ארבע שנים (2014-2011) ובעת כתיבת מאמר זה נבחר ד"ר דורון חרמוני משירותי בריאות כללית לעמוד בראשות החוג.

קורס הדיפלומה למתמחים באוניברסיטת תל אביב הלך וגדל בהיקף הלומדים, משום שהחלו להצטרף בהדרגה גם מתמחים ממסלול ההתמחות של קופת חולים מכבי ובהמשך גם מקופות אחרות. קורס הדיפלומה מנוהל על ידי בית הספר ללימודי המשך של אוניברסיטת תל אביב, בעוד החוג לרפואת המשפחה מסונף לבית הספר לרפואה. כך התאפשר בעצם פיצול בין ראשות החוג והאחריות על קורס הדיפלומה. פרופ' קיטאי שהיה אחראי על קורס הדיפלומה בהיותו ראש החוג, המשיך לנהל את קורס הדיפלומה גם לאחר תום תפקידו בראשות החוג ועד לעצם ימים אלה.

כך למעשה, בחוג לרפואת המשפחה באוניברסיטת תל אביב מתקיימת הלכה למעשה הפרדה ברורה וחדה בין ניהול מחלקות ההתמחות מכל קופות החולים, ראשות החוג לרפואת המשפחה והאחריות על קורס הדיפלומה למתמחים. גבולות שאינם ברורים בחוגים האוניברסיטאיים האחרים בארץ.

רפואה ראשונית באוניברסיטה העברית בירושלים

חלוץ שילוב השירות ברפואה ראשונית עם החינוך הרפואי וההתמחות בירושלים היה פרופ' יאיר יודפת, שתיאר את השלבים השונים של תהליך זה במאמרו מדצמבר 2008‏[6] בתמיכתם של פרופ' קלמן מן (אז מנכ"ל "הדסה") ושל פרופ' חיים דורון (אז מנהל רפואי של קופת חולים הכללית). פרופ' יודפת הקים את מרכז הבריאות שמשון בבית שמש, ששירת את האוכלוסייה הכפרית בסביבה. בו בזמן, הוא סיכם עם פרופ' אליקים, מנהל המחלקה הפנימית א' בבית החולים הדסה עין כרם, את שילובו של מרכז בריאות זה עם המחלקה בהנהלתו. השילוב התבטא בעבודתם של יודפת ושל ד"ר פידל ממרכז הבריאות שמשון, שלושה ימים בשבוע במרכז ושלושה ימים בשבוע במחלקה. חודשיים בשנה עבדו במחלקה בלבד, ובו בזמן אחד מהרופאים הבכירים של המחלקה שירת במרכז הבריאות, ביניהם רופאים שעם הזמן הגיעו לדרגות הגבוהות ביותר באקדמיה (גם סטודנטים, עברו ברוטציה את מרכז הבריאות). כך, על פי פרופ' יודפת הוקמה בירושלים ה"יחידה לרפואת המשפחה במסגרת הרפואה הפנימית".

המחלקה לרפואת המשפחה בירושלים - עם מינויו של יודפת כמרצה בכיר בשנת 1973, הוא נבחר כחבר בוועדת ההוראה של הפקולטה, ובמסגרתה דרש הקמת מחלקה לרפואת המשפחה. המלצה ראשונה התקבלה בשנת 1975, ויישומה היה רק בשנת 1983. בשנת 1978 התקבלה החלטת הפקולטה לשלב הוראת חובה ברפואת המשפחה של שבועיים במסגרת המחלקה הפנימית ב"הדסה" לתלמידי שנה ו'. תהליך הכרתה של רפואת המשפחה ומיקומה המתאים בתוכנית הלימודים לבית הספר לרפואה בירושלים היה קשה וממושך למדי.

בשנת 1981 קיימו קורס ראשון ללימודי תעודה, בשלב זה עדיין ללא אישור סנאט האוניברסיטה. הקמת המחלקה אושרה על ידי האוניברסיטה רק ב־1983. באותו זמן פנה נשיא האוניברסיטה העברית, אברהם הרמן, לפרופ' חיים דורון, מנכ"ל קופת חולים הכללית, והודיע לו שהצליח לקבל תרומה לשם פיתוח רפואת המשפחה באוניברסיטה העברית. אז הוקמה הקתדרה לרפואת המשפחה ע"ש ד"ר רוזאן, פרופ' יודפת, ראש המחלקה (ראו נספח 8) מונה לעמוד בראשות הקתדרה. כן נקבע כי פעילות המחלקה תמומן מתקציב הקתדרה. יודפת שימש גם מנהל המחלקה לרפואת המשפחה בקופת חולים הכללית במחוז ירושלים.

בשנת 1980 קיבלו בירושלים את ראשוני המתמחים. עם פרישתו לגמלאות בשנת 1995 ציין פרופ' יודפת כי כמאה מתמחים עברו דרך המחלקה.

סוגיה אחרת היא זו של אי התייחסותו של משרד הבריאות לתהליך תחייתה של רפואת המשפחה במקרה הטוב, ואף התייחסות לא סבירה במקרים אחרים. בשנת 1985 ראש שירותי אשפוז במשרד הבריאות, הד"ר מ' משיח, אסר להפנות סטז'רים לזמן קצוב ברפואת המשפחה במהלך שנת הסטז'. מכתבו של פרופ' יודפת לפרופ' משיח (ראו נספח 9) מצביע בבהירות על הגיחוך שבאיסור זה.

פעילות ענפה בהמשך - ד"ר אמנון להד המשיך בתפקידיו ובדרכו של פרופ' יאיר יודפת מאז 1995. הפעילות מתחלקת לנושאים שונים: הוראה לסטודנטים, לרופאים, והדרכה לבעלי תארים מתקדמים מצד אחד, והתמחות רופאים מצד שני.

הוראה לסטודנטים בבית הספר לרפואה בירושלים - בשנת הלימודים השישית ברפואה מתקיים סבב בן שבועיים ברפואת המשפחה, כשבכל זמן נתון רופא אחד מלמד סטודנט אחד.

כ־40 סטודנטים של שנה ד' לומדים במסגרת רפואה אמבולטורית למשך שבועיים. כאשר התכנון קבע הפניית 2–3 סטודנטים למרפאה.

בסוקרו את הפעילות הדגיש פרופ' א' להד את משמעותו של הקורס "אדם ורפואה", המהווה תמורה משמעותית בתוכנית הלימודים של בית הספר לרפואה בירושלים. מסלול זה ניתן בשנות הלימודים א-ב ובקורס בחירה בשנים ג-ד. חלק ניכר מהרכזים במסלול זה הם רופאי משפחה. החוג לרפואת המשפחה משתתף מעט גם בלימודי בית הספר לבריאות הציבור ובתוכנית המסטר לאפידמיולוגיה קלינית.

הוראה לרופאים - החוג מקיים קורס לדיפלומה ברפואת המשפחה בת כמאתיים שעות שנתיות, המיועד למתמחים ברפואת המשפחה. בנוסף על כך, נטל החוג על עצמו את האחריות ללימודי המשך של רופאי המחוז בשירותי בריאות כללית, ובפעילות זו הוא מייצג את בית הספר ללימודי המשך של אוניברסיטת בן-גוריון.

מלמדים לתארים מתקדמים - הפעילות בשטח זה מוגבלת מסיבות שונות, ובעיקר בהיעדר קרנות מתאימות לכך. בעת כתיבת סקירה זו, היו 5 סטודנטים, בעיקר בקרב בעלי MPH ואפידמיולוגיה קלינית. בנוסף, החוג מדריך סטודנטים לרפואה רבים בעבודות התיזה שלהם. סגל החוג מורכב מד"ר אמנון להד (פרופי חבר), מד"ר סשה קידרמן (מרצה בכיר קליני) ומכ־60 מורים נוספים בכלל מרפאות הקהילה בירושלים. מזכירת החוג והמנהלת האדמיניסטרטיבית שלו היא הגב' דפנה ביבי.

התמחות
  • בשירותי בריאות כללית - עם כתיבת שורות אלה, במחלקה של שירותי בריאות כללית במחוז ירושלים יש 27 מתמחים בשלבי התמחות שונים. למעלה ממחצית מנהלי המרפאות במחוז הם מומחים ברפואת המשפחה ובוגרי המחלקה
  • במכבי שירותי בריאות - הפעילות בהתמחות הקופה בירושלים היא חלק מהמחלקה באזור המרכז. בירושלים יש רכזת למתמחים, שמספרם עומד על עשרה
  • בקופת חולים מאוחדת - קופה זו מפתחת מחלקה חדשה במישור הארצי, בירושלים ישנם כבר ארבעה מתמחים
סוגיות לטיפול

פרופ' אמנון להד הדגיש כמה סוגיות המחייבות טיפול ברפואת משפחה בירושלים: הסוגיה הראשונה מתייחסת לעובדה שמספר המינויים האקדמיים לא גדל בעשור האחרון. האם יש לראות בזה השפעת גישה שמרנית מדי מצד מוסדות בית הספר לרפואה או של מגבלות השירות באפשרויותיהם של רופאי המשפחה? גם במקרה זה יש מגבלות בחיפושי מנהיגות חדשה. ד"ר להד טוען שהוא מכהן 16 שנים בתפקיד ודורש חלופי גברי ורוטציה. השאלה קשורה להיעדר יוזמה מצד האקדמיה בגיוס כוחות חדשים בארץ (או בחו"ל), והיא קיימת גם בבתי ספר לרפואה אחרים. הוא מחייב הרחבת פעולת ההתמחות לקופות חולים נוספות. יש צורך - הוא מוסיף - שהמורים שטרם זכו למינוי אקדמי, יקבלו פיצוי לעבודתם. ד"ר להד טוען שאין לחוג מימון לעבודות מחקר, ואפילו קיימות מגבלות להגשת בקשות לכך. כנראה, חשיבותה המכרעת של רפואת המשפחה לבריאות העם טרם חדרה להכרתם של ראשי האקדמיה בישראל באשר לתפקיד ולמיקום ענף זה בחינוך הרפואי.

רפואה ראשונית באוניברסיטת בן-גוריון בנגב

מבוא

תהליך המאבק על הקמתו של בית הספר לרפואה בנגב המפורט בקצרה, איננו מנותק מתהליך תחייתה של הרפואה הראשונית בישראל ואף של רפואת המשפחה. במרכזו, בראש ובראשונה מערכת הבריאות בנגב בשנות ה־50, ה־60 וה־70, על אורותיה וצלליה. דהיינו, השירות הקהילתי הראשוני הלקוי מבחינת המחסור ברופאים ורמת הטיפול מצד אחד, ופתיחתו של "בית החולים המרכזי לנגב" (בית החולים סורוקה) מצד שני. שיתוף הפעולה ההדוק שהתפתח בין המנהל הרפואי של המחוז (קופת חולים הכללית) לבין בית החולים (דורון ושטרן) היה מבוסס על השקפה משותפת של ראיית בית החולים כמרכז מערכת הבריאות בנגב כולו ודאגה אמיתית לסוגיית הרפואה בקהילה.

הדרכים להשגת מטרה זו היו קשורות לשילוב שירותים. דהיינו, העסקה בבית החולים של רופאים, שמקום מגוריהם ביישובי הנגב ושירותם החלקי שם ברפואה ראשונית; הפניית רופאים מקצועיים מבית החולים לקבלת חולים סדירה ביישובי הנגב, במיוחד בעיירות הפיתוח שבתהליכי הקמה ראשוניים; פיתוח מרפאת החוץ של בית החולים כמרפאה מייעצת לתושבי הנגב כולם, ולא רק כפועלת טרם אשפוז או במעקב אחריו; תשומת לב מיוחדת, אישית; קורסים מאורגנים להשתלמותם של רופאים עולים. במציאות זו צמח גם המאבק להקמתם של בית הספר לרפואה ושל "המכון להשכלה גבוהה בנגב" כשלב הראשון להקמתה של אוניברסיטת בנגב.

גורמים נוספים בתהליך זה היו קופת חולים הכללית ואי שביעות רצונה מהחינוך הרפואי במדינה באותן שנים, המחנך בבתי החולים ובמחקר ומתעלם מהצרכים החיוניים של המדינה בכפר, בספר ובריכוזי העולים. אלה היו גם שנות קריאתו של בן-גוריון להתיישב בנגב, וההכרה בעובדה שללא פיזור מוסדות המחקר וההשכלה הגבוהה לא יוגשם תהליך פיזור האוכלוסייה.

להרחבה ראו מאמרה של פרופ' שוורץ "ארבעים ושלוש שנים להקמתה של הפקולטה לרפואה בנגב"[7]

ועדת קלימן (1970)

ועדה זו מונתה על ידי פרופ' חנני (המכון להשכלה גבוהה בנגב) ועל ידי פרופ' דורון (קופת חולים הכללית). היא דנה בתוכנית להקמתו של בית הספר לרפואה בבאר־שבע. היו"ר שלה היה פרופ' קלימן, מומחה לרפואה פנימית באוניברסיטת קליפורניה, לוס אנג'לס, ובזמן זה היה בבית החולים הדסה בירושלים. הוא דגל בשילוב שירותי בית החולים והקהילה. הוועדה הייתה מורכבת מפרופסורים לרפואה מהארץ ומחו"ל. בהמלצותיה[7]: הנהלת בית הספר משותפת לאקדמיה ולגורם השירותי; תוכנית לימודים של חמש שנים, בשימת דגש מיוחד לעבודה הרפואית בקהילה; תקופת סטז' בת שנתיים, הראשונה במתכונת הקיימת בכל בתי ספר לרפואה, והשנייה תוקדש להתנסות בקהילה; יושם דגש מיוחד במהלך הלימודים על הקשר שבין רפואה, סביבה ומצב סוציו־אקונומי.

המרכז למדעי ושירותי הבריאות בנגב

כבר הגדרתו של המרכז בנגב, כמשלב אקדמיה ושירות, רומזת על ההשקפה הבסיסית המונחת בעצם הקמתו. יתר על כן, במבנה הניהולי של ראשית הדרך, ראש המרכז ייצג השקפה של שילוב מרבי, בהיותו דיקן "הפקולטה למדעי הבריאות" ומנהל המרחב של השירותים: בית החולים והמחוז כאחד. מבנה זה החזיק מעמד בשלוש הקדנציות הראשונות והלך ונחלש מסיבות הקשורות לצורכי הפקולטה והשירותים כאחת, עד לביטולו הלכה למעשה. השוני ב"תוכנית באר־שבע" מצא את ביטויו בעיקר בחמשת הסעיפים הבאים:

  • תהליך מיון המועמדים לקבלה לבית הספר המבוסס בעיקר על ראיונות המיועדים להערכת אישיות, ערכים והתנהגות בחיים
  • ראיית בית הספר כזרז להתפתחותו של שירות בריאות משולב בנגב
  • תוכנית לימודים של בריאות ומחלה, מגילוי מוקדם דרך הטיפול האקוטי והשיקום
  • הלימודים מתקיימים גם בשורה רחבה של מתקני הרפואה הראשונית והשניונית
  • חטיבה חזקה של "בריאות הקהילה", הכוללת ענפים קליניים (ובתוכם רפואת המשפחה) ומקצועות בריאות הציבור במסגרת אחת - אפידמיולוגיה והערכת שירותים, סוציולוגיה של הבריאות, מדיניות וניהול רפואי

רפואה פנימית ראשונית או רפואת המשפחה

מראשית דרכו של תהליך תחייתה של רפואת המשפחה בלט הוויכוח שבין רפואה ראשונית פנימית ורפואת ילדים ראשונית לבין רפואת המשפחה. השקפתה של הנהגת קופת חולים בשנים אלה (בעל פה ובכתב) הייתה שבו בזמן שאין לשלול כל יוזמה בתחום הרפואה הראשונית, המסלול המרכזי לתחייתה, להעמקתה ולביסוסה של הרפואה הראשונית בקהילה הוא רפואת המשפחה. הסיבות לכך עקרוניות: רפואה ברמה איכותית נאותה המושפעת מדגם COPC (= Community Oriented Primary Care), והפרדיגמה הביו־פסיכו־סוציאלית. עם זאת, קיים גם שיקול של מדיניות בריאות: הרפואה הפנימית הראשונית אינה מסוגלת להתחרות בכל ההתמחויות הקיימות ברפואה הפנימית, ואין באפשרותה לתת תשובה מספקת לצורכי הבריאות בקהילה על כל שלביה: קידום הבריאות, רפואה מונעת, טיפולית ושיקומית.

הדיון הזה מצא את ביטויו במרכז למדעי ושירותי הבריאות בנגב. שלושת הדיקנים הראשונים שלו דגלו בפיתוח כל דפוסי הרפואה הראשונית בקהילה ללא כל העדפה מיוחדת. החוג שהקימו במסגרת החטיבה לבריאות הקהילה נקרא "החוג לרפואה ראשונית", ובראשו עמד רופא ילדים. במקביל, הוקם גם "מכון להתמחות ברפואה ראשונית", וגם הוא בראשות רופא מומחה ברפואת ילדים. הפזילה לכיוון רפואה פנימית ראשונית הושפעה משני גורמים - הרקע הרפואי של הדיקנים מצד אחד, והצלחתם של שני דגמים מיוחדים שהתפתחו הודות ליחידי סגולה מבין רופאי הנגב (רפואה פנימית ראשונית בירוחם ורפואת ילדים באופקים) מצד שני. הראשון שפיתח את התחום במשך שנים רבות היה ד"ר רפי בהם, רופא במחלקה הפנימית בבית החולים סורוקה. הוא היה בעיני הנהגת קופת חולים בחזקת ה"יוצא מן הכלל שאיננו מצביע על הכלל".

בראשית 1986, מתוך דאגה לירידה חדה במספר בוגרי בית הספר בנגב שפנו לשרת בקהילה, הופיע יו"ר קופת חולים כללית, פרופ' ח' דורון, בישיבת מועצת הפקולטה בבאר־שבע. בדבריו. הוא טען שחוסר ההגדרה הברורה של הפקולטה בכיוון רפואת המשפחה ופיתוח המחלקה והמרפאות המוכרות בנגב בהתמחות זו, מהווה גורם עיקרי (לא יחיד) לתופעה זו של אי הליכת בוגרים לעבודה בקהילה, שהיה אחד מהמניעים המרכזיים במאבק לתהליך הקמתו של בית הספר. הדיקן, פרופ' שמעון גליק, הסכים איתו באשר לנתונים בסיסיים שגרמו להופעתו (ההשוואה עם בוגרי בתי ספר לרפואה האחרים) ובאשר לצורך בהקמת מחלקה חזקה ברפואת המשפחה בנגב. עם זאת, הוא חלק על ההסבר לתופעה השלילית הזו, והקדיש לנושא מחשבה רבה וגם שיחות לא מעטות עם סטודנטים ועם רופאים צעירים.

כמה השערות שלו מפורטות במכתבו לפרופ' ח' דורון, יו"ר קופת חולים, מיום 15.4.86 (ראו נספח 10). בכל זאת, התוצאה של מפגש זה במועצת הפקולטה הייתה חיזוק של רפואת המשפחה בנגב במאמץ משותף לבית הספר ולקופת חולים. פרופ' יוסף הרמן מונה לשמש מנהל המחלקה וד"ר פסח שוורצמן לסגנו[8].

תוכנית הבוגרים

בשנת 1979, ובהתאם לאחת ממשימותיו, קידום השירות הרפואי הראשוני בנגב, המרכז לשירותי ומדעי הבריאות פעל לקידומה של תוכנית משותפת עם קופת חולים הכללית ומוסד פילנתרופי JDC ‏ (The Joint Distributing Commitee). זה האחרון הסכים לממן תקנים נוספים, שלא היו כלולים בתקציביה של קופת חולים (כגון, עובדים סוציאליים נוספים, מחנכי בריאות ומזכירות רפואיות) ולסייע בקידום מתקני מעבדות וכרטיסיות רפואיות. כל אלה היו חיוניים לשיפור משמעותי בשירותי הבריאות בקהילה בנגב. שיפור זה היה ועודנו חיוני להשפעה על בוגרי רפואה לשרת בקהילה בעדיפות להתמחויות האחרות שעיקר בסיסם היה בבתי החולים.

מטרות התכנית הוגדרו כדלקמן[9]:

  • פיתוח והערכה של שירותי בריאות וחברה במתקנים קהילתיים שונים בנגב
  • שימוש במודלים חדשים של רפואה ראשונית כבסיס לחינוך בעלי מקצועות בריאות בעתיד ברפואה ראשונית
  • הסקת מסקנות בהתייחס לכלל מערכת הבריאות והשירותים החברתיים בישראל

הפרויקט הצליח לטווח קצר, אולם לא הייתה לו ההשפעה המקווה לטווח ארוך. בין המחזורים הראשונים של בית הספר לרפואה בנגב הייתה אף יוזמה והתלהבות להשתתף בתוכנית, והוגשה הצעה לדיקן על ידי 15 בוגרי מחזור ה' מבית הספר בנגב, שעניינה בהתמחות ברפואת המשפחה (ראו נספחים 11–12). ד"ר אשר אלחיאני מתאר את הפעילות עם ד"ר יעקב אורקין וד"ר פז בנתיבות, עיירת פיתוח שהועדפה בשל מצבה הקשה הן מבחינה בריאותית והן מבחינה חברתית[10]. יוזמתם (באוקטובר 1977) משכה בוגרים נוספים, ו־18 מתוך 30 בוגרי המחזור הראשון הצטרפו לתוכנית הבוגרים. התמורות שהכניסו במשך שנתיים בשירותי הרפואה הראשונית בקהילה, היו יסודיים ומהפכניים. פעילותם בשטח החינוך לבריאות הייתה בעלת חשיבות מרובה. פרופ' ברוך פדה, לשעבר מנכ"ל משרד הבריאות, שלח לפרופ' פריבס את התרשמותו החיובית ביותר ממפגש עם רופאי משפחה בנתיבות והפעילות שלהם בקרב הציבור המקומי לקידום הבריאות (ראו נספח 13).

בשנת 1985 שלושה בוגרי מחזור ג' מבאר־שבע ובוגר מבית הספר לרפואה בתל אביב, שהתנדבו לשנת שירות בנתיבות במסגרת הפרויקט לאגודה לקידום בריאות ורווחה בנגב, זכו ב"אות הנשיא למתנדב" על פעילותם בנושא ארגון המפעל "פעילי בריאות בקהילה". אורגן קורס בן חצי שנה שמטרתו העלאת רמת האחריות של התושבים לבריאותם ולקידום הבריאות בקהילה.

המחלקה לרפואת המשפחה בנגב

כבר מראשית הדרך, בית הספר לרפואה בנגב דאג שהסטודנטים לרפואה, בימים הראשונים ללימודיהם, יבואו במגע עם הקהילה ובעיותיה. לסטודנטים בשנה השישית ללימודי הרפואה יש "קלרקשיפ" בן שישה שבועות ברפואת המשפחה. המטרות העיקריות בפרק זה בתוכנית הלימודים היו לידע את הסטודנטים על בעיות בריאות רגילות ומשמעותיות; קבלת אחריות אישית על מטופלים ומשפחותיהם; הבנת המושג של טיפול "הולסטי"; והיכולת לטפל בסוגיות של משפחות במשבר. מקום ההוראה הוא במרפאות קהילתיות, בעיקר של שירותי בריאות כללית, כשהמדריך הקליני לכל סטודנט - על בסיס של אחד לאחד - הוא מומחה מוכר ברפואת המשפחה. הלימוד מתקיים בכל שעות העבודה של המרפאה, ולא לפני שהסטודנטים סיימו את תקופות ה"קלקרשיפ" ברפואה פנימית, ברפואת ילדים ובפסיכיאטריה.

תוכנית ה"קלרקשיפ" ברפואת המשפחה כוללת ביקורי בית במטרה לגרום למגע של הסטודנט עם סביבת הבית; הערכת הסטודנט והערכת המדריך מתקיימות עם סיום ה"קלרקשיפ". השירות הרפואי הראשוני בנגב ניתן באמצעות יותר מ-20 מרפאות ראשוניות, מתוכן 8 מוכרות לשם התמחות ברפואת המשפחה. בנוסף לנאמר לעיל, המחלקה מנחה רופאים עולים חדשים וישראלים ותיקים ומתמחים ברפואת המשפחה, ומספקת לימודי המשך לרופאי משפחה מומחים.

תחומי פעולה נוספים של המחלקה מתייחסים לסדנה לכירורגיה אורתופדית קטנה, להכללת פרוטוקול מחקר למתמחים, לסדנאות לאין אונות, לטיפול בכאב לחולי סרטן, לתקשורת ויחסי רופא-חולה, למשפחה ברפואת המשפחה ועוד.

לקרוי "רוח באר-שבע" ולחזון של ראשית דרכה של הפקולטה היו השפעות על דרכו של החינוך הרפואי בישראל בכלל - באופן הדרגתי הוא מתחיל להתאים את עצמו לתקופה חדשה, שבה החינוך הרפואי בקהילה יתפוס את המקום הראוי לו במערכת הבריאות ואתו, במשולב, השכלת הרופא הקהילתי על כל שלביה.

פרויקט מחקר למתמחים 1999–2000 - כחלק ממחויבויות ההתמחות ברפואת משפחה הוכנס פרויקט מחקר חובה למתמחים ברפואת משפחה, וניתן עידוד גם למתמחים ברפואה תעסוקתית (ראו נספח 14).

החטיבה לבריאות הקהילה בנגב

החטיבה שהוקמה במסגרת המרכז לשירותי ומדעי הבריאות בנגב הגדירה את חזונה כדלקמן (1999-1998):

  • קידום הבריאות של אוכלוסיית הנגב
  • פיתוח וקיום מודלים של שירותי בריאות קהילתיים, מיוחדים ויצירתיים, ברמה המקומית, הלאומית והבינלאומית
  • פיתוח וקידום מודלים ברפואה מונעת וקידום הבריאות
  • פיתוח וקידום של חינוך בנושאי בריאות הקהילה בין סטודנטים לרפואה, לסיעוד ולעבודה סוציאלית, ומקצועות בריאות נוספים ברמה מקומית, לאומית ובינלאומית
  • פיתוח וקידום של חינוך בנושאים קהילתיים בין אחיות, עובדים סוציאליים, מקצועות בריאות נוספים ורופאי הרפואה הראשונית ברמה מקומית, לאומית ובינלאומית
  • הקמת מערכות מידע לשם קבלת אינפורמציה מהימנה בהקשר לבעיות קהילתיות על מנת לספק את הבסיס לפיתוח שירותי בריאות לאוכלוסיית הנגב
  • השפעה על קובעי מדיניות באמצעות הערכת שירותים, חינוך ופיתוח שירותים קהילתיים שונים
  • קידום כל ההיבטים הקשורים למחקר ברפואה ראשונית: קליני, פסיכו־סוציאלי, חינוכי, כלכלי, בריאותי־תעסוקתי וארגוני
  • קידום השיתוף עם מוסדות הקהילה: קופות חולים, משרד הבריאות, עיריות, ביטוח לאומי, מוסדות ציבוריים
  • קידום ועידוד של תוכניות לאומיות ובינלאומיות לקידום מקצועות בריאות קהילתיים, כגון תוכניות MPH מכוונות לקליניקה ולקהילה ומרכז במסגרת WHO
  • הקמתו של מרכז למחקר ברפואת המשפחה ולרפואה ראשונית
  • המשך מתן מסגרת אקדמית לכל המקצועות בשירותי בריאות בקהילה

החטיבה כוללת את המחלקות אפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות; ניהול מערכות בריאות; סוציולוגיה של הבריאות - הכוללת תוכניות ברמות שונות לגרונטולוגיה במסגרתה, ותוכנית של בריאות הציבור במסגרת המחלקה לאפידמיולוגיה. כאמור לעיל, החטיבה כוללת גם את המחלקה לרפואת המשפחה. פרופ' פסח שוורצמן היה ראש החטיבה במשך שנים רבות. ולאחר מכן כיהן כראש המחלקה לרפואת המשפחה של שירותי בריאות כללית במחוז דרום. בתפקיד ראש החטיבה מכהנת בעת כתיבת מאמר זה פרופ' איה בידרמן. החטיבה מוכרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כ- Family Health Collaboration Center. במסגרת עבודתה של החטיבה הוקם והתפתח אחד המרכזים הרב־מקצועיים למחקר של הפקולטה, והוא "מרכז סיאל" למחקר הבריאות בקהילה.

רפואת המשפחה בבית הספר לרפואה בטכניון, חיפה

מקור החוג לרפואת המשפחה בטכניון במחלקה לבריאות המשפחה והקהילה. מראשית דרכה (בשנת 1975), הקמתה וניהולה של מחלקה זו היו יוזמתו של פרופ' ל' אפשטיין, אפידמיולוג בכיר מבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים (ראו נספחים 15–18), פרופ' אפשטיין, שהיה אז סגן מנהל בית החולים רמב"ם, הזדהה עם הכיוון של COPC ‏ (Community Oriented Primary Care), כדרכו של סידני קרק.

הצוות הראשון של המחלקה היה מורכב ממנהל המחלקה (פרופ' אפשטיין, אפידמיולוג), רופאה כללית, עובדת סוציאלית, סטטיסטיקאית, סוציולוגית ומזכירה. סגן מנהל המחלקה היה ד"ר טומי ספנסר[11], רופא משפחה בקופת חולים הכללית בקיבוץ סאסא. פרופ' דוד ברזילי, לימים הדיקן השני של הפקולטה לרפואה בטכניון, היה הראשון[12] שהזמין רופאי משפחה ללמד פעם בשבוע במחלקה הפנימית, שאותה ניהל בבית החולים רמב"ם, עוד לפני שהוקמה המחלקה לרפואת משפחה.

בראשית דרכה, היו למחלקה שני תפקידים מרכזיים - ניהול הקלרקשיפ (סבב התנסות) לסטודנטים ברפואת המשפחה והקהילה (חובה, חודש ימים) ובניית התשתית למחקר בקהילה. באותה תקופה, ובהתאם למדיניות תחייתה של רפואה המשפחה, היה לקופת החולים הכללית עניין בהתפתחותה גם באזור חיפה והגליל המערבי. שיתוף הפעולה ההדוק עם הטכניון בנושא זה תאם את מדיניות המוסד.

פרוטוקול הישיבה בהנהלת קופת חולים מיום 7.11.76 בהשתתפות הנהלת המרחב וד"ר אפשטיין, מנהל המחלקה (ראו נספח 15) מפרט את כל הקשור לחלקו של השירות הרפואי־קהילתי של קופת חולים במחלקה זו. כמו כן, נקבע הצורך בהסכם עם הפקולטה בטכניון. אולם חלקו של הטכניון והתייחסותו למחלקה היו בעייתיים מאוד מראשית הדרך. פגישתם הראשונה של פרופ' דוד ברזילי (הדיקן של בית הספר לרפואה) ופרופ' חיים דורון (מנכ"ל קופת חולים הכללית) עם ראשי הטכניון במטרה לסנף את המחלקה למסגרת האקדמית הייתה מאכזבת. גם לאחר שנוצר הקשר וההסכם בין שני הגופים, הפקולטה לא תמיד עמדה בהתחייבויותיה. ביולי 1983 כתב פרופי ל' אפשטיין, מנהל המחלקה, לפרופ' חיים דורון (בתפקידו כיו"ר קופת חולים הכללית), כי הפקולטה איננה עומדת "בכמעט באף אחת מהתחייבויותיה כפקולטה למחלקה במסגרת ההסכם עם קופת חולים"[13], וזאת אף שהמחלקה קיבלה הכרה כיחידת הוראה קלינית על ידי הטכניון.

פעילות המחלקה לבריאות המשפחה והקהילה

מתוך דוח פעילות המחלקה לשנת 1985, פרופסור ליאון אפשטיין.

הוראות סטודנטים לרפואה

  • מבוא להיבטים פסיכו־חברתיים של בריאות וחולי - קורס זה ניתן בשנת הלימודים הראשונה, ובין מטרותיו היו הקניית המושגים של בריאות וחולי, יחסי רופא-חולה. היה זה קורס בחירה שבו אחוז המשתתפים היה גבוה ביותר
  • אפידמיולוגיה
  • שיטות מחקר ועיבוד נתונים בשנת הלימודים השלישית - קורס חובה
  • קלרקשיפ קליני ברפואת המשפחה והקהילה בשנה השישית - ההוראה הקלינית וחלק מההוראה הסדירה היו אז מרוכזות בעיקר בשלושה מוקדים - מרפאת רוממה, מרפאת משגב ואזור העמק. "במקביל שולבו להוראה יותר רופאי משפחה מומחים ומתמחים בכירים"
  • הדרכת סטודנטים בביצוע עבודות גמר

התמחות ברפואת המשפחה

המכון הארצי להתמחות ברפואת המשפחה הוקם על ידי קופת חולים הכללית בשיתוף הפקולטה למדעי הבריאות בבאר־שבע. המחלקה קיבלה אחריות מטעם מכון זה לכל חלקי ההתמחות באזור חיפה, והיא רוכזה על ידי ד"ר ג' אלמגור. באותה שנה (1985) היו 35 מתמחים באזור חיפה והגליל המערבי. הקורס התקיים במרפאת ההוראה ברוממה. באותה שנה דווח על מרפאות מוכרות: מרפאת רוממה, מרפאת נהלל (ד"ר אלמגור), מרפאת משגב (ד"ר ש' רייס) ומרפאת בונן (ד"ר נ' ברנט) (מתמחים שלב א'). המתמחים בשלב ב' נמצאו במרפאות נוספות בפיקוח של מדריכים מוכרים. המחלקה קיבלה על עצמה בשנת 1984 את האחריות בתחום השירות הראשוני של קופת חולים בעיקר בשתי מרפאות - רוממה ומשגב, בנוסף על תפקידה בהוראה ומחקר. במרפאת רוממה ניתנה אופציה לציבור המטופלים לצרף את ילדיהם לאוכלוסיית המטופלים על ידי רופא המשפחה, כ־85% בחרו באופציה זו. רופאת הילדים הפכה רופאה יועצת פדיאטרית לרופאי המשפחה והמתמחים. הופעל יום עבודה ארוך (מ־08:00 בבוקר עד 18:00 בערב) בעבודת הצוות רופא-אחות.

פיצול המחלקה

בראשית שנות ה־90 התמנה ד"ר טומי ספנסר למרצה בכיר לרפואת המשפחה בטכניון (המינוי הבכיר הראשון של רופא משפחה בטכניון). באותה תקופה התפצלה המחלקה לבריאות המשפחה והקהילה לשתי מחלקות - המחלקה לרפואה קהילתית ואפידמיולוגיה והמחלקה לרפואת המשפחה. ד"ר טומי ספנסר התמנה לראש החוג לרפואת המשפחה בטכניון. המחלקה עברה למרפאת קופת חולים כללית בבת גלים, סמוך לבית הספר לרפואה בהנהלתו של ד"ר שמואל רייס, רופא משפחה. המחלקה לרפואה קהילתית המשיכה בבית החולים כרמל. במרחב חיפה והגליל המערבי לאחר הפיצול עבר מיקומו של הקורס לדיפלומה ברפואת המשפחה למקום החדש, והוקם בית ספר לרפואה ראשונית שתפקידו היה להכשיר רופאים עולים והוראת קורסי תעודה לרופאים כלליים[14]. לאחר פרישתו של טומי ספנסר לגמלאות, נבחר פרופ' שמואל רייס לראש החוג ולאחריו ד"ר דורון חרמוני, בהמשך פרופ' חאלד כרכבי.

המחלקה לרפואת המשפחה במחוז חיפה והגליל המערבי

מתוך סקירתו של ראש המחלקה, פרופ' חאלד כרכבי.

המחלקה היא חלק משירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי "רואה את תפקידה כגורם מחנך מתוך הכרה כי במרכזה של רפואת המשפחה הטיפול באדם בכללותו, משפחתו וסביבתו". הערכים המנחים את סגל המחלקה הם מצוינות, יצירתיות ועבודת צוות.

המבנה הארגוני של המחלקה - הצוות הבכיר המוביל מורכב מ־6-5 חברים: מנהל המחלקה, רכז מתמחים, רכז תוכניות ההתמחות (קורס דיפלומה), רכזת תחום פסיכו־סוציאלי, רכז CME ורכזת מחקר. המעגל השני הוא של מדריכי מתמחים במרפאות שלב א' (כ־20 מדריכים), המעגל השלישי הוא של מורים בקורס דיפלומה, והמעגל הרביעי הוא של מורים לסטודנטים. שתי מזכירות משלימות את הרכב הצוות. במחלקה קיימות יחידות מחקר ורפואה משלימה.

פעילות המחלקה
  • הוראה למתמחים - כ־50 מתמחים בשלבים שונים של ההתמחות (יש למחלקה כ־300 בוגרים, והיא טוענת להיות הגדולה בארץ)
  • קורס דיפלומה - תוכנית שבה לומדים כ־70 מתמחים בעיקר מקופת החולים הכללית, אולם פתוחה לרופאי כל הקופות
  • הוראה לסטודנטים מהפקולטה לרפואה - סבב חובה בן ארבעה שבועות ברפואת משפחה בשנה שישית (כ־100 סטודנטים, 30 בתוכנית TEAM ). הוראת תקשורת רופא-מטופל היא באחריות החוג לרפואת המשפחה. בנוסף על כך, ניתנים על ידי המחלקה שני קורסי בחירה - אלימות במשפחה וספרות ברפואה
  • הוראה לסטז'רים
  • הוראת מומחים (לימודי המשך CME)
  • השתתפות המחלקה בימי עיון לכלל רופאי המחוז

מחקר - פעילות מחקרית של המתמחים מתקיימת במסגרת תוכנית ההתמחות בטכניון, סגל המחלקה מגלה פעילות בשטח המחקר.

המחלקה לרפואת משפחה בבית החולים העמק בעפולה

מחלקה זו נוסדה בשנת 1982 בהתאם להצעתה של פרופ' חווה טבנקין ובאישורו של מרכז קופת חולים הכללית. מבחינה אקדמית המחלקה מראשיתה קשורה למכון להתמחות של הפקולטה למדעי הבריאות של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, והיא שלוחתו הצפונית. המחלקה מהווה "גג אקדמי" לתוכנית ההתמחות ברפואת המשפחה, ומקיימת לימודים לדיפלומה ברפואת המשפחה ותוכניות ללימודי המשך לרופאים מומחים ברפואת המשפחה. חשובה השתתפותה של המחלקה בהוראה לסטודנטים מבית הספר לרפואה בטכניון ומבית הספר לרפואה באוניברסיטת בן-גוריון. המחלקה מאפשרת לסטז'רים הבוחרים (בחודש הבחירה) ברפואת המשפחה להשתלב במרפאות ההוראה.

להלן תפקידי המחלקה (תיאור המחלקה לרפואת המשפחה בבית חולים העמק בעפולה, יוני 2002) כפי שהוגדרו על ידה:

  1. אחריות על מסלול ההתמחות ברפואת המשפחה במחוז הצפון של שירותי בריאות כללית
  2. קורס לימודים למתמחים ונספחים
  3. הכנת מתמחים לבחינות שלב א' ושלב ב'
  4. קשר עם ההנהלות של מחוזות קופת חולים הכללית באשר להמשך עבודתם הרפואית של המתמחים
  5. לימודי המשך לרופאי משפחה מומחים וסיוע לרופאים כלליים
  6. הוראה לסטודנטים לרפואה
  7. קשר עם מחלקות האשפוז בבתי החולים העמק, פורייה וזיו
  8. תפקידים בנושא איכות ברפואה הראשונית בשירותי בריאות כללית

במשך כל שנות קיום המחלקה ועד לשנה בה נכתב מאמר זה, מנהלת המחלקה היא פרופסור חווה טבנקין, מומחית לרפואת המשפחה, רופאה בקיבוץ תל יוסף, והיא עצמה מקיבוץ עין חרוד (מאוחד). ד"ר טבנקין היא פרופסור לרפואת המשפחה מטעם אוניברסיטת בן-גוריון. עם פרישתה מנהלת המחלקה בבית החולים העמק היא ד"ר צופיה אילת. המומחים לרפואת המשפחה ממלאים במחלקה את התפקידים הבאים: ריכוז קורס הדיפלומה לרפואת המשפחה, ריכוז הוראת סטודנטים לרפואה, אחריות להשתלמות המדריכים, אחריות על הכנה לבחינה שלב ב' וריכוז קורס המומחים ברפואת המשפחה. בסגל ההוראה משתתפים כ־15 רופאים נוספים, עובדת סוציאלית ומזכירה. מעל ל־20 מתמחים בשני השלבים הם חלק מכוח האדם של המחלקה. במסגרתה יש כ־10 בעלי מינויים מטעם אוניברסיטת בן-גוריון (כמו כן, 2 בעלי מינויים ו־9 נספחים מטעם הטכניון).

רפואת המשפחה בבית הספר לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר ־אילן

פרופ' מיכאל ויינגרטן הוא אחד מראשוני רופאי המשפחה הבכירים בישראל. במשך שנים רבות היה רופא משפחה בשירותי קופת חולים הכללית בראש העין. כמו כן, הוא שימש בתפקידיים אקדמיים בכירים באוניברסיטת תל אביב והיה אף ראש איגוד רופאי המשפחה. הוא מונה למשנה לדיקן בבית הספר לרפואה החדש שבגליל מטעם אוניברסיטת בר-אילן, והעתיק את מגוריו ממרכז הארץ לצפת. למינוי זה הייתה השפעה רבה על רוח החינוך בגליל ועל דרכי החינוך הרפואי בו.

יש בבית הספר זה שני מסלולי לימודי רפואה. המסלול האחד נועד לישראלים שלמדו בארצות חו"ל. אלה משתתפים בשנה השישית ללימודיהם במשך חודש בקלרקשיפ לרפואת המשפחה שבאחריות החוג לרפואת המשפחה ובראשו ד"ר צופיה אילת, בשיתוף עם רופאי מרפאות שירותי בריאות כללית במחוז הצפון ובמחוז הגליל המערבי. המסלול השני הוא ארבע שנתי לתלמידי ישראל, ובו לכל סטודנט יש "מנטור" בשנה הראשונה והשנייה ללימודיהם, ו-60% מהם הם רופאי משפחה בצפון. בית הספר משתף גם רופאי משפחה בהרצאות הרפואיות בפקולטה.

פרופ' שמואל רייס מונה לראש היחידה לפיתוח סגל, רופא משפחה ממשגב שבגליל, לשעבר ראש המחלקות לרפואת המשפחה וחינוך רפואי בטכניון, לידו ענת עיני מהמחלקה בעפולה. פרופ' רייס הוא רכז הקורס "יסודות קליניים ראשוניים".

הכינוס המדעי השנתי ע"ש ד"ר שבתאי בן מאיר

כינוסי מחקר ברפואת המשפחה החלו עוד בשנות ה־70. בתחילה המחלקה לרפואת המשפחה בבית החולים העמק ערכה את הכינוסים. היו אלה כינוסים שנתיים של מרחב העמק בשיתוף עם רופאי המשפחה ועם רופאי בית החולים העמק. עם השנים התרחב מעגל המשתתפים, והוזמנו רופאי משפחה מכל הארץ.

החל משנת 1992, כאשר פרופי וייגנרטן ופרופסור טבנקין היו יושבי ראש איגוד רופאי המשפחה, הפך הכינוס לכינוס השנתי של האיגוד, ונקרא ע"ש ד"ר שבתאי בן מאיר. הכינוס הוא כלל-ארצי, ובו משתתפות כל המחלקות לרפואת משפחה בארץ, כאשר בכל שנה מחלקה אחרת אחראית לארגונו. זהו הכינוס המדעי של איגוד רופאי המשפחה ונועד להצגת עבודות מחקר וסדנאות מקוריות ברפואת המשפחה.

ד"ר שבתאי בן מאיר - ד"ר בן מאיר, שעל שמו נקרא הכינוס השנתי של רופאי המשפחה בארץ, נולד באנגליה, שם למד רפואה. הוא השתתף עם הכוחות הבריטיים במלחמת העולם השנייה, ואיתם הגיע לארץ ישראל ובעקבות כך החליט לעלות ארצה, התיישב בקיבוץ לביא ואחר כך בקיבוץ שלוחות בעמק בית שאן. ד"ר בן מאיר היה רופא משפחה בבית שאן וביישובי האזור, כמו רופאים כלליים מסוימים בכפר האנגלי[15]. תצפיותיו כרופא משפחה היו משמעותיות (את רשימת הפרסומים המדעיים שלו, ראו בנספח 19). במשך שנים לימד סטודנטים לרפואה באוניברסיטה העברית. עם תחילתה של ההתמחות ברפואת המשפחה, יחד עם פרופי הרמן, ד"ר בן מאיר היה המדריך הראשון במרפאת בית שאן בשנת 1975. הוא נפטר ב- 1984‏[16]

נקבע סבב שש שנתי: תל אביב, ירושלים, עפולה, תל אביב, חיפה, באר-שבע (החוג בתל אביב מופיע פעמיים בסבב בשל גודלו היחסי ובשל העובדה שמאוגדות בו 7 מחלקות לרפואת משפחה). הכינוס מאורגן על ידי החוגים האוניברסיטאיים השונים ברפואת המשפחה בתיאום מלא עם ועד האיגוד. המטרה היא קשר בין כל חברי האיגוד והמחלקות השייכות לאיגוד כדי ליצור שיתוף פעולה בין המחלקות השונות.

חינוך רפואי במרפאות הקהילה

לפיתוח החינוך הרפואי הקליני בקהילה ההצדקה והצורך מבוססים. למרות זאת, בתי הספר לרפואה בישראל ממשיכים ללמד בעיקר ליד מיטתו של החולה המאושפז.

בסדנה בנושא החינוך הרפואי, שקיים המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות בנובמבר 2002, נימק פרופ' סטיבן שרודר, לשעבר ראש החטיבה לרפואה פנימית באוניברסיטת קליפורניה, סן פרנסיסקו, את הצורך בתמורה יסודית בכיוון ההוראה לקהילה, כדלקמן[17]:

  1. יותר אבחנות לטיפול יכולים להינתן בשירות האמבולטורי
  2. יש יותר קבלות לאשפוז לשם פרוצדורות בלבד, עם מעט מאוד מגע עם המטופל
  3. יש קיצור משמעותי בטיפולו של החולה המאושפז בבית החולים
  4. הטיפול האקוטי בחולה הוא נמרץ הרבה יותר, כשבתי חולים הופכים ליחידה גדולה של טיפול נמרץ
  5. נושאים המתייחסים לתמורות בהתנהגות האנושית קשורים לתהליכים ממושכים, גם למטרות רפואה מונעת וגם לשם הבטחת תוצאות אצל חולים במחלות ממושכות. לעיתים, המשבר באשפוז איננו מאפשר לטפל במניעה

בהמשך התייחס פרופ' שרודר למחסומים שבהעברת חינוך למתקנים שמחוץ לבתי החולים. קשיים אלה מתעוררים במלוא עוצמתם בישראל. בדפים שקדמו, הצבענו על העובדה שתחייתה של רפואת המשפחה בישראל הייתה קשורה בהקמתם של המחלקות המתאימות בקרב בתי הספר לרפואה. חלק נכבד, ולפעמים מכריע, בתהליך זה היה לגורם השירותי, אז קופת חולים הכללית. זו סוגיה של מדיניות בניהול מערכת בריאות. כדי לקדם תהליך זה נצרך שיתוף פעולה הדוק בין המועצה להשכלה גבוהה לבין קופות החולים ומשרד הבריאות. שיתוף פעולה זה איננו מתקיים מבחינת נושא זה. ניתן להוסיף, שבעידן חוק ביטוח בריאות ממלכתי והתמורות שחלו בו, אין מדיניות מעשית שתקדם את חיזוקה והבטחת עתידה של רפואת המשפחה: קידום במסגרת החינוך הרפואי, מיקומו בקוריקולום ומיקומו בשנת הסטז'.

גורמים כגון Solo Practice והזמן בפועל העומד לרשותו של רופא המשפחה עומדים בדרך. מדיניות עידוד החינוך הרפואי לרפואת המשפחה וההוראה במתקנים אמבולטוריים בכלל, דורשות תקצוב נוסף לשם העברתו מההוראה בבתי חולים, שכשלעצמו הוא נושא בעייתי. לאחר שצוות מטעם המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות חקר והסיק מסקנות על דרך תגמול ההוראה של המל"ג לבתי החולים, הטיל המכון על הצוות לחקור ולהסיק מסקנות בנושא תגמול לקופות החולים על הוראה במתקנים אמבולטוריים.

רפואת המשפחה בקופות החולים בישראל

מתיאור תחייתה של רפואת המשפחה בישראל בדפים שקדמו, ניתן ללמוד על התפקיד המכריע שהיה ל קופת חולים הכללית (שירותי בריאות כללית) ביוזמתו, התפתחותו וקידומו של הנושא, החל מסוף שנות ה־60 וראשית שנות ה־70.

קופת חולים מכבי

בסוף שנות ה־80 קופת חולים מכבי (מכבי שירותי בריאות), למרות התפתחותה עד אז בעיקר על בסיס הרופא הפנימי העצמאי, נקטה צעדים ראשונים בכיוון שילובה של רפואת המשפחה.

מתוך רצון לקלוט רופא משפחה ראשון, פנה הרופא המחוזי של מכבי, פרופ' ס' רייזמן, לפרופ' מ' פולאק, אז אחראי לנושא במועצה המדעית של הר"י. בבקשה להכיר במרפאה לשם התמחות ברפואת המשפחה בהרצליה. מנהלה הראשון של המרפאה היה פרופ' פיליפ זיו[18], שהיה גם המומחה הראשון לרפואת המשפחה במכבי. בשנים הראשונות ריכז את נושא רפואת המשפחה במכבי ד"ר צביאלי, ובין השנים 1999–2012 פרופ' אנטוני היימן, ראש החוג לרפואת המשפחה באוניברסיטת תל אביב. מספר המתמחים גדל באופן הדרגתי, ובסוף תקופתו של פרופ' היימן קלטו ב׳מכבי' כ-30 מתמחים בשנה.

בכל רגע נתון נמצאו כ-120–130 מתמחים במרפאות של רופאים עצמאיים ובמרפאות של הקופה. שני מנהלים רפואיים של 'מכבי' תרמו לתהליך זה - פרופ' ברכה רמות ופרופ' אליק אבירם, המנהל המדעי של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות.

בשלהי 1992 יזמו שני מנהלי מחלקות פנימיות בבית החולים וולפסון, פרופ' ראובן צימליכמן ופרופ' ערן דולב - בשיתוף עם ד"ר שלמה צביאלי, אז ממונה על הרפואה הקהילתית ב"קופת החולים מכבי" - תוכנית המשתלבת בהתמחות ברפואת המשפחה. ד"ר יהודית שטרן שניהלה את המחלקה לבריאות הנפש בבית החולים סורוקה במשך שנים רבות ומעורבת בהכשרת המתמחים עברה למרכז ומונתה לרכזת מדעי ההתנהגות בתוכנית זו.

קופת חולים מאוחדת

קופת חולים מאוחדת הייתה במשך שנים הקופה היחידה ללא תוכנית לרפואת המשפחה. בשנת 2004 פנה ד"ר זאב אהרונסון, ראש האגף הרפואי של הקופה, אל ד"ר צביאלי בבקשה ש"אסיא" (ע"ע נתיבות) תיקח על עצמה תוכנית התמחות ברפואת המשפחה למען הקופה. הוקמו ארבע מרפאות מוכרות להוראה בסניפי הקופה. המרפאה הדומיננטית פעלה בבני ברק, ומאוחר יותר הוכרו שתי מרפאות נוספות. קופת חולים מאוחדת מרבה בפעילותה בקרב הקהילה החרדית. בין השנים 2004–2012 התקבלו לתוכנית מאוחדת (אסיא) 30 מתמחים, ו־17 מהם סיימו בהצלחה את ההתמחות. כינוס ראשון של רפואה בקהילה החרדית נערך ברמת־גן בנובמבר 2010.

בשנת 2011 החליט פרופ' אלחיאני, אז מנכ"ל קופת חולים מאוחדת, להקים מחלקה עצמאית לרפואת המשפחה. פרופ' א' היימן נבחר לעמוד בראש המחלקה (הוא משמש ראש המחלקה לרפואת המשפחה בבית הספר לרפואה שבאוניברסיטת תל אביב). עם כתיבת שורות אלה, היו במסגרתה 18 מתמחים.

קופת חולים לאומית

לקופה יש מחלקה להתמחות ברפואת המשפחה, מקימה ומנהלה הוא פרופ' אליעזר קיטאי, ואיתו אחד עשר מדריכים נוספים. בסגל המחלקה גם עובד סוציאלי, מדריכי סטודנטים ורכז מחקר. עד שנת 2005 תוקצבו שלושה תקנים להתמחות בשנה. לאחר שתי שנות הקפאה, והחל משנת 2008 תוקצבו שני תקנים לשנה בתוספת תקנים "אד הוק". עם כתיבת שורות אלה היו שישה מתמחים במחלקה. המחלקה מסונפת לפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב, ומנהלה אחראי ללימודי ההמשך ברפואת המשפחה באוניברסיטה. המחלקה פעילה גם בהוראת סטודנטים וסטז'רים ומנהלת את השתלמויות הרופאים הראשוניים בקופה.

צה"ל - חיל הרפואה

חיל הרפואה של צה"ל אחראי על הטיפול הרפואי של החיילים בשירות חובה ובשירות קבע. בניגוד, למשל, לחיל הרפואה האמריקאי המטפל גם במשפחות החיילים בשירות פעיל וגם בחיילים הוותיקים. עקב כך מגוון התחלואה, טווח הגילאים והמגדר (ייצוג חסר לנשים) בקרב המטופלים בחיל הרפואה אינו משקף את מגוון העשייה ברפואת המשפחה בקהילה בישראל. מאז סוף המאה ה-20 יש נטייה להארכת גיל הפרישה מצה"ל וכמו כן נטייה לגייס ולהשאיר בשירות פעיל חולים במחלות כרוניות מורכבות מה שמאפשר בכל זאת לרופא הצבאי, בייחוד במרפאות העורפיות ובמרפאות אנשי הקבע להיחשף למגוון רחב יותר של תחלואה ושל פעילות בתחום המניעה והרפואה המונעת.

בשנת 1999 עם סיום התמחותו פנה פרופ' וינקר, בשמו של פרופ' וינגרטן במכתב לקצין הרפואה ראשי, פרופ' אריה אלדד, והציע לו להקים מחלקה להתמחות ברפואת המשפחה בחיל הרפואה. בהצעתו זו, הציע פרופ' וינקר התאמה של תוכנית ההתמחות כך שתענה על דרישות המועצה המדעית ותכשיר טוב יותר את המתמחה לעסוק בהמשך ברפואה ראשונית במרפאות צבאיות. למשל תוך מתן דגש על תחלואה בתחום האורתופדיה, רפואת העור והפסיכיאטריה והכוונת המתמחים לרוטציות המתאימות במחלקות עם מגוון התחלואה המתאים גם לאוכלוסייה הצבאית. פרק רפואת המשפחה בהתמחות, על פי הצעה זו יתבצע במרפאה שלב א' במרפאה אזרחית של שירותי בריאות כללית במסגרת הסכם השילוב ופרק הרוטציה במרפאה שלב ב' יתבצע כולו או ברובו במרפאה צבאית. הצעה מפורטת זו כוללת גם את התקנים הנדרשים להפעלת המסלול, שיתופי הפעולה הנדרשים והחסות האקדמית של המחלקה לרפואת המשפחה של שירותי בריאות כללית בראשות פרופ' וינגרטן והחוג לרפואת המשפחה של אוניברסיטת תל אביב. הצעה זו לא התקבלה והנושא נזנח למשך כמה שנים.

בשנת 2002 נושא הקמת המחלקה להתמחות ברפואת המשפחה התעורר שוב, והפעם עם תמיכה נלהבת של רע"ן רפואה (ולימים קצין הרפואה הראשי) פרופי יצחק קרייס וד"ר אייל צימליכמן רמ"ד איכות בענף רפואה. הקמת המחלקה השתלבה עם הגברת הפעילות האקדמית בחיל הרפואה והניסיון להגביר את האטרקטיביות של שירות הקבע הארוך לרופאים תוך שילוב השירות הצבאי בהכשרה מקצועית המתאימה לצורכי חיל הרפואה. לצורך הכנת הקרקע להגשת הבקשה להכרה למועצה המדעית נרתמו גם המובילים ברפואת המשפחה בארץ ובהם פרופ' טבנקין, פרופ' וינגרטן, פרופ' שוורצמן.

ב־2003 הוקמה המחלקה לרפואת המשפחה של חיל הרפואה בראשותו של פרופ' וינקר, והתחיל בה רוטציה המתמחה הראשון. מתמחה זה הוא מתמחה בשירות קבע המתמחה בשירותי בריאות כללית המבצע את פרק הרוטציה שלו במרפאה שלב ב׳ במרפאה צבאית (בשילוב תפקיד צבאי כרופא מטפל ומפקד המרפאה). מרפאה זו הוכרה על ידי מנהלת מחלקת האם שלו, פרופי טבנקין, כמוכרת לרוטציה. המתמחה עומד בכל המטלות של ההתמחות, כולל הכנת משפחה וחוברת "ארגון הפרקטיקה" לבחינה שלב ב' ועבר בהצלחה את הבחינה. זו הייתה למעשה "הוכחת היתכנות" ששימשה אחר כך בדיונים להכרה במחלקה על ידי המועצה המדעית.

בשנת 2004 קיבלה המחלקה הכרה מהמועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית, התפרסם קול קורא ובשנת 2005 התחיל את ההתמחות המתמחה הראשון של המחלקה. המחלקה קיבלה, כמקובל, הכרה זמנית לשנתיים ובהמשך, בשנת 2006 הכרה קבועה. בשנת 2011 סיים פרופי וינקר את תפקידו והמחלקה זכתה להכרה מחודשת של המועצה המדעית והפעם בראשותה של ד"ר מרום ששמשה במקביל גם כראש ענף שירותי הרפואה של חיל הרפואה.

במשך העשור הראשון לקיומה של המחלקה הכשירה המחלקה עשרות מומחים ברפואת המשפחה, ביססה את מעמד מרפאות אנשי הקבע כמקום להוראה אקדמית של סטודנטים לרפואה ושל מתמחים. מומחים אלה השתלבו בתפקידים בכירים בתוך חיל הרפואה ובמערכת הרפואה האזרחית הן כרופאים מטפלים והן בדרגי הניהול השונים. המחלקה עברה בהצלחה את התהפוכות והשינויים שחלו בחיל הרפואה. בהן השנים בהם הטיפול בחיילים במרפאות העורפיות הגדולות במרכז הארץ הועבר לקופות החולים, מה שהעלה תהיות לגבי הצורך ברופאי משפחה מומחים בחיל הרפואה. בשנים אלה המחלקה השתתפה בפיתוח וטיפוח הרפואה ביחידות השדה והמומחים בוגרי מסלול ההתמחות משרתים כרופאים המטפלים של אנשי הקבע ביחידות השדה הפזורות בכל רחבי הארץ וכחונכים ומדריכים של הרופאים הגדודיים (רופאים צעירים המגיעים לתפקידם מיד בתום לימודי הרפואה ושנת הסטאז'). עם ההחלטה להחזיר את הטיפול הרפואי בחיילי העורף (בשירות חובה ושירות קבע) ממלאת המחלקה תפקיד מרכזי בהקמה ובשירות הרפואי במרפאות החדשות שמוקמות.

בשנת 2014 נסגר המעגל כאשר אחד המתמחים הראשונים של המחלקה, ד"ר אילן גרין, התמנה למנהל השלישי של המחלקה והחליף את ד"ר הדר מרום בניהול המחלקה. כך עמד בראשות המחלקה מתמחה שהחל את התמחותו במחלקה.

ביבליוגרפיה

  1. The Beer Sheva Expreiment, edited by Sh. Glick, L. Nagan, M. Prywes, Israel Journal of Medical Sciences, Jerusalem, 1987, p. 13
  2. Prof. Max R. Polliack, Sackler School of Medicine. The Department of Family Medicine. October 1980
  3. נספח - דברים לזכרו של פרופ' ג'ק מדלי
  4. המצב הנוכחי והדרכים לעתיד בהוראה ברפואת המשפחה באוניברסיטת תל-אביב. מ"ר פולאק, ראש החוג לרפואת המשפחה, 1980.
  5. נספח - פרופ' מיכאל וינגרטן 1947 - 2018
  6. רפואת המשפחה בישראל ההתחלה, בתוך: 2008 ,Israel Family Practice, Dec 144 .no
  7. 7.0 7.1 ארבעים ושלוש שנים להקמתה של הפקולטה לרפואה בנגב
  8. מכתבו של הדיקן, פרופ' שמעון גליק לפרופ' חיים דורון במרכז קופת חולים המודיע לו על כך בתאריך 22.2.88. ארכיון דורון.
  9. The Negev Primary Care Project. Basil Porter. Israel Journal of 6 Medical Sciences 23: 1088-1092. 1987
  10. The Graduates (Bogrim) Project - My Experience in Netivot. Asher Elhaiany, Israel Journal of Medical Sciences 23: 1071-1074. 1987
  11. נספח - לזכרו של טומי ספנסר
  12. Israel Journal of Family Practice, (8), 49-50. May 1998
  13. מכתב ד"ר אפשטיין לד"ר דורון 27.12.83, ארכיון המכון למורשת בן־גוריון תיקי פרופ' חיים דורון.
  14. Israel Journal of Family Practice, 8 (49-50), p. 63
  15. W. Pickles, Epidemiology in Country Practice. UK 1937
  16. ראו תכנית כינוס שבתאי בן מאיר המתקיים לזכרו.
  17. Teaching in the Ambulatory Sector Steven A. Schroeder MD. Former Professor of Medicine and Chief Division of General Internal Medicine, UCSF. Medicine education workshop. The I.W.I of H Policy Research, November 18-19-2002
  18. נספח - לזכרו של פרופ' פיליפ זיו