כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "דיסאוטונומיה משפחתית - Familial dysautonomia"
| שורה 195: | שורה 195: | ||
על מנת לאבחן את המחלה ראשית יש לחשוד בקיומה עקב הסימנים והתסמינים הקליניים האופייניים שתוארו. לאחר מכן יש אפשרות לבצע מספר בדיקות לאישוש האבחנה. הבדיקות האפשריות הן: | על מנת לאבחן את המחלה ראשית יש לחשוד בקיומה עקב הסימנים והתסמינים הקליניים האופייניים שתוארו. לאחר מכן יש אפשרות לבצע מספר בדיקות לאישוש האבחנה. הבדיקות האפשריות הן: | ||
| + | * מבחן היסטמין | ||
| + | * מבחן הבודק רגישות יתר לתרופות של מערכת העצבים הבלתי רצונית | ||
| + | * בדיקה גנטית | ||
| + | |||
===מבחן היסטמין=== | ===מבחן היסטמין=== | ||
| שורה 201: | שורה 205: | ||
===מבחן הבודק רגישות יתר לתרופות של מערכת העצבים הבלתי רצונית=== | ===מבחן הבודק רגישות יתר לתרופות של מערכת העצבים הבלתי רצונית=== | ||
| − | מבחן זה מבוסס על העובדה כי לחולי ד"מ יש רגישות יתר לחומרים הפועלים על המערכת הבלתי-רצונית. מבחן זה כולל הזלפת חומרים כגון [[Pilocarpine]]{{כ}} (0.0625%) או [[Provocholine]]{{כ}} (Methacholine){{כ}} (2.5%) | + | מבחן זה מבוסס על העובדה כי לחולי ד"מ יש רגישות יתר לחומרים הפועלים על המערכת הבלתי-רצונית. מבחן זה כולל הזלפת חומרים כגון [[Pilocarpine]]{{כ}} (0.0625%) או [[Provocholine]]{{כ}} (Methacholine){{כ}} (2.5%). |
| + | Pilocarpine הוא חומר המגרה את המערכת הפארה-סימפטתית, החומר בריכוז נמוך ביותר מוזלף לעין וגורם להתכווצות האישון. | ||
| − | === | + | ===בדיקה גנטי=== |
| − | + | בדיקה גנטית זמינה היום ברוב בתי החולים בארץ והוא עוזר במיוחד במקרים שאינם חד משמעיים. במרכזים רפואיים רבים בארץ ובעולם נעשות [[בדיקות טרום לידתיות]] ובדיקות לאיתור חולים ונשאי הגן. הבדיקה מבוצעת בחומר גנטי המצוי בתאי דם, בתאי מי שפיר או בתאי השליה של העובר. הבדיקות למחלת ד"מ עבור יהודים אשכנזים כלולות בסל הבריאות מאז שנת 2008. | |
==טיפול== | ==טיפול== | ||
| שורה 215: | שורה 220: | ||
====טיפול בהתקפים דיסאוטונומים==== | ====טיפול בהתקפים דיסאוטונומים==== | ||
| − | הטיפולים השונים בהתקף החריף מכוונים להפחתת תסמיני המחלה. התרופות אשר נמצאות בשימוש הן [[בנזודיאזפינים]] ו-[[Clonidine]]. | + | הטיפול בהתקפים דיסאוטונומים כולל טיפול בשלב החריף בעת ההתקף וטיפול מניעתי לחזרת ההתקפים. |
| − | + | * הטיפולים השונים בהתקף החריף מכוונים להפחתת תסמיני המחלה. התרופות אשר נמצאות בשימוש הן [[בנזודיאזפינים]] ו-[[Clonidine]]. | |
| − | * בנזודיאזפינים ארוכי טווח | + | * התרופות אשר בשימוש למניעת התקפים הן: |
| − | * [[Modal]]{{כ}} (Sulpiride) | + | ** בנזודיאזפינים ארוכי טווח |
| − | * [[Carbidopa]] | + | ** [[Modal]]{{כ}} (Sulpiride) |
| − | * [[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin) | + | ** [[Carbidopa]] |
| + | ** [[Lyrica]]{{כ}} (Pregabalin) | ||
| + | ** תרופות נוספות{{הערה|שם=הערה19|}} | ||
====טיפול בהחזר קיבתי-וושטי והשלכותיו על מערכת הנשימה==== | ====טיפול בהחזר קיבתי-וושטי והשלכותיו על מערכת הנשימה==== | ||
| שורה 258: | שורה 265: | ||
כיום ישנן שלוש מעבדות בעולם העוסקות בפיתוח מודל עכבר הסובל מד"מ לבדיקת השפעת תרופות והבנת מנגנוני המחלה{{הערה|שם=הערה27|}}. החוקרים ממשיכים בניסיונות לטיפולים חדשים הפועלים ישירות על פעילות הגן או על התפקוד הקליני. הניסיונות כוללים: | כיום ישנן שלוש מעבדות בעולם העוסקות בפיתוח מודל עכבר הסובל מד"מ לבדיקת השפעת תרופות והבנת מנגנוני המחלה{{הערה|שם=הערה27|}}. החוקרים ממשיכים בניסיונות לטיפולים חדשים הפועלים ישירות על פעילות הגן או על התפקוד הקליני. הניסיונות כוללים: | ||
| − | # | + | # ניסיון להעלאת רמת רנ"א אשר יוצר חלבון תקין וחלבון לא תקין |
| − | מספר מחקרים פורסמו על כך שתוספי מזון מסוימים יכולים להעלות את רמת החלבון התקין בתאים של חולי ד"מ במעבדה. | + | # ניסיון להשרות תיקון במנגנון החיתוך של הרנ"א |
| − | נמצא כי החומר קינטין (Kinetin) ואפיגלוקטצין (Epigallocatechin gallate EGCG) הנמצא בתה ירוק{{הערה|שם=הערה8|}} {{הערה|שם=הערה9|}} מעלים את כמות החלבון | + | מספר מחקרים פורסמו על כך שתוספי מזון מסוימים יכולים להעלות את רמת החלבון התקין בתאים של חולי ד"מ במעבדה. |
| + | נמצא כי החומר קינטין (Kinetin) ואפיגלוקטצין (Epigallocatechin gallate EGCG) הנמצא בתה ירוק{{הערה|שם=הערה8|}} {{הערה|שם=הערה9|}} מעלים את כמות החלבון התקין בתאים ואילו גניסטאין (Genistein) {{כ}}{{הערה|שם=הערה8}}, טוקוטרינול (Tocotrienol) {{כ}}{{הערה|שם=הערה8}} ופוספטידילסרין (Phosphatidylserine){{כ}}{{הערה|שם=הערה10|}} מעלים הן את החלבון המקוצר והן את החלבון הבריא. <br /> | ||
כיום, ישנו ניסיון לפיתוח תאי עצב מתאי גזע ולהשפיע על תאי העצב באמצעות החומרים שתוארו {{הערה|שם=הערה11|}},{{הערה|שם=הערה12|}}. עתה אף מתבצעים ניסויים קליניים בהם נותנים חומרים אלה לחולי ד"מ, אך הם עדיין לא הביאו לשינוי מהותי בביטויי המחלה. | כיום, ישנו ניסיון לפיתוח תאי עצב מתאי גזע ולהשפיע על תאי העצב באמצעות החומרים שתוארו {{הערה|שם=הערה11|}},{{הערה|שם=הערה12|}}. עתה אף מתבצעים ניסויים קליניים בהם נותנים חומרים אלה לחולי ד"מ, אך הם עדיין לא הביאו לשינוי מהותי בביטויי המחלה. | ||
| − | |||
עד כה היו הצלחות מסוימות בתאי רקמה של חולי ד"מ במעבדה אך עדיין לא מספקות דיין בניסיונות קליניים. | עד כה היו הצלחות מסוימות בתאי רקמה של חולי ד"מ במעבדה אך עדיין לא מספקות דיין בניסיונות קליניים. | ||
גרסה מ־20:20, 5 בדצמבר 2014
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| דיסאוטונומיה משפחתית | ||
|---|---|---|
| Familial dysautonomia | ||
| ||
| ICD-10 | Chapter G 90.1 | |
| ICD-9 | 742.8 | |
| MeSH | D004402 | |
| יוצר הערך | פרופ' חנה מעין, נעמה הולצר RN, ד"ר אוולין יובציב | |
המחלה דיסאוטונומיה משפחתית (ד"מ) תוארה לראשונה בשנת 1949 ע"י ד"ר קונרד ריליי וד"ר ריצ'רד דיי ונקראת גם על שמם תסמונת ריליי-דיי (Riley-Day syndrome).
ד"מ שייכת לקבוצת המחלות נוירופתיות תורשתיות תחושתיות ואוטונומיות (HSAN ,Hereditary Sensory and Autonomic Neuropathy) שהן למעשה קבוצת מחלות תורשתיות המאופיינות בפגיעה במערכת העצבים הבלתי-רצונית (Autonomic) והתחושתית. המחלה מוגדרת כ-HSAN III בקבוצה זו ומהווה מודל להבנת מערכת העצבים הבלתי-רצונית והשפעתה על מערכות הגוף השונות. המחלה מועברת מדור לדור בתורשה אוטוזומלית-רציסיבית והיא מאופיינת בליקוי תפקודי של רוב המערכות בגוף הנגרם כתוצאה מהפגיעה הנרחבת במערכת העצבים.
אפידמיולוגיה
ד"מ מופיעה במגזר היהודי-אשכנזי בשכיחות של 1:3700 [1]. שכיחות הנשאים במגזר זה היא 1:32, בעוד שבתת קבוצה של המגזר- ביהודים אשכנזים ממוצא פולני שיעור הנשאות הגנטית הוא 1:18[2].
אטיולוגיה
הגורם למחלה הנו גנטי והוא תוצאה של מוטציות שונות בגן IKBKAP (Inhibitory of Kappa light polypeptide gene enhancer in B cells, Kinase complex Associated Protein) [3], שנמצא על הזרוע הארוכה של כרומוזום 9 (q319) [4]ומקודד לחלבון IKAP-IkK (IKappa B Kinase Complex Associated Protein). בשנת 1993 מופה הפגם הגנטי, קרי המוטציה העיקרית שגורמת למחלה ובשנת 2001 זוהה הגןIKBKAP לד"מ. החלבון IkK- IKAP הוא חלק מקומפלקס חלבוני המעורב בהארכת רנ"א שליח (Messenger RNA) במהלך השעתוק. כיום ידועות שלוש מוטציות בגן זה האחראיות למחלה. המוטציות המוכרות הן:
המוטציה העיקרית
מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ-C1→6T+IVS20) היא הנפוצה ביותר והיא מופיעה בכ-99.5% מהמקרים[3], באופן הומוזיגוטי[4]. מקור המוטציה הוא בשחלוף בסיסים בדנ"א: תימין (Thymine) מוחלף בציטוזין (Cytosine) בבסיס מספר שש של אינטרון 20 בגן IKBKAP. המוטציה משפיעה על חיתוך הרנ"א שליח (Splicing) כך שמוחסר אקסון 19 מהרנ"א ונוצר חלבון קצר מהרגיל.
בקרב חולי ד"מ נתגלה כי ישנו שוני ביחס הכמותי בין החלבון התקין לחלבון המקוצר כתלות בסוג הרקמה [3].
לדוגמא, ברקמות מוח החלבון העיקרי הוא החלבון הקצר ואילו בתאים לימפובלסטים (Lymphoblast) ותאי סיב (Fibroblast) החלבון העיקרי שנמצא הוא החלבון התקין. ההסבר המשוער לתופעה זו הוא ביצוע חיתוך אלטרנטיבי (alternative splicing) בגן בהתאם לסוגי הרקמות השונות.
המוטציה השנייה
מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ-R696P) היא נדירה למדיי והיא מופיעה באופן הטרוזיגוטי בכ-0.5% מכלל חולי ד"מ [3]. מקור המוטציה הוא בשחלוף בסיסים בדנ"א: ציטוזין (Cytosine) מוחלף בגואנין (Guanine) בבסיס מספר 73 באקסון 19 בגן IKBKAP. המוטציה מתורגמת להחלפת חומצת האמינו ארגינין בפרולין. משערים כי המוטציה פוגעת באתר הזירחון של חומצת האמינו טראונין ואכן הודגם כי חלבון בעל מוטציה זו הנו בעל יכולת זירחון מופחתת.
המוטציה השלישית
מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ-P914L) נתגלתה רק במשפחה אחת בעולם (אחד ההורים אינו יהודי אשכנזי, אך יתכן שהגן עבר מדורות קודמים)[5] והיא מופיעה באופן הטרוזיגוטי. מקור המוטציה הוא בשחלוף בסיסים בדנ"א: תימין (Thymine) מוחלף בציטוזין (Cytosine) בבסיס החמישי באקסון 26 בגן IKBKAP. המוטציה מתורגמת להחלפת חומצת האמינו פרולין ללויצין.
קליניקה
חולי ד"מ סובלים מפגיעה במערכת העצבים הבלתי-רצונית והתחושתית הנגרמת עקב תהליך ניווני המתקדם עם השנים [6]. עקב חשיבותה הרבה של מערכת העצבים לתפקודן של המערכות השונות, פגיעה בה מביאה לפגיעה תפקודית רב-מערכתית הכוללת פגיעה במערכות ובאיברים הבאים:
- מערכת העיכול
- מערכת הנשימה
- השלד
- מערכת הלב וכלי דם
- עיניים
- כליות[7]
- עור
חשוב לציין כי התמונה הקלינית שונה בחומרתה בחולים שונים ובאותו חולה בגילאים שונים.
מערכת העצבים
התמונה הקלינית כוללת פגיעה במערכת העצבים ההיקפית והמרכזית. ניתוח התמונה הפתולוגית וההדמייתית של המחלה עשוי לתרום להבנתה.
- בבדיקה פתולוגית בחולי ד"מ עלו הממצאים הבאים:
- נצפו חסרים במספר תאי עצב ובסיבי העצב התחושתיים[7], בעיקר בסיבים המובילים גירויי כאב וטמפרטורה
- נמצא ניוון בגנגליונים (Ganglion) סימפתטיים ובחוט השדרה (intermediolateral column)
- נמצאה ברקמות המוח רמת רנ"א שליח תקין נמוכה ביותר
- הממצאים שעלו מבדיקות ההדמיה הם [8]:
- נמצאה ירידה כללית בחומר הלבן של המוח בעיקר באונה המצחית (frontal) העלולה להפריע לתפקודים קוגניטיביים ונוירו-פסיכולוגיים וכן למעגלים בלתי-רצוניים
- נמצאו שינויים מבניים קטנים באזור האופטי ובגבעולים של המוח הקטן (Cerebellar peduncles) היכולים להסביר הפרעות בראיה והליכה
מערכת העצבים ההיקפית
מערכת העצבים האוטונומית
פגיעה במערכת הבלתי רצונית מלווה בהזעה מרובה ובשינויים בחום הגוף קרי, תת חום וחום גבוה. כמו כן חולים אלו סובלים מהתקפים המכונים "התקפים דיסאוטונומיים" (Dysautonomia crisisׂ). התקפים אלו פורצים בתגובה למצבי דחק גופניים (למשל דלקת וירלית או חיידקית, החזר קיבתי-וושטי, זמן טרום-הוסת באישה, עצירות וכאב) ורגשיים (התרגשות, כעס ועייפות) ומתבטאים בתסמינים הבאים:
- בחילות והקאות הנמשכות דקות עד שעות או ימים עד שבועות
- עליית לחץ-דם
- דופק מהיר
- כתמי סומק על פני העור (blotching)
- ריור רב
- עצבנות
- תוקפנות והזעה מרובה
- לעתים מופיעות תנועות מחזוריות של שפשוף הידיים על פני הגוף
התהליכים המתרחשים בגוף בזמן התקף עדיין לא לגמרי מובנים, אך ידוע שההתקף מלווה ברמות גבוהות של דופאמין.
מערכת העצבים המוטורית (Motor system)
ליקויים במערכת העצבים התנועתית כוללים את התסמינים הבאים:
- מתח שרירים נמוך (Hypotonia) בעיקר בילדות
- ירידה בכוח גס
עם זאת בדיקת הולכה עצביות, ((Electromyography (EMG) ובדיקות הולכה מוטוריות הן לרוב תקינות.
מערכת העצבים התחושתית
ליקויים במערכת העצבים התחושתית כוללים את התסמינים והסימנים הבאים:
- שינויים בתחושת כאב וטמפרטורה
- ירידה בחוש הטעם
- החזרים גדיים חלשים
- ירידה בהחזר הקרנית
- לשון חלקה- פקעיות הטעם בקדמת הלשון הן מועטות, קטנות או חסרות
כמו כן בדיקות של מוליכות עצבית תחושתית מראות ירידה במשרעת החשמלית עם מהירויות הולכה חשמלית תקינות[7].
מערכת העצבים המרכזית
ליקויים במערכת העצבים המרכזית כוללים את התסמינים הבאים:
- עיכוב בהשגת אבני דרך התפתחותיות
- שיעור גבוה של פרכוסים (70%), רובם על רקע היפוקסיה או היפונתרמיה
- הליכה אטקסית(Ataxia) מופיעה ברוב החולים
- ריצוד עיניים (Nystagmus)
אינטיליגנציה ומצב רגשי
חולי ד"מ סובלים מפגיעה בתפקוד קוגניטיבי עקב הפגיעה הנרחבת במערכת העצבים. כמו כן ההתמודדות עם המחלה עלולה לעלות קשיים רגשיים וקשיים בלימודים וברכישת השכלה.
אינטיליגנציה והשכלה
הליקויים הקשורים באנטיליגנציה ורמת השכלה הם:
- שיעור גבוה של קשיי למידה ובעיות קשב וריכוז
- בעיות בתפיסה ובחשיבה מופשטת
- בעיות בדיבור
- הפרעה בתיאום (Coordination) בכתיבה
- פגיעה בהשכלה: היעדרויות מבית הספר בגלל המחלה עלולות להוסיף לפער בלימודים
- רמת האינטיליגנציה: בכ-60% רמת האינטליגנציה שמורה ובחלקם אף גבוהה מהממוצע. חשוב לציין כי מבחנים הבודקים מנת משכל (Intelligence Quotient, IQ) אינם משקפים את האינטליגנציה האמתית של חולי ד"מ מאחר והם סובלים מבעיות תנועתיות ותיאום לקוי המשפיעים על הציון
בעיות רגשיות וחברתיות
עקב מחלתם הקשה חולי ד"מ סובלים מבעיות נפשיות וחברתיות נלוות. עם זאת, יש לציין אופי חם, רגישות, כוח רצון ואהבה לחיים. החולים לעתים ילדותיים ולא בשלים מבחינה רגשית ביחס לגילם. תקופת ההתבגרות קשה במיוחד עבור חולים אלו ומביאה איתה בעיות הקשורות למודעות שמחלתם היא קשה וכרונית, לשונות ולדימוי העצמי. רוב הילדים חברותיים, אך יש ביניהם הסובלים מדיכאון והסתגרות.
רגישות לתרופות
אחת התופעות של המחלה היא רגישות יתר לתרופות הפועלות על מערכת העצבים האוטונומית, לדוגמא הזלפת Pilocarpine בריכוז נמוך מאד (0.0625%) מביאה להתכווצות האישון של חולה ד"מ אך לא תשפיע על בן אדם בריא. יש לקחת בחשבון רגישות זו כאשר מטפלים בתרופות בחולי ד"מ. חשובה במיוחד ההשפעה של תרופות הרדמה על חולים אלו היות והן משפיעות על לחצי הדם ועלולות לגרום לבעיות קשות בזמן הרדמה טרום-ניתוחית.
מערכת העיכול
מערכת העיכול בחולי ד"מ מאופיינת בעצבוב לקוי המתבטא בחוסר תיאום (Coordination) של פעילות השרירים אשר גורם לתנועתיות לא תקינה ופעילות שוערים לקויה. ליקויים אלו אחראים לתסמינים הקליניים האופייניים למערכת העיכול. התמונה הקלינית כוללת את הסימנים הבאים:
- קשיים במציצה ובבליעה, שאיפת נוזלים לריאות (Aspiration) וריור רב מתבטאים לרוב מיד לאחר הלידה
- ישנה נטייה להחזר קיבתי-וושטי (Gastro Esophageal Reflux GER). היות וההחזר בחלקו נפלט כהקאה ובחלקו נשאף לריאות, הוא גורם לדלקות ריאות חמורות וקשיי ההאכלה אשר מובילים לכשל בגדילה של הילד
- הפרעות ביציאות כגון: שלשול עקב תנועתיות יתר או עצירות עקב תנועתיות ירודה
כמו כן בתמונה הפתולוגית נמצא כי צפיפות תאי העצב בתוספתן של מערכת העיכול בחולים אלו קטנה פי 3.2 מצפיפות תאי צעב בתוספתנים של אוכלוסיה בריאה[9].
מערכת הנשימה
מערכת הנשימה בחולי ד"מ לוקה במספר תהליכים פתולוגים. הליקויים האופייניים למערכת זו הם:
- נטייה לדלקות ריאות חוזרות עקב שאיפת נוזלים לריאות. ברוב המקרים הדלקות החוזרות גורמות להתפתחות שינויים כרוניים בריאות
- מחלת ריאה רסטריקטיבית (Restrictive lung diseases) עקב עקמת גבית חמורה המתרחשת בחלק מן החולים. המחלה מאופיינת בפגיה בתפקודי הנשימה וירידת הנפח הריאתי
- ירידה בתגובה של מערכת הנשימה לשינויים בגזים (דו-תחמוצת הפחמן וחמצן)[10] עקב פגיעה בתפקודם של קולטני-חישה (Chemoreceptor) [11]
- הפסקות נשימה בבכי קשות מהרגיל והפסקות נשימה בשינה[7] מתרחשות בחלק המחולים
- התעלפות או דום נשימה עקב היפוקסיה המלווה בירידת לחץ הדם[7] מתרחשות בחלק מהחולים
מערכת השלד
מערכת השלד בחולי ד"מ לוקה במספר תהליכים פתולוגים. הליקויים האופייניים למערכת זו הם:
- עקמת בעמוד השדרה מתפתחת ברוב החולים בד"מ. העקמת עלולה להיות חמורה ולפגוע בתפקודי הריאות
- דלדול עצם (Osteoporosis) ונטייה מוגברת לשברים[12] (אם כי תחושת הכאב בזמן השבר פחותה או כמעט חסרה) עלולים להתרחש בחלק מהחולים
- נמק בעצמות עקב אספקת דם ירודה[7] עלול להתפתח עקב אספקת דם נמוכה
מערכת הלב וכלי הדם
מערכת הלב וכלי הדם בחולי ד"מ לוקה במספר תהליכים פתולוגים. הליקויים האופייניים למערכת זו הם:
- חוסר יציבות בערכי לחץ הדם המאופיינת בסימנים הבאים:
- נטייה לצניחת לחץ דם במעבר משכיבה לעמידה (orthostatic hypotension) ללא פיצוי בהעלאת דופק. שינויים קיצוניים בלחץ הדם יכולים להתרחש תוך שניות ועלולים לגרום לסחרחורת ולהתעלפויות, עם זאת ישנה הסתגלות יחסית של המוח לשינויים בלחץ הדם[13]
- ישנה נטייה לפתח לחץ דם גבוה בזמן שכיבה
- בזמן התקף דיסאוטונומי יש נטייה לדופק מהיר וללחץ דם גבוה
- חולי ד"מ סובלים משכיחות גבוהה יותר של הפרעות קצב כגון: תסמונת QT מוארך, הפרעות קצב איטיות (Bradycardia) ואסיסטולות [7] [14]
- עיבוי חדרי הלב מתרחש בחלק מהחולים
- ישנה ירידה בעצבוב הסימפתטי של הלב [15]
עיניים
חולי ד"מ סובלים ממספר שינויים פתולוגים המתרחשים בעיניים. הליקויים האופייניים הם:
- העדר דמעות החל מגיל 3 חודשים
- תחושה ירודה בקרנית
- העדר החזר המצמוץ
- דלקות וכיבים בעיניים
- צלקות בקרנית
- ירידה בכושר הראייה עד עיוורון. ירידה בחדות הראייה מתרחשת עקב התנוונות הדרגתית של עצב הראייה (Optic atrophy) וקשורה בעיקר לירידה בסיבים הפפילומקולריים ׁ(Papillomacular bundle). לאחרונה תואר הפגם בעצב הראיה [16] בחולי ד"מ. בבדיקת עיניים של 16 חולים עלו הממצאים הבאים:
- ב-32 עיניים נמצא חיוורון רקתי (Temporale) וב-7 עיניים חיוורון רקתי מפושט
- ב-24 עיניים נמצאה הפרעה בתנועתיות העיניים
- ב-27/32 עיניים נמצא קוצר ראייה
כליות
הכליות, כמו יתר המערכות בגוף מאופיינות בעצבוב לקוי, כראייה לכך בתמונה הפתולוגית של הכליות נמצא מחסור בסיבי עצב המעצבבים את כלי הדם של הכליות. עקב הפגיעה בעצבוב, השינויים בלחץ הדם וכתוצאה מהתייבשות עלולים להיווצר הצטלקויות בפקעיות הכליה (Glomerulosclerosis)[7] לאורך זמן. בשלבים מתקדמים של המחלה עלולה להיווצר אי-ספיקת כליות סופנית.
עור
עקב שינויים בעצבוב העור וירידה ברמת המוליכים העצביים בדם מופיעים הסימנים האופייניים למחלה [17] [18], הסימנים האופייניים הם:
- הזעת יתר
- כתמי אודם על העור (Blotching) בזמן התרגשות ואוכל
- ירידה ברגישות לחום
- כאב באזורי עור שונים
- עקב לחצי דם נמוכים קצות הגפיים קרות או כחולות ולעתים בצקתיות
- ישנה תגובה לקויה להיסטמין
לידה והתפתחות
נמצא כי לידה במצג עכוז מופיעה ב-25% מחולי ד"מ. כמו כן, בילדים החולים במחלה מופיע חוסר שגשוג ופיגור בעליית גובה ומשקל.
אבחנה
על מנת לאבחן את המחלה ראשית יש לחשוד בקיומה עקב הסימנים והתסמינים הקליניים האופייניים שתוארו. לאחר מכן יש אפשרות לבצע מספר בדיקות לאישוש האבחנה. הבדיקות האפשריות הן:
- מבחן היסטמין
- מבחן הבודק רגישות יתר לתרופות של מערכת העצבים הבלתי רצונית
- בדיקה גנטית
מבחן היסטמין
מבחן זה כולל הזלפת היסטמין מהול (1:10,000 ו-1:1,000) על שריטה בעור או הזרקה תת-עורית של היסטמין. באדם בריא התגובה היא של הרמת עור קלה (wheal) אשר סביבה מתפתח אזור אדום בקוטר 3-2 ס"מ שהוא flared. בחולי ד"מ יש הרמת עור אך אין flare בגלל היעדר סיבי עצב היקפיים מסוג C.
מבחן הבודק רגישות יתר לתרופות של מערכת העצבים הבלתי רצונית
מבחן זה מבוסס על העובדה כי לחולי ד"מ יש רגישות יתר לחומרים הפועלים על המערכת הבלתי-רצונית. מבחן זה כולל הזלפת חומרים כגון Pilocarpine (0.0625%) או Provocholine (Methacholine) (2.5%). Pilocarpine הוא חומר המגרה את המערכת הפארה-סימפטתית, החומר בריכוז נמוך ביותר מוזלף לעין וגורם להתכווצות האישון.
בדיקה גנטי
בדיקה גנטית זמינה היום ברוב בתי החולים בארץ והוא עוזר במיוחד במקרים שאינם חד משמעיים. במרכזים רפואיים רבים בארץ ובעולם נעשות בדיקות טרום לידתיות ובדיקות לאיתור חולים ונשאי הגן. הבדיקה מבוצעת בחומר גנטי המצוי בתאי דם, בתאי מי שפיר או בתאי השליה של העובר. הבדיקות למחלת ד"מ עבור יהודים אשכנזים כלולות בסל הבריאות מאז שנת 2008.
טיפול
כיום אין עדיין טיפול יעיל למחלה, הטיפול הוא בעיקרו תומך ונועד להפחית את סימניה. עם זאת מתבצעים כיום מחקרים על מנת למצוא טיפול מתאים למחלה.
טיפול תומך למחלה
טיפול בהתקפים דיסאוטונומים
הטיפול בהתקפים דיסאוטונומים כולל טיפול בשלב החריף בעת ההתקף וטיפול מניעתי לחזרת ההתקפים.
- הטיפולים השונים בהתקף החריף מכוונים להפחתת תסמיני המחלה. התרופות אשר נמצאות בשימוש הן בנזודיאזפינים ו-Clonidine.
- התרופות אשר בשימוש למניעת התקפים הן:
טיפול בהחזר קיבתי-וושטי והשלכותיו על מערכת הנשימה
ההחזר הקיבתי-וושטי גורם לחסר תזונתי ועלול לגרום לשאיפת המזון לריאות, כמו כן לחולי ד"מ יש עלייה בצריכה המטבולית ואיבוד נוזלים מוגבר בזיעה. הטיפול בהחזר הקיבתי-וושטי ובהשלכותיו כולל:
- ניתוח מסוג פונדופליקציה על-שם Nissen למניעת ההחזר (מתבצע במרבית החולים)
- ניתוח מסוג גסטרוסטומיה המאפשר הזנה דרך קיר הבטן (percutaneous endoscopic gastrostomy; PEG)
- תזונה עשירה בקלוריות וכן מתן נוזלים בכמות רבה לשמירה על לחץ דם תקין
ניתוחים אילו הפחיתו באופן משמעותי את התחלואה והתמותה מסיבה ריאתית
טיפול בעיניים
הטיפול בעיניים כולל מתן טיפות עיניים מלאכותיות באופן יומיומי ולמשך כל החיים, בנוסף מתבצעת פעולה לסגירת צינורות הדמעות.
טיפול בכליות
היות ובמהלך השנים תפקודי הכליות עלולים להידרדר עד לאי ספיקת כליות, בשלבים מתקדמים של המחלה נדרשים טיפולי דיאליזה והשתלת כליה.
טיפול בעקמת גבית
הטיפול בעקמת גבית כולל פיזיותרפיה, לבישת מחוך ובמקרים מסוימים ניתוח של איחוי חוליות.
טיפול עתידי
מבנה הגן IKBKAP ותפקידו
הגן IKBKAP מכיל 37 אקסונים ומקודד לחלבון IkK-IKAP המורכב מ-1,332 חומצות אמינו. חלבון זה מהווה אחת משש תת יחידות המרכיבות קומפלקס חלבוני גידול (Elongation complex) המעורב בהארכת רנ"א שליח במהלך השעתוק. בנוסף קיימות עדויות מעבדתיות כי IKAP קיים גם באופן עצמאי שלא כחלק מן הקומפלקס האמור, אך תפקידו ככזה טרם הובהר.
תפקיד החלבון IKAP-IkK בהתפתחות המחלה
מאז גילוי הגן נעשים ניסיונות להבין את תפקודו ואת המנגנון שבעטיו הפגם בחלבון מוביל להופעת המחלה. ייתכן והחלבון מעורב בתהליך התגובה למצבי לחץ. לאחרונה[20] התגלו שניי תפקידים חשובים של החלבון:
- הוא קשור לוויסות גנים הקשורים במיון של אוליגודנדרוציטים (Oligodendrocytes) וליצירה ותחזוק של מעטפות המיאלין של תאי העצב
- הוא בעל תפקיד חשוב בפעילות הגנים האחראים לארגון המיקרוטובולי (Microtubule) בתא שהם מרכיב חשוב בשלד התא[21]
מחקרים לטיפול עתידי
כיום ישנן שלוש מעבדות בעולם העוסקות בפיתוח מודל עכבר הסובל מד"מ לבדיקת השפעת תרופות והבנת מנגנוני המחלה[22]. החוקרים ממשיכים בניסיונות לטיפולים חדשים הפועלים ישירות על פעילות הגן או על התפקוד הקליני. הניסיונות כוללים:
- ניסיון להעלאת רמת רנ"א אשר יוצר חלבון תקין וחלבון לא תקין
- ניסיון להשרות תיקון במנגנון החיתוך של הרנ"א
מספר מחקרים פורסמו על כך שתוספי מזון מסוימים יכולים להעלות את רמת החלבון התקין בתאים של חולי ד"מ במעבדה.
נמצא כי החומר קינטין (Kinetin) ואפיגלוקטצין (Epigallocatechin gallate EGCG) הנמצא בתה ירוק[23] [24] מעלים את כמות החלבון התקין בתאים ואילו גניסטאין (Genistein) [23], טוקוטרינול (Tocotrienol) [23] ופוספטידילסרין (Phosphatidylserine)[25] מעלים הן את החלבון המקוצר והן את החלבון הבריא.
כיום, ישנו ניסיון לפיתוח תאי עצב מתאי גזע ולהשפיע על תאי העצב באמצעות החומרים שתוארו [26],[27]. עתה אף מתבצעים ניסויים קליניים בהם נותנים חומרים אלה לחולי ד"מ, אך הם עדיין לא הביאו לשינוי מהותי בביטויי המחלה.
עד כה היו הצלחות מסוימות בתאי רקמה של חולי ד"מ במעבדה אך עדיין לא מספקות דיין בניסיונות קליניים.
פרוגנוזה
המחלה מורכבת וקשה מאד, עם זאת עקב הבנה טובה יותר של המחלה וטיפולים מתאימים יש עלייה משמעותית בתוחלת החיים של החולים וירידה בתמותה. אפשרות ביצוע בדיקה גנטית טרם השרשה (PGD ,Pre-implantation Genetic Diagnosis) ובדיקות טרום לידתיות הביאה לירידה במספר החולים החדשים. עם זאת עדיין נולדים ילדים עם תסמונת זו[28] בעיקר לזוגות שנישאו לפני גילוי הגן לד"מ ואינם מודעים לבדיקות הגנטיות החדשות שיש לעשות.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
רשימת המקורות השמורה במערכת
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2- ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3- ↑ 4.0 4.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה313- ↑ 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה20- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה21- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה22- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה239- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה24- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה25- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה26- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה18- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה19- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה27- ↑ 23.0 23.1 23.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה10- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה28
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' חנה מעין ונעמה הולצר, RN, המחלקה לרפואת ילדים, המרכז הישראלי לדיסאוטונומיה משפחתית, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים ובית הספר לרפואה האוניברסיטה העברית, ירושלים. וד"ר אוולין יובציב, מחלקת שיקום, המרכז הישראלי לדיסאוטונומיה משפחתית, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים ובית הספר לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים.
המאמר נכתב בעזרתה החלקית של העמותה האמריקאית לדיסאוטונומיה