המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות
תחום	קרדיולוגיה, תזונה
האיגוד המפרסם	האיגוד הקרדיולוגי בישראל, עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
תאריך פרסום	אפריל 2015
יוצר הערך	האיגוד הקרדיולוגי: ד"ר סיגל אילת-אדר, פרופ' יעקב הנקין, פרופ' חיים יוספי, ד"ר דב גביש, פרופ' אורי גולדבורט, ד"ר נסטור ליפובצקי עמותת עתיד: ד"ר טלי סיני, ד"ר מיכל גילאון קרן, פרופ' איריס שי כותבים נוספים: פרופ' מיכאל שכטר, גיא שלמון מג"ר רונית מינקוב, פרופ' צופיה איש שלום ראו גם #מחברי המסמך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלת לב, טרשת עורקים ומחלות כלי דם, תזונה

תקציר

הרגלי אורח החיים, הכוללים הרגלי תזונה, מהווים גורם חשוב באתיולוגיה של מחלות קרדיוואסקולריות. נייר עמדה זה נכתב בשיתוף פעולה בין האיגוד הקרדיולוגי בישראל ועמותת התזונאים והדיאטנים בישראל, בחסות משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בישראל (הרייי). המסמך מסכם את הספרות המקצועית העדכנית על הקשר בין תזונה למחלות קרדיוואסקולריות תוך שימת דגש על רמת ההוכחה וחוזק ההמלצה היישומית לאנשים בריאים או לאנשים עם גורמי סיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית.

עיקרי ההמלצות

מזונות ודפוסי תזונה : מומלץ להעדיף מזון טרי, ללא תוספת של סוכר, מלח או רטבים עתירי קלוריות ולהשתמש בשיטות בישול (אידוי, הקפצה וכדומה), שמשמרות את רכיבי התזונה הטבעיים המצויים במזונות. רצוי לכלול בתזונה לפחות 5 ירקות ופירות מסוגים שונים ביום. קטניות, דגנים מלאים, שומן מהצומח עם עדיפות לשומן חד בלתי רווי, 2-3 מוצרי חלב ליום, 2-3 מנות דגי ים שמנים לשבוע ולהגיע לכמו היומית המומלצת במזונות עשירי סידן. ניתן להוסיף אגוזים, ושקדים ושום כחלק מהתזונה היומית המאוזנת. מומלץ להמעיט ככל האפשר בצריכת בשרים עתירי שומן, בעיקר בשרים מעובדים עתירי שומן ונתרן, מזונות המכילים שומן טרנס ו/או מלח ו/או תוספת סוכר.

מאפיינים אלה מרכיבים את דפוסי האכילה הים תיכוני ודיאטת DASH ‏ (Dietary Apporach to Stop Hypertension) .

דפוסי אכילה נוספים יכולים להתאים למניעה קרדיוואסקולרית, למשל, דיאטה צמחונית או טבעונית מאוזנת, המשפרת את הפרופיל המטאבולי גם בחולי סוכרת. או דיאטה דלת פחמימות, המתאימה בעיקר לאנשים עם משקל עודף ולאנשים עם תסמונת מטאבולית. מומלץ להמנע מאכילת מזונות מעובדים ומתועשים.

המלצות לשתיה: מומלץ לשתות כמות מרובה של מים, להמעיט במיצים טבעיים ולהימנע ממשקאות מתוקים.

ממחקרים תצפיתיים נראה ששתיית חלב, תה (בעיקר ירוק), או אלכוהול בכמות מתונה קשורה להיארעות נמוכה יותר של מחלות קרדיוואסקולריות (יש להדגיש, כי מחקרים אלה אינם מוכיחים קיומו של קשר סיבתי).

תוספי תזונה: מומלץ לאנשים עם מחלת לב כלילית ידועה ויציבה, לשקול, בנוסף לטיפול תרופתי סטנדרטי, תוספת 1 גרם ליום חומצות שומן אומגה-3 DHA ,EPA וכן ניתן לשקול תוספת 1.5-2.0 גרם ליממה פיטוסטרולים להפחתה מתונה של רמות LDL-Cholesterol .

הקדמה

האטיולוגיה של המחלות הקרדיווסקולריות כוללת מרכיבים רבים, ומשלבת בין גורמים בלתי הפיכים (גיל, מין ותורשה) להשפעות סביבתיות והתנהגותיות. קיים תפקיד חשוב לרפואה המונעת. אורח חיים בריא הכולל תזונה נכונה, הימנעות מעישון, ופעילות גופנית סדירה מהווים כלי חשוב למניעת מחלת הלב וכלי הדם ותוצאותיה. רבים מגורמי הסיכון העיקריים למחלה (כגון השמנת יתר, סוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה) מושפעים על ידי התזונה.

המחקר העוסק בהשפעות התזונה על התחלואה הקרדיווסקולרית הוא עתיק ימים וענף, וידע רב הצטבר על השפעתם של מרכיבי תזונה בודדים ודפוסי תזונה על גורמי הסיכון ועל המחלה עצמה. המגבלה העיקרית היא שמרבית הידע מתבסס על מחקרי תצפית מסוגים שונים, וקיים חסר במחקרים התערבותיים מבוקרים. הסיבות לכך הן רבות, וכוללות מגבלות של מימון (בהיעדר תמיכה של חברות מסחריות בעלות עניין בנושא), מורכבות ההערכה התזונתית והקושי בשמירה על היענות הנבדקים לאורך זמן להיצמד לדיאטה מסויימת. לאור המודעות ההולכת ועולה של הציבור לחשיבות התזונה לקידום הבריאות ולאור ההתייחסות בעולם אל המזון כמכלול ולא רק כרכיבים, ראינו בשנת 2011 לנכון לסכם את המידע הקיים ולגבש המלצות הנוגעות למניעת תחלואה קרדיוואסקולרית באמצעים תזונתיים. לאור השינויים שחלו בשנים האחרונות בעקבות מחקרים וסקירות חדשות בתחום, החלטנו על עידכון ההמלצות ב- 2015.

את המטלה לקחו על עצמם החוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיווסקולרית (מטעם האיגוד הקרדיולוגי בישראל) בשיתוף פעולה עם עמותת עתיד (עמותת התזונאים והדיאטנים בישראל) הגוף הרשמי המקצועי המאגד את הדיאטנים/תזונאים בישראל.

כל חבר וועדה חתם על היעדר ניגוד עניינים לגבי הנושאים אותם הוא סקר. לאחר מכן חילקנו את הקבוצה לזוגות. כל זוג ערך סקירת ספרות של 4 פרקים וגיבש המלצות וכל משתתף סיכם שני נושאים. כל אלה הועברו לביקורת ותיקון של יתר חברי הוועדה. לאחר סיום הכתיבה הראשונית, הוצגה הטיוטה לדיון במפגש מיוחד של הוועדה ולאחר גיבוש נוסף הועבר המסמך לנציגי האיגוד הקרדיולוגי ועמותת הדיאטנים.

נייר עמדה זה מהווה עידכון של ההמלצות עדכניות, המבוססות על המידע הרפואי הקיים כיום בתחום. שאפנו לגבש המלצות קצרות, ברורות וקלות יחסית לביצוע. המטפל יוכל להעביר את המסרים הללו למטופליו על מנת לשמור על בריאותם, לסייע באיזון גורמי הסיכון ולמנוע תחלואה ותמותה עתידיים. המסמך מכיל פירוט על כל אחד מהנושאים, כולל דגש על חוזק ההמלצה וחוזק ההוכחות המדעיות, כמקובל ברוב קווי ההנחיות של האיגוד הקרדיולוגי האירופאי.

שיטת ציון ההמלצה

על מנת להדגיש את חוזקה של כל המלצה ועד כמה היא מבוססת על עובדות מחקריות, השתמשנו בהגדרות הבאות המבוססות על השיטה הנהוגה במסמכי הנחיות של גופים בינלאומיים מוכרים.

חוזק ההמלצה	הגדרה	המלצה לאופן ניסוח
דרגה I	קיימת הוכחה ו/או הסכמה כללית שהטיפול יעיל ומומלץ	מומלץ
דרגה II IIa IIb	נתונים סותרים ו/או דיעות שונות לגבי יעילות הטיפול רוב הדעות/הוכחות נוטות לתמוך בטיפול יעילות הטיפול פחות מבוססת במחקרים ו/או דעת מומחים	רצוי לשקול ניתן לשקול
דרגה III	קיימות הוכחות ו/או הסכמה כללית שהטיפול אינו יעיל ובמקרים מסויימים אף מזיק	לא מומלץ

חוזק ההוכחות

דרגה A	המידע מבוסס על מחקרים התערבותיים מבוקרים מרובים ו/או מטה-אנליזות של מחקרי התערבות
דרגה B	המידע מבוסס על מחקר התערבותי מבוקר אחד ו/או מחקרי תצפית גדולים
דרגה C	קיימת תמימות דעים של מומחים ו/או מחקרים קטנים, מחקרי תצפית

מבואות עיקריים: דירוג רמות ההוכחה

The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) (2007).Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. Eur Heart J 28:88-136.

קיצורים

• אס"ל - אי ספיקת לב
• גר' - גרם
• ד"ל - דציליטר
• יחב"ל - יחידות בינלאומיות, International units
• יל"ד - יתר לחץ דם
• כבד שומני לא אלכוהולי - כבד שומני
• כל"ד - כלי דם
• מ"ג - מיליגרם
• מחלות קרדיוואסקולריות - מחלות לב וכלי דם
• מל"כ - מחלת לב כלילית (Coronary heart disease )
• נ"ג - ננוגרם
• CI 95% ‏ - 95% Confidence Interval
• ALA - חומצת שומן האלפא-לינולאית (ALA,18:3n-3)
• C-reactive protein - CRP
• DHA - חומצה דוקוסא-הקסאנואית (DHA,22:6n-3)
• EPA - חומצת שומן איקוסא-פנטאנואית (EPA,20:5n-3)
• FDA - מנהל המזון והתרופות האמריקאי
• HDL כולסטרול על HDL-C
• LDL כולסטרול על LDL-C
• MUFA - חומצות שומן חד בלתי רוויות
• n3 - חומצות שומן מסוג אומגה 3
• n6 - חומצות שומן מסוג אומגה 6
• PPI‏ - Proton-pump inhibitors
• PUFA - חומצות שומן רב בלתי רוויות
• SFA - חומצות שומן רוויות
• TFA - חומצות שומן טרנס
• TG - טריגליצרידים (Triglycerides)
• AHA ‏- American Heart Association
• DRI ‏- Dietary reference intake
• HR‏ - Hazard ratio
• IOM ‏- Institute of Medicine
• RR‏ - Relative risk
• UL‏ - Tolerable Upper Intake Level
• WHO ‏- World Health Organization

חלק א: מבוא תזונתי: סוגי השומנים במזון

את השומנים במזון ניתן לחלק למספר סוגים, על פי תכונות חומצות השומן המרכיבות אותם.

• שומן רווי (SFA): כל הקשרים בשרשרת חומצת השומן בודדים, מוצק בטמפרטורת החדר. מצוי בעיקר במוצרים מהחי, כמותו רבה יותר ככל שאחוז השומן במוצר גבוה יותר. המקורות העיקריים לשומנים רוויים הם מוצרי חלב שמנים (כגון חמאה, חלב מלא, שמנת וגבינה שמנה), בשר שמן לסוגיו, שומן מן החי ושמנים צמחיים מדקלים, לבבות דקל וקוקוס.
• שומן טרנס (TFA): שומן צמחי שעבר הקשייה באמצעות הפיכתו ממבנה "ציס" ל"טרנס". שומן טרנס מופיע בעיקר במוצרים מעובדים כגון: קרקרים, חטיפים, בורקס עוגיות/עוגות קנויות וכמעט בכל מזון מהיר/מעובד המוכן לחימום במיקרוגל כגון פופקורן או מוצר בעל חיי מדף ארוכים. שומן טרנס מצוי עדיין בחלק מהמרגרינות הקשות. חומצות שומן טרנס המצויות באופן טבעי במזון (כגון בשר בקר וחלב), כנראה אינן מזיקות באותה מידה. המגמה היום בעולם הינה להוציא את שומן הטרנס מהמזון המתועש. יצרני מזון רבים הפחיתו באופן משמעותי את תכולת השומנים הרווים ושומני הטרנס במזונות. לפיכך היום המרגרינות המשווקות בארץ מכילות כמות זניחה של שומן טרנס. לאחרונה יצאה תקנה של משרד הבריאות המחייבת את היצרנים לסמן רמות TFA במזון ארוז מראש. זאת בנוסף לחובה הקיימת לסימון שומן כללי, חומצות שומן רוויות וכולסטרול. בנוסף, התקנות מחייבות סימון של השומנים על הרכבם במוצרים המכילים 2% שומן ומעלה. אולם אם בחר היצרן להתייחס בסימון של מוצר מזון, המכיל פחות מ-2% שומן, לתכולה של אחד או יותר מרכיבי השומן (כלומר איזכור או טיעון לגבי חומצות שומן רוויות, כולסטרול או חומצות שומן טראנס), יכלול הסימון התזונתי את שיעורם של כל רכיבי השומן האחרים.

נוסח התקנה 2015 Accessed March 2rd

• שומן רב בלתי רווי (PUFA): חומצות השומן מכילות הרבה קשרים כפולים בשרשרת, נוזלי בטמפרטורת החדר. מקורות עיקריים לשומנים לא רוויים כוללים שמנים צמחיים, כגון: סויה, חמניות, תירס וקנולה, דגים שמנים, שמן דגים, אגוזים, זרעים ומוצריהם, מרגרינות רכות ומיונז.

לקבוצה זו שייכות חומצות שומן מסוג אומגה-3 (3-W) המוזכרות בהמשך מסמך זה.

• שומן חד בלתי רווי חומצות השומן מכילות קשר כפול אחד בשרשרת, נוזלי בטמפרטורת החדר. דוגמאות למזונות המכילים כמות גבוהה של חומצות שומן חד בלתי רוויות הן שמן זית (כ 70% ), שמן קנולה (כ-60%), אבוקדו, בוטנים, אגוזי לוז (אילסר), קשיו, פקאן, ופיסטוקים.

לשומנים אלה תכונות מגינות הן בפני עצמם והן כחלק מהדיאטה הים תיכונית (ראו פרקים בהמשך מסמך זה)

האם קיים הרכב שומנים בדיאטה, המצדיק אימוץ במטרה להפחתת תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם? ההמלצות לצריכת שומנים לכלל האוכלוסייה השתנו רבות במהלך 70 השנים האחרונות. חלק מהשינויים נבע משכלול ההערכה התזונתית כמו אנאליזה של הרכב מזונות. דוגמאות לכך ניתן למצוא, במדידות רמות חומצות שומן ספציפיות ובהפרדה בין שומנים ציס לטרנס . גם מגמות בשיווק שיחקו תפקיד בשינויים הללו, כפי שניתן לראות במעבר משימוש ב-SFA לשומן צמחי מוקשה TFA ולאחרונה המגמה להפחיתו למינימום בתפריט. חלק נבע גם משכלול רב (ואולי ביתר) במטה-אנאליזות.

שומנים - דינמיקה של המלצות

מחקרים אקולוגיים: קביעת אחוז קלוריות משומן ו"מחלת לב ניוונית". מחקר שבע הארצות. שנות ה- 60-70: הפחתת סך שומן והעדפת PUFA

בשנות ה-30 הבחין הרופא ההולנדי דן-לאנגן במה שנראה לו הבדל מקביל בין פרופילי תחלואה ותמותה של הולנדים מול תושבי המקום באינדונזיה (אז "הודו ההולנדית") ובין מנהגי האכילה. לאחר מלחמת העולם השנייה הפך הנושא של צריכת שומן ובריאות קרדיוואסקולרית לנושא מחקרי "חם". במפגש בשנת 1953 הציג אנסל קיס מהמחלקה לאפידמיולוגיה של האוניברסיטה של מינסוטה עקומה עולה אקספוננציאלית של "מחלת לב ניוונית", העוברת דרך אומדני צריכת שומן בקרב גברים בני 55-59 שנים כאחוז מסך קלוריות במספר ארצות. על סמך עדות זו, משולבת בעדויות קליניות, הציע קיס לראשונה השערה בדבר סיבות הניתנות למניעה ל"מגיפה החדשה של מחלת לב כלילית (מל"כ)" ביקורת חריפה נמתחה על "סלקציה" של 6 הקהילות במחקר כדי לקבל "איור חלק" והועלתה העובדה שמתאם אקולוגי דומה נמצא גם עם אחוז קלוריות שהתקבל מחלבון. בהמשך, פנו קיס ושותפיו לביצוע מחקר "שבע הארצות". במחקר רב היקף זה נבדקו כ-13,000 גברים מ- 19 עוקבות מ- 7 מדינות, אך אומדני צריכת מזון נגזרו ממדגמים של 30 איש. נמצא מתאם אקולוגי גבוה בין צריכת SFA בדיאטה לתמותה ממחלת לב וכלי דם במעקב עד 25 שנים . מחקר זה תרם לתאוריה ש-SFA מהוות גורם סיכון משמעותי למחלות לב וכלי דם כחיזוק להשערת ה- "Diet-heart"‏ . בשנת 1961 פרסם ה-AHA ‏(American Heart Association) המלצה להפחית SFA ואת סך השומן בדיאטה.

מחקרים התערבותיים שנות ה- 60-80 SFA מול PUFA: מעט המחקרים ההתערבותיים, בהם נבדקה החלפת SFA ב- PUFA תמכו בה, באשר מצאו פחות אירועים כליליים בקבוצת ההתערבות במניעה שניונית, , וראשונית.

ב- 1977 פרסם הסנאט האמריקאי (וועדת McGovern), יחד עם משרד החקלאות האמריקני (USDA) מסמך יעדים תזונתיים לארה"ב, בהם: הפחתת צריכת השומן ל-30-40% מהקלוריות עם יחס P:M:S) 1:1:1 - PUFA : MUFA :SFA), והעלאת צריכת הפחמימות ל- 55-60% מהקלוריות. המלצות אלה אומצו על ידי גופים נוספים כמו: National Cholesterol Education Program (4 American Heart Association (AHA)-m ,National Institute of Health (NIH) ,(NCEP.

מחקרים תצפיתיים שנות ה- 80-90 - פחמימות במקום שומן. אם בשנות ה-70 ההמלצות הדגישו החלפת SFA ב-PUFA, לעומת זאת, בשנות ה- 80 ואפילו ה-90 הומלץ על הפחתת צריכת סך השומן ל-25-35% מסך הקלוריות, במקביל להעלאת אחוז הפחמימות . המלצות אלה התבססו על מספר אנאליזות מובילות כדוגמת זו ממחקר האחיות. (במחקר זה, שהחל ב-1976 התקבל מידע מכ-120,000 אחיות, בגילים 30-55 שנים, ב-11 ממדינות ארצות הברית. קוהורט נוסף צורף בשנת 1989 ושלב שלישי של המחקר החל בשנים האחרונות. מחקר האחיות הציב אבן דרך בחקר בריאות נשים ובמסגרתו, הקשר בין תזונה, פעילות גופנית, עישון,פרטים אחרים של התנהגות בריאותית, שימוש בגלולות ובין שיעורי תחלואה ותמותה).

מחקרים התערבותיים אודות השפעת שומן מול פחמימות על שומני הדם

שתי מטה-אנאליזות, פורסמו על ידי Mensink and Katan של 27 מחקרים התערבותיים ו- 60 מחקרים התערבותיים. התוצאות עמדו בקנה אחד עם ההמלצה להפחית SFA ו- TFA ולהעלות צריכת MUFA ,PUFA. בשנות ה-90 נסללה הדרך להמלצות ספציפיות יותר לגבי תת קבוצות של PUFA ונראה היה, שאולי הקשר המגן בין PUFA למל"כ נבע בעיקר מתכולת חומצות השומן אומגה-3 בתפריט.

במטה אנאליזה מאוחרת יותר, של 11 מחקרי עוקבה, עם 344,696 משתתפים ומשך מעקב 4-10 שנים, נמצאה עדיפות ל- PUFA על פני SFA, והחלפה תיאורטית של 5% מהקלוריות של האחרונה בראשונה הייתה קשורה לסיכון מופחת להיארעות כלילית. ,0.77 :Hazard ratio (HR)=0.87; (95% CI (0.97. לעומת זאת, צריכה גבוהה יותר של פחמימות במקום SFA הייתה קשורה להיארעות כלילית גבוהה יותר (1.01,1.14 : HR= 1.07;(95% CI.‏ אולם החוקרים לא התייחסו לעובדה שכמחצית מהקלוריות הנאכלות בארה"ב מקורן בפחמימות, מתוכן הרוב בצורת סוכר, עמילן מעובד ועמילן מתפוחי אדמה . כלומר מדובר בהחלפת שומן, בריא בחלקו, בסוכר.

מחקרים תצפיתיים

אומגה-3

במחקר האחיות הייתה צריכה בחמישונים עולים של חומצת שומן אלפא-לינולנית אומגה-3 קצרת שרשרת ממקור צמחי (ALA) קשורה לסיכון מופחת לאוטם לא פטאלי 0.01 = RR= 1.0, 0.99, 0.90, 0.67, 0.55 (95% CI: 0.32, 0.94); P for trend ‏. קשר כזה נמצא גם במטה-אנאליזה של 27 מחקרים תצפיתיים שכללו 251,049 משתתפים. בקרב צרכנים גבוהים יותר של ALA או סמנים ביולוגיים לצריכתה, הסיכון להיארעות קרדיוואסקולרית היה נמוך ב- 14% : ( 0.97 ,0.77 : 0.86 (95% CI. החוקרים סייגו את התוצאות בקיומה של הטרוגניות רבה בין המחקרים.

מחקרי התערבות

אומגה-3

במחקר ההתערבותי (Diet And Reinfarction Trial (DART נחקרה לראשונה במודל הקצאה אקראית השפעתה של המלצה לצרוך 200-400 גרם בשבוע דגים שמנים (500-800 מ"ג אומגה-3 במזון או בתוסף). השתתפו 2,033 גברים לאחר אוטם. במשך מעקב של שנתיים, הייתה הפחתה של 29% בסך התמותה. רובה נבעה מירידה בתמותה מאוטם קטלני. למרות הצטברות נתונים אלה, כללו המלצות ה-NCEP-III ב-2001 הפחתת SFA לפחות מ- 7%, סך 10% PUFA, ו- 20% MUFA מהקלוריות ורק בהמלצות USDA משנת 2010 הומלץ על הגברת צריכת מאכלי ים במקום צריכת עוף ובשר.

הייתה זו הפעם הראשונה, בה הופיעה המלצה זו והתמקדה בדגים עשירי DHA ,EPA אשר מכילים גם מעט כספית כמו סלמון, אנשובי וטונה טריה. גם המלצות אלה שנויות במחלוקת עקב היעדר מחקרים חד משמעיים לגבי הקשר בין פירות ים למל"כ. ההמלצה לצריכת חומצות שומן אומגה-6 למניעת מל"כ של ה- AHA עומדת עד היום על 5-10% מהקלוריות. בתמונה המורכבת של צריכת אומגה-3 משתלבים מחקרים על אפקט של נטילת חומר זה בכמוסות. מאז שטיפול בסטטינים התרחב לממדים "ענקיים" לא הראו מחקרי התערבות עם לקיחת אומגה 3 וסטטינים, מול פלצבו וסטטינים, ממצאים המאוששים את האפקט של חומצת השומן אומגה 3. "על הפרק" סיום מחקר גדול נוסף אשר אולי יאיר את מידת ההשפעה של אומגה 3 על חולי מל"כ גם בעידן הסטטינים.

TFA- אאוט לאחר הצטברות של עדויות מתחילת שנות ה- 90 , , השילוב בין הוכחות מטאבוליות ואפידמיולוגיות על הקשר בין TFA לסיכון מוגבר למל"כ, הביא להמלצה ולאחריה לפעולות להפחתת רמתן בתפריט. TFA נוצרות גם באופן טבעי בבקר ובחלב בקר. במטה אנאליזה של 4 מחקרים, שהעריכו צריכת TFA מבקר ו-3 מחקרים שהעריכו צריכת TFA תעשייתי, נמצא שצריכת TFA מבקר אינה קשורה לסיכון מוגבר למל"כ עבור 0.5 מול 1.9גרם ליום (0.76,1.11 :RR=0.92 (95% CI. לעומת זאת, הקשר עם TFA ממקור תעשייתי היה (0.97,1.5 RR=1.21 (95%CI קרוב למובהקות סטטיסטית 0.09=P‏.

שנות ה- 90 המאוחרות - הדיאטה הים תיכונית ו- MUFA

היוותה הבסיס למחקרים על הדיאטה הים תיכונית המדגישה צריכה גבוהה של MUFA (לדיאטה הים תיכונית מוקדש פרק נפרד).

שנות ה- 2000 המאוחרות - חזרה ל- SFA

בשנים אלה, במקביל לעלייתה של הדיאטה הים תיכונית ואחרות, החלו להתייחס יותר לדפוסי אכילה ופחות לרכיבים ספציפיים.

מספר מטה-אנאליזות העלו מחדש את שאלת מקומן של SFA במניעה וטיפול במל"כ: במטה-אנאליזה של Mente וחב׳ נסקרו מחקרי עוקבה ומחקרי התערבות, שעסקו באופן כללי בדפוסי אכילה הקשורים למל"כ. בסקירה זו, במחקרי עוקבה, הרכיבים השומניים שהיו קשורים לסיכון פחות למל"כ היו: חומצות שומן אומגה-3 ממקור ימי (MUFA ,(DHA ,EPA, אגוזים והדיאטה הים תיכונית. סיכון מוגבר היה קשור לצריכה מוגברת של TFA.

במחקרי ההתערבות, צריכה גבוהה יותר של חומצות שומן RR=0.77 95% CI:0.62, DHA ,EPA) 0.91) ודפוס האכילה של הדיאטה הים תיכונית (0.15,0.48:RR=0.32 95% CI) היו היחידים שהפחיתו את הסיכון למל"כ בעוד יחס P/S) PUFA:SFA) לא נמצא קשור למל"כ.

במטה אנאליזה נוספת, של 21 מחקרי עוקבה במניעה שניונית, במשך מעקב של 5-23 שנים אחר 347,747 משתתפים, צריכת SFA לא נמצאה קשורה לסיכון מוגבר למל"כ, שבץ מוחי או מחלות קרדיוואסקולריות (0.89,1.11 RR=1 95%CI)‏. החוקרים ציינו, כי מסתמנת הטיה לרעת כיוון הימנעות מפרסום מחקרים בהם לא נמצא קשר בין צריכת SFA למל"כ. כלומר, התוצאה אמורה להיות שלילה מהותית יותר של הקשר.

למרות התוצאה המפתיעה, אותם מחברים, באותו כרך של העיתון, סיכמו, שלא מומלץ להחליף SFA בפחמימות, אך החלפתן ב- PUFA הוכחה כמפחיתת סיכון למחלות קרדיוואסקולריות.

יתרונותיהן של PUFA על פני SFA מוטלים בספק, בעיקר בשל נטייתן להתחמצן. ייתכן, שחימום הבשר גורם ליצירת תהליכי חימצון, שקשורים לסוגי שומן אחרים הנמצאים בבשר .

פורסמה מטה-אנאליזה ב- 32 מחקרים תצפיתיים עם 530,525 משתתפים וב-27 מחקרי התערבות שבדקו תוספת חומצות שומן. במחקרי ההתערבות לא נמצא קשר מובהק בין צריכת SFA, EPA ,LA ,ALA ו- DHA, לסיכון למל"כ .

ל- SFA מקורות שונים ואורך שרשרת שונה. כתוצאה, השפעתן על שומני הדם איננה אחידה. למשל, חומצת השומן הלאורית משמן קוקוס העלתה רמות HDL-C יותר מעליית רמות LDL-C, יחד עם זאת ההשפעה המובהקת היחידה של הפחתת היחס סך כולסטרול ל- HDL-C הייתה של חומצת שומן סטארית (C18)‏.

בכל מזון קיים שילוב של חומצות שומן. למשל בשמן דקל ובשמן זית יש כמות דומה של PUFA אבל, ההוכחות האפידמיולוגיות לקשר בין צריכת שומן צמחי רווי טרופי, למל"כ, אינן חזקות . בנוסף, העדויות על השפעתן של חומצות שומן רוויות מבודדות על שומני הדם אינן עקביות ואין תוצאות ארוכות טווח של תחלואה ותמותה. בתפריט המערבי, כמותן של חומצות שומן אלה כל כך נמוכה, שניתן להתייחס אליהן רק אם הן חלק מדפוס אכילה.

מקורות לטעויות בבניית ההמלצות לצריכת שומן במשך השנים,

כששוקלים החלפה של רכיב תזונה בדיאטה, יש להתייחס לשאלה, במה להחליפו ואלו רכיבים עולים כתוצאה מהשינוי. פענוח הנתונים גם הוא בעל משמעות:

ההמלצה להחליף צריכת SFA ב-PUFA התפרשה כמעבר לדיאטה דלת שומן. אמנם דיאטה דלת שומן מומלצת כשמקור השומן העיקרי בדיאטה לפני ההפחתה הוא SFA, אבל אם מחליפים חמאה בסוכר לא בטוח שהשינוי תורם לבריאות. בנוסף, חל בלבול בין "דל שומן" ל- "דל קלוריות" וייתכן שיש בלבול בציבור כשהמוצר דל השומן עשיר בסוכר.

ייתכן שהפחתת השומן הרווי נעשתה בשנות ה- 70-90, על ידי שימוש ב- TFA, שהוכחו בהמשך כמזיקות. בחלק מהמחקרים שנכללו במטה-אנאליזות, לא הופרדו MUFA ציס מטרנס. בנוסף, מקור ה- MUFA העיקרי בדיאטה הים תיכונית הינו חומצה אוליאית. MUFA מסוג אחר נמצאות בעיקר במזונות המכילים שומן רווי כמו בשר, וקשה להפריד בין ההשפעות ההדדיות של SFA ו- MUFA במזונות אלה .

לסיכום

ההמלצה להפחית צריכת שומן רווי התבססה בעיקר על מחקר 7 הארצות, שהוא מחקר אקולוגי.

באופן אסוציאטיבי כמעט, המלצה זו התרחבה להפחתת צריכת סך שומן. ואילו תעשיית המזון עברה לשימוש בשומן צמחי, אבל הקשתה אותו על מנת לקבל מוצרים מתאימים.

כתוצאה מהפחתת סך השומן, עברנו לדיאטה עשירה בפחמימות. יחד עם הגידול בשפע המוצע ובגדלי המנה, ניתן להניח שחלק מהפחמימות הגיע כסוכר מוסף, כך שהתוצאה הייתה כמעט הפוכה מהצפוי והובילה למגמה הפוכה, להעלות חזרה את סך השומן בתפריט, תוך דגש על סוג השומן.

במקביל עם התקדמות בשיטות המחקר, החלו להבדיל בין סוגים שונים של שומן רב בלתי רווי ולהכיר בחשיבות חומצות שומן אומגה-3 והיחס בינן לבין אומגה-6.

את נחיתותן של חומצות השומן החד בלתי רוויות באותה תקופה, ניתן להסביר בכך שלא הפרידו בין חומצות שומן חד בלתי רוויות ציס לטרנס. לכן, במקביל למסקנה שחומצות שומן טרנס מזיקות, עלתה חשיבותן של חומצות השומן החד בלתי רוויות, ממקור צמחי, כפי שבא לידי ביטוי בדיאטה הים תיכונית. לאחרונה התעוררה השאלה האם אכן חומצות שומן רוויות כל כך מזיקות, מאחר ומקור המידע העיקרי לקשר הזה הוא מחקרים לא התערבותיים. כרגע נראה עלינו להשוות בעיקר בין SFA לחומצות שומן רב בלתי רוויות אומגה-6. נראה שעוד צפויים שינויים גם בהמלצות הללו.

חלק ב: Dietary patterns - אסטרטגיות תזונה

ערך מורחב – אסטרטגיות תזונה למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה

חלק ג: סוגי מזונות

דגנים מלאים וסיבים תזונתיים

דגנים מלאים הם דגנים שלא עברו עיבוד ומכילים את הקליפה, האנדוספרם והנבט, לדוגמה: אורז מלא, חיטה מלאה ושיבולת שועל. דגנים מלאים עשירים בסיבים תזונתיים, נוגדי-חימצון, פיטו-אסטרוגנים, ויטמינים ומינרלים. בתהליך העיבוד של דגנים מלאים, מרבית הקליפה וחלק ניכר מהנבט מוסרים והדגן המעובד מכיל בעיקר את חלקי האנדוספרם העמילניים .

סיבים תזונתיים הם פחמימות (פוליסכרידים), המצויים בצמחים, שאינם מתעכלים ונספגים במעי הדק אלא, עוברים למעי הגס שם הם עוברים תסיסה חלקית עד מלאה .

ניתן לחלקם לשני סוגים:

1. סיבים בלתי מסיסים: תאית וליגנין, מצויים בירקות, בפירות ובדגנים מלאים (כולל סובין החיטה).
2. סיבים מסיסים: פקטין, גואר-גם ומוצילג, מצויים בקטניות ובסובין שיבולת שועל .

מחקרי תצפית

במחקרי עוקבה נמצא קשר הפוך בין צריכת דגנים מלאים וסיבים תזונתיים לסיכון לתמותה, , מל"כ, מחלות קרדיוואסקולריות ויל"ד , שבץ , השמנת יתר וסוכרת .

במטה-אנאליזה של מחקרים עוקבה בקרב 2,751,767 משתתפים נמצא כי במהלך 6-10 שנות מעקב, צריכה גבוהה ב- 10 גרי ליממה של סיבים מדגנים ופירות קשורה לסיכון מופחת ב- 14% לאירועים כליליים ( 95%CI 0.78,0.96) וב- 27% לתמותה ממל"כ (0.61,0.87 95%CI)‏. במטה אנאליזה משנת 2014, של 5 מחקרי עוקבה בקרב 61,921 משתתפים, נמצא כי במהלך 7.7-40 שנות מעקב, צריכה גבוהה ב- 10 גרם ליממה של סיבים מדגנים וירקות נמצאה קשורה לסיכון מופחת ב- 11% לסך תמותה (0.85,0.92 95%CI)‏; בשני המחקרים לא נמצא הבדל בין גברים לנשים.

במטה אנאליזה נוספת של 12 מחקרי עוקבה בקרב 865,838 משתתפים, נמצא כי במהלך 6-22 שנות מעקב צריכה גבוהה ב- 7 גרם ליממה של סיבים מדגנים נמצאה קשורה לסיכון מופחת ב- 9% למל"כ ( 0.87,0.94 95%CI ) ומחלות קרדיוואסקולריות (0.88,0.94 95%CI)‏.

מחקרי התערבות

בסקירת ספרות של קוקרן של מחקרים אקראיים מבוקרים נמצא כי אכילת מזונות המכילים סיבים מסיסים, בעיקר שיבולת שועל, מורידים את רמות סך הכולסטרול ב- 7.7 מ"ג/ד"ל (3.9,12.0 95%CI), ואת רמות LDL-C ב- 6.9 מ"ג/ד"ל (3.5,10.8 95%CI). המחקרים נמשכו 4-8 שבועות וכללו 56-84 גר' דגנים מלאים ליום ומשתתפים עם מל"כ או עם גורם סיכון אחד לפחות למל"כ.

במטה-אנאליזה של מחקרים התערבותיים מבוקרים נמצא כי צריכה יומית של 2-10 גרי סיבים מסיסים (בעיקר בטא-גלוקן, פסיליום, פקטין וגואר-גם כתוספים או כחלק מהתזונה) הפחיתה את רמות סך הכולסטרול LDL-C בנסיוב, ללא שינוי ברמות HDL-C ו- TG. לסיבים המסיסים המצויים בקטניות ובירקות נמצאה השפעה דומה.

מנגנונים אפשריים

מנגנון הפעולה של הסיבים במניעת מחלות קרדיוואסקולריות וזהות הרכיב המגן שמצוי בהם אינם ידועים עד תום, אולם סביר להניח שהסיבים המסיסים מפחיתים את הספיגה מחדש של חומצות המרה וכתוצאה מכך עולה ייצור חומצות המרה מכולסטרול בכבד, יורדת כמות הכולסטרול בכבד וישנה יצירה מוגברת של רצפטורים אשר מגבירים את פינוי ה-LDL מהדם לכבד.

למספר רכיבי תזונה המצויים בדגנים מלאים יש פוטנציאל להפחתת גורמי סיכון למחלות קרדיואוסקולריות מעבר לסיבים התזונתיים, ביניהם: חומצת שומן לינולאית, ויטמין E, סלניום, מגנזיום, חומצה פולית/פולאט, ויטמין B6, פיטואסטרוגנים, חומצות פנוליות המשמשות כנוגדי חימצון, אולם מנגנון הפעולה המדוייק אינו ידוע.

המלצות

תוצאות המחקרים תומכות בגישה מבוססת על צריכת מזון הכוללת עלייה בצריכת דגנים מלאים, המספקים תערובת של סיבים תזונתיים מסוגים שונים למניעת מחלות קרדיוואסקולריות, , , .

בקווי ההנחיה של ה- AHA שפורסמו בשנת 2000 מצויין כי חסר ביסוס מדעי מספק לקביעת כמות סיבים המומלצת ליום, ומציינים כי סכום צריכת הסיבים לפי מספר המנות המומלצות בתפריט של דגנים מלאים, פירות, ירקות, אגוזים וקטניות, תסתכם בצריכה של 25 גרי ומעלה של סיבים תזונתיים ליום. ה- National Cholesterol Education Program (NCEP) ATP III ‏ וה-(American Diabetes Association (ADA‏ כוללים המלצה להגביר צריכת סיבים תזונתיים מסיסים. בקווי ההנחיה המשותפים משנת 2013 של ACC וה-AHA להפחתת תחלואה קרדיוואסקולרית, מצויין, כי דיאטה ים תיכונית בה צריכת סיבים תזונתיים בתפריט הייתה כ 27-37 גרי ליום הייתה יעילה בהפחתת גורמי סיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית.

התשובה לשאלה אם סיבים מבודדים כתוספי תזונה יכולים להגן מפני מחלות קרדיוואסקולריות או גורמי סיכון לסוכרת, סרטן או השמנת יתר שנוייה במחלוקת ודרושים מחקרים נוספים על מנת לברר סוגיה זו. למרות זאת, ה- FDA אישר פרסום של הצהרת בריאות על גבי מזונות המכילים שיבולת שועל, שעורה ופסיליום, לפיה על גבי מזונות המכילים כמות של 0.75-1.7 גרי סיבים מסיסים במנה, ניתן לכתוב את המסר הבריאותי "יכול להוריד את הסיכון למחלת לב".

המלצות הועדה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
כמות הסיבים התזונתיים המומלצת מגיל שנתיים ואילך לשם הפחתת הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות, סרטן, השמנת יתר וסוכרת היא 14 גרי ליום ל-1000 קק"ל או 25 גרי ליום. לשם כך, יש לצרוך לפחות 5 מנות ירקות ופירות ביום ולשלב קטניות ודגנים מלאים בתפריט היומי	IIa	C
מומלץ להגביר את צריכת הסיבים התזונתיים במטרה להפחית את רמות LDL-C	I	A
מומלץ להגביר את צריכת הסיבים התזונתיים במטרה להפחית את רמות גלוקוז בדם	Ila	B
אין המלצה כמותית לחלוקה בין סיבים מסיסים ללא מסיסים בתפריט או כמה סיבים תזונתיים מוספים יש לאכול	III	C

ירקות ופירות

ירקות ופירות מהווים את החלקים האכילים מצמחים, כמו פירות (תפוח, אפרסק), פרחים (כרובית, ברוקולי), עלים (חסה, כרוב), גבעולים (אספרגוס) ושורשים, בצלים ופקעות (גזר, בצל, שום).

מבחינה תזונתית, מנה של ירק או פרי טריים שוקלת בממוצע 100 גרם ומכילה כ- 20 קלוריות לירקות וכ- 60 קלוריות וכ- 15 גרם פחמימות לפירות .

מחקרי תצפית

הראיה שצריכת ירקות ופירות מפחיתה את הסיכון ל- CHD מבוססת על סמך מחקרים אפידמיולוגיים בלבד. ממחקרי עוקבה תצפיתיים עולה כי קיים קשר הפוך בין צריכת ירקות ופירות לבין סיכון לתחלואה ותמותה מ-CHD.‏, ,

במטה-אנליזה של 9 מחקרי עוקבה נמצא כי, הסיכון ל- CHD היה נמוך ב- 4%‏(0.0027=RR 0.96, 95% CI 0.93,0.99, P) לכל תוספת של מנה (106 גרם) של פרי או ירק ביום וב- 7% ‏(RR 0.93, 95% CI 0.89,0.96; P0.0001) לפירות בלבד .

במטה-אנליזה של 6 מחקרים פרוספקטיביים, שכללו 677,674 משתתפים, נמצא כי כל תוספת של מנת פרי או ירק ביום קשורה לסיכון נמוך ב- 4%‏(0.02=HR 0.96, 95%CI 0.92,0.99; p) לתמותה קרדיוואסקולרית.

תוספת של מנת פרי ביום (80 גרם) קשורה לסיכון נמוך ב- 5%‏(HR 0.95, 95%CI 0.91,1.00 p=0.03) ותוספת של מנת ירק ביום (77 גרם() קשורה לסיכון נמוך ב- 4% ‏(0.01=HR 0.96, 95%CI 0.92,0.99 p) לתמותה קרדיוואסקולרית .

מחקרי התערבות

לא נערכו מחקרי התערבות שבדקו את היעילות ארוכת הטווח של תוספת ירקות ופירות בלבד על תחלואה קרדיוואסקולרית, אולם במחקרים התערבותיים בהם צריכת ירקות ופירות הייתה חלק מההמלצות התזונתיות, כמו במחקרים על הדיאטה הים-תיכונית, נמצאה תועלת בהפחתת הסיכון ל-CHD‏. צריכת ירקות ופירות מורידה לחץ דם, אך הקשר עם גורמי סיכון נוספים למחלות קרדיוואסקולריות אינו מבוסס דיו, .

מנגנונים

קיימים מספר מנגנוני פעולה אפשריים שיכולים להסביר את הקשר בין ירקות ופירות לשיעור נמוך יותר מחלות קרדיוואסקולריות, המיוחסים בעיקר לתכולת הסיבים התזונתיים, וכן תכולת הוויטמינים, מינרלים, נוגדי חמצון. רכיבי התזונה הייחודיים המצויים בהם כמו פוליפנולים בהשוואה למזונות אחרים, ירקות ופירות מהווים תחליף משביע, דל קלוריות ודל נתרן .

המלצות

כל ההמלצות לתזונה בריאה כוללות המלצה חד משמעית לצריכת ירקות ופירות, אולם הכמות המומלצת משתנה בין מדינות שונות וארגוני בריאות שונים בעולם. כך למשל, בבריטניה ממליצים על צריכת 5 מנות (400 גרם) ואילו בקנדה ממליצים על צריכת 10־7 מנות (מנה נחשבת כחצי כוס) של ירקות ופירות ביום. ההמלצות האמריקאיות הן לצרוך 4־2 כוסות ירקות ועוד 1.5-2.5 כוסות פירות ביום בהתאם לצריכה הקלורית, , . ההמלצות התזונתיות של ה- WHO משנת 2003 כוללות המלצה לצריכת 400-500 גרם ביום של ירקות ופירות להפחתת הסיכון ל- CHD, שבץ מוחי ויל"ד .

בהמלצות של איגוד הלב האמריקני (AHA) משנת 2013 לא מצוינת במפורש כמות הירקות והפירות שיש לצרוך מדי יום, אך קיימת המלצה ברורה לאימוץ דפוסי תזונה שכוללים לפחות 5 מנות של ירקות ופירות ליום. המלצות NICE -National Institute for Health and Care Excellences מיוני 2014 עומדות על 5 ירקות ופירות ליום לפחות .

באופן כללי, מומלץ לצרוך מגוון ירקות ופירות, במיוחד בצבעים כתום וירוק כהים וירקות שורש, מכיוון שלרוב הם מכילים יותר רכיבי תזונה בהשוואה לשאר הירקות והפירות. מומלץ לאכול את הפרי השלם במקום לשתות מיץ פירות בגלל תכולת הסיבים ותחושת השובע, זאת למרות שאין הוכחות חותכות לאובדן ויטמינים במיצי פירות בהשוואה לפרי השלם, .

מומלץ להשתמש בשיטות בישול שמשמרות את רכיבי התזונה המצויים בירקות והפירות , ללא תוספת מיותרת של קלוריות, שומן רווי או שומן טרנס, מלח או סוכר, .

המלצות הועדה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
לאור הקורלציה החזקה במחקרי תצפית בין אכילת ירקות ופירות לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה קרדיוואסקולרית מומלץ לאכול מגוון ירקות ופירות מידי יום		B
מומלץ לאכול לפחות 5 ירקות ופירות ליממה עם עדיפות לירקות בצבעים כתומים וירוקים כהים		C
מומלץ להעדיף את הפרי השלם על פני המיץ מכיוון שבמנות בנפח דומה הפרי תורם ליותר שובע ומכיל פחות סוכר		A
מומלץ להשתמש בשיטות בישול (אידוי, הקפצה וכדומה), שמשמרות את רכיבי התזונה המצויים בפירות והירקות ללא תוספת מיותרת של קלוריות, שומן רווי או שומן טרנס, מלח או סוכר		A
במקרים של מחלות המושפעות מרמת הפחמימות, האשלגן או הנתרן (סוכרת, כליות, קרישה) יש להתאים באופן אישי את צריכת הירקות והפירות		A

אגוזים ושקדים

מבחינה תזונתית, האגוזים שייכים לקבוצת המזונות העשירים בשומן ונכללים בה: אגוזי מלך, פקאן, לוז, מקדמיה, פיסטוקים, שקדים, בוטנים וקשיו. מנה של אגוזים שוקלת בממוצע 8 גר׳ ומכילה כ- 45 קלוריות וכ- 5 גר' שומן (לדוגמה: 4 חצאים של אגוזי מלך; 7 יחידות שקדים; 8 יחידות קשיו או בוטנים).

מחקרי תצפית

במחקרים אפידמיולוגיים נמצא באופן עקבי קשר הפוך בין צריכת אגוזים לסיכון ל- CHD, הן במחקרים בהם העריכו את צריכת האגוזים באופן ישיר והן במחקרים בהם צריכת האגוזים היתה חלק מדפוס תזונה (למשל תזונה ים-תיכונית), . בחלק מהמחקרים אף דווח על קשר מנה-תגובה. בניתוח נתונים מ- 4 מחקרים אמריקניים נמצא, כי צריכה גבוהה של אגוזים קשורה לסיכון נמוך בכ- 35% ל- CHD (בהשוואה לצריכה נמוכה){הערה|שם=הערה905|Kris-Etherton PM, Hu FB, Ros E, Sabate J.. The role of tree nuts and peanuts in the prevention of coronary heart disease: multiple potential mechanisms. J Nutr 2008;138:S1746S-51.}}.

במחקר חתך שנערך בקרב אוכלוסיית האדוונטיסטים בצפון אמריקה (אוכלוסייה עם הרגלי חיים בריאים, רובם המוחלט לא מעשנים, כמחציתם צמחונים) נמצא, כי צריכה גבוהה של אגוזים (16 גר׳/יום אגוזי עץ ו- 14 גר׳/יום בוטנים) לעומת צריכה נמוכה של אגוזים (5 גר׳ אגוזי עץ ו-4 גר׳ בוטנים), קשורה לסיכון נמוך ב- 35% לתסמונת המטאבולית. צריכת מנה אחת של אגוזי עץ בשבוע (28 גר׳), נמצאה קשורה לסיכון נמוך ב- 7% לתסמונת המטבולית ולסיכון נמוך ב- 10% להשמנה, בעוד שלא נמצא קשר עם צריכת בוטנים .

מחקרים התערבותיים

במחקרי התערבות נמצא כי צריכת אגוזים משפרת את פרופיל שומני הדם הן בקרב אנשים בריאים והן בקרב אנשים עם היפרכולסטרולמיה או סוכרת מסוג 2{כ}} . במטה-אנאליזה של 25 מחקרים התערבותיים, שנמשכו 3-8 שבועות, וכללו 583 משתתפים עם וללא דיסליפידמיה, שלא נטלו תרופות להורדת שומני הדם, נמצא כי צריכה יומית ממוצעת של 67 גר׳ אגוזים השיגה ירידה של 10.9 מ"ג/ד"ל (5.1%-) בריכוז סך הכולסטרול; ; 10.2 מ"ג/ד"ל (7.4%-) בריכוז 8.3% ) 0.22 ; LDL-C-) ביחס LDL-C ל- HDL-C ; וירידה של 0.24 (5.6%-) ביחס סך הכולסטרול ל- HDL-C. לעומת זאת, ריכוז TGs ירד ב- 20.6 מ"ג/ד"ל (10.2%-) רק בקרב משתתפים עם רמות TG גבוהות מ-150 מ"ג/ד"ל. ההשפעה של צריכת האגוזים היתה בקשר מנה-תגובה, ולסוגים שונים של אגוזים נמצאה השפעה דומה . בחלק מהמחקרים תכולת השומן הרווי והכולסטרול בתזונה של קבוצת הביקורת הייתה גבוהה בהשוואה לתזונה של קבוצה ההתערבות, הבדל שיכול להסביר באופן חלקי את השיפור ברמות LDL-C.

במחקר התערבותי נוסף שנמשך 4.8 שנים, נבדקה השפעת הדיאטה הים תיכונית, שכללה 30 גר׳ אגוזים ושקדים ( אגוזי מלך, אגוזי לוז ושקדים) על אירועים קרדיוואסקולריים ראשיים (אוטם בשריר הלב, שבץ מוחי ומוות מסיבות קרדיוואסקולריות), בקרב 7447 משתתפים משני המינים בעלי גורמי סיכון למחלת לב. קבוצת ההתערבות של הדיאטה הים תיכונית בתוספת האגוזים חוותה כ- 30% פחות אירועים קרדיאלים (0.54,0.96 HR= 0.72; 95%CI) בהשוואה לקבוצת הביקורת שצרכה דיאטה דלת שומן ללא אגוזים ושקדים . באותו מחקר בוצעה אנאליזה נוספת, שכללה את כל המשתתפים במחקר, נמצא כי לאנשים שצרכו שלוש מנות ויותר ( מנה =28 גר׳) של אגוזים ושקדים ביום היה סיכון נמוך ב- 55% לתמותה קרדיוואסקולרית 95%CI) 0.25,0.81) ‏.

מנגנונים אפשריים

מנגנון הפעולה מיוחס, לפחות בחלקו, להרכב הייחודי של אגוזים ושקדים. האגוזים והשקדים עשירים בשומן בלתי-רווי ודלים בשומן רווי. חלקם, כמו אגוזי מלך, עשירים בחומצת שומן אלפא-לינולנית (ALA) ממשפחת אומגה-3. בנוסף, אגוזים ושקדים הם מקור לחלבון צמחי, סיבים תזונתיים, אשלגן, סידן, מגנזיום, טוקופרולים, פיטוסטרולים, תרכובות פנוליות, רסברטרול וארגינין. לרכיבי תזונה אלה יכולה להיות השפעה מיטיבה על פרופיל השומנים בדם ועל גורמי סיכון נוספים ל- CHD כמו תנגודת לאינסולין, חמצון ודלקת ותפקוד האנדותל. העובדה שאגוזים לרוב מחליפים בתפריט מזונות שעשירים בשומן רווי ומלח או סוכר, יכולה לספק הסבר נוסף להשפעתם המיטיבה , .

המלצות הועדה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
מומלץ לאכול אגוזים ושקדים כחלק מדיאטה מאוזנת לשיפור פרופיל שומני הדם הן בקרב אנשים בריאים והן בקרב אנשים עם היפרכולסטרלמיה או סוכרת מסוג 2	I	A
ניתן לשקול לצרוך אגוזים בתוספת לדיאטה ים תיכוניתללמניעה קרדיוואסקולרית	II a	A

סויה

סויה שייכת למשפחת הקטניות. פולי סויה ומזונות גולמיים (לא מעובדים) כגון טופו וחלב סויה הם מקור לחלבון מלא, המכיל את כל חומצות האמינו החיוניות. בשל כך ובזכות תכולת חלבון גבוהה (פולי הסויה מכילים 40% חלבון מהמשקל היבש), הסויה יכולה להוות תחליף לחלבון מן החי. פולי הסויה מכילים כ- 20% שומן. חומצת השומן העיקרית בסויה הינה חומצה לינולאית (6-n) והיא מכילה גם כ-8% חומצת שומן אלפא לינולנית (3-n). הסויה עשירה בסיבים תזונתיים מסיסים (20%) ומהווה מקור טוב לחומצה פולית וויטמינים מקבוצה B, ו- C, ועשירה בויטמין K. כמו כן היא מכילה אבץ, וברזל, ובהשוואה לקטניות אחרות היא עשירה בסידן. סויה מהווה את הקטניה העשירה ביותר באיזופלבנאודים (פיטוסטרולים) כשהעיקריים הם: genistin, daidzin, glycitin, המאופיינים בפעילות המדמה ומעכבת את פעולת הורמון האסטרוגן. זמינותם הביולוגית של האיזופלבנואידים בסויה תלויה בזן ובאינטראקציה עם גורמים סביבתיים שונים. תעשיית המזון משתמשת ברכיבי סויה שונים כגון חלבון סויה מבודד וקמח סויה, לצורך הכנת מזונות מעובדים, כגון: בשרים מעובדים (נקניקיות עוף, שניצלים), משקאות חלבון וכן לחם, קרקרים, עוגות ומאפים, מכיוון שהם זולים ומייעלים את יצור המזון. מוצרי סויה מעובדים אינם מהווים מקור טוב לחומצת שומן אלפא לינולנית, מאחר והיא עוברת תהליכי חמצון ופירוק . כמות הסידן במזונות הסויה המעובדים תלויה באופן העיבוד והעשרת המזון. במוצרים המעובדים, כמות וסוג האיזופלבוניאידים משתנה בהתאם לאופן עיבוד הסויה .

מחקרי תצפית

במחקרי עוקבה נצפו ממצאים סותרים לגבי הקשר בין צריכת סויה ואיזופלבנואידים ממקורות מזון אחרים לתחלואה קארדיוואסקולרית, סיכון לתחלואה ותמותה מאוטם שריר הלב. סיבות אפשריות לחוסר האחידות בתוצאות המחקרים הן הבדלים בדיווח על צריכת סויה ואיזופלבנואידים, משך המעקב ואוכלוסיית המחקר.

במחקר עוקבה שנמשך 13 שנים וכלל 40,462 משתתפים יפנים בגילאי 40-59, נמצא כי בקרב נשים, צריכה גבוהה של סויה (5 פעמים בשבוע ויותר) לעומת צריכה נמוכה של סויה (עד 2 מנות פעמים בשבוע) היתה קשורה לסיכון מופחת ב- 45% לאוטם שריר הלב (0.26,1.09 95% CI) וב- 69% (0.13,0.74 95% CI) לסיכון לתמותה קרדיוואסקולרית. לעומת זאת, לא נמצא קשר בקרב גברים. במחקר עוקבה שנמשך 5 שנים וכלל 63,257 משתתפים סינים בגילאי 45-74, לא נמצא קשר בין צריכת סויה או איזופלבנואידים לסיכון לתחלואה ותמותה קארדיוואסקולרית.

מחקרי התערבות

בסקירה של 5 מחקרי התערבות שנערכו בקרב אנשים עם היפרכולסטרולמיה ונמשכו 3-6 חודשים, צריכת איזופלבונים בכמות של 15 מ"ג/יום או יותר בהשוואה לפלסבו, גרמה לירידה קלה ברמות TG של 8.28 מ"ג /ד"ל [(1.62-),(15.12-) 95%CI] מ"ג/ד"ל, אולם לא השפיעה על רמות LDL-C ו- HDL-C.

במטה-אנאליזה של 22 מחקרי התערבות נמצא כי חלבון סויה ו/או איזופלבנואידים שמקורם בסויה, הפחיתו באופן מובהק רמות LDL-C ב- 3% בהשוואה לחלבון החלב (קזאין) או חלבונים אחרים. יש לציין שלצורך השגת השפעה זו יש לצרוך כ- 50 גר׳ חלבון סויה ביום, שהם כמחצית מצריכת החלבון היומית הממוצעת. במחקר זה לא נמצאה השפעה של צריכת חלבון סויה על רמות Lp(a) ,TG, HDL-C ונמצא יתרון קל (אם בכלל) בהפחתת לחץ הדם , .

המלצות הועדה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
לאור הקורלציה במחקרי תצפית בין אכילת סויה לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה קרדיוואסקולרית, ניתן לשקול צריכת סויה בצורתה הטבעית כתחליף לחלבון מן החי, למניעת מחלות קרדיוואסקולריות. אין האמור לעיל מתייחס למזונות מעובדים על בסיס סויה	II b	B
אין להמליץ על תוספי איזופלבנואידים (פיטואסטרוגנים) במזון או בכמוסות למניעת מחלות קרדיוואסקולריות	III	A

חלב

מוצרי חלב עשירים במינרלים (סידן, אשלגן ומגנזיום), חלבון (קזאין ומי גבינה) וויטמינים (ריבופלאבין ו B12), חלקם לפחות הוכחו כמונעים או קשורים למניעת מחלות קרדיוואסקולריות. מאידך, הימצאות חומצות שומן רוויות במוצרי חלב מהווה סיבה למחלוקת בהיותן בעלות פוטנציאל להשפעות קרדיוואסקולריות שליליות, .

מחקרי תצפית

יש ראיות סותרות לגבי הקשר בין צריכת מוצרי חלב ומחלות קרדיוואסקולריות. בסקירה של 18 מחקרי תצפית, שפורסמו בין השנים 2009-2013, נמצא כי סך הצריכה של חלב ומוצריו לא הייתה קשורה לסיכון למחלות קרדיוואסקולריות או לתמותה קרדיאלית. אולם, כאשר מבודדים סוגים שונים של מוצרי חלב נמצא שצריכת חלב ומוצרי חלב מותססים (בהם גבינה ויוגורט) קשורה באופן הפוך למחלות קרדיוואסקולריות. בנוסף צוין בסקירה זו, כי מחקרים בהם נערכה אבחנה בין מוצרי החלב על פי תכולת השומן הניבו ממצאים סותרים. ייתכן שההבדלים בתוצאות נובעים מהקריטריונים השונים לחלוקת קטגוריות מוצרי החלב, הרכב מוצרי החלב והאופן בו הם נצרכים (לבד או כחלק ממזון מורכב, כגון פיצה) .

בסדרת מטה אנאליזות של מחקרי עוקבה, בהשתתפות מעל מיליון גברים ונשים ממגוון מוצאים אתניים, נמצא כי בקרב הנבדקים שצרכו את הכמות הגבוהה ביותר של חלב ומוצריו בהשוואה לאלה שצרכו את הכמות הנמוכה ביותר, הסיכון היחסי לסך התמותה (0.77,0.98 RR 0.87 (95%CI ‏(6 מחקרים), הסיכון היחסי למל"כ הוא (0.80,0.99 RR 0.92 (95%CI ‏ (9 מחקרים), והסיכון לשבץ RR 0.79 95% CI,0.91 0.79 ‏ (13 מחקרים). במטה אנאליזה נוספת, של 17 מחקרי עוקבה, נצפה קשר הפוך מתון בין צריכת חלב והסיכון למחלות קרדיוואסקולריות (4 מחקרים, 62,779 משתתפים). הסיכון היחסי היה 0.94 עבור כל 200 מ"ל נוספים ביום (0.99,0.89 95% CI). צריכת מוצרי חלב לא נמצאה קשורה לסיכון למל"כ, שבץ או סך תמותה גם לאחר הפרדה בין מוצרים עתירי שומן ודלי שומן .

מחקרי התערבות

לא מצאנו מחקרי התערבות מבוקרים שבדקו השפעת מוצרי חלב על תחלואה ותמותה קרדיוואסקולריים.

מנגנונים אפשריים

למוצרי חלב השפעה על איזון לחץ דם כחלק מדפוס אכילת דאש (ראו פרק בנושא) . השפעה זו מיוחסת בעיקר לתכולה של חלבון, סידן, זרחן, מגנזיום, ויטמין D, ויטמין K וחומצות שומן ספציפיות , . בנוסף, יש ראיות להשפעה של טריפפטידים המצויים במוצרי תסיסה ויוגורט על לחץ דם . ראיות עדכניות אינן תומכות בקשר בין סך הצריכה של חומצות שומן רוויות ומחלות קרדיוואסקולריות ומעלות את הצורך להפריד בין סוגים שונים של חומצות השומן הללו ומקורותיהן השונים במזון. נראה, כי לא רק שחומצות השומן הרוויות במוצרי החלב אינן קשורות לסיכון קרדיוואסקולרי מוגבר, אלא שההרכב המיוחד, המכיל בעיקר חומצות שומן קצרות שרשרת וחומצה סטיארית עשוי אף להפחית את הסיכון הקרדיאלי. רמות גבוהות בפלסמה של חומצת שומן טרנס פלמיטולאית, אשר מקורה העיקרי במוצרי חלב, נמצאו קשורות ברמות גבוהות יותר של HDL-C, רמות נמוכות של TG, CRP ועמידות לאינסולין .

המלצות הועדה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
לאור הקורלציה במחקרי תצפית בין שתיית חלב ואכילת מוצריו, לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה קרדיוואסקולרית, מומלץ לשקול לצרוך מוצרי חלב כחלק מתזונה מאוזנת למניעת מחלות קרדיוואסקולריות	IIa	B
הכמות שנמצאה קשורה לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית מופחתות היא לפחות 2 מנות חלב ומוצריו ליום אולם בהיעדר מחקרי התערבות לא ניתן להמליץ על כמויות מדוייקות	II a	B

סוכר מוסף ושתייה מתוקה

אחד הגורמים המיוחסים לעליה בהמצאות ההשמנה בעולם, הוא צריכת סוכר פשוט , . הסוכרים הפשוטים נחלקים לסוכר "טבעי", שמצוי כרכיב טבעי במזון ו"לסוכר מוסף" אשר הוסף למזון במהלך הכנתו, עיבודו או בשולחן האוכל. הסוכר המוסף כולל בין היתר את הסוכרוז בצורתו הנפוצה וגם פרוקטוז, סירופ תירס עתיר פרוקטוז ודבש , . המלצות ה- WHO הן להגביל את צריכת הסוכר המוסף עד 10% מהקלוריות.

פרוקטוז, המצוי באופן טבעי בפירות ובדבש, אינו מגרה הפרשת אינסולין (להבדיל מגלוקוז) ומעלה גלוקוז בנסיוב באופן מתון יותר ולכן נחשב כממתיק מומלץ. אולם, עם השנים חלה עליה בצריכתו בעיקר כסוכר מוסף, כסירופ תירס ובמשקאות ממותקים ולא כתוצאה מצריכה מוגברת של פירות , . מחקרי חתך רבים הדגימו קשר בין צריכת פרוקטוז מופרזת ותנגודת לאינסולין, השמנה, סוכרת, יל"ד, דיסליפידמיה , , וכבד שומני לא אלכוהולי -NAFLD Nonalcoholic Fatty Liver Disease (להלן כבד שומני) , .

מחקרי תצפית

בארבעה מחקרי עוקבה נמצא קשר חלש ולא מובהק בין צריכת משקאות ממותקים והסיכון למל"כ-, , , . במטה אנאליזה של ארבעתם הסיכון המתוקנן למל"כ היה פי 1.17 (1.07,1.28 :95%CI) עבור אנשים עם הגדרת צריכה יומית או קצת פחות, של משקאות ממותקים לעומת הגדרת צריכה "לעיתים רחוקות או כלל לא" . במחקר נוסף חושב הסיכון לתמותה קרדיוואסקולרית עבור צריכת סוכר מוסף בדיאטה מעל מינון של 10% מסך הקלוריות היומיות (המינון המקסימלי). נמצא יחס מנה תגובה: הסיכון היה פי 1.30 (1.09,1.55 :95%CI) ועד פי 2.75 (1.40,5.42 :95%CI) ככל שצריכת הסוכר המוסף היתה גבוהה יותר (10-25% ו- 25% ומעלה מסך הקלוריות, בהתאמה). צריכת סוכר מוסף נמצאה קשורה לכבד שומני , והימצאות כבד שומני קשורה לתחלואה באירועים קרדיוואסקולריים. במטה אנאליזה הימצאות כבד שומני הייתה קשורה לסיכון כפול לאירועים קרדיוואסקולריים (1.8,2.3 95%CI)‏. בנוסף, הסיכון המתוקנן לסוכרת באנשים עם כבד שומני היה מוגבר פי 3.5 (2.3,5.4 95%, CI)‏.

מחקרי התערבות

אין בנמצא מחקרי התערבות ארוכי טווח, שבחנו השפעת משקאות מתוקים על היארעות מחלות קרדיוואסקולריות. קיימים מחקרים קצרי טווח, שבחנו השפעת משקאות מתוקים על גורמי סיכון ידועים למחלות אלו. תוספת של מזונות ומשקאות מכילי סוכרוז או פרוקטוז לדיאטה הובילה לעליית לחץ דם והפחתה בצריכת משקאות מכילי סוכרים (כולל מיצי פירות) הובילה להפחתה בלחץ הדם .

במטה אנאליזה של ניסויים התערבותיים אקראיים נראה, כי בהתערבות שכללה הוספת משקאות מתוקים לדיאטה (4 מחקרים למשך 3 עד 48 שבועות וכללו סה"כ 274 משתתפים) חלה עליית משקל בצורה ברורה של קשר מנה תגובה (סה"כ עליית משקל של (0.29,0.88 ,95%CI) ‏ 0.58 ק"ג. לעומת זאת, כשכללו ניסויים ובהם נבדקה הפחתת צריכת משקאות מתוקים (6 מחקרים במשך 4-156 שבועות וכללו 2722 משתתפים), לא חלה ירידה מובהקת ב- BMI בסך המשתתפים. בתת ניתוח של 4 מהמחקרים, חלה ירידה מובהקת ב- BMI‏(95% CI,0.21,0.49 ) ‏ 0.35 ק"ג/מ2 בקרב אלו שהיו בעודף משקל בתחילת ההתערבות . בניסוי קליני אקראי, צריכת משקאות הממותקים בסוכר באופן יומי (ליטר ביום) העלתה משמעותית את כמות השומן הכבדי בהשוואה למשקה דיאט או מנה איזוקלורית של חלב .

מנגנונים אפשריים

קיים קשר בין סוכר מוסף, פרוקטוז ומשקאות ממותקים בסוכר לגורמי סיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית, , בהם השמנה ועודף משקל , היארעות סוכרת ועליית לחץ דם , , , .

דיאטות עשירות (מעל 20% מהקלוריות) בסוכרוז, גלוקוז ופרוקטוז מעלות רמות TG בצום , , צריכת סוכר מוסף בכמות המומלצת (עד 10% מהקלוריות היומיות) נמצאה קשורה באופן עצמאי ברמות HDL גבוהות יותר ואילו צריכה גבוהה של סוכר מוסף2 או סוכרוז נמצאה קשורה ברמות HDL נמוכות יותר.

לגלוקוז ופרוקטוז מטבוליזם שונה בגוף, ולכך השלכות בריאותיות שונות. פרוקטוז, בניגוד לגלוקוז, אינו מגרה ישירות הפרשת אינסולין ונקלט ברובו על ידי הכבד. בנוסף, מטבוליזם הפרוקטוז, בניגוד לגלוקוז, מווסת פחות בתאי הכבד ולכן מנותב במהירות למסלול של ליפוגנזה. השומן שנוצר ביתר גורם להיווצרות כבד שומני ותנגודת כבדית לאינסולין או שהוא מיוצא מן הכבד וגורם להיפרטריגליצרידמיה, תנגודת לאינסולין והצטברות שומן ברקמת השומן. פרוקטוז גם מעודד יצירת חומצה אורית הקשורה ביל"ד ופגיעה בתפקוד האנדותל בכלי הדם. אולם, ברוב המחקרים כמות הפרוקטוז שניתנה הייתה גבוהה מצריכה רגילה של בני אדם וכן בתזונה הרגילה אין לרוב הפרדה בין שני סוגי החד סוכרים אלא הם מגיעים יחדיו בצורה של סוכרוז או סירופ תירס עתיר פרוקטוז . לכן, נראה כי שני הסוכרים אינם מומלצים ויש להפחית בצריכת פחמימות מעובדות באופן כללי.

המלצות הועדה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
צריכה יומית של סוכר מוסף ומשקאות מתוקים קשורה באופן חלש למחלות קרדיוואסקולריות. לכן רצוי להמנע במידת האפשר מצריכת משקאות הממותקים בסוכר או פרוקטוז כולל מיצי פירות ולהמעיט במזונות עשירים בסוכר מוסף	IIa	B
צריכת סוכר מוסף ומשקאות מתוקים קשורה באופן עקבי לגורמי סיכון חשובים למחלות קרדיוואסקולריות ולכן מומלץ להמנע במידת האפשר מצריכת משקאות הממותקים בסוכר או פרוקטוז כולל מיצי פירות ולהמעיט במזונות עשירים בסוכר מוסף	I	B

אלכוהול

מנה אחת של אלכוהול ( 12-14 גרם) שווה ל כ 330 מ"ל (פחית) בירה רגילה (5% אלכוהול), 150 מ"ל (גביע) יין (12%) או 45 מ"ל משקה חריף (40%).

מחקרי תצפית

צריכה עודפת של אלכוהול (מעל 50 גרם/יום) נמצאה קשורה לסיכון מוגבר לתמותה מסרטן תאונות דרכים, לחץ דם, השמנה ותחלואה/תמותה כללית.

במטה אנאליזה אחרונה של 84 מחקרי עוקבה נמצא כי צריכה מתונה של אלכוהול (עד מנה אחת/יום לאישה ועד 2 מנות/יום לגבר) קשורה לסיכון מופחת לסך תמותה (0.83,0.92 RR=0.87, 95%CI) ותמותה ממחלות לב קרדיוואסקולריות( 0.80),0.70 RR=0.75, 95%CI) , במיוחד הפחתה בהיארעות (ב 29%) ובתמותה (ב 25%) ממל"כ. לעומת זאת, "שתיית הילולה" מרוכזת של אלכוהול לא נמצאה קשורה להגנה המטיבה ומהווה גורם סיכון קרדיוואסקולרי. צריכת אלכוהול מתונה דווחה כקשורה להעלאת או הפחתת לחץ הדם והשפעתו עדיין נתונה לוויכוח. השפעת האלכוהול על אומדני משקל גוף גם עדיין נתונה לוויכוח, , .

מחקרי התערבות

במטה אנאליזה של 63 ניסויים התערבותיים שנערכו במשך 2-12 שבועות בקרב אנשים בריאים נמצא כי אלכוהול (30-40גרי/יום) העלה באופן מובהק את רמות HDL-c ב 3.5-4 מ"ג/ד"ל, apoAl ב 0.1 גר'/ליטר , ואת אדיפונקטין ב-0.56 מ"ג/ליטר. רמות פיברינוגן ירדו ב-0.2 גרם/ליטר ולא ניכרה השפעה על רמות TG.

במחקר התערבות ישראלי בקרב למעלה מ 100 חולי סוכרת, מנת אלכוהול/יום במשך 3 חודשים הפחיתה באופן מובהק רמות גלוקוז בצום. עדיין קיים ויכוח האם קיים הבדל בין סוגי האלכוהול השונים והאם ליין אדום ישנה עדיפות מובהקת על יין לבן. כמו כן, עדיין חסרים מחקרי התערבות מעמיקים ארוכי טווח בנושא שתייה מתונה של אלכוהול. מחקר ההתערבות הקליני הארוך ביותר כיום נערך כיום בישראל (The CArdiovaSCulAr, Diabetes and Ethanol (CASCADE) RCT) לאורך שנתיים בקרב מאות חולי סוכרת וכולל פילוח ע"פ פרופיל גנטי.

מנגנונים מוצעים

ישנן עדויות שצריכת אלכוהול במינון מתון מעלה את רמת ה- HDL-C ו- ApoA1 ומפחיתה את רמת הפיברינוגן . אלכוהול גם מפחית את העקה החימצונית ומעכב איגור טסיות .

לסיכום

צריכה מתונה של אלכוהול אצל אדם בוגר ובריא עשויה לתרום לשיפור מתון בפרופיל הליפידי והגליקמי. עם זאת, עדיין חסר מידע מהימן ממחקרי התערבות קליניים ארוכי טווח .

המלצות הועדה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
לא מומלץ להתחיל לשתות אלכוהול למניעת מחלות לב	III	C
לאור הקשר האפידמיולוגי בין צריכת אלכוהול באופן מתון, יחד עם הארוחה, לסיכון פחות להיארעות קרדיוואסקולרית, באנשים השותים אלכוהול ממילא, ניתן לשקול צריכת מנה אחת לנשים ו- 2 מנות לגברים ליום. אין לעודד שתיית כמות אלכוהול גבוהה יותר.	IIb	B
לא מומלץ לשתות אלכוהול באנשים עם מחלות כבד ו/או היפרטריגליצרידמיה. על נשים בהריון להימנע משתיית אלכוהול.	III	B

קפה וקפאין

ראו גם – מניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה/נספח 1: כמות הקפאין במשקאות ובמזונות נבחרים

קפאין הוא אלקלואיד, רכיב מעולם הצומח השייך למשפחת חומרים הנקראת מתיל-קסנתינים. הקפאין ושאר החומרים במשפחתו נמצאים במגוון משקאות ומזונות, בהם: משקאות קפה, תה, קולה, שוקולד ומשקאות אנרגיה. תכולת הקפאין במשקאות ובמזונות משתנה בין הסוגים ותלויה בסוג הפולים, תהליכי ההפקה השונים, סוג הטיפול אותו הם עוברים, אופן ההכנה והמיצוי של המשקה. בנוסף, לקפאין שימושים פרמקולוגיים רבים, כמו למשל בתרופות משככי כאב, טיפול במיגרנה, אסתמה ועוד , .

מחקרי תצפית

בבעבר בלטה הטענה, כי צריכה קבועה של משקאות קפה הייתה קשורה בסיכון מוגבר לתמותה קרדיוואסקולרית. טענה זו נשענה על מחקרי עוקבה , , . לדוגמה, באחד המחקרים הללו נמצא כי הסיכון היחסי לגברים ששתו חמש או יותר כוסות קפה ליום, בהשוואה לאנשים שלא שתו קפה בכלל, היה (6.51 , 1.27 RR. 2.80 (95% CI אולם באותן שנים לא נעשתה הפרדה בין הרגל צריכת קפה לבין הרגל העישון, שבדרך כלל מתקיימים יחד. במחקרים החל משנת 2005, נראה כי צריכת משקאות קפה לא הייתה קשורה לסיכון מוגבר למל"כ או לאוטם שריר הלב , , .

מתוצאות של מטה-אנאליזה ושני מחקרי עוקבה גדולים , עולה כי קיים קשר הפוך בין צריכת משקה קפה לבין אי ספיקת לב (אס"ל) ושיעורי התמותה מסך הסיבות. צריכת ארבע כוסות קפה ביום נמצאה קשורה בסיכון פחות למוות. במחקר פרוספקטיבי גדול בו השתתפו 229,119 גברים ו- 173,141 נשים נמצא כי הסיכון היחסי למוות בקרב גברים ששתו 4-5 כוסות קפה ליום, לעומת אלו ששתו פחות או לא שתו בכלל, היה (0.84,0.93 ,HR=0.88 (95% CI בקרב נשים (באותה כמות קפה) הסיכון היחסי למוות היה (0.79,0.90 ,HR=0.84 (95% CI. במחקר עוקבה מאוחר יותר נמצא כי שתיית קפה הייתה קשורה עם סך תמותה. גברים ששתו יותר מ- 28 כוסות קפה בשבוע (ממוצע של מעל 4 כוסות קפה ביום) היו בסיכון מוגבר יותר לתמותה מכל הסיבות לאחר ריבוד לגיל ולאחר התקנון לערפלנים אפשריים ולרמת הכושר הגופני. בגברים ונשים צעירים (מתחת לגיל 55 שנים) נמצא קשר בין צריכה גבוהה של קפה (מעל 28 כוסות קפה בשבוע) ותמותה מסך הסיבות: בגברים (1.30,1.87 ,HR=1.56 (95% CI, בנשים (1.26,3.59 ,HR=2.13; 95% CI). בנוסף, בקרב שותי קפה נמצא מיעוט יחסי של סמנים דלקתיים , , . בשנים האחרונות פורסמו שתי מטה-אנליזות אחת מ-2013 שכללה 7 מחקרים עם 115,993 אנשים, ושנייה מ- 2014 שכללה 6 מחקרים עם 228,465 אנשים. לפי תוצאות מחקרים אלה צריכת קפה, או קפאין שמקורו במשקאות ומוצרי מזון אחרים בכמות קפאין של עד 300 מ"ג ליום לא נמצאה קשורה בסיכון לפרפור פרוזדורים , .

בשנים האחרונות מצטברות עדויות לקשר הפוך בין צריכת קפה להיארעות סוכרת סוג 2 ‏. למרות שצריכת קפה גורמת לעליה זמנית בלחץ הדם למשך מספר שעות, לא נמצא קשר בין צריכה קבועה של קפה לבין יל"ד כמחלה , .

מחקרי התערבות

במחקר התערבותי אחד נמצא כי שתיית כוס קפה (80-100 מ"ג קפאין) פגעה בתפקוד האנדותל במבוגרים בריאים. ההשפעה נמשכה לפחות שעה לאחר הצריכה. השפעה זו עשויה להיות מיוחסת לקפאין, בהתחשב בכך שקפה נטול קפאין לא נמצא קשור לכל שינוי בתפקוד אנדותל, במחקר התערבותי אחר, נטילת קפאין בכמוסה במינון של 200 מ"ג שיפרה באופן מיידי את תפקוד האנדותל והפחיתה את רמת ה- CRP בקרב חולים עם מל"כ. ובנבדקים בריאים ללא מחלת לב, ללא שינוי במדדים של לחץ הדם והדופק. לא נערכו מחקרים התערבותיים ארוכי טווח שבדקו את ההשפעה של צריכת קפאין על תחלואה ותמותה.

ניתן לסכם, שקיימים ממצאים סותרים בנוגע להשפעה הבריאותית של קפה ו/או קפאין על המערכת הקרדיוואסקולרית, על שכבת האנדותל בכלי הדם ועל רמות חומרים שונים בזרם הדם הקשורים בהגברת הסיכון או הפחתת הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות.

מנגנונים אפשריים

ניתן להסביר את הממצאים המנוגדים שנצפו במחקרים השונים בכך שפולי הקפה אינם מכילים רק קפאין, אלא גם רכיבי תזונה אחרים כמו תרכובות פנוליות, בעלי פעילות נוגדת חמצון, המפחיתות את הסיכון לסטרס חמצוני ובכך מגנות על הלב ועל כלי הדם מפני פגיעה וחמצון של רדיקאלים חופשיים . בנוסף, לקפאין עצמו מגוון השפעות פיסיולוגיות ופרמקולוגיות שונות בגוף האדם, כך שייתכן כי באנשים שונים מידת השפעתו באה לידי ביטוי באופן שונה. כמו כן, מן הראוי לציין כי קיים הבדל בין כמות הקפאין במשקאות קפה לעומת צריכת קפאין טהור בכמוסות (בנספח 1 מסוכמות כמות קפאין הקיימת במשקאות קפה).

המלצות

צריכה גבוהה של קפאין ביום (600-700 מ"ג ומעלה) עלולה להביא לתופעות לוואי, כגון: התכווצות שרירים, מחשבות תועות, טכיקרדיה, שינויים בלחץ הדם, כאבי ראש , חרדה, חוסר מנוחה, עיכוב בהרדמות והפרעות נוספות. מסיבה זו, תוך לקיחת מקדם ביטחון, ארגוני בריאות בעולם ממשיכים להמליץ באופן כללי על הגבלת צריכת הקפאין בתזונה עד 300 מ"ג ביום (שווה ערך ל- 3 כוסות קפה בממוצע, תלוי בסוג הקפה), זאת למרות שאין כל הוכחות לכך שרמה גבוהה יותר מזיקה .

באוכלוסיות כגון: ילדים, אנשים הסובלים מיל"ד, נשים בהריון, חולי לב ואחרים - הסיכון בצריכת קפאין עלול להופיע במינונים יותר נמוכים בהשוואה לאוכלוסיה הבוגרת הבריאה.

המלצות הועדה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
על מנת לא להגביר את הסיכון לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולארית, ו/או תופעות לוואי בריאותיות מומלץ לשקול להגביל את שתיית הקפאין לכמויות הבאות: אוכלוסייה בוגרת בריאה (למעט בעלי רגישות יתר לקפאין) – עד 400 מ"ג ליום נשים הרות : עד 200-300 מ"ג ליום ילדים בני 4-6 שנים: עד 45 מ"ג קפאין ליום	II a	B
לא ניתן להמליץ על צריכת או הימנעות מקפה, למניעת מחלות קרדיוואסקולריות	III	B
ניתן לשקול לשתות עד 4 כוסות קפה ליום (300-400 מ"ג קפאין) ללא נזק קרדיוואסקולרי	II a	B

תה

תה הוא אחד המשקאות הנפוצים בעולם מזה 4000 שנה. כל סוגי התה נוצרים מעלי הצמח Camellia Sinensis. אופן העיבוד של העלים (בעיקר חמצון ופרמנטציה) אחראי לסוג התה (שחור, ירוק או אולונג) ותכונותיו הביוכימיות. מעל 70% מהתה הנצרך בעולם (בעיקר בארצות המערב) הוא שחור, כחמישית נצרך כתה ירוק (בעיקר באסיה). התה מכיל פלבנואידים מסוגים שונים, אך בעוד שבתה הירוק רובם הגדול הוא נגזרות של קטכין, בתה השחור מתחמצנים הקטכינים לנגזרות של thearubigins ו - theaflavins.‏

מחקרי תצפית

הקשר האפידמיולוגי בין צריכת תה ירוק לתחלואה ותמותה נבדק במספר רב של מחקרים, רובם הגדול בארצות המזרח. לדוגמא: במחקר עוקבה פרוספקטיבי בו נסקרו 40,530 גברים ונשים יפנים, נבדק הקשר בין שתיית תה ירוק לבין תמותה מסך הסיבות במשך מעקב של 7 שנים, ותמותה קרדיוואסקולרית במשך מעקב של 11 שנים. נמצא, שסך התמותה הייתה נמוכה יותר ככל שצריכת התה הירוק הייתה גבוהה יותר. הסיכון של המשתתפים אשר שתו 5 כוסות תה ירוק ומעלה היה נמוך יותר ב-23% וב-12% אצל הנשים והגברים בהתאמה בהשוואה לאלו שצרכו פחות מכוס אחת ביום. התמותה הקרדיוואסקולרית הייתה נמוכה ב31% בנשים וב-22% בגברים ששתו מעל ל-5 כוסות תה ירוק ביום בהשוואה לאלו שצרכו פחות מכוס אחת ליום (השינוי לא היה מובהק אצל הגברים (0.05=P)‏ . ממצאים דומים התקבלו ממחקר עוקבה יפני עדכני יותר בו נבדק הקשר בין שתיית תה לבין תמותה ממחלת לב וכלי דם במהלך 13 שנים, התמותה ממחלות לב וכלי דם הייתה נמוכה ב-38% בנשים וב-26% בגברים ששתו מעל ל-6 כוסות תה ירוק ביום בהשוואה לאלו שצרכו פחות מכוס אחת ליום (השינוי לא היה מובהק אצל הגברים, 0.273= P) קשר כזה לא נמצא עם תה שחור .

במטה-אנאליזה של 18 מחקרים, מתוכם 13 על תה שחור ו- 5 על תה ירוק, לא נמצא קשר בין שתיית תה שחור ל-CHD, אך נמצא קשר מובהק בין צריכת תה ירוק לסיכון נמוך ל- CHD. עבור כל תוספת של ספל תה RR 0.90, CI 95% 0.82,0.90. ‏ במטה-אנליזה ב- 194,965 נבדקים מתוך 9 מחקרים נמצא, שאנשים שצרכו לפחות 3 כוסות תה ליום היו בסיכון מופחת לשבץ בהשוואה לאלה שצרכו פחות מכוס אחת ליום. 0.73,0.85 RR =0.79, 95% CI.‏

מחקרי התערבות

במטה-אנאליזה של 20 מחקרי התערבות נמצא שתה ירוק במנה של 145-3000 מ"ג/ליום, למשך 3-24 שבועות,יכול להפחית באופן משמעותי את רמות סך הכולסטרול (1.32 - ,9.59- 5.46 (95%CI- מ"ג/ ד"ל , את רמת ה- LDL-C (0.62- ,9.99- 5.3 (95%CI- מ"ג /ד"ל , ללא שינוי משמעותי ב- HDL-C וברמות ה- TG. ‏ ממצאים דומים התקבלו בניסוי התערבותי שכלל 103 נשים בריאות לאחר גיל המעבר. נבדקה השפעה של כמוסות המכילות 400-800 מ"ג אפיגאלוקטכין שבתה הירוק . עם זאת, למרות שההשפעה עלתה עם העליה בגודל המנה , עדיין הקשר מנה תגובה אינו מבוסס דיו . במחקרים התערבותיים אחרים נמצא שצריכת תה ירוק מובילה לשיפור בתפקוד האנדותל , , ירידה בעקה החמצונית בדם , , הפחתה של מידת הדלקת, , הפחתה של ריכוז השומנים בדם בצום ולאחר ארוחה והפחתה של ריכוז הגלוקוז בדם . במטה-אנליזה של 4 מחקרי התערבות, צריכת תה ירוק הורידה את רמות ה- LDL-C בדם ב- 9 מ"ג% ‏. למרות שמספר מחקרים קטנים הדגימו השפעה חיובית על לחץ הדם, לא נמדדה השפעה של תה ירוק על יל"ד במטה-אנאליזה שכללה 5 מחקרי התערבות .

במטה אנליזה של 14 מחקרי התערבות נמצא, שתה ירוק קשורה באופן עקבי לירידה מובהקת ברמות ה-LDL בדם ללא השפעה על רמת ה- HDL-C‏, הקשר בין שתית תה ירוק לרמת ה- HDL וה- TG מורכב ואינו עקבי , והממצאים לגבי השפעת התה על לחץ הדם אינם עיקביים .

מנגנונים אפשריים

רוב ההשפעה הבריאותית המועילה של תה מיוחסת לריכוזים הגבוהים של קטכינים ופוליפנולים אחרים, הפועלים כנוגדי חמצון טבעיים בגוף. בעיקר הפוליפינול (EGCG (epigallocatechin-3-gallate שנחשב לאנטי דלקתי, מעורר תמותה של תאים פגומים (אפופטוזיס). המנגנון האפשרי להורדת השומנים מיוחס לירידה בספיגת השומנים במעי, עליה בהפרשת הכולסטרול בצואה ועיכוב אנזימים המעורבים בסינתזת הכולסטרול בכבד .

תופעות לוואי

הקפאין בתה עלול לגרום, לעיתים נדירות, לחלק מהאנשים לתופעות לוואי כמו הפרעות קצב ותופעות גסטרואינטסטינליות. קיים תיאור מקרה על פעילות נוגדת קומדין של תה ירוק לאחר שתיית 2-4 ליטרים ממנו ליום. כמו כן עלולה להיות פעילות מעכבת לאנזים דהידרופולת רדוקטאז וכתוצאה הפחתה ברמות חומצה פולית. לא ידועה השפעת התה הירוק על ילדים ועל נשים הרות ומיניקות .

המלצות הועדה

	חוזק המלצה	רמת הוכחה
לאור הקורלציה במחקרי תצפית בין שתיית תה ירוק לסיכון מופחת לשבץ מוחי, לתחלואה ולתמותה קרדיוואסקולרית מומלץ לשקול את צריכת המוצר. בהיעדר מחקרי התערבות לא ניתן להמליץ על מינון	IIa	B
בדם אולם לא ידוע בכמה LDL-C -שתיית תה ירוק מפחיתה את רמות הכולסטרול וה רמתו תרד ומהי הכמות הדרושה להפחתת רמתו בדם	IIa	A	שוקולד המרכיבים החשובים בשוקולד בהקשר למחלות קרדיווסקולריות הינם שומן וקקאו, אשר תכולתם בשוקולד גבוהה. ראוי לציין, כי רובו של השומן מורכב מחומצה אולאית (חד בלתי-רוויה) וחומצה סטיארית – חומצת שומן רוויה, הנחשבת ניטרלית בהשפעתה על רמת ה-LDL-C בדם. הקקאו מיוצר מפולי קקאו טחונים, מכיל ריכוז גבוה של פלבנואידים. שוקולד מריר מכיל ריכוז גבוה יותר של פלבנואידים מאשר שוקולד חלב (1,2). מחקרים תצפיתיים בתת אנאליזה במחקר Zutphen בקרב 470 גברים קשישים נמצא אחרי 15 שנות מעקב, שבשלישון העליון בהשוואה לשלישון התחתון של צריכת קקאו, הסיכון היחסי המתוקנן לתמותה מ-CVD היה: 0.50 (95% CI, 0.32-0.78; P = .004 for trend) ולסך תמותה: 0.53 (95% CI, 0.39-0.72; P < .001) (2). מחקרי התערבות מחקרי מעבדה הראו עיכוב של חימצון ה-LDL בנוכחות פוליפנולים שבודדו מקקאו ומשוקולד (3). מחקרי התערבות באנשים הראו השפעות שונות כמו דיכוי שיפעול של טסיות ושיפור בחימצון ליפידים (1). מטה–אנאליזה שכללה 13 מחקרי התערבות קצרי טווח, שבדקו את הקשר בין שוקולד ליתר לחץ דם מצאה, ב-13 מחקרים, שצריכת קקאו או שוקולד בהשוואה לקבוצת ביקורת, הפחיתה את לחץ הדם, אבל רק באנשים בסיכון או עם יל"ד ((SBP: -5.0+ 3.0 mmHg; P = 0.0009; DBP: -2.7 + - 2.2 mm Hg, P = 0.01 ולא בקבוצת הנורמוטנסיביים (4). מנגנונים אפשריים הרכיבים הפעילים בשוקולד, הם כפי הנראה הפלבנואידים הפועלים כאנטיאוקסידנטים, מעכבים אגרגציה של טסיות ומפחיתים ייצור של חומרים משרי דלקת.(2,6) המלצות הועדה חוזק המלצה רמת הוכחה לא מומלץ לצרוך שוקולד במטרה למניעת מחלות קרדיווסקולריות III C שוקולד מריר ובפרט בעל אחוז מוצקי קקאו גבוה יותר, עשיר יותר בנוגדי חמצון ועל כן עדיף באופן כללי על פני שוקולד חלב IIb B מבואות עיקריים - שוקולד Ding EL, Hutfless SM, Ding X, & al. Chocolate and Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review. Nutrition & Metabolism 2006;3:1-12 Cooper KA, Donovan JL, Waterhouse AL & al. Cocoa and health: a decade of research. Br J Nutr, 2008;99:1-11. Buijsse B, Feskens EJ, Kok FJ & al. Cocoa intake, blood pressure, and cardiovascular mortality: the Zutphen Elderly Study. Arch Intern Med, 2006; 166, 411–7 Waterhouse AL, Shirley JR, Donovan JL. Antioxidants in chocolate. Lancet 1996;348: 834. Ried K, Sullivan T, Fakler P, & al. Does chocolate reduce blood pressure? A meta-analysis. BMC Med, 2010;8:39. Engler MB, , Engler, MM. The Emerging Role of Flavonoid-Rich Cocoa and Chocolate in Cardiovascular Health and Disease. Nutrition Reviews_, 2006;. 64, 109-118. שום שום - Allium sativum מכיל ברובו מים. חלקו היבש מכיל ברובו פרוקטוז ומרכיבים זרחניים. הוא מכיל אבץ, סלניום וויטמינים A,C וכן כמות נמוכה של סידן, מגנזיון, נתרן, ברזל, מנגן וקומפלקס ויטמיני B. בעת כתישת השום האנזים אליאינאז הופך אליאין לאליצין, הוא חומר הריח הנחשב לחומר הפעיל ביותר בשום (1). השום ניתן לרכישה כאבקה, שמן וכן בכמוסות הידועות בשם: Kyolic-100®‏ (Wakunaga of America, Mission Viejo, CA, USA). KWAI®‏ (Lichtwer Pharma, Berlin, Germany), המכילים כמות סטנדרטית של אליצין ו- S-allylcysteine.‏(2) המנה המשפיעה בשום עדיין לא הוגדרה. ההמלצות בספרות נעות בין 4 גרם ליום (כמות השווה לשן שום או שתיים) שום יבש או כמוסות של 300 מ"ג, פעמיים עד 3 פעמים ביום, או 7.2 גרם מיצוי שום ליום (3). מחקרי תצפית חסרים. מחקרי התערבות במטא-אנאליזה של 29 מחקרי התערבות נמצא שהשום יכול להפחית באופן משמעותי את רמות הכולסטרול -7.3 (95%CI -12.7--2.3) מ"ג% ו-TG (5.395%CI -16.9-- -9.8 מ"ג% ללא שינוי משמעותי ב- HDL-C או ב- LDL-C.‏(4) במטא-אנאליזה נוספת של 13 מחקרי התערבות לא נמצאה השפעה של שום על רמות הליפידים (2). ההשפעות האנטיהיפרטנסיביות גם הן אינן עקביות (3). מחקרים מעטים הראו השפעות אנטימיקרוביאליות של שום (3). המלצות הועדה חוזק המלצה רמת הוכחה אכילת 2 שיני שום ליום עשוייה להפחית באופן שולי את רמת הכולסטרול בדם IIb C מבואות עיקריים - שום Rahman K, Lowe GM. Garlic and cardiovascular disease: a critical review. J Nutr. 2006;136:736S-40S. Khoo YS, Aziz Z. Garlic supplementation and serum cholesterol: a meta-analysis. J Clin Pharm Ther. 2009;34:133-45. Tattelman E.Health effects of garlic. Am Fam Physician. 2005 ;72:103-6. Reinhart KM, Talati R, White CM, & al. The impact of garlic on lipid parameters: a systematic review and meta-analysis. Nutr Res Rev 2009;22:34-48. ביצים במשך 40 השנים האחרונות הוזהר הציבור מפני צריכה מרובה של ביצים עקב תכולת הכולסטרול הגבוהה שבהן והקשר האפשרי למחלות קרדיווסקולריות (1). ההגבלה של כמות הביצים בתפריט מקורה בתיאוריית תזונה-לב שהועלתה בשנות השישים, הגורסת כי כולסטרול גבוה בדם גורם לטרשת עורקים ומחלות קרדיווסקולריות, וכולסטרול במזון מעלה כולסטרול בדם. מכאן הניחו כי ביצה, העשירה בכולסטרול, הנה מזון שיש להמעיט בצריכתו (1). מחקרים נוספים מאז, מבהירים כי לכולסטרול במזון בכלל ולצריכת ביצים בפרט, השפעה מועטה על רמות הכולסטרול בסרום, בעוד צריכת שומן רווי ושומן טרנס משמעותית הרבה יותר (2). מאידך, ביצה מהווה מקור חשוב לחלבון בעל ערך ביולוגי גבוה, וכן לויטמינים ולמינרלים בהם חומצה פולית, ויטמין B12, ויטמין A, ויטמין D, אבץ, סלניום, כולין ועוד. הביצה מכילה כמות גבוהה יחסית של כולסטרול, אולם כמות נמוכה יחסית של שומן רווי ומחצית מן השומן שבה הוא חד בלתי רווי. מחקרי תצפית רוב מחקרי האוכלוסיות, בהם השתתפו אלפי אנשים, לא מצאו קשר בין צריכת ביצים ומחלות לב וכלי דם, (3,4,5) אולם לאחרונה פורסמו שני מחקרים מתוך ה-Physicians’ Health Study אשר מעלים מחדש חלק מהחשש מצריכה מוגברת של ביצים. המחקרים כללו כ-20,000 גברים ומעקב של 20 שנה בממוצע, ונמצא כי צריכה של 7 ביצים או יותר בשבוע קשורה עם תמותה מוגברת וסיכון גבוה לאי ספיקת לב, אך לא עם היארעות התקף לב או שבץ (6,7). הקשר היה חזק יותר בחולי סוכרת. לא נמצא קשר בין צריכה של פחות מ-7 ביצים ביממה לתחלואה. מספר מחקרים הראו כי צריכת ביצים מעל 5 בשבוע מעלה את הסיכון למחלות לב ולתמותה בקרב סוכרתיים יותר מאשר אצל אנשים ללא סוכרת (8). מחקרי התערבות במטא אנאליזה של 17 מחקרים התערבותיים, עם משך התערבות של לפחות שבועיים נמצא שעל כל תוספת של 100 מ"ג כולסטרול בדיאטה נמדדת עליה של 2.2 מ"ג% בסך הכולסטרול וב- HDL-C נמדדה עליה של 0.3 מ"ג%, עם עליה ביחס TC:HDL-C של 0.02 (9). מנגנונים אפשריים קיימת שונות גדולה באוכלוסייה מבחינת העלייה בריכוזי הכולסטרול בדם בתגובה לצריכת כולסטרול בתזונה, המציעה חלוקה ל hyper-responders המגיבים בעליה גדולה יחסית ברמות הכולסטרול ו–hypo-responders המגיבים באופן מתון יותר. יתכן שההרכב השומני של ביצים (יותר שומן חד בלתי-רווי ומעט שומן רווי) ממתן את עליית ה- LDL-C בדם (10). לסיכום: צריכה של עד 5 ביצים בשבוע הינה בטוחה לאוכלוסיה בריאה ועד 3 בשבוע לאוכלוסיה הסובלת מסוכרת, מחלת לב כלילית או היפרכולסטרולמיה, אשר אינה מאוזנת ע"י טיפול תרופתי (11). המלצות הועדה חוזק המלצה רמת הוכחה צריכה של עד 5 ביצים בשבוע אינה מעלה באופן משמעותי את הסיכון הקרדיווסקולרי באנשים בריאים. IIa B באנשים הסובלים מסוכרת, מחלת לב כלילית ו/או היפרכולסטרולמיה אשר אינה מאוזנת ע"י טיפול תרופתי הסיכון מאכילת ביצים עלול להיות מוגבר, ומומלץ להגביל את צריכתן ל 3-4 ביצים בשבוע, כולל ביצים הנמצאות במזונות מורכבים. IIa B מבואות עיקריים - ביצים National Cholesterol Education Program. Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). Circulation. 1994;89:1333-445. Kritchevsky SB. A review of scientific research and recommendations regarding eggs. J Am Coll Nutr. 2004;23:596S-600S. Dawber TR, Nickerson RJ, Brand FN, & al. Eggs, serum cholesterol, and coronary heart disease. Am J Clin Nutr 1982;36:617-25. Qureshi AI, Suri FK, Ahmed S, & al. Regular egg consumption does not increase the risk of stroke and cardiovascular diseases. Med Sci Monit 2007;13:CR1-8. Hu FB, Stampfer MJ, Rimm EB, & al. A prospective study of egg consumption and risk of cardiovascular disease in men and women. JAMA 1999; 281:1387-1394. Djoussé L, Gaziano JM. Egg consumption in relation to cardiovascular disease and mortality: the Physicians’ Health Study. Am J Clin Nutr 2008;87:964 –969. Djoussé L, Gaziano JM. Egg Consumption and Risk of Heart Failure in the Physicians’ Health Study. Circulation 2008;117:512-6. Djoussé L, Gaziano JM, Buring JE, & al. Egg consumption and risk of type 2 diabetes in men and women. Diabetes Care. 2009;32:295-300. Weggemans RM, Zock PL, Katan MB. Dietary cholesterol from eggs increases the ratio of total cholesterol to high-density lipoprotein cholesterol in humans: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2001;73:885-91. 10. Glatz JF, Turner PR, Katan MB, & al. Hypo- and hyperresponseof serum cholesterol level and low density lipoprotein production and degradationto dietary cholesterol in man. Ann N Y Acad Sci. 1993;676:163-79. זלבר-שגיא ש, הררי א, טל ברוריה, לנגברג מ, לבק – מוטולה נ. חוות דעת מסכמת: השפעת צריכת ביצים על בריאותנו (לאנשי מקצוע). כתב העת של עמותת הדיאטנים בישראל- IDA 2009; 1: 19-21. חלק ד: תוספי תזונה נתרן (דיאטה דלת נתרן מתאימה לכל אסטרטגיית תזונה) (נספח 2 – תכולת סודיום במזונות) מלח הבישול הינו מוצק גבישי המכיל נתרן וכלור. האדם משתמש במלח משחר ההסטוריה לצורך שימור מזון ולצורך תיבולו, ביהדות משמש המלח גם להכשרת הבשר. כמות מסוימת של מלח במזון נחוצה ואי אפשר בלעדיה, אבל עקב השיטות לייצור ושימור מזון הכמות הנצרכת בעולם כיום עולה על פי 2 או פי 4 מהכמות הדרושה והמומלצת לפי ההנחיות המופיעות בדיאטת DASH המעודכנת (2 עד 3 גרם) (1.5 גר' נתרן או 4 גר' מלח – נסטור?)טלי?. רוב האוכלוסיה צורכת בין 6 ל-12 גרם נתרן ליום. צריכת מלח מוגזמת אחראית בין השאר לעליית שכיחות יתר לחץ הדם וסיבוכיו וכן לעלייה בשכיחות אירועים מוחיים, אירועים לבביים ואי ספיקת הכליות. הפחתת צריכת הנתרן לכמות המומלצת בדיאטת DASH עשויה להפחית את הסיבוכים ולהפחית את הצורך בטיפול תרופתי בייחוד בחולים עם יתר לחץ דם ובחולים עם אי ספיקת הלב. דיאטה מופחתת במלח מומלצת עקרונית לכלל האוכלוסיה אבל חשובה במיוחד לאלו הסובלים מיתר לחץ דם, אי ספיקת לב ומחלת כליות כרונית. המקור העיקרי לעודף נתרן בדיאטה המערבית הינו מזון מהיר/מעובד, חטיפים וירקות מומלחים. המלצות הועדה חוזק המלצה רמת הוכחה מומלץ להגביל את צריכת המלח היומית לפחות מ 4 גרם ליממה (1.5 גרם נתרן). כדאי להחליף השמוש במלח לשמוש בתבלינים אחרים ובעשבי תיבול. יש להשתמש בנתונים לגבי כמויות המלח במוצרי מזון שונים. I A רצוי להפחית ככל האפשר את השימוש במזון תעשייתי מוכן מראש, חטיפים וירקות מומלחים ולבדוק את תכולת הנתרן במוצרי המזון הנקנים. I B יש להגביר את המאמצים להפחתת כמות הנתרן במוצרים תעשייתיים דרך חקיקה. I B מבואות עיקריים - נתרן Sacks FM ,Svtkey LP, Vollman WM & al. Effects on BP of reduced dietary sodium and the DASH diet. N Eng J Med, 2001;344:3-10. Cohen HW, Halpern SM ,Fang J & al. Sodium intake and Mortality in the NHANES II ,Follow up study. The Am J of Med, 2006 ;119: 275 e7-14. Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, & al. Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension :A Scientific Statement From the American Heart Association . Hypertension, 2006;47:296-308. שמן הדגים (נספח 3 - תכולת EPA, DHA בכמוסות)‏ (1,2). קבוצת חומצות השומן הרב בלתי רוויות - PUFA מתאפיינת לפי מרחק הקשר הכפול הראשון מן הקצה המתילי (W3, W6). בני אדם אינם מסוגלים לייצר חומצות שומן W3 ו-W6 קצרות שרשרת, המכילות 18 פחמנים ועליהם לקבל אותן מהמזון. חומצות שומן מסוג אומגה 3 מיוצרות בעיקר ע"י צמחים, הנבלעים על ידי דגים במעמקי האוקיינוס ומכאן הריכוז הגבוה של אומגה 3 בדגי ים. מקורות במזון לאומגה-3 שמני קנולה, זרעי פִּשתן ואגוזי מלך מכילים חומצת שומן אלפה לינולנית (ALA) שאותה הגוף לא מייצר. היא הופכת בגוף האדם, לחומצה איקוסא-פנטאנואית (EPA) וחומצה דוקוסא-הקסאנואית (DHA). כפי הנראה תהליך ההפיכה אינו יעיל (3). חומצות אילו מצויות בעיקר בדגים שמקורם במי ים עמוקים כמו דגי הרינג, מקרל, סלמון, סרדינים, פורל וכדו'. תוספי אומגה-3 במחקרים הקליניים הגדולים (4) עליהם מתבססות חלק מההמלצות ניתנו כמוסות שהכילו 3-W אתיל אסטר במינון 840 מ"ג של EPA ו- DHA. 3-W מתחמצן לאלדהידים וקטונים והרכב הכמוסות הספציפיות שניתנו יציב יחסית לתהליכי חימצון אלה. ניתן להניח שגם כמוסות אחרות המכילות 3-W אתיל אסתר תהיינה יעילות באותה המידה במינון המתאים. מחקרי תצפית רובם הגדול של המחקרים התצפיתיים בנושא מצביע על קשר הפוך בין צריכת דגים לתחלואה קרדיווסקולרית. סקירה של 11 מחקרים עוקבים פרוספקטיבים הדגימה שבקרב אוכלוסיות בסיכון מוגבר לתחלואה קרדיווסקולרית צריכה של 40-60 גרם דגים ליממה קשורה בסיכון מופחת ב- 40-60% לתמותה ממל"כ, אם כי קשר זה לא נמצא באוכלוסיות בסיכון נמוך.(5) מחקרי התערבות מבוקרים במטה-אנליזה בה הושוו 7951 מטופלים ב 3-W כנגד 7855 ביקורות, נמצאה תמותה נמוכה משמעותית לסיכון לתמותה מאוטם לבבי חד (95% CI, 0.6-0.8)‏ RR=0.7, אך לא בסיכון לאוטם לבבי ללא תמותה.(4) במטה-אנליזה עוקבת נבדקו 97 מחקרי התערבות אשר בחנו שילובים שונים של טיפולים כנגד שומני הדם. השילוב היעיל ביותר היה של סטטינים ו 3-W אשר היה קשור בסך תמותה נמוכה יותר ב- 23% (95% CI 6-37), הפחתת תמותה קרדיאלית ב 32% (95% CI 10-48) זאת בהשוואה להשפעת סטטינים לבד שהפחיתו את התמותה ב-13% ו-22% בהתאמה בלבד (6).לאחרונה פורסם מחקר שהראה שבחולים עם אוטם שריר הלב המקבלים טיפול אופטימלי (פולשני ותרופתי) לפי קווי ההנחיה המקובלים כיום, תוספת של 3-W לא הניבה יתרון בתחלואה ותמותה במעקב של שנה לאחר האוטם (7). מנגנונים אפשריים שמן דגים העשיר בחומצות שומן EPA ו־DHA‏ (3-W ארוכות שרשרת) מתחרה עם החומצה האראכידונית (חומצת שומן ארוכה מסוג 6-W) על תהליך יצירת פרוסטגלנדינים ולויקוטרינים המגבירים את התגובה הדלקתית והטרומבוגנית (1). פעילותו כנוגד קרישה מתבצעת, כנראה, דרך הארכת זמן הדימום וירידה בהיצמדות הטסיות. אומגה 3 נקשר במיוחד למניעת מוות פתאומי וכנראה קשור יותר לחלק הזה (אריתמיה) שהוא השלב האחרון במנגנון הטרשת. במינון גבוה (מעל 2 גרם ליממה) ניצפית ירידה ברמת הטריגליצרידים בדם, כנראה כתוצאה מירידה בסינטזה של VLDL במנגנון לא ברור (8). חסרונות למרות יתרונותיו, בחלק מהמקרים יכול שמן דגים להעלות את רמות ה- LDL-C במידה מועטה. חומצות שומן ממשפחת w-3 הן בעלות רגישות גבוהה יותר לחימצון על ידי פראוקסידים ורדיקלים חופשיים. ניתן להוריד הסיכון ע"י אריזת השמן בתנאים אנארוביים והוספת נוגדי חימצון כוויטמין E (אלפא-טוקופרול) לכמוסה. הועלו ספקות בספרות, לפיהן שמן הדגים עלול להגביר פעילות נוגדת קרישה בחולים המטופלים בקומדין או באספירין, אך כעת ידוע שלא כך קורה במינונים הפעילים (2-4 גרם שמן דגים ביום) ((9. דגי הארץ לפני מספר שנים הזין ארגון מגדלי הדגים בישראל את דגי הפורל, מוסר, באס ולברק במזון עתיר חלבונים וקמח דגים. בדיקות ראשוניות ב-2006 הראו עליה ניכרת ברמות ה- W-3 בדגים הקפואים ובעיקר דגי הפורל, מוסר, באס ולברק המגודלים בבריכות בארץ. אין לנו מידע מהי תזונת הדגים בבריכות בארץ ומהו ריכוז ה-3W בדגי הארץ כיום. עקב הבדלים בטמפרטורת המים, מקור המזון של הדגים וריכוז המזהמים בדגי ים, לא ניתן להחיל את הנתונים העולמיים על דגי הים על מדינת ישראל. יש צורך דחוף במחקר מקיף לגבי תכולת חומצות השומן בדגים השונים בארץ, ריכוזי המזהמים השונים וקביעת תקן ישראלי מעודכן לרמות המזהמים המותרים בדגי הארץ. כמו כן נדרשות בדיקות שגרתיות על ידי גוף ממשלתי לרמות מזהמים בדגי הארץ (1). המלצות לאוכלוסייה הכללית/מניעה ראשונית חוזק המלצה רמת הוכחה מומלצת צריכת מִגוון של דגים,רצוי שמנים (כמו הרינג, מקרל, סלמון, סרדינים, פורל וכדו' ( לפחות פעמיים בשבוע. כל מנת דגים (55-85 גרם) צריכה לספק 500-1000 מ"ג EPA+DHA (8). I B רצוי לא לצרוך מעבר ל-200 גרם ביום של דגים המכילים רמות גבוהות של כספית (כגון כריש, מקרל גדול, דג חרב) ולא לעבור צריכה של 400 גרם ביום של דגים המכילים כספית ברמה נמוכה (טונה טריה, פארידה- Red Snapper, דג חנית- Marlin). ניתן להפחית את כמות חלק מהמזהמים על ידי הורדת העור והשומן שעל פני הדג לפני הכנתו. I B לילדים ונשים בהריון מומלץ להימנע מאכילת דגים עם פוטנציאל לרמות גבוהות של מזהמים. דגי ים מיובאים שעלולים להכיל מזהמים ולכן אינם מומלצים יותר מפעמיים בשבוע לילדים ולנשים בהריון: כריש, מקרל גדול, דג חרב. ניתן לאכול טונה לבנה בשימורים, סלמון, שפמנון ודגי אגמים (7). III B המלצות לאוכלוסייה בסיכון גבוה לתחלואה קרדיווסקולרית ו/או מניעה שניונית: חוזק המלצה רמת הוכחה לאנשים שאינם צורכים מנת דגים לפחות פעמים בשבוע, ניתן לשקול תוסף עם מינון יומי מקביל של EPA+DHA (כ -1 גרם ליממה). I B המלצות לטיפול בהיפרטריגליצרידמיה חוזק המלצה רמת הוכחה ניתן להשתמש בתוספי תזונה של 4-2 גרם ביום EPA+DHA כאפשרות טיפולית תחת מעקב רפואי, אולם אין מחקרים מבוקרים שבדקו באופן ספציפי את ההשפעה של טיפול זה על תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. II b A מבואות עיקריים - שמן הדגים Goldbourt U, Eilat Adar S. Omega-3 and CHD Risk. Harrison's Principles of Internal Medicine, 17e. 2008. http://www.accessmedicine.com/updatesContent.aspx?aid=1001275. Yosefy C, Viskoper JR, Varon D& al. Repeated fasting and refeeding with concomitant 20:5, n-3 EPA supplementation. A novel approach for rapid fatty acid exchange and its effect on blood pressure, plasma lipids and primary hemostasis. J Hum Hypertens, 1996;10: S135-9. Plourde M, Cunnane SC.Extremely limited synthesis of long chain polyunsaturates in adults: implications for their dietary essentiality and use as supplements. Appl Physiol Nutr Metab, 2007;32:619-34. Marckmann P, Grønbaek M. Fish consumption and coronary heart disease mortality. A systematic review of prospective cohort studies. Eur J Clin Nutr, 1999;53:585-90. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C & al. N-3 polyunsaturated fatty acids in coronary heart disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med, 2002;112: 298–304. Studer M, Briel M, Leimenstoll B & al. Effect of different antilipidemic agents and diets on ,mortality. Arch Intern Med 2005;165:725-30. Rauch B, Schiele R, Schneider S & al. OMEGA, a randomized, placebo-controlled trial to test the effect of highly purified Omega-3 Fatty Acids on top of modern guideline-adjusted therapy after myocardial infarction. Circulation. 2010;122;2152-9 Harris WS, Deepti B. Why do omega-3 fatty acids lower serum triglycerides? Current Opinion in Lipidology 2006;17:387-393 Bays HE. Safety considerations with omega-3 fatty acid therapy. Am J Cardiol, 2007: 19;:35C-43C. American Heart Association: Fish and Omega-3 Fatty Acids, AHA Recommendation, in: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4632 Accessed Nov 5th 2007. פיטוסטרולים (נספח 4 - מוצרים מכילי פיטוסטרולים) סטרולים צמחיים מהווים מרכיב מבני חשוב בממברנות צמחים. הם נמצאים ברמות מזעריות במספר צמחים וברמות גבוהות יותר במעט סוגי דגנים, ומשמשים לייצוב הרובד הפוספוליפידי בממברנות התא הצמחי בדומה לכולסטרול בממברנות התא מן החי. למרות דימיונו לכולסטרול, פיטוסטרול איננו מיוצר על ידי תאי גוף האדם. הפיטוסטרולים הידועים ביותר הם סיטוסטרול (sitosterol), קמפסטרול (campesterol) וסטיגמסטרול (stigmasterol). הסטרולים המוספים מקורם בשמן סויה או שמן עץ האורן והם מוספים כסטרול-אסטרים. באמצעות הדרוגנציה כימית ניתן להפוך סטרולים לסטנולים: סיטוסטנול ((sitostanol וקמפסטנול ((campestanol, שאחרי אסטריפיקציה יהפכו לאסטרים של סטנול. מאחר ואסתרים של סטנולים/סטרולים הם הידרופוביים, מקובל היה להוסיפם לממרחים שומניים, אם כי לא רק 1. מחקרי התערבות במטה-אנליזה השוואתית של מחקרים התערבותיים מבוקרים נמצא ששני סוגי הפיטוסטרולים (סטרול אסטרים וסטנול אסטרים עובדים ביעילות דומה על הורדת רמות 3LDL-C. יעילותם של הסטרולים הוכחה כאשר הם ניתנו בצורות שונות (הן כתוסף תזונתי בממרח או ביוגורט,5 והן כתוספי תזונה בכמוסות4) וכן באוכלוסיות שונות: מבוגרים בריאים וחולי לב 6,7, חולי סוכרת9 וילדים.8 תוספת סטרולים לטיפול בסטטינים הפחיתה ב 10% יותר את רמות הכולסטרול בהשוואה לסטטינים בלבד11. מינון גבוה מ- 1.5-2.5 גרם ליממה לא תרם לתגובה גבוהה יותר. צריך להדגיש שלא פורסמו עד כה מחקרי התערבות ארוכי טווח להערכת ההשפעה של טיפול בפיטוסטרולים על היארעות התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית. מינון לא נמצא קשר מנה-תגובה ומעל צריכה של כ- 2-3 גרם ליום, אין שיפור נוסף בהורדת רמות C-LDL. ההמלצה היום עומדת על 1.5-2.5 גרם ליום בצורת ממרחים, יוגורטים וגלידות מועשרים בסטרולים או סטנולים או כתוסף מזון עצמאי. מנגנונים אפשריים עקב הדמיון במבנה הביוכימי לכולסטרול, סטרולים מעכבים את ספיגת הכולסטרול במעי באופן תחרותי ועלי ידי כך מפחיתים את רמת ה-LDL בדם.2 מכיוון שספיגתם במעי האדם הינה זניחה, הסיכון שהסטרולים בעצמם ישרו טרשת עורקים הינה קטנה ביותר. בטיחות השימוש בפיטוסטרולים אחת הסכנות באכילת סטנולים/סטרולים הינה פגיעה בספיגת ויטמינים מסיסי שומן. (למרות שלא כל המחקרים הראו השפעה כזו.6,7) הירידה ברמות קרוטנואידים בפלסמה ניתנת לאיזון על ידי צריכת ירקות ופירות. צריכת 5 מנות ירקות ופירות, שאחת מהן לפחות היא גזר, תפוח אדמה מתוק, דלעת, עגבנייה, משמש, תרד או ברוקולי, מנעה את הירידה ברמות קרוטנואידים במקביל להפחתה המקובלת ברמות הכולסטרול באמצעות ממרח עשיר בפיטוסטרולים12. בחולי סיטוסטרולמיה (מחלה גנטית נדירה המאופיינת על ידי ספיגה מוגברת של פיטוסטרולים) קיימת התוויית-נגד לשימוש בסטרולים. המלצות הועדה חוזק המלצה רמת הוכחה ניתן לשקול שילוב של 1-2 גר'/יום פיטוסטרולים/פיטוסטנולים במסגרת הטיפול בהיפרכולסטרולמיה מתונה. הטיפול עשוי להפחית את רמות ה LDL-C ב 10-15%. I A מבואות עיקריים - פיטוסטרולים Moreau RA, Whitaker BD, Hicks KB. Phytosterols, phytostanols, and their conjugates in foods: structural diversity, quantitative analysis, and health-promoting uses. Prog Lipid Res, 2002 ;41:457-500. Child P, Kuksis A. Investigation of the role of micellar phospholipid in the preferential uptake of cholesterol over sitosterol by dispersed rat jejunal villus cells. Biochem Cell Biol, 1986;64:847–53. Talati R, Sobieraj DM, Makanji SS & al. The comparative efficacy of plant sterols and stanols on serum lipids: a systematic review and meta-analysis. Am Diet Assoc, 2010;110:719-26. Isabelle Demonty I,. Ras RT, van der Knaap HCM & al. Continuous Dose-Response Relationship of the LDL-Cholesterol–Lowering Effect of Phytosterol Intake. J Nutr, 2009;139: 271–84. Hansel B, Nicolle C, Lalanne F & al. Effect of low-fat, fermented milk enriched with plant sterols on serum lipid profile and oxidative stress in moderate hypercholesterolemia. Am J Clin Nutr, 2007;86:790-6. Homma Y, Ikeda I, Ishikawa T & al. Decrease in plasma low-density lipoprotein cholesterol, apolipoprotein B, cholesteryl ester transfer protein, and oxidized low-density lipoprotein by plant stanol ester-containing spread: a randomized, placebo-controlled trial. Nutrition, 2003;19:369-74. Nestel P, Cehun M, Pomeroy S & al. Cholesterol-lowering effects of plant sterol esters and non-esterified stanols in margarine, butter and low-fat foods. Eur J Clin Nutr, 2001;55:1084-90. Williams CL, Bollella MC, Strobino BA & al. Plant stanol ester and bran fiber in childhood: effects on lipids, stool weight and stool frequency in preschool children. J Am Coll Nutr, 1999;18:572-81. Lee YM, Haastert B, Scherbaum W & al. A phytosterol-enriched spread improves the lipid profile of subjects with type 2 diabetes mellitus--a randomized controlled trial under free-living conditions. Eur J Nutr, 2003;42:111-7. Nigon F, Serfaty-Lacrosniere C, Beucler I & al. Plant sterol-enriched margarine lowers plasma LDL in hyperlipidemic subjects with low cholesterol intake: effect of fibrate treatment. Clin Chem Lab Med, 2001;39:634-40. Blair SN, Capuzzi DM, Gottlieb SO & al. Incremental reduction of serum total cholesterol and low-density lipoprotein cholesterol with the addition of plant stanol ester-containing spread to statin therapy. Am J Cardiol, 2000 ;86:46-52. Noakes M, Clifton P, Ntanios F & al. Am An increase in dietary carotenoids when consuming plant sterols or stanols is effective in maintaining plasma carotenoid concentrations. J Clin Nutr, 2002;75: 79-86. אנטיאוקסידנטים, ויטמיני C,E רדיקלים חופשיים הינם אטומים או מולקולות בעלי אלקטרון אחד לא מזווג. אטום עם אלקטרון בודד ללא בן זוגו הופך לאטום פעיל ביותר והמולקולה הופכת לבלתי יציבה אותה מולקולה בלתי יציבה תפגע בסביבתה עד שתשיג אלקטרון נוסף. פגיעה תהיה בצורת חמצון של מולקולות אחרות, ביניהן ב-LDL. LDL מחומצן יכול להשרות צבירת כולסטרול בתאי מקרופאגים שבדופן העורק והיווצרות תאי קצף המהווים שלב מרכזי ביצירת הנגע הטרשתי. צריכה תזונתית של מאכלים העשירים בנוגדי חימצון (אנטיאוקסידנטים) עשוייה לעכב את חימצון ה-LDL ולהאט את התהליך הטרשתי. האנטיאוקסידנטים המוכרים במזון הם סלניום, נחושת, אבץ, מנגן, בטא קרוטן, ויטמין A,C,E.‏(1) מחקרי תצפית מספר רב של מחקרי תצפית באוכלסיות מגוונות ברחבי העולם בדקו את הקשר בין צריכת ויטמינים בעלי תכונות נוגדות חמצון כחלק מהתזונה ו/או כתוספי תזונה עם התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית. למרות שלא כל המחקרים הצביעו על קשר מסוג זה, בחלקם הגדול נמצא יחס הפוך בין צריכת הויטמינים (בעיקר ויטמין C, ויטמין E, בטא קרוטן, סלניום וליקופן) לתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. תוצאות מחקרים אילו גרמו להתלהבות רבה עם ציפיה שגם במחקרים מבוקרים התערבותיים ניתן יהיה להכיח את היעילות של אנטיאוקסידנטים במניעת מחלות אלו.(2) מחקרי התערבות למרות התקוות שתלו בתוספי אנטיאוקסידנטים להפחתת הסיכון למחלת לב כלילית, תוספים אלה איכזבו במניעה ראשונית ושניונית (3). מטא-אנאליזה של 21 מחקרי התערבות בתוספי בטא קרוטן, ויטמין A, ויטמין C, ויטמין E וסלניום, לא מצאה שום השפעה מועילה על סך תמותה לא במניעה שניונית ואילו במניעה ראשונית תוספים אלה אף הגבירו את הסיכון לתמותה: (RR: 1.06, 95% CI: 1.04, 1.10). ויטמין A, בטא קרוטן וויאמין E כתוספים, העלו את התמותה הכוללת (4). מקורות תזונתיים עיקריים ויטמין E (מסיס בשומן): נמצא בשמנים, נבט חיטה וירקות ירוקים. דיאטה ים תיכונית המכילה 3000 קק"ל יכולה לספק מעבר לקצובה היומית המומלצת לויטמין E. מקורות עקריים לבטא-קרוטן: ירקות צהובים, אדומים, ירוקים כהים כמו גזר, עגבניות, דלעת, משמש, סלק (1). מזונות עשירים בויטמין A: ירקות ופירות צבעוניים, וחלב מלא ובחלק מדגני הבקר המועשרים (5). ויטמין C: ירקות כדוגמת פלפלים אדומים וירוקים, עגבניות, ברוקולי, חסה ופירות טריים כדוגמת פירות הדר, קיווי , תות שדה, גויאבה ועוד (5). תכולת הויטמין במזון תלויה באופן השימור, הקירור והבישול. חשיפה לתהליכים אלה,עלולה לגרום להפחתת כמותו במזון (1) המלצות הועדה חוזק המלצה רמת הוכחה לאור עדויות רבות ממחקרי התערבות מבוקרים לגבי חוסר התועלת שבטיפול בויטמינים בעלי תכונות נוגדות חימצון, אין להמליץ על תוספי תזונה אלו לצורך מניעת מחלות קרדיווסקולריות. III A מבואות עיקריים - אנטיאוקסידנטים Marchioli R. Antioxidant vitamins and prevention of cardiovascular disease: laboratory, epidemiological and clinical trial data, 1999;40:227-38. Willcox BJ, Curb JD, Rodriguez BL. Antioxidants in Cardiovascular Health and Disease: Key Lessons from Epidemiologic Studies. Am J Cardiol, 2008; 101:S75-86 World Health Organization. Preventing Chronic Diseases: A Vital Investment. World Health Organization 2009. Available at: http://www.who.int/features/factfiles/global_burden/en/index.html. Accessed Feb 12th 2009. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL & al. Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD007176. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/antioxidants.html. Accessed July 28th 2010. ויטמין D ויטמין D מוכר מזה שנים בהקשר של התפתחות השלד. חסר בויטמין D בילדים גרם לרככת וחסר במבוגרים קשור להתפתחות אוסטיאופורוזיס. ברקמות רבות בגוף קולטנים לויטמין D ולויטמין עצמו תפקידים ביולוגיים בנוסף לבניית העצם. מקורות תזונתיים עיקריים לויטמין D: דגי ים העשירים בשומן, ומוצרי חלב מועשריםץ ויטמין D מיוצר בעור כתוצאה מחשיפה לשמש (1). מחקרי תצפית במטהאנליזה נמצאה שכיחות גבוהה יותר של אירועי לב באנשים מעל גיל 50 עם רמות נמוכות של ויטמין D{{כ}(54% יותר בהשוואה לאלו עם רמות תקינות של הויטמין) אבל תוצאה זו דווחה רק במחצית מהמאמרים שנסקרו כשבאחרים התוצאה הייתה פחות ברורה. סך התמותה היה גבוהה במעל 80% באנשים עם רמה נמוכה של ויטמין D בהשוואה לאלה עם רמה תקינה (2). על סמך מחקר פרוספקטיבי גדול שבדק קשר בין רמות ויטמין D בדם ותחלואה ותמותה קרדיווסקולריים, נראה שהרמה ה"מסוכנת" ביותר בדם היא רמה הנמוכה מ-10 ננוגרם למיליליטר (נ"ג/מ"ל) והרמה ה"בטוחה" היא מעל 30 נ"ג/מ"ל (3). מחקרי התערבות במספר קטן יותר של מחקרים, שמטרתם הראשונית הייתה הערכת ההשפעה של ויטמין D על שברי עצמות, נבדקה השפעת הטיפול בויטמין D על הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים חדשים כ-post-hoc analysis. באחד המחקרים היתה הפחתה בכ-30% של אירועי לב, מוות ואי ספיקת כליות על ידי טיפול בויטמין D בכמות של 2000 יחידות ליום (10 טיפות בד"כ) באנשים עם רמות ויטמין D נמוכות מ-20 ננוגרם למ"ל לפני הטיפול. הסיכון פחת באלו שבהם רמת ויטמין D עלתה מ-20 ל-40 נ"ג/מ"ל לעומת אלו שנותרו עם רמה נמוכה מ-20 נ"ג/מ"ל (4). במספר עבודות נוספות נצפתה הפחתה בלחץ דם בכ-6 עד 10 ממ"כ באמצעות טיפול בויטמין D באנשים עם חסר בויטמין D לפני הטיפול (5). מנגנונים אפשריים בבדיקות הדם נמדדת רמת 25 הידרוקסי ויטמין D. בהקשר הקרדיווסקולרי לויטמין ולנגזרותיו תפקיד מגן על כלי הדם ברמת האנדותל וכן יכולת אנטי דלקתית המקטינה היארעות של תהליכים מקדמי טרשת. בנוסף יש לויטמין D יכולת להגן על שריר הלב. חסר בויטמין D נמצא קשור לשכיחות גבוהה יותר של גורמי הסיכון (יתר לחץ דם, סוכרת, השמנה, עלייה בסמני דלקת) וכן היארעות גבוהה יותר של תחלואה ותמותה עקב מחלת לב וכלי דם (2). לסיכום אין עדיין המלצות ברורות לבדיקה של רמת ויטמין D בכלל האוכלוסיה שאינה בסיכון מוגבר לשברי עצמות. יש צורך במחקר נוסף על מנת לברר האם תיקון חסר בויטמין על ידי מתן תוספי ויטמין D יכול להקטין תחלואה ותמותה ממחלת לב וכלי דם ולא רק לסייע לטפל בבעיות שלד. באנשים בהם נמצאה רמת ויטמין D נמוכה, המינון הנדרש לצורך תיקון החסר הינו כ- 2000 יחידות ליום לפחות. רוב התכשירים הנוזליים המצויים בשוק מכילים בין 200 ל-400 יחידות לכל טיפה ומומלץ לתת בין 5 ל-10 טיפות ליום (תלוי בריכוז התכשיר) לתקופה של כ-6 חודשים ואז לחזור על הבדיקה . ניתן לקחת את המנה המצטברת פעם בשבוע או אפילו פעם בחודש. יחד עם זאת חסרים מחקרים התערבותיים ואחרים כדי להמליץ על מתן תוספי ויטמין D לאנשים עם רמות תקינות של ויטמין D בדם. המלצות הועדה חוזק המלצה רמת הוכחה בשלב זה לא ניתן להמליץ על בדיקה שגרתית של רמת ויטמין D בדם כחלק מבדיקות סקר למטרת מניעת מחלות קרדיווסקולריות. III C תיקון החסר באנשים עם רמת ויטמין D נמוכה בדם עשוייה להפחית את התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית IIb B לא מומלץ להוסיף ויטמין D לצורך מניעת תחלואה קרדיווסקולרית באנשים עם רמת ויטמין D בתחום הנורמה. III C מבואות עיקריים - ויטמין D Holick M.F. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med, 2007;357:266-81. Grandi NC , Breitling L P, Brenner H. Vitamin D and cardiovascular disease:Systematic review and meta-analysis of prospective studies. Prev Med, 2010;51:228-33. May HD, Anderson JL, Lappe DL & al. Stratifying cardiovascular risk by vitamin D Levels: What are the optimal cutoffs? JACC, 2010;55 Supp. Bair T, Muhlestein JB,May HT & al.Supplementing deficient vitamin D levels is associated with reduced cardiovascular risk. JACC, 2010 :55 Supp. Zittermann A .Vitamin D and disease prevention with special referance to CVD Prog Biophys Mol Biol, 2006;92:39-48. מגנזיום מגנזיום הינו מינרל תוך תאי. רק 1% מהמגנזיום בגוף נמצא בנסיוב ולכן בדיקתו בנסיוב אינה משקפת נאמנה את מצבו בתוך תאי הגוף. מקורות תזונתיים למגנזיום הם ירקות בעלי עלים ירוקים (בעיקר תרד), אגוזים, אבוקדו ודגנים מלאים, קטניות (שעועית ואפונה), פולי סויה, שוקולד ומאכלי ים מסוימים (1). הצריכה היומית המומלצת היא 420 מ"ג ליום לגברים ו-320 מג' ליום לנשים. הצריכה היומית המקסימלית המומלצת מתוספים היא 350 מ"ג ליום של Elemental Magnesium.‏(1,2) מחקרי תצפית מחקרים אפידמיולוגים תצפיתיים הראו, שתכולת המגנזיום במי השתיה ובמזון קשורה באופן הפוך לשיעור התחלואה והתמותה ממחלת לב, שבץ מוחי והימצאות תסמונת מטאבולית וסוכרת (2-5). צריכת מגנזיום בריבעון העליון לעומת הרבעון התחתון של הצריכה היומית (הבדל של 100 מ"ג מגנזיום ל 1000 קק"ל ליום) נמצאה קשורה לירידה משמעותית של 31% בתסמונת המטאבולית (6). מחקרי התערבות מחקרים קטנים יחסית הראו יתרון בולט במתן מגנזיום לעומת פלצבו על הורדת תמותה בחולים עם אוטם חד בשריר הלב, מאידך, שני מחקרים גדולים שפורסמו בשנים האחרונות לא הצליחו להוכיח זאת (5). מחקרים התערבותיים הצביעו על יעילות תוספי מגנזיום בכמות של 340-3000 מ"ג ליום. במניעה וטיפול במצבים של ספאזם כלילי (7) בחולים באי ספיקת לב המקבלים טיפול במשתנים (המפחית הן את רמת המגנזיום והן את רמת האשלגן) (8), בחולי לב בשיפור בתפקוד אנדותל כלי הדם והכושר התפקודי (9,10) ותכשיר אנטי אגרגנטי (11,12). מנגנונים אפשריים תפקידי המגנזיום בגוף: שיפור מטבוליזם שריר הלב, מניעת צבירה של סידן ותמת של תאי שריר הלב, שיפור טונוס כלי הדם, תנגודת היקפית ותפוקת לב, הפחתת הפרעות בקצב הלב ושיפור מטבוליזם של שומנים. הפחתת הפגיעה מרדיקלים חופשיים של חמצן, שיפור תפקוד האנדותל, הפחתת פעילות יתר של טסיות, כגון איגור והיצמדות ולמעשה דומה בפעולתו למעכבי אדנוזין דיפוספאט (5,13) , כל אלה הביאו להתעניינות האם תוסף שלו יכול למנוע תופעות אלה. לסיכום השפעתו של המגנזיום על מניעה ראשונית ושניונית של תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית ועל תמותה עדיין לא ברורה, ולכן עדיין לא ניתן לתת המלצות חותכות בהיבט זה. המלצות הועדה חוזק המלצה רמת הוכחה בשלב זה לא ניתן להמליץ על בדיקה שגרתית של מגנזיום בדם בכלל האוכלוסיה כחלק מבדיקות סקר למטרת מחלות קרדיווסקולריות. III C תיקון החסר באנשים עם רמת מגנזיום נמוכה בדם עשוייה להפחית את התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית, בעיקר לאחר אוטם שריר הלב. IIa A לא מומלץ להוסיף מגנזיום לצורך מניעת תחלואה קרדיווסקולרית באנשים עם רמת מגנזיום בתחום הנורמה. III A מבואות עיקריים - מגנזיום Supplements. National Institutes of Health. http://ods.od.nih.gov/factsheets/magnesium.asp. Accessed Jan 19th 2010. Seelig MS, Rosanoff A. The magnesium factor. Avery, New York, 2003. Liao F, Folsom AR, Brancati FL. Is low magnesium concentration a risk factor for coronary heart disease? The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am Heart J, 1998;136:480-90. Schulze MB & al. Fiber and Magnesium Intake and Incidence of Type 2 Diabetes. A Prospective Study and Meta-analysis. Arch Intern Med, 2007;167:956-965. Shechter M. Magnesium and cardiovascular system. Magnesium Res 2010;23:1-13. He K, Liu K, Daviglus ML & al. Magnesium Intake and Incidence of Metabolic Syndrome Among Young Adults. Circulation, 2006;113:1675-82. Kugiyama K, Yasue H, Okumara K & al. Suppression of exercise-induced angina by magnesium sulfate in patients with variant angina. J Am Coll Cardiol ,1988;12:1177-83. Stepura OB, Martynow AI. Magnesium orotate in severe congestive heart failure (MACH). Intern J Cardiol, 2009;131:293-5. Shechter M, Sharir M, Paul Labrador M & al. Oral magnesium therapy improves endothelial function in patients with coronary artery disease. Circulation, 2000;102:2353-8. Shechter M, Bairey Merz CN, Stuehlinger HG & al. Oral magnesium supplementation improves exercise duration and quality of life in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol, 2003;91:517-21. Shechter M, Bairey Merz CN, Paul-Labrador M & al. Oral magnesium supplementation inhibits platelet-dependent thrombosis in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol, 1999;84,152-6. Rukshin V, Santos R, Gheorghiu M & al. A prospective, nonrandomized, open-labeled pilot study investigating the use of magnesium in patients undergoing nonacute percutaneous coronary intervention with stent implantation. J Cardiovasc Pharmacol Ther, 2003;8:193-200. Shechter M, Kaplinsky E, Rabinowitz B. The rationale of magnesium supplementation in acute myocardial infarction. A review of the literature. Arch Intern Med 1992;152:2189-96. תוספי חומצה פולית וויטמין B12 הומוציסטאין (homocysteine) הינה חומצת אמינו המכילה גפרית ומיוצרת בגוף במהלך הפירוק של חומצת האמינו מתיונין (methionine). חלק מההומוציסטאין שנוצר בתהליך זה ממוחזר בחזרה לבניית מתיונין, בעוד שהיתר מופרש לשתן. פולאט, ויטמין B12 וויטמין B6 מווסתים את מטבוליזם ההומוציסטאין. חסר של אחד מהם, עלול לגרום לעליה ברמת ההומוציסטאין בדם. רמת ההומוציסטאין הרצוייה בדם הינה 5-15 מיקרומול/ליטר. רמה גבוהה של הומוציסטאין גורמת לעליה בעקה החמצונית, פגיעה בתפקוד האנדותל ועליה בקרישיות הדם, אשר מגבירים את הסיכון לאוטם שריר הלב ו/או שבץ מוחי. במהלך תהליכי המחזור וההפרשה לשתן מעורבים מספר אנזימים ו-3 קופקטורים חשובים: פעולת הוספה של הויטמינים בנפרד ובשילוב יחד יכולה להביא לירידה של %20-40 ברמת ההומוציסטאין בדם. לכן הועלתה הסברה שצריכה גבוהה או העשרה ברכיבים אלה, יכולה להפחית רמות הומוציסטאין ובעקבותיה להפחית את הסיכון למחלת לב (1). מחקרי תצפית מחקרים תצפיתיים רבים מצאו קשר ישיר בין רמות מוגברות של הומוציסטאין בדם למחלות קרדיווסקולריות וצרברווסקולריות. חלק מהמחקרים הדגימו קשר הפוך בין צריכת הויטמינים: חומצה פולית, ויטמין 12B ו 6B בתזונה לאירועים קרדיווסקולרים. ממצאים אלה הובילו להשערה שהגברת הצריכה של ויטמינים אלה בתזונה ו/או באמצעות תוספים תפחית את התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית בקרב אנשים עם רמת הומוציסטאין מוגברת כמו גם באוכלוסיה הכללית. השערה זו גרמה לאנשים רבים לצרוך באופן קבוע תוספי תזונה המכילים חומצה פולית וויטמיני B.‏(1,2) מחקרי התערבות השפעת התוספת של חומצה פולית נבדקה בעיקר במחקרי התערבות במניעה שניונית. במחקרים אלה לא הצליחו להוכיח שהפחתת רמות הומוציסטאין באמצעות חומצה פולית וויטמיני B בתוספים, משפרת את הסיכון למחלת לב (3). בחלק מהמחקרים (כדוגמת ה-NORVIT) אף נמצא שתוספים אלה עלולים להגביר את הסיכון. הסיכון היחסי להיארעות חוזרת של אוטם, שבץ או מוות פתאומי בקבוצה שקבלה 0.8 מ"ג חומצה פולית, 0.4 מ"ג ויטמין B12, ו- 40 מ"ג ויטמין B6 בהשוואה לקבוצה ביקורת היה: 1.22 ורווח בר סמך מובהק סטטיסטית (4). במניעה ראשונית ושניונית של שבץ מוחי ההשפעה היתה מינימלית. מטא-אנאליזה של 13 מחקרים התערבותיים ו-39,000 משתתפים נמצא, שהסיכון לשבץ בקרב נוטלי חומצה פולית וויטמין ,B12 B6, היה 0.83, רווח בר סמך של 95% (CI95%) היה: 0.71-0.97 (5). המקורות העיקריים לפולאט במזון הם: כבד עוף, ירקות ירוקים עליים (תרד, ברוקולי, חסה, כרוב ניצנים, עלי מנגולד), קטניות (עדשים יבשים, פולי חומוס), קמח מועשר, פירות הדר (בעיקר תפוזים), דגני בוקר מועשרים, נבט חיטה. מקורות לויטמין B12 במזון: מוצרים מן החי: בשר בקר, עוף, דגים, חלמון ביצה, מוצרי חלב ובמזונות מועשרים (כמו דגני בוקר), תזונה מגוונת הכוללת ירקות ירוקים עליים (תרד ברוקולי, חסה), קטניות (עדשים, חומוס) ופירות הדר, דגנים ומוצרים מן החי (חלמון ביצה, בשר בקר, עוף ודגים) עשויה לספק רמות נאותות של ויטמינם אלה. המלצות הועדה חוזק המלצה רמת הוכחה באנשים עם רמות נמוכות של פולאט ו/או ויטמין B12 בדם יש לתקן את החסר לצורך מניעת מחלות נוירולוגיות והמטולוגיות. לנשים בגיל הפיריון מומלץ לצרוך 400 מק"ג פולאט ליום למניעת התפתחות מומים מולדים בתעלה העצבית של העובר (6). I A תוספי חומצה פולית וויטמיני B אינם יעילים לצורך מניעה ראשונית או שניונית של מחלת לב כלילית ומניעת שבץ מוחי III A מבואות עיקריים - חומצה פולית וויטמין B12 Kark JD, Selhub J, Adler B, Gofin J, Abramson JH, Friedman G, et al. Nonfasting plasma total homocysteine level and mortality in middle-aged and elderly men and women in Jerusalem. Ann Intern Med 1999;131:321-30, Homocysteine Studies Collaboration. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis, JAMA 2002;288:2015-22. Eilat-Adar S, Goldbourt U. Nutritional recommendations for preventing coronary heart disease in women: Evidence concerning whole foods and supplements, Nutr Metab Cardiovasc Dis 2010, doi:10.1016/j.numecd.2010.01.011. Bønaa KH, Njølstad I, Ueland PM, & al. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2006;354:1578-88. Lee M, Hong KS, Chang SC, & al. Efficacy of homocysteine-lowering therapy with Folic acid in stroke prevention: a meta-analysis. Stroke. 2010;41:1205-12. Wolff T, Witkop CT, Miller T, & al. U.S. Preventive Services Task Force. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;150:632-9. קואנזים Q10 קואנזים Q10‏ (CoQ10, ubiquinone) הינו חומר מסיס שומן הנמצא בכל תאי הגוף והינו בעל חשיבות ביצירת ATP במיטוכנודריה. כחצי מכמות הקואנזים בגוף נצרכת בתזונה, והיתר נוצר בתאים בתהליך המתחיל במבלונט (mevalonate) ומנצל חלק מהאנזימים הקשורים בתהליך הסינטזה של כולסטרול. בדם קשור רוב ה-CoQ10 לליפופרוטאינים, ובעיקר ל-LDL. במעבדה הוכח שתוספת CoQ10 מקטינה את כושר החמצון של LDL ומשפרת את תפקוד האנדותל. ניתן להעלות את רמת ה-CoQ10 בדם ע"י מתן של תוספי תזונה במינונים 50-200 מ"ג ליממה, אך קיימת שונות ניכרת בין סוגי התוספים מבחינת הרכב החומר (כגון דרגת חימצון), מבנהו (אבקה לעומת תמיסה שומנית) וזמינותו הביולוגית. מחקרי התערבות מבחינה קרדיווסקולרית קיימת התמקדות בשלושה תחומים: יתר ל"ד, אי-ספיקת לב וטיפול בסטטינים (1,2). במטה-אנאליזה של 12 מחקרים מבוקרים על 362 נבדקים עם יתר ל"ד נמצא שתוספת CoQ10 הפחיתה את לחץ הדם הסיסטולי בממוצע 11-16 ממ"כ ואת הדיאסטולי ב- 8-10 ממ"כ (3) , יתכן ע"י שיפור תפקוד האנדותל. רמה נמוכה של CoQ10 בשריר הלב נמצאה בחולים עם אי-ספיקת לב (4), ורמת הקואנזים בדם נמצאה כמנבאת תמותה במחלה זו (5). תוספתQ10 מלווה בשיפור קל (3-4% ) בתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל ובתפוקת הלב (6), אך טרם פורסמו מחקרים על השפעת התוספים על סיבוכים ותמותה במחלה זו. תחום שנוי במחלוקת הינו חשיבות ה-Q10 באנשים המטופלים ע"י סטטינים. סטטינים מעכבים ייצור mevalonate, ורמת ה-Q10 בדם נמוכה יותר בנוטלי סטטינים, אם כי הירידה ברמה בדם נובעת בעיקר מההפחתה ברמת ה- LDL בדם (המשמש כנשא ל- Q10). לא נמצא קשר ברור בין רמת ה-Q10 בדם לרמתו ברקמות בקרב חולי סטטינים. למרות זאת נפוצה הסברה שהפחתת רמת ה- Q10 תורמת להופעת כאבי שרירים ומיופטיה מסטטינים, וגורמים מסחריים מנצלים זאת לעידוד השימוש בתוספי התזונה. מחקרים מבוקרים של השפעת תוספי Q10 על מיופטיה מסטטינים הניבו תוצאות סותרות (7,8), המלצות הועדה חוזק המלצה רמת הוכחה בהיעדר נתונים נוספים על יעילותו של Q10 בחולים עם אי-ספיקת לב ו/או מטופלי סטטינים, לא ניתן להמליץ כיום על טיפול שגרתי בתוספי Q10 בקבוצות טיפול אילו. III C מבואות עיקריים - קואנזים Q10 Littarru GP, Tiano L, Clinical aspects of coenzyme Q10: An update. Nutrition, 2010: 26:250–254 Molyneux SL, Young JM, Florkowski CM & al. Coenzyme Q10: Is There a Clinical Role and a Case for Measurement? Clin Biochem Rev, 2008:29 :71-82. Rosenfeldt FL, Haas SJ, Krum H & al. Coenzyme Q10 in the treatment of hypertension: a meta-analysis of the clinical trialsCoenzyme Q10 and hypertension. Journal of Human Hypertension, 2007;21:297-306. Folkers K, Vadhanavikit S, Mortensen SA. Biochemical rationale and myocardial tissue data on the effective therapy of cardiomyopathy with coenzyme Q10. Proc Natl Acad Sci U S A,1985;82:901-4. Molyneux SL, Florkowski CM, George PM & al. Coenzyme Q10:An Independent Predictor of Mortality in Chronic Heart Failure, JACC 2008; 52,1435-31. Sander S, Coleman CI, Patel AA & al. The impact of coenzyme Q10 on systolic function in patients with chronic heart failure. J Card Fail, 2006;12:464-72. Young JM, Florkowski CM, Molyneux SL & al. Effect of coenzyme Q(10) supplementation on simvastatin-induced myalgia. Am J Cardiol, 2007;100:1400-3. Caso G, Kelly P, McNurlan MA & al. Effect of coenzyme Q10 on myopathic symptoms in patients treated with statins. Am J Cardiol, 2007;99:1409-12. ממתיקים מלאכותיים ממתיק מלאכותי הינו חומר כימי המוסף למזון ותפקידו היחיד הינו המתקת המזון כתחליף לסוכר. 5 הממתיקים העיקריים: אספרטיים, אססולפם-K, סכרין, ציקלמט וסוכרלוז מיוצרים באופן סינתטי במעבדה. בארץ ובעולם נמכרים ממתיקים מלאכותיים תחת שמות מסחריים שונים. חלקם מכילים ממתיק מלאכותי טהור, אחרים מכילים ממתיק מלאכותי בשילוב עם ממתיק טבעי (לדוגמה בשילוב עם דקסטרוז) והשאר מכילים שילוב של מספר ממתיקים מלאכותיים שונים ביחד. מחקרי תצפית במאמר סקירה של Weihrauch et al‏ (1) צוין כי למרות שדווח במחקרי מעבדה על חולדות שהממתיקים סכרין וציקלמט עשויים להביא לסרטן שלפוחית השתן, במחקרים אפידמיולוגים בבני אדם לא נמצא קשר זה. יחד עם זאת, מחקר Case-control, אשר כלל קבוצה של 1860 חולים בסרטן שלפוחית השתן וקבוצת ביקורת של 3934 איש, הראה סיכון מוגבר של 1.3 (RR =1.3, CI 95% 0.9-2.1) בקרב צרכני ממתיקים מלאכותיים שהוגדרו כצרכנים "כבדים" (מעל 1680 מ"ג ליום). במחקרי Case-control אחרים (2,3) לא נמצא סיכון לגידולים בעקבות צריכה של ממתיקים מלאכותיים (בהם סכרין ואספרטיים). מחקרי התערבות מחקרי התערבות מבוקרים בבני אדם כמעט ולא קיימים בנושא. מכאן, למרות הצהרות של ארגוני בריאות בעולם כי אין חשש בצריכת ממתיקים מלאכותיים בכמויות הנצרכות במזון, הנושא עדיין שנוי במחלוקת ולא חד משמעי. מנגנונים אפשריים בבחינת השפעתם על בריאות האדם, יש להתייחס ספציפית לכל ממתיק בנפרד. המבנה השונה, התכונות השונות וכמות המחקרים הקיימת על כל ממתיק לא מאפשרים לספק תשובות אחידות או המלצות ברורות כמקשה אחת. המלצות הועדה על פי עמדת American Diabetes Association‏ (4) בכל הקשור לצריכת ממתיקים מלאכותיים בבני אדם, צויין כי ה-FDA אישר 5 ממתיקים מלאכותיים לשימוש: אססולפאם K, אספרטיים, נאוטם, סכרין וסוכרלוז. צריכה של כל אחד ממתיקים מלאכותיים אלה במינון שאינו עולה על תקן ADI (הצריכה היומית המקובלת) אינה מהווה סיכון בריאותי. בנוסף לממתיקים שמאושרים ע"י ה-FDA, משרד הבריאות הישראלי אישר שימוש גם בממתיקים ציקלמט, טאומטין ונאוהספרידין. לפי המידע הקיים היום בספרות, הסיכון שממתיקים מלאכותיים יגרמו לסרטן בבני אדם לא הוכח. מכיוון ולא נמצאו מחקרים שבדקו אם קיים קשר בין צריכת ממתיקים מלאכותיים ל-CVD, אנו נמנעים מלצאת בהמלצות תזונתיות בנושא. מבואות עיקריים - ממתיקים מלאכותיים Weihrauch MR, Diehl V. Artificial sweeteners - do they bear a carcinogenic risk? Annals of Oncology, 2004;15:1460-5. Bosetti C, Gallus S, Talamini R & al. Artificial Sweeteners and the Risk of Gastric, Pancreatic, and Endometrial Cancers in Italy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2009; 18:2235–8. Gallus S, Scotti L, Negri E & al. Artificial sweeteners and cancer risk in a network of case–control studies. Annals of Oncology, 2007;18:40–4. Position of the American Dietetic Association: Use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Am Diet Assoc, 2004;104:1013. סיכום כללי יש לשאוף להשגה ושמירה על משקל בריא. התזונה צריכה להיות מגוונת, ולשלב עם פעילות גופנית סדירה. מומלץ להעדיף מזון טרי או קפוא, ללא תוספת של סוכר, מלח או רטבים עתירי קלוריות. מומלץ להשתמש בשיטות בישול (אידוי, הקפצה וכדומה), שמשמרות את רכיבי התזונה הטבעיים המצויים במזונות. מומלץ לכלול את המרכיבים הבאים: ירקות ופירות מסוגים שונים, רצוי במגוון צבעים (לפחות 8 מנות ביממה). במידת האפשר רצוי להמנע מהסרת הקליפה קטניות, דגנים מלאים, לחם מקמח מלא ומאכלים עתירי סיבים תזונתיים ודלים במלח. שומן מהצומח, עם עדיפות לשמן זית ושמן קנולה, אבוקדו, אגוזים,שקדים וטחינה? (לא כולל שמן דקל וקוקוס). מוצרי חלב דלי שומן דגי ים שמנים (2-3 מנות בשבוע) ולהעדיף את החלקים הרזים של עוף, הודו ובשר בקר. מומלץ להמעיט ככל האפשר בצריכת: בשרים עתירי שומן, בעיקר בשרים מעובדים עתירי שומן ונתרן. מרגרינות מוקשות ודברי מאפה (המכילים שומן צמחי מוקשה) עתירי שומן טרנס מאכלים עתירי מלח, בעיקר מוצרי מזון מעובדים, משומרים ו/או מומלחים מאכלים עם תוספת סוכר שתייה: מומלץ לשתות כמות מרובה של מים, בעיקר בחודשי הקיץ. מומלץ לא להרבות בשתייה של מיצים טבעיים ולהימנע משתיית משקאות ממותקים. ממחקרים תצפיתיים נראה ששתיית חלב, תה (בעיקר ירוק), או אלכוהול בכמות מתונה קשורה להיארעות נמוכה יותר של מחלות קרדיווסקולריות. תוספי תזונה: באנשים עם מחלת לב כלילית שאינם מרבים באכילת דגי ים מומלץ לקחת תוספי אומגה 3 (רצוי משמן דגים) במינון של כ-1 גרם EPA + DHA ביממה. באנשים עם רמות LDL-C גבוהות ניתן להוסיף פיטוסטרולים במינון של 1.5-2.0 גרם ליממה. מומלץ להמנע משימוש בתוספי תזונה אחרים במטרה למנוע תחלואה קרדיווסקולרית אימוץ דפוסי אכילה ספציפים עשוי להקנות יתרון במצבים רפואיים מסויימים. "דיאטת DASH" יעילה במיוחד לאנשים עם יתר לחץ דם או לחץ דם גבולי "דיאטה דלת פחמימות" מתאימה לאנשים עם משקל עודף ולאנשים עם תסמונת מטבולית תזונה "ים תיכונית" נמצאה כבעלת יתרון באנשים עם מחלת לב כלילית או סוכרת כמו גם באוכלוסיה הכללית. באנשים עם מחלות ספציפיות כגון סוכרת, אי-ספיקת כליות או מחלות כבד יש צורך להתאים את התזונה באופן אישי בהדרכת תזונאי דיאטן. נספחים מניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה/נספח 1: כמות הקפאין במשקאות ובמזונות נבחרים מניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה/נספח 2: תכולת נתרן (סודיום) במזונות מניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה/נספח 3: תכולת EPA ו-DHA בכמוסות מניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה/נספח 4: מוצרים מכילי פיטוסטרולים מחברי המסמך מחברי המסמך: האיגוד הקרדיולוגי בישראל ד"ר סיגל אילת-אדר, המכללה האקדמית בוינגייט ע"ש זינמן והחוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א פרופ' יעקב הנקין, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב ד"ר נסטור ליפובצקי, מכבי שירותי בריאות פרופ' חיים יוספי - היחידה לקרדיולוגיה לא פולשנית, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון ואוניברסיטת בן גוריון בנגב פרופ' איריס שי, המרכז הבינ'ל לבריאות ותזונה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב ד"ר דב גביש, הפקולטה לרפואה אוניברסיטת ת"א ומח' פנימית, המרכז הרפואי ע"ש וולפסון, חולון פרופ' מיכאל שכטר, מרכז הלב ע"ש לבייב, מרכז רפואי ע"ש שיבא, תל השומר הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א פרופ' אורי גולדבורט, החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א המכון לחקר הלב ע"ש נויפלד, תל השומר ואוניברסיטת תל אביב עמותת התזונאים והדיאטנים בישראל (עתיד) ד"ר מיכל גילאון קרן, המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת והיחידה לתזונה, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל המכללה האקדמית לישראל ד"ר שירה זלבר-שגיא, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי ת"א ד"ר נוהא זיידאן-יונס, מחוז שרון-שומרון, שירותי בריאות כללית ד"ר טלי סיני, בית הספר לתזונה, הפקולטה לחקלאות מזון וסביבה, האוניברסיטה העברית ד"ר רונית אנדוולט, המחלקה לתזונה משרד הבריאות ובית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה ד"ר ורד קאופמן-שריקי, בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית ע"ש בראון, הדסה עין כרם ירושלים ו-Center for Research on Inner City Health (CRICH), St. Michael's Hospital, Toronto, Canada . מר גיא שלמון, MSc , החוג למדעי התזונה, המכללה האקדמית תל-חי מומחים שאינם חברים באיגודים מג"ר רונית מינקוב, שפר (מ.נ ) שרותי פרמקולוגיה ורפואה בע"מ פרופ' צופיה איש שלום, סיו"ר העמותה הישראלית לאוסטיאופורוזיס ומחלות עצם. ומרכז מחקר אנדוקריני לין, חיפה, בית חולים אלישע, חיפה. עריכה צרי בריקנר, BSc, פורום הצעירים, עמותת עתיד תודה לחוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיוואסקולרית יו"ר- פרופ' יוסף שמש - המרפאה לסיקור הלב - מרכז רפואי ע"ש שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א מזכיר- ד"ר אופיר אביזוהר - המכון לבדיקות תקופתיות רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם תודה לעמותת עתיד מנכ"לית: גב' עמית גנור, MSc יו"ר: גב' טל פלג, MSc גילוי נאות- 3 שנים אחרונות ד"ר סיגל אילת-אדר - ייעוץ מדעי ליוניליוור, מועצת החלב, מחלבות רמת הגולן, עוף טוב,טבע, אלטמן פרופ' יעקב הנקין - ייעוץ מדעי לתה ויסוצקי ד"ר נסטור ליפובצקי - ייעוץ מדעי ליוניליוור פרופ' חיים יוספי - אין ניגוד עניינים פרופ' איריס שי[*] - אין ניגוד עניינים ד"ר דב גביש - אין ניגוד עניינים פרופ' מיכאל שכטר - ייעוץ מדעי לרוב חברות המגנזיום בארץ ובעולם. יועץ לוועדת הכנסת בנושא מגנזיום למי השתיה פרופ' אורי גולדבורט - אין ניגוד עניינים עמותת התזונאים והדיאטנים בישראל (עתיד): ד"ר מיכל גילאון קרן - אין ניגודל עניינים ד"ר שירה זלבר-שגיא - אין ניגוד עניינים ד"ר נוהא זיידאן-יונס - אין ניגוד עניינים ד"ר טלי סיני - אין ניגוד עניינים ד"ר רונית אנדוולט - אין ניגוד עניינים ד"ר ורד קאופמן-שריקי - אין ניגוד עניינים מר גיא שלמון, MSc - אין ניגוד עניינים מומחים שאינם חברים באיגודים מג"ר רונית מינקוב- אין ניגוד עניינים פרופ' צופיה איש שלום ייעוץ מדעי לחברת כצ"ט, MSD , מועצת החלב הערות שוליים