מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אסטרטגיות תזונה למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה - Dietary patterns for cardiovascular disease prevention

מתוך ויקירפואה

HeartNutrition.png

המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה
מאת האיגוד הקרדיולוגי: ד"ר סיגל אילת-אדר, פרופ' יעקב הנקין, פרופ' אורי גולדבורט, ד"ר יצחק גביזון, פרופ' חיים יוספי, ד"ר נסטור ליפובצקי, פרופ' איריס שי, פרופ' מיכאל שכטר.
משרד הבריאות: פרופ' רונית אנדוולט, ד"ר מורן בלייכפלד - מגנאזי.
עמותת עתיד: ד"ר אסף בוך, ד"ר מיכל גילאון קרן, ד"ר נוהא זיידאן-יונס, ד"ר סיגל טפר, פרופ' שירה זלבר-שגיא, ד"ר טלי סיני, ד"ר נעמי פליס-איסקוב, ד"ר ורד קאופמן-שריקי, מר גיא שלמון - M.Sc, ד"ר שירי שרף-דגן.
כותבים נוספים: מג"ר רונית מינקוב, פרופ' צופיה איש שלום.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלת לב, טרשת עורקים ומחלות כלי דם, המלצות תזונתיות

דיאטה דלת שומן וכולסטרול

הגדרות - דיאטה דלת שומן וכולסטרול

את השומנים במזון ניתן לחלק למספר סוגים, על פי תכונות חומצות השומן המרכיבות אותם:

  • שומן רווי (SFA): כל הקשרים בשרשרת חומצת השומן בודדים, מוצק בטמפרטורת החדר. מצוי בעיקר במוצרים מהחי, כמותו רבה יותר ככל שאחוז השומן במוצר גבוה יותר. המקורות העיקריים לשומנים רוויים הם מוצרי חלב שמנים (כגון חמאה, חלב מלא, שמנת וגבינה שמנה), בשר שמן לסוגיו, שומן מן החי ושמנים צמחיים מדקלים, לבבות דקל וקוקוס
  • שומן טרנס (TFA): שומן צמחי שעבר הקשייה באמצעות הפיכתו ממבנה "צ'יס" ל"טרנס". שומן טרנס מופיע בעיקר במוצרים מעובדים כגון: קרקרים, חטיפים, בורקס, עוגיות/עוגות קנויות וכמעט בכל מזון מהיר/מעובד המוכן לחימום במיקרוגל כגון פופקורן או מוצר בעל חיי מדף ארוכים. שומן טרנס מצוי עדיין בחלק מהמרגרינות הקשות. חומצות שומן טרנס המצויות באופן טבעי במזון (כגון בשר בקר וחלב), כנראה אינן מזיקות באותה מידה. המגמה היום בעולם היא להוציא את שומן הטרנס מהמזון המתועש. יצרני מזון רבים הפחיתו באופן משמעותי את תכולת השומנים הרווים ושומני הטרנס במזונות. לפיכך היום המרגרינות המשווקות בארץ מכילות כמות זניחה של שומן טרנס. יצאה תקנה של משרד הבריאות המחייבת את היצרנים לסמן רמות TFA במזון ארוז מראש. זאת בנוסף לחובה הקיימת לסימון שומן כללי, חומצות שומן רוויות וכולסטרול. בנוסף, התקנות מחייבות סימון של השומנים על הרכבם במוצרים המכילים 2% שומן ומעלה. אולם אם בחר היצרן להתייחס בסימון של מוצר מזון, המכיל פחות מ-2% שומן, לתכולה של אחד או יותר מרכיבי השומן (כלומר אזכור או טיעון לגבי חומצות שומן רוויות, כולסטרול או חומצות שומן טראנס), יכלול הסימון התזונתי את שיעורם של כל רכיבי השומן האחרים ([1]
  • שומן רב בלתי רווי (PUFA): חומצות השומן מכילות הרבה קשרים כפולים בשרשרת, נוזלי בטמפרטורת החדר. מקורות עיקריים לשומנים לא רוויים כוללים שמנים צמחיים, כגון: סויה, חמניות, תירס וקנולה, דגים שמנים, שמן דגים, אגוזים, זרעים ומוצריהם, מרגרינות רכות ומיונז.
לקבוצה זו שייכות חומצות שומן מסוג אומגה-3 (3-W) המוזכרות בהמשך מסמך זה
  • שומן חד בלתי רווי: (MUFA) חומצות השומן מכילות קשר כפול אחד בשרשרת, נוזלי בטמפרטורת החדר. דוגמאות למזונות המכילים כמות גבוהה של חומצות שומן חד בלתי רוויות הן שמן זית (כ-70%), שמן קנולה (כ-60%), אבוקדו, בוטנים, אגוזי לוז (אילסר), קשיו, פקאן ופיסטוקים.
לשומנים אלה תכונות מגינות הן בפני עצמם והן כחלק מהדיאטה הים תיכונית (ראו פרקים בהמשך מסמך זה)

סקירת ספרות - דיאטה דלת שומן וכולסטרול

בעבר, ההמלצות התזונתיות האמריקאיות[2][3] והאירופאיות[4] להפחתת רמות הכולסטרול בדם ולמניעת מחלות קרדיוואסקולריות, היו באופן חד-משמעי הקפדה על דיאטה דלת שומן, הכוללת הגבלה של צריכת השומן, בעיקר, השומן הרווי, ושל צריכת הכולסטרול מהמזון.

המאפיינים של הדיאטה דלת השומן הם[2][3]:

  • סך השומן: 25%-35% מהאנרגיה
  • SFA: עד 7%-10% מהאנרגיה
  • PUFA: עד 10% מהאנרגיה
  • MUFA: עד 20% מהאנרגיה
  • כולסטרול: עד 200–300 מ"ג ליום
  • TFA: להפחית את הצריכה ככל שניתן

אולם, המלצות אלה השתנו.

אחת הסיבות לכך, היא ההבנה, שהכולסטרול במזון הוא וסת פחות חזק לריכוז הכולסטרול בנסיוב, מאשר חומצות שומן[5]. תגובת LDL-C בנסיוב לצריכת הכולסטרול ולחומצות שומן במזון, יכולה להיות מושפעת מגורמים גנטיים בהם, הגנוטיפ APOE. לנשאי האלל 84 יש קצב ספיגה גבוה של כולסטרול והם המגיבים בירידה גבוהה יותר ברמות LDL-C בתגובה לדיאטה דלת שומן[6]. לפיכך, בהמלצות האמריקאיות משנת 2013 מוזכר, שאין ראיות מספיקות על מנת לקבוע האם הפחתת כולסטרול בדיאטה מורידה רמות LDL-C‏[7].

בדוח המדעי משנת 2015 של הוועדה המייעצת למשרד החקלאות האמריקאי נאמר, כי הוועדה אינה תומכת בהמלצה הקודמת להגביל כולסטרול בדיאטה, כיוון שאין ראיות לקשר בין צריכתו ובין רמות הכולסטרול בנסיוב. אולם, המלצות אלו אינן מתייחסות לאוכלוסיות חולות, כמו חולי סוכרת וחולי לב[8].

למרות חילוקי דעות אלה, כאשר מבצעים את ההנחיות להפחתת SFA בדיאטה, כפועל יוצא, תהיה גם הפחתה של צריכת כולסטרול שכן, רוב הכולסטרול נמצא במזונות המכילים שומן רווי. יוצאי הדופן הם מאכלי ים כדוגמת שרימפס (sea food) וביצים, שמכילים כולסטרול למרות תכולה נמוכה יחסית של שומן רווי. אולם, השפעתם של אלה, לא נבדקה מספיק[9]. לפיכך, נראה כי בהנחיות לדיאטה בריאה אין צורך לתת הנחיה ספציפית על צריכת שומן וכולסטרול, אלא להתייחס לסוג השומן. המלצות לגבי צריכת ביצים נמצאות בפרק נפרד בהמשך מסמך זה.

המלצות הוועדה - דיאטה דלת שומן וכולסטרול

המלצות הוועדה חוזק ההמלצה רמת הוכחה
מומלץ, לצרוך שומן בתזונה בכמות של 25%-40% מהאנרגיה. I A
מומלץ, להעדיף צריכת שומן חד בלתי רווי ממקור צמחי או חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה-3 על פני שומן רווי. I A
יש להימנע, ככל האפשר, מצריכת חומצות שומן טרנס משמנים צמחיים מוקשים. I B
לא מומלץ, לצרוך פחמימות פשוטות במקום שומן רווי במטרה להפחית את הסיכון הקרדיוואסקולרי. III B
מומלץ, להעלות צריכת שומן מסוג אומגה-3 בעיקר, ממקור דגים למניעה ראשונית של מל"כ היחס האופטימלי בין חומצות שומן אומגה-3 לאומגה-6 עדיין לא הוגדר I B
אין המלצה להעדיף חומצת שומן רוויה אחת על פני האחרת למניעה קרדיוואסקולרית III B

דיאטה דלת פחמימות

הגדרה - דיאטה דלת פחמימות

  • דיאטה דלת פחמימות: מכילה בין 35 גרם פחמימות ליום ועד 40% מסך הקלוריות[10]
  • דיאטה קטוגנית דלה מאוד בפחמימות: מכילה פחות מ-35 גרם פחמימות ביום[10]

מחקרים תצפיתיים - דיאטה דלת פחמימות

במטה-אנליזה משנת 2013 של 17 מחקרים שכללו 272,216 משתתפים מ-4 מחקרי עוקבה, נמצא כי הסיכון לתמותה כללית היה גבוה יותר כאשר התזונה הייתה דלה יותר בפחמימות, אם כי, לא נמצא הבדל מובהק בהיארעות ותמותה קרדיוואסקולרית בהתאמה[11]. תוצאות אלה, קיבלו תמיכה על ידי מטה-אנליזה נוספת, שהראתה מגמות דומות - תמותה גבוהה יותר בתזונה דלת פחמימות, עם מגמת תמותה קרדיוואסקולרית נמוכה יותר, אך לא מובהקת[12]. ניתוח של הרכב התזונה דלת הפחמימות מצביע על כך, שהחלפה של הפחמימות בחלבון מן הצומח קשורה להפחתת התמותה הכללית והקרדיוואסקולרית, אך החלפתן בחלבון ושומן מן החי קשורה לעלייה בתמותה הן הכללית והן הקרדיוואסקולרית.

במסגרת סקירת שאלונים תזונתיים שנאספו במסגרת ה-NHANES ‏(1999-2014) בקרב 37,233 מבוגרים מגיל 20, נמצא, כי ציוני דיאטה דלת פחמימות ודיאטה דלת שומן לא היו בקשר עם תמותה כוללת[13]. עם זאת, כאשר בחנו את הרכב הדיאטות, בחלוקה לחמישוני צריכה, ציוני תזונה דלת פחמימות לא בריאה (חושבה על פי אחוז האנרגיה מפחמימות איכותיות, חלבון מן החי ושומן רווי) וציוני דיאטה דלת שומן לא בריאה (החישוב התבסס על צריכת שומן בלתי רווי, פחמימות לא איכותיות וחלבון מן החי) היו קשורים לתמותה כללית גבוהה יותר. ציונים עבור דיאטה דלה בפחמימות בריאה (חושבה על פי אחוז האנרגיה מפחמימות לא איכותיות, חלבון מן הצומח ושומן בלתי רווי) ודיאטה דלת שומן בריאה (חישוב אשר התבסס על צריכת שומן רווי, פחמימות איכותיות וחלבון מן החי) היו קשורים לתמותה כללית נמוכה יותר (הכל בהשוואת החמישון התחתון לעליון). ממצאים אלה מראים כי הקשר בין תזונה דלת פחמימות ודלת שומן לתמותה עשוי להיות תלוי באיכות ובמקורות המזון.

מחקרי התערבות - דיאטה דלת פחמימות

במטה-אנליזות שונות מהשנים 2012–2015, הושוו התערבויות בדיאטה דלת פחמימות (כמויות פחמימות משתנות) לדיאטה דלה בשומן או לקבוצת ביקורת, עם משך מחקרים בין 8 שבועות לשנתיים. נמצאה ירידה גדולה יותר ומובהקת בקבוצת הדיאטה דלת הפחמימות במשקל[14][15], בהיקף המותן[15], ב-BMI, במסת השומן[16], בכולסטרול[15], ב-TG[14][15][16][17][18][19], ב-HbA1c[14][18], בל"ד סיסטולי[14][15], בגלוקוז בצום[14], באינסולין[14][16], ב-CRP[14] ועלייה ב-HDL-C[14][15][17][18][19]. ב- LDL-C נצפתה ירידה[15], עלייה[17], או היעדר שינוי מובהק[14][19].

לעומת זאת, במטה-אנליזה מאוחרת משנת 2017, שכללה 19 מחקרים התערבותיים ו-3,209 משתתפים עם השמנה ומשך מעקב של שנתיים, לא נמצאו הבדלים מובהקים בין דיאטות להרזייה דלות פחמימות מול דיאטות רגילות בהשפעתן על סמני סיכון קרדיוואסקולרי, לא בקרב המשתתפים הבריאים ולא בקרב חולי הסוכרת[20]. במטה-אנליזה נוספת נמצא הבדל לטובת הדיאטה הים תיכונית[21].

במחקר ה-DIRECT הישראלי, נערכה התערבות במשך שנתיים בקרב 320 נחקרים[22] ומעקב לאורך 4 שנים נוספות[23]. נמצא כי בהשוואה לדיאטה דלת-שומן, דיאטה דלת פחמימות הייתה עדיפה מבחינת הפחתה במשקל ובמיוחד, בשיפור רמות TG ,ApoA ,HDL-C ונטייה לשיפור רמות אינסולין)[22][24]. בכל הדיאטות הייתה הפחתה משמעותית ומובהקת של נפח הדופן של עורק הקרוטיד, כל עוד נשמרה ירידה במשקל של לפחות 5.5 ק"ג במשך שנתיים והפחתה של כ-5 יחידות בלחץ הדם הסיסטולי, ללא הבדל משמעותי בין הדיאטות[24]. דיאטה דלת פחמימות נמצאה במחקר זה בטוחה ויעילה מבחינת סמני תפקוד כלייתי[25] ומדדי כבד ודלקת[22]. לאחר ארבע שנות מעקב נוספות, היתרון בשיפור פרופיל שומני הדם נשמר בדיאטה דלת הפחמימות אף על פי שנצפתה עלייה חלקית במשקל[23]. 

במחקר ה-CENTRAL, שנערך בישראל והשווה צריכת דיאטה דלת שומן (LF) ודיאטה דלת פחמימה ים תיכונית (MED/LC) בקרב 278 משתתפים למשך 18 חודשים, תוך מעקב בהדמיית MRI על מאגרי השומן השונים, נמצאה ירידה דומה במשקל בשתי קבוצות הניסוי וביחס ישיר אליה ירידה בשומן באגן הכליה[26], כמו גם, ירידה דומה בין הקבוצות ברמות אינסולין בדם. לעומת זאת, ירידה גדולה באופן מובהק נצפתה בהיקף המותן, בל"ד דיאסטולי, ב-TG, ביחס TG\HDL, ובמדדים לסמנים קרדיוואסקולריים, ה-Framingham risk score, Systematic Coronary Risk Evaluation ‏(SCORE) וה-American College of Cardiology/American Heart Association ‏(ACC/AHA) בקבוצת ה-MED/LC לעומת קבוצת ה-LF‏[27]. בנוסף, ובעיקר נמצאה ירידה גדולה יותר באופן מובהק בקרב הקבוצה הים תיכונית/דלה בפחמימות )קבוצת ה-MED/LC( בשומן הויסראלי[28], שומן ברקמת הכבד[27], הלב, Interpericardial ‏(IPF) וה-Extrapericardial ‏(EPF)‏[29], והלבלב (אך לא באגן הכליה או בשריר), כאשר הירידה בשומן בלבלב נמצאה בקשר עם צריכה של PUFA ‏[30].

ניסויי הזנה מטבוליים מראים כי עבור כל 1% החלפה איזוקלורית של פחמימות לטובת שומן צמחי ישנה הפחתה של 1-2% ברמות TG[31].

מנגנונים מוצעים - דיאטה דלת פחמימות

דיאטה דלת פחמימות מפחיתה את העומס הגליקמי, משפרת את המאזן ההורמונלי, משפרת פרופיל ליפידי ומפחיתה התמיינות אדיפוציטים במאגרי שומן ספציפיים. עם זאת, דיאטה כזו עלולה להיות דלה בצריכת פירות וסיבים תזונתיים ועשירה בחלבון ושומן מהחי.

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
דיאטה דלת פחמימות מביאה להפחתת משקל ולשיפור סמנים קרדיומטאבוליים I A
בדיאטה דלת פחמימות מומלץ, שהחלפת הפחמימות תגיע משומן מהצומח ולא משומן רווי I B

דיאטה ים-תיכונית

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםתזונה ים תיכונית

הגדרה - דיאטה ים-תיכונית

התזונה הים-תיכונית מייצגת את התזונה המקומית, שהייתה נהוגה בקרב אוכלוסיות באזור אגן הים התיכון בשנות השישים של המאה ה-20. במיוחד בכרתים וביוון. התזונה מתבססת על מזון מהצומח, מזון עונתי, מקומי, טרי וכמעט לא מעובד. היא עשירה בירקות, פירות, לחם ודגנים מלאים, קטניות, אגוזים גרעינים ושמן זית. מוצרי חלב נצרכים בכמות מתונה וכך גם ביצים, דגים ועוף. בשר אדום נצרך בכמות מעטה. הארוחות מלוות בשתיית יין בכמות מעטה עד מתונה[32][33].

התזונה הים-תיכונית מאופיינת בצריכה גבוהה יחסית של שומן (30%-40% מסך האנרגיה), אולם, הרכב השומן בה שונה מהתזונה המערבית הרגילה: תכולת השומן הרווי נמוכה יחסית ומהווה פחות מ-8% מהאנרגיה ותכולת ה-MUFA גבוהה ומהווה 15%-25% מסך האנרגיה. התזונה הים-תיכונית מתאפיינת גם בצריכה גבוהה של חומצות שומן n3 מדגים וממקורות צמחיים, המתבטאת ביחס נמוך של חומצות שומן מסוג n6 ל-n3, העומד על 1:2-1:1 לעומת 1:14 בתזונה האופיינית באירופה[32][33].

מחקרי תצפית - דיאטה ים-תיכונית

במאמרי סקירה ובמטה-אנליזות נמצא קשר הפוך בין היצמדות לדפוס התזונה הים תיכונית לבין תמותה ותחלואה קרדיוואסקולרית[34][35][36][37]. עלייה של 2 נקודות בניקוד המייצג את ההיצמדות לתזונה הים-תיכונית, נמצאה קשורה לסיכון נמוך ב-9% לסך התמותה (0.89-0.93 RR 0.91; 95%CI) וב-11% לתמותה ותחלואה קרדיוואסקולרית (RR 0.89; 95%CI 0.87-0.92)[38].

בהשוואה בין הקטגוריה הגבוהה לנמוכה של ההיצמדות לתזונה הים-תיכונית, נמצא סיכון נמוך ב-25% לתמותה ממחלות קרדיווסקולריות (0.68-0.83 RR 0.75; 95%CI), ב-27% להיארעות מחלות קרדיוואסקולריות (0.66-0.80 RR 0.73; 95%CI), ב-28% להיארעות CHD‏ (RR 0.72; 95%CI 0.60-0.86), ב-33% לאוטם שריר הלב (0.54-0.83 RR 0.67; 95%CI)‏[39] וב-16% לשבץ מוחי (0.81-0.88 RR 0.84; 95%CI)‏[40].

במחקרי עוקבה נוספים, נמצא קשר הפוך בין תזונה ים-תיכונית לגורמי הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות בעיקר, יתר לחץ דם, תסמונת מטבולית וסוכרת מסוג 2[34].

מעבר לכך, נמצא קשר בין תזונה ים-תיכונית לסיכון נמוך לסוגים מסוימים של מחלות ממאירות, הפרעות קוגניטביות, אלצהיימר ומחלות נוספות[35][36].

מחקרי התערבות - דיאטה ים-תיכונית

במחקרים התערבותיים, התזונה הים-תיכונית נמצאה יעילה בהפחתת גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם כגון: התסמונת המטבולית[41] ומרכיביה, בהם השמנה והשמנה ביטנית[42][43][44], עמידות לאינסולין וכן, סוכרת[41][42][43], תהליכי דלקת ותפקוד האנדותל[45]. בהשוואה לדיאטה דלת שומן, דיאטה ים-תיכונית דלת-פחמימות נמצאה יעילה יותר בהפחתת השומן הויסראלי, ברקמת הכבד, הלב והלבלב[46].

במטה-אנליזה של מחקרים התערבותיים נמצא, כי בהשוואה לקבוצת ביקורת ללא התערבות או עם התערבות מינימלית, אכילה על פי הדיאטה הים-תיכונית תרמה לירידה בלחץ הדם הסיסטולי ((2.53-) - 3.45- 95%CI‏;2.99-) והדיאסטולי ((1.71-) - 2.29- 2.0; 95%CI- מ"מ כספית) וברמות הכולסטרול הכללי, אולם, לא הייתה לה השפעה משמעותית על רמות HDL-C ,LDL-C ו-TG. בהשוואה לקבוצת ביקורת, שכללה התערבות תזונתית אחרת (בעיקר דיאטה דלת שומן), אכילה על פי הדיאטה הים-תיכונית תרמה לירידה מועטה ברמות LDL-C ו-TG, ללא השפעה משמעותית על רמות HDL-C ועל לחץ הדם[47]. במטה-אנליזות שונות של מחקרים התערבותיים נמצאו תוצאות מעורבות לגבי הקשר בין התזונה הים-תיכונית למניעה ראשונית של מחלות קרדיוואסקולרית, בשל קריטריוני הכללה שונים והכללה של מחקרים על מניעה שניונית[39][47][48]. מחקר ההתערבות המשמעותי ביותר למניעה ראשונית הוא ה-PREDIMED, שפורסם לראשונה ב-2013‏[49]. ביקורת נמתחה עליו עקב חוסר סדרים, במיוחד, בגיוס המשתתפים ובחלוקה לא אקראית לקבוצות המחקר[50], ועל כן, הוא הוסר ופורסם מחדש לאחר תיקון[51]. במחקר השתתפו גברים ונשים בגילאי 55–80 שנים, שהיו בסיכון גבוה למחלות קרדיווסקולריות. הם חולקו באופן אקראי ל-3 קבוצות דיאטה: דיאטה דלת שומן, דיאטה ים-תיכונית עם תוספת שמן זית בכמות של ליטר לשבוע למשפחה, דיאטה ים-תיכונית עם 30 גרם אגוזים ביום (15 גרם אגוזי מלך, 7.5 גרם אגוזי לוז ו-7.5 גרם שקדים). לא ניתנו המלצות ספציפיות להגבלה קלורית או לפעילות גופנית. במחקר, שכלל 7,447 משתתפים (57% נשים), חלה ירידה של כ-30% בסיכון לתחלואה או תמותה קרדיוואסקולרית במהלך מעקב חציוני של 4.8 שנים (בקבוצת שמן הזית 0.53-0.91 HR 0.69; 95%CI ובקבוצת האגוזים 0.54-0.95 HR 0.72; 95%CI). התוצאות נשמרו גם לאחר השמטת המשתתפים שלא גויסו על פי הפרוטוקול. במחקר זה נמצא גם כי תזונה ים-תיכונית הפחיתה את הסיכון לשבץ מוחי בכ-40% (בקבוצת שמן הזית 0.44-0.95 HR 0.65; 95%CI ובקבוצת האגוזים 0.35-0.82 HR 0.54; 95%CI)[51].

מחקרי התערבות בודדים, בדקו את היעילות של התזונה הים-תיכונית במניעה שניונית של מחלות קרדיוואסקולריות[47]. המחקר המשמעותי ביותר הוא Lyon Diet Heart שפורסם בשנת 1999, בו השתתפו 605 מטופלים עם CAD. בקרב המשתתפים שאימצו את הדיאטה הים-תיכונית (שכללה מרגרינה על בסיס שמן קנולה, מועשרת ב-ALA), חלה ירידה בהיארעות הקרדיוואסקולרית. הסיכון לתמותה קרדיאלית ירד ב-65% (0.15-0.83 HR 0.35; 95%CI) והסיכון לתמותה כללית ירד ב-56% (0.21-0.94 HR 0.44; 95%CI( במשך כ-4 שנות מעקב[52].

מנגנונים אפשריים - דיאטה ים-תיכונית

מנגנון הפעולה, מיוחס להשפעה הסינרגיסטית של מכלול רכיבי התזונה המאפיינים את הדיאטה וכוללים: סיבים תזונתיים, אנטיאוקסידנטים (ויטמינים A,C,E), קרוטנואידים (בטא-קרוטן, ליקופן, לוטאין ועוד), שמקורם בירקות ובפירות; MUFA משמן הזית, חומצות שומן מסוג n3 מדגים, ויין[39].

לתזונה הים-תיכונית יש השפעה מיטיבה על גורמי הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות, לרבות, עמידות לאינסולין, השמנה, סוכרת ויתר לחץ דם. לרכיבי התזונה המצויים בה יש תכונות נוגדות חמצון ונוגדות דלקת, שיכולות גם לשפר את תפקוד האנדותל בכלי הדם[45][47].

השערה נוספת היא, כי התזונה הים-תיכונית מפחיתה את הסיכון הקרדיוואסקולרי דרך ההשפעה שלה על הרכב המיקרוביוטה במעי[53][54][55][56][57][58][59].

המלצות של איגודים - דיאטה ים-תיכונית

אכילה על פי עקרונות התזונה הים-תיכונית מהווה חלק מההמלצות האירופאיות למניעת מחלות קרדיוואסקולריות[55] ושל המלצות האיגוד הקרדיולוגי האמריקני 2019 (AHA)‏[56], וכן, של איגוד הסוכרת האמריקני, למניעה וטיפול בסוכרת[57][58].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
תזונה ים-תיכונית מומלצת למניעת מחלות קרדיווסקולריות I A
תזונה ים-תיכונית מומלצת למניעת גורמי הסיכון למחלות קרדיווסקולריות: סוכרת, תסמונת מטבולית, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה והשמנה I A

דיאטת DASH (Dietary Approaches to Stop hypertension)

הגדרה - דיאטת DASH

דיאטת DASH היא תוכנית תזונתית שהורכבה במטרה להפחית את לחץ הדם כגורם סיכון קרדיווסקולרי.

דיאטת DASH עשירה בירקות ובפירות, ומשלבת מוצרי חלב דלי שומן, דגנים מלאים, עוף, דגים ואגוזים. מנגד, היא דלה בשומן, בבשר בקר, בממתקים ובמשקאות ממותקים. בהשוואה לדיאטה מערבית, דיאטת DASH מספקת יותר סידן, אשלגן, מגנזיום וסיבים תזונתיים, ופחות שומן, שומן רווי, כולסטרול ונתרן[60] (ראו טבלה להלן).

הרכב דיאטת DASH[60]
שומן 27% מסך הקלוריות
שומן רווי 6% מסך הקלוריות
כולסטרול 150 מ"ג ביממה
פחמימות 55% מסך הקלוריות
חלבונים 18% מסך הקלוריות
סיבים תזונתיים 31 גרם ביממה
אשלגן 4700 מ"ג ביממה
מגנזיום 500 מ"ג ביממה
סידן 1240 מ"ג ביממה

מחקרי תצפית - דיאטת DASH

במטה-אנליזה, שפורסמה ב־2019 נכללו 7 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים עם סך של 377,725 משתתפים. רמת ההיצמדות לדיאטת DASH נמצאה קשורה לסיכון פחות ב־18% למל"כ (0.78-0.87 RR 0.82; 95%CI). באוכלוסייה ללא יתר לחץ דם סיכון פחות ב-20% ואילו בקרב בעלי היסטוריה של יתר לחץ דם - 11%‏[61].

במטה-אנליזה נוספת בה נכללו 12 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים ו-548,632 משתתפים, נמצא כי דבקות בדיאטת DASH הייתה קשורה לסיכון פחות ב-12% לשבץ (0.83-0.93 RR 0.88; 95%CI) במשך מעקב של 5.7-24 שנים[62].

באנליזה פרוספקטיבית שהתבססה על מחקר ARIC‏ (The Atherosclerosis Risk in Communities), נכללו 12,413 משתתפים. במעקב ארוך טווח (חציון - 24 שנים) נצפה סיכון פחות לתחלואה כלילית (0.76-0.93 HR 0.84; 95%CI) ולתמותה ממחלת לב כלילית (0.58-0.80 HR 0.68; 95%CI) באנשים שנצמדו לדפוס דיאטה DASH‏[63].

במטה-אנליזה נוספת, שפורסמה ב-2015 וכללה 11 מחקרים ו-783,732 משתתפים, נצפה סיכון פחות (0.76-0.85 RR 0.80; 95%CI) לתחלואה ולתמותה ממחלת לב כלילית, אירוע לבבי או שבץ בעקבות היצמדות לדיאטה זו[64]. תוצאות דומות נצפו גם במחקרים בחולי סוכר[65].

מחקרי התערבות - דיאטת DASH

יעילותה של דיאטת DASH למניעה וטיפול ביתר לחץ דם, נבחנה ופורסמה לראשונה בשנת 1997 במחקר שנערך בקרב 459 משתתפים עם יתר לחץ דם ללא טיפול תרופתי, לעומת דיאטה עשירה בירקות ובפירות בלבד, או דיאטה אמריקאית טיפוסית. דיאטת DASH הביאה לירידה בלחץ דם סיסטולי ודיאסטולי של 11.4 ו-5.5 מילימטר כספית בהתאמה, לעומת 7.2 ו-2.8 מ"מ כספית בדיאטה העשירה בירקות ופירות, בהשוואה לדיאטה האמריקאית הטיפוסית. מחקר זה, נערך ללא שינוי בגורמים נוספים הידועים כמשפיעים על לחץ הדם בהם ירידה במשקל, פעילות גופנית, הרגלי עישון וצריכת נתרן[66]. שילוב דיאטת DASH עם תוכנית המתמקדת באורח חיים בריא הפחית עוד יותר את לחץ הדם הן במעקב של 6 חודשים[67] והן במעקב של 18 חודשים[68]. במשתתפים עם מדד מסת גוף ממוצע של 33.1 ק"ג/מ'2 ולחץ דם התחלתי ממוצע של 138/86 מ"מ כספית, נמצאה ירידה משמעותית בלחץ הדם[69], ללא קשר לנוכחות התסמונת המטבולית[70]. במטה-אנליזה, שכללה 33 מחקרי התערבות מבוקרים בחולי סוכרת נצפו, בנוסף להפחתת לחץ הדם, גם ירידה במשקל (1.42- ק"ג) וכן, שיפור ברמות האינסולין (0.15- יחידות/מ"ל) וב-HbA1C ‏(0.53%-) בצום, ללא שינוי משמעותי ברמות הגלוקוז בצום. כמו כן, נצפה בהשפעת דיאטת DASH שיפור ברמת הכולסטרול הכללי (7.9- מ"ג/ד"ל) וב-LDL-C‏ (4.0 מ"ג/ד"ל), ללא שינוי ברמות HDL כולסטרול[71].

בשילוב רמות שונות של נתרן, דיאטת DASH הפחיתה את לחץ הדם בכל רמות הנתרן בהשוואה לקבוצת ביקורת. ההפחתה הבולטת ביותר בלחץ הדם נצפתה, כשצריכת הנתרן הייתה הנמוכה ביותר (1200 מ"ג ליום)[72]. בדיקה עדכנית שכללה את השפעת השילוב של דיאטת DASH דלת נתרן איששה את הממצאים, ואף הראתה כי השילוב יעיל עבור רמות התחלתיות שונות של לחץ דם בקרב משתתפים עם טרום-יתר לחץ דם, ובבעלי יתר לחץ דם מדרגה ראשונה[73] דיאטת DASH דלת נתרן מנעה את העלייה הטיפוסית בלחץ הדם, המתרחשת עם הגיל[74]. הוכח, שדיאטת DASH דלה בנתרן, תורמת בנוסף להורדת לחץ הדם לתפקוד החדר השמאלי[75], לשיפור בתפקוד האוטונומי והווסקולרי, ולירידה במסת חדר שמאל אצל הסובלים מיתר לחץ דם ומעודף משקל. השפעה זו הייתה בולטת יותר בתוספת פעילות גופנית והורדה במשקל[76].

מנגנונים אפשריים - דיאטת DASH

דיאטת DASH עשירה בסיבים תזונתיים במיוחד, בסיבים מסיסים, שהם בעלי השפעה על השובע ומשקל הגוף, וכן במינרלים (סידן, אשלגן, מגנזיום), בוויטמינים (פולאט, ויטמין C) ובפיטוכימיקלים כמו פלאבנואידים, קרוטנואידים, ופיטוסטרולים. רכיבים אלה, יכולים להגביר פעילות נוגדת חמצון, להפחית את לחץ הדם, לשפר את פרופיל שומני הדם, להעלות את הרגישות לאינסולין ולהפחית מדדי דלקת ולצמצם את הדחק החמצוני[77]. במחקר חתך שפורסם ב-2019 בקרב 1493 מבוגרים, אימוץ דיאטת DASH נמצא קשור באופן הפוך למדדי בריאות קרדיומטבוליים, בהם BMI, היקף ירך ומותן נמוכים יותר, פחות עמידות לאינסולין, ופרופיל טוב יותר של מדדים לדלקת, לקרישה ולטרשת וסיכון פחות ב-48% לתסמונת מטבולית[78].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
דיאטת DASH מומלצת למניעה ולטיפול ביתר לחץ דם I A
דיאטת DASH מומלצת להפחתת הסיכון לאירועים קרדיווסקולרים באנשים עם יתר לחץ דם וסוכרת I B

צמחונות וטבעונות

הגדרות - צמחונות וטבעונות

צמחונים נמנעים מאכילת בעלי חיים וטבעונים נמנעים מאכילת כל מזון שמקורו מהחי. אנשים בוחרים לאמץ תזונה צמחונית או טבעונית מסיבות שונות כגון: חמלה כלפי בעלי החיים, שמירה על הסביבה ו/או ממניעים בריאותיים[79].

קיימים סוגים שונים של דפוסי אכילה צמחוניים וטבעוניים[79]:

  • Vegetarian: נמנעים מבשר, עופות ודגים, עשויים להימנע או שלא להימנע מביצים וממוצרי חלב
  • Lacto-ovo vegetarians: נמנעים מבשר, דגים ועופות, אך אוכלים מוצרי חלב וביצים
  • Lacto vegetarians: נמנעים מבשר, עופות, דגים וביצים, אך אוכלים מוצרי חלב
  • Ovo vegetarians: נמנעים מבשר, עופות, דגים ומוצרי חלב, אך אוכלים ביצים
  • Vegans: טבעונים. נמנעים מבשר, עופות, דגים, מוצרי חלב, ביצים, ג'לטין, דבש ותוספי מזון שמקורם מבעלי חיים

מחקרי תצפית - צמחונות וטבעונות

גורמי סיכון למחלות קרדיוואסוקלריות

במטה-אנליזה של 86 מחקרי חתך ו-10 מחקרי עוקבה נמצאו בקרב צמחוניים וטבעוניים רמות נמוכות יותר של BMI, כולסטרול, LDL-C וגלוקוז בדם בהשוואה לאוכלי כל[80]. בנוסף, נמצאו במחקרי עוקבה, רמות נמוכות יותר של רקמת שומן[81][82], לחץ דם, רמות כולסטרול נמוכות ב-32%, רמות LDL-C נמוכות ב-44%‏[80][81] ושכיחות נמוכה יותר של סוכרת[83] בהשוואה לאוכלי כל. במחקר סיני נמצא, כי ככל שמשך ההיצמדות לצמחונות היה ארוך יותר, כך רמות שומני הדם היו מאוזנות יותר ושכבת הטרשת על עורק התרדמה הייתה קטנה יותר[84].

במטה-אנליזה בה הושווה לחץ הדם בקרב יותר מ-21,000 נבדקים ברחבי העולם, נמצאו ערכי לחץ דם סיסטולי נמוכים בכ-7 מ"מ כספית ולחץ דם דיאסטולי נמוך בכ-5 מ"מ כספית בקרב צמחונים לעומת אוכלי כל[85].

במחקר EPIC-Oxford‏ (Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Oxford), שכלל 44,561 משתתפים, נמצא בקרב טבעוניים וצמחוניים משקל גוף, רמות כולסטרול ולחץ דם נמוכים ביותר בהשוואה לאוכלי כל[86]. תוצאות אלה חזרו על עצמן גם במטה-אנליזה של 40 מחקרים תצפיתיים בטבעוניים (12,619 טבעוניים ו-179,630 אוכלי כל)[87].

תחלואה ותמותה ממחלות קרדיוואסקולריות - צמחונות וטבעונות

במטה-אנליזה של עשרה מחקרי עוקבה אחרי 72,298 משתתפים, נמצא כי לצמחוניים סיכון פחות ב-25% לתחלואה במחלות לב איסכמיות (0.68-0.82 RR 0.75; 95%CI) וסיכון פחות ב-7% לתחלואה ממחלות לב (RR 0.93; 95%CI 0.86-1)‏[80].

במטה-אנליזה נוספת של 7 מחקרי עוקבה, שכללה 124,706 משתתפים, הסיכון היחסי בקרב צמחוניים בהשוואה ללא צמחוניים לסך תמותה היה נמוך ב-9%‏ (0.66-1.16 RR 0.91; 95%CI) ולתמותה ממחלת לב חסימתית נמוך ב-29%,‏ (0.56-0.87 RR 0.71; 95%CI)‏[88]. באנליזה ממחקר ה-EPIC נמצא, כי לאחר 11.6 שנות מעקב בממוצע, לצמחוניים היה סיכון נמוך יותר ב-32% לאשפוז או לתמותה ממחלות לב איסכמיות[86].

באנליזה מאוחרת יותר מתוך EPIC-Oxford-n, שנעשתה לאחר 18 שנות מעקב, נמצא כי לצמחוניים, לטבעוניים ולאוכלי דגים, הסיכון נמוך יותר למחלת לב כליליות בהשוואה לאוכלי כל: 22% ו-13% בהתאמה (0.001>p). סיכון זה שווה ערך לעשרה מקרי מחלת לב כלילית נמוכים יותר בקרב צמחוניים לעומת אוכלי כל (6.7-13.1 HR 95%CI פחות מקרים). לעומת זאת, נמצא כי לצמחוניים וטבעוניים סיכון גבוה יותר לדמם תוך מוחי, בהשוואה לאוכלי כל (1.02-1.4 HR 1.2; 95%CI). אם כי הסיכון שנמצא, שווה ערך ל-3 מקרים יותר ל-1000 אנשים למשך 10 שנים. במחקר זה, לא התייחסו למקור הקלורי ולטיב דפוס התזונה[89].

מחקרי התערבות - צמחונות וטבעונות

במטה-אנליזה, שכללה 14 מחקרי התערבות, נמצאה ירידה של עד 35% ברמות ה-LDL-C בקרב צמחוניים וטבעוניים (טווח ירידה 25%-35%)‏[90]. במטה אנליזות נוספות שכללו 11, ו-19 מחקרי התערבות נמצאה ירידה ברמות ה-LDL-C (בממוצע 22- ו- 12- מ"ג לד"ל בשני המחקרים בהתאמה), אך גם ירידה ברמות ה-HDL-C במשתתפים שקבלו דיאטה צמחונית (בממוצע 3.9- ו- 3.4- מ"ג לד"ל)[91][92].

במטה-אנליזה של 7 מחקרי התערבות הכללה 311 נבדקים ברחבי העולם נמצא, שדיאטה צמחונית הביאה לירידה של 4.8 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי ושל 2.2 מ"מ כספית בלחץ הדם הדיאסטולי[85].

מנגנונים אפשריים - צמחונות וטבעונות

דיאטות צמחוניות וטבעוניות מאוזנות בדרך כלל ועשירות בירקות, פירות, דגנים מלאים, קטניות ואגוזים ועל כן, מכילות יותר סיבים תזונתיים, שומנים חד ורב בלתי רווים, נוגדי חמצון, מיקורונוטריאנטים, ויטמינים וסטרולים בהשוואה לדיאטה מערבית. כמו כן, דיאטות אלו דלות יותר בקלוריות, שומן רווי וכולסטרול (כפי שנמצא במטה-אנליזה של 40 מחקרי תצפית)[87] ולרוב מכילות מעט, אם בכלל, מזונות מעובדים. עם זאת, יש חשיבות להבדיל בין דיאטה צמחונית "בריאה" ל"לא בריאה" (ראו פרק דפוסי תזונה).

גורמים תזונתיים אלה משפיעים לטובה על גורמי הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות כמו משקל גוף, לחץ דם, רבדים טרשתיים בכלי הדם ועקה חמצונית[93]. בנוסף, ייתכן, שלצמחוניים ולטבעוניים יש אורח חיים בריא יותר, הכולל פחות עישון ויותר פעילות גופנית, שמשפיע על הסיכון למחלות קרדיווסקולריות.

חשוב לוודא, שהדיאטות אכן מאוזנות, כדי למנוע חסרים בוויטמין B12, ויטמין D, חומצות שומן מסוג אומגה-3, סידן, ברזל, אבץ ויוד[94].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
דיאטה טבעונית או צמחונית מאוזנת משפרת את הפרופיל המטבולי I A
דיאטה טבעונית או צמחונית מאוזנת תורמת להפחתת הסיכון לתחלואה ולתמותה כללית וקרדיווסקולרית I B

הפחתת חלבון מן החי ואימוץ דפוס אכילה מבוסס צומח

הגדרה - דפוס אכילה מהצומח

דפוס אכילה מבוסס צומח מכיל ברובו מזונות מן הצומח, אך עשוי להכיל מעט מזונות מן החי. דיאטה ים תיכונית ודיאטה צמחונית וטבעונית נכללות תחת דפוס תזונה זה, אך נידונו בפרקים נפרדים (ראו פרק צמחונות טבעונות ופרק דיאטה ים תיכונית). דפוס בריא של תזונה מבוססת צומח כולל דגנים מלאים, קטניות, זרעים, אגוזים, ירקות ופירות, בעוד שדפוס תזונה מבוססת צומח לא בריאה, כולל לדוגמה: צריכת דגנים לא מלאים, חטיפים, ממתקים ושתייה ממותקת. חלק מהמחקרים המוצגים להלן, ביצעו הפרדה בין דפוסים אלו, אך לא כולם. כמו כן, מוצגים גם מחקרים העוסקים בהפחתת צריכה של חלבון מן החי והחלפתו בחלבון צמחי.

מחקרי תצפית - דפוס אכילה מהצומח

בכל מחקרי התצפית שנסקרו, נמצא קשר בין אכילת דפוס תזונה מהצומח לסיכון מופחת לתחלואה קרדיוואסקולרית. במחקרי האחיות והרופאים שעקבו אחר משתתפים מ-3 מחקרי עוקבה גדולים (92,329 נשים ו-43,259 גברים), נמצא, כי דבקות בתזונה מבוססת צומח קשורה בסיכון יחסי נמוך ב-8% בהשוואה לעשירון הקיצוני בציון אינדקס מבוסס צומח. כאשר חושב האינדקס בהתבסס על מזונות בריאים מן הצומח, הקשר היה חזק יותר, נמצא, כי דבקות בדיאטה מבוססת צומח בריאה קשורה בסיכון יחסי נמוך ב-25% למל"כ ואילו דבקות בתזונה מבוססת מזונות מהצומח לא-בריאה, קשורה בסיכון יחסי הגבוה ב-32% למל"כ, בהשוואה לעשירונים הקיצוניים[95]. בניתוח נוסף מתוך מחקרי עוקבה אלו[96] נמצא, כי צריכה גבוהה של חלבון מן החי קשורה לסיכון גבוה יותר לתמותה מל"כ, ואילו צריכה גבוהה של חלבון מן הצומח נמצאה קשורה בסיכון נמוך יותר לתמותה כללית ותמותה ממל"כ. החוקרים חישבו כי על כל החלפה של 3% מהקלוריות מחלבון מהחי בחלבון מהצומח, הסיכון נמוך יותר לתמותה ממל"כ כמפורט להלן: עבור החלפה של בשר אדום מעובד (0.48-0.78 HR 0.61; 95%CI), בשר אדום לא מעובד (0.76-0.91 HR 0.83; 95%CI), עוף (0.83-1 HR 0.91; 95%CI), דגים (0.8-0.97 HR 0.88; 95%CI), ביצים (0.75-1.04 HR 0.88; 95%CI), ומוצרי חלב (0.8-0.98 HR 0.89; 95%CI).

תוצאות דומות התקבלו בניתוח שלישי מתוך מחקר הרופאים והאחיות בקרב 53,553 נשים ו-27,916 גברים, שהתמקד בדיווח על שינוי בצריכת בשר אדום ובשר מעובד[97].

במחקר נוסף, ערכו ניתוח שהתבסס על נתוני 11,879 משתתפים ממחקר ה-3-NHANES ‏(National Health and Nutrition Examination Survey), בו נבחן הקשר בין תזונה מבוססת צומח בריאה ולא בריאה, תמותה מכל הסיבות, תמותה ממחלות קרדיאווסקולריות. נמצא, כי ציון מעל החציון בדיאטה מבוססת צומח בריאה היה קשור לסיכון פחות לתמותה מכל הסיבות. כל עלייה ב-10 נקודות בציון הייתה קשורה בסיכון נמוך ב-5% לתמותה מכל הסיבות (0.91,0.98 HR 0.95; 95%CI). נמצא קשר, בין תזונה מבוססת צומח בריאה או לא בריאה לבין תמותה ספציפית ממחלות קרדיוואסקולריות[98].

במחקר עוקבה בקרב 12,168 משתתפים במסגרת מחקר ARIC‏ (Atherosclerosis Risk in Communities) שהתבצע בין השנים 1987–2016 נמצא, כי דבקות גבוהה יותר בתזונה מבוססת צומח בריאה קשורה לסיכון נמוך ב-19% לתמותה ממל"כ וב-11% לתמותה כללית[99].

תוצאות דומות נצפו גם במחקר עוקבה מיפן, עבור החלפה איזוקלורית של 3% של בשר אדום לחלבון צמחי נמצא קשר לסיכון נמוך יותר לתמותה כללית ולתמותה ממחלות קרדיוואסקולריות (0.39-0.86 HR 0.58; 95%CI)[100].

בניתוח מתוך מחקר האדוונטיסטים שעקב במשך כ-9 שנים אחר 81,337 משתתפים, נבחן הקשר בין מקור החלבון (צמחי או מן החי) על תמותה ממחלות לב[101]. נמצא, כי הסיכון לתמותה ממחלות קרדיוואסקולריות היה גבוה יותר באלו שצרכו את כמויות הבשר הגבוהות ביותר (החמישון העליון); בהשוואה לאלו שצרכו את כמויות הבשר הנמוכות ביותר (החמישון התחתון) (P-trend<0.001; HR 1.61; 95%CI 1.12-1.32). בעוד שאלו שצרכו את הכמויות הגבוהות ביותר של אגוזים וזרעים (חמישון עליון לעומת תחתון) היו מצויים בסיכון נמוך לתמותה ממחלות קרידיוואסקולריות (0.42-0.86 P-trend<0.001; RR 0.60; 95%CI). לגבי מקורות חלבון אחרים לא נמצא קשר מובהק.

במחקר עוקבה נוסף, שבדק את הקשר בין צריכת חלבון מן הצומח בהשוואה לחלבון מהחי בקרב 416,104 אנשים, במשך 16 שנים, נמצא כי צריכת חלבון ממקור צמחי קשורה לסיכון נמוך יותר לתמותה בשני המינים. החוקרים חישבו כי על כל החלפה של 3% מהקלוריות מחלבון מהחי בחלבון מהצומח, הסיכון נמוך יותר לתמותה כללית בגברים (0.88-0.93 HR 0.90; 95%CI) ונשים (0.87-0.93 HR 0.90; 95%CI). כמו כן, בקרב גברים נמצא סיכון נמוך יותר לתמותה ממחלות לב (HR 0.91; 95%CI 0.86-0.96) ותמותה משבץ (HR 0.78; 95%CI 0.68-0.90). בקרב נשים נראו תוצאות דומות, (HR 0.90; 95%CI 0.84-0.98) ו-(HR 0.81; 95%CI 0.70-0.94) עבור תמותה ממחלות לב ושבץ בהתאמה. הסיכון לתמותה כללית נמצא נמוך, במיוחד, בהחלפה של חלבון ביצה בחלבון צמחי (סיכון פחות ב-24% בקרב גברים ו-21% פחות בנשים) והחלפה של בשר אדום (סיכון פחות ב-13% בקרב גברים ו-15% פחות בנשים)[102].

במטה-אנליזה, שפורסמה במאי 2020 בקרב 715,128 משתתפים, הושוותה תזונה מבוססת חלבון ממקור צמחי, לעומת תזונה מבוססת חלבון ממקור בעלי חיים, מחזקת נתונים אלו וגם בה נמצא סיכון פחות לתמותה כללית ב-8% ולמחלות קרדיוואסקולריות ב-12%. ‏0.87-0.97 pooled = 0.92; 95%CI‏σ ולמחלות לב ב-0.8-0.96 HR 0.88; 95%CI‏[103].

מחקרי התערבות - דפוס אכילה מהצומח

בהם נבדקה ההשפעה של תזונה מבוססת צומח על גורמי סיכון קרדיוואסקולריים ועל תוצאים קליניים, מפורטים בפרקים נפרדים כגון: דיאטה ים תיכונית ודיאטה צמחונית וטבעונית. כמו כן, מחקרי התערבות המתייחסים למרכיבים מדפוס בריא של תזונה מבוססת צומח כגון: דגנים מלאים, קטניות, זרעים, אגוזים, ירקות ופירות[104].

מנגנונים מוצעים - דפוס אכילה מהצומח

האפקט המגן של תזונה מבוססת צומח בפני תחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית, יכול להיות קשור לפרופיל חומצות האמינו, להשפעה על מערכת העיכול והמיקרוביום ולמרכיבים נוספים הנמצאים במזון השלם מן הצומח[104]. בנייר עמדה זה, ישנם גם פרקים העוסקים בנפרד בקטניות, סויה, אגוזים, ירקות ופירות מחד, ופרק המתמקד בבשר מעובד מאידך. פרקים אילו יכולים לסייע בקבלת תמונה שלמה יותר לגבי הפחתה בצריכת מזון מהחי ובריאות הלב.

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
ממחקרי תצפית מומלץ, להפחית צריכת מזון מן החי ולהגביר צריכת מזונות באיכות גבוהה, מן הצומח, כאחת מהאסטרטגיות להפחית סיכון לתחלואה ולתמותה כללית וקרדיוואסקולרית I B

דיאטה קטוגנית

הגדרה - דיאטה קטוגנית

דיאטה דלה מאוד בפחמימות (דמ"פ), מאלצת את הגוף להשתמש בשומן לצורך הפקת אנרגיה ומתאפיינת ביצירת קטונים ובעליית רמתם בדם לרמה מקסימלית של 7–8 מילימול לליטר ללא שינוי ברמת החומציות[105]. דיאטות קטוגניות מאופיינות בצריכה נמוכה של פחמימות, בדרך כלל מתחת ל-50 גרם ליום. המחקרים שבדקו את הדיאטה הקטוגנית, הם מחקרי התערבות, קצרי טווח.

מחקרי התערבות - דיאטה קטוגנית

במטה-אנליזה של מחקרי התערבות, שכללה 11 מחקרים, עם 1369 משתתפים, הושוו דיאטות דלות-שומן ודיאטות דמ"פ, שנמשכו 6 חודשים ומעלה. קבוצת הדמ"פ, הוגדרה כתזונה תואמת דיאטת אטקינס או צריכת פחמימות נמוכה מ-20% מכלל צריכת האנרגיה. נמצא, כי בהשוואה לדיאטות דלות השומן, למשתתפים בקבוצות הדמ"פ, נצפתה ירידה גדולה יותר במשקל וב-TG ‏(weighted mean difference = -2.17 kg; 95%CI -3.36, -0.99) ‏(weighted mean difference = - 1.196 mg/dL; 95%CI - 0.37-0.15), אך גם עלייה ניכרת ב-HDL-C ‏(weighted mean difference = 0.644 mg/dL; 95%CI 0.09, 0.19) במקביל לעלייה ב-LDL-C ‏(weighted mean difference = 0.736 mg/dL; 95%CI 0.003, 0.33) ‏[106].

במטה-אנליזה של 8 מחקרי התערבות עם 1633 משתתפים, לא נמצא שינוי מובהק ברמות LDL-C בקרב קבוצת הדמ"פ לאחר 6, 12, ו-24 חודשים. לעומת זאת, בדיאטות דלות השומן נצפתה ירידה גדולה יותר ב-LDL-C, אך שינוי זה נצפה כזניח קלינית. לעומת זאת, נצפו שינויים מובהקים ברמות ה-HDL-C והטריגליצרידים בדיאטות דלות-פחמימות לעומת דלות-שומן, כאשר ההבדל המובהק ביותר נמצא בדמ"פ. במחקרים אלו נצפתה עלייה ברמות HDL-C וירידה ברמות הטריגליצרידים (95%CI 0.26-0.12;P = 0.02; mg/dL 0.55;((כ}}95%CI 0.10-0.14; P < 0.00001 ,-0.87 mg/dL בהתאמה)[107]

במחקר התערבות לא אקראי של 349 חולי סוכרת למשך שנה, 262 משתתפים קיבלו הנחיות תזונתיות לשהייה בקטוזיס (לא מדווח מקור השומן או החלבון), מול קבוצת ביקורת, שקבלה הנחיות לתזונה סטנדרטית, לפי המלצות איגוד הסוכרת האמריקאי. לאחר שנה, נצפו עליות מובהקות ברמת ה-LDL-C אך גם ברמות ה-HDL-C עם שיפור ביחס ApoB/ApoA1. יתר על כן, נצפתה עלייה בגודל חלקיקי ה-LDL וה-VLDL וירידה ברמת הטריגליצרידים ולחץ הדם[108].

תוצאות דומות נצפו במחקר התערבות לא מבוקר בקרב 31 משתתפים הסובלים מהשמנה, שקבלו דיאטה קטוגנית ים-תיכונית ספרדית, הכוללת: שומן בעיקר משמן זית, צריכה מתונה של יין אדום, פחמימות מירקות ירוקים וחלבון בעיקר מדגים, ללא הגבלה קלורית למשך 12 שבועות. נמצאה הפחתה משמעותית במשקל, BMI, ל"ד סיסטולי ודיאסטולי, כולסטרול, וגלוקוז בדם. הפרמטר שבו נצפה השינוי המשמעותי ביותר היה TG (ירידה של 47.91%). כמו כן, נצפתה גם ירידה מובהקת ב-LDL-C ועלייה מובהקת בHDL-C[109].

במחקר התערבות נוסף, נבדקה השפעת דיאטת אטקינס ב-37 חולי אפילפסיה, שקיבלו הוראה לצרוך פחות מ-20 גרם פחמימה ליום, למשך זמן מעקב ממוצע של 16 חודשים (טווח 3–41 חודשים). במהלך שלושת החודשים הראשונים, רמות הכולסטרול וה-LDL-C עלו באופן מובהק, אך לאחר שנה הן לא נבדלו בהשוואה לתחילת ההתערבות. כמו כן, בשלושה חודשים הראשונים, הייתה נטייה לעלייה ב-HDL-C ללא שינוי מובהק ב-TG‏[110].

מנגנונים מוצעים - דיאטה קטוגנית

הורדת רמות ה-TG בדם בדיאטה הקטוגנית, עשויה להסביר את העלייה שניצפתה בגודל ובכמות חלקיקי ה-LDL‏[105][108]. עם זאת, המנגנון שבו דיאטה קטוגנית גורמת לשינויים שנמצאו אינו ידוע.

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
ניתן לשקול אימוץ דיאטה קטוגנית (דצ"פ) לטווח הקצר, עד שנה לצורך הפחתת משקל ושיפור מהיר של מדדים מטאבוליים IIb A
בהיעדר נתונים ארוכי טווח, מומלץ, להימנע מדצ"פ מעבר לשנה III C

דיאטה פלאוליתית

הגדרה - דיאטה פלאוליתית

דיאטה פלאוליתית מתיימרת לתקן את אי-ההלימה האבולוציונית בין דיאטה ואורח חיים של האדם הנבון (Homo Sapiens) לפני המהפכה החקלאית ובתקופה המודרנית. הדיאטה אמורה להידמות לדיאטת ציידים- לקטים ומאופיינת בצריכה של מוצרים לא מעובדים ובכללם ביצים, בשר, דגים ומגוון מזונות מן הצומח, פירות, ירקות ואגוזים, ואינה כוללת דגנים וקמח, קטניות, מוצרי חלב, סוכר או מלח ומזונות מעובדים.

מחקרים תצפיתיים - דיאטה פלאוליתית

מחקר עוקבה פרוספקטיבי (REGARDS) אחד עקב אחר 21,423 משתתפים למשך 6.25 שנים בממוצע ובו נבדק הקשר בין אינדקס היצמדות לדפוסי תזונה הדומים לדיאטות פלאוליתית וים-תיכונית ותמותה[111]. החמישון העליון בדפוס התזונה הפלאוליתית לעומת החמישון התחתון נמצא כגורם מגן מפני מוות מכל הסיבות 0.01>HR 77.0; 95%CI 0.67,0.89; Pv, אם כי, התמותה ממחלות קרדיווסקולריות היתה, רק כמעט, מובהקת 0.06=HR 0.78; 95%CI 0.61 ,1.00; Pv. בכל האנליזות, תזונה ים תיכונית הראתה מדדי סיכון טובים יותר מאשר תזונה פלאוליתית, למרות, שהחוקרים לא ביצעו השוואה ישירה בין שתי הדיאטות.

מחקרי התערבות - דיאטה פלאוליתית

במטה-אנליזה, שכללה 4 מאמרי התערבות וסה"כ 159 משתתפים, נבחנו השפעות דיאטה פלאוליתית אל מול דיאטות סטנדרטיות על פי המלצות תזונתיות לאומיות[112]. נמצא, כי דיאטה פלאוליתית תרמה לשיפור גדול יותר בטווח הקצר להיקף המותניים, TG, ל"ד סיסטולי ודיאסטולי, HDL-C, וסוכר בצום. החוקרים קבעו כי איכות הנתונים הייתה בינונית. מתוך מחקרים אלה, המחקר היחיד ארוך הטווח, היה מחקר התערבות בנשים בריאות לאחר גיל המעבר בשוודיה[113] בו הושוו דיאטה פלאוליתית (30% חלבון, 40% שומן, 30% פחמימות) עם דיאטה נורדית סטנדרטית (15% חלבון, 25%-30% שומן, 55%-60% פחמימות). שתי הקבוצות הפחיתו את מסת השומן לאחר 6 ו-24 חודשים. קבוצת הדיאטה הפלאוליתית הפחיתה יותר את מסת השומן והיקף המותניים לאחר שישה חודשים, אך לאחר 24 חודשים כבר לא היה הבדל מובהק בין הקבוצות. רמות ה-TG ירדו בדיאטה הפלאוליתית יותר מאשר בדיאטה הסטנדרטית גם לאחר 6 וגם לאחר 24 חודשים. בהמשך, נבחנה השפעת הדיאטות על הצטברות TG בשריר הלב ומסת החדר השמאלי[114]. בשתי הדיאטות נמצאה ירידה במסת החדר השמאלי ובלחץ הדם לאחר 6 חודשים, אך גם עלייה חזרה לאחר 24 חודשים ולא נמצאו הבדלים מובהקים בין הדיאטה הפלאוליתית לדיאטה הסטנדרטית. מחקר התערבות נוסף בדק השפעות דיאטה פלאוליתית מול דיאטה לפי ההמלצות האוסטרליות, על 39 נשים בריאות למשך 4 שבועות ומצא ירידה גדולה יותר במשקל בקבוצת הדיאטה הפלאוליתית, ללא הבדלים בתוצאים מטבוליים[115]. במחקר התערבות נוסף, ב-32 משתתפים חולי סוכרת סוג 2 נמצא כי דיאטה פלאוליתית שיפרה את מסת השומן וסמנים מטאבוליים כולל רגישות לאינסולין, תגובה גליקמית ורמות לפטין[116]. לא נמצאו מחקרים ארוכי טווח של ההשפעה של הדיאטה הפלאוליתית על מדדי בריאות קליניים או מטאבוליים. בתצפיות לא מחקריות במרפאות, יש דיווחים רבים על עלייה ברמות ה-LDL-C לערכי□ קיצוניים (400 מג"/ד"ל ומעלה) במטופלים הצורכים דיאטה פלאוליתית. תצפיות אלה דורשות מחקר יסודי יותר. 

מנגנונים מוצעים - דיאטה פלאוליתית

הפחתה של מגוון פריטי המזון בתזונה ובעיקר, הפחתת צריכת מזון מעובד, בדומה לדיאטה ים-תיכונית והפחתת מזון עשיר בפחמימות )דגנים וקטניות( - בדומה לדיאטה דלת פחמימות, יכולים לתרום להשפעה של הדיאטה הפלאוליתית על המדדים הקרדיווסאקולאריים.

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
בהיעדר נתונים מספקים על השפעת הדיאטה הפלאוליתית על מדדי בריאות, מומלץ, להימנע משימוש בדיאטה הפלאוליתית לטווח הארוך. III C

צום לסירוגין

הגדרה - צום לסירוגין

צום לסירוגין (Intermittent Fasting) היא אחת הגישות התזונתיות, שנחקרות בהקשר של ירידה במשקל ושיפור הבריאות המטבולית. בגישה זו, ההימנעות ממזון נעשית מרצון (להבדיל מהרעבה), במטרה לחקות את הדרך הקדמונית, בה בני האדם לא אכלו במשך שעות ואף במשך ימים, בהתאם לזמינות המזון[117].

קיימות אפשרויות מגוונות לאכילה או לצום בפרקי זמן משתנים, הנחלקות ל-3 קבוצות עיקריות:

הראשונה נקראת ADF‏ (Alternate-day fasting) ובה צמים במשך יממה (או שאוכלים עד 25% מהדרישה האנרגטית היומית) וניתן לאכול באופן חופשי ביממה שלאחריה. ניתן לאכול כך באופן רצוף יום כן יום לא, או להגביל את ימי הצום למספר פעמים בשבוע. למשל 5:2, כלומר שבמהלך השבוע אוכלים כרגיל במשך 5 ימים וביומיים לא עוקבים אוכלים רק 500 קק"ל ביום, בארוחה אחת או במספר ארוחות במשך היום.

הגישה השנייה נקראת TRF ‏(Time-restricted feeding) ובה, ניתן לאכול באופן חופשי בחלון זמן מוגבל של היממה. למשל, בגישת 16:8, במשך יממה צמים במשך 16 שעות רצופות וניתן לאכול בטווח של 8 שעות. בגישה זו לרוב, אוכלים 2–3 ארוחות, למשל מ-11:00 עד 19:00. אפשרויות נוספות הן 18:6, כלומר, צום במשך 18 שעות ואכילה בטווח זמן של 6 שעות או 20:4, שבה אוכלים לרב 1–2 ארוחות, למשל מ-14:00 עד 18:00 ובשאר היממה צמים.

בגישה השלישית הצום ממושך יותר, למשל, גישת 36 שעות, בה צמים מארוחת הערב ביום הראשון עד לארוחת הבוקר ביום השלישי[118][119].

מחקרי תצפית - צום לסירוגין

במחקרי חתך ומחקרים פרוספקטיביים, נמצא קשר הפוך בין מספר הארוחות במשך היום לבין גורמי הסיכון הקרדיוואסקולריים, כולל השמנה ורמות LDL-C‏[120].

במחקר פרוספקטיבי, שנערך בקרב 26,902 גברים בגילאי 45–82 שנים במשך 16 שנות מעקב, לא נמצא קשר בין מספר הארוחות ביום לבין הסיכון למל"כ. בהשוואה לגברים שאכלו 3 ארוחות ביום, הסיכון לגברים שאכלו 1–2 ארוחות ביום היה 0.92-1.32 1.10; 95%CI, הסיכון לגברים שאכלו 4–5 פעמים ביום היה 0.94-1.18 1.05; 95%CI והסיכון לגברים שאכלו 6 ארוחות יותר ביום היה 0.90-1.77 1.26; 95%CI‏[121].

במחקר חתך, שנערך בארצות הברית בקרב 448 אנשים המשתייכים לכנסייה המורמונית (69% גברים) ושעברו אנגיוגרפיה, נמצא כי הסיכון למל"כ היה נמוך ב-54% בקרב הצמים, בהשוואה לאלה שאינם צמים באופן קבוע (0.27-0.81 OR 0.46, 95%CI) בתקנון לגורמי סיכון ידועים. באוכלוסייה זו נהוג לצום פעם בחודש במשך 24 שעות[122]. במטה-אנליזה שנערכה על מחקר זה יחד עם מחקר שנערך בקרב 200 משתתפים נוספים, נמצא סיכון נמוך ב-35% למל"כ בקרב האנשים, שצמים באופן קבוע בהשוואה לאלה שאינם צמים (0.46-0.94 OR 0.65; 95%CI) וכן, סיכון נמוך ב-44% לסוכרת (0.36-0.88 OR 0.56; 95%CI), בתקנון למין ולגיל[123].

מחקרי התערבות - צום לסירוגין

בחלק מהמחקרים ההתערבותיים (אך לא בכולם), גישות שונות של צום לסירוגין נמצאו יעילות בהפחתת גורמי הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות כגון: ירידה במשקל (ירידה של 3%-8% במשך 3–24 שבועות) ובמסת השומן, הפחתה בלחץ הדם הסיסטולי (ירידה של 3%-6%) והדיאסטולי (ירידה של 6%-10%), ירידה ברמות האינסולין בצום (ירידה של 11%-57%) ובמידת העמידות לאינסולין, ושיפור פרופיל השומנים בדם כולל הפחתת רמות ה-TC (ירידה של 6%-21%), LDL-C (ירידה של 7%-32%) וטריגליצרידים (16%-42%). בחלק מהמחקרים הללו, השינוי היה תלוי במידת ההגבלה הקלורית ו/או הירידה במשקל או ברמות הבסיס של גורמי הסיכון[117][120][124][125].

במחקר שנערך בקרב 100 משתתפים (86% נשים), נערכה השוואה בין צום לסירוגין (ADF) לדיאטה מוגבלת קלורית וקבוצת ביקורת ללא התערבות. הירידה במשקל בשתי קבוצות ההתערבות הייתה דומה לאחר חצי שנה ולאחר שנה של מעקב, לא נמצאו הבדלים בלחץ הדם, רמות הגלוקוז והאינסולין בצום, עמידות לאינסולין וטריגליצרידים. לאחר שנת מעקב, רמות ה- LDL-C היו גבוהות יותר בקרב המשתתפים בקבוצת ה-ADF בהשוואה לאלה ששמרו על דיאטה מוגבלת קלורית (1.9-21.1 mg/dL, 95%CI‏ 11.5), ללא הבדל ברמות ה-HDL-C‏[126]. במחקר נוסף, שנערך בקרב 109 משתתפים עם מעקב של שנתיים, לא נמצאו הבדלים בירידה במשקל, ברמות הגלוקוז ורמות הליפידים בדם, בין סגנונות שונים של צום לסירוגין לבין הגבלה קלורית קבועה[127].

במטה-אנליזה, שכללה 19 מחקרים קליניים, שנמשכו 4 ימים עד 3 חודשים ושנערכו בקרב 475 משתתפים (54% נשים, 10 מחקרים שנערכו בקרב אנשים בריאים ו-9 מחקרים בקרב אנשים עם השמנה ו/או תסמונת מטבולית או כבד שומני), נמצא, כי בהשוואה לקבוצת הביקורת, צום לסירוגין תרם לירידה גדולה יותר במשקל (הפרש של 0.9- ק"ג (0.1-)-1.7- 95%CI) ובמסת השומן (הפרש של 1.6- ק"ג (0.5-)-2.6- 95%CI) ללא פגיעה במסת הגוף הרזה. צום לסירוגין, נמצא יעיל במיוחד, באנשים עם עודף משקל או עם השמנה (בהשוואה לאנשים במשקל תקין). עוד נמצא, כי צום לסירוגין הפחית את לחץ הדם הסיסטולי (0.4-)-5.8- mmHg 95%CI‏3.1-), את רמות הגלוקוז בצום (0.3-)-5.6- mg/dl 95%CI‏3.0-) ואת רמות הטריגליצרידים (0.3-)-23.3- mg/dl 95%CI‏11.6-), ללא השפעה על רמות HDL-C ו-LDL-C‏[128].

מנגנונים - צום לסירוגין

המנגנונים האפשריים בהם צום לסירוגין יכול להשפיע לטובה על גורמי הסיכון הקרדיוואסקולריים הם ירידה במשקל, השפעה מטבולית ייחודית של הצום או שילוב ביניהם. דיאטה המבוססת על צום לסירוגין יכולה לתרום לירידה במשקל אולם, אין הוכחה שהיא יעילה יותר לאורך זמן בהשוואה לדיאטה מופחתת קלוריות. בנוסף, שיעור הנשירה מדיאטה המבוססת על צום לסירוגין גבוה יותר[125][126].

בשעות הצום או בימים בהם האכילה מועטה (כ-500 קק"ל ביום) חלים שינויים מטבוליים, המתאפיינים בהידרוליזה של טריגליצרידים לחומצות שומן חופשיות והיווצרות גופי קטו בכבד. שימוש בגופי קטו כמקור אנרגיה מלווה בירידה ברמות הגלוקוז, האינסולין וה-IGF-1 ועלייה ברמות הגלוקגון. תהליכים אלה, מעוררים תגובות תאיות, המשפרות את ויסות הגלוקוז ומדכאות תהליכי דלקת. במהלך הצום, התאים מפעילים מסלולים המגבירים את העמידות לעקה חמצונית ומטבולית ומתקנים או מסירים מולקולות פגומות. מנגנונים אלה יכולים לעודד ירידה במשקל, בין היתר, בגלל הפחתה בתיאבון, והפחתת גורמי הסיכון נוספים[117][119]. מנגנון משוער נוסף הוא התאמה לשעון הצירקדי (Circadian), השעון הביולוגי שנמשך כ-24 שעות ואחראי על שעות הערות והשינה. השעון הצירקדי מסתנכרן על ידי חישה של שינויי אור, טמפרטורה ומזון, ויש לו השפעה על המטבוליזם ועל מגוון תהליכים פיזיולוגיים בגוף. למשל, הוא קשור לרמות שונות של הפרשת אינסולין ביום ובלילה, כך שאכילה בלילה, גורמת לעלייה גדולה יותר ברמות הסוכר לאחר הארוחות ולחשיפה גבוהה יותר של אינסולין, מה שעלול לגרום לעלייה בסיכון לסוכרת מסוג 2‏[129]. בהקשר הזה, הועלו השערות שונות לגבי הקשר בין אכילה או דילוג על ארוחת הבוקר ו/או פיזור שונה של הארוחות במשך היום, בהיבט של שעות הארוחות ובהיבט של גודל הארוחות, על הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות וגורמי הסיכון שלהן. אולם, מיעוט המחקרים הקליניים שנערך בתחום זה אינו מספיק דיו כדי לענות על שאלות אלה באופן חד משמעי[120].

באופן דומה, אין מספיק מחקרים כדי לקבוע איזו גישה של צום לסירוגין יעילה יותר (TRF, ADF או צום ממושך יותר), והאם יש לשים את הדגש על השעות ביממה בהן צמים (בוקר או לילה) או על משך זמן הצום. כמו כן, לא ידוע איזו אוכלוסייה תיהנה יותר מהיתרונות האפשריים של צום לסירוגין (אנשים בריאים או אנשים עם גורמי סיכון כמו השמנה ותסמונת מטבולית), כמו גם, מהן ההשלכות של שיטת אכילה זו לאורך זמן[119][120].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
ניתן לשקול, שימוש בשיטות שונות של צום לסירוגין מאוכל, ללא הגבלת שתייה, כאחת האסטרטגיות להפחתת צריכה קלורית ולירידה במשקל IIb B

הערות שוליים

  1. נוסח התקנה - נבדק מרץ 2015
  2. 2.0 2.1 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program )NCEP( Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.
  3. 3.0 3.1 American Heart Association Nutrition Committee, Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, Franklin B, Kris-Etherton P, Harris WS, Howard B, Karanja N, Lefevre M, Rudel L, Sacks F, Van Horn L, Winston M, Wylie-Rosett J. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006 ;114:82-96.
  4. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology )ESC( and the European Atherosclerosis Society )EAS(. Atherosclerosis 2011;217:3-46.
  5. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren WM, Albus C, Benlian P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvanne M, Scholte Op Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F; Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice; European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Atherosclerosis 2012;223:1-68.
  6. Schaefer EJ. Lipoproteins, nutrition, and heart disease. Am J Clin Nutr 2002;75:191-212.
  7. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, Lee IM, Lichtenstein AH, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Sacks FM, Smith SC Jr,Svetkey LP, Wadden TA, Yanovski SZ, Kendall KA, Morgan LC, Trisolini MG, Velasco G, Wnek J, Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG,Curtis LH, DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC Jr, Tomaselli GF; American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:S76-99.
  8. U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee )Advisory Report(. http://health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/ PDFs/Scientific-Report-of-the-2015-Dietary-Guidelines-Advisory-Committee.pdf Accessed March 24th 2015.
  9. Oehlenschlager J. Cholesterol content in seafood, data from the last decade: A review.1st ed. In: Seafood research from fish to dish. 1st ed. Washington Academic Publishers, the Netherlands 2006: pp 41-57.
  10. 10.0 10.1 Hite AH, Goldstein-Berkowitz V, Berkowitz K. Low-Carbohydrate Diet Review. Nutr Clin Pract 2011;26:300-8.
  11. Noto H, Goto A, Tsujimoto T, Noda M. Low-Carbohydrate Diets and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. PLoS One 2013;8:e55030.
  12. Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S, Henglin M, Shah A, Steffen LM, Folsom AR, Rimm EB, Willett WC. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Heal [Internet]. 2018;3:e419-28. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S2468-2667)18(30135-X.
  13. Shan Z, Guo Y, Hu FB, Liu L, Qi Q. Association of low-carbohydrate and low-fat diets with mortality among US adults. JAMA Internal Medicine. 2020 Apr 1;180)4(:513-23.
  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.8 Santos FL, Esteves SS, da Costa Pereira A, Yancy WSJ, Nunes JPL. Systematic review and meta-analysis of clinical trials of the effects of low carbohydrate diets on cardiovascular risk factors. Obes Rev 2012;13:1048-66.
  15. 15.0 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 Sackner-Bernstein J, Kanter D, Kaul S. Dietary intervention for overweight and obese adults: comparison of low- carbohydrate and low-fat diets. a meta- analysis. PLoS One 2015;10:1-19.
  16. 16.0 16.1 16.2 Clifton PM, Condo D, Keogh JB. Long term weight maintenance after advice to consume low carbohydrate, higher protein diets--a systematic review and meta analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;24:224-235.
  17. 17.0 17.1 17.2 Hu T, M2014;24:224-35. ills KT, Yao L, Demanelis K, Eloustaz M, Yancy WSJ, Kelly TN, He J, Bazzano LA. Effects of low-carbohydrate diets versus low-fat diets on metabolic risk factors: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Am J Epidemiol 2012;176 Suppl:S44-54.
  18. 18.0 18.1 18.2 Meng Y, Bai H, Wang S, Li Z, Wang Q, Chen L. Efficacy of low carbohydrate diet for type 2 diabetes mellitus management: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract [Internet] 2017;131:124-31. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2017.07.006
  19. 19.0 19.1 19.2 Gjuladin-Hellon T, Davies IG, Penson P, Amiri Baghbadorani R. Effects of carbohydrate-restricted diets on low-density lipoprotein cholesterol levels in overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev 2019;77:161-80.
  20. Naude CE, Schoonees A, Senekal M, Young T, Garner P, Volmink J. Low carbohydrate versus isoenergetic balanced diets for reducing weight and cardiovascular risk: A systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2014;9: e100652.
  21. Pan B, Wu Y, Yang Q, Ge L, Gao C, Xun Y, Tian J, Ding G. The impact of major dietary patterns on glycemic control , cardiovascular risk factors , and weight loss in patients with type 2 diabetes : A network meta-analysis. J Evid Based Med 2019;12 :29-39.
  22. 22.0 22.1 22.2 Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, Tangi- Rozental O, Zuk-Ramot R, Sarusi B, Brickner D, Schwartz Z, Sheiner E, Marko R, Katorza E, Thiery J, Fiedler GM, Bluher M, Stumvoll M, Stampfer MJ. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229-41.
  23. 23.0 23.1 Schwarzfuchs D, Golan R, Shai I. Four-year follow-up after two-year dietary interventions. N Engl J Med 2012;367:1373-4
  24. 24.0 24.1 Shai I, Spence JD, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Parraga G, Rudich A, Fenster A, Mallett C, Liel-Cohen N, Tirosh A, Bolotin A, Thiery J, Fiedler GM, Bluher M, Stumvoll M, Stampfer MJ. Dietary intervention to reverse carotid atherosclerosis. Circulation 2010;121:1200-8.
  25. Tirosh A, Golan R, Harman-Boehm I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Rudich A, Kovsan J, Fiedler GM, Bluher M, Stumvoll M, Thiery J, Stampfer MJ, Shai I. Renal function following three distinct weight loss dietary strategies during 2 years of a randomized controlled trial. Diabetes Care 2013;36:2225-32.
  26. Zelicha H, Schwarzfuchs D, Shelef I, Gepner Y, Tsaban G, Tene L, Yaskolka Meir A, Bilitzky A, Komy O, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Chassidim Y, Sarusi B, Thiery J, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Haviv YS, Stampfer MJ, Rudich A, Shai I. Changes of renal sinus fat and renal parenchymal fat during an 18-month randomized weight loss trial. Clin Nutr 2018;37:1145-53.
  27. 27.0 27.1 18. Gepner Y, Shelef I, Komy O, Cohen N, Schwarzfuchs D, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Zelicha H, Yaskolka Meir A, Tene L, Bilitzky A, Tsaban G, Chassidim Y, Sarusy B, Ceglarek U, Thiery J, Stumvoll M, Bluher M, Stampfer MJ, Rudich A, Shai I. The beneficial effects of Mediterranean diet over low-fat diet may be mediated by decreasing hepatic fat content. J Hepatol 2019;71:379-88.
  28. Gepner Y, Shelef I, Schwarzfuchs D, Zelicha H, Tene L, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Komy O, Wolak A, Chassidim Y, Golan R, Avni-Hassid H, Bilitzky A, Sarusi B, Goshen E, Shemesh E, Henkin Y, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Ceglarek U, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Effect of Distinct Lifestyle Interventions on Mobilization of Fat Storage Pools: CENTRAL Magnetic Resonance Imaging Randomized Controlled Trial. Circulation 2018;137:1143-57.
  29. Tsaban G, Wolak A, Avni-Hassid H, Gepner Y, Shelef I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Tene L, Zelicha H, Yaskolka-Meir A, Komy O, Bilitzky A, Chassidim Y, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Dicker D, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Dynamics of intrapericardial and extrapericardial fat tissues during long-term, dietary-induced, moderate weight loss. Am J Clin Nutr 2017;106:984-95.
  30. Tene L, Shelef I, Schwarzfuchs D, Gepner Y, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Zelicha H, Bilitzky A, Komy O, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Chassidim Y, Sarusy B, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Stampfer MJ, Rudich A, Shai I. The effect of long-term weight-loss intervention strategies on the dynamics of pancreatic-fat and morphology: An MRI RCT study. Clin Nutr ESPEN 2018;24:82-9.
  31. Mensink RP, Zock PL, Kester ADM, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr ;77:1146-55.
  32. 32.0 32.1 Trichopoulou A, Lagiou P. Healthy traditional Mediterranean diet: an expression of culture, history, and lifestyle. Nutr Rev 1997;55:383-9.
  33. 33.0 33.1 Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV, St Jeor S, Bazzarre TL; Nutrition Committee Population Science Committee and Clinical Science Committee of the American Heart Association. AHA Science Advisory: Lyon Diet Heart Study. Benefits of a Mediterranean-style, National Cholesterol Education Program/American Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardiovascular Disease. Circulation 2001;103:1823-5.
  34. 34.0 34.1 Shen J, Wilmot KA, Ghasemzadeh N, Molloy DL, Burkman G, Mekonnen G, Gongora MC, Quyyumi AA, Sperling LS. Mediterranean Dietary Patterns and Cardiovascular Health. Annu Rev Nutr 2015;35:425-49.
  35. 35.0 35.1 Galbete C, Schwingshackl L, Schwedhelm C, Boeing H, Schulze MB. Evaluating Mediterranean diet and risk of chronic disease in cohort studies: an umbrella review of meta-analyses. Eur J Epidemiol 2018;33:909-31.
  36. 36.0 36.1 Dinu M, Pagliai G, Casini A, Sofi F. Mediterranean diet and multiple health outcomes: an umbrella review of meta¬analyses of observational studies and randomised trials. Eur J Clin Nutr 2018;72:30-43.
  37. Rosato V, Temple NJ, La Vecchia C, Castellan G, Tavani A, Guercio V. Mediterranean diet and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Nutr 2019;58:173-91.
  38. Sofi F, Macchi C, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Mediterranean diet and health status: an updated meta-analysis and a proposal for a literature-based adherence score. Public Health Nutr 2014;17:2769-82.
  39. 39.0 39.1 39.2 Grosso G, Marventano S, Yang J, Micek A, Pajak A, Scalfi L, Galvano F, Kales SN. A comprehensive meta-analysis on evidence of Mediterranean diet and cardiovascular disease: Are individual components equal? Crit Rev Food Sci Nutr 2017;57:3218-32.
  40. Chen GC, Neelakantan N, Mart^n-Calvo N, Koh WP, Yuan JM, Bonaccio M, lacoviello L, Mart^nez-Gonzalez MA, Qin LQ, van Dam RM. Adherence to the Mediterranean diet and risk of stroke and stroke subtypes. Eur J Epidemiol 2019;34:337-49.
  41. 41.0 41.1 Kastorini CM, Milionis HJ, Esposito K, Giugliano D, Goudevenos JA, Panagiotakos DB. The effect of Mediterranean diet on metabolic syndrome and its components: a meta-analysis of 50 studies and 534,906 individuals. J Am Coll Cardiol 2011;57:1299-313.
  42. 42.0 42.1 Esposito K, Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, Panagiotakos D, Giugliano D. A journey into a Mediterranean diet and type 2 diabetes: a systematic review with meta-analyses. BMJ Open 2015;5:e008222.
  43. 43.0 43.1 Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y. Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, et al. Dietary Intervention Randomized Controlled Trial )DIRECT( Group. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229-41.
  44. Gepner Y, Shelef I, Schwarzfuchs D, Zelicha H, Tene L, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Cohen N, Bril N, Rein M, Serfaty D, Kenigsbuch S, Komy O, Wolak A, Chassidim Y, Golan R, Avni-Hassid H, Bilitzky A, Sarusi B, Goshen E, Shemesha E, Henkin Y, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Ceglarek U, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Effect of Distinct Lifestyle Interventions on Mobilization of Fat Storage Pools: CENTRAL Magnetic Resonance Imaging Randomized Controlled Trial. Circulation 2018;137:1143-57.
  45. 45.0 45.1 Schwingshackl L, Hoffmann G. Mediterranean dietary pattern, inflammation and endothelial function: a systematic review and meta-analysis of intervention trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;24:929-39.
  46. Gepner Y, Shelef I, Schwarzfuchs D, Zelicha H, Tene L, Yaskolka Meir A, Tsaban G, Cohen N, Bril N, Rein M, et al. Effect of Distinct Lifestyle Interventions on Mobilization of Fat Storage Pools: CENTRAL Magnetic Resonance Imaging Randomized Controlled Trial. Circulation 2018;137:1143-57.
  47. 47.0 47.1 47.2 47.3 Rees K, Takeda A, Martin N, Ellis L, Wijesekara D, Vepa A, Das A, Hartley L, Stranges S. Mediterranean-style diet for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD009825.
  48. Liyanage T, Ninomiya T, Wang A, Neal B, Jun M, Wong MG, Jardine M, Hillis GS, Perkovic V. Effects of the Mediterranean Diet on Cardiovascular Outcomes-A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016;11:e0159252.
  49. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas Ml, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:1279-90.
  50. Agarwal A, loannidis JPA. PREDlMED trial of Mediterranean diet: retracted, republished, still trusted? BMJ 2019;364:l341.
  51. 51.0 51.1 Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas Ml, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med 2018;378:e34.
  52. de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99:779-85.
  53. Gentile CL, Weir TL. The gut microbiota at the intersection of diet and human health. Science 2018;362:776-80.
  54. Jin Q, Black A, Kales SN, Vattem D, Ruiz-Canela M, Sotos-Prieto M. Metabolomics and Microbiomes as Potential Tools to Evaluate the Effects of the Mediterranean Diet. Nutrients 2019;11.E207.
  55. 55.0 55.1 Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, et al. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice )constituted by representatives of 10 societies and by invited experts( developed with the special contribution of the European Association for cardiovascular prevention & rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-81.
  56. 56.0 56.1 Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D, McEvoy JW, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;140:e596-e646.
  57. 57.0 57.1 American Diabetes Association. Prevention or Delay of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42:S29-S33.
  58. 58.0 58.1 American Diabetes Association. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42:S46-S60.
  59. ההמלצות התזונתיות החדשות - משרד הבריאות
  60. 60.0 60.1 Sacks FM, Obarzanek E, Windhauser MM, Svetkey LP, Vollmer WM, McCullough M, Karanja N, Lin PH, Steele P, Proschan MA, et al. Rationale and design of the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial (DASH): a multicenter controlled- feeding study of dietary patterns to lower blood pressure. Ann Epidemiol 1995;5:108-18.
  61. Zi-Qi Yang, Zhen Yang & Mei-Li Duan. Dietary approach to stop hypertension diet and risk of coronary artery disease: a meta-analysis of prospective cohort studies, Int J Food Sci Nutr 2019;70:668-74, DOI: 10.1080/09637486.2019.1570490.
  62. Feng Q, Fan S, Wu Y, Zhou D, Zhao R, Liu M, Song Y. Adherence to the dietary approaches to stop hypertension diet and risk of stroke: A meta-analysis of prospective studies. Medicine )Baltimore( 2018;97:e12450. doi: 10.1097/ MD.0000000000012450.
  63. Emily A Hu, Lyn M Steffen, Josef Coresh, Lawrence J Appel, Casey M Rebholz, Adherence to the Healthy Eating Index-2015 and other dietary patterns may reduce risk of cardiovascular disease, cardiovascular mortality, and all¬cause mortality, J Nutr 2019; 150:312-21. doi: 10.1093/jn/nxz218.
  64. Schwingshackl L, Hoffmann G. Diet quality as assessed by the Healthy Eating Index, the Alternate Healthy Eating Index, the Dietary Approaches to Stop Hypertension score, and health outcomes: a systematic review and meta¬analysis of cohort studies. J Acad Nutr Diet 2015;115:780-800.e5. doi:10.1016/j.jand.2014.12.009.
  65. Kahleova H, Salas-Salvad J, Rahelic D, Kendall CW, Rembert E, Sievenpiper JL. Dietary patterns and cardiometabolic outcomes in diabetes: A summary of systematic reviews and meta-analyses. Nutrients 2019;11)9(. pii: 2209. doi: 10.3390/nu11092209.
  66. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, Lin PH, Karanja N. The effect of dietary patterns on blood pressure: results from the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial. New Eng J Med 1997;336:1117-24.
  67. Appel LJ, Champagne CM, Harsha DW, Cooper LS, Obarzanek E, Elmer PJ, Stevens VJ, Vollmer WM, Lin PH, Svetkey LP, Stedman SW, Young DR. Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Blood Pressure Control: Main Results of the PREMIER Clinical Trial. JAMA 2003;289:2083-93.
  68. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ, Young DR, Lin PH, Champagne C, Harsha DW, Svetkey LP, Ard J, Brantley PJ, Proschan MA, Erlinger TP, Appel LJ; PREMIER Collaborative Research Group. Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weight, physical fitness, and blood pressure control: 18-month results of a randomized trial. Ann Intern Med 2006;144:485-95.
  69. Hinderliter AL, Sherwood A, Craighead LW, Lin PH, Watkins L, Babyak MA, Blumenthal JA et al. The long-term effects of lifestyle change on blood pressure: One-year follow-up of the ENCORE study. Am J Hypertens 2014 ;27:734-41.
  70. Hikmat F, Appel LJ. Effects of the DASH diet on blood pressure in patients with and without metabolic syndrome: results from the DASH trial. J Hum Hypertens 2014;28:170-5.
  71. Kahleova H, Salas-Salvado J, Rahelio D, Kendall CW, Rembert E, Sievenpiper JL. Dietary Patterns and Cardiometabolic Outcomes in Diabetes: A Summary of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Nutrients 2019;11. pii: E2209. doi: 10.3390/nu11092209.
  72. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, Conlin PR, Miller ER 3rd, Simons- Morton DG, Karanja N, Lin PH. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension )DASH( diet. New Eng J Med 2001;344:3-10.
  73. Juraschek SP, Miller ER 3rd, Weaver CM, Appel LJ. Effects of Sodium Reduction and the DASH Diet in Relation to Baseline Blood Pressure. J Am Coll Cardiol 2017;70:2841-8. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.011.
  74. Bray GA, Vollmer WM, Sacks FM, Obarzanek E, Svetkey LP, Appel LJ. A further subgroup analysis of the effects of the DASH diet and three dietary sodium levels on blood pressure: results of the DASH-Sodium Trial. Am J Cardiol 2004; 94:222-7.
  75. Nguyen HT, Bertoni AG, Nettleton JA, Bluemke DA, Levitan EB, Burke GL. DASH eating pattern is associated with favorable left ventricular function in the multi-ethnic study of atherosclerosis. J Am Coll Nutr 2012;31:401-7.
  76. Blumenthal JA, Babyak MA, Hinderliter A, Watkins LL, Craighead L, Lin PH, Caccia C, Johnson J, Waugh R, Sherwood A. Effects of the DASH diet alone and in combination with exercise and weight loss on blood pressure and cardiovascular biomarkers in men and women with high blood pressure: the ENCORE study. Arch Intern Med 2010;170:126-35.
  77. Akhlaghi M. Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH): potential mechanisms of action against risk factors of the metabolic syndrome. Nutr Res Rev 2019; 30:1-18. doi: 10.1017/S0954422419000155.
  78. Phillips CM, Harrington JM, Perry IJ. Relationship between dietary quality, determined by DASH score, and cardiometabolic health biomarkers: Across-sectional analysis in adults. Clin Nutr 2019;38:1620-28. doi: 10.1016/j. clnu.2018.08.028.
  79. 79.0 79.1 Melina V, Craig W, Levin S. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets. J Acad Nutr Diet 2016;116:1970-80.
  80. 80.0 80.1 80.2 Dinu M, Abbate R, Gensini GF, Casini A, Sofi F. Vegetarian, vegan diets and multiple health outcomes: A systematic review with meta-analysis of observational studies. Crit Rev Food Sci Nutr 2016;57:3640-9.
  81. 81.0 81.1 Fraser GE. Vegetarian diets: what do we know of their effects on common chronic diseases? Am J Clin Nutr 2009;89:1607S-1612S.
  82. Zhang Z, Ma G, Chen S, Li Z, Xia E, Sun Y, Yang F, Zheng L, Feng X. Comparison of plasma triacylglycerol levels in vegetarians and omnivores: a meta-analysis. Nutrition 2013;29:426-30.
  83. Orlich MJ, Fraser GE. Vegetarian diets in the Adventist Health Study 2 : a review of initial published finding. Am J Clin Nutr 2014;100:2-7.
  84. Yang S-Y, Zhang H-J, Sun S-Y, Wang L-Y, Yan B, Liu C-Q, Zhang W, Li X-J. Relationship of carotid intima-media thickness and duration of vegetarian diet in Chinese male vegetarians. Nutr Metab 2011;8:63.
  85. 85.0 85.1 Yokoyama Y, Nishimura K, Barnard NND, Takegami M, Watanabe M, Sekikawa A, Okamura T, Miyamoto Y. Vegetarian Diets and Blood Pressure: A Meta-analysis. JAMA Intern Med 2014;174:577-87.
  86. 86.0 86.1 Crowe FL, Appleby PN, Travis RC, Key TJ. Risk of hospitalization or death from ischemic heart disease among British vegetarians and nonvegetarians: results from the EPIC-Oxford cohort study. Am J Clin Nutr 2013;97:597-603.
  87. 87.0 87.1 Benatar JR, Stewart RAH. Cardiometabolic risk factors in vegans; A meta-analysis of observational studies. PLoS One 2018;13:e0209086.
  88. 1Huang T, Yang B, Zheng J, Li G, Wahlqvist ML, Li D. Cardiovascular disease mortality and cancer incidence in vegetarians: a meta-analysis and systematic review. Ann Nutr Metab 2012;60:233-40.
  89. Tong TYN, Appleby PN, Bradbury KE, Perez-Cornago A, Travis RC, Clarke R, Key TJ. Risks of ischaemic heart disease and stroke in meat eaters, fish eaters, and vegetarians over 18 years of follow-up: Results from the prospective EPIC¬Oxford study. BMJ 2019;366.
  90. Ferdowsian HR, Barnard ND. Effects of plant-based diets on plasma lipids. Am J Cardio 2009;104:947-56.
  91. Wang F, Zheng J, Yang B, Jiang J, Fu Y, Li D. Effects of Vegetarian Diets on Blood Lipids: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc 2015;4:e002408.
  92. Yokoyama Y, Levin SM, Barnard ND. Association between plant-based diets and plasma lipids: A systematic review and meta-analysis. Nutr Rev 2017;75:683-98.
  93. Kahleova H. Cardio-Metabolic Benefits of Plant-Based Diets. Nutrients 2017;1-13.
  94. Craig WJ. Nutrition concerns and health effects of vegetarian diets. Nutr Clin Pract 2010;25:613-20.
  95. Satija A, Bhupathiraju SN, Spiegelman D, Chiuve SE, Manson JAE, Willett W, Rexrode KM, Rimm EB, Hu FB. Healthful and unhealthful plant-based diets and the risk of coronary heart disease in U.S. adults. J Am Coll Cardiol; 2017;70:411-22.
  96. Song M, Fung TT, Hu FB, Willett WC, Longo V, Chan AT, Giovannucci EL. Animal and plant protein intake and all-cause and cause-specific mortality: results from two prospective US cohort studies. JAMA Intern Med 2016;176:1453-63.
  97. Zheng Y, Li Y, Satija A, Pan A, Sotos-Prieto M, Rimm E, Willett WC, Hu FB. Association of changes in red meat consumption with total and cause specific mortality among US women and men: Two prospective cohort studies. BMJ 2019;365:1-11.
  98. Kim H, Caulfield LE, Rebholz CM. Healthy plant-based diets are associated with lower risk of all-cause mortality in US Adults. J Nutr 2018;148:624-31.
  99. Kim H, Caulfield LE, Garcia-Larsen V, Steffen LM, Coresh J, Rebholz CM. Plant-based diets are associated with a lower risk of incident cardiovascular disease, cardiovascular disease mortality, and all-cause mortality in a general population of middle-aged adults. J Am Heart Assoc 2019;8:1-13.
  100. Budhathoki S, Sawada N, Iwasaki M, Yamaji T, Goto A, Kotemori A, Ishihara J, Takachi R, Charvat H, Mizoue T, et al. Association of animal and plant protein intake with all-cause and cause-specific mortality in a japanese cohort. JAMA Intern Med 2019;179:1509-18.
  101. Tharrey M, Mariotti F, Mashchak A, Barbillon P, Delattre M, Fraser GE. Patterns of plant and animal protein intake are strongly associated with cardiovascular mortality: The Adventist Health Study-2 cohort. Int J Epidemiol 2018;47:1603-12.
  102. Huang J, Liao LM, Weinstein SJ, Sinha R, Graubard BI, Albanes D. Association between plant and animal protein intake and overall and cause-specific mortality. JAMA 2020; 2790:1-12.
  103. Naghshi S, Sadeghi O, Willett WC, Esmaillzadeh A. Dietary intake of total, animal, and plant proteins and risk of all cause, cardiovascular, and cancer mortality: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2020; 370: 1-17.
  104. 104.0 104.1 Chesney K Richter, Ann C Skulas-Ray CMC and PMK-E. Plant protein and animal proteins: Do They Differentially Affect Cardiovascular Disease Risk? Nutr 2015;6: 712-28.
  105. 105.0 105.1 Paoli A, Rubini A, Volek JS, Grimaldi KA. Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate )ketogenic( diets. Eur J Clin Nutr 2013;67:789-96.
  106. Mansoor N, Vinknes KJ, Veierod MB, Retterstol K. Effects of low-carbohydrate diets v. low-fat diets on body weight and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr 2016;115:466-79.
  107. Gjuladin-Hellon T, Davies IG, Penson P, Amiri Baghbadorani R. Effects of carbohydrate-restricted diets on low-density lipoprotein cholesterol levels in overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev 2019;77:161-80.
  108. 108.0 108.1 Bhanpuri NH, Hallberg SJ, Williams PT, McKenzie AL, Ballard KD, Campbell WW, McCarter JP, Phinney SD, Volek JS. Cardiovascular disease risk factor responses to a type 2 diabetes care model including nutritional ketosis induced by sustained carbohydrate restriction at 1 year: An open label, non-randomized, controlled study. Cardiovasc Diabetol. BioMed 2018;17:56.
  109. Perez-guisado J, Munoz-serrano A, Alonso-moraga A. Spanish Ketogenic Mediterranean diet : a healthy cardiovascular diet for weight loss. Nutrition Journal, 2008; 7:30-30.
  110. Cervenka MC, Patton K, Eloyan A, Henry B, Eric H, Cervenka MC, Patton K, Eloyan A, Henry B, Kossoff EH. The impact of the modified Atkins diet on lipid profiles in adults with epilepsy. Nutr Neurosci 2016;19:131-7.
  111. Whalen KA, Judd S, Mccullough ML, Flanders WD, Hartman TJ. Paleolithic and Mediterranean Diet Pattern Scores Are Inversely Associated with All-Cause and Cause-Specific Mortality in Adults. J Nutr 2017;147:612-20.
  112. Manheimer EW, van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Pijl H. Paleolithic nutrition for metabolic syndrome: systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2015;102:922-32.
  113. Mellberg C, Sandberg S, Ryberg M, Eriksson M, Brage S, Larsson C, Olsson T, Lindahl B. Long-term effects of a Palaeolithic-type diet in obese postmenopausal women : a 2-year randomized trial. Eur J Clin Nutr 2014;68:350-7.
  114. Andersson J, Mellberg C, Otten J, Ryberg M, Rinnstrom D, Larsson C, Lindahl B, Hauksson J, Johansson B, Olsson T. Left ventricular remodelling changes without concomitant loss of myocardial fat after long-term dietary intervention. Int J Cardiol 2016; 216: 92-96.
  115. Genoni A, Lyons-Wall P, Lo J, Devine A. Cardiovascular, Metabolic Effects and Dietary Composition of Ad-Libitum Paleolithic vs. Australian Guide to Healthy Eating Diets: A 4-Week Randomised Trial. Nutrients 2016;8:314.
  116. Otten J, Stomby A, Waling M, Isaksson A, Tellstrom A. Effects of a Paleolithic diet with and without supervised exercise on fat mass , insulin sensitivity , and glycemic control : a randomized controlled trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2017;33:1-21.
  117. 117.0 117.1 117.2 de Cabo R, Mattson MP. Effects of Intermittent Fasting on Health, Aging, and Disease. N Engl J Med 2019;381:2541-51.
  118. Malinowski B, Zalewska K, Węsierska A, Sokotowska MM, Socha M, Liczner G, Pawlak-Osinska K, Wicinski M. Intermittent Fasting in Cardiovascular Disorders- An Overview. Nutrients 2019;11:673.
  119. 119.0 119.1 119.2 Anton SD, Moehl K, Donahoo WT, Marosi K, Lee SA, Mainous AG 3rd, Leeuwenburgh C, Mattson MP. Flipping the Metabolic Switch: Understanding and Applying the Health Benefits of Fasting. Obesity 2018;26:254-68.
  120. 120.0 120.1 120.2 120.3 St-Onge MP, Ard J, Baskin ML, Chiuve SE, Johnson HM, Kris-Etherton P, Varady K; American Heart Association Obesity Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Clinical Cardiology; and Stroke Council. Meal Timing and Frequency: Implications for Cardiovascular Disease Prevention: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2017;135:e96-e121.
  121. Cahill LE, Chiuve SE, Mekary RA, Jensen MK, Flint AJ, Hu FB, Rimm EB. Prospective study of breakfast eating and incident coronary heart disease in a cohort of male US health professionals. Circulation 2013;128:337-43.
  122. Horne BD, May HT, Anderson JL, Kfoury AG, Bailey BM, McClure BS, Renlund DG, Lappe DL, Carlquist JF, Fisher PW, Pearson RR, Bair TL, Adams TD, Muhlestein JB; Intermountain Heart Collaborative Study. Usefulness of routine periodic fasting to lower risk of coronary artery disease in patients undergoing coronary angiography. Am J Cardiol 2008;102:814-9.
  123. Horne BD, Muhlestein JB, May HT, Carlquist JF, Lappe DL, Bair TL, Anderson JL; Intermountain Heart Collaborative Study Group. Relation of routine, periodic fasting to risk of diabetes mellitus, and coronary artery disease in patients undergoing coronary angiography. Am J Cardiol 2012;109:1558-62.
  124. Melkani GC, Panda S. Time-restricted feeding for prevention and treatment of cardiometabolic disorders. J Physiol 2017;595:3691-700.
  125. 125.0 125.1 Tinsley GM, Horne BD. Intermittent fasting and cardiovascular disease: current evidence and unresolved questions. Future Cardiol 2018;14:47-54.
  126. 126.0 126.1 Trepanowski JF, Kroeger CM, Barnosky A, Klempel MC, Bhutani S, Hoddy KK, Gabel K, Freels S, Rigdon J, Rood J, Ravussin E, Varady KA. Effect of Alternate-Day Fasting on Weight Loss, Weight Maintenance, and Cardioprotection Among Metabolically Healthy Obese Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2017;177:930-8.
  127. Headland ML, Clifton PM, Keogh JB. Effect of intermittent compared to continuous energy restriction on weight loss and weight maintenance after 12 months in healthy overweight or obese adults Int J Obes )Lond( 2019;43:2028-36.
  128. Moon S, Kang J, Kim SH, Chung HS, Kim YJ, Yu JM, Cho ST, Oh CM, Kim T. Beneficial Effects of Time-Restricted Eating on Metabolic Diseases: A Systemic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2020;12:E1267.
  129. Patterson RE, Sears DD. Metabolic Effects of Intermittent Fasting. Annu Rev Nutr 2017;37:371-93.