רעלת היריון חמורה - אבחנה מבדלת - Severe preeclampsia - differential diagnosis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

סיכומי מיילדות שלב ב'
שם המחבר	דר' מאור ממן
שם הפרק	רעלת הריון חמורה - אבחנה מבדלת - Severe preeclampsia - differential diagnosis
מועד הוצאה	2010

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – זאבת אדמנתית מערכתית, טרומבוציטופניה

• Acute fatty liver of pregnancy
• Thrombotic thrombocytopenic purpura
• Hemolytic uremic syndrome
• Acute exacerbation of SLE

Acute failure of liver

שכיחות AFL :{כ}} 1/10,000 עד 1/15,000 לידות. מחלה המאפיינת את הטרימסטר השלישי. שכיחה יותר בנוליפרות ובהריונות מרובי עוברים. הקליניקה מתחילה בממוצע בשבוע 36 (27-40), ולעתים רק לאחר הלידה.

סמפטומים מתפתחים תוך ימים עד שבועיים: בחילות, אנורקסיה, הקאות, כאב אפיגסטרי, כאב ראש או צהבת פרוגרסיבית. לעתים התלונה הראשונית תהיה צירים מוקדמים והפחתה בתנועות העובר. 15-20% יכולות להיות אסימפטומטיות.

בבדיקה פיסיקלית נתרשם מאישה חולה עם צהבת, לעתים גם חום מעט גבוה.

לחלק מהנשים יש יתר ל.ד, פרוטאינוריה ובצקת כמו בפרה-אקלמפסיה, וגם מיימת או דימום מקואגולופתיה קשה.

בדיקה נוירולוגית יכולה להיות תקינה, דרך בלבול ועד קומה.

מעבדה: hemoconcentration עקב capillary leakage, עליה בספירה לבנה, טסיות תקינות או נמוכות.

לרוב נמצא פיברינוגנן נמוך, PT מוארך, ורמה נמוכה של אנטיטרומבין. הסיבה: יצור מופחת בכבד. התמונה דומה ^DIC, רק שכאן הבעיה ביצור מופחת ולא בצריכת יתר של גורמי הקרישה. נמצא גם אצידוזיס מטבולית, ועליה בקריאטינין ובחומצה האורית.

רמות הגלוקוז יכולות להיות גבוהות עקב פנקריאטיטיס משני. במקרה כזה גם עמילאז וליפאז יעלו. הטרנסאמינזות מוגברות, כמו גם הבילירובין, בעיקר המצומד, המגיע לרמה של מעל 5 mg/dL. בשלבים מתקדמים של המחלה גם האמוניה תעלה. בדיקות ההדמיה: MRI- CT ,US אינן רגישות לאבחנת AFL .

האבחנה תתקבל בביופסיה של הכבד, אם כי נדיר שנבצע ביופסית כבד במהלך היריון. הכבד שומני ומאופיין בהצטברות של מיקרווסיקולות של שומן שדוחקות את התפקוד התקין של ההפטוציטים. הכבד נראה קטן, רך, שומני וצהוב. ההפטוציטים נפוחים, עם גרעין מרכזי, וציטופלזמה מלאה בוסיקולות של שומן. אין נקרוזיס הפטוצלולרי, המרווח הפרי-פורטלי אינו מעורב (בניגוד לפרהאקלמפסיה).

באבחנה מבדלת:

• cholestasis of pregnancy
• Budd-Chiari syndrome
• (Reye's syndrome (adult-onset
• drug-induced hepatic toxicity (אקמול, טטרהציקלין, מטיל-דופה).

אתיולוגיה: תורשה רצסיבית של פגם מיטוכונדריאלי באוקסידציה של חומצות שומן. המוטציה השכיחה פוגעת בגן שמקודד ל- 3 long chain hydroxyacyl-CoA-dehydregenase המכונה בפי העם -LCHAD.

חסר הומוזיגוטי ב-LCHAD בעובר גורם לתסמונת דמוית Reye, בעוד בחלק מהאמהות ההטרוזיגוטיות שלהם נמצא כבד שומני. יש הטוענים שאמא הטרוזיגוטית נמצאת בסיכון רק אם העובר הומוזיגוט. השליה של עובר חסר LCHAD יכולה לייצר מטבוליטים טוקסיים לכבד האם.

המצב קשור בתחלואה ותמותה אימהית גבוהה, בעבר דווח על תמותה אימהית של 70%, אם כי כיום מדובר על פחות מ- 10%. הסיבוכים לאחר הלידה: ספסיס (10%), בצקת ריאות ו-ARDS ‏(44%) , היפוגליקמיה, DIC, פנקראטיטיס (15%).

גם התחלואה והתמותה העוברית גבוהים, בממוצע 15%. לאור השיעור הגבוה של לידות מוקדמות (74%) גם התחלואה העוברית גבוהה. גיל הלידה הממוצע - שבוע 34 (25-42).

טיפול: המחלה יכולה להידרדר במהירות ולכן יש לאשפז את היולדת.

NRFH בניטור יכול להיות תוצאה של אצידוזיס אימהי או הפחתה בפרפוזיית הדם לשליה. במקרה של דימום וקואגולופתיה, נטפל במוצרי דם. הטיפול האולטימטיבי יהיה ייצוב היולדת ויילוד. אין בהכרח אינדיקציה לניתוח קיסרי לאור החשש מדימום.

מקובל להתחיל בהשראת לידה. בגלל הקואגולופתיה, המרדימים ימנעו מלתת אפידורל. לאחר הלידה יש להמשיך בניטור צמוד, כולל מאזן נוזלים, מעקב אחר הגלוקוז (עקב הנטיה לפתח היפוגליקמיה לאחר הלידה), ולשמור על גלוקוז מעל 60 mg/dL

יש לעקוב גם אחר ליפאז ועמילאז מאחר ופנקראטיטיס משני יכול לסכן חיים.

רוב הנשים מתחילות להשתפר תוך 2-3 ימים. בחלק מהמקרים ההידרדרות יכולה להימשך עד שבוע לאחר הלידה. במקרים נדירים יתפתח fulminant hepatic failure ויהיה צורך בהשתלת כבד. בימים הראשונים לאחר הלידה יתכן ונראה diabetes insipidus זמנית.

נשאיות של המוטציה LCHADs נמצאות בסיכון לחזרה של המחלה בהיריון הבא, במיוחד אם העובר בהיריון הבא חולה אף הוא. בנשים ללא המוטציה, המחלה לא חוזרת בהיריון הבא.

Thrombotic Microangiopathies

HUS- TTP נדירים בהיריון. פחות מ- 1/100,000 הריונות.

שניהם (ובעיקר TTP) שכיחים יותר בנשים, מה שמרמז אולי על אתיולוגיה אוטואימונית. חולות עם TTP בהיריון יתכן ויש להן TTP משפחתי/ קונגניטלי או TTP אידיופתי. ההפרעה מתבטאת באגרגציה סיסטמית או כליתית של טסיות בתוך הארטריולות והקפילרות יחד עם פגיעה באנדותל. נמצא רמות גבוהות של החלבון האנדותליאלי טרומבומודולין, ומולטימרים גדולים של WVF. המולקולות הגדולות הללו גורמות לאגרגצית הטסיות בכלי הדם המתבטאת בטרומבוציטופניה ובפגיעה ב-RBC‏ --->‏microangiopathic hemolytic anemia . רוב WVFs מגיע מהאנדותל, אך חלקו גם מופרש ע"י הטסיות.

חלבון בשם ADAMTS13 המופרש לרוב מהפטוציטים, מונע בד״כ מהמולקולות הגדולות לחדור לכלי הדם (שייך למשפחת המטלופרוטאינזות). ברוב החולים עם TTP נרכש, פעילות ADAMTS13S נמוכה מ-5% מה שמונע פרוק של WVF עם הפרשתו מהאנדותל. הקליניקה הקלאסית TTPs כוללת פנטדה: טרומבוציטופניה, microangiopathic hemolytic anemia, הפרעות נוירולוגיות, חום, והפרעה בתפקודי כליות. נראה את הפנטדה המלאה ב-40% מהחולות. בעוד ב-50-75% נראה טריאדה של טרומבופניה אנמיה המוליטית, והפרעות נוירולוגיות. האנמיה והטרומבופניה יהיו קשים.

ה-presenting symptoms יהיו כאב בטן, חום, בחילה, הקאה, דימום גסטרואינטסטינלי, אפיסטקסיס, פטכיות או פורפורות.

ההפרעות הנוירולוגיות יכולות להיות: כאב ראש, הפרעות ראיה, בלבול, אפזיה, שיתוק זמני, חולשה ופרכוסים.

חום יופיע ב 30-40% מהמקרים. לרוב לא יהיה גבוה מ-38.4°.

המעורבות הכליתית: המטוריה, פרוטאינוריה, אי ספיקת כליות. השתן יהיה בצבע של תה, כמו ב-HELLP (בניגוד לשתן AFLs שיהיה צהוב בהיר). יתכן ויהיה גם יתר ל.ד.

במעבדה: טסיות מתחת 100,000 טסיות ל-ממ³, ואף פחות מ- 20,000. המטוקריט נמוך מ-25%, LDH גבוה, במשטח דם נראה שברי תאים (schistocytes ותאי helmet).

מקור ה-LDH הוא בעיקר נזק איסכמי לרקמות ולא רק מהרס RBCs.

תפקודי הכבד לרוב תקינים, כך גם תפקודי הקרישה.

HUS- נדיר מאוד בהיריון. כמעט כל המקרים תוארו בין יומיים ל-10 שבועות לאחר הלידה. הפגיעה המיקרו וסקולרית פוגעת בעיקר בכליה ונובעת ממשקעי פיברין בגלומרולים ובארטריולות. החולות יגיעו עם בצקת, יתר ל.ד, דימום או אי ספיקת כליות קשה.

תמיד נמצא המטוריה ופרוטאינוריה מיקרוסקופית. רוב החולות HUSs במהלך או לאחר הלידה יוותרו עם נזק כליתי כלשהו.

המעבדה דומה ^TTP אך בדרגה קלה יותר, למעט התפקוד הכלייתי שיהיה תמיד פגוע משמעותית.

התחלואה והתמותה האימהיים גבוהים בהריונות עם TTP או HUS. אם כי בעשורים האחרונים, עם האפשרות לביצוע plasma exchange התמותה מדווחת על 0-10% (לעומת 60% בשנות ה-60).

הסדרות האחרונות מדווחות על 20% perinatal mortality לעומת 80% בעבר. רוב מקרי TTPs המופיעים במהלך ההיריון יופיעו בשבוע ממוצע: 26. נראה הפחתה בזרימת הדם לרחם/ שליה הנובעת מהיפוקסיה אימהית או מנגעים וסקולריים בשליה.

טיפול

יש להיוועץ עם נפרולוג ונוירולוג. הטיפול מבוסס על עירוי פלסמה ו- plasma exchange .

ב-FFP וקריופרציפיטט יש את המטלופרוטאינאז החסר.

פלסמפרזיס מסייעת לסלק את המולטימרים הגדולים של WVF ואת ^autoantibodies נגד ה-ADAMTS13. הטיפול יעיל ב-90% מהמקרים. לעירוי פלסמה לבדו יש שיעור תגובה של 64%. יש להתחיל טיפול מיד עם האבחנה. תוך מספר ימים נראה שיפור שיתבטא בעליה בספירת הטסיות ובירידה ב-LDH .

חלק מהחולות, להן טיטר נוגדנים גבוה כנגד ADAMTS13 לא יגיבו לפלסמהפרזיס בלבד. חולות אלה יזדקקו לטיפול אימונוסופרסיבי ו/או ספלנקטומי. יש להימנע מלתת עירוי טסיות מחשש לטרומבוזיס מיקרווסקולרי.

עירוי RBC- ניתן לפי הצורך הקליני.

טיפול אימונוסופרסיבי כולל: סטרואידים, ציקלופוספמיד, וינקריסטין ו- rituximab (=מבטרה, שהוא אנטי CD20 הנמצא על גבי B לימפוציטים. המבטרה גורמת להרס הלימפוציטים).

הטיפול ב-HUS דומה ל-TTP, אם כי רוב החולים לא יגיבו לפלסמהפרזיס ויזדקקו גם לדיאליזה. בניגוד ל-HELLP ו-AFL שם ילוד הוא הטיפול העיקרי, ניתן להמשיך הריונות עם TTP או HUS הרחוקים מהמועד, תוך טיפול מתאים, ומעקב קפדני לזיהוי relapse אם יתרחש.

יש להזהיר נשים מ- relapse שעלול להתרחש בהריונות הבאים. אם כי לא ברור מה הסיכון המדויק ל-HUS\TTP חוזר בהיריון הבא.

ביבליוגרפיה

• Sibai April 2007 - Clinical Expert Series + תוספות מ-williams

ראו גם

• לנושא הקודם: זיהום בנגיף וריצלה-זוסטר בהיריון - Varicella Zoster infection during pregnancy
• לנושא הבא: [[]]
• לתוכן העניינים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון