כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק בקע אובטורטורי - Obturator hernia
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | בקעים | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בקע
בקע בנקב הסתום (אובטורטורי) הוא ממצא נדיר, המאובחן בדרך כלל באופן מקרי בניתוח, או בנתיחה לאחר המוות. בתנאים מסוימים נכלא אחד מאיברי הבטן בשק הבקע ומשרה מהלך קליני הדומה לחסימת מעיים מסיבה אחרת.
אנטומיה
בקע אובטורטורי ניתן להגדרה כבקע אשר עובר דרך הפתח האובטורטורי (הנקב הסתום, Obturator foramen) שבאגן. הפתח האובטורטורי נמצא בדופן הקדמית-צדית של האגן בין עצמות השת והחיק (Ischium ו- Pubis). פתח זה סגור היטב על-ידי ממברנה קשוחה, המחוברת לשוליים האחוריים של היקף הפתח למעט האזור הנמצא מול הפתח האובטורטורי בענף עצם החיק העליון (Superior pubic ramus)(איור 29.13).
השריר הסותם הפנימי (Obturator internus muscle) מכסה את השטח הפנימי האגני של המחיצה. שטחה החיצוני הירכי מכוסה ומחוזק על-ידי השריר הסותם החיצון (Obturator externus muscle). הפתח העמוק בחלק העליון של הקרום הסותם (Obturator membrane) הופך לתעלה עם מבנה גידי חזק בין שני השרירים האובטורטוריים, המהווים את הגבול התחתון של התעלה. הגבול העליון והלטרלי נוצר על-ידי החריץ האובטורטורי בצד התחתון של ענף עצם החיק העליון.
קוטרו של הפתח הפנימי של התעלה כ- 1 ס"מ בגברים ומעט גדול יותר בנשים. צורת הפתח סגלגלה בגברים ומשולשת בנשים. מהלך התעלה, לאורך של 3-2 ס"מ, מהאגן החוצה, אלכסונית, לפנים, כלפי מטה ומדיאלית. התעלה מסתיימת עמוק מתחת שריר המסרק (Pectineus) והשריר המתוויך הארוך (Adductor longus muscle) בחלק המדיאלי של הירך (איור 29.13). הפתח הפנימי סגור ומכוסה על-ידי השומן התת-צפקי אשר נמצא בין הצפק של האגן והפסציה התוך-אגנית (Endopelvic fascia), המכסה את השריר האובטורטורי הפנימי, נכנסת ומצפה את הנהור של התעלה ומתחברת למחיצה אובטורטורית. דרך התעלה עוברים העצב, העורק והווריד הסותמים (אובטורטוריים). העצב כולל סיבים מוטוריים וסנסוריים ומעצבב את העור, החיתולית והשרירים בחלק המדיאלי של הירך ושולח ענפים למפרק הירך ולחלק האחורי של הברך. העורק מהווה סעיף של עורק הכסל הפנימי (Internal iliac artery) ומספק דם לאותו אזור. העורק והווריד עוברים תמיד מתחת לעצב.
סיווג הבקע האובטורטורי
- הסוג הראשון: השק עובר בתעלה עד מתחת לשריר המסרק (Pectineus) בצמוד לענפים הקדמיים של העורק והעצב האובטורטוריים. צורה זו היא השכיחה ביותר.
- הסוג השני: השק פורץ בין החלק העליון והתחתון של השריר האובטורטורי החיצוני, ונמשך בצמוד לענפים האחוריים של העורק והעצב האובטורטוריים.
- הסוג השלישי: השק נמצא בין שתי שכבות הממברנה האובטורטורית. בקע נדיר מאוד.
המאפיינים של הבקע
הבקע האובטורטורי נדיר בהשוואה לסוגי בקע אחרים ומהווה פחות מ-1% מהם. שיעור הכליאה של תוכן השק גבוה בהשוואה לבקעים במקומות אחרים ומהווה כ-4.0% מגורמי חסימת המעיים. הבקע שכיח בנשים לאחר הריונות מרובים, יותר מאשר בגברים (ביחס 1:6). בנשים מתרחש הבקע האובטורטורי בצד ימין יותר מאשר בצד שמאל, ביחס של 1:3, ובגברים היחס שווה. הבקע שכיח יותר בגיל המבוגר (80-70 שנה); בחולים במצב תזונתי ירוד (ירידה פתאומית במשקל גורמת לדלדול השומן התת-צפקי), ובחולים במחלות כרוניות, במיוחד במחלות ריאה ובעצירות ממושכת. הבקע יכול להיות חד או דו-צדדי ופעמים רבות מלווה בבקעים נוספים, ירכיים או מפשעתיים. תוארו חולים בעלי בקע אובטורטורי מלידה.
סימנים קליניים ותלונות
הבקע האובטורטורי קשה מאוד לאבחון, כל עוד אין מופיעים סימני חסימת מעיים. ממצא של גוש במפשעה או גוש בירך הוא נדיר, כיוון שבדרך כלל הבקע אינו גדול. הסימן השכיח ביותר הוא כאבים בצד הקדמי פנימי של הירך, במפרק הירך ובחלק האחורי של הברך, עם נמלול (רחישויות, Paresthesia) בעור מעל הברך בעקבות לחץ שק הבקע ותוכנו על העצב האובטורטורי. סימן זה תואר לראשונה על-ידי Howship ועל-ידי Romberg ונקרא על שמם.
הכאב מתגבר לפעמים על-ידי יישור וסיבוב חיצוני של מפרק הירך (סימן Treves). חולים רבים מעדיפים לשכב בכיפוף מפרק הירך לשם שחרור הלחץ על העצב.
במקרים רבים, הסימנים הנירולוגיים הם המובילים לאבחנה המדויקת, לאחר שלילת בעיה אורתופדית.
במצבים של כאבי בטן קלים ואי-נוחות בבטן, חשוב מאוד לבדוק ביסודיות את כל הפתחים של הבקעים האפשריים. בבדיקה חלחולתית, וגם לדנית בנשים, אפשר למשש גוש רגיש התואם לולאת מעי כלואה.
איחור בטיפול הניתוחי עלול לגרום להתנקבות המעי על כל התסמינים והסיבוכים. יכולים להופיע נפיחות ואודם בחלק העליון, הקדמי-פנימי של הירך באזור האובטורטורי עם נפחת תת-עורית ונצור(פיסטולה) בין המעי והעור.
בדיקות עזר
- צילום סקירה של הבטן: לעתים ניתן לראות פלסי גז-נוזל באזור האובטורטורי.
- טומוגרפיה ממוחשבת: אם הבקע כלוא, ניתן לראות בטומוגרפיה ממוחשבת של האגן והירך את שק הבקע בין השרירים האובטורטורי החיצוני והפקטינוס.
טיפול
הגישה הכירורגית יכולה להיות דרך חתך סופרה-פובי, הפרדת שרירי הרקטוס ודחיקת הצפק והשלפוחית. גישה זו מקנה חשיפה טובה של הבקע. גישה שנייה היא דרך הירך, הפרדת השרירים (פקטינוס ואדוקטור לונגוס), זיהוי האובטורטור פורמן ושק השבר, שחרור השק וכריתתו. סגירת האובטורטור פורמן תתבצע על-ידי מתלה פסציה או על-ידי רשת סינתטית.
הגישה הניתוחית המועדפת היא הגישה הבטנית. גישה זו מאפשרת אישור מהיר של האבחנה, גורמת לחשיפה טובה יותר של הפתח הפנימי של התעלה האובטורטורית, פחות מסוכנת לכלי הדם והעצבים ומאפשרת כריתת מעי הנחוצה לעתים קרובות. מה גם, שכאשר אין אבחנה קדם-ניתוחית, מנותחים החולים עקב חסימת מעיים בגישה בטנית.
גישות נוספות הן הגישה האובטורטורית והגישה דרך הירך, המאפשרות דחיפה עדינה של שק השבר במקום משיכתו המסוכנת יותר, ואף פתיחתו וסקירתו קודם לשחזור.
ראו גם
- לנושא הקודם: בקע מותני או גבי - Lumbar or dorsal hernia
- לנושא הבא: בקע פרינאלי - Perineal hernia
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של השד
- לפרק הבא: כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא