כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הפרעות שינה: סיווג וטיפול - Classification and treatment of sleep disorders
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| הפרעות שינה במהלך היריון | ||
|---|---|---|
| Sleep disturbances during pregnancy | ||
| יוצר הערך | ד״ר גילי גבעתי
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעות שינה
כ-66 עד 94 אחוז מהנשים מדווחות על הפרעות שינה כלשהן במהלך ההיריון. ההפרעות נעות מעייפות מוגברת עד לנדודי שינה (Insomnia), נחרות ואף תסמונת הרגל העצבנית (Restless Leg Syndrome ,RLS).
רפואת השינה היא מקצוע צעיר אשר החל להיחקר ב-50 השנים האחרונות, עם בדיקת השפעת חסך שינה על תפקוד בעלי חיים. בשנים האחרונות, בעקבות אפשרויות האבחנה והטיפול בהפרעות שינה, יש עלייה מתמדת במספר הפונים למעבדות שינה ובמספר המטופלים. בישראל קיימות כיום מעבדות שינה רבות הפרושות בכל רחבי הארץ ומספקות שירותי אבחון, טיפול וייעוץ רפואי בתחום השינה. כ-30 אחוז מהאוכלוסיה יסבלו מהפרעת שינה כלשהי במהלך חייהם, אך רק חלק קטן מהם יפנה לטיפול רפואי.
משך זמן ושלבי השינה
בעבר ההנחה הרווחת היתה שטווח שעות השינה הרצוי נע בין שש לתשע שעות ליממה, עם וראביליות בין אנשים. בשנים האחרונות, העדויות המצטברות מראות שמשך שינה של 7.5 שעות בלילה מוביל לתוחלת חיים ארוכה יותר בהשוואה לשינה פחותה או עודפת. במידה שניתן לנבדקים לישון כפי צורכם, רובם יעדיפו שינה של שמונה שעות. החברה המערבית, החיה בחסך שינה מתמיד, אינה מאפשרת משך שינה זה ורוב האנשים מסתובבים עם הצטברות עייפות ניכרת.
השינה מחולקת למחזורי שינה הנעים סביב 1.5 שעות כאשר כל מחזור שינה מורכב מכל שלבי השינה: שינה בינונית (שלב 2), שנת גלים איטיים (שלב 4-3 - Slow wave sleep ,SWS) ושנת חלום (Rapid eye movement ,REM). לכל שלב שינה אפיונים אחרים מבחינת גלי ה-EEG (Electroencephalogram), תנועות העיניים ומתח השריר. כמו כן, לכל שלב שינה יש תפקיד פיזיולוגי אופייני. שלב הגלים האיטיים הוא השלב שבו מופרשים הורמוני הגדילה וטרנסמיטורים שונים המשפיעים על תפקוד המערכת החיסונית. בשנת חלום יש עיבוד המידע הנצבר ומכך נובעת השפעת שלב זה על הלמידה ועל ביסוס הזיכרון. רישום המסכם את גלי ה-EEG כפי שהם נרשמים בשלבי השינה השונים נקרא Hypnogram.
הפרעות שינה
דום נשימה חסימתי בשינה (Obstructive sleep apnea)
דום נשימה חסימתי בשינה, הפרעה שכיחה בקרב האוכלוסיה הבוגרת, מאופיינת בצניחות חוזרות של דרכי האוויר בזמן השינה. הערכות כיום מצביעות על כך שארבעה עד עשרה אחוזים מאוכלוסיית הגברים וכשניים עד חמישה אחוזים מאוכלוסיית הנשים, סובלים מהפרעה זו. התסמונת מאופיינת בהפסקות או הפחתות נשימה על רקע חסימה בדרכי אוויר [להבדיל מהפסקות נשימה על רקע מרכזי (Central sleep apnea)] אשר מתרחשות בזמן השינה ומלוות בדרך כלל בנחירות. אירועי הפסקות הנשימה מסתיימים על ידי יקיצה ומלווים בירידת רוויון החמצן בדם. החולים הסובלים מתסמונת דום נשימה חסימתי בשינה יתלוננו בדרך כלל על נחירות, עייפות יום מוגברת, קושי בריכוז ובביצוע מטלות מורכבות, נטייה להירדמות ואף על מעורבות בתאונות דרכים כתוצאה מהירדמות. הפנייה לבדיקת שינה מתבצעת כאשר החולה או בני משפחתו מתלוננים על נחירות עזות, על אירועי השתנקות תוך כדי שינה או על הפסקות נשימה אשר נצפות על ידי בן הזוג במהלך השינה.
כדי לאבחן דום נשימה בשינה יש צורך לבצע בדיקת שינה לילית. בבדיקת שינה מלאה (Polysomnography), ניתן לאתר את אירועי הפסקות הנשימה שמתרחשים בשלבי השינה השונים.
האירועים הנשימתיים במהלך הלילה כוללים:
- דום נשימה (Apnea) - הפסקה מוחלטת של הנשימה למשך עשר שניות ויותר היכולה להיות חסימתית כתוצאה מסגירת דרכי האוויר וצניחה של השרירים, מרכזית, בשל הפרעה במרכז בקרת הנשימה או מעורבת
- הפחתת נשימה (Hypopnea) - הפחתה של נפח הנשימה ב-50 אחוז או יותר
- יקיצה הנובעת ממאמץ נשימתי (Respiratory effort related arousal ,RERA)
חומרת ההפרעה נקבעת באמצעות אינדקס האירועים הנשימתיים החסימתיים בשעת שינה ומתחלקת לשלוש קטגוריות:
- קלה - חמישה עד 15 אירועים נשימתיים חסימתיים בשעה
- בינונית - 30-15 אירועים נשימתיים חסימתיים בשעה
- קשה - יותר מ-30 אירועים נשימתיים חסימתיים בשעה
ההשלכות של דום נשימה חסימתי בשינה נכללות בשתי קטגוריות עיקריות- הפרעה נוירוקוגניטיבית הכוללת ישנוניות וירידה באיכות החיים כתוצאה ישירה של היקיצות הרבות הנגרמות במהלך הלילה (קטיעה של השינה) ותחלואה לבבית מוגברת הכוללת אירועי אוטם לבבי, יתר לחץ דם, אי ספיקת לב ואירועי מוח איסכמיים חריפים.
הטיפול המקובל בדום נשימה חסימתי בשינה כולל שימוש במכשיר הנשמה בלחץ חיובי (Continuous positive airway pressure ,CPAP), מכשיר המזרים אוויר בלחץ חיובי קבוע על מנת לשמור על דרכי נשימה פתוחות.
נדודי שינה
נדודי שינה מוגרים כהפרעות בהירדמות ו/או קושי בשימור שינה (יכולת ההירדמות לאחר יקיצה במהלך הלילה). נדודי שינה הינם הפרעה שכיחה ביותר, בעיקר בקרב נשים אך גם בקרב גברים. ההפרעה מסווגת לשלב האקוטי הנמשך עד חודש והשלב הכרוני הנמשך יותר מחודש. בדרך כלל נדודי השינה מתחילים בעקבות תקופה של מתח נפשי בעקבות אובדן מקום עבודה, פרידה מבן זוג וכדומה, אך הם יכולים להופיע גם באופן ספונטני.
הסובלים מנדודי שינה פונים לטיפול רפואי רק בשלב מאוחר של ההפרעה. בתחילת הטיפול הרפואי לרוב יש שימוש בחומרים טבעיים, בהמשך טיפול בתרופות שינה ״קלאסיות״ מקבוצת ה-Benzodiazepine שנרשמות על ידי רופאי המשפחה ורק אם ההפרעה ממושכת, ישנה הפנייה למעבדות שינה. בנוסף לטיפול התרופתי, הטיפול בנדודי השינה כולל גם שינוי התנהגותי ושיפור היגיינת השינה. לנדודי השינה נלווית לעתים תחלואה נפשית כגון הפרעות דיכאון וחרדה, שיכולות להקדים את ההפרעות הנפשיות במספר שנים. במסגרת מעבדת שינה יש אפשרות לאבחון וטיפול בהפרעה על כל מרכיביה בשילוב של טיפול נפשי לפי הצורך.
פארסומניה (Parasomnia)
פארסומניה היא הפרעה המתארת מגוון של אירועים הקורים במהלך השינה ואינם משנים את זמן השינה, כולל: הליכה בשינה, דיבור בשינה, השתנה בשינה והפרעות בזמן שנת חלום (REM Behavioral disorder) הכוללים תנועות רבות ואף אלימות בשנת חלום (תופעה שכיחה בקרב קשישים). פארסומניה מופיעה לרוב בילדים.
תנועות רגליים מחזוריות בשינה (Periodic Limb Movement Syndrome)
תנועות רגליים מחזוריות בשינה הינה הפרעה אשר גורמת לעייפות יום מוגברת. בדרך כלל, ההפרעה מאובחנת בעקבות דיווח של בני הזוג אשר מספרים על קפיצות רגליים במהלך השינה או בעקבות בירור של עייפות יום. ניתן לטפל בהפרעה זו על ידי טיפול תרופתי.
תסמונת הרגל העצבנית
תסמונת הרגל העצבנית מאופיינת בתחושת עקצוצים ונמלול ברגליים המקשה על ההירדמות. התסמונת בעלת מספר תסמינים ולעתים החולה ידווח רק על חלקם:
- תחושות סנסוריות מקומיות ברגליים- Focal Akathisia- Paresthesias/Dyesthesias
- החמרה בשכיבה
- הקלה בזמן תנועה
- תבנית מחזורית של החמרה בערב והקלה בשעות הבוקר
התסמונת שכיחה בקרב הסובלים מהפרעות כלייתיות, חסר בברזל ובנשים בהיריון ללא קשר למאזן הברזל. חלק מהמקרים הינם אידיופטים וחלקם משפחתיים בהם תיתכן הופעה בגיל צעיר ואף בילדות.
האבחנה המבדלת לתסמונת הרגל העצבנית כוללת:
- התכווצויות בשרירי הרגליים בלילה (Nocturnal Leg Cramps)
- נוירופטיה פריפרית
- כאב על רקע דלקת מפרקים
- דליות (Varicose Veins)
- Akathisia על רקע נוירולפטי
הטיפול מורכב משילוב של טיפול לא תרופתי הכולל תנועה בזמן הופעת הסימפטומים, אמבטיה חמה או קרה, הפעלה מנטלית כלשהי, הימנעות מאלכוהול, קפאין ותרופות המחמירות את ההפרעה, וטיפול תרופתי הכולל שימוש בתרופות מסוג Dopamine agonist כקו ראשון ו-Benzodiazepine, opioids, ותרופות אנטי-אפילפטיות כטיפולים חלופיים.
הפרעות שינה בהיריון
במהלך ההיריון נשים רבות מדווחות על הפרעות שינה מסוגים שונים. במחקרים שונים אשר התבססו על שאלונים ובדיקות סקר לשינה נמצא שכ-66 עד 94 אחוז מהנשים דיווחו על הפרעות שינה כלשהן במהלך ההיריון. ההפרעות נעות מעייפות מוגברת עד לנדודי שינה, נחרות ואף תסמונת הרגל העצבנית. הפרעות השינה נובעות ממספר גורמים, חלקם הורמונלי וחלקם קשור לשינויים במבנה הגוף במהלך ההיריון. בנוסף, ישנם שינויים גם בתבנית השינה אשר נובעים משינויים הורמונליים הכוללים שינויי ברמות האסטרוגן, פרוגסטרון ופרולקטין.
ההתעניינות הגוברת במאפייני הפרעות השינה בנשים לעומת גברים, הנובעים משינויים הורמונליים, שינוים במבנה הגוף ועוד, הביאו להקמת קבוצת עבודה בנושא זה על ידי הארגון הלאומי לשינה (National Sleep Foundation) בארצות הברית. הקבוצה החלה לפעול בשנת 2007 וכעת מתחילים להופיע פרסומים ראשוניים בנושא. אופי הפרעות השינה משתנה במהלך ההריון כך שהעייפות המדווחת בטרימסטר הראשון של ההיריון מתחלפת בדיווחים על נדודי שינה בהמשך, הן בשל קושי בתנועתיות הגוף והן בשל החרדות ממהלך ההיריון, הלידה וגידול התינוק. ההמלצות המקובלות הן שיפור תנוחת השינה וביצוע תרגילי הרפיה לצורך הירדמות.
הנחירות המופיעות בחלק מהנשים במהלך ההיריון מצריכות התייחסות רפואית הואיל וחלק נכבד מהנשים המתחילות לנחור סובלות מתסמונת דום נשימה חסימתי בשינה, המופיע בהיריון. ההפרעה מופיעה גם כתוצאה מהשמנה וגם כתוצאה משינויים הורמונליים המשפיעים על טונוס השרירים בלוע. דום נשימה חסימתי בשינה הוא גורם סיכון ליתר לחץ דם ולרעלת היריון. במחקר שבוצע במעבדת השינה של הטכניון על ידי קבוצתו של פרופ׳ פילר, נמצא שבקרב נשים עם רעלת היריון היתה שכיחות גבוהה יותר באופן ניכר של הפרעות נשימה בשינה. טיפול בהפרעות נשימה בשינה, בעיקר בקרב נשים בקבוצת סיכון לרעלת היריון, יכול ככל הנראה להפחית את הסיכון ההריוני. קבוצת מחקר מסטנפורד בדקה את השימוש במכשיר הנשמה בלחץ חיובי בזמן ההיריון ומצאה כי השימוש במכשיר בטוח בזמן ההיריון והביא לשיפור באיכות השינה ובמדדי איכות החיים של הנבדקות. בשל חוסר מודעות ואי הנוחות של מכשיר ההנשמה, השימוש בזמן ההיריון אינו שכיח.
תנועות רגליים מחזוריות בשינה או תסמונת הרגל העצבנית המופיעים בזמן ההיריון נובעים לעתים קרובות מחסר בברזל, עוד לפני הופעת אנמיה. שכיחות תסמונת הרגל העצבנית בקרב נשים בהיריון היא פי שניים עד פי שלושה מאשר בכלל האוכלוסיה. כאשר מופיעה תלונה של תסמונת הרגל העצבנית, יש צורך בבירור אשר כולל: ספירת דם, רמות ברזל ופריטין, תפקודי כליה והערכת גורמים נוספים באבחנה מבדלת כגון נוירופתיות שונות. במידה שנמצאת הפרעה ברמות הברזל, יש צורך במתן תוספי ברזל עד לנרמול של הערכים. במידה שההפרעה היא ראשונית ולא משנית, יש צורך בטיפול תרופתי. הטיפול בקו הראשון הוא על ידי Dopamine agonist, בעיקר Pramipexole. Ropinirole לא נבדק בזמן היריון ולכן אינו מומלץ כקו ראשון. בזמן ההיריון, ניתן גם להשתמש בתכשירים מסוג Opioids, ו-Benzodiazepine.
ביבליוגרפיה
- Bourne T, Ogilvy AJ, Vickers R, Williamson K. Nocturnal hypoxaemia in late pregnancy. Br J Anaesth 1995;75:678-682
M L. Okun, M. Hall, and M E. Coussons-Read Sleep Disturbances Increase Interleukin-6 Production During Pregnancy: Implications for Pregnancy Complications 2. Reproductive Sciences, September 1,2007; 14(6): 560 - 567.- Granger JP, Alexander BT, Llinas MT, Bennett WA, Khalil RA. Pathophysiology of pre-eclampsia: linking placental ischemia/hypoxia with microvascular dysfunction. Microcirculation 2002;9:147-160
- Inon D, Lowenstein L, Suraya S, Beloosesky R, Zmora O, Malhotra A, Pillar G. Pre-eclampsia is associated with sleep-disordered breathing and endothelial dysfunction. Eur Respir J. 2006 Feb;27(2):328-33
- Lavie L. Sleep-disordered breathing and cerebrovascular disease: a mechanistic approach. Neurol Clin. 2005 Nov;23(4): 1059-75. Review.
- Bassetti C. Sleep and stroke In: Kryger MH, Roth t, Dememnt WC, eds. Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005:811-830. American RLS Association: evaluation and treatment
- Clinical practice. Restless legs syndrome.N Engl J Med. 2003 May 22;348(21):2103-9. Earley CJ.
- Sleep Disorders and Medical Conditions in Women. Proceedings of the Women & Sleep Workshop, National Sleep Foundation, Washington, DC, March 5-6,2007.
- Pien GW, Schwab RJ. Sleep disorders during pregnancy. Sleep. 2004 Nov 1;27(7):1405-17. Review.
- Sharma S, Franco R. Sleep and its disorders in pregnancy. WMJ. 2004;103(5):48-52.
- Guilleminault C, Kreutzer M, Chang JL. Pregnancy, sleep disordered breathing and treatment with nasal continuous positive airway pressure. Sleep Med. 2004 Jan;5(l):43-51.
- Djokanovic N, Garcia-Bournissen F, Koren & Medications for restless legs syndrome in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jun;30(6):505-7.
קישורים חיצוניים
- לילות לבנים, TheMEDICAL
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד״ר גילי גבעתי, רופאת שינה, מחלקה נוירולוגית, המרכז הרפואי ע״ש חיים שיבא