כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק המדריך לטיפול בסוכרת - טיפול בסוכרת במרפאה הראשונית - Treatment of diabetes in the primary clinic
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר רוחמה להמן־ווייס, ד"ר ברוך יצחק, פרופסור אמנון להד | |
| שם הפרק | הטיפול בסוכרת במרפאה הראשונית | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2022 | |
| מספר עמודים | 644 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת
מחלת הסוכרת נפוצה מאוד במרפאה הראשונית. רופא המשפחה הוא המטפל העיקרי ברוב חולי הסוכרת מסוג 2. תפקידו הוא לדאוג לטיפול כוללני ומקיף למטופל החולה בסוכרת.
הזדקנות האוכלוסייה ועלייה בשכיחות מחלת הסוכרת תורמות לעלייה בסך המטופלים הסובלים מן המחלה. זמן ההמתנה ליועצים ארוך ומרבית חולי הסוכרת מטופלים על ידי רופאי המשפחה. בארצות רבות מקובל שהטיפול בחולי הסוכרת מתבצע אצל הרופא הראשוני. הטיפול במרפאות ראשוניות, לעומת טיפול אצל יועצים, נחשב לבטוח ויעיל 2–6.
שימוש מושכל בזמן על ידי הרופא הראשוני הוא חיוני בהצלחת הטיפול בחולה הסוכרת. ניהול הסוכרת הפך ליותר מורכב כתוצאה מריבוי ושילוב קטגוריות של תרופות חדשות, והצורך למנוע היפרגליקמיות והיפוגליקמיות. ההתמודדות עם חולה הסוכרת המורכב במרפאה הראשונית מהווה אתגר אך גם משימה אפשרית עם התפתחות טכנולוגיות המעקב והניטור לניהול הסוכרת 12.
מטרות הטיפול הן מניעת סיבוכים מיקרווסקולריים ומקרווסקולריים וליווי ועזרה למטופל בהתמודדות המעשית והנפשית עם מחלת הסוכרת כמחלה כרונית. הרופא עובד בשיתוף של צוות רב מקצועי שכולל צוות סיעודי, דיאטנית ויועצים. האתגר הוא ליצור תוכנית טיפולית שתהיה בטוחה, יעילה ומעשית 1.
קיימת מחלוקת האם יש לבצע בדיקת סקר לסוכרת בכלל האוכלוסייה 7. בפועל, מכיוון שמומלץ על בדיקת שומנים כסקר, נלקחת בדרך כלל גם בדיקת סוכר.
הטיפול הרפואי בחולה הסוכרת
הצוות הרפואי וטיפול עצמי
עיקר הטיפול הרפואי בחולה הסוכרת מבוצע במרפאה הראשונית על ידי רופא/ת המשפחה וצוות סיעודי.
המטופל הוא שותף פעיל בניהול המחלה. הוא המוציא לפועל והמבצע של בחירת אורחות החיים, הטיפול התרופתי וניטורו ומניעת סיבוכים. תוכניות חינוכיות לטיפול עצמי בסוכרת ותמיכה במטופל הוכחו כמשפרות ערכי HbA1c עד 1 אחוז. לתוכניות יש השפעה חיובית על היבטים קליניים ופסיכוסוציאליים של מחלת הסוכרת והן משפרות את איכות חייו של המטופל.
תוכניות חינוכיות לטיפול עצמי צריכות לכלול מידע על מחלת הסוכרת, מיומנויות וכלים התנהגותיים לטיפול העצמי במחלה. המטופל ומשפחתו הם הניצבים במרכז המערכת הטיפולית. התוכניות עברו שינוי מתוכניות דידקטיות שממוקדות בהעברת המידע לתוכניות שמטרתן העצמת המטופל ושיפור יכולותיו לבחירות מושכלות 8-9.
בהתאם לגישת המטופל במרכז (Patient Centered Approach) המטופל שותף בקבלת ההחלטות הקשורות למצבו הבריאותי ולבניית תוכנית טיפול אישית המותאמת לצרכיו, עמדותיו, תרבותו ויכולותיו. פיתוח יחסי אמון בין מטפל ומטופל באמצעות הקשבה פעילה ואמפתיה וקיום תקשורת ביניהם, הם העקרונות החשובים להצלחת התהליך.
| אבחנה | הערכה שנתית | הופעת סיבוך/משבר | מעבר בין מטפלים |
| • קביעת מטרות וגיבוש תוכנית טיפול
• לימוד מיומנויות הדרושות לבטיחות הטיפול (טיפול בהיפוגליקמיה, שימוש נכון בתרופות) • קישור ותיווך למקורות ללימוד על הסוכרת ותמיכה במחלה • פיתוח מיומנויות אישיות לקידום בריאות ושינוי התנהגותי באורחות החיים |
• רענון ובחינה מחודשת של כל היבטי התוכנית הטיפולית
• תמיכה בשימור השינויים שהמטופל ביצע ובקשיים שהמחלה מציבה |
• זיהוי הגורמים שמחזקים ומעכבים את הטיפול בסוכרת
• פיתוח כלים להתמודדות עם מגבלה פיזית או תחושתית • עזרה בהתאמה לדרישות חדשות לטיפול עצמי או לשינוי ההתנהגותי הנדרש |
• גיבוש תוכנית העברה מסודרת
• יידוע הצוות המטפל החדש • יצירת דרכי תקשורת ברורות למטופל ומשפחתו |
איזון גורמי סיכון נוספים פרט לסוכרת
מניעת עישון, איזון יתר לחץ דם וטיפול בכולסטרול מהווים משימות מרכזיות בטיפול המשולב בחולה הסוכרתי ברפואה הראשונית. חשיבות איזונים אלו גדולה במקרים רבים מהאיזון המיטבי של רמות הסוכר והדבר בולט במיוחד בחולה הצעיר 10,11.
עישון: עישון ידוע כגורם סיכון משמעותי לתחלואה קרדיו-ווסקולרית בכלל ואצל חולי סוכרת בפרט. הוא גורם לתמותה מוקדמת ומגביר שכיחות של סיבוכים מיקרו-ווסקולריים. רופא המשפחה צריך להשקיע מאמץ להפחתת גורם סיכון משמעותי זה. לפי האיגוד האמריקאי לסוכרת 8 יש להשתמש בכל האמצעים הקיימים המוכחים - עידוד להפסקת עישון, שימוש בקבוצות, טיפול תרופתי ותחליפי ניקוטין.
ממטא-אנליזה 13 נראה שהתמותה בקרב מטופלים סוכרתיים מעשנים גבוהה בכ-50 אחוזים לעומת לא מעשנים. על פי ההערכות במחקר זה בצירוף נתוני שכיחות העישון בישראל, ה-NNT (Number Needed to Treat) למניעת תמותה על ידי הפסקת עישון הוא כ-8 בגברים וכ-14.5 בנשים.
לחץ דם: לחולים רבים עם סוכרת מסוג 2 יש גם לחץ דם גבוה. יעד האיזון אצל רוב חולי הסוכרת הוא מתחת ל-130/80 מילימטר כספית 8,14. איזון לחץ דם משפר תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית ותמותה כוללת 15.
איזון כולסטרול: טיפול בכולסטרול במניעה ראשונית הוכח כמשפר תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית. לא הוכח שיפור בתמותה כוללת 16-17.
הטיפול בסוכרת
מטרת הטיפול בסוכרת היא הפחתת סימפטומים ומניעה של סיבוכים מיקרווסקולריים ומקרווסקולריים. יש להתאים את יעדי האיזון למצבו הכללי והכלכלי של המטופל, מחלות נלוות, גיל ואורך החיים הצפוי וחומרת הסיבוכים הקיימים. יש להזהר מקביעת יעדי מטרה נמוכים מדי לחולים "שבירים" 8.
שינוי אורחות חיים
אבן יסוד בבריאותו של המטופל היא אורחות חייו. יש להדריך את המטופל לתזונה מתאימה ופעילות גופנית. מומלץ להיעזר בתזונאי לצורך הדרכה על תזונה 8.
הקפדה על תזונה מתאימה ופעילות גופנית קשה למטופלים רבים ויש לחזור, להמליץ ולהדריך בנושאים אלה.
טיפול תרופתי
מצויות תרופות רבות לטיפול בסוכרת. מספר שיקולים מנחים את רופא המשפחה בבואו לבחור טיפול מתאים.
ראשית, יש לבחון את גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים של המטופל ולהעדיף תרופות שהוכחו כמשפרות תחלואה ותמותה ללא קשר להמוגלובין מסוכרר (Metformin, SGLT2 - Sodium-glucose Cotransporter-2, GLP-1 - Glucagon-Like Peptide-1).
רק לאחר מיצוי טיפול מסוג זה יש לשקול טיפול משפר איזון.
בנוסף, יש לעקוב אחרי תופעות הלוואי של התרופה, תחלואה נוספת והעדפות המטופל. צריך לוודא שאין פגיעה משמעותית באיכות חייו של המטופל.
יש משמעות גם לעלות התרופה וליכולותיו הכלכליות של המטופל.
מעקבים למניעת סיבוכים אצל מטופלים ללא עדות למחלה קיימת 8
כליות: יש לבצע מעקב שנתי של אלבומין בשתן ו-eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate).
עיניים: יש להפנות לבדיקה אצל רופא עיניים פעם בשנה.
נוירופתיה: יש להעריך הימצאות של נוירופתיה פריפרית על ידי אנמנזה ובדיקת תחושה וטמפ׳ ברגל לפחות פעם בשנה. אצל חולים אשר סובלים מסיבוכים מיקרווסקולריים יש לבדוק האם קיימים סימנים לנוירופתיה אוטונומית (חוסר מודעות להיפוגליקמיה, טכיקרדיה במנוחה, תת-לחץ דם תנוחתי, gastroparesis, עצירות, שלשולים, אי שליטה על סוגרים, קשיים בזקפה, שלפוחית נוירוגנית).
כף רגל: יש להסביר על חשיבות השמירה על בריאות כף הרגל, שימוש בנעל שמגנה על הרגל וכדומה. יש להדריך את המטופלים לבדיקה עצמית של כף הרגל. בנוסף, פעם בשנה תבוצע בדיקה של כף הרגל על ידי הצוות הסיעודי של המרפאה.
הפנייה לייעוץ
יש חשיבות גבוהה לשמירת רצף טיפול והכרות בין המטופל למטפל. המטפל המועדף הוא הרופא הראשוני - רופא המשפחה. רופא המשפחה צפוי להתמודד גם עם בעיות של הענות לטיפול. ההפנייה לייעוץ תתקיים במקרים מורכבים של קושי באיזון החולה, תופעות לוואי רבות של הטיפול התרופתי ובקשה מצד המטופל. התייעצות איננה מוציאה את המטופל מאחריותו של רופא המשפחה להמשך טיפול ומעקב.
היענות לטיפול הרפואי ולמעקב
במקרים רבים, היענות המטופל לתוכנית הטיפולית איננה תואמת את רצונותיו וציפיותיו של הצוות המטפל. כאשר מנסים להעריך את היענות המטופל כדאי לבחון מהי המגבלה העיקרית שגורמת להיענות ירודה. ניתן להתייחס לשלושה צירים:
- המטופל: פחדים וחששות ביחס למחלה או לטיפול. אמונות ותפיסות ביחס למחלה. דיכאון וקשיים פסיכוסוציאליים אחרים (ראו להלן בדיון על הבטים פסיכוסוציאליים)
- הטיפול התרופתי: מה מידת מורכבותו של הטיפול? מהו מספר הטיפולים ביום? תופעות לוואי של התרופות ועלות כספית
- המערכת הרפואית: האם יש מספיק מעקב אחרי החולה? מה מידת הליווי והתמיכה שלו?
אחת המגבלות המרכזיות לטיפול מיטבי היא מערכת מקוטעת שאיננה מותאמת לטיפול כרוני במטופל 8. לרופא המשפחה יש תפקיד חשוב במתן מענה כולל שרואה את התמונה המורכבת על חלקיה השונים.
היבטים פסיכוסוציאליים בטיפול בסוכרת
כמו כל מחלה כרונית גם הסוכרת משפיעה על מכלול חייו של המטופל: התנהלותו היום יומית, תפיסתו את בריאותו, מצבו הכלכלי, קשריו עם משפחתו, פחדיו ויכולותיו הפיזיות והנפשיות. ההתמודדות עם המחלה מהווה אתגר פסיכוסוציאלי.
לרווחה הנפשית יש מרכיב חשוב בטיפול בסוכרת וביכולת הטיפול העצמי של החולים בה. קשיים נפשיים וסוציאליים יכולים לפגוע ביכולת המטופל או משפחתו בהתמודדות עם המחלה. קשיים מסוג זה הם אחד הגורמים המשמעותיים להיענות ירודה לטיפול ולמעקב 8.
לרופא המשפחה, המכיר את המטופל ומשפחתו יש תפקיד בעזרה בהתמודדות עם כלל ההשלכות של המחלה על חייו של המטופל.
מסקרים ועבודות נראה שהמצב הקיים איננו מספק. בסקר בינלאומי שנערך דווחו כ-44 אחוזים מהמטופלים חולי הסוכרת על מצוקה נפשית בעקבות המחלה. לעומת זאת רק כ-23 אחוזים נשאלו על ידי אחד מאנשי הצוות המטפל כיצד הסוכרת משפיעה על חייהם וכ-30 אחוזים נשאלו האם הם סובלים מחרדה או מדיכאון 18.
דיכאון וסוכרת
ערך מורחב – המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת ודיכאון - Diabetes and depression
דיכאון שכיח פי שניים בקרב חולי סוכרת לעומת האוכלוסייה הכללית. שכיחות דיכאון אצל חולי סוכרת מוערכת בכ-20-10 אחוזים. נראה שיש היזון חוזר בין דיכאון לסוכרת והמחלות משפיעות זו על זו. דיכאון פוגע בהענות לטיפול ואיזון החולים שסובלים גם מסוכרת. המנגנונים אינם ברורים לחלוטין. ייתכן ויש השפעה של הדיכאון על הורמוני הדחק. ייתכן גם שעיקר ההשפעה נגרם בגלל טיפול עצמי טוב פחות בדיכאון והענות ירודה לטיפול. מטא-אנליזה הראתה שיפור באיזון הסוכרת בטיפול תרופתי ותוצאות מעורבות בטיפול פסיכותרפי 19. יש חשיבות לסקירה לתחלואה נפשית אצל מטופלים, טיפול בהתאם והפנייה למסגרות של בריאות הנפש לפי הצורך 8.
מצוקה נפשית בעקבות הסוכרת - Diabetes distress
המצוקה הנפשית בחולי סוכרת מוגדרת כתגובה נפשית שלילית למשא ההתמודדות עם מחלה כרונית על סיבוכיה ודרישותיה מהמטופל 8,19. שכיחות מצוקה נפשית בעקבות הסוכרת מוערכת ב-45-18 אחוזים. דרגה גבוהה של מצוקה נפשית קשורה באופן מובהק ל-HbA1c גבוה יותר ומסוגלות עצמית נמוכה ופחות הקפדה על תזונה מתאימה ופעילות גופנית. ישנה חפיפה בין מצוקה נפשית לדיכאון אך אין זהות בין המצבים וישנם חולים עם מצוקה נפשית ללא דיכאון, ולהפך.
ניתן להשתמש בשאלונים שונים שפותחו כגון DDS (Diabetes Distress Scale), PAID (Problem Areas In Diabetes) להערכת המצוקה הנפשית של המטופל 20. בכל מקרה חשוב להתייחס לתפיסתו של המטופל את מחלתו, השלכותיה של המחלה על חייו ויכולת ההתמודדות שלו עמה.
סוכרת בעידן הדיגיטלי - הקורונה כמקרה לדוגמה
שגרת החיים בזמן מגפת הקורונה השתבשה והדבר השפיע גם על הטיפול והאיזון של מטופלים. נגרמו שינויים באורחות החיים - הפסקת פעילות גופנית, שינוי בהרגלי התזונה בעקבות השהות הממושכת בבית, אכילה רגשית ושינוי בסדרי החיים עצמם. נוספו אתגרים רגשיים, נפשיים וחרדות שהקשו על ההתגייסות לטיפול בסוכרת. כמו כן ראינו הזנחה של טיפול במחלות כרוניות ובכללן הסוכרת. הסגרים, הבידוד והחשש מהדבקה של אוכלוסייה בסיכון הפחיתו במידה ניכרת הגעה של מטופלים באופן פיזי למרפאות. מציאות זו קידמה את השימוש בערוצי תקשורת נוספים - חדשים וישנים. מטופלים פנו למרפאות בעזרת בקשות מקוונות, תורים טלפונים ותורי וידאו. הצוותים הרפואיים והסיעודיים עקבו אחרי מטופליהם ויזמו פניות טלפוניות אחרי מטופלים שזקוקים לכך. בחלק מן הקופות הייתה אפשרות לייעוץ מרחוק בין היועץ והרופא המטפל. תקופה זו גם קידמה את האפשרויות של למידה מרחוק הן למטופלים והן לצוות על ידי ימי עיון מקוונים, סדנאות למטופלים על ידי צוות רב מקצועי ועוד.
המפגש המקוון טוב להמשך טיפול בחולה מאובחן ויציב שאינו דורש שינוי משמעותי בטיפול. מפגש מקוון מיטבי מחייב גם היכרות קודמת ואמון הדדי בין המטפל והמטופל, אם תנאים אלו אינם מתקיימים יש להעדיף מפגש פיזי בו ניתן לחדד את מטרות הטיפול והאופן שבו יתבצע ולבצע בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה.
סוכרת מסוג 2 בקופות החולים בישראל
בקופות החולים השונות נעשים מאמצים להיטיב ולשפר את הטיפול הניתן במרפאות הראשוניות לחולי הסוכרת. המערכת מכוונת לכך שעיקר המענה לחולי סוכרת מסוג 2 יינתן ברפואה הראשונית. מיעוט מקרים אמור להיות מופנה לייעוץ במכוני הסוכרת. נביא להלן חלק מהפרויקטים הקיימים בקופות החולים השונות.
בלאומית שירותי בריאות קיים פרויקט "מס"ר"- מרפאת סוכרת ראשונית. במסגרת הפרויקט יש הכשרה והעצמה של הצוותים הרפואיים והסיעודיים במרפאות הראשוניות לטיפול בסוכרת. בנוסף במרפאות מס"ר מעוגן זמן לצורך טיפול יזום בחולים.
בקופת חולים מאוחדת ישנו צוות סיעודי ייעודי שמטרתו היא טיפול בחולי הסוכרת. צוות זה עובד בשיתוף פעולה עם הצוות הרפואי במרפאות הראשוניות. בנוסף מתקיימות סדנאות למטופלים שמטרתן להוות מקור למידע ותמיכה. במכבי שירותי בריאות ישנו פרויקט "רופא אישי". במסגרת הפרויקט יש ציוות של צוות סיעודי למספר רופאים במרפאה. ביחד הצוות דואג לזימון יזום של מטופלים, קביעת תוכנית טיפולית, הדרכה ומעקב. במידת הצורך ישנה גם מעורבות של עו"ס (עובדת סוציאלי), תזונאית ורוקחת קלינית.
רופאי מכבי יכולים להיעזר ביועצים מקוונים בנושאים שונים, ביניהם אנדוקרינולוגיה. הרופא כותב את ההפניה מתוך תיקו הממוחשב של המטופל ומקבל עליה מענה בכתב מהיועץ.
בנוסף, מתקיימות סדנאות למטופלי סוכרת שמטרתן לימוד על המחלה שיוביל לשליטה טובה יותר של המטופל במחלה ובניהולה.
רוב חולי הסוכרת בשירותי בריאות כללית מטופלים במסגרת מרפאות ראשוניות הכוללות רופאי משפחה, אחיות וצוות נלווה. במרפאות אלו מבוצעת עבודת צוות כאשר המטופל מוזמן פעמיים בשנה לביצוע מעקב סוכרת וסיבוכיה בצורה יזומה. מושם דגש גם על הטיפול במצבים נלווים כלחץ דם גבוה ורמות כולסטרול גבוהות. במחוזות הכללית קיים מערך גיבוי יועצי סוכרת באופן פיזי ומקוון. רופא המשפחה יכול לשלוח ייעוץ מרחוק לרופא הסוכרת ולקבל תשובה ישירות לתיקו הרפואי של החולה. בחלקם, היועצים מגיעים באופן תקופתי לייעוצים במרפאות הראשוניות. בנוסף, בכל המחוזות יש מספר מרפאות סוכרת, מרפאות לכף רגל סוכרתית ומעקבים מסודרים של רופא עיניים. הכללית מקיימת סדנאות לחולי סוכרת בהדרכת עו"ס, תזונאיות וצוות המרפאה הראשונית. כמו כן מופנים החולים לייעוץ תזונאי. קיימות גם השתלמויות לצוותים הרפואיים לעדכונים במעקב ובטיפול בחולה הסוכרתי.
חשוב לזכור - הטיפול בסוכרת במרפאה הראשונית
- עיקר הטיפול הרפואי בחולה הסוכרת מבוצע במרפאה הראשונית על ידי רופא/ת המשפחה וצוות רב מקצועי
- יש חשיבות גדולה לאיזון גורמי סיכון נוספים פרט לסוכרת - הפסקת עישון, לחץ דם גבוה, דיסליפידמיה, היעדר פעילות גופנית והתייחסות כוללת לגורמי סיכון קרדיווסקולרים
- יש לעקוב אחר היענות לטיפול ולבדוק מה מקור המחסומים - המטופל, התרופות או המערכת הרפואית
- יש לבחור כקו ראשון בתרופות שהטיפול בהן הוכח כמוריד תמותה כללית ותמותה קרדיווסקולרית
- יש להעריך מצוקה נפשית בעקבות הסוכרת ותחלואה נפשית במקביל למחלת הסוכרת
המידע שבדף זה נכתב על ידי
- ד"ר רוחמה להמן־ווייס, מכבי שירותי בריאות, מחת ירושלים והשפלה
- ד"ר ברוך יצחק, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, איגוד רופאי המשפחה, המועצה הלאומית לסוכרת
- פרופסור אמנון להד, החוג והמחלקה לרפואת המשפחה, כללית מחוז ירושלים והאוניברסיטה העברית, המועצה הלאומית לבריאות הקהילה
עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני