חסימה כלילית כרונית - Chronic total occlusion

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

חסימה כלילית כרונית
Chronic total occlusion
250px
שמות נוספים	CTO, חסימה כלילית כרונית מלאה
יוצר הערך	ד"ר איליה ליטובצ'יק

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלת לב איסכמית

הקדמה

חסימות מוחלטות כרוניות בעורקי הלב (CTO – Chronic Total Occlusion) נחשבות לשלב הסופי של מחלת לב כלילית חסימתית (CAD)

חסימות כליליות כרוניות (CTO) מהוות כ-18% מכלל הנגעים בעורקים הקורונריים.

בשונה מהתערבות בנגעים אחרים, CTO מאופיינות בחסימה מוחלטת של העורק, ולכן מצריכות גישה טכנית שונה ומורכבת יותר. בעבר, רבים נמנעו מניסיון לפתוח חסימות אלו בשל שיעור הצלחה נמוך, סיכון גבוה יותר לסיבוכים, וצריכת משאבים משמעותית – הן ברמת ציוד והן בזמן ובמיומנות נדרשת והיו ממליצים על טיפול תרופתי "אופטימלי" OMT . העדפה כללית ל-OMT במטופלים עם CTO נובעת מהחשש כי לא תמיד יש תועלת קלינית או פרוגנוסטית מהתערבות להחזרת זרימת דם (רה-ווסקולריזציה), מהמורכבות של צנתור טיפולי ל-CTO‏ (CTO PCI) אשר בעבר אופיינה בשיעור הצלחה טכנית נמוך ובשכיחות סיבוכים גבוהה, מהשימוש הגבוה בניגוד ובקרינה, ומהספק בנוגע לנוכחות של איסכמיה או חיות שריר לב באזור שמוזן על ידי העורק החסום. יתר על כן, נוכחות ה-CTO בעבר הכתיב העדפה בבחירת שיטת רה-ווסוקלריזציה ע"י ניתוח מעקפים.

עם זאת, בעשור השני של המאה ה-21 חלו התפתחויות דרמטיות בטכניקות ההתערבותיות ובמגוון הכלים הזמינים לצורך פתיחת CTO. שיפורים אלו הביאו לעלייה מרשימה בשיעור ההצלחה – שעולה על 90% במרכזים מתקדמים ובידיים מנוסות.

השימוש בסטנטים מפרישי תרופה (DES) משפר את סיכויי השמירה על פתיחות העורק לאורך זמן ומפחית את שיעור ההיצרויות החוזרות, בדומה להצלחות שנרשמות בצנתורים רגילים.

עם זאת, כדי להגיע להצלחות אלו יש צורך בהכשרה ייעודית של הקרדיולוגים המצנתרים, הכוללת היכרות מעמיקה עם טכניקות ייחודיות כגון גישה אנטרגרדית ורטרוגרדית, שימוש בחוטים ייעודיים, מיקרו-קתטרים ומערכות ניווט מתקדמות.

לסיכום, CTO-PCI היא תת-התמחות בצנתור לב הדורשת רמת מיומנות גבוהה, אך בתנאים המתאימים ובידיים מיומנות – היא יכולה להניב תועלת קלינית משמעותית למטופלים רבים.

הגדרה וסיווג

חסימה כלילית כרונית מלאה (CTO) מתארת עורק כלילי חסום לחלוטין.

קונצנזוס לפיו CTO מוגדר כעורק חסום עם משך חסימה מתועד אנגיוגרפית או חשוד קלינית של לפחות 3 חודשים, וללא כל זרימה דרך החסימה (TIMI 0) ‏.

נוכחות קולטרלים מגשרים (bridging collaterals) חיבורים חדשים שנוצרים שמחברים בין קצוות החסימה עלולה להקשות על ההבחנה בין חסימה מלאה לחסימה תת-מלאה, כמו כן, רקנליזציה דרך גוף החסימה עם חיבור מחדש מייצר מצב של functional CTO. חסימות שנמשכות 1 עד 3 חודשים מוגדרות כחסימות חדשות (recent occlusions), אינן מוגדרות ב-CTO.

שכיחות חסימות כליליות כרוניות (CTO) במחלת לב כלילית

על פי רישומים גדולים ועדכניים של מטופלים עוקבים מקנדה ושוודיה הנתונים לגבי שכיחות CTO בקרב חולים עם מחלת לב כלילית (CAD) נעים בין כ-15%-18%.

למרות שכיחותם הגבוהה, שכיחות ההתערבות במקרי CTOs מהווים רק 6% עד 10% מנפח כלל פרוצדורות ה-PCI‏. בסקר התערבויות קורונריות NCDR שנערך בארה"ב נמצא כי רק 3.8% מהתערבויות ה-PCI בוצעו על חסימות כרוניות מלאות.

ביטוי קליני של מטופלים עם חסימה כלילית כרונית מלאה (CTO)

מחקרים מראים שבהשוואה למטופלים עם מחלת לב כלילית לא חסימתית, מטופלים עם CTO הם לרוב גברים מבוגרים יותר, בעלי פרופיל גורמי סיכון קרדיווסקולרי חמור יותר עם שכיחות גבוהה יותר של סוכרת, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, עישון פעיל והיסטוריה של אוטם שריר [2]

חסימה כרונית נובעת כתוצאה מאירוע לב טרומבוטי לא מאובחן בכ40% אם כי רוב המטופלים (כ-60%) עם CTO לא עברו אוטם לב בעבר [2] אצל מטופלים אלו, החסימה נובעת ככל הנראה מהיצרות הדרגתית ומתמשכת של חלל העורק, שמהלך זה אפשר גיוס של כלי דם קולטרליים לאזור החסום.

לקולטרלים אלו תפקיד הגנתי – הם מספקים זרימת דם לאזור המוזן על ידי העורק החסום, ובכך מונעים איסכמיה חדה ואבדן חיות והצטלקות של שריר הלב.  לכן, לעיתים קרובות נצפים שריר לב חי ומתפקד באותו אזור של החסימה, וללא תסמינים קליניים  [6].

התפתחות CTO – בין אם בעקבות אירוע טרומבוטי ובין אם מהיצרות מתמשכת – אינה מתרחשת רק בדופן עורק טבעי. היא יכולה להופיע גם בתוך תומכן (סטנט) מושתל, אצל מטופלים שעברו בעבר צנתור טיפולי.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איליה ליטובצ'יק - קרדיולוג קליני ופולשני ביחידה לצנתורי לב במרכז הרפואי שמיר - אסף הרופא