שיקום חולי לב - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
שיקום חולי לב
תחום	קרדיולוגיה
האיגוד המפרסם	האיגוד הקרדיולוגי בישראל
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	יוני 2026
יוצר הערך	ד"ר מרום-קליבנסקי רחל - יו"ר; מר בר-און יגאל; ד"ר גביזון צחי; פרופ' דנקנר רחלי; ד"ר זיסמן יצחק; ד"ר קליין יעקב; פרופ' קלמפנר רוברט; ד"ר רופא שמואל מיטל; פרופ' שיינוביץ מיקי;
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.; ; כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

שיקום חולי לב - נייר עמדה
מאת ד"ר מרום-קליבנסקי רחל - יו"ר, מר בר-און יגאל, ד"ר גביזון צחי, פרופ' דנקנר רחלי, ד"ר זיסמן יצחק, ד"ר קליין יעקב, פרופ' קלמפנר רוברט, ד"ר רופא שמואל מיטל, פרופ' שיינוביץ מיקי

תוכן עניינים

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שיקום לב

דגשים בתוכנית שיקום חולי לב במצבים קליניים שונים

מחלת לב איסכמית

כבר בשנת 1772, ארבע שנים בלבד לאחר התיאור המקורי הראשון של תעוקת חזה, תיאר Heberden חולה שחש שיפור ניכר בתסמיניו לאחר שעסק בכריתת עצים במשך כחצי שעה בכל יום. למרות זאת, במשך השנים התפתחה גישה המחייבת הגבלת תנועה למטופלים עם ACS, ובשנות השלושים של המאה ה-20 התקבעה הדעה שמטופלים אלו חייבים להיות רתוקים למיטה למשך שישה שבועות. רק בשנות הארבעים של המאה ה-20 אושרה ישיבה בכיסא, בשנות החמישים התאפשרה הליכה של 3–5 דקות ביום לאחר 4 שבועות מהאירוע^[1] ובסוף שנות השישים התגבשה ההבנה שפעילות גופנית היא יעילה ובטוחה אצל מטופלים עם מחלת לב איסכמית^[2]. מאז הלכו והצטברו ההוכחות לכך, כמו גם לחיוניותה לבריאות החולה ובהתאם התפתחו גם תוכניות שיקום הלב הראשונות.

המרכיב המרכזי בשיקום חולי לב איסכמיים הוא האימון הגופני, מאחר והוכח כי שיפור היכולת הגופנית בשיעור של 1MET שקול לירידה בתמותה של 12%^[3]. תוכנית אימון גופני תיקבע לאחר מבחן לב במאמץ מוגבל תסמינים (Symptom Limited) בפרוטוקול המתאים ליכולותיו של המטופל על מנת לשלול איסכמיה משמעותית ולהתאים את תוכנית האימון למטופל. המרכיב ההכרחי הנוסף בשיקום חולי לב - איזון מיטבי של גורמי הסיכון הן באמצעות אורח חיים בריא והן בהתאמת טיפול תרופתי מיטבי בהתאם להנחיות המקצועיות העדכניות למניעה שניונית.

מחלת לב איסכמית יציבה

בקבוצה זו נכללים:

מטופלים עם מחלת לב איסכמית יציבה שביטויה תסמונת תעוקתית טיפוסית ו/או תסמינים אטיפיים, כמו קוצר נשימה במאמץ או כאבים במנוחה עקב מחלה כלילית ווזוספסטית או מיקרווסקולרית
מטופלים לאחר צנתור טיפולי אלקטיבי

הידע על תועלת שיקום הלב במטופלים אלה מוגבל^[4] כי לא נעשו מחקרים מבוקרים אקראיים גדולים בחולי מחלת לב איסכמית יציבה, בניגוד למטופלים לאחר מחלת לב איסכמית לא-יציבה. הוכח יתרון מהותי בשיפור היכולת התפקודית ואיכות החיים, אך לא ניתן להוכיח ירידה בתמותת לב או בתמותה הכללית, וגם לא ירידה באשפוזים חוזרים, כמו בקבוצת המטופלים עם תעוקת חזה לא יציבה. אולם הוכח שבמחלת לב איסכמית יציבה נמצא יתרון תסמיני ופרוגנוסטי לתוכנית אימון גופני על פני צנתור טיפולי: 88% לעומת 70% חופש מאירועי לב בשנה הראשונה^[5]. נמצא גם שמידת ההשתתפות של מטופלים בקבוצת מחלת לב איסכמית יציבה בתוכנית שיקום הלב ירודה יחסית, בייחוד בקרב נשים, זקנים ואוכלוסיות מוחלשות^[6].

על מנת להקטין את הסיכון בביצוע פעילות גופנית, יש להתאים את הפעילות הגופנית לכל חולה בהתאם למצבו הרפואי והתפקודי ועל פי נתוני מבחן לב במאמץ.

יש לשלב "חימום" לפני כל אימון, ולסיים את האימון בתרגילי הרפייה ושחרור.

מומלץ שעצימות האימון תהיה מתחת לסף האיסכמי, אם קיים. מטופלים ללא "איסכמיה שארית" יכולים להתאמן גם בעצימויות תחרותיות. מחקרים בשנים אחרונות הראו שאימון אינטרוולים בעצימות גבוהה (HIIT) תורם יותר לשיפור מדדי לב-ריאה מאשר אימון רציף בעצימות גבוהה.

האימון מביא גם לשיפור תפקוד האנדותל ולשיפור תפקודי של החדר השמאלי^[7]^[8].

לסיכום: במטופלים עם תעוקת חזה יציבה מומלץ על ביצוע אימון גופני בתדירות של 3 עד 5 פעמים בשבוע בעצימות בינונית גבוהה למשך 20 עד 40 דקות, הכולל 5 עד 15 דקות של חימום ו־5 עד 10 דקות של התאוששות והרפייה. מומלצת פעילות גופנית מהנה כדי להתמיד בה לאורך זמן.

מרכיב חשוב מאוד בשיקום חולי לב אלו הוא העלאת המודעות לגורמי הסיכון ושינויים התנהגותיים במסגרת הכוונה לאורח חיים בריא. לעולם לא מאוחר להתחיל תוכנית שיקום לב במחלה כרונית שתימשך לתקופה בלתי מוגבלת ולחלקם יכולה להתאים תוכנית שיקום לב מרחוק.

פעילות גופנית לאחר PCI ‏(Percutaneous Coronary Intervention)

ההמלצות לפעילות גופנית במטופלים לאחר צנתור כלילי טיפולי (PCI, נקרא גם התערבות כלילית מלעורית או אנגיופלסטיה כלילית) אינן שונות בהרבה מההמלצות במטופלים עם תעוקת חזה יציבה. בדיקת מאמץ מוקדמת או אימון גופני, המתחיל בשלב מוקדם לאחר ההתערבות, אינו כרוך בהגדלת הסיכון של המטופלים. Parker ושות' הראו שמבחן לב במאמץ ותחילת אימון גופני שבועיים לאחר התערבות PCI מוצלחת היא בטוחה.

אימון גופני לאחר PCI ידוע כמשפר את הכושר לב-ריאה. בספורטאים בכושר לב-ריאה גבוה, תוכנית השיקום תהיה מכוונת יותר לטיפול בגורמי הסיכון מאשר לשיפור הכושר. עם זאת, מטופלים אשר אינם מראים שיפור במערכות אלו כתגובה לאימון גופני, סובלים כנראה מהיצרות חוזרת (Restenosis).

Munk ושות' הראו שאימון גופני בעצימות גבוהה מאוד דוגמת HIIT, לאחר PCI, מפחית את הסיכון להיצרות חוזרת שישה חודשים לאחר השתלת תומכן^[9]. ההסבר מושתת על שיפור המרכיב האירובי, שיפור תפקוד האנדותל, עלייה ביצור ובשחרור של NO) Nitric Oxide) וירידה בסמנים דלקתיים כתוצאה מהאימון. כמו כן נמצא שיפור ברהמודלינג (Remodeling) של הלב ובמדדי משתני הדופק (Heart Rate Variability). עם זאת, עדיין לא ברור אם סוג זה של אימון גופני (עצים, דוגמת HIIT) בטוח במטופלים עם אוטם קדמי, תפקוד חדרי ירוד, או עם אי-ספיקת לב.

מחלת לב איסכמית לא יציבה (ACS)

בקבוצה זו נכללים מטופלים לאחר אשפוז עקב תסמונת תעוקתית לא יציבה (Unstable Angina), אוטם שריר הלב מסוג NSTEMI ומסוג STEMI, כשרובם יעברו גם צנתור לב ורווסקולריזציה. בניגוד לקבוצת המטופלים עם מחלת לב איסכמית כרונית, בקבוצה זו נעשו מחקרים רבים מבוקרים אקראיים, ופורסמו סקירות שיטתיות (מטא-אנליזות), עם הוכחות חד־משמעותיות ליעילות ובטיחות תוכנית שיקום לב. מטא־אנליזה חשובה הוכיחה ירידה של 26% בתמותת לב, ו-18% באשפוזים חוזרים^[10]^[11]. עבודה אחרת הוכיחה תועלת משמעותית נוספת לתוכנית שיקום הלב גם בעידן הנוכחי, כלומר לאחר רווסקולריזציה מיידית או מוקדמת וטיפול אינטנסיבי בסטטינים^[12]. גם תועלת כלכלית (Cost Effectiveness) הוכחה בתוכנית שיקום חולי לב^[13].

יתרונות תוכנית שיקום לב בקבוצה זו נובעים מהשפעה פיזיולוגית ישירה, איזון גורמי הסיכון, משולב בתזונה, פעילות גופנית וטיפול תרופתי, שינויי אורחות החיים ושיפור במצב הרוח. המדד האחרון, הפסיכולוגי, חשוב במיוחד בקבוצת מטופלים זו, שכן לחלקם זו הופעה פתאומית ראשונה של המחלה עם השפעה ניכרת על הדימוי העצמי, חיי המשפחה והחזרה לעבודה. החינוך לבריאות, שבחלקו נגרע בשל תקופת האשפוז הקצרה המקובלת היום, מקבל משנה חשיבות והוכח גם כמשפר את ההיענות לטיפול תרופתי ארוך טווח וכן מעקב קרדיולוגי לאורך זמן^[14]. הוכח כי תוכנית שיקום לב היא בטוחה אף אם תתחיל מספר ימים לאחר שחרור מאשפוז בעקבות צנתור טיפולי רב־עורקי ומסובך או צנתור טיפולי לאחר מחלת לב לא יציבה^[15]. למטופלים עם תפקוד ירוד של חדר שמאל לאחר אירוע כלילי חד עדיף להתחיל תוכנית שיקום לב מוקדם ככל האפשר, שכן הוכחה השפעה חיובית של האימון הגופני על מניעת ה-Remodeling של חדר שמאל^[16] ועל היכולת התפקודית ארוכת הטווח של מטופלים אלה^[17]. יש לעודד חולי לב אלה להמשיך עם תוכנית השיקום למשך זמן ארוך ולא מוגדר, יתכן אף לכל חייהם.

**טבלה 6: דירוג הראיות להמלצה לתוכנית שיקום חולי לב**
	ACC / AHA‏^[18]	ESC‏^[19]^[20]
Recent MI; PCI; CABG	IA	IA
Stable Angina; Post Heart Transplant	IB	IA
(Spontaneous Coronary Artery Dissection) ‏Recent SCAD	IC

לאחר ניתוחי לב (ניתוח מעקפים ו/ או ניתוח מסתמים)

השתתפות בתוכניות שיקום לב לאחר ניתוח מעקפים (עם או בלי ניתוח מסתמים) מפחיתה MACCE, תמותה מאוחרת (בכ-40%) ואשפוזים חוזרים ומשפרת בצורה משמעותית תוך זמן קצר את היכולת הגופנית (V02 & Work Capacity) ובכך מקצרת את זמן החזרה לעבודה ומאפשרת חיסכון מבחינה של עלות תועלת^[1]^[2]^[3]^[4].

אימון גופני בעצימות קלה-בינונית או בינונית-גבוהה במטופלים לאחר תיקון/החלפת מסתם הראה שיפור משמעותי באיכות החיים ובכושר לב-ריאה^[5].

במטופלים לאחר תיקון/החלפה של המסתם האאורטלי (Aortic Valve) שהשתתפו באימון גופני שיקומי נצפה הליך רהמודלינג חיובי של החדר השמאלי.

למרות התועלת הרבה בתוכניות שיקום הלב בחולי אלו, כולל מטופלים העוברים ניתוח בגישה מלעורית, אחוזי המשתתפים בתוכניות שיקום הלב הם נמוכים עדיין ועומדים על קצת מעבר ל-20%^[5]^[6]^[7]^[8].

דגשים בהערכת המטופל

הדרכה בנושא פעילות גופנית לאחר ניתוח היא פרטנית בהתאם למצבו הקליני, המגבלות הרפואיות וכושרו הגופני של המטופל ומצב איחוי הצלקת וסיבוכים אפשריים לאחר הניתוח^[1].

במטופלים לאחר ניתוח מסתמים היכולת הגופנית תלויה בתפקוד הלב, חומרת מחלת המסתם, התנגודת הריאתית, הימצאות הפרעות קצב (פרפור עליות), תפליט פליאורלי/פריקרדיאלי וסוג המסתם שהוחלף. משך הזמן עד להגעה ליכולת גופנית מרבית יכול לנוע בין מספר שבועות כשאין סיבוכים לאחר הניתוח ותפקוד הלב תקין, לבין מספר חודשים, בעיקר כשקיימת מעורבות של מסתם מיטרלי, אי- ספיקה אאורטלית קשה וירידה בתפקוד חדר שמאל^[5]. מומלץ על פעילות מתונה ראשונית כבר כשלב ראשוני בבית החולים, תרגול התחלתי של כתפיים-צוואר למניעת "כתף קפואה", טווח תנועה ותרגול נשימתי. מיד עם השחרור מאשפוז מומלץ על הפנייה לתוכנית שיקום מותאמת.

לצורך קביעת היכולת הגופנית מומלץ על ביצוע מבחן מאמץ ראשוני בהתאם ליכולת וסיבולת המטופל (Symptom Limited Test) מיד עם שחרורו, ולאחר כארבעה שבועות מבחן מאמץ עם מאמץ מרבי.

פעילות של פלג גוף עליון מומלצת לאחר התייצבות בית החזה, בדרך כלל כ-6–8 שבועות לאחר הניתוח. מומלץ להימנע מפעולות של דחיפה, משיכה, הרמת משקל מעבר ל-5 ק"ג בתקופה זו.

למטופלים שעברו הנשמה ממושכת סביב הניתוח או עם תחלואה ריאתית, מומלץ לשלב תרגילים המחזקים את שרירי הנשימה, לשקול אימון של שרירי הסרעפת בשילוב עם פיזיותרפיה נשימתית, בנוסף לפעילות אירובית ותרגילי כוח^[1]. ההשתתפות וסוג הפעילות הגופנית במטופלים לאחר ניתוח מעקפים ולאחר ניתוח מסתמים הוא זהה. עם זאת, מאחר שמטופלים עם מחלה מסתמית היו לרוב מוגבלים לפני הניתוח במשך זמן ממושך יותר מאשר אלו לאחר ניתוח מעקפים, החזרה לפעילות לאחר ניתוח מסתמים תהיה איטית והדרגתית יותר.

עצימות הפעילות תלויה ביכולת המטופל ותהיה עצימות קלה עד בינונית בהתאם לדופק אימון ויכולה לכלול שימוש בהפוגות, כמו בחולי אי-ספיקת לב ו/או אינטרוולים.

לעיתים הדופק לאחר ניתוח מסתמים הוא גבוה יותר בשל העדר טיפול מקדים בחוסמי בטא ושכיחות גבוהה יותר של פרפור פרוזדורים, אשר מקשה על קביעת דופק המטרה.

מטופלים לאחר החלפת מסתם בשיטה פחות פולשנית (Minimally Invasive) סובלים פחות מכאבים ורגישות באזור הצלקת במהלך הפעילות.

החלפת מסתם מיטרלי

אין מספיק נתונים ממחקרים לגבי השפעת שיקום לב על מטופלים לאחר החלפת מסתם מיטרלי^[3], אך מאחר שמרבית המטופלים סובלים מאי-ספיקת לב ותחלואה מרובה, הפנייתם לשיקום נדרשת לצורך ההתאוששות מהניתוח. סבילותם למאמץ נמוכה מאשר במטופלים לאחר החלפת מסתם אאורטלי, בעיקר כשקיים יתר לחץ ריאתי^[1].

**טבלה 7: מרכיבי תוכנית שיקום לב במנותחי מסתם מיטרלי**
מרכיב	פירוט
הערכת מטופל - אנמנזה	סיבוכים קרדיאלים לאחר ניתוחי לב: החמרת אי-ספיקת לב; הפרעות קצב (עלייתיות /חדריות); הפרעות הולכה; (מצריך השתלת קוצב); אירוע לב; תפליט פריקרדיאלי/פליאורלי; סיבוכים לא קרדיאליים: אירוע מוחי; פקקת ורידית; תסחיף ריאתי; זיהום סיסטמי; שיתוק סרעפת; חרדה/דיכאון. הערכת סף כאב
הערכת מטופל - בדיקה גופנית	בדיקה גופנית רגילה, עם דגש על לב, ריאות, גודש, בצקות. הערכת פצע ניתוחי - אחידות הצלקת, קיום אודם מקומי, קיום הפרשות.
בדיקות עזר	תרשים א.ק.ג - קצב, הפרעות הולכה, הפרעות קצב בדיקת אקו לב- הימצאות נוזל פריקרדיאלי, תפקוד מסתם תותב, תפקוד שאר המסתמים, תפקוד כולל של חדר שמאל וימין
פעילות גופנית	יכולים להתחיל באימון גופני שיקומי כשבוע לאחר השחרור מבית המטופלים (כ-2 עד 3 שבועות מהניתוח) להדריך לתרגול התחלתי של כתפיים-צוואר למניעת "כתף קפואה" להקפיד על תרגילים בטווח התנועה (גמישות ומתיחה) על מנת לשמר את טווח התנועה של המפרקים בפלג הגוף העליון פעילות בעצימות נמוכה תוך התייחסות למרכיב הכוח והסבולת השרירית ביתר שרירי הגוף, בעיקר לאור כאב פוסט-ניתוחי שעשוי להישאר גם תקופה ארוכה לאחר הניתוח להימנע לחלוטין מאימוני משקולות בפלג הגוף העליון, 6 עד 8 שבועות לאחר הניתוח במטופלים לאחר תיקון/החלפת מסתם - אימון גופני בעצימות קלה-בינונית או בינונית- גבוהה הראה שיפור משמעותי באיכות החיים ובכושר לב-ריאה במטופלים לאחר תיקון/החלפה של המסתם האאורטלי (Aortic Valve) שהשתתפו באימון גופני שיקומי נצפה הליך רהמודלינג חיובי של החדר השמאלי גם למטופלים עם מחלה מסתמית - שלא עברו תיקון צנתורי או ניתוחי, מומלצת פעילות גופנית שיקומית צוות השיקום צריך להיות ערני לכל סימני תעוקה או לשינויים אלקטרוקרדיוגרפיים העשויים להתפתח במאמץ/במהלך האימון כנראה בעקבות חסימה בשתל
תרופות	מעקב מטופל אחרי טיפול תרופתי ישן וחדש תוך דגש על: טיפול במדללי דם עם משנה זהירות בעת פעילות מפני פציעות טיפול מונע כנגד אנדוקרדיטיס יחסי גומלין בין תרופות
תזונה	הערכת סטטוס תזונה (תת תזונה) בעיקר במטופלים המבוגרים.

לאחר החלפת מסתם אאורטלי בגישה מלעורית (TAVI)

מחקרים הראו שהשיקום בטוח במטופלים לאחר TAVI כמו במטופלים לאחר ניתוח החלפת מסתם.

כמו כן, נצפו ירידה בסימפטומים, בשבריריות, ירידה בנטייה לנפילות, שיפור מבחינה פסיכולוגית, עלייה בתוחלת ואיכות החיים וחזרה מהירה לשגרה ולעצמאות^[1]^[5]^[9].

**טבלה 8: רכיבי תוכנית שיקום לחולי לב בחולי TAVI‏^[8]^[9]**
מרכיב	פירוט
פעילות גופנית	סוג הפעילות המומלץ: תרגילי סיבולת (אופניים, הליכון, אופני דוושות, אופני ידיים, הליכה) בעלייה הדרגתית במשך עד כ־30 דקות שילוב של סוגי פעילויות נוספים כגון פעילות כוח, יציבות, קואורדינציה, ישקלו בהתאם לצורך ורצון המטופל עצימות הפעילות (בהתאם לטבלה 2): כפי שנקבעה במבחן לב במאמץ בסיסי טרם הפעילות או בהתאם לסולם בורג במטופלים מבוגרים יותר עם תחלואה גבוהה יותר / בשבריריים / עם מוגבלויות פיזיות יש להקפיד על התחלת הפעילות בעצימות נמוכה יותר
תזונה	מומלץ להעניק בשחרור מהמחלקה תפריט תזונה מותאם הנחיית המטופלים לגבי אינטראקציה של תרופות וסוגי מזון שונים מעקב אחר בדיקות דם לפני ואחרי הניתוח בדגש על חסר ויטמינים (ברזל, חומצה פולית, B12, A) ומדדי דלקת
הרגלים	הדרכת מטופלים על ההמלצה להפסקת עישון, הפנייתם לסדנאות אישיות וקבוצתיות.
תמיכה פסיכולוגית	טיפול בכאב, הפרעות שינה, חרדה, דיכאון, ירידה באיכות החיים.

אי ספיקת לב

אי-ספיקת לב היא אחת ממחלות הלב הנפוצות ביותר, במיוחד בקרב האוכלוסייה המבוגרת ושכיחותה הולכת ועולה. לאי ספיקת לב יש השפעה משמעותית על שיעור האשפוזים החוזרים ועל הוצאות הבריאות. אי ספיקת לב כרוכה בעלייה משמעותית בתחלואה ותמותה וכן בפגיעה קשה באיכות החיים ובתפקוד היומיומי.

מקובל לחלק את חולי אי-ספיקת הלב ל-3 קבוצות^[1]:

אי ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד (קטן מ- % 39) - HFrEF. בקרב קבוצה זו המחקר הבולט ביותר היה ה-HF ACTION ‏)Heart Failure: A Controlled Trial Investigating - Outcomes of Exercise Training)^[2]. מחקר זה לא הדגים הבדל משמעותי בתוצא הראשוני (תמותה מכל סיבה או אשפוז מכל סיבה), אולם לאחר תקנון (הכושר הגופני, מקטע הפליטה, היסטוריה של דיכאון והיסטוריה של פרפור או ריפרוף עליות) הודגמה ירידה של 11 אחוזים בתוצא הראשוני (תמותה מכל סיבה ואשפוזים) בין קבוצת המתאמנים לקבוצת הביקורת. בתום 12 חודשי מעקב:
- לא נצפה שינוי במבחן הליכה ל-6 דקות
- נצפה שיפור במשך מבחן המאמץ לב-ריאה עם שיפור ממוצע של 1.5 דקות בקבוצת השיקום לעומת 0.2 דקות בקבוצת הביקורת
- נצפה שיפור בצריכת החמצן המקסימלית של 0.7 בקבוצת השיקום לעומת 0.1 מ"ל/דקה/ק"ג בקבוצת הביקורת; כמו כן הודגם שיפור מובהק באיכות החיים בקבוצת האימון לעומת קבוצת הביקורת.
  מטא אנליזה אשר כללה 25 מחקרים אקראיים מבוקרים עם 4481 מטופלים^[3] לא הדגימה שינוי בתמותה או שינוי באשפוזים מכל סיבה או מאי ספיקת לב, אך נמצא שיפור משמעותי בכושר הגופני ובאיכות החיים כפי שהתבטא בשאלון ה־KCCQ
אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור (מעל 50%) - HFpEF פוגעת במספר דומה של מטופלים כמו HFrEF ואולם, בשונה מ-HFrEF, רוב הטיפולים התרופתיים שנוסו לא הצליחו להדגים שיפור במצבם של המטופלים.
לעומת זאת, מחקרים שבדקו פעילות גופנית הראו שיפור במצבם, בכושרם הגופני ובאיכות חייהם ולאור זאת, מומלצת למטופלים אלו פעילות גופנית מפוקחת במכון שיקום חולי לב^[4].
מחקר ה-OptimEx-Clin ‏(Optimizing Exercise Training in Prevention and Treatment of Diastolic Heart Failure) השווה מטופלים שהשתתפו בפעילות גופנית במכון שיקום למשך 3 חודשים לעומת קבוצת ביקורת אשר התאמנה בבית, והראתה כי ניתן להשיג שיפור בכושר הגופני של המטופלים באי ספיקת לב עם מקטע שמור^[5]
אי ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד במידה קלה (HFmrEF), בין 40% ל-49%. לעומת 2 הקבוצות הראשונות, קבוצת ה־HFmrEF היא קבוצה חדשה שהוגדרה בהנחיות האירופאיות משנת 2016. מיעוט מחקרים בקבוצת מטופלים זו משליכה גם לתחום שיקום הלב

דגשים בתוכנית שיקום בחולי אי ספיקת לב

שיקום לב מומלץ בכל סוגי אי ספיקת הלב, בין אם יש או אין פגיעה בתפקוד חדר שמאל או אם יש או אין ICD וכן במטופלים עם משאבות עזר ללב (LVAD) ומושתלי לב^[6]. כמו בשאר המטופלים, השיקום צריך להתחיל מוקדם ככל הניתן בסמוך לאשפוז בבית המטופלים במטרה לשנות הרגלי חיים ולהטמיע את השינוי לכל החיים^[16].

מטרת השיקום היא שיפור בכושר הגופני ותסמיני אי ספיקת הלב, שיפור באיכות החיים וגם הפחתת אשפוזים חוזרים לטווח הארוך. השיקום יכול להתבצע במסגרת מרפאות אי ספיקת לב הכוללות מתקן שיקום או מכוני שיקום. יש מדינות בהן מקובל גם שיקום ביתי בחולי אי ספיקת לב יציבים או כאלו שסיימו את השיקום במכון השיקום. נערכים מחקרים בתחום שיקום לב מרחוק לחולי אי ספיקת לב.

מעבר להנחיות הרגילות להערכת מטופל המתקבל לתוכנית שיקום לב, הערכת מטופל עם אי ספיקת לב תכלול גם הערכת סיבוכי אי-ספיקת לב ומחלות נלוות, עם דגש על הערכת חומרת אי-ספיקת הלב והדרגה התפקודית NYHA, הפרעות קצב, ממצאי אקו לב ובדיקות מעבדה, הערכה קוגניטיבית, נפשית ומידת קיום Frailty על מנת להבין ולהכיר את מגבלות החולה. בחולי אי ספיקת לב חשיבות פרוגנוסטית לביצוע מבחן מאמץ לב-ריאה (CPET) להערכה טובה יותר של היכולת התפקודית (מדד פרוגנוסטי חשוב (ולתכנון טוב יותר של האימון הגופני. אם אינו מסוגל לבצע מבחן מאמץ לב-ריאה, ניתן להסתפק במבחן הליכה של 6 דקות - 6MWT{{כ}^[19].

בחולי אי ספיקת לב, כושר לב-ריאה (צריכת החמצן המרבית (וצריכת החמצן בסף האנאירובי הם ירודים ביחס לבני גילם וירודים יותר ביחס ישיר לחומרת אי הספיקה. כל עצימויות האימון הגופני נמצאו יעילות בשיפור כושר לב-ריאה במטופלים אלה. השפעה חיובית על הרהמודלינג של החדר השמאלי ועל מקטע הפליטה (EF) נצפה רק במי שעסק באימונים בעצימויות בינוניות-גבוהות. קיימת חשיבות רבה לגישה הרב תחומית במטופלים באי ספיקת לב - ייעוץ תזונתי, טיוב הטיפול התרופתי ובדיקת היענות החולה לטיפול, איזון שומני הדם, התערבויות להפסקת עישון וטיפול פסיכולוגי.

תמונה 2: מנגנוני ההשפעה החיובית של אימון גופני בחולי אי ספיקת לב המשתתפים בתוכנית שיקום חולי לב.

**טבלה 9: המלצות לרכיבי תוכנית שיקום לב בחולי אי ספיקת לב**
(הותאם מנייר העמדה האירופי 2020 ‏^[8])
מרכיב	פירוט	דירוג הראיות
הערכת המטופל	הערכה קלינית הערכת תחלואה נלווית ומוגבלויות בריאותיות (פגיעה כלייתית, סוכרת, מחלות מוסקלוסקלטליות, נוירולוגיות ואחרות) סיבוכים הקשורים להתערבויות אחרונות או ניתוחים, כגון פצעים, דמם, ירידה קוגניטיבית הערכת חומרת אי ספיקת הלב NYHA functional class גודש ריאתי, בצקות, לחץ דם נמוך סימני תפליט פריקרדיאלי או ריאתי סימני תת-תזונה, כיחשון (Cachexia) או סרקופניה ירידה ב־GFR, BNP, הפרעות אלקטרוליטריות, אנמיה וחוסר ברזל הערכה פונקציונלית אקוקרדיוגרפיה מבחן מאמץ לב ריאה הכולל ניתוח חילופי הגזים, בפרוטוקול Naughton או Modified Bruce מבחן מאמץ על מסילה עם עלייה קלה בהתנגדות בכל דקה (או בכל שלב בבדיקה) או מבחן ramp של 5–10 וואט לדקה. לחלופין ניתן לבצע מבחן על אופניים תוך שינוי ההתנגדות בהתאם;	(I (A
	במבחן המאמץ יבדקו VO₂ peak, VT1 ו VT2 עקומת VE/VCO₂, תגובה כרונוטרופית, Oxygen Pules, תבנית נשימה אוסילטורית, נפח חלופי, קצב נשימה, העתודה הנשימתית כדי להעריך גם תחלואה ריאתית לחץ דם - על מנת לשלול תגובה שטוחה, במאמץ 1RM ובדיקת לחץ השאיפה המרבי אם לא ניתן לבצע מבחן מאמץ לב ריאה, מומלץ לבצע 6MWT בדיקות נוספות, במידת הצורך: צינתור כלילי, ימני ושמאלי עם מדידות לחצים, ביופסיה אנדומיוקרדיאלית מעבדת שינה במטופלים עם חשד לדום נשימה בשינה או במועמדים להשתלת לב הערכת שבריריות: מהירות צעידה מבחני: Timed up-and-go Test PRISMA 7 Frail Score SPPB	(Ila (C
	הערכת תפקוד קוגניטיבי: Mini-Mental State Examination Montreal Cognitive Assessment	(Ilb (C
ייעוץ לפעילות גופנית	פעילות גופנית הדרגתית עד ל־30 דקות ביום בעצימות בינונית שתיגזר כאחוז מהדופק המרבי שהושג במבחן לב במאמץ או על פי התחושה הסובייקטיבית לפי סולם RPE בין 11 ל-13. מומלץ שמשך הפעילות הגופנית יעלה בהדרגה עד ל־60 דקות ביום. מומלץ לשלב פעילות גופנית שגרתית בחיי היום-יום (לדוגמה - הליכה במקום נהיגה). התאמת הפעילות הגופנית בהתאם להעדפות המטופל יכולה להגביר את ההיענות. סוגי פעילות ייחודית כגון - ריקוד, יוגה, טאי צ'י ואירובי מים, מקובלים ותורמים לשיפור התפקוד ואיכות החיים. יש צורך במחקרים נוספים בנוגע לביצוע פעילות גופנית מאומצת ללא השגחה במשתקמים בדרגת סיכון גבוה (לדוגמה - ריצה או ריצה קלה).	(B)I
אימון גופני	אימון סיבולת מתמשך בעצימות בינונית מומלץ כבסיס לפרוטוקול פעילות גופנית אירובית. תדירות האימונים בשבוע: ניתן להתחיל 2–3 פעמים בשבוע בהתאם למצבו של החולה ותסמיניו ולהעלות ל-3–5 פעמים בשבוע בשאיפה להגיע לאימון גופני בכל ימות השבוע. עצימות: עצימות הפעילות הגופנית תתחיל בטופלים עם כושר גופני ירוד, לאחר דקומפנסמציה המודינמית או בסיכון גבוה לאימון ב־40% מה-VO₂peak שהושג בבדיקת מאמץ לב-ריאה. בהמשך, מומלץ להעלות בהדרגה את עצימות המאמץ ל־50% עד 60% מה-VO₂peak. אם הסבילות למאמץ היא טובה, ניתן להעלות את העצימות גם ל־65% עד 80% מ־VO₂peak. הגבול העליון של דרגת העצימות לפעילת גופנית עדיין אינו מוגדר, מקובל להמליץ על אימון בדרגת עצימות של בין 70% ל-80% מה-VO₂peak. או אימון אינטרוולים שבו קצב הלב יכול להיות גבוה מ-80% מ־VO₂peak. משך: ניתן להתחיל ב-5 עד 15 דקות רצופות של הליכה קלה בהתאם ליכולת, תוך שימוש בהפוגות של מנוחה, ולהעלות את משך הפעילות הגופנית בהדרגה עד ל-30 דקות של הליכה רצופה בהתאם ליכולת, למצב הרפואי ותסמיניו של המטופל. השאיפה היא להגיע ל-45–60 דקות של אימון רציף ביום. סוג האימון: אימון גופני המערב קבוצות שרירים גדולות (כגון: הליכה, ריצה, רכיבה על אופנים). מומלץ להתחיל את האימון הגופני בפיקוח, בין כותלי בית החולים, במיוחד בשלב הראשון, על מנת לאפיין ולזהות מטופלים המתקשים עם הפעילות הגופנית ולהתאים מחדש את ההמלצות לפעילות גופנית, בהתאם לצורך. הגדרות האימון הגופני: אימון הפוגות משלב מאמץ לפרק זמן של כמה דקות, לרוב עד לכאב או עייפות המחייבים הפוגה בפעילות (חוסר פעילות גופנית) עד להתאוששות מלאה (עד שהכאב חלף או עד שיש "כוח" להמשיך בפעילות הגופנית). אימון אינטרוולים בעצימות גבוהה (High Intensity Interval Training) HIIT כולל אינטרוול של מאמץ גופני בעצימות גבוהה (בדרך כלל כ-4 דקות) ואינטרוול מאמץ בעצימות נמוכה, כדקה, סה"כ 4 חזרות, כ־20 דקות של פעילות גופנית. מטופלים בדרגת סיכון גבוהה, כגון חולי HFrEF, ו/או עם אי-ספיקת לב קלינית, או בסיכון קליני גבוה לאיסכמיה, או עם הפרעות קצב מומלץ שיתחילו באימון הפוגות בעצימות נמוכה. מטופלים בדרגת סיכון נמוכה, יציבים עם סיכון קליני נמוך יוכלו לבצע גם אימון אינטרוולים (HIIT). מומלץ להתחיל את האימון הגופני בתרגילי חימום ולסיים את האימון בתרגילי קירור והרפיה. אימון התנגדות / כוח: מומלץ לשלב גם אימוני כוח וסבולת שרירים פעמיים עד שלוש בשבוע במטרה לחזק את כוח השרירים ולשפר את היכולת האירובית. כתוספת לאימון אינטרוולים הוא משפר את ה־VO₂peak ואת איכות החיים. האימון יתבסס על סמך (Raise Maximum ‏1) ‏1RM בתחילה אימון לפי ההוראות (30%< 1RM, ב־-RPE של 11–12 עם 5–10 חזרות), אימון על 8 עד 10 קבוצות השרירים העיקריות, בהמשך אימון כוח/ סיבולת עם מספר חזרות גבוה (25-12) בעצימות נמוכה (12 1RM 40% - 30 RPE) כדי לבנות את כוח השרירים בעזרת עלייה הדרגתית במשקולות עד ל־40% - 60 מה-1RM ב־15>RPE ו-8–15 חזרות). האימון צריך להיעשות בהפוגות עם מנוחה בין הסטים. עצימות, תדירות ומשך האימון יקבעו לכל מטופל בהתאם למצבו הרפואי, היכולת לבצע מאמצים ותחלואה נלווית. אימון שרירי הנשימה (IMT) נמצא משפר את הכושר ואת איכות החיים במטופלים עם HFrEF. מטופלים עם חולשת שרירי נשימה (70%>PImax מהערך המנובא). אימון שרירי הנשימה מתחיל ב־30% מה-PImax עד לשיא של 60% על ידי שינוי העצימות בכל 7–10 ימים. משך האימון צריך להיות 20–30 דקות ביום במהלך 3–5 אימונים בשבוע במשך 8 שבועות לפחות. ניתן לשלב עם אימון אירובי או אימון משולב אירובי/התנגדות	(A)I
ייעוץ תזונתי, ניהול מאזן נוזלים	המלצות תזונתיות בליווי ייעוץ תזונאי: הגבלה זמנית של כמות נוזלים במטופלים עם אי ספיקת לב קשה וצורך באיזון כנגד הטיפול בתרופות משתנות. יש צורך במעקב אחר התפקוד הכלייתי. יש להתאים את צריכת הנוזלים למצבים של מחלת חום, מחלת דרכי עיכול חריפה (הקאות, שלשולים) ועוד וחשיפה לטמפרטורה ולחות גבוהה הדרכת תזונאי לשמירה על תזונה בריאה והימנעות מצריכה מוגברת של מלח (>5גרם\יום) הדרכת תזונאי לשמירה על משקל גוף תקין הימנעות או הפחתת צריכת אלכוהול (עד 2 מנות ליום לגבר; מנה אחת ביום לאישה).	(C)I
ניהול משקל גוף^[17]^[18]	ניטור המשקל: יש להדריך את החולה להישקל מדי יום ולתעד את המשקל (ביומן או באפליקציה). עלייה במשקל של יותר מ-1.5 ק"ג ב-24 שעות או 2 ק"ג ביומיים יכולה להעיד על הצטברות נוזלים ירידה לא מכוונת במשקל, שאינה נובעת מהפחתת בצקת של יותר מ-6% ממשקל הגוף ב-6–12 חודשים, מעידה על כיחשון (Cachexia) הקשור בהחמרה בפרוגנוזה ירידה במשקל: התערבות לירידה במשקל בלבד לא הראתה תועלת ולא הוכחה כבטוחה במטופלים עם HFrEF. לעיתים ניתן לראות אנורקסיה ותסמינים של מערכת העיכול משנית לדיכאון במטופלים עם HFpEF ועודף משקל, ירידה במשקל עם הגבלה קלורית ופעילות גופנית משפרים את הכושר הגופני במטופלים עם HFpEF והשמנה נצפה יתרון לטיפול ב־GLP1 RA המיועדים לירידה במשקל במטופלים עם אי ספיקת לב, HFrEF, והשמנה בדרגה בינונית (BMI של 35 ק"ג/ מ²) ומעלה לא נמצא יתרון להפחתה במשקל אולם במטופלים עם אי ספיקת לב, HFrEF, והשמנה בדרגה קשה יותר (BMI מעל ל-35 ק"ג/מ²), ניתן לשקול התערבות לירידה במשקל כדי לשלוט בתסמינים ובכושר הגופני.	(IIa (C
טיפול תרופתי	טיוב הטיפול התרופתי: תוכניות שיקום לב יעילות ליישום הטיפול התרופתי והערכת המינון הנדרש לטיפול באי ספיקת לב כגון חסמי בטא, חוסמי ACE ,ARBs, MRA, חוסמי SGLT2, סקוביטריל ואלסרטן ואיווברדין. היענות החולה לטיפול הנדרש: הדרכת החולה בנוגע להתוויות הטיפול, התועלת בו, הצורך בטיפול קבוע ותופעות לוואי אפשריות ישפרו את ההיענות לטיפול.
איזון שומני הדם	אין המלצה למתן סטטינים למטופלים עם אי ספיקת לב ללא התוויה נוספת. מכיוון שאין עדות לנזק עקב טיפול בסטטינים, אין צורך להפסיק טיפול לחולה שכבר מטופל בסטטינים. \|III
הפסקת עישון	יש להמליץ על הפסקת עישון סיגריות או סמים. כדי לתמוך בתהליך הגמילה, ניתן להיעזר בטיפול פסיכולוגי או התנהגותי. עישון הוא גורם סיכון לאי ספיקת לב אולם לא נבדקה השפעת גמילה מעישון במטופלים עם אי ספיקת לב.	(C)I
טיפול פסיכולוגי	דיכאון ופגיעה קוגניטיבית נפוצים בחולי אי ספיקת לב ומשפיעים על אי היענות לטיפול ועל בידוד חברתי. יש להוסיף התערבויות פסיכולוגיות וקוגניטיביות משולבות בחינוך מובנה כדי להפחית דיכאון, לשפר את התפקוד החברתי ואת איכות החיים יש להפנות מטופלים אלו, בערוב המשפחה, לקבלת תמיכה פסיכולוגית. על פי הצורך, ניתן לשקול הפנייה לפסיכיאטר בחולי HFrEF פעילות גופנית מפחיתה תסמינים של דיכאון בחולי HFpEF, המשלבים פעילות אירובית ואימון כוח, התועלת אינה ברורה.	(II(A

משך תוכנית השיקום

במטופלים עם אי ספיקת לב התועלת תגבר ככל שמשך השיקום יתארך^[7] ומכיוון שמטופלים אלו הם בדרגת סיכון בינונית או גבוהה, מומלץ שיקום לב לשנים עשר חודשים לפחות ובחולי אי ספיקת לב מתקדמת אף מעבר לזה, בהמלצת הקרדיולוג.

לאחר השתלת לב

השתלת לב מהווה את הקו הטיפולי האחרון באי ספיקת לב מתקדמת. התקופה לאחר ההשתלה מאופיינת בכושר גופני ירוד, אטרופיה של שרירים, חולשה ויכולת תפקודית ירודה. הסיבה לכך היא לא רק מצבם של המטופלים טרם ההשתלה אלא גם התאמת לב התורם למושתל, היעדר עיצבוב בלב המושתל ותופעות לוואי של הטיפול התרופתי לאחר השתלת הלב. שיקום לב יכול למתן תופעות אלו ולשפר את הכושר הגופני^[8]^[9].

האימון הגופני מוביל במספר מנגנונים לשיפור במצבו של המושתל, אלו כוללים: שיפור בהובלת החמצן ויעילות הנשימה, שיפור בהמודנימקה של החולה עם עלייה בקצב הלב, בתפוקת הלב, שיפור בתפקוד האנדותל, והפחתת השפעול הנוירו-הורמנלי^[10].

אימון גופני מומלץ לכל המטופלים, לפני ואחרי השתלת לב. ככלל, מומלץ להתחיל את האימון הגופני השיקומי במסגרת מכון לשיקום חולי לב בניטור ובהשגחה.

למטופלים עם אי ספיקת לב קשה יש יכולת תפקודית ירודה מאוד וככל שהכושר התפקודי יהיה גבוה יותר (ישתפר בעקבות אימון גופני), תוצאת ההשתלה תהיה טובה יותר.

מומלץ ניוע מוקדם לאחר שהחולה מתייצב המודינמית ונגמל מהטיפול התרופתי התוך- ורידי. מומלצת הליכה במשך ועצימות עולים בהדרגה תוך כדי מעקב אחר הדופק, לחץ הדם ותחושת העייפות בד בבד עם הפעלה של קבוצות שרירים גדולות, שיפור טווח התנועה והגמישות.

בהמשך מומלץ לבצע מבחן מאמץ לב-ריאה כדי לבדוק את הכושר התפקודי ועל מנת להתאים את מרשם האימון. לאור התגובה הכרונוטרופית הלא פיזיולוגית במטופלים מושתלים, ההמלצה לעצימות האימון הגופני מתבססת בעיקר על התחושה הסובייקטיבית - בתחילת האימון מומלץ טווח של 10 עד 12 בסולם Borg בסקלה של 6 עד 20. כאשר מצב המטופל מאפשר זאת, ניתן להעלות את עצימות המאמץ גם לדרגות "תחושה" גבוהה יותר בסולם Borg. גם אימון אינטרוולים בעצימות גבוהה נמצא יעיל ובטוח במטופלים מושתלי לב. האימון תורם לעלייה של בין 20% עד 50% בכושר הלב-ריאה. לאור התגובה הכרונוטרופית מומלץ להתחיל כל פעילות גופנית בהדרגה, לאחר חימום של כ-5 דקות, ולסיים כל תרגול בהתאוששות אקטיבית, הדרגתית למשך כ- 5 דקות, עד למנוחה מוחלטת.

המרכיב הבסיסי באימון הוא אימוני סיבולת ולהם ניתן להוסיף בהמשך אימוני כוח שיכולים להעלות את מסת השריר וצפיפות העצם.

התחזקו העדויות התומכות באפשרות לאמן מושתלי לב בשיטת HIIT. במטופלים אלו נצפה שיפור ב־VO₂peak, כוח השרירים, תגובה הכרונוטרופית, CAV, מסת השריר, מדדי איכות חיים, לאור השוני הגדול בין המטופלים מושתלי הלב מומלץ לשקול את התאמת שיטת אימון זו בכל חולה בצורה פרטנית^[8]^[15].

פירוט מרכיבי הליבה בשיקום מושתלי לב מפורט בטבלה 10.

**טבלה 10: רכיבי ליבה בתוכנית שיקום לב בחולים מושתלי לב**
מרכיב	פירוט
הערכת מטופל	קלינית: ריפוי פצע ניתוחי צילום חזה: תפליט פליאורלי ושיתוק הסרעפת אקוקרדיוגרפית: תפליט פריקרדיאלי כושר גופני: ביצוע מבחן מאמץ ארבעה שבועות לאחר הניתוח על מנת להתאים את תוכנית האימון הגופנית. ניתן לבצע את מבחן המאמץ עם ארגומטר אופניים בעליות קטנות של 10W לדקה בכל שלב או בפרוטוקול Modified Bruce או Naughton על מסילה מידע רפואי אודות סיבות אנטומיות ופיזיולוגיות המשפיעות על רמת הכושר הגופני. למשל, תופעות הלוואי של הטיפול מדכא החיסון. (תגובה דלקתית לקויה, שינויים מטבוליים, אוסטאופורוזיס, מיופתיה הקשורה בסטרואידים או פולינוירופתיה) סיכון לדחייה חדה של השתל: יש צורך במתן טיפול מתאים בהקדם. יש להנחות את המטופלים לבצע ניטור עצמי: לחץ דם נמוך מהרגיל, שינוי בדופק, עלייה לא מוסברת במשקל או עייפות, יכולים להיות סימנים מוקדמים של דחיית שתל גם בהיעדר הופעת תסמינים משמעותיים הדרכת מטופלים ופיזיותרפיסטים לדבוק בהמלצות הנוגעות בהיגיינה אישית ולנקוט בפעולות שמטרתן להפחית את הסיכון להתפתחות זיהומים: היגיינת פה טובה, יש להימנע משימוש העולה על 4 שבועות באותה מברשת שיניים רחיצת ידיים בתדירות גבוהה עם סבון נוזלי הימנעות ממגע צמוד עם אנשים הנושאים מחלות זיהומיות מדבקות (חצבת, אבעבועות רוח, חזרת, מחלת הנשיקה, הצטננות ושפעת) הימנעות ממגע עם אנשים שקיבלו חיסון פוליו פומי בשמונת השבועות האחרונים אם הכרחי, ניתן לאפשר הימצאות חיות מחמד בבית תוך הקפדה על אמצעי זהירות וצמצום החשיפה והמגע עם המטופל אין לבצע עבודות גינון ללא כפפות אסור לבוא במגע עם צמחייה, פירות וירקות רקובים אסור לשהות באתרי בנייה וערימות קומפוסט אסור שיהיה עובש בבית גידול הידרופוני ביתי עדיף על שתילה בקומפוסט הימנעות משחייה בבריכות ציבוריות
ייעוץ לפעילות גופנית	שגרה פעילה וביצוע אימוני התנגדות מונעים את תופעות הלוואי של הטיפול מדכא החיסון מידת העצימות של הפעילות הגופנית תלויה יותר בתחושת המאמץ של המושתל מאשר בערך ספציפי של דופק (עקב דה-נרבציה של הלב). קצב הנשימה חשוב גם כן לקביעת מידת עצימות המאמץ, על ידי שימוש ב-"כלל הדיבור"
אימון גופני	טרם השחרור מבית החולים, מומלצים תרגול פיזיותרפיה נשימתית, הפעלה והנעת הגפיים העליונות והתחתונות לאחר השחרור מבית החולים, ניתן להתחיל באימון כושר אירובי בשבוע השני או השלישי לאחר ההשתלה, אך להפסיק את הפעילות בזמן קבלת מנת העמסה של קורטיקוסטרואידים כנגד דחייה. אימון תנגודת יתווסף לאחר 6–8 שבועות משטר אימון: לפחות 30–40 דקות בכל יום של פעילות גופנית המשלבת תרגילי תנגודת (כוח שריר) ואימון אירובי (הליכה) ברמה בינונית, חימום איטי לאימון שעולה בהדרגה, Bridging, Half Squats,Toe Raises, Use Of Therapeutic תרגילי תנגודת ברצף (למשל Bands) והליכה / הליכה עם מקלות / רכיבה על אופניים אימוני תנגודת: 3-2 סטים עם 10–12 חזרות בכל סט ב־40% - 70% 1RM עם הפסקה להתאוששות מלאה<1דקה בין כל סט. המטרה היא להיות מסוגל לבצע חמישה סטים של 10 חזרות ב-70% 1RM. פעילות אירובית תבוצע תחילה בעצימות נמוכה (50%<VO₂peak או 10% מתחת לסף האנאירובי) או שיא מאמץ (>50%) עם העלאה הדרגתית HIIT: סטים של מאמצים קצרים או ארוכים (30 שניות עד 4 דקות) בעצימות גבוהה (<85% VO₂max), לאחריהם עצירה להתאוששות במשך קצר או ארוך (30 שניות עד 4 דקות)
ייעוץ תזונתי	מניעת זיהומים תזונתיים - מיני מזונות שיש להימנע מהם: בשר נא דגים ופירות ים נאים חלב לא מפוסטר גבינה מחלב לא מפוסטר גבינה עם עובש ביצים נאות ברד אשכוליות, פומלות, ג'ינג'ר, כורכום (משפיעים על מעכבי Calcineurin הפועלים דרך CYP3A4) השפעה על רמות ציקלוספורין וטאקרולימוס ישנן סיבות טובות לשמור על תזונה ים תיכונית, אף על פי שלא פורסמו מחקרים הבוחנים השפעות תזונתיות על CAV או הישרדות במושתלי לב
איזון משקל גוף	הימנעות מעודף משקל נחוצה לאיזון תופעות הלוואי מהטיפול מדכא החיסון, להפחתת גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם; השמנת יתר מעלה את הסיכון למחלת כלי דם בלב מושתל CAV ‏(Cardiac Allograft Vasculopathy). כדי לשמור על המשקל, מומלץ לבצע פעילות גופנית על בסיס יומי ולשמור על תזונה בריאה
איזון שומנים בדם	היפרליפידמיה מגבירה את הסיכון ל־CAV. כדי לאזנה מומלץ טיפול בסטטינים, ביצוע פעילות גופנית על בסיס יומי ותזונה בריאה סטטינים (Pravastatin, Fluvastatin) לא רק מורידים את רמות ה-LDL-C אך גם מפחיתים היארעות ה־CAV ומשפרים את ההישרדות באופן משמעותי. אזטימייב מהווה קו טיפול שני אותו ניתן להוסיף לטיפול בסטטינים סטטינים הם חלק מהטיפול הסטנדרטי, אך בתלות במינון יש סיכון למיופתיה ומיוליזיס בגלל אינטראקציה עם ציקלוספורין.
ניטור לחץ הדם	ערך המטרה של לחץ הדם הוא 130/80 ממ"כ יתר לחץ דם נקשר לטיפול מדכא החיסון ולאיבוד העצבוב של קולטני הנפח בלב; לחץ הדם מושפע מתזונה דלת מלח. טיפול הבחירה הוא אמלודיפין וחסמי ACE/ARBs. ניתן להוסיף משתנים. במהלך התקופה הראשונה לאחר ההשתלה, קיימת התווית נגד לשימוש בחוסמי בטא, מפני שהם מעכבים את התגובה הכרונוטרופית שממילא מעוכבת בלב שעבר דנרבציה. עם זאת, נראה כי הם בעלי השפעה מטיבה כטיפול לאחר שנה עד שנה וחצי מהשתלת הלב ובמקרים של התפתחות אי ספיקת לב לאחר השתלה. ניפדיפין ודילטיאזם עלולים להגביר את השפעות מעכבי Calcineurin בשל אינטראקציה בין תרופתית
הפסקת עישון	הפסקת עישון היא תנאי מקדים להשתלת לב ברוב המרכזים. לעיתים יש צורך בתמיכה פסיכולוגית כדי שהמושתל לא יחזור לעשן לאחר ההשתלה.
ניהול פסיכולוגי	יש צורך בעוד מידע רפואי על החיים לאחר ההשתלה על מנת לעזור בהתמודדות עם אתגרים כמו תחושת אשמה של המטופל או רמות גבוהות של חרדה וחששות. יש להציג את האפשרויות בפני המטופל בזהירות, להשאיר את ההחלטה בידיו ולהציע לו כל תמיכה אפשרית שיצטרך לצורך הסתגלות.

מושתלי ICD ומושתלי CRT

חולי אי ספיקת לב רבים מטופלים על פי ההנחיות ב-ICD ,CRT או שילוב של שניהם. עם קבלת החולה לאימון, יש לבדוק קיום פצע ניתוחי ולבדוק אם היו סיבוכים בעת או לאחר ההשתלה. חשיבות להכרת סוגי הטיפולים וערכי הסף להם תוכנת ה-ICD או ה-CRTD, במיוחד כדי להגביל את דופק האימון לפחות מ-10–20 פעימות מתחת לסף הטיפולי הראשון. מומלץ להשתמש במבחן מאמץ לב-ריאה כדי לקבוע גבול עליון לדופק האימון רחוק מספיק מהסף הטיפולי. יש להיזהר מחישוב הדופק המרבי ללא מדידה מפני שהוא עלול לעבור את הסף הטיפולי של המכשיר.

מומלץ להיעזר בסולם RPE כדי לקבוע את עצימות הטיפול לאור פגיעה כרונוטרופית במטופלים עם CRT. המעקב אחר מטופלים מתאמנים מקוצבים צריך לקחת בחשבון כי עליית הדופק יכולה להיות מוגבלת, בייחוד במטופלים המקוצבים בעליה. יש לקחת בחשבון שמעקב אחר מקטע ST-T לגלוי איסכמיה אינו אמין במטופלים אלו. מומלץ שהתחושה הסובייקטיבית בסקלת RPE תהיה בין 11 ל-13 בסקלה הישנה של 6 עד 20 או 4 עד 6 בסקלה החדשה מ-0 עד 10. יש לאבחן לסיבוכי CRT/ICD כגון זיהומים וכשל בתפקוד המכשיר, המחייבים לעיתים את השהיית האימונים^[6]^[11].

באופן כללי, ההמלצות לאימון גופני במטופלים עם קוצב לב קבוע (Permanent Pacemaker) אינן שונות ממטופלים ללא קוצב. ואולם, יש לקחת בחשבון את תגובת עליית הדופק באימון. בקוצב עם rate-response קיימת תאימות בין העלייה בקצב הלב באימון לבין ערך הדופק שהמכשיר מתוכנת אליו. עם זאת, במטופלים שקצב הלב שלהם עולה מעל לסף המתוכנת של קוצב הלב, הקוצב ייצר קצב Wenckebach על מנת לאפשר את קצב הלב של החולה ללא התערבות כלשהי שעלולה לסכן את החולה. אם זה קורה, יש לשנות את ערך הסף העליון של הקוצב על מנת להתאימו לעליית הדופק של החולה. במטופלים עם קוצב לב מסוג Ventricular Demand Pacing) VII) הכשירות התפקודית לרוב נמוכה יותר והשיפור בכושר הלב-ריאה נמוך יותר מזה המתקבל במטופלים עם קוצב עם Rate Modulation. מטופלים עם דפיברילטור מושתל (Implantable Cardioverter Defibrillator) יכולים לעסוק באימון גופני אירובי, אך יש להיזהר מפני קבלת שוק לא רצוי בעת הפעילות הגופנית, העלול לקרות אם קצב הלב עולה יותר מטווח קצב הלב המתוכנת לטכיקרדיה חדרית או למקרה שבמאמץ הגופני התפתחה טכיקרדיה מסוג SupraVentricular. עבודות הראו שאימון גופני בעצימות נמוכה-בינונית ובינונית-גבוהה במטופלים אלה משפרת את הכושר לב-ריאה. קצב הלב באימון הגופני חייב להיות בין 15 ל-20 פעימות מתחת לסף המכשיר לזיהוי או להפסקה של טכיקרדיה חדרית.

משאבות עזר ללב - LVAD

השימוש במשאבות עזר ללב כגשר להשתלת לב או כטיפול קבוע נהיה נפוץ יותר. טיפול זה מעלה את איכות חיי המטופלים, משפר את הפרפוזיה לאיברים החיוניים ואת יכולת ביצוע מאמצים^[12].

קבוצת מטופלים זו נחקרה פחות מהקבוצות האחרות הן מפני שהטכנולוגיה חדשה יחסית והן מכיוון שהטכנולוגיה ממשיכה להשתנות כל העת, אולם נראה כי מטופלים עם LVAD יכולים להפיק תועלת דומה לאלו של מושתלי לב^[13]. נראה, כי ניתן ללא בעיה לאמן הן לסיבולת והן בתרגילי כוח בהסתמך על סולם Borg להערכת המאמץ^[14]. לאחר התייצבות המצב אחרי ההשתלה, ניתן להתחיל בניוד ובפעילות גופנית.

חולי אי ספיקה עם LVAD יכולים להתחיל באימון גופני שיקומי מוקדם לאחר ההשתלה. הפעילות הגופנית היא בטוחה ומביאה לשיפור משמעותי בכושר לב-ריאה. האימון המומלץ יהיה בעצימות המותאמת לסף האירובי (במטופלים קשים בכושר ירוד) או בסף השני, האנאירובי, במטופלים בכושר גופני גבוה יותר המפגינים שיפור ביכולת בעקבות האימון הגופני על פי ערכי 12–14 על פי סולם Borg.

טבלה 11 מציגה אספקטים תפעוליים להתניידות מוקדמת ואימון גופני במטופלים עם משאבות עזר ללב.

מספר מנגנונים תורמים לשיפור מצב המטופלים מושתלי משאבות העזר ללב במהלך השיקום: שיפור בפעולת שריר הלב ושרירי הריאות, שיפור במטבוליזם של שרירי השלד, בשימוש בחמצן ובמטבוליזם האנרגטי של המיטוכונדריה^[6].

**טבלה 11: היבטים תפעוליים להתניידות מוקדמת ואימון גופני במטופלי משאבות עזר לב (LVAD).**
מרכיב	פירוט
הנחיות להפחתת הסיכון לאימון של מטופלים עם משאבות עזר ללב (LVAD)	הערכה ומרשם אימון פרטני לכל חולה ריבוד סיכונים מקדים חימום, אימון ושחרור הדרגתיים וממושכים פעילות גופנית בעצימות נמוכה עד בינונית הימנעות מעצירת נשימה וואלסלבה הימנעות מטראומה, כי מטופלים עם משאבות עזר ללב מטופלים פעמים רבות בנוגדי קרישה ונוגדי טסיות התאמת הפעילות לתחלואה נלווית ניטור והשגחה בעת הפעילות הגופנית הנעת הרגליים בזמן ההתאוששות השגחה כ־15 דקות לאחר סיום הפעילות הגופנית חינוך החולה לגבי מחלתו, משאבת העזר והטיפול הניתן
הערכה מוקדמת וכללי זהירות בהתניידות מוקדמת של מטופלים עם משאבות עזר (LVAD) ללב	הערכה כללית של מצב החולה היסטוריה רפואית קודמת ועדכנית כולל רמת הכושר הגופני טרם המחלה סימנים חיוניים וסימנים לחוסר יציבות המודינמית או הפרעות קצב הערכה קלינית לתסמינים הקשורים לאי ספיקת לב או תסמינים הקשורים למשאבת העזר ללב הערכת הטיפול התרופתי טיפולים ספציפיים כמו תרופות במתן תוך- ורידי, הנשמה או שימוש בחמצן הערכת טווח התנועה, קואורדינציה, שיווי משקל, כוח, כושר, הערכת התפקוד (תנועה, מעברים, צעידה, פעילות יומיומית) מצב נפשי וקוגניטיבי מעקב אחר ספירת הדם, תיפקדי הכליות והאלקטרוליטים. )התחלת האימון בהמוגלובין מעל ל-9 גר/דצ"ל, נתרן מעל ל־130מ"א/ל, אשלגן מעל ל-3.8 מ"א/ל וקריאטינין מתחת ל-1.9 מ"ג/דצ"ל) מעקב אחר הצלקת הניתוחית, התאוששות מהסטרנוטומיה ושלמות העור כ- 6 שבועות מהניתוח על המטופלים ללבוש חגורה המייצבת את כבל החשמל במהלך האימון יש לאפשר ניוד מוקדם ואימונים בצורה נוחה יש להחזיק תיק בקרבת החולה הכולל בקר חילופי, תופסן לסוללות וסוללות נוספות כגיבוי במהלך האימון יש לסדר את הציוד הקשור ל-LVAD בצורה שתהיה גלויה לאנשי הצוות ולחולה יש לסדר את הציוד כך שלא יפריע במקרה חירום
ארגון התניידות מוקדמת במושתלי משאבות עזר ללב (LVAD)	מיקום Positioning פעילות במיטת החולה ישיבה על קצה המיטה כדי להתאמן אימון מעברים מהמיטה לכורסה, לכיסא ולארונית הליכה ופעילות קדם הליכה: הסטת מרכז הכובד, צעידה במקום והצידה, צעידה עם הליכון תרגול הגעה לקוצר נשימה ואסטרטגיות התאוששות יש לנסות להגיע לתחושת עצימות בדרגה 11–14 לפי סולם בורג (Borg Scale) אימון בדופק הנמוך מ־120 פעימות לדקה, אלא אם האימון מפוקח על ידי רופא. הדופק לא תמיד נמוש בעת האימון ולכן דרוש ניטור אימון דינמי של קבוצות שרירים גדולות בעצימות נמוכה עד בינונית שימוש בטכניקת "אימון תוך כדי דיבור" יש להגביל: הרמת ברכיים אימון התנגדות בישיבה יש להימנע מ- התעייפות שרירים קשה שינוי פתאומי בתנוחה או הפסקת פעילות פתאומית אימון חתירה רכיבה על אופני כושר קרוב לניתוח מחשש לזיהום באזור חדירת כבל הכוח לגוף
הוראת נגד לאימון גופני במושתלי משאבות עזר ללב (LVAD)	סימנים ותסמינים של אי-סבילות למאמץ לחץ דם נמוך תסמיני, עייפות קיצונית, צורך תכוף לעצור פעילות, שינויים נוירולוגיים חדשים קצב לב הגבוה מ-100 פעימות לדקה במנוחה סטורציה נמוכה מ-90% סיבוכים במשאבת העזר ללב לפני או אחרי הפעילות הפעלת התראה במשאבה לגבי ירידה בזרימה או "אפקט שאיבה" צריכה להביא להפסקת האימון, יש להציג את המדדים והעקומות בגלוי במוניטור לצד החולה הפרעות קצב חדריות תכופות במאמץ, יכולות להיות א-תסמיניות זיהום, בעיקר על כבל הכוח הנכנס לגוף החולה עדות לדימום קריש דם במשאבה, לרוב יתבטא בעלייה בכוח הנדרש להפעלת המשאבה בקשת החולה לעצור אימון עלייה במשקל של יותר מ-1.8 ק"ג במהלך 1–3 ימים קודמים הפעלת ICD

פרפור עליות כרוני

פרפור פרוזדורים היא הפרעת הקצב השכיחה ביותר מבין הפרעות הקצב הנדרשות לטיפול^[1]. תחלואה בפרפור פרוזדורים כרוכה בסיכון מוגבר לתמותה^[2], עלייה בהיארעות שבץ^[3], הפרעות חרדה ודיכאון^[4]^[5], ירידה משמעותית באיכות החיים^[3]^[6], פניות חוזרות לרופא ואשפוזים חוזרים^[7], המהווים מעמסה כלכלית וחברתית משמעותית למערכת הציבורית^[8].

הטיפול התרופתי והפולשני אומנם תורם לשיפור ניכר באיכות החיים ואף להישרדות המטופלים, אך על פי רוב מדובר במחלה כרונית הנוטה להחמיר עם השנים.

השתתפות בתוכנית שיקום חולי לב הוכחה כמפחיתה תמותה^[9], מונעת אשפוזים ומשפרת איכות חיים בשורה ארוכה של מחלות לב וכלי דם ובפרט במטופלים עם מחלת לב איסכמית ואי ספיקת לב^[9]^[10].

הוכחה יעילות שיקום הלב גם במטופלים עם פרפור פרוזדורים. הקווים המנחים האחרונים של האיגוד הקרדיולוגיה האירופאי^[6] מקדישים פרק נרחב לטיפול הרב תחומי במטופלים עם פרפור פרוזדורים תוך שימת דגש על טיפול מיטבי בגורמי הסיכון: שמנות, הפסקת עישון, פעילות גופנית, איזון/ טיפול מיטביים של לחץ הדם וסוכרת, ירידה במשקל^[11]^[12].

אוכלוסיית יעד לתוכנית שיקום חולי לב

מטופלים עם פרפור פרוזדורים תסמיני, כלומר מטופלים מדרגת EHRA IIb‏^[13] ומעלה על פי דירוג ארגון הפרעות הקצב האירופאי )עם תסמינים בחומרה בינונית, ללא השפעה על הפעילות היומיומית, אך המטופל מוטרד מקיום התסמינים
מטופלים עם פרפור פרוזדורים וגורמי סיכון למחלת לב וכלי דם, כגון עודף משקל, יתר לחץ דם, סוכרת
מטופלים עם פרפור פרוזדורים ומחלת לב איסכמית
מטופלים עם פרפור פרוזדורים ואי ספיקת לב

השפעת תוכניות שיקום חולי לב על מטופלים עם פרפור פרוזדורים

במחקרים פרוספקטיביים אקראיים וגם ברטרוספקטיביים במטופלים עם פרפור פרוזדורים התקפי, או לאחר אבלציה או במטופלים עם פרפור פרוזדורים קבוע נמצא:

הפחתה באירועי פרפור פרוזדורים ושיפור בתפקוד הלב^[14]^[15], ירידה משמעותית בסיכון להתקדמות לפרפור פרוזדורים מתמשך^[16]
שיפור משמעותי באיכות החיים, בסיבולת למאמצים וביכולת התפקודית כולל מבחן 6MWT‏^[14]^[17] ואף שיפור ארוך טווח בכושר הגופני^[15]
ירידה בסיכון לאשפוזים חוזרים^[18]
ירידה בתמותה מכל סיבה ובשיעור אירועי שבץ מוחי^[18]^[19]

בטיחות תוכנית השיקום

לאור עדויות שפעילות גופנית עצימה כרוכה בסיכון מוגבר להופעת פרפור פרוזדורים עלה חשש שפעילות גופנית עלולה להוביל לעלייה בהיארעות של הפרעות הקצב בקרב מטופלים עם פרפור פרוזדורים ידוע. במטה-אנליזה של 5 מחקרים אקראיים לא נמצאה עלייה באירועי בטיחות חמורים בקרב מטופלים שהשתתפו במסגרות שיקום לב לעומת קבוצת הביקורת ]20[.

דגשים מיוחדים במטופלים עם פרפור פרוזדורים

בעת ההערכה הראשונית לפני הקבלה לתוכנית שיקום הלב, יש להתייחס בין השאר גם ל:

סוג הפרפור - התקפי, קבוע; מבוקר, תסמיני?
קיום מחלת לב ברקע: איסכמית, מסתמית, אי ספיקת לב ^[21]
מחלות רקע אחרות
גורמי סיכון, כגון עישון, יתר לחץ דם, עודף משקל, סוכרת, דום נשימה בשינה, צריכת אלכוהול
בירור ביצוע התערבויות אלקטרופיזיולוגיות כולל אבלציה או השתלת קוצב לב/ דפיברילטור
הטיפול התרופתי הקבוע
בדיקת אקודופלר להערכת תיפקד הלב והמסתמים
הערכת הקצב החדרי בעת פרפור הפרוזדורים על פי בדיקות הולטר ומבחן לב במאמץ

מטופלים שאינם מאוזנים מבחינת הקצב החדרי בעת פרפור פרוזדורים, יעברו התאמת טיפול מיטבית ע"י הקרדיולוג / אלקטרופיזיולוג המטפל טרם התחלת הפעילות במסגרת שיקום הלב.

תוכנית האימון הגופני

תוכנית האימון הגופני כולל עצימות, משך, תדירות הפעילות ואימוני התנגודת והגמישות אינם שונים מהפעילות הגופנית המומלצת במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם ועל כן תיקבע על פי ההנחיות הכתובות במסמך.

אימון גופני בעצימות קלה עד בינונית ובעצימות בינונית עד גבוהה משפר את כושר לב-ריאה ואת תגובת הדופק למאמץ. בגלל השינויים הלא ליניאריים בתגובת הדופק למאמץ, קיימת חשיבות רבה להתייחסות לתגובה הסובייקטיבית למאמץ (באמצעות סולם Borg), יותר מאשר התבססות על הדופק. במקביל, חשוב לנטר את המטופלים בחודשים הראשונים של השיקום על מנת להעריך את תגובת הדופק/פרפור בעוצמות מאמץ שונות.

תודתנו נתונה לד"ר אבי סבג, ד"ר אהלי טוביה-ברודי, ד"ר יובל קונסטנטיני.

סוכרת וטרום סוכרת

חולה הלב הסוכרתי יפיק תועלת מתוכנית שיקום־לב בשמירה על איזון ערכי הסוכר בדם ומעלייה בפעילות הגופנית, אשר הדגימה שיפור של סביב 0.7% בהמוגלובין המסוכרר (HbA1c), כמו גם בפרופיל השומנים, במצב ההשמנה, ובערכי לחץ הדם. פעילות גופנית אף נמצאה קשורה להפחתה בתמותה הכוללת ותמותה ממחלות לב וכלי דם של חולי סוכרת מסוג 1^[1].

היעד המרכזי בטיפול בסוכרת הוא שמירה על ערכי גלוקוז מיטביים, ועל ערכים תקינים של שומני הדם ולחץ הדם, במטרה למנוע או לדחות את הסיבוכים המאוחרים של המחלה ^[12]^[3]. מטופלים רבים בסוכרת סוג 2 יכולים להגיע ליעדים אלו באמצעות שמירה על תזונה מוקפדת ומזינה ופעילות גופנית, ירידה במשקל גוף עודף, שמירה על הרגלי טיפול עצמי, ונטילת תרופות פומיות, אולם יש מטופלים שלמרות כל אלו יאלצו להשתמש באינסולין^[4]. שמירה על דיאטה ופעילות גופנית הן ציר מרכזי במניעה שניונית של סוכרת, מאחר והן מסייעות בטיפול בהפרעות המטבוליות בערכי הגלוקוז, השומנים בדם ולחץ הדם, ומובילות לשמירה על משקל גוף תקין. על אף העובדה שפעילות גופנית סדירה יכולה למנוע או לדחות את מחלת הסוכרת ואת סיבוכיה, מירבית המטופלים בסוכרת מסוג 2 אינם פעילים גופנית. הטיפול התרופתי בסוכרת אינו מהווה תחליף למרכיבים ההתנהגותיים של הטיפול והמניעה והוא מתלווה לשמירה על הדיאטה ולפעילות הגופנית השגרתית המתחייבת לשם טיפול מוצלח במחלה ומניעתה.

שעה שבזמן מנוחה תלויה תצרוכת הגלוקוז של שריר השלד בפעילות הורמון האינסולין, בעת פעילות גופנית, מעודדים השרירים המתכווצים כניסה של גלוקוז ממחזור הדם במנגנון מקביל, שאינו תלוי באינסולין ולא נפגע עקב התנגודת לאינסולין והסוכרת. כניסת הגלוקוז לתאי השריר נעשית באמצעות חלבון ה-4-GLUT-4) Glucose Transporter) שמשופעל באמצעות אינסולין או באמצעות כיווץ סיבי השריר, שני מנגנונים שנשארים פעילים שעות לאחר הפעילות הגופנית. בסוכרת, מנגנון שפעול חלבון ה-GLUT4 דרך האינסולין פגוע, אך לא המנגנון שתלוי בהתכווצות השריר^[5]. פעילות גופנית אירובית ופעילות של תנגודת, שתיהן מעלות את כניסת הגלוקוז לתאי השריר דרך מנגנון ה-GLUT4 גם בנוכחות סוכרת. בזמן פעילות גופנית מתונה, באנשים שאינם סובלים מסוכרת, חלה עליה בתצרוכת הגלוקוז ההיקפית יחד עם עלייה מקבילה בפירוק גליקוגן (Glycogen) בכבד (גליקוגנוליזה), ורמות הגלוקוז נשמרות יציבות במחזור הדם. בחולי סוכרת סוג 2 פירוק הגליקוגן בכבד אינו משיג את קצב צריכתו על ידי השריר וערכי הגלוקוז במחזור הדם בדרך כלל יורדים^[6]. אולם, בדרך כלל יורדות רמות האינסולין בפלזמה ולפיכך, הסיכון להיפוגליקמיה כתוצאה מפעילות גופנית הוא נמוך מאוד בחולי סוכרת סוג 2, אפילו בפעילות גופנית ממושכת, כל עוד המטופלים אינם נוטלים אינסולין או תרופות המעודדות הפרשת אינסולין^[7]. בפעילות גופנית, הירידה בערכי גלוקוז בפלזמה קשורה בקשר הפוך של מנה-תגובה למשך, לעצימות ולרמת האימון הגופני. בתגובה לאימון גופני יש עלייה בקליטת גלוקוז לייצור גליקוגן בשריר ועלייה בחמצון שומן ואגירת חומצות שומן בשריר.

**טבלה 12: המלצות לרכיבי שיקום לב בחולי סוכרת.**
(הותאם מנייר העמדה האירופי 2020 ^[1]).
מרכיב	פירוט	דירוג הראיות
הערכת המטופל	סיקור להמצאות סוכרת בחולה לב וכלי דם באמצעות בדיקת רמות סוכר בצום 1-HbA1c. מבחן העמסת סוכר יתבצע אם עדיין קיים ספק באבחנה	I (A)
	מבחן העמסת סוכר לאבחנה של אי-סבילות לגלוקוז (IGT)	I (A)
	נדרש א.ק.ג. במנוחה בחולי סוכרת בעלי יתר לחץ דם או עם חשד למחלת לב וכלי דם	I (A)
	יש לשקול מבחן מאמץ לסיקור למחלת לב וכלי דם במטופלים א-תסמיניים	I (A)
	מומלץ מבחן לב במאמץ לחולי סוכרת עם מחלת לב וכלי דם	IIb (B)
דיאטה וייעוץ תזונתי	להפחית הצריכה הקלורית לטובת הפחתה במשקל גוף עודף בבעלי טרום סוכרת וסוכרת מומלצת דיאטה ים-תיכונית, עשירה בחומצות שומן רב- ו-חד-בלתי-רוויות, בכדי להקטין הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים	I (A)
ייעוץ לפעילות גופנית	מומלצת פעילות גופנית בעצימות בינונית עד גבוהה למשך לפחות 150 דקות בשבוע למניעה ולאיזון סוכרת, אלא אם יש התווית נגד דוגמת תחלואה נלווית קשה או תוחלת חיים צפויה קצרה.	I (A)
אימון גופני	על חולי סוכרת מסוג-2 להתאמן לפחות 3–5 ימים בשבוע לפחות 30 דקות באימון בעצימות בינונית עד גבוהה (50% - 70% מה-VO₂-peak) בנוסף, לבצע 2–3 אימוני חיזוק שרירים (כוח) בשבוע, של קבוצות שרירים גדולות, בעצימות של 70% - 85% מ-1RM ‏(10-8 חזרות), עם הגעה לפחות ל-21 סבבים באימון	I (A)
איזון שומני הדם	טיפול בסטטינים במטופלים בעלי סיכון גבוה מאוד לתחלואת לב וכלי דם, בשאיפה להגעה ל-LDL-C>55 mg/dL או לפחות הפחתה של 50%, אם לא ניתן להגיע לערך היעד	I (A)
	טיפול בסטטינים במטופלים בעלי סיכון גבוה לתחלואת לב וכלי דם, בשאיפה להגעה ל-LDL-C>70 mg/dL	I (A)
	לשקול טיפול בסטטינים בחולי סוכרת סוג-1 בעלי סיכון קרדיווסקולרי גבוה (בעלי מיקרואלבומינוריה ו/או מחלת כלייה) ללא קשר לרמות LDL-C. בשאיפה להפחתה ב-50%	IIa (A)
	לשקול הגברת הטיפול בסטטינים לפני התחלת טיפול משולב	IIa (C)
	אם לא הושג ערך היעד יש לשלב סטטינים עם מונעי ספיגת כולסטרול	IIa (B))
	במטופלים בסיכון מאוד גבוה בעלי LDL-C<140 mg/dL על אף טיפול במינון מירבי, או בשילוב אזטימיב, או במטופלים ללא סבילות לסטטינים, יש לשקול טיפול ב-PCSK9-i	IIa (B)
טיפול בלחץ הדם	ערכי היעד בחולה סוכרת עם יתר לחץ דם הם 130-139/80-90 מ"מ כספית, בשאיפה ללחץ דם סיסטולי של 130 מ"מ כספית	I (A)
	בחולי סוכרת/ טרום סוכרת בעלי יתר לחץ דם יש מקום לשינוי אורח חיים בהתאם לפרופיל גורמי הסיכון האישי: ירידה במשקל, פעילות גופנית, הימנעות מאלכוהול, הימנעות ממלח, אכילת 2–3 מנות ירקות ביום, אכילת מוצרי חלב דלי שומן	I (A)
	מומלץ טיפול ב-ACEi/ARB ליתר לחץ דם בחולי סוכרת, בפרט בנוכחות מיקרואלבומינוריה, אלבומינוריה, פרוטאינוריה, או היפרטרופיית חדר שמאל	I (A)
	במטופלים טרום-סוכרתיים, כדי להקטין הסיכון לסוכרת, עדיף לטפל באמצעות חוסמי מערכת רנין-אנגיוטנסין על פני חוסמי רצפטורים ביטא או משתנים	IIa (A)
	יש לעודד חולי סוכרת למדידות עצמיות של לחץ הדם בבית	IIa (C)
איזון רמות הסוכר	מומלץ לשאוף לאיזון קפדני ולערכי 7.0%<HbA1c כדי להפחית סיבוכים מיקרווסקולריים	I (A)
	יעד המטרה ל-HbA1c צריך להיות מותאם למשך הסוכרת, התחלואה הנלווית והגיל	I (C)
	מטפורמין היא הקו התרופתי הראשון במטופלים ללא מחלה קרדיווסקולרית	I (A)
	תרופות ממשפחת SGLT2i וממשפחת GLP-1a מומלצות לחולי סוכרת בעלי מחלת לב וכלי דם או סיכון גבוה לתחלואת לב וכלי דם כדי להקטין את הסיכון לאירועי לב וכלי דם	I (A)
	יש לעודד המטופלים למדידות סוכר עצמיות כדי לשפר איזון גלוקוז	IIa (A)
	יש להימנע מהיפוגליקמיה קשה	I (C)
טיפול בנוגדי טסיות	מומלץ טיפול באספירין במינון 75–160 מ"ג ליום כמניעה שניונית בסוכרתיים בחולי סוכרת עם ACS או עם PCI מומלץ חוסם רצפטורים P2YI2 למשך שנה. אם הוכנס תומכן עקב ACS, עדיף לתת טיפול ב-Prasugrel או Ticagrelor אם החולה אינו יכול ליטול אספירין, מומלץ לתת Clopidogrel כתחליף לנוגדי טסיות	I (A)
עישון	הפסקת עישון ומניעת עישון פאסיבי הן הכרחיות.	I (A)
טיפול פסיכוסוציאלי	יש לבצע גילוי מוקדם להפרעות פסיכוסוציאליות, שהן מאוד שכיחות בחולי סוכרת, ולטפל בהתאם להפרעה (פסיכולוג / פסיכיאטר)
טיפול מותאם לחולה וחינוך לבריאות	בכדי להעצים את החולה, לסייע בניהול והבנת המחלה, ולסייע באיזון סוכר, מומלץ טיפול קבוצתי כשהחולה במרכז	I (A)
	במטרה להעצים את החולה ולהביא להחלטות טיפוליות המותאמות ליעדי והעדפות החולה מומלץ טיפול בו החולה במרכז	I (C)
	שימוש בגישה שמעצימה את החולה מומלצת כדי להגביר את תחושת המסוגלות העצמית והמוטיבציה של החולה לטיפול עצמי של חולה הסוכרת	IIa (B)

1RM: One repetition maximum

ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor

ACS: acute coronary syndrome; ARB: angiotensin II receptor blocker

HbA1c: haemoglobin A1c

LDL-C: low density lipoprotein cholesterol

PCI: percutaneous coronary intervention

PCSK9: proprotein convertase subtilisin/kexin type 9

נקודות להדגשה

מחלת לב וכלי דם ידועה אינה מהווה התווית נגד מוחלטת לפעילות גופנית בחולי סוכרת. מטופלים הסובלים מתעוקת חזה ומוגדרים בעלי סיכון בינוני עד גבוה יתחילו בפעילות גופנית בהשגחה במסגרת תוכנית לשיקום לב. מטופלים בעלי נוירופתיה היקפית, ללא כיבים פעילים, יכולים לעסוק בפעילות נושאת משקל מתונה. חשיבות לבדיקת הגפיים התחתונות מדי יום עם ערנות להופעת כיבים, וחשוב לבצע את הפעילות תוך שימוש בנעליים מתאימות ושמירה על היגיינה מתאימה. הליכה מתונה אינה מעלה את הסיכון לכיבים בגפיים התחתונות במטופלים הסובלים מנוירופתיה היקפית.

מטופלים הסובלים מנוירופתיה אוטונומית צריכים לעבור בדיקות לגילוי מוקדם הכוללות מבחן מאמץ ולקבל אישור רופא לפני התחלת פעילות. מרשם הפעילות הגופנית עבורם יותאם לדופק המירבי ולרזרבת הדופק המירבי HRR‏ (Heart Rate Reserve). מטופלים הסובלים מרטינופתיה פרוליפרטיבית בלתי נשלטת צריכים להימנע מפעילות המעלה את הלחץ התוך-עיני או כזו שעלולה לסכן בדימום תוך- רשתי, כגון פעילות של הרמת משקולות.

מטופלים הסובלים מנפרופתיה ומיקרואלבומינוריה יכולים ליהנות משיפור באיכות החיים בעקבות פעילות גופנית ושיפור בתפקוד הגופני, וניתן לבצע פעילות גופנית אפילו תוך כדי דיאליזה. אין צורך בהגבלת הפעילות הגופנית במטופלים הסובלים ממיקרואלבומינוריה.

עודף משקל ושמנות

עודף משקל (Overweight) הוא גורם סיכון לתחלואה ותמותה ממחלת לב כלילית^[1], כמו גם למחלות כרוניות וגורמי סיכון נוספים, העומדים ביסוד התהליך הטרשתי, כמו סוכרת, יתר לחץ דם והפרעה בהרכב שומני הדם. שמנות (Obesity) היא גורם סיכון בלתי תלוי למחלת לב כלילית עקב פגיעה בתפקוד האנדותליאלי והאצת התהליך הטרשתי, וכמחצית מהמטופלים בתוכניות שיקום לב הם בעלי השמנה, כ-80% הם בעלי עודף משקל או השמנה^[2]. כאשר משווים מטופלים בעלי עודף משקל לרזים בכניסה לתוכנית שיקום לב, לבעלי עודף משקל הימצאות גבוהה יותר של יתר לחץ דם והפרעה בשומני הדם, והם גם ישיגו שיפור תפקודי קטן יותר במהלך השיקום בהשוואה למטופלים בעלי משקל תקין^[3].

הסיכון למחלת לב וכלי דם גבוה בעיקר באנשים עם השמנה ביטנית עמוקה (השמנה מרכזית). שומן, בעיקר תוך-בטני, הוא רקמה אנדוקרינית פעילה מבחינה מטבולית, שמייצרת ומשחררת למחזור הדם תרכובות חלבוניות ואחרות, להן תפקיד בשיווי המשקל הקרדיווסקולרי. שומן-עודף קשור בהפרשה מוגברת של חומצות שומן חופשיות, היפראינסולינמיה, תנגודת לאינסולין, יתר לחץ דם והפרעה בהרכב שומני הדם^[1]. שומן ויסצרלי אקטופי, המתפתח בתוך האיברים, כגון בכבד ובשרירים, קשור לתנגודת גבוהה לאינסולין, להפרעה למעגלים המטבוליים התקינים, ולמצב של דלקת מתמשכת. מאזן אנרגטי חיובי ודיאטה עתירת שומן ישבשו הפרשת הורמוני רעב ושובע על ידי רקמת השומן, ליצירת פנוטיפ פרו-דלקתי^[4].

מדד מסת גוף (BMI) גבוה (מעל 25 ק"ג/מ"ר), גם אם הוא מלווה ברמת פעילות גופנית גבוהה, נמצא קשור בסיכון עודף להיארעות סוכרת סוג-2 ולהימצאות גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם וסוכרת, בהשוואה ל-BMI תקין (18.5 - 24.9 ק"ג/מ"ר) המתלווה לרמת פעילות גופנית נמוכה. לפיכך, חשוב לשאוף להפחתה במשקל גוף עודף, במקביל עם אימון גופני בהתאם להמלצות. באנשים עם יתר לחץ דם, ירידה במשקל היא הדרך הלא פרמקולוגית היעילה ביותר להוריד את לחץ הדם. דיאטה דלת מלח, הפחתת שתיית אלכוהול ופעילות גופנית גם הם יסייעו לכך^[5]. מדד מסת הגוף אינו מבחין בין רקמת שריר לרקמת שומן, ולכן מומלץ להוסיף אליו את היקף הבטן, הנמדד בגובה החגורה (Waist Circumference). היקף בטן מעל 94 סנטימטרים (ס"מ) בגברים ומעל 80 ס"מ בנשים^[6] מקביל ל-BMI מעל/שווה 25 ק"ג /מ"ר, ונקשר לסיכון קרדיומטבולי מוגבר^[4]. אין אחידות בעולם לגבי ערכי הסף של מדדי ההשמנה, ואף ידוע כי קיימת שונות בין גזעית בערכי מדדים אלו לסיכון לתחלואה ולתמותה^[7]. בארצות הברית עדיין נחשבים היקפי מותניים של 102 ו-88 ס"מ בגברים ובנשים בהתאמה, ככאלו שמעליהם קיים סיכון עודף^[5].

מטופל עם מחלת לב ועודף משקל נמצא בסיכון מוגבר לאירועים חוזרים ולתמותה מוקדמת לעומת מטופל עם מחלת לב בעל משקל גוף תקין. למרות זאת, בקרב חולי אי ספיקת לב שהם בכושר גופני ירוד, ישנם דיווחים על פרדוקס ההשמנה, בו הקשר בין עודף משקל, בהשוואה למשקל תקין, נמצא חלש יותר עם עודף תמותה כוללת^[8]. הפרדוקס נעלם בחולי אי ספיקה בעלי כושר גופני טוב, והדעה הרווחת היא כי יש להמליץ על ירידה במשקל ותוכנית אימון גופני לשיפור הכושר הגופני במירבית חולי אי ספיקת לב בעלי משקל עודף^[1]. נראה כי, לפחות באופן חלקי, הפרדוקס מוסבר על ידי סיבתיות הפוכה, כלומר, מטופלים בתת-משקל, או מטופלים שמאבדים משקל מבלי להתכוון, הם פעמים רבות בעלי פרוגנוזה גרועה יותר לעומת מטופלים בעלי משקל תקין או משקל עודף. לעומתם, למטופלים בעלי משקל עודף, יש רזרבות מטבוליות גדולות יותר, פחות קכקסיה קרדיאלית, התייצגות בשלב מחלה מוקדם יותר עקב הקושי התפקודי המתלווה למשקל העודף וגם טיפול קרדיופרוטקטיבי מוקדם יותר עקב גורמי הסיכון המתלווים להשמנה. סקירה שיטתית עם מטה-אנליזה לבירור הקשר בין אופי הירידה במשקל ב-35,335 חולי לב כליליים הדגימה שיפור פרוגנוסטי באלו שירדו במשקל במכוון, שעה שבקרב אלו בהם הייתה ירידה פסיבית ולא מכוונת במשקל, התוחלת הבריאותית הוחמרה^[9].

הרזייה, באמצעות תזונה מתאימה, הגבלה קלורית ופעילות גופנית, הוכחה כבעלת השפעה מיטיבה על גורמי סיכון קרדיאליים^[3]. פעילות גופנית, שמפתחת את מסת שרירי השלד, אף משפרת את מטבוליזם הגלוקוז על ידי הגברת פעילות הטרנספורטר GLUT4 שלא דרך הרצפטור לאינסולין. באופן זה, מסייעת הפעילות הגופנית, שמגדילה את נפח השריר, להתגבר על התנגודת לאינסולין^[10] ומסייעת במניעה ובטיפול בסוכרת.

במהלך תוכנית לירידה במשקל, חשוב לנסות ולצמצם את הירידה במשקל הגוף הרזה, כלומר במסת השריר, במיוחד באנשים מבוגרים. הדבר ניתן להשגה על ידי שילוב דיאטה מופחתת קלוריות עם תוכנית של פעילות גופנית הכוללת אימון לחיזוק מסת השריר במקביל עם אימון אירובי למערכת הקרדיווסקולרית. מעבר לירידה המיידית במשקל, השמירה על משקל הגוף המופחת בד"כ נכשלת בטווח הארוך של מעל שנה. ואולם, שמירה על ירידה במשקל של 5-10% יכולה להיטיב עם גורמי הסיכון, כולל יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, דיסגיליקמיה^[11], תסייע בטיפול בפרפור עליות כרוני או התקפי^[12] ותפחית תמותה מכל הסיבות ומאירועי לב^[10] בחולי לב.

במסגרת תוכנית שיקום הלב יש לשוחח עם המטופל על חשיבות הירידה במשקל ולסייע לו בשינוי התנהגותי לצורך זה. ההערכה הראשונית של מטופל בכניסה לתוכנית שיקום לב צריכה לכלול מדידה סטנדרטית של הגובה ושל משקל הגוף (ללא נעליים וכשכיסי החולצה והמכנסיים ריקים), כך שניתן יהיה לחשב BMI. בנוסף, יש למדוד השמנה ביטנית על ידי מדידת היקף המותניים: באמצעות סרט מדידה גמיש ישירות על העור, אופקית לרצפה, באמצע בין הצלע התחתונה 7-Iliac Crest. המדידה צריכה להירשם בסוף נשיפה רגילה.

הגישה למטופל עם מחלת לב ועודף משקל צריכה להיות מותאמת לפרופיל גורמי הסיכון שלו, לאורח חייו, להעדפותיו ולתרבותו ולהתבסס על אחד מדפוסי התזונה שהוכחו לטיפול ולמניעת אירועים קרדיווסקולריים. לדוגמה, דיאטה ים-תיכונית, דיאטה מבוססת מזון מהצומח, דיאטה דלת פחמימות, ודיאטה דלת שומן. יש לעודד צריכת ירקות ופירות טריים והימנעות ממזון מעובד. חשוב להמליץ על דפוס תזונה שיוכל ללוות את המטופל לאורך חייו. הדיאטה ההיפוקלורית צריכה להימשך כל עוד נמשך תהליך הירידה במשקל, אולם חשוב לעבור לדיאטה אאוקלורית כאשר מגיעים למשקל היעד, וזאת כדי למנוע נסיגה ועלייה במשקל. הפעילות הגופנית היא חלק בלתי נפרד מתוכנית הירידה במשקל ואפשר אף לומר ש"הפעילות הגופנית היא חלק מהדיאטה". חשוב להעריך את איכות הצריכה הקלורית (יותר מאשר את הכמות), ולצורך זה אפשר לבקש מהמטופל לדמיין את הצלחת שלו כשהוא מוסר את המידע על הרגלי האכילה שלו. בנוסף, ניתן לבקשו לתעד את צריכת המזון (יומן אכילה) במשך 3 ימים ולקבל תמונה מהימנה למדי של אופי האכילה.

יש להציב, בשיתוף המטופל, משקל יעד להשגה ויעד לכמות הקילוגרמים שיפחית במהלך התוכנית. הנכונות של המצטרף לתוכנית שיקום לב להתאמן היא גבוהה בד"כ וחשוב לנצל את ההיענות ההתחלתית ולתת לסובל ממשקל עודף תוכנית פעילות גופנית שתמקסם את ההוצאה האנרגטית ותסייע בירידה במשקל. לצורך זה, המרשם לפעילות גופנית המכוון להוצאה קלורית מירבית צריך לכלול הליכה כמעט יומיומית למרחקים ארוכים. פעילות של נשיאת משקל הגוף (הליכה) עדיפה על פעילות ללא נשיאת משקל (אופניים, חתירה, שחייה) ויש להגביר את משך ההליכה בהדרגה לאורך תוכנית השיקום. כדי להפחית במשקל הגוף, צריך לשאוף לפעילות ממוצעת של לפחות 35 דקות מדי יום וכדי להשיג זאת, על המטופל להיות פעיל גם מחוץ לתוכנית במכון לשיקום הלב. כאשר הדבר בטוח ומתאים, יש לעודד להליכה יומית לפי המומלץ ולאמץ התנהגויות שיסייעו בצבירת כמות הפעילות המומלצת: חניית הרכב במקום מרוחק וצעידה אל היעד, שימוש במדרגות במקום במעלית, הליכה במקום שימוש בתחבורה, וכדומה. ירידה במשקל באמצעות פעילות גופנית בלבד ושמירה על צריכה קלורית קבועה תהיה איטית למדי, על כן מומלצת דיאטה מופחתת קלוריות שתלווה את תוכנית הפעילות הגופנית. שילוב כזה גם יביא להישגים רבים יותר מבחינת ירידה בלחץ הדם, שיפור פרופיל השומנים בדם ובערכי הגלוקוז, וירידה בהיקף השומן הבטני^[13].

ניתן לעודד לשימוש באפליקציה דרך הטלפון החכם, שמסייעת בניהול יומן אכילה ובאפליקציה שעוקבת אחרי הפעילות הגופנית. מומלץ לכל מטופל עם מחלת לב או עם גורמי סיכון למחלת לב וכלי דם, להתייעץ עם תזונאי קליני. במקרים של השמנה קיצונית, או כישלון בירידה במשקל, ניתן לשקול מתן תרופות לירידה במשקל, או ניתוח בריאטרי. בחולי סוכרת בעלי משקל עודף ניתן לשקול טיפול תרופתי המלווה בירידה במשקל, כגון תרופות מקבוצת GLP1 Receptor Agonist.

לסיכום, משקל עודף הוא "הפיל שבחדר" בתוכניות שיקום חולי לב. זהו גורם אטיולוגי לטרשת העורקים ולהתקדמות מואצת של מחלות לב וכלי דם, אולם קשה לטפל בו ויש נטייה שגויה להתעלם מהמצב. על אף העובדה שאין מחקרים רבים בנושא, ירידה במשקל במסגרת התוכנית לשיקום חולי לב קשורה לשיפור בגורמי סיכון קרדיווסקולריים רבים ופרוגנוזה טובה יותר למטופלים^[12]^[13].

מטופלים קרדיו-אונקולוגיים

חל שיפור משמעותי בטיפול המוצע לחולי סרטן השונים שהביא לעלייה במספר המחלימים. עם זאת, כעבור חמש שנים מהופעת המחלה, יש עלייה של פי 3.6-1.3 מתמותה קרדיאלית ופי 18-1.7 בשכיחות גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם (יתר לחץ דם, סוכרת, יתר שומנים בדם) בקבוצה זו, בהשוואה למטופלים שאינם חולי סרטן. למחלת לב וכלי דם ולסרטן גורמי סיכון משותפים רבים כגון: עישון, היפרליפידמיה, השמנה, סוכרת, יתר לחץ דם. קרצינוגנים וטרשת נחשבים כמצב של דלקת כרונית.

בנשים עם סרטן שד ובגברים עם סרטן ערמונית סיכון התמותה ממחלות לב וכלי דם דומה לסיכון תמותה ממחלת הסרטן ואף יכול לעלות עליו. העלייה בשכיחות התמותה ממחלות לב וכלי דם נובעת הן מעלייה בגיל המטופלים ומגורמי סיכון העולים עם הגיל, בשילוב עם פתולוגיות הקשורות למחלת הסרטן והטיפול בה (הקרנות, כימותרפיה) והן בשל ירידה בפעילות גופנית, שינוי במשקל.

מחלות לב משניות למחלת הסרטן ולטיפולים האונקולוגיים CRTCD‏ (Disease Cancer Related Cardiovascular): אי ספיקת לב, טרשת, הפרעות קצב, יתר לחץ דם, אירועים טרומבואמבוליים, פריקרדיטיס. סינדרום מטבולי משני לתרופות הורמונליות/טיפול כימי/הקרנות נצפה כתוצאה מאוחרת במטופלים אונקולוגיים.

פעילות גופנית היא כלי משמעותי במניעת גורמי סיכון ותחלואת לב וכלי דם וגם יעילה כנגד השינויים הנגרמים בעקבות הטיפולים האונקולוגיים. מטה אנליזות במטופלי סרטן שד ומעי הראו כי פעילות גופנית בעצימות בינונית עד גבוהה מפחיתה תמותה כוללת, תמותת לב ומונעת חזרה של מחלת הסרטן וגם משפרת יכולת גופנית ואיכות חיים. הפעילות הגופנית הוכחה כיעילה גם תוך כדי הטיפולים האונקולוגיים - הפחיתה תופעות לוואי בטווח הארוך והוכחה כיעילה גם במטופלים עם סרטן מתקדם. יעילות זו, ככל הנראה, משנית להשפעה נוגדת החמצון ונוגדת הדלקת של הפעילות הגופנית^[1]^[4].

השפעה של פעילות גופנית במטופלים אונקולוגיים היא דו -שלבית:

שלב מוקדם מאפשר להגדיל יכולת גופנית, להוריד מגבלות (משפר פעילות של שרירי השלד), לשפר איכות חיים, תורם לשיפור פסיכולוגי ויכול ליצור אנטגוניזם כנגד האפקט השלילי של הטיפולים האונקולוגיים
בשלבים מאוחרים יותר תתבטא השפעת הפעילות הגופנית על מניעת תחלואה, תמותה וחזרה של המחלה וכמו כן הפחתת אירועים של מחלת לב וכלי דם

לאור זאת הוצע מודל שנקרא CORE = Cardio-Oncology Rehabilitation. זהו מודל רב-תחומי המשלב בין שיקום קרדיולוגי לאונקולוגי ומטרתו למנוע או להקטין את תחלואת מחלות לב וכלי דם במטופלים בעלי סיכון גבוה למחלות לב ולשפר את סיבולת לב-ריאה (CRF-Cardiorespiratory Fitness) במטופלים ובמחלימים.

תיאור מודל ה- CORE

צוות שיקום לב רב תחומי המיומן גם בתחום האונקולוגי, בהשלכות הטיפול האונקולוגי והשפעתו על הלב, בשיתוף פעולה מלא עם האונקולוגים - רופאים, אחיות, פיזיולוגים, תזונאים ופסיכולוגים.

במהלך תוכנית שיקום הלב קיימת חשיבות רבה בהערכה, מעקב וטיפול גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם.

זיהוי מטופלים אונקולוגיים המתאימים לתוכנית שיקום לב

האיגוד האונקולוגי האמריקאי (American Society of Clinical Oncology) פרסם הנחיות לפיהן המטופלים האונקולוגיים בעלי הנטייה הגבוהה יותר לסיבוכי לב הם מטופלים שקיבלו:

מינון גבוה של טיפול באנטראציקלינים (Doxorubicin >250mg/m2 Epirubicin>600mg/m²) או מינון גבוה של טיפול בקרינה >30 Gy כשבית החזה באזור ההקרנה
מינון נמוך יותר של אנטראציקלינים בשילוב עם מינון נמוך יותר של קרינה
מינון נמוך של אנטראציקלינים או הרצפטין (Trantuzumab) בנוכחות 2 או יותר גורמי סיכון למחלת לב וכלי דם (עישון, יתר לחץ דם, סוכרת, השמנת יתר, היפרליפידמיה)
גיל 60 ומעלה בתחילת טיפול או היסטוריה ידועה של מחלת לב (MI, אי ספיקת לב סיסטולית, מחלה מסתמית בינונית לפחות)
טיפול במינון נמוך של אנטראציקלינים ולאחר מכן טיפול בהרצפטין

המטופלים הנ"ל ירוויחו הכי הרבה מה-CORE.

אלו הנחיות כלליות בלבד ונתונות לשינוי בהתאם לשיקול דעתו של אונקולוג או קרדיולוג מטפל^[1].

התוויות נגד לפעילות גופנית בתוכנית שיקום לב

התוויות החלטיות: תעוקת חזה פעילה, סחרחורות פרה-עילפון, כיחלון, חיוורון, סטורציה נמוכה באוויר החדר>88%. טיפול אונקולוגי אינו מהווה התווית נגד אך יכול להגביל את אופן ומשך הפעילות. יוצא מהכלל - לאחר השתלת תאי גזע/מח עצם יש להמתין עד להחלמה מלאה של המערכת האימונית. מומלץ לתת הדרכה לאימון ביתי לשיפור כושר וכוח השרירים
התוויות יחסיות: Hb נמוך (>8), נויטרופניה (1500), טרומבוציטופניה (>50000)

ערכי ל"ד מוגברים (סיסטולי <200 דיאסטולי <110), טכיקרדיה במנוחה (<120)

דגשים על מטופלים אונקולוגיים

יש להתייעץ עם אונקולוג לפני התחלת הטיפול בתוכנית השיקום
יש להתאים את סוג ומשך הפעילות לפי צורכי המטופל וסוג הסרטן
יש לוודא היעדר מעורבות מיח עצם/גרורות לעצמות, כי קיומם יכולים להגביל את סוג הפעילות; יש להעריך במטופלים אלו את הסכנה לנפילות
מטופלים העוברים הקרנות צריכים להימנע מפעילות מים
כאב גב עלול להיות ביטוי ראשון להופעת/הימצאות גרורה, לכן עם הופעתו, יש להעריך את המטופל מחדש
סוג הפעילות - מפורט בטבלה מס׳ 13

**טבלה 13: רכיבי תוכנית שיקום לב במטופלים אונקולוגיים.**
מרכיב	פירוט
הערכת מטופל	סקירת המחלה האונקולוגית הבסיסית, הערכת מידת התפשטות המחלה, קיום פגיעה בשלד (גרורות לעצמות) וקביעה באם המצב מאפשר פעילות סקירת סוג הטיפול האונקולוגי ותופעות לוואי אפשריות הערכת מצבים רפואיים היכולים להשפיע על פעילות גופנית, כולל סכנת נפילות הערכת יציבות, שיווי משקל והליכה, במיוחד בסובלים מנוירופתיה פריפרית הערכת זיהום, לימפאדמה, אוסטאופניה מעקב אחר ספירת דם הערכת קיום מצב דיכאוני, חרדה, עייפות, QOL הערכה קרדיופולמונרית - מומלץ מבחן מאמץ לפני תחילת הפעילות
תזונה וייעוץ תזונאי	בהתאם להנחיות התזונה המקובלות עבור מטופלים אונקולוגים (National Comprehensive Cancer Network) יש לערב תזונאים המתמחים בתחום האונקולוגיה
מעקב משקל	חשוב לבצע הערכה תקופתית של ירידה במשקל, ירידה במסת שריר ועלייה במסת שומן (ספציפי לסרטן) והתאמת סוג הפעילות בהתאם לשינויים אלו
ייעוץ לפעילות גופנית	להדגיש את היתרונות בפעילות גופנית קבועה ואת החסרונות בישיבה ממושכת ובהימנעות מפעילות גופנית פעילות אירובית ותרגילי התנגדות בהתאם להנחיות ACSM‏ (American College of Sports Medicine) למטופלים אונקולוגים כגון: אימון אירובי 30–60 דקות 3 פעמים בשבוע, 12-8 שבועות עצימות ומשך הפעילות האירובית ייקבעו בהתאם ליכולת המטופל ומצבו הרפואי יעילות יתר לתרגילי התנגדות עם נפח גבוה (יותר סטים עם יותר חזרות) תרגול שרירי הנשימה (IMT) יעילים מאוד במטופלים עם סרטן המערב את בית החזה. תרגילי התנגדות 2–3 פעמים בשבוע 8–12 שבועות, בכל פעילות 2 סטים עם 8–12 חזרות. ניתן לשלב בין השניים בכל אימון גופני בנוכחות גרורות לעצמות מומלץ להימנע מפעולות הגורמות לעומס על השלד (Flexion/Extension) ולנפילות תרגילי יציבה נכונה במטופלים עם נוירופתיה פריפרית שינוי דפוס התנהגותי ביחס לפעילות גופנית
איזון סוכר	בירור תרופות כימותרפיות היכולות להשפיע על איזון ערכי סוכר (טיפול בסטרואידים, תרופות שנמהלות בגלוקוז כגון Oxaliptin) איזון ערכי הסוכר בהתאם להנחיות סוכרת
איזון שומני הדם	הערכה וטיפול על פי ההנחיות המקובלות בהתאם לסיכון קרדיווסקולרי של המטופל
טיפול בלחץ דם	סקירת סוג הטיפולים היכולים להשפיע על ערכי לחץ הדם (VEGF Inhibitors) מעקב ואיזון לחץ הדם בהתאם להנחיות המקובלות
עישון	המלצה על הפסקת עישון פעיל וגם עישון פאסיבי והפנייה לתוכניות מובנות לצורך זה
טיפול פסיכוסוציאלי	מומלץ ליצור רשת תמיכה של עובד סוציאלי, פסיכולוג למתן מענה לצרכי המטופל האונקולוגי

**טבלה 14: דגשים בהתאמת פעילות גופנית במחלימי גידולי סרטן שונים.**
מרכיב	הנחיות
גרורות לעצמות/סרקופניה	להימנע מפעולות בעלות עומס משמעותי על אזורים שברירים דגש ניכר על מניעת נפילות, כי לנפילות תפקיד חשוב באטיולוגיה של שברים דגש על הופעת תלונות חדשות של כמו כאבי עצמות - יתכן כביטוי ראשון לגרורה
לימפאדמה	עודף משקל ויושבנות מעלים סיכוי לפתח לימפאדמה כתוצאה מסרטן אין הוכחות מדעיות התומכות בלבישת שרוול לחץ בעת אימון גופני למניעת או הפחתת תסמיני לימפאדמה בפלג גוף עליון תלוית סרטן שד
מטופלים מבוגרים	טיפולים אונקולוגיים יכולים להאיץ תופעות האופייניות לגיל המבוגר (ירידה קוגניטיבית, נוירופתיה, חולשת שרירים, חולשה וכדומה) צריך לשלב תרגילים ופעילות שמותאמת לגיל מבוגר.
סטומה	להקפיד לרוקן סטומה לפני התחלת פעילות מומלץ להימנע מהרמת משקל/תרגילי התנגדות המעלים לחץ תוך בטני ויכולים לגרום לשבר (הרניה) יש להקפיד על שתייה, על מנת להימנע מהתייבשות (מטופלים עם איליאוסטום) רצוי מגן לסטומה בתרגילים בהם יש חשש לפגיעה בסטומה
נוירופתיה פריפרית	לפני התחלת פעילות גופנית יש צורך בהערכת שיווי משקל, יציבות והליכה מומלץ לשקול פעילויות ארוביות חלופיות להליכה כגון: פעילות במים, אופניים, אימוני התנגדות
השתלת תאי גזע/מח עצם	יש צורך בהחלמה מלאה מהתהליך והתאוששות של מערכת החיסון טרם התחלה בפעילות גופנית מומלץ על תרגילי בית בשלב ראשוני מומלץ להתחיל בתרגילים בעצימות נמוכה, סטים קצרים אך בתדירות גבוהה נפח פעילות על בסיס יומיומי
אוסף תסמינים	מאמנים צריכים להיות מודעים לאוסף תלונות שיכולות לנבוע מהטיפולים עצמם ובכל מקרה שיש חשש שתלונות אלו יכולות להוות סכנה בפעילות, להפנות מטופל קודם לאונקולוג מטפל
חשיפה לשמש	מחלימי מלנומה (ואף סוגי סרטן נוספים) בעלי סיכון מוגבר לחלות בסרטני עור משניים מומלץ במטופלים אלו להימנע מפעילות גופנית במקום פתוח וחשוף לשמש מומלץ לנקוט באמצעי הגנה מהשמש

סיכום: על אף מיעוט המחקרים, ניתן לראות יתרון לפעילות גופנית במטופלים אונקולוגים. על כן יש חשיבות בהטמעת השתתפותם בתוכניות שיקום כחלק אינטגרלי מהטיפול במחלקה האונקולוגית.

מחלת כלי דם פריפרית - Peripheral artery disease

מחלת כלי דם פריפרית בעורקי הגפיים התחתונות גורמת למגבלות בהליכה בעקבות זרימת דם לקויה בעורקי הגפיים. הגורם להיצרויות בכלי הדם הפריפריים היא טרשת עורקים המתפתחת עקב גורמי סיכון מרובים. פעילות גופנית למטופלים אלו במכוני השיקום הוכחה כבטוחה ויעילה בשיפור יכולת ההליכה, לעומת הטיפולים הרגילים, לא הוכחה הפחתה בתמותה או באירועי לב וכלי דם^[4]^[1]^[2]^[3]. למרות השיפור בהליכה, אוכלוסיית מטופלים זו אינה מופנית למרכזי שיקום הלב אלא בעקבות אירועים של מחלות לב^[3].

על מרכזי השיקום לתת דגש על מגבלות ההליכה של קבוצה זו ולקלוט מטופלים הסובלים מ-PAD ו/או אחרי הליך טיפולי בכלי הדם בגפיים התחתונות - צנתור או ניתוח מעקפים. חינוך נכון להרגלי אכילה ודיאטה ים תיכונית הראו שיפור במצב כלי הדם אצל מטופלים אלו^[4]^[5].

====הדגשים מיוחדים בשיקום מטופלי PAD

**טבלה 15: רכיבי תוכנית שיקום לב במטופלים עם מחלת כלי דם פריפרית**
מרכיב	פירוט הראיות	דירוג
הערכת המטופל	הערכת מגבלות בביצוע מאמץ בגפיים התחתונות הנובע ממגבלה שרירית או מגבלה בהליכה הנובעת מעייפות, מחושים, חוסר תחושה או כאב מיקום המגבלה העיקרי: עכוז, ירך, סובך, כף הרגל זיהוי צליעה לסירוגין הגורמת לאי נוחות או כאב המופיע בביצוע מאמץ ונרגעת במנוחה קיום פצע ברגל או בכף הרגל ומצב החלמתו כאב המופיע בעמידה או בשכיבה בשוק או בכף הרגל ירידה במסה, כוח וסיבולת השריר בדיקה של העורקים הפריפריים והאאורטה הבטנית מדד יחס זרוע קרסול במנוחה: 0.95-0.5 טווח צליעה, 0.49-0.2 כאב במנוחה, פחות מ- 0.20 תהליכי נמק הערכה תפקודית בבדיקת לב במאמץ, בעדיפות ראשונה בדיקה לב-ריאה (רצוי על אופניים לביטוי תיפקדי אירובי המנטרל חלקית את בעיית הצליעה לסירוגין) הערכת זמן הליכה עד למגבלה ע"י מבחן בעזרת מסילה	IIa(C)
	מבחן השולל מחלה בכלי הדם הכליליים צריך להישקל במטופלים המשתתפים בפעילות המערבת רמת מאמץ גבוהה טיפול תרופתי: איזון לחץ הדם, איזון מיטבי של פרופיל השומנים. סטטינים מומלצים לכל חולי PAD הפסקת עישון	I(A)
ייעוץ לפעילות גופנית ואימון גופני	הליכה בהפוגות קרוב לכאב המירבי לביצוע בכל יום, לפחות שלוש פעמים בשבוע	I(A)
	כקו ראשון מומלצת למטופלים אלו תוכנית מודרכת לפעילות במסגרת בית החולים או בתוכנית עם מעקב רפואי לשיפור המצב התפקודי, איכות החיים, והארכת מרחק הליכה עד להופעת כאב - יש לשקול התערבות בצנתור או תרופות להרחבת כלי דם במקרים בהם הפעילות הגופנית אינה מספיקה להקלה מספקת בתסמינים^[6]	I(B)
	יש לשקול אפשרות טיפולית לתוכנית מודרכת לפני התערבות צינתורית תוכנית לאימון גופני ללא פיקוח מומלצת רק במקרה ואין אפשרות לתוכנית מודרכת	I(C)
	תדירות הפעילות: 5-3 פעמים בשבוע. עצימות הפעילות: עצימות הפעילות על המסילה (נמדדת ע"י אחוז משיא צריכת החמצן המירבית, ומתקבלת ע"י שילוב של מהירות ושיפוע בפעילות על המסילה), ברמה שמביאה לסף הליכה כושלת תוך 3–5 דקות, וכשל בהליכה בעוצמה מתונה עד בינונית תוך 8–10 דקות חומרת הכשל בהליכה המצריך הפסקתה קרוב למאמץ המירבי המתקבל בבדיקה^[6] סוג הפעילות: הפעילות המבוצעת על המסילה: הפסקה וחידוש פעילות לסירוגין: הליכה עד ליעד של חוסר הנוחות שנקבע, מנוחה עד שהכאב חולף וחידוש ההליכה לסירוגין 10-5 דקות לחימום לפני הפעלות וקירור לאחר הפעילות שילוב של פעילות כוח ופעילות אירובית: שלושה סטים של שמונה חזרות בכל סט לפחות לשבעה קבוצות שרירים עיקריות (50% של 1RM לאחר ארבעה אימונים להעלות עומס 80% 1RM או רמה נמוכה של 20% של 1RM ולהעלות 30% מ-1RM)^[7] משך: משך האימון בין שלושים לשישים דקות משך התוכנית שלושה חודשים במטרה להשלים שישה חודשים התקדמות בפעילות: במהלך תקופת האימון, לאפשר הסתגלות הדרגתית לגירוי הפיזיולוגי של הפעילות ע"י שינויים במהירות ושיפוע המסילה, זמן ההליכה, וזמן האימון, ורמת עצימות הצליעה עד להפסקת פעילות
דיאטה/ ייעוץ לתזונה	היות ומטופלים עם PAD הם ברמת סיכון גבוהה, חובת הקפדה על איזון מיטבי של פרופיל השומנים בדם	I(B)
	המלצות על דיאטה מותאמת והתנהלות תזונתית שתשיג ירידה של לפחות 50 אחוז ומעלה בכולסטרול ה-LDL מהבסיס ויעד של - 55 mg/dL< יש להתחיל טיפול בסטטינים למטופלים עם PAD שאינם מטופלים תרופתית בשילוב עם סוכרת, יש להקפיד על האיזון המיטבי. של רמות הסוכר בדם	I(C)
ניטור לחץ דם	במטופלים עם PAD ולחץ דם, מומלץ איזון לחץ הדם לערכים נמוכים מ <140/90 (ערך של <130/80 ייחשב כטיפול מאוזן)	I(A)
	טיפול תרופתי לאיזון לחץ הדם מומלץ למטופלים אלו להקטנת הסיכון הקרדיווסקולרי	I(A)
	צירוף של חוסמי תעלות סידן, מעכבי מערכת רנין אנגיוטנסין או משתנים לטיפול ראשוני	lla(B)
	יש לשקול גם טיפול בחוסמי בטא.	llb(C)
הפסקת עישון	הפסקת עישון חשובה במיוחד למטופלי PAD סדנאות לגמילה מעישון, טיפול במוצרי ניקוטין חליפיים, ושימוש בתרופות על פי ניירות העמדה בנושא	I(B)
טיפול פסיכולוגי	לשיפור הליכי שינוי הרגילי חיים, גורמי סיכון והליכה המלווה באי נוחות

טיפול תרופתי מיטבי בגורמי הסיכון העיקריים^[8], כגון סטטינים, איזון לחץ הדם, גמילה מעישון. מומלץ גם שילוב של נוגדי קרישה^[9]^[10].

בהערכת רמת התפקוד, יש חשיבות לשלב את מדידת רמת המוגבלות של ההליכה, כלומר מרחק ומהירות של צעידה עד להופעת הכאב, ורמת התפקוד הקרדיווסקולרי.

יש להקפיד על מינון נכון של הליכה על מסילה המשלבת הפסקות. יש להפעיל שיקול דעת מקצועי במהירות ההליכה, זמן הליכה וזמן ההפסקה, כדי להשיג זמן הליכה מירבי עם רמת שיפור מיטבי, ודגש על שמירת ההתמדה של המטופל. ישנן עדויות מדעיות שהליכה למרות הכאב משפרת את רמת ההליכה.

מטופלי קבוצה זו, המתמודדת יומיום עם מגבלות התנועה והכאב, זקוקים לתמיכה הפסיכולוגית של תוכנית השיקום^[11], לקבלת התוצאות המיטיבות המרביות של תוכנית שיקום חולי לב.

לאחר CVA/TIA

קיימת חשיבות טיפולית בשילוב מטופלים לאחר אירוע מוחי (CVA) ללא נזק שארי משמעותי ואירוע מוחי חולף (TIA) בתוכניות שיקום חולי לב^[1]. פעילות במסגרות אלו אמורה להביא לשיפור ברמה התפקודית ויכולת ביצוע פעילות גופנית, איזון לחץ הדם וגורמי סיכון אחרים, היענות טובה יותר לאורח חיים בריא, חיזוק הביטחון העצמי, הפחתת חרדה/דיכאון, שיפור באיכות החיים המובילה לעצמאות תפקודית בחיי היום יום.

ניוד מוקדם של מטופלים אלו משויך לעליה באינדקס Barthel (מדד ליכולת ביצוע פעילויות יום יומיות), טרם נמצאה עדות מדעית לירידה בתדירות אירועי לב וכלי דם והפחתת גורמי סיכון אחרים בטווח הרחוק^[2]^[3].

דגשים בהערכת מטופלים לאחר CVA/TIA, המגיעים לפעילות במרכזי שיקום חולי לב

על המטופל לעבור הערכה קלינית נוירולוגית על ידי נוירולוג על מנת לקבוע את רמת הסיכון לאירוע מוחי חוזר ע"י תחקור יסודי וקביעת אסטרטגיה טיפולית ולהביא הערכה זו בהגיעו לקבלה לתוכנית השיקום^[4]^[5]
מטופלים אשר היו בטיפול מרכז שיקום כללי, יגיעו עם סיכום, הערכה והמלצות של רופא שיקום כללי/ פיזיקלי;
עקב היתכנות של תסמינים נוירולוגיים, העלולים לגרום למגבלות תנועתיות, לירידה בכוח השריר וסכנת נפילות, יש להקפיד בבדיקת תבניות ההליכה ויציבות ההליכה. להתאמה אופטימלית של הפעילות הגופנית קיימת חשיבות רבה בהערכת יציבות, שיווי משקל, סיכון לנפילות ובביצוע מבחן מאמץ מדורג או מבחן הליכה של 6 דקות לפני התחלת תוכנית שיקום לב^[5]
עקב הסתברות גבוהה יותר לנפילות בהליכה, יש להקפיד על פיקוח צמוד בשבועות הראשונים של הפעילות הגופנית במסגרת תוכנית שיקום הלב^[6];

**טבלה 16 - תוכנית שיקום לב במטופלים לאחר אירוע מוחי.**
מרכיב	פרוט	דירוג הראיות
הערכה כללית	מטופלים לאחר אירוע מוחי, שהם גם בסיכון גבוה יותר למחלת לב וכלי דם, נדרשים להערכה רפואית למחלת לב	A
	מטופלים לאחר אירוע מוחי נדרשים להערכה רפואית לגורמי סיכון למחלות לב (כולל הערכה לפרפור פרוזדורים) ולטיפול אינטנסיבי תרופתי בהתאם להנחיות ושינוי להרגלי חיים בריאים, כולל תזונה ופעילות גופנית, טיפול תרופתי מונע ותחליפים הורמונליים.	B
הערכת החולה	מטופל לאחר אירוע מוחי צריך לעבור הערכת נוירולוג להגדרת ליקוי נוירולוגי וקיום בעיות תפקודיות כגון הערכה קוגניטיבית, דיכאון, צרכים שיקומיים נוספים ועזרה בפעילות בחיי היום יום. על המטופל להביא סיכום הערכה זו בהגיעו לקבלה לתוכנית שיקום הלב	C
	קיימת חשיבות רבה בהערכת תבניות ההליכה ויציבות ההליכה, שיווי משקל, סיכון לנפילות מטופל שהיה בשיקום כללי, צריך להביא הערכת רופא שיקומי כללי	B
דיאטה/ייעוץ תזונתי	ייעוץ והדרכה לדיאטה ים תיכונית חשיבות יתר לתזונה דלת מלח לסובלים מיתר לחץ דם או עם נטייה ללחץ דם גבוה ייעוץ לצריכה מוגבלת של אלכוהול	B
ייעוץ לפעילות גופנית	ייעוץ לניהול אורח חיים פחות יושבני, ולהגברת רמת הפעילות הגופנית בהתאם למצב הרפואי.	B
אימון גופני	התחלת ביצוע פעילות גופנית ברמת מאמץ של 10 עד 20 פעימות מעל לדופק במנוחה, עם 11>RPE בסקלה של 6–20. משך הפעילות והתדירות יקבעו על פי היכולת והמצב הרפואי, עם עליה הדרגתית במאמץ. בשלבים מתקדמים של תוכנית השיקום ניתן להגביר את עצימות הפעילות ל- 40 עד 65 אחוז מצריכת החמצן המירבית או 55% - 80% מרזרבת הדופק המירבי, עם 11–14 RPE פעילות המערבת קבוצות שרירים רבות תרגילי גמישות סטטיים (למשך 10–30 שניות) תרגילי קואורדינציה ושיווי משקל אימוני כוח לגפיים ואגן, שימוש במשקולות חופשיים או מכשירי כוח, 3-1 סטים בין 10–15 חזרות בכל סט, ברמה של 50% - 80% של 1RM פעמיים בשבוע שילוב עבודת כוח עם גומיות, טבעות קפיציות, גלגלת. הרחבה בנושא קביעת תוכנית אימון בפרק פעילות גופנית תרגול טאי צ'י, יוגה	A
ניהול משקל	ייעוץ למשקל תקין כמתואר במסמך	B
פרופיל שומנים	הערכה וטיפול על פי ההנחיות המקובלות בהתאם לסיכון למחלות לב וכלי דם	B
ניטור לחץ דם	לאחר אירוע מוחי מומלץ לווסת את לחץ הדם מתחת לערכים של 140/90 ממ"כ למטופלים לאחר אירוע תת-קליפתי מומלץ לווסת את לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל-130 ממ"כ	B
ניהול רמת הסוכר	מומלץ על הורדה של רמת הסוכר ל-7%<HbA1c, בהתאמה אישית	A
טיפול בנוגדי טסיות	מומלץ לאחר אירוע מוחי לקבל טיפול בנוגדי טסיות על פי הנחיות הנוירולוג, אלא אם יש הוריית נגד רפואית	A
הפסקת עישון	הכרחית הפסקת העישון, יש להימנע מעישון פסיבי	A
סמים	הסיכון לאירועים מוחיים נוספים עלול לגבור בצרכני סמים (קוקאין, אמפטמין), לכן יש להימנע מנטילתם	C
טיפול הורמונלי	יש להימנע מנטילה או להפסיק נטילת גלולות למניעת היריון המכילות אסטרוגן או טיפול הורמונלי חליפי	B
טיפול פסיכולוגי	נדרש לזקוקים לטיפול פסיכולוגי בעקבות האירוע

דגשים בתוכנית שיקום חולי לב בקבוצות אוכלוסייה שונות

אוכלוסיית מבוגרים

הודות לעליה בתוחלת החיים גיל האוכלוסייה בעולם עולה, על כן האוכלוסייה המבוגרת מהווה חלק משמעותי ממטופלים עם ACS ואי ספיקת לב^[1]. עם העלייה בגיל יש עלייה בשכיחות מחלות הרקע, בשימוש בתרופות, בתחלואה הגריאטרית (מוגבלויות פיזיות ושבריריות של המטופלים) וצורך גדול יותר בהשתתפות במסגרת שיקום לב. עם זאת, מרבית המטופלים הללו אינם מגיעים לתוכנית.

השתתפות מטופלים מבוגרים (מעל גיל 70) במסגרת תוכנית שיקום הלב דורשת תכנון פרטני והערכה קלינית מעבר לתפקוד הלב (הערכה פסיכולוגית, גריאטרית, אורטופדית ונוירולוגית) על מנת לשלול מוגבלויות ולהתאים תוכנית אימונים בהתאם ליכולת המטופל.

תוכנית האימונים במטופלים מבוגרים צריכה להיות מותאמת ליכולת הבסיסית של המטופל ולהתבסס על פעילות אירובית בשילוב עם כוח, שיווי משקל, קואורדינציה וגמישות בנוסף לליווי ייעוץ פסיכולוגי, תזונה נכונה ואיזון גורמי סיכון.

המטרה העיקרית בתוכנית שיקום הלב במבוגרים היא לשמר את הניידות, העצמאות, התפקוד המנטלי ומניעה של שבריריות, סרקופניה, בנוסף להחזרת המטופל לאורח החיים טרם האירוע^[2].

פעילות גופנית במטופלים מבוגרים

מומלץ על השתתפות בפעילות גופנית קבוצתית תחת השגחה על מנת לשפר תמיכה סוציאלית והשתלבות חברתית. מומלץ על התחלת פעילות גופנית בדרגת מאמץ נמוכה (סביב 50% - 60% מהיכולת המירבית כפי שנמדדה במבחן המאמץ האחרון) תוך עלייה הדרגתית לעצימות בינונית (70% - 80% מהיכולת שנמדדה במבחן המאמץ האחרון) על מנת למנוע סיבוכים ותופעות לוואי משניים לפעילות כמו סחרחורות או נפילות.

פעילות אירובית התחלתית בעצימות קלה עד בינונית (70%-35% מדופק מירבי או 40% - 60% מ- VO₂ מירבי) עד עלייה ל-70% - 85% מדופק מירבי (60% - 80% מ- VO₂ מירבי) אם נסבל. תדירות הפעילות צריכה להיות בין 3–4 פעמים בשבוע, במשך 30 דקות כל אימון.

אימוני התנגדות מומלצים לסירוגין עם פעילות של סבולת שרירים בעצימות קלה - בינונית (30% - 70% מ-1RM) ועלייה מתונה במטופלים שמצבם הרפואי / תפקודי מאפשר זאת, לעצימות בינונית - גבוהה (70% - 85% מ-1RM) - עם 8–12 חזרות, 3-2 בשבוע למשך 40–60 דקות לאימון.

מומלץ להימנע מפעילויות הדורשות שינויי תנוחה מהירים ויכולים לגרום ל-Orthostatic Hypotension.

שבריריות

שבריריות (Frailty) היא תיסמונת רב-מערכתי המאופיין על ידי שילוב של חולשת שרירים/סרקופניה, חוסר פעילות, התניידות לקויה, התבודדות, פגיעה קוגניטיבית, שינוי מצב רוח ועייפות.

הפרעה זו נובעת ממנגנונים פתופיזיולוגיים שונים בין השאר דלקת, הפרעה בציר היפוטאלאמוס-היפופיזה וחוסר איזון הורמונלי אנאבולי-קטבולי^[3]. השכיחות של שבריריות עולה עם הגיל, אך היא יכולה להופיע גם במטופלים צעירים יותר (מבחינה כרונולוגית). ניתן לראות קשר בין השכלה, מצב הכנסה, מצב סוציואקונומי אישי או סביבתי לפעילות הגופנית ובכך גם לסיכוי לפתח שבריריות.

שבריריות ותחלואת לב וכלי דם חולקים פרמטרים משותפים הכוללים: תת-תזונה, חוסר דם, סרקופניה, שימוש בתרופות מרובות, נטייה לדמם/קרישיות^[1]. מעל למחצית מהמטופלים המאושפזים בשל ACS הם מבוגרים (מעל גיל 65) וכ-10% מוגדרים שבריריים.

הימצאות תחלואת לב וכלי דם ושבריריות משפיעים לרעה על הפרוגנוזה של המטופל, עם עלייה בתמותה קצרת טווח (3 חודשים)^[2]. השכיחות של מחלת לב וכלי דם גדולה פי 2–3 בקרב מטופלים שבריריים, ועולה בקרב מטופלים פרה-שבריריים. בנוסף, ממצאים סב קליניים כגון: שינוי אק"ג, לחץ דם סיסטולי מוגבר, LVH, שינויים בהתכווצות חדר שמאל גבוהים יותר בקרב מטופלים שבריריים.

שכיחות השבריריות בקרב מטופלים עם אי ספיקת לב היא גבוהה ועומדת על כ-40%. כמו כן תמותה גבוהה יותר בקרב מטופלים אלו בהשוואה למטופלים שאינם שבריריים. בסקירות שיטתיות נצפתה גם שכיחות גבוהה של מטופלים שבריריים עם מחלות של מסתם אאורטלי. במהלך השנים פותחו מודלים שונים לצורך אבחון שבריריות המתבססים על שאלונים (FI Score, FI-CGA ,IFi) שמבצעים הערכה לגבי המצב המנטלי וסוציואקונומי/תזונתי/תחלואה נלווית של המטופל. ובהתאם לתוצאות מדרגים את דרגת השבריריות שלו^[1].

על אף שההשתתפות בשיקום מוגדרת □-Class 1A Indication, עדיין אחוז נמוך של מטופלים, הזכאים לתוכניות שיקום, מגיע לתוכנית שיקום חולי לב ואחוז נמוך משלים את התוכנית במלואה. עדיין קיימים מחקרים בודדים בלבד הבודקים את יעילות השיקום במטופלים שבריריים.

קיימות עדויות שאימון משולב משפיע לטובה על היכולת הגופנית, חוזק השריר, מהירות הליכה והיציבות במטופלים שבריריים (ופרה-שבריריים), טרם הוגדרו היעדים הסטנדרטיים שכוללים את סוג האימון, משך ועצימות האימון במטופלים אלו.

הדגשים בפעילות גופנית במטופלים שבריריים^[1]^[4]

הפעילות הגופנית צריכה להיות מותאמת למטופל בהתאם ליכולת הגופנית שלו, על מנת להשיג עצמאות בפעילות יומיומית ולהתחיל כשמתאפשר מבחינת המטופל.

על מנת למנוע תסמינים וסיבוכים, מומלץ להתחיל עם פעילות קלה עד בינונית (30% - 70% מ-1RM) עם 6 עד 8 חזרות ולעלות בהדרגה לעוצמה בינונית עד גבוהה (70% - 85% מ-1RM) ול-12 חזרות פעמיים עד שלוש פעמים בשבוע, ולמשך 40–60 דקות עם הפסקה של 5–10 דקות בין סוגי הפעילויות (הכוללות אימוני התנגדות, איזון סטטי ודינמי ותרגילי גמישות).

במטופלים שאינם מסוגלים לבצע מבחן לב במאמץ, הדופק במהלך האימון צריך להיות מתחת לדופק שנקבע ע"י הליכה של 6 דקות (6MWT) תוך ניטור הדופק במהלך האימון. מומלץ על השגחה קלינית של המטופל במהלך הפעילות כדי לאבחן עייפות, אי נוחות או תסמינים נוספים.

מומלץ במטופלים שבריריים:

להימנע מ-HIIT בשל סכנות בטיחות וכחלופה אפשר לשלב Moderate Intensity Interval Training( MIIT
בדומה למטופלי לב אחרים מומלץ גם במטופלים אלו בנוסף לפעילות הגופנית במסגרת תוכנית שיקום חולי לב לתת דגש על הערכת התזונה והדרכה בהתאם (במקרים אלו גם מחשש לתת- תזונה), הקפדה על הטיפול התרופתי, הערכת המצב הפסיכולוגי/סוציאלי ואיזון גורמי סיכון קרדיווסקולריים

סיכום^[4]^[5]: גיל המטופלים המשתתפים בתוכניות שיקום עולה ואיתו עולה גם השכיחות של מטופלים שבריריים ופרה שבריריים. פעילות גופנית היא תרופה ומשאב בסיסי וזול וקיימת חשיבות להדגיש את הצורך בו כדי למנוע שבריריות.

קיימת חשיבות בהכרת המושג של שבריריות בקרב המטפלים בתוכניות שיקום חולי לב על מנת לאתר מטופלים אלו מבעוד מועד ובכך להקנות להם פעילות מותאמת אישית. מטופלים אלו מרוויחים מהשתתפותם בתוכניות שיקום ע"י שיפור באיכות החיים, עצמאות, הפחתת הסיכון לתחלואת לב וכלי דם. טרם נקבע הליך מקובל להערכת השבריריות. למטופלים שבריריים עם תחלואת לב וכלי דם מומלצת תוכנית שיקום היברידית - במכון שיקום ושיקום ביתי (HBCR). שיקום ביתי מטרתו לשמר את העצמאות ואת היכולת הגופנית, למנוע מוגבלויות ע"י הנעת המטופלים, להביא לחיזוק השרירים ולשיפור איכות החיים.

נשים

מחלות לב וכלי דם מהוות את הגורם המוביל לתמותה ולתחלואה גם בקרב נשים. עדיין אין מספיק מודעות להשפעת גורמי הסיכון על בריאות הלב של האישה ועל חשיבותה של מחלת הלב הכלילית אצל נשים. גורמי הסיכון המסורתיים למחלת לב זהים בגברים ובנשים כאחד, אך יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2 ועליית כולסטרול בדם שכיחים יותר בנשים בוגרות מאשר בגברים^[1]^[2]. מתווספים לכך גורמי סיכון המאפיינים נשים, כגון סיבוכים הקשורים להיריון (לידה מוקדמת, רעלת היריון, סוכרת היריונית), שינויים הורמונליים הקשורים בגיל המעבר, מחלות אוטואימוניות, היבטים פסיכולוגיים^[2]^[3].

אף על פי שההנחיות לטיפול זהות לשני המינים וחל שיפור לאורך זמן בניהול המחלה הכלילית בנשים, הן עדיין מטופלות פחות תרופתית ושיעורי סיבוכים ותמותה גבוהים יותר במיוחד באוכלוסייה הצעירה^[2]^[3]^[4]. האיפיונים הסוציודמוגרפיים והרפואיים של הנשים מעידים על סיכון גבוה יותר לתחלואה ולתמותה בהשוואה לגברים הלוקים במחלת לב כלילית ולכן הן זקוקות אף יותר להשתתפות בתוכניות שיקום לב רב- תחומיות^[2]^[3]. למרות היתרונות המוכחים של תוכניות שיקום חולי לב, כמו הפחתת גורמי סיכון הניתנים לשינוי, שיפור היכולת התפקודית ואיכות החיים, הפחתת תעוקת חזה, איסכמיה, תחלואה, אשפוזים חוזרים ותמותה, עלות תועלת חיובית, עדיין אין ניצול מיטבי של תוכניות אלו, במיוחד על ידי נשים^[5] ששיעור השתתפותן בתוכניות שיקום חולי לב נמוך באופן עקבי ומובהק משיעור הגברים.

השפעתה המיטיבה של ההשתתפות בתוכנית שיקום אינה פחותה בנשים מאשר בקרב גברים: שיפור בכושרן התפקודי, בפרופיל גורמי הסיכון, בתפקוד הנפשי-חברתי ובאיכות החיים^[1]^[2]. נצפו שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר בקרב נשים שלא השתתפו בתוכניות שיקום חולי לב^[1].

איפיוני הנשים המתקבלות לתוכניות שיקום חולי לב מצביעים על גיל מבוגר יותר, ריבוי של גורמי סיכון, שיעור גבוה של מחלות נלוות, כושר גופני נמוך, תסמיני לב קשים יותר, רמת יתר של חרדה, דיכאון ומצוקה נפשית^[1]^[2].

לאורך השנים נבדקו הסיבות לשיעורים נמוכים של הפניית נשים לתוכניות שיקום לב ולהשתתפות פחותה של נשים בתוכניות אלו ^[2]^[6]^[8]^[9]^[10]^[11]^[12]. נמצא כי המנבאים העיקריים לכך הם חוסר מודעות לתוכנית, אי הפניה או אי מתן המלצה חזקה והיעדר עידוד ותמיכה רפואיות בצורך להשתתף בתוכנית^[6]^[7]^[8]. שיעור הפניות הנמוך יותר עשוי לנבוע, בין השאר, מתפיסת הרופא המטפל כי המטופלות לאחר אירוע לב מבוגרות יותר, עם גורמי סיכון מרובים, כולל שכיחות של לחץ דם גבוה, סוכרת ועודף משקל, מחלות נלוות כולל בעיות שריר ושלד, רמה גבוהה יותר של חרדה, דיכאון ומצוקה נפשית, כושר תפקודי נמוך יותר מאשר גברים עם מחלת לב ועל כן תתקשינה להשתתף בתוכנית הכוללת פעילות גופנית סדירה. באופן פרדוקסלי, אתגרים אלו הופכים את ההשתתפות בתוכנית שיקום חולי לב אף לנחוצה יותר^[3]^[6]^[8].

סיבות נוספות להשתתפות נמוכה של נשים בתוכניות שיקום לב:

נשים לאחר אירוע לב כלילי נוטות להגביר את רמת פעילותן במועד מוקדם יותר מהגברים, כי הן נוטלות על עצמן את עול משק הבית בשלב מוקדם של ההחלמה, לכן לדעתן אינן זקוקות למסגרת ממוסדת של פעילות גופנית^[2]
ריבוי תפקידיהן החברתיים של הנשים, ובעיקר תפקיד הטיפול בבני משפחה, מאפיין נשים יותר מאשר גברים^[2]
היעדר תמיכה חברתית להשתתפות בתוכנית, כולל מבני משפחה קרובים^[10]
השתתפות בתוכנית שרוב משתתפיה גברים עלולה להרתיע חלק מהנשים^[22]^[8]
חשש שהפעילות הגופנית תהיה מעייפת ומכאיבה בגלל בעיות שלדיות^[2]^[6]^[8]
חשש שכושר גופני נמוך יוביל לעייפות יתרה בעת הפעילות הגופנית^[2]^[8]
מצב סוציואקונומי נמוך הוא מנבא לאי השתתפות בתוכנית שיקום חולי לב^[2]^[6].

בנוסף לשיעורי הכללה נמוכים לתוכנית שיקום חולי לב אצל נשים בהשוואה לגברים, נמצא גם שיעור גבוה יותר של נשירה ואי התמדה בתוכנית ^[8]^[10]. הסיבות לכך:

- מרחק גאוגרפי למכון שיקום הלב, קשיי הגעה למכון מרוחק ואי גמישות בשעות פעילות הוכחו כבעלי השפעה שלילית בשני המינים, אך יותר בנשים^[2]^[6]
- נשים חשות שהייעוץ וההדרכה בנושא החזרה לתפקודי היום יום הרבים בבית ובעבודה אינן מספקות את המענה הנדרש להן
- עייפות הוכחה כמשפיעה מאוד על הדחף לעסוק בפעילות גופנית, אך גם לאי התמדה, בעיקר בנשים^[8]
- בעיות שרירים ושלד - נמצא כי דלקת/כאבי מפרקים, בעיקר בברכיים, ירך וגב מפריעות יותר ונפתרות פחות בנשים מאשר בגברים. עובדה זו עלולה להוביל לפרישה מתוכנית שיקום מסודרת. הערכת הבעיה בעת הבדיקה הראשונית בקבלה לתוכנית ובדיקת הנסיבות להחמרת הכאב, התאמת סוג האימון האירובי ובחירת תרגילי התנגדות בנוסף להתקדמות הדרגתית יותר בנפח ועצימות הפעילות הגופנית יעזרו להתמיד בתוכנית הפעילות הגופנית ולשפר את הכושר התפקודי
- תחושת קבלת מענה לא מספק לבעיות הפסיכוסוציאליות במסגרת המניעה שניונית של תוכנית השיקום
- עישון פעיל, במיוחד בגיל מתחת ל-55, בנוסף להיותו מוביל לתוצאות בריאותיות שליליות נוספות, הוא מנבא חזק ובלתי תלוי לנשירה מתוכנית שיקום לב בהשוואה לנשים לא מעשנות^[22]^[8]
- שמנות היא מנבא חזק ובלתי תלוי לאי התמדה בתוכנית שיקום^[6] ולתת שימוש בה
- מצב סוציואקונומי נמוך הוא מנבא חזק לאי התמדה בתוכנית
- מצבי דיכאון וחרדה תורמים לאי התמדה בתוכניות שיקום חולי לב

נמצא כי ניתן להעלות את שיעור ההשתתפות של נשים בתוכניות שיקום לב על ידי:

הגברת המודעות לרופאים בנושא יתרונות תוכניות שיקום חולי לב לנשים וגברים כאחת
המלצה חזקה של רופא, עידוד ותמיכת אנשי מקצוע בתחום הבריאות בצורך להשתתף בתוכנית שיקום לאחר אירוע הקשור בלב^[7]^[8]
הגברת המודעות לנשים עם מחלת לב וכלי דם ליתרונות השתתפות נשים בתוכניות שיקום חולי לב
הפניה כתובה למכון שיקום חולי לב בסיכום המחלה/ הפעולה
אחות קשר בין המטופל לצוות מכון שיקום חולי לב שתיצור את הקשר הראשוני עם מזכירות המכון לצורך פנייה מוקדמת לתוכנית שיקום (נצפה שכל יום של עיכוב בהרשמה מתורגם לירידה של 1% בסבירות לרישום)^[10]

דרכים מעשיות אלו יכולות להועיל להתגבר על מיעוט הפניית הנשים, לשפר את המודעות לקיום תוכניות שיקום חולי לב.

למניעת נשירה מתוכנית שיקום לב ולהתמדה בה יש לקחת בחשבון את דפוסי ההתנהגות הייחודיים של הנשים. הדגשת הטיפול הפרטני במסגרת המניעה השניונית, כחלק מתוכנית שיקום חולי לב, התייחסות ייחודית למחלות הנלוות ולבעיותיהן הייחודיות של הנשים, יועילו בהתמדה בתוכנית עד לשיפור היכולות התפקודיות.

תוכנית שיקום חולי לב מרחוק

מבוא

תוכנית שיקום חולי לב מרחוק היא תוכנית שיקום המתבצעת ללא צורך בהגעה למרכז שיקום.

התוכנית מיועדת למטופלים המוגדרים בהמשך המסמך.

תוכנית שיקום לב מרחוק חייבת לעמוד בתנאי הבטיחות של תוכנית שיקום לב מוסדית ובדרישות הקווים המנחים במסמך ההנחיות^[1]. מחקרים הראו כי שיקום לב מרחוק שווה ערך מבחינת יעילות השיפור התפקודי ורווחת המטופל לשיקום המוסדי ומהווה תחליף למטופלים שאינם מעוניינים או אינם מסוגלים להגיע למרכזי שיקום^[2]^[12].

מטרות תוכנית שיקום לב מרחוק

מטרת העל של תוכנית שיקום לב מרחוק היא לאפשר להעלות את אחוזי הניצול של התוכניות לשיקום הלב באוכלוסייה מתאימה, באופן יעיל ובטוח, לרווחת המטופל. התוכנית תכלול את כל המרכיבים של תוכנית שיקום רב מקצועית כמפורט במסמך זה ותסייע למטופל להגיע ליעדים בפעילות הגופנית, טיוב הטיפול התרופתי, ייעוץ והדרכה של הצוות הרב מקצועי בנושאי חינוך לבריאות, התאמת איזון תזונתי ובהתאם לצורך- טיפול פסיכולוגי, בהתאם לחוזר חטיבת הרפואה של משרד הבריאות מ-11/2018^[1].

מטרות משנה

לאפשר לכל המטופלים, בעלי זכאות להשתתפות בתוכנית שיקום חולי לב, לקבל שירות וטיפול
לצמצם פערים בקבלת השירות בין אוכלוסיות שונות (כגון אוכלוסיות מוחלשות או המתגוררות בפריפריה)
להגדיל את זמינות המקומות הפנויים במכוני השיקום לחולי לב לטובת מטופלים בדרגות סיכון גבוהות ומורכבות קלינית שלא מאפשרות שיקום מרחוק
להרחיב את האפשרויות לטיפול דיגיטלי, שאינו מחייב תיאום זמן ומקום בין המטופל והצוות, שירות הזמין גם במצב חירום או משבר

אוכלוסיית יעד לתוכנית שיקום לב מרחוק

מטופלים בדרגת סיכון נמוכה לאירועי לב (הגדרה בטבלה מספר 2) אשר מעוניינים ומסוגלים לקחת חלק בשירות זה ולעמוד בדרישות התוכנית.

צוות שיקום לב מרחוק

צוות רב מקצועי כפי שמפורט במסמך זה.

ציוד לתוכניות שיקום לב מרחוק

הציוד העיקרי הנדרש להפעלת התוכנית אמור לאפשר לצוות התוכנית לנטר את הפעילות הגופנית של המטופל, הנעשית באופן עצמאי בקהילה.

ציוד בסיס

שעון ספורט חכם, המתחבר לטלפון חכם של המטופל.
המדדים לניטור מהשעון: סוג אימון, דופק במאמץ ובמנוחה, זמן אימון, מרחק (כאשר רלוונטי), ומספר צעדים יומי, מהירות הליכה, רכיבה על אופניים
- יש להשתמש רק בשעונים שנחקרו במחקרים קליניים והוצגו במאמרים, שהניטור שלהם עבר תיקוף מדעי ונמצאו יעילים ובטוחים לשימוש
- אם קיים פער בין ערכי קצב לב המוצגים בשעון לעומת המוצגים במד לחץ הדם בסטייה של 10 פעימות ויותר, המטופל יודרך להתייחס לדופק המוצג במד לחץ הדם. אם קיים פער בין נתוני השעון לנתוני מד לחץ הדם והפער חוזר על עצמו מספר מדידות המטופל יודרך לפנות לצוות השיקום לבדיקת השעון והחלפתו במידת הצורך או להמשך בירור ושלילת ממצא תסמיני
מערכת דיגיטלית המאפשרת ניטור מדדים המגיעים מהשעון, הצגתם לצוות המטפל ויישומון בטלפון של המטופל.
על מנת לנהל באופן יעיל קבוצת מטופלים מרחוק, נדרשת תשתית טכנולוגית אשר תקלוט ותנהל את המידע המתקבל ממכשירי הקצה ובנוסף תתמוך בפעילות הנדרשת מהצוות הרב מקצועי המטפל. מספר נקודות מפתח נדרשות מהמערכת:
- קבלת מידע פיזיולוגי ממטופלים באופן מאובטח
- תקשורת דו כיוונית מוצפנת עם המטופל (וידאו, מסרים מידיים, שאלונים)
- מדידת דופק במאמץ והצגת הערכה ותחומי דופק
- מדידת צעדים עם הפרדה בין מספר צעדים יומי כולל לבין צעידה באימון אירובי והליכה לא מהירה
- הצגת עצימות האימון האירובי כאחוז מהיכולת המרבית של המטופל
- פריקה פשוטה של מידע המטופל, רצוי דרך טלפון נייד כך שלא יידרש מחשב ביתי
- ממשק נוח ופשוט לאוכלוסייה מבוגרת כולל טעינה וסנכרון קל לשימוש
- אפשרות של עדכון תוכנית השיקום על ידי צוות המטפל
- יכולת אגירת מידע
- הערכה של צריכה קלורית על בסיס צעדים, מאמץ, משקל ונתונים דמוגרפיים
- יכולת ממשק לאיסוף מידע פיזיולוגי נוסף - לחץ דם, נפח פעימה, סטורציה, הזעה, אק"ג, מספר נשימות, RPE
- עצימות נתפסת - סולם בורג בסיום כל אימון
- הערכת אימון התנגדות / שחייה או אופניים - יתרון
- קבלת משוב מהמטופל ומילוי שאלונים
- עידוד מטופל לפעילות והפקת דוחות תקופתיים למטופל ולרופא מטפל
- דוחות לניהול פעילות הצוות המטפל (מפגשי טלה המתוכננים לעומת המפגשים המבוצעים)
- זיהוי מצבים חריגים או מגמות לא תקינות (מטופל לא פעיל, חריגות מתמשכות מדופק האימון, ערכים חריגים של דופק / לחץ דם, וכדומה) ושליחת התראות על מדדים חריגים לצוות המטפל
- תזכור צוות לביצוע מעקב בהתאם לפרוטוקול הטיפול
- אפשרות לתקשורת דו-כיוונית (מטופל-צוות) ושיחות ווידאו צ'אט
- ניהול יעדים בטיפול תרופתי והתנהגותי

ציוד נוסף

ניתן להוסיף ולאסוף מידע מציוד דיגיטלי נוסף, העשוי לסייע לצוות השיקום ולמטופל לנטר את המדדים החיוניים כגון: מד לחץ דם, סטורציה של המוגלובין, מד סוכר, משקל, אק"ג וכדומה.

מומלץ להעניק את הציוד עבור השירות ללא תשלום, תמורת פיקדון בלבד על מנת להבטיח את החזרתו למכון בסיום התוכנית.

מסלולי התוכנית

מסלול ישיר

מיועד למטופלים מאוכלוסיית היעד לתוכנית שאינם מעוניינים/יכולים להגיע לתוכנית שיקום מוסדי ובוחרים להשתקם בבית. יש לוודא שיעברו הליך קבלה מזורז על מנת למנוע עיכוב בתחילת התוכנית. פרוטוקול הטיפול עבורם צריך לכלול הדרכה והכוונה נרחבת יותר בשבועות הראשונים של התוכנית, מעקב צמוד ועידוד רב.

בחודש הראשון יבצעו מטופלים אלה רק פעילות אירובית מתונה שתעלה בעצימות האימון. בהמשך ותתווסף לכך גם פעילות כנגד התנגדות. יש לקחת בחשבון כי במסלול זה הצוות עשוי להיתקל בבעיות היענות ליעדי התוכנית ובהיעדר מוטיבציה להשתתף בתוכנית. על כן, יש להיערך בהתאם, עם פרוטוקול טיפול המתאים יותר לאוכלוסייה יושבנית, ללא מוטיבציה, ועם צורך בשינוי התנהגותי משמעותי.

מסלול המשכי

למטופלים מתאימים אשר סיימו תקופה של שיקום במרכז השיקום ומעוניינים להמשיך בתוכנית שיקום מרחוק. הם יקבלו פרוטוקול טיפול, שיותאם ליכולת התפקודית העדכנית שלהם, ויכלול פעילות אירובית ופעילות כנגד התנגדות החל מהחודש הראשון לתוכנית.

מרכיבי תוכנית שיקום לב מרחוק

קבלת/קליטת המטופל לתוכנית

ככלל, תהליך הקבלה לשיקום מרחוק וקביעת יעדי התוכנית יתבצע על פי ההנחיות במסמך זה. הצוות המקבל את המטופל לתוכנית, יתאים את ההנחיות למאפייני התוכנית שתתבצע במגרש הביתי. לדוגמה: המטופל יונחה במידת הצורך למדוד לחץ דם בבית בחודש הראשון לפני ואחרי האימון, מטופלים סוכרתיים יונחו למדידת סוכר, פיזיולוג מאמץ ינחה את המטופל לפעילות המותאמת עבורו ממבחר הפעילויות שיש בקהילה
בנוסף, יוקדש זמן מיוחד ליצירת משתמש בכל המערכות הטכנולוגיות של השירות ומתן הדרכה ייעודית לשיקום מרחוק. ההדרכה תכלול את הנושאים הבאים: יעדי התוכנית, אופן ניטור ומעקב הצוות הרפואי, אופן יצירת מפגשים ווירטואליים, דרכי התקשרות עם הצוות, הדגשת נוהלי בטיחות, הסבר והדרכה על שימוש בציוד קצה וביישומן. זמן מומלץ להדרכה זו הוא כ-30–50 דקות לפחות.
חלק זה בהליך הקליטה יכול לבצע כל אחד מאנשי צוות שיש לו רקע טכנולוגי מספק
חובת התייחסות למצבי חירום - יש להבהיר למטופל שאף על פי שהצוות המטפל רואה את המדדים במערכת הדיגיטלית, זה לא קורה בזמן אמת ועל כן אין מענה בעת חירום. יש להדריך את המטופל אודות מצבי חירום ומצבים בהם יש להזעיק עזרה, לפנות לרופא מטפל או למחלקה לרפואה דחופה
חתימה על טופס הסכמה לשירות - כל המטופלים יחתמו על טופס הסכמה, בו מפורטים יעדי התוכנית, דרכי ניטור וטיפול, דרכי התקשרות עם המטופל, דגשים לגבי אבטחת מידע רפואי, בטיחות ואחריות משפטית. הטופס החתום ייסרק לתיקו של המטופל (ראו דוגמה בנספחים - נספח מספר 7).

הליך מעקב וטיפול

כללי: היות שתוכנית שיקום חולי לב היא דינמית, יש לעדכן תקופתית את כלל רכיביה ולספק מעקב מתקדם ומפורט מחד ונוח וזמין מאידך, על מנת להבטיח היענות מרבית. יעדי הפעילות הם בהתאם להנחיות המופיעות במסמך זה עם התאמה לתוכנית לביצוע באופן עצמאי. באישור פיזיולוג המאמץ, המטופל רשאי לבצע כל פעילות המועדפת עליו וזמינה לו בקהילה, כגון שחיה, ריקוד, חדר כושר, רכיבה ועוד בזמן ובמקום הנוחים לו תוך הקפדה על היעדים שנקבעו בתוכנית השיקום המובנית. ההמלצה היא לא להגביל את המטופל בפעילות אחת, לדוגמה הליכה בלבד על מנת לא לפגוע ברמת ההיענות ובמוטיבציה של המטופל ולמנוע פרישה מפאת אי התאמה בין הציפיות מהתוכנית למטופל.

יש להדריך את המטופל לגבי:

אופי האימון ועצימותו
תדירות ומשך האימון היומי המומלץ והפסקות מנוחה המומלצות
השילוב המומלץ בין אימון אירובי לאימון התנגדות
בטיחות האימון
שילובה של פעילות גופנית יומיומית בתוכנית של אימון גופני מובנה כמו עלייה במדרגות, הליכה, הגדלת תנועה במסגרת עבודה
אופן העברת בדיקות מעבדה / טבלת לחץ דם לאחות מנהלת הטיפול. רצוי שהנתונים יסורקו לגיליון רפואי, כולל התייחסות לעמידה ביעדים, בטופס ייעודי

בעת הצורך ניתן לאפשר למטופל לבצע אימונים ראשונים במכון לשיקום לצורך מעקב פיזיולוג המאמץ והתאמת התוכנית בהתאם לנתוני המעקב.

מעקב אחר תוכנית האימון: פיזיולוג המאמץ מעדכן את תוכנית האימון (סוג הפעילות, משך הפעילות, דופק מטרה וכדומה) בהתאם להתקדמותו של המטופל אחת 6-4-7 שבועות.

יש לשאוף לספק את ההדרכה ואת המעקב במספר שפות ולאפשר קבלת חומרי הדרכה גם באמצעים דיגיטליים (סרטונים, חומר כתוב).

מעקב פעילות גופנית על ידי מאמן שיקום: בחודש הראשון של תוכנית השיקום יצור מאמן השיקום קשר שבועי עם המטופל על מנת להבטיח היענות מרבית לתוכנית ולעזור להתגבר על קשיים טכנולוגיים אם קיימים. לאחר מכן המאמן ייצור קשר לפחות פעמיים בחודש. יש מטופלים שיזדקקו למעקב צמוד מעבר לחודש ימים על מנת להתחיל להתאמן באופן סדיר. לכן, יש להתאים את תדירות ההתקשרות בהתאמה לכל מטופל ולהציב מטרות למטופל בהתאמה אישית. מומלץ מאוד לשמור על קשר שבועי באמצעות הודעות אישיות למטופל, המתייחסות לעמידתו ביעדים ובהצבת מטרות שבועיות. צעד זה עשוי לעודד את המטופל להיות יותר פעיל. התייחסות נכונה למטופל והתאמת המעקב למאפיינים האישיותיים והסביבתיים שלו, יסייעו להצלחתו בתוכנית וימנעו פרישה מוקדמת.

מעקב אחות שיקום לב: כל מטופל יקבל בתחילת התוכנית הדרכה למניעה שניונית ותוכנית לאיזון גורמי סיכון - יעדי שומנים בדם, סוכרת, יתר לחץ דם, הפסקת עישון, הפחתת משקל, היענות לטיפול תרופתי ועוד על פי הצורך.

מעקב אחות יתבצע אחת ל-4–6 שבועות. מומלץ לקבוע תוכנית נושאים סדורה למפגשים מעבר למעקב ההתקדמות ביעדי התוכנית.

מעקב תזונתי ופסיכולוגי: מומלץ ליצור מעורבות תזונאי ופסיכולוג בכניסה לתוכנית השיקום: בהתאם לבדיקות מעבדה, מדדי משקל ו-BMI ניתן לשלוח למטופל תכנים בריאותיים הקשורים לתזונה נכונה ולהציע לו לקבל ייעוץ. הפסיכולוג יעורב לבקשת המטופל או כאשר מי מחברי הצוות מאבחן קושי נפשי כלשהו (כגון דיכאון, חרדה) או באמצעות שאלון הערכה ומפנה את המטופל לקבלת סיוע נפשי.

מעקב רופא: יתבצע אחת ל-3–6 חודשים, לאחר ביצוע מבחן מאמץ חוזר ובהתאם לצורך קליני העולה בתקופת התוכנית.

התייחסות למידע חריג או העדר מידע: מערכת המחשוב אשר מנהלת את תוכנית השיקום מרחוק מאפשרת העלאת התראות לצוות המטפל אודות מידע חריג או היעדר מידע מצד המטופל, על מנת לאפשר מעקב אמין ואיכותי. בנוסף, מומלץ כי המערכת תאפשר ניהול התרעות וביצוע משימות בין אנשי הצוות של התוכנית.

חינוך לבריאות: יש לכלול בתוכנית הטיפול תכנים בריאותיים שונים (סרטונים, כתבות, קובצי הדרכה), אשר יסייעו למניעה שניונית ואימוץ אורח חיים פעיל ובריא. תכנים אלה יקיפו שלל נושאים כגון: המלצות לתזונה ים-תיכונית, דרכי התמודדות עם המחלה, היענות לטיפול התרופתי, הכרה ואיזון גורמי סיכון למחלות לב, כלים להתמודדות עם דיכאון וחרדה. תכנים אלה מומלץ להעביר למטופל באמצעות היישומון באופן אוטומטי לפי התקדמות בתוכנית (או לפי זמנים קבועים מראש) או להישלח ידנית על ידי הצוות המטפל.

משך התוכנית והתייחסות להיבטים התנהגותיים: מחקרים הראו, כי תוכניות שיקום חולי לב שהתבססו על תיאוריות התנהגותיות צלחו יותר מאשר תוכניות שהיו ממוקדות בניטור פעילות גופנית ולא לקחו בחשבון את ההיבט ההתנהגותי. לכן, חשיבות רבה בהתייחסות לתוכנית השיקום כתוכנית כוללנית להטמעת השינוי ההתנהגותי ושינוי אורחות חייו של המטופל. פרוטוקול הטיפול, המערכת הטכנולוגית התומכת בו, פעילות הצוות המטפל צריכים לסייע למטופל לאמץ אורח חיים בריא יותר, להפוך את הפעילות הגופנית לשגרה ולהתמיד בה לאורך זמן.

משך התוכנית המומלץ הוא כפי שהוגדר במסמך זה לגבי תוכנית שיקום שאינו מרחוק.

תיעוד מדדי מעקב והצלחת התוכנית

מומלץ לקבוע מראש את היעדים לתוכנית הרב מקצועית בהתאם לתחומים השונים ולעקוב תקופתית אחר מידת השגת יעדים אלה (שיפור בדרגה התפקודית, עמידה ביעד שומני הדם, איזון הסוכרת, ירידה במשקל, הפסקת עישון ועוד), ובהתאם לתוצאות הביניים, לבצע הליך שיפור על מנת לטייב את השגת היעדים.

מדדים תהליכיים

מספר אימונים בחודש / שבוע של פעילות רציפה מעל 10 דקות
מספר צעדים ממוצע יומי ואחוז מיעד שנקבע
אחוז מפגשי טלה (מאמנים / אחיות / פיזיולוגים) אשר התקיימו לפי התוכנית
אחוז מזמן האימון בתחום הדופק אימון שנקבע
מילוי שאלוני שביעות רצון
ממוצע דקות בשבוע בתוך תחום דופק אימון ואחוז מהיעד השבועי וחודשי

מדדים קליניים

רמת LDL וטריגליצרידים ביעד קווים מנחים עדכניים
המוגלובין מסוכרר ביעד קווים מנחים בהתאם למאפייני המשתקם ושימוש בטיפולים תרופתיים אשר מפחיתים תמותה קרדיווסקולרית
לחצי דם בתחום שהוגדר
הפניה לסדנת גמילה מעישון
התמדה בטיפול נוגדי טסיות בהתאם להמלצות, וטיפולים נוספים שהם חלק ממניעה שניונית
שיפור תפקודי כפי שעולה משינוי בערכים פיזיולוגיים בין הקבלה לתוכנית והערכה אובייקטיבית (ארגומטריה / בדיקת לב-ריאה/ בדיקת כוח שריר וכו') לאחר 3 ו/או 6 חודשים

דוחות מרוכזים

מספר ימים עם פעילות אירובית מעל 10 דקות
דקות פעילות אירובית בשבוע / דקות בדופק יעד שקבע פיזיולוג
מספר אימוני התנגדות בשבוע
לחץ דם ודופק טרם אימון בחודש הראשון
סוכר לפני ואחרי אימון במטופלים עם סוכרת
מספר שיחות בחודש עם פילוח לפי אנשי צוות השיקום
שביעות רצון המטופל מהתוכנית
קשיים טכניים (ציוד קצה, תקשורת, תוכנה על טלפון חכם וכדומה)

שלב סיום התוכנית

המפגש המסכם יכול להתבצע במרכז שיקום (אפשרות מועדפת) או באמצעי טלה רפואה. על המפגש לכלול מספר רכיבים:

תוכנית להמשך פעילות גופנית ויעדי המשך יקבעו בהתאם להתקדמות שהושגה במהלך התוכנית ובהתאם להערכת פיזיולוג המאמץ
יעדי מניעה שניונית - רענון היעדים וסיכום פערים והמלצות להמשך מעקב וטיפול על ידי רופא מטפל וקרדיולוג
עדכון המלצות תזונה כולל בחינת הישגים בסיום התוכנית
הפניה לתוכנית גמילה מעישון אם טרם בוצע או נדרש שוב עקב חזרה לעישון

מומלץ לרכז את ההמלצות להמשך מעקב ולהעביר למטופל (באמצעות סרטון הדרכה או קובץ).

פעילות גופנית ספורטיבית לחולי לב

עבודות רבות שהצטברו מראות קיום יחס הפוך בין העיסוק בפעילות גופנית לירידה בתמותה ובתחלואה ממחלות לב וכלי דם, סרטן לסוגיו, שיפור בתפקוד הקוגניטיבי, דיכאון ועוד. יתרה מכך, נמצא קשר חזק בין כמות הפעילות הגופנית המבוצעת לבין התוצא הבריאותי. במילים אחרות, ככל שעושים יותר, הירידה בתחלואה ובתמותה - גדולה יותר^[1]. מנגד, ככל שעצימות ונפח האימונים עולים, עשויים להתרחש שינויים מבניים, תפקודיים, או במערכת ההולכה שעלולים להגדיל את הסיכון לתחלואת לב (דוגמת הפרעות קצב עלייתיות, אוטם שריר הלב) או לתמותה קרדיווסקולרית (דום לב)^[2], ראו גרף מספר 2. בספורטאים העוסקים באימונים בעצימויות ובנפחים גבוהים ובספורט תחרותי עולה הסיכון להופעה של הפרעות קצב עלייתיות כולל פרפור פרוזדורים ולהתפתחות רובד סידני בעורקי הלב (Calcium Plaque).

יותר חולי לב מבינים את חשיבות הפעילות הגופנית וחלקם רוצים לבצע או חוזרים לבצע פעילות גופנית ספורטיבית עצימה, לעיתים גם תחרותית.

גרף 2: "היפותזת מאמץ קיצון"

הגרף מתאר כיצד עלייה בנפח הפעילות (ציר X) מובילה לירידה בתחלואה (ציר Y) אולם התועלת הזאת עשויה להיעלם כאשר מבצעים מאמץ גופני מעבר לאופטימום המומלץ (מסומן בגרף, באדום)^[3].

פעילות גופנית ספורטיבית

פעילות גופנית ספורטיבית מתייחסת לספורטאים שעיקר הפעילות הספורטיבית שלהם מוכוונת לתחרויות וככזאת היא מחייבת עיסוק מתמיד במאמצים גופניים הכוללים עצימות גבוהה, נפח אימונים גדול או שילוב של השניים.

במסגרת האימונים, נמצא כי השיפור ביכולת האירובית (Cardiorespiratory Fitness Level) בעקבות אימון גופני עצים גבוה מזה המתקבל מאימוני סבולת בעצימות בינונית וממושכת MICT ‏(Moderate Intensity Continuous Training) וכפועל יוצא מזה, לירידה גדולה יותר בסיכון לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית. עם זאת, לא קיימות עדיין עדויות מספקות המראות את ההשפעה של אימונים עצימים על גורמי הסיכון לטרשת עורקים, כמו זו הקיימת וידועה מזה זמן רב לגבי אימונים אירוביים אחידים בעצימותם וממושכים בזמן (MICT).

דירוג הפעילות הספורטיבית

דירוג הפעילות הספורטיבית חיוני על מנת להבין את מאפייני הפעילות מבחינת סוג הפעילות והעצימות הכרוכה בה. דירוג הפעילות הגופנית מבוסס על שילוב בין מרכיב סטטי ומרכיב דינמי, מרבי, המתקבל בתחרות ספורטיבית. המרכיב הדינמי מוגדר בצריכת חמצן מרבית ובהתאמה, בעלייה בתפוקת הלב. המרכיב הסטטי מתייחס לעלייה בכוח הכיווץ המרבי הוולונטרי (Maximal Voluntary Contraction) של שרירי השלד ובהתאמה, בעלייה בלחץ הדם. את המרכיב הסטטי ניתן לראות באיור מספר 3, בציר Y ואת המרכיב הדינמי, בציר X. ניתן לראות את הביטוי של שני המרכיבים בכל סוג של פעילות ספורט. באימונים ניתן לעיתים להגיע לערכים פיזיולוגים גבוהים יותר מאלה המתקבלים בתחרות.

תמונה 3: הקשר בין פעילות גופנית דינמית לפעילות גופנית סטטית בפעילויות ספורט שונות

ציר Y מתאר את המרכיב הסטטי במאמץ בעוד שציר X מתאר את המרכיב הדינמי במאמץ, בפעילויות ספורט שונות.

נקודות הדורשות התייחסות טרם החזרה לפעילות גופנית ספורטיבית/תחרותית

ישנם משתנים אישיים ומשתנים סביבתיים בהם יש להתחשב בעת תכנון הפעילות הגופנית התחרותית.

בין המשתנים האישיים, יש להתייחס לפעילות הספורטיבית המתוכננת, על מנת להבין את העצימות שתידרש בעת תחרותל דוגמה, מעבר מריצה תחרותית, ממושכת, במישור, לריצה בעלייה, או שחקן כדורגל שיכול להיות "חלוץ" או "שוער" ועל כל אחד חל עומס שונה במשחק. מאחר שעצימות המאמץ באימונים עשויה להיות גבוהה מזו שבתחרות, יש להתייחס גם לחלוקת העומסים באימונים ולא רק לאלה שעשויים להיות בתחרות. יש להתחשב גם במאמצים הכרוכים בלחץ מנטלי או רגשי המלווים בעלייה גבוהה בקצב הלב.

בין המשתנים הסביבתיים יש להתייחס להיבטים סביבתיים דוגמת עלייה לגבהים בהם קיים מיעוט בחמצן (היפוקסיה) העשוי להחמיר את המצב של ספורטאי עם מחלת לב כלילית ולהגדיל את הסיכון לדום לב במאמץ; מאמצים בתנאי חום גבוה מחייבים הגדלה של תפוקת הלב על מנת להזרים דם לעור ולעודד את מנגנון ההזעה ויש להתייחס לנקודה זו במטופלים עם מגבלה בהגדלת תפוקת הלב.

בעת בחינת השיקולים לגבי חזרה לפעילות ספורטיבית, יש להתחשב בעומסים הגבוהים ביותר אליהם הספורטאי עשוי להיחשף בעת התחרות, בין אם חשיפה למשתנים האישיים, חשיפה למשתנים הסביבתיים או לשילוב של שניהם.

המלצות כלליות לצמצום הסיכון לאירועי לב בעת פעילות גופנית

הסברה לספורטאי לגבי תחושות/תסמינים העלולים להתפתח במאמץ/ באימון/ בתחרות, המחייבות עצירה של הפעילות וחיפוש עזרה רפואית מיידית, במידת הצורך
היצמדות לתוכנית הפעילות הגופנית, רצוי תוכנית שנבנתה על ידי פיזיולוג / מאמן והימנעות מביצוע מאמצים פתאומיים, קשים ועצימים
ביצוע חימום לפני הפעילות הגופנית והתאוששות, לאחריה
רישום אלקטרוקרדיוגרפי במהלך האימון, במטופלים בסיכון גבוה, לפחות בשלבים הראשונים של החזרה לפעילות גופנית. פעולה זו יכולה להתבצע בצורה מטבית במסגרת הבקרה במכון לשיקום חולי לב

מומלץ להגיע לקבלת החלטות בשיתוף הספורטאי, כיון שהסיכון שונה מאדם לאדם ומשתנה בהתאם לסוג ועצימות הפעילות הספורטיבית.

בספורטאים עם מחלת לב כלילית ידועה (Patient-Athletes) המעוניינים להשתתף בפעילות גופנית ספורטיבית או תחרותית, יש לבצע הערכה טרום הפעילות הכוללת:

שלילת קיום איסכמיה או הפרעות קצב במאמץ
הערכת הכושר הגופני על ידי מבחן לב במאמץ מרבי, רצוי מבחן לב-ריאה, משולב (CPET)
הערכת מקטע הפליטה (%, Ejection Fraction - EF) באמצעות אקו או CMR
הערכת פרופיל גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם
הערכת סוג הספורט והמאמץ הגופני הספורטיבי / תחרותי המתוכנן

בהתאם לממצאים, תבוצע חלוקה ל-'ספורטאי בסיכון נמוך' לעומת 'ספורטאי בסיכון גבוה' לאירוע לב משני לפעילות גופנית.

ספורטאים בסיכון נמוך לאירוע לב

יוגדרו בהתקיים כל התנאים הבאים:

א-תסמיניים
היעדר היצרות משמעותית מעל 70% באחד מהעורקים הכליליים בצנתור או היצרות הקטנה מ-50% בעורק הכלילי השמאלי הראשי
מקטע פליטה (EF, %) גבוה מ-50% בבדיקת אקו או בבדיקת CMR
סבולת לב- ריאה טובה לפעילות הגופנית המתוכננת, למין ולגיל
אין עדות להפרעות קצב משמעותיות (NSVT, Polymorphic VT) במנוחה ובמאמץ

טבלה 17: ערכי כושר גופני לגברים ולנשים^[1] אם כל התנאים מתקיימים, יותאם העיסוק בפעילות גופנית ספורטיבית או תחרותית לפעילויות ספורטיביות המוגדרות בסיכון נמוך כמתואר בגרף מספר 2.

ספורטאים בסיכון גבוה לאירוע לב

יוגדרו בנוכחות אחד מהתנאים הבאים:

תסמיניים
נוכחות של היצרות בשיעור של 70% לפחות בצנתור, באחד מהעורקים הכליליים או של 50% היצרות ומעלה בעורק הכלילי השמאלי הראשי
מקטע פליטה נמוך מ-50% בבדיקת אקו או בבדיקת CMR
נוכחות איסכמיה במאמץ
קוצר נשימה במאמץ בדרגה קלה-בינונית
הפרעות קצב משמעותיות (NSVT, Polymorphic VT) במנוחה ובמאמץ
סחרחורות או איבוד הכרה במאמץ
נוכחות של רקמה פיברוטית/צלקתית ב־CMR

עם הוכחת איסכמיה, הספורטאי יעבור רהווסקוליזציה.

אם לאחריה הספורטאי יהיה בסיכון נמוך, מומלץ שיעבור תקופה של שלושה חודשים לפחות של פעילות גופנית מובנית, מבוקרת במכון לשיקום חולי לב בהתאם להמלצות המפורטות במסמך זה ויוכל לשוב ולהשתלב בהמשך בספורט תחרותי.

יש להתחיל במניעה שניונית כמקובל ומומלץ מעקב רופא קרדיולוג שנתי סדיר.

תוכנית שיקום מרחוק יכולה להתאים לספורטאים בקבוצה זו.

אם האיסכמיה ו/או התסמינים נשארים, יש להגביל בעיסוק בפעילות גופנית ספורטיבית או פעילות גופנית תחרותית ולהמליץ על השתתפות בפעילות גופנית מבוקרת במכון לשיקום חולי לב, מוקדם ככל הניתן מההתערבות. הפעילות הגופנית תהיה מובנית, תותאם למצבו הבריאותי / רפואי / תפקודי ותימשך 3 עד 6 חודשים. מומלץ לחזור על הבדיקות הרפואיות לאחר 3 חודשים על מנת לשקול מחדש את המצב הרפואי בטרם יוחלט אם ניתן להמליץ על פעילות גופנית ספורטיבית או תחרותית.

מטופלים בסיכון נמוך לאחר STEMI ו-PCI מוצלח יכולים לעסוק בפעילות גופנית במסגרת שיקום חולי לב תוך שבועיים מהאירוע. ההמלצות להשתתפות בספורט תחרותי תהיה לאחר השלמת תקופת אימונים במכון לשיקום חולי לב, בה עומס האימונים יעלה באופן הדרגתי, פרוגרסיבי ומבוקר, כך שיתאים לעומסים הצפויים בפעילות הספורטיבית או תחרותית המתוכננת. יש לנהוג בזהירות יתר בקרב מטופלים גברים, מעל גיל 60, היות שהסיכון למוות פתאומי בספורט אירובי / תחרותי בקבוצה זו הוא גבוה יותר.

טבלה 18 - הנחיות לפעילות גופנית בקרב מטופלים עם תסמונת כלילית כרונית^[4]
CAD = coronary artery disease;
CCS = chronic coronary syndrome;
CV = cardiovascular
.a=Class of recommendation
b-Level of evidence.

חזרה לפעילות גופנית ספורטיבית למטופלים עם אי ספיקת לב

חזרה לפעילות גופנית ספורטיבית אפשרית במטופלים עם אי-ספיקת לב בסיכון נמוך, א-תסמיניים, עם תפקוד חדרי שמור (מעל 50%>EF) או במטופלים עם תפקוד חדרי ירוד במידה קלה (40% עד 49%) ובטיפול תרופתי מיטבי עם מבחן לב במאמץ תקין (ללא עדות להפרעות קצב או לתגובה היפוטנסיבית). למטופלים אלה יומלץ עיסוק בספורט תחרותי ברמת מיומנות דוגמת גולף, טניס שולחן או באולינג בהם אימפקט עצימות ו/ או נפח האימונים, נמוך.

ההמלצות לפעילות גופנית ספורטיבית בחולי אי ספיקת לב (טבלה מספר 19) תינתנה לאחר ביצוע הערכה כוללנית לגבי המצב הרפואי, הכושר התפקודי והטיפול המיטבי באי ספיקת הלב:

עיסוק בפעילות גופנית ספורטיבית-תחרותית מתאים לחולי אי ספיקה בסיכון נמוך: יציבים מבחינה רפואית 4 שבועות לפחות, ללא כל הוראות נגד, תחת טיפול מרבי ותפקוד גבוה בהתאם ל־NYHA I
למטופלים א-תסמיניים עם ירידה בינונית בתפקוד חדרי תומלץ פעילות גופנית לא-תחרותית, ברמת עצימות נמוכה- בינונית
מטופלים א-תסמיניים עם ירידה בינונית בתפקוד חדרי וכושר גופני גבוה, יחסית לגיל, יהיו רשאים לעסוק בפעילות גופנית לא-תחרותית בעצימות גבוהה
למטופלים עם ירידה משמעותית בתפקוד חדרי תומלץ פעילות גופנית לא-תחרותית, בעצימות נמוכה
למטופלים עם ירידה משמעותית בתפקוד חדרי לא תומלץ פעילות גופנית בעצימות גבוהה או אימוני סבולת ממושכים

טבלה 19: ההמלצות לפעילות גופנית ספורטיבית בחולי אי ספיקת לב^[4]
HFmrEF = heart failure with mid-range ejection fraction
HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction
NYHA = New York Heart Association.
a=Class of recommendation.
b=Level of evidence.

שיקום חולי לב בעת פאנדמיה^[1]^[2]^[3]

פאנדמיה היא מגפה המתרחשת בקנה מידה החוצה גבולות בינלאומיים, ומשפיעה על מספר גדול של אנשים. ב־-11 במרץ 2020 הכריז ארגון הבריאות העולמי על מגפת הקורונה כפאנדמיה.

מחלת נגיף הקורונה 2019 (19-COVID) נגרמת על ידי הנגיף 2-SARS-CoV ומתאפיינת בהדבקה גבוהה. המחלה פוגעת במיוחד במבוגרים ובאנשים עם מחלות רקע כמו מחלות לב וכלי דם, הקשורות בשיעורי תמותה גבוהים יותר. בנוסף להשפעותיה הנשימתיות, 19-COVID משפיעה גם על מערכת הלב וכלי הדם ומגבירה את העומס על מערכות הבריאות בעולם.

תוכניות שיקום לב כוללות לרוב מפגשים אישיים של פעילות גופנית, הדרכה וייעוץ, הנמשכים על פני מספר חודשים. עם זאת, בשל מגבלות הקורונה והסיכון להדבקה, תוכניות רבות נסגרו או עברו למתכונת וירטואלית ברחבי העולם וגם בארץ.

המעבר לשיקום וירטואלי יצר אתגרים עבור המטופלים, שהתקשו לקבל טיפול קרדיאלי חיוני, ועבור אנשי הצוות, הנמצאים בסיכון בריאותי וכלכלי.

הבעיות שניצבו בפני הצוות הרפואי ומטופליו:

איך ניתן להמשיך לשמור על פעילות גופנית למרות המגפה
כיצד ניתן למנוע הידבקויות של מטופלים ואנשי צוות
כיצד ניתן למנוע הידרדרות של מחלות כרוניות ואשפוזים חוזרים במהלך המגפה
הסברה על חשיבות שיקום המטופלים לאחר אשפוזים ממושכים

בשנת 2019, התוודענו לפאנדמיה עולמית שהשפיעה על כל תחומי הרפואה ובין השאר השפיעה גם על שיקום חולי הלב והורידה אף יותר את אחוזי ההשתתפות הנמוכים.

בעקבות הפאנדמיה נסגרו תחילה כל מכוני השיקום בארץ, ובהמשך נפתחו באופן הדרגתי.

במהלך התקופה שלאחר מכן, עם החזרה לפעילות במכוני שיקום הלב, עדיין אחוזי ההשתתפות בשיקום היו נמוכים יותר בשל הגבלות של משרד הבריאות/בית המטופלים ובהמשך- בשל החשש של המטופלים לחזור לפעילות בהתקהלות.

רק כשנתיים לאחר מכן (2021) מספר המטופלים שהשתתפו במכוני שיקום חולי לב, חזר לתקופה שקדמה לפאנדמיה. גם לאחר פתיחת מכוני שיקום חולי הלב, מטופלים רבים שהם בעלי גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם וזקוקים לשיקום על מנת למנוע תחלואת לב חוזרת, נמנעו מלהגיע למכוני השיקום כדי לא לחלות בקורונה. מצב שבחלק מהמקרים אף גרם להחמרה בתחלואת הלב.

בנוסף, היינו עדים לדה קונדישנינג משמעותי של המטופלים הן בשל ההגבלות החברתיות וסגירת המכונים והן בשל החולי של המטופלים, שהגביל אותם מבחינת הפעילות הגופנית וחוסר יכולת להשלים פעילות גופנית מלאה.

כמו כן, היה חסר המעקב הסדיר אחר מטופלים אלו (מדידות לחצי דם, בדיקות דם, רכישת תרופות), דבר אשר הקשה על יציבות הטיפול של המטופלים.

לאור זאת, הוחלט להקדיש חלק קטן מתוך ההנחיות של השיקום כיצד להתנהג במצבים זהים בעתיד. הנחיות כלליות:

היגיינה: להקפיד על שטיפת ידיים, ניקוי /חיטוי מכשירים
שימוש בחלוקים/כפפות/מסכות עבור הצוות - בהתאם להנחיות בית החולים
להימנע משימוש במקלחות של המכון
הגבלת מספר משתתפים בקבוצה, הקפדה על מרחקים קבועים בין מכשירים, הימנעות מהתקהלות בעת החלפת הקבוצות (בהתאם לגודל המכון ובהתאם להנחיות של משרד הבריאות)
שיקום מרחוק: במידת האפשר, במכוני שבהם מתקיימת פלטפורמה זו, ואם המטופל נמצא מתאים לכך
חום, תסמיני שפעת או תחושה של חולי: אין להגיע למכון
גם בעת הגבלת מרחק והגבלות חברתיות חשוב להקפיד להמשיך בפעילות גופנית קבועה במסגרת ההגבלות (אפילו הליכה של כ-50 מטר)
בזמן מחלה להימנע מפעילות גופנית מאומצת
חזרה לפעילות גופנית תתבצע באופן הדרגתי
בהתאם לחומרת המחלה יוחלט על הצורך בבירור רפואי מקדים ומועד החזרה לפעילות (ראו המלצות לחזרה לפעילות למחלימי 19 COVID, נייר עמדה של אגוד רפואת ספורט)
להמשיך מעקב קרדיולוג מטפל/רופא מטפל או אנשי צוות השיקום: לעדכן את הצוות על כל שינוי בתחושה, תסמינים חדשים: לא לדחות פניות דחופות לרופא רק בשל ההגבלות
להקפיד על טיפול תרופתי קבוע: מוצעים שירותים דיגיטליים להזמנה ואיסוף של תרופות

נספחים

נספח 1 - הגדרת פיזיולוג מאמץ ומאמן כושר במכון שיקום חולי לב ודרישות התפקיד

	פיזיולוג מאמץ	מאמן
הגדרת תפקיד	התווית תוכנית האימון הגופני	מאמן כושר
דרישות תפקיד	הבנת הרקע הבריאותי/רפואי של החולה ומחלתו, כולל הטיפול התרופתי, הפולשני (צנתור) או הניתוחי הבנת ההשלכות של מחלות נלוות ומגבלות רפואיות על תוכנית האימון הגופני הדרכה ופיקוח על עבודת המאמן הימצאות בקשר ישיר עם הקרדיולוג בהתוויה, ניהול, ליווי ומעקב אחר תוכנית הפעילות הגופנית השיקומית	הבנת עקרונות האימון, אימון אירובי, אימוני כוח / משקולות. חשיבות החימום וההרפייה. תרגילי גמישות, שיווי משקל ומתיחה. כל זאת בבריאים ובאוכלוסיות מטופלים עם גורמי סיכון למחלת לב וכלי דם, ובחולי לב הכרת הכלים למדידת דופק, לחץ דם ותחושה סובייקטיבית - במאמץ אימון המטופל תוך יישום תוכנית האימון של הפיזיולוג התאמת תוכנית האימון למצבו ולתפקודו של המטופל על פי מגבלותיו הגופניות
רקע אקדמי	רקע מקובל: תואר ראשון בחינוך גופני ותואר שני בפיזיולוגיה של המאמץ; או תואר חלופי: תואר ראשון בפיזיותרפיה ותואר שני בפיזיולוגיה של המאמץ; או תואר חלופי: תואר ראשון בחינוך גופני ותואר שני בפיזיותרפיה במגמת פעילות גופנית, מאמץ ובריאות; כל התארים - ממוסד אקדמי מוכר בישראל או מחוץ לישראל;	תואר ראשון בחינוך גופני במגמת שיקום חולי לב; או תואר אקדמי אחר הכולל מסלול לימודים באימון גופני ממוסד אקדמי מוכר בישראל או מחוץ לישראל;
התמחות/ השתלמות	9 חודשים של ניסיון מוכח בביצוע וניתוח תוצאות של בדיקות מאמץ (ארגומטריה + מבחן מאמץ לב-ריאה (קרדיופולמונרי)), מתוכם 6 חודשים של אימון חולי לב. בנוסף, הבנת בדיקות עזר אחרות כגון אקו, מיפוי וצנתור ומתן ייעוץ לפעילות גופנית לחולי לב, תוך התייחסות למכלול מצבם הרפואי, גם שאינו קרדיאלי;	6 חודשים של ניסיון באימון אוכלוסיות עם גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם (מניעה ראשונית) ובמטופלים עם מחלת לב (מניעה שניונית) במכון לשיקום חולי לב;

נספח 2 - טבלת METs ‏(Metabolic Equivalent of Tasks) מרבי חזוי לפי מין גיל ופעילות

ספורטאים	לא פעילים	מין	גיל, שנים
12.0	8.0	גברים	18-29
10.0	6.0	נשים
11.5	7.5	גברים	30-39
9.5	5.5	נשים
11.0	7.0	גברים	40-49
9.0	5.0	נשים
10.5	6.5	גברים	50-59
8.5	4.5	נשים
9.5	6.0	גברים	>60
7.5	4.0	נשים

נספח 3 - היקף הפעילויות ע"פ מידת המאמץ בחיי היום יום בתעסוקה ובתחביבים שונים

המאמץ ב-METS	מקצוע	פעילות בשעות פנאי	פעילות גופנית	פעילות שגרה
2<	עבודה משרדית, נהיגה במכונית, כולל הדפסה	עמידה, הליכה איטית 1.6 ק"מ לשעה, טיסה, רכיבה על אופנוע, תפירה, סריגה	הליכה איטית 1.6 ק"מ לשעה	גילוח, רחצה, הלבשה, עבודת ניירת, שטיפת כלים, נהיגת רכב
2-3	תיקון עצמי של רדיו, טלוויזיה עבודות בעמידה (בר- מן, איש תחזוקה)	רכיבה מתונה על אופניים 8 ק"מ לשעה, ביליארד, באולינג, קליעה למטרה, רכיבה איטית על סוס, נגינה בכלי נגינה, תפירה	הליכה איטית 3 קמ"ש, אופני כושר בהתנגדות הנמוכה ביותר, התעמלות קלילה במצב נייח	עבודות בית קלות
3-4	ריצוף, עבודת מכונאות, נהיגת משאיות, ריתוך קל, שטיפת חלונות, אריזת ציוד	דהירה על סוס, גולף - משיכת עגלת ציוד, שיט, דייג בעמידה במגפיים, רכיבה על סוס - דהירה, הפעלת מכסחת דשא בעוצמה קלה, נגינה אנרגטית, ריקוד חברתי	הליכה 4 קמ"ש, רכיבה על אופניים 10 קמ"ש, משחק כדור עף בלתי תחרותי ל-6 איש, בדמינטון - זוגות	ניקוי חלונות סידור מיטה
4-5	עבודת אחסון במדפים, עבודות בניין שונות כגון: צבעות, הדבקת טפטים, ונגרות קלה, עבודת מכונאות של רכב כבד, סיעוד ביתי	ריקוד, פוקסטרוט, בדמינטון-יחיד	הליכה בקצב 5–6 קמ"ש, רכיבה על אופניים -13 15 קמ"ש, התעמלות קלה, טניס זוגות לא תחרותי, טניס שולחן תחרותי, גולף (נשיאת מקלות), התעמלות קלה	כיסוח דשא וכן גריפת עלים ועידור, נשיאת משא עד 12 ק"ג
5-6	חפירת גינות, גריפת אדמה קלה, דחיפה או משיכת משאות עד 30 ק"ג, הרמת משאות עד 20 ק"ג, נשיאת משאות והליכה עימם עד 9 ק"ג, עבודה עם ציוד מכני כגון מקדחות ופטיש אויר עבודות חקלאיות - האכלת בע"ח, חליבת פרות, קטיף פרות, איסוף ירקות	הליכה 5 וחצי ק"מ לשעה, רכיבה על אופניים 16 ק"מ לשעה, שייט קנו 6 וחצי ק"מ לשעה, רכיבת סוס - במצב דהירה, דייג בנחל - הליכה בזרם קל במגפי דייג, ק"מ לשעה	שחיית חזה	חפירה קלה בגינה, עליית מדרגות איטית
METS 6-7	נגרות בניין, נשיאת משאות 12–24 ק"ג, עבודת פינוי אשפה, עליית מדרגות תוך כדי נשיאת 10 ק"ג, עבודות ניקוי בחקלאות, עבודות לול	חטיבת עצים, כיסוח דשא ידני, ריקודי עמים, פעילות דיג מאומצת	סקי מים, החלקה על הקרח או על גלגיליות במהירות 14 קמ"ש, הליכה 7–8 קמ"ש, רכיבה על אופניים 15 קמ"ש, כדורגל, כדורסל	חפירה מאומצת בגינה, נשיאת משא 12–24 ק"ג
7-8	חפירת תעלות, נשיאת 36 ק"ג	ריצה 8 ק"מ לשעה, רכיבה על אופניים 19 ק"מ לשעה, רכיבה מהירה על סוס, סקי נמרץ בירידה במורד ההר, כדור סל, טיפוס הרים, הוקי, שייט קנו 8 ק"מ	ריצה בקצב 8 קמ"ש, מכונת חתירה	עליית מדרגות בקצב מתון נשיאת משאות 24–30 ק"ג
8-9 (kg 70 person) 10-11	גריפת אדמה 5.5 ק"ג ב-־10 דקות	סקוואש - חברתי, כדור-יד - חברתי.	ריצה 9 קמ"ש, רכיבה על אופניים 21 ק"מ לשעה, התעמלות מאומצת, סיוף תחרותי, אגרוף, שחיית פרפר	ניסור עצים, נשיאת משאות 30–36 ק"ג
10 plus	גריפת אדמה 7.5+ ק"ג ב־10 דקות, חטיבת עצים, כיבוי אש	טיול סקי 8+ ק"מ לשעה	ריצה בקצה מעל 9 קמ"ש רכיבה על אופניים מעל 21 קמ"ש	נשיאת משאות מעל 36 ק"ג, עליית מדרגות מהירה, פינוי של שלג רב

נספח 4 - תכולת עגלת החייאה למבוגר^[1]

נספח 5

מיתקנים, ציוד ונוהלי בטיחות

שלב שיקום I

האימון הגופני הראשוני במחלקות האשפוז ו/או מרכזי החלמה יתבצע בשטח מרווח, נוח ובטוח למטופלים, עם גישה נוחה במצבי חירום. ניתן להשתמש בחדר נפרד או בחדרי מטופלים, בפרוזדור ובמדרגות. אזור האימונים צריך להיות נקי ממכשולים. מומלץ שהמרחקים יהיו מדודים מראש ומסומנים. רצוי שיהיה מעקה בטיחות לאורך הקירות על מנת לאפשר משענת בעת הצורך.

אופי התרגול אינו מחייב ציוד מיוחד (תרגילים בטווח התנועה - Range of Motion). עם זאת, ניתן להשתמש במשקוליות יד קלות, כדורים, חבל, חישוקים, מדרגה ואופני ארגומטר.

שלב שיקום II ו-III

מיתקן השיקום חייב לכלול:

שטח לקבלת החולה והמתנה
שטחי מינהלה: מזכירות, ושטחי אחסון התיעוד הרפואי
חדר בדיקה
חדר הדרכה (רצוי)
שטח לפעילות גופנית - מותאם על פי 4 מ"ר לחולה
חדרי הלבשה
מקלחות ושירותים
מיתקן לשתיית מים קרים וחמים
מחסן ציוד משקי

ציוד

בחירת הציוד לתרגול נתונה לשיקול דעתם של האחראים לתוכנית, במסגרת מגבלות המקום והתקציב, ובתנאי שהציוד יהיה בטוח, יעיל ובאיכות גבוהה.

ציוד לחדר אימון ותרגול

כל המכשירים חייבים לאפשר מדידה מדויקת של עצימות המאמץ, ולאפשר ניטור אמין של הדופק. במסגרת תוכנית קבועה לתחזוקת הציוד ושמירתו במצב תקין, יש לבצע כיול סדיר על פי הוראות היצרן. חל איסור חמור להשתמש בציוד לא תקין. על הצוות להיות מיומן בשימוש בכל המכשירים הקיימים במכון.

מסוע חשמלי עם בקרת מהירות ושיפוע, ואורך מינימלי של הרצועה מעל למטר
אופניים ארגומטריים
אופני ארגומטר לידיים
מכשירי חתירה, מדרגות (Stepper), אליפטי קרוסטריינר או כל מכשיר אחר המיועד לפיתוח היכולת האירובית
מכשירים לפיתוח כוח וסבולת שרירים, כגון: גומיות כוח, כדורים, חישוקים ומשקולות
מזרני התעמלות
מדי לחץ דם ניידים
שעונים לניטור הדופק
מכשיר אלקטרוקרדיוגרם טלמטרי
טבלת Rating of Perceived Exertion‏ (RPE)
ציוד החייאה סטנדרדי (ראו פירוט בנספח 4) - חובה
כיסא גלגלים ואלונקה חייבים להימצא בהישג יד

ציוד לחדרי המתנה וקבלה

ציוד מזכירות: ציוד מזכירות המאפשר ניהול יעיל ומתקדם של מוסד רפואי מודרני כגון: מחשב, ציוד תקשורת, אביזרי אחסון נתונים

ציוד לחדרי בדיקה

חדר אחות:
- מיטת בדיקה
- שולחן וכיסאות
- מכשיר אק"ג
- מד לחץ דם
- ארון תרופות
חדר רופא:
מיטת בדיקה
- שולחן וכיסאות
- מד לחץ דם
- טבלת סולם RPE
- חומרי הדרכה, דגמים
חדר הדרכה:
- עזרי הדרכה אור-קוליים
- דגמים
- חומר הדרכה

נוהלי בטיחות במיתקני השיקום

הימצאות פעמון מצוקה בכל חדר, כולל חדרי הלבשה, שירותים ומקלחת
קו טלפון עם מספרי טלפון למצבי חרום משולטים סמוך למכשיר
עגלת החייאה תקנית
נוהל פינוי להפעלה מיידית במקרי חירום
מערכת חשמל הכוללת תאורת חירום
מערכת כיבוי אש מלאה, כולל נוהל ושילוט מתאים עם הסברים
טמפרטורה מבוקרת של 18 - 22 מעלות צלזיוס ולחות יחסית של - 65%
אביזרים למניעת החלקה במקלחות (כגון ידיות ושטיחים)
הדלתות חייבות להיות רחבות כדי לאפשר מעבר אלונקה
כל הדלתות במבנה חייבות להיפתח החוצה
אם המכון אינו ממוקם בקומת קרקע - יש צורך במעלית לאלונקה עם מלווה

נספח 6 - הנחיות בטיחות כלליות לפעילות גופנית במסגרת תוכנית שיקום חולי לב

למען בטיחות המטופלים, יש להקפיד על ההנחיות הבאות:

חובה לדווח לפני האימון לאחות או לאיש צוות אחר על שינוי במצב הבריאותי מאז האימון הקודם, כולל כאבי חזה, אירועי קוצר נשימה, הפרעות בדופק, כאבי שרירים, חולשה, סחרחורת, חוסר יציבות, הפרעה אחרת וכן כל מחלת חום, מחלת מעיים וכל מחלה אחרת
הפעילות הגופנית מתבצעת אך ורק בהנעלה מתאימה (נעלי ספורט), בביגוד קל ונוח. אין לעלות על מכשירי אימון עם סנדלים, כפכפים
יש להקפיד על בדיקת לחץ דם ודופק ולסוכרתיים, המטופלים באינסולין - מדידת סוכר בדם לפני האימון ואחריו, על פי הנחיות הצוות;
יש להתחבר לפני האימון לשעון דופק/ טלמטריה או כל טכנולוגיה אחרת, בהתאם להנחיות הצוות במכון השיקום
יש להקפיד על כל הוראות אנשי הצוות, אין להתחיל פעילות על מכשירי האימון לפני תחילת האימון וללא נוכחות איש צוות
אין לעלות על מכשיר אימון לפני שניתנה הדרכה מלאה על המכשיר, על השימוש בו, על התאמת המושב, הידיות, נתוני המסך, השימוש בתופסן/חגורת הבטיחות, יכולת העלאה הדרגתית של המהירות וכדומה
יש לבצע אך ורק את התוכנית האישית שנקבעה על ידי הצוות ואין לחרוג ממנה
אין להשתמש בנייד, לרבות שיחות, הקלדה, חיפוש וכו' בעת הפעילות על מכשירי האימון
יש להקפיד על שתיית נוזלים טרם האימון ובמהלך הפעילות, אלא אם קיימת הוראה אחרת
אם בעת הפעילות מופיעים תסמינים כמו כאבי חזה, קוצר נשימה, חולשה, סחרחורת, חוסר יציבות, עייפות קיצונית, כאבי שרירים וכל תחושה חריגה אחרת, יש להפסיק מיידית את הפעילות ולדווח לאנשי הצוות הנמצאים בחדר הפעילות

נספח 7 - דוגמת טופס מידע למטופל והסכמה לטיפול

מידע למטופל והצהרת הסכמה לטיפול בתוכנית שיקום לב מרחוק.

מטופל/ת יקר/ה,

טופס הסכמה זה עשוי להכיל מילים שאינך מבין. נא בקש מצוות השיקום להסביר לך מילים כלשהן או מידע שאינך מבין בבהירות. הרופא שלך סבור כי הכרחי עבורך להשתתף בתוכנית שיקום לב.

מהי תוכנית שיקום לב מרחוק ?

שיקום לב היא תוכנית רב מקצועית הכוללת צוות של רופאים, אחיות, מומחים לפעילות גופנית, דיאטניות ופסיכולוגים הפועלים יחד עם המטופל לאחר אירוע לב על מנת להגיע לתפקוד אופטימלי גופני, נפשי, להעניק לך ביטחון ולשפר את איכות חייך. במקביל, מנחים ועוזרים לך לאזן את גורמי הסיכון שלך על מנת להפחית את הסיכון לאירועים עתידיים.. במסגרת תוכניות שיקום לב מושם דגש רב על פעילות גופנית מותאמת למצב הרפואי, תזונה מתאימה, וייעוץ לגמילה מעישון, במקביל לטיפול תרופתי מיטבי. השתתפות בתוכנית שיקום לב אשר מתקיימת במרכז שיקום היא הדרך המומלצת ונצבר ניסיון של עשרות שנים במתכונת זו. ההשתתפות בתוכנית שיקום לב כלולה בסל הבריאות עבור רוב מחלות הלב. עם זאת, משתקמים רבים אינם יכולים או רוצים להגיע לתוכנית במרכז שיקום עקב מגבלות של מרחק, תחבורה ועוד.

לאוכלוסייה זו אנו מציעים אפשרות של שיקום לב מרחוק - תוכנית מקבילה ברכיביה וביעדים שלה לתוכנית שיקום לב מוסדית "רגילה". במסגרת תוכנית שיקום לב מרחוק תוכל לבצע פעילות באזור מגוריך או בביתך בהתאם לתוכנית אימון אשר תקבע לך על ידי מומחים לאחר הערכה רפואית ופיזיולוגית. הפעילות אינה בנוכחות צוות רפואי ועל מנת ליישמה, תיעזר בשעון חכם אשר יסייע לך במעקב אחר הדופק שלך בפעילות ועמידה בתוכנית השיקום. בנוסף, צוות השיקום יצור עמך קשר מספר פעמים בחודש על מנת לעקוב ולסייע לך לעמוד ביעדי תוכנית השיקום כולל איזון שומני הדם, לחץ דם, סוכר והתאמת הטיפול התרופתי.

המידע אשר נאסף על ידי השעון החכם (או ציוד ניטור נוסף) מועבר ישירות או באמצעות תוכנה המותקנת על הטלפון הנייד שלך למרכז השיקום, על מנת לכוון ולהדריך אותך כך שתוכל לבצע פעילות גופנית בהתאם לתוכנית שנקבעה לך. תוכנה זו תסייע לך לקבל תובנות לגבי היעילות וההתמדה שלך בתוכנית. לא ניתן להפעיל תוכנית זו בהיעדר נתונים ואנו נסייע לך להתמודד עם קשיים טכניים. שיתוף הפעולה שלך הוא חיוני להצלחתך ולהשגת היעדים המשותפים בתוכנית.

אנשי צוות תוכנית השיקום יצרו עמך קשר טלפוני באופן תקופתי ותוכל למסור ולקבל מידע אודות התקדמותך והשגת יעדים נוספים, כגון איזון שומני הדם, איזון לחץ דם, איזון סוכר ועוד. בנוסף, ישלחו לך תקופתית סיכומי פעילות והמלצות אישיות וכלליות לדואר האלקטרוני אותו מסרת בכניסתך לתוכנית. תוכנית זו מהווה סיוע לרופא המטפל שלך ואינה מהווה תחליף לקרדיולוג המטפל או לרופא המשפחה אשר ימשיכו לטפל בך כפי שהיה, כולל במצבי חרום.

לידיעתך

השעון החכם אינו אמצעי רפואי כמוגדר בחוק - תפקידו לסייע לך לעמוד ביעדי התוכנית ולעזור לצוות השיקום לעקוב אחר יישום תוכנית השיקום. המעקב מרחוק, כולל השיחות עם צוות השיקום, אינו מהווה תחליף למעקב הרופא המטפל והקרדיולוג שמטפל בך
בכל מצב בו תחוש ברע או בשינוי במצבך הרפואי, עליך לפנות לרופא המטפל או לחדר המיון, ללא כל קשר לתוכנית השיקום, ולקבל עזרה רפואית כפי שעשית
הצוות המטפל יכול להעריך את הנתונים שלך וליצור עמך קשר (אם יש צורך) רק במהלך שעות העבודה של מכון השיקום ועל כן לא כל חומר שמשודר, עובר הערכה מיידית ובכל מקרה לא יותר מפעם בשבוע. אשר על כן, המרכז אינו מתחייב לראות את השידורים בכל זמן או באותו היום של השידור, ואין הוא נושא באחריות לגבי עיכוב בהתייחסות לשידורים בשל אילוצי סידורי העבודה, שעות העבודה וכן הלאה
תוכנית שיקום לב מרחוק איננה מהווה תחליף לביקורות רפואיות בפרקי הזמן שרופא המשפחה והקרדיולוג שלך קבע עבורך

התחייבות מרכז השיקום

מטבע הדברים ייתכן שאתה מוכן לוותר על פרטיותך ועל הסודיות הרפואית הנוגעת למצבך הרפואי, אלא שאתה רוצה לדעת מה הוא היקפו של הוויתור ומה הן המגבלות המוטלות על הוויתור הנדון.

בהקשר זה המרכז הרפואי מתחייבים בפניך כלהלן

לשם שמירתו של המידע ולאבטחתו, כמו גם באשר לדרכי השימוש בו, המרכז הרפואי מתחייב ליישם שיטות סבירות ומקובלות. אבטחה זו אמורה להגן על המידע מפני חדירה ושימוש בלתי מורשים וזאת בין במתכוון ובין בטעות
במקביל המרכז הרפואי מחויב בפניך להגנה על פרטיותו של המידע ועל אבטחתו וזאת גם בהיבט שרק הגורמים המנויים לעיל (אתה, המרכז הרפואי, רופאך) יהיו בעלי גישה ונגישות למידע
בהמשך למחויבות הנזכרת לעיל, המרכז הרפואי מתחייב כי הנגישות למידע תותר אך ורק לאנשים, שגישתם אליו חיונית, למימושן של המטרות שלשמן התוכנית קיימת
מכיוון שהן הרשת והן האתר אינם נחשבים ל"רשומה רפואית" כהגדרתה בחוק, המרכז הרפואי ינהל, במקביל לרשת ולאתר, "רשומה רפואית" נפרדת שתאגור את המידע באופן עצמאי ובלא קשר לתכנים המשתנים של הרשת והאתר. (מחיקת מידע מיושן, מיותר ועיבודו)

ניתן להשתמש בניטור הביתי רק בהתאם לתנאים הבאים

היכולת התפקודית של הניטור הביתי תלויה בכיסוי הרשת הטלפון הסלולרי באזור מגוריך כמו גם בתפעול ללא פגם של מרכיבי עיבוד מידע רבים מספור. המרכז אינו נושא באחריות לכיסוי סלולרי בלתי מספק, הפרעות ברשת הטלפון הסלולרי, עבור העברה ועיבוד המידע
ציוד הניטור יושאל לך כנגד פיקדון לזמן מוגבל, אשר ייקבע על ידי רופא שיקום לב ובהתאם לכיסוי הכספי (טופס 17 מקופ"ח או אמצעי תשלום אחר). אתה מחויב לטפל במכשיר בזהירות ולשמור עליו במצב עבודה תקין, ולהחזירו אל מרכז השיקום על פי בקשת הצוות המטפל. היכולת התפקודית של המכשיר תוסבר לך על ידי צוות השיקום. זמינות הנתונים תלויה בתפקוד ובתפעול של הציוד
נתוני הניטור הביתי מועברים דרך האינטרנט. מרכז השיקום אינו נושא באחריות במקרה של כשלים כלשהם בטלפון הנייד שלך או שגיאות בחיבור לרשת האינטרנט, אשר יגרמו לחוסר אפשרות לגשת לרשת האינטרנט. פנייה לשירות השיקום מרחוק באמצעות תקשורת שאיננה מאובטחת עלולה להיות חשופה
שירותי תוכנית שיקום לב מרחוק מסתיימים כאשר אתה מסיים משלים את חודשי הזכאות כפי שנקבעו על ידי משרד הבריאות ומתן טופס התחייבות של קופת המטופלים. ניתן להמשיך להשתתף במסגרת שירותי בריאות נוספים (שב"ן) או כיסוי כספי אחר

בנוסף ידוע לי כי

בעת פנייתי לתוכנית בריאות מרחוק זה, הנני נותן את הסכמתי המתמשכת כנדרש בחוק לטיפול, לרבות התייעצויות והעברת המידע הרפואי למטפלים אחרים, כמקובל בארגון הנותן שירותי בריאות ובהתאם לשיקולים הרפואיים והמקצועיים. ידוע לי כי ישנה אלטרנטיבה לשירות זה והוא שיקום במרכז השיקום ללא מעקב מרחוק ("שיקום לב רגיל" במרכז שיקום)
המטפלים בתוכנית ייעשו ככל הניתן לשמור על צנעת הפרט והסודיות הרפואית, בהתאם לצרכים הרפואיים והמקצועיים לאבחון וטיפול
בהשתמשי בשירותי בריאות מרחוק זה, ידוע לי, כי המידע ו/או ההכוונה שיינתנו על־ידי נותן/ת השירות מהווים שירות ראשוני בלבד, הניתן בהסתמך על המידע הנמסר על־ידי במהלך המפגש הקבלה לתוכנית, ובהתבסס על מידע זה. בנוסף, אני מתחייב לפעול בהתאם לנוהלי התוכנית ולהקפיד לפעול בהתאם להמלצות הצוות הרפואי, היות שחריגה מהן עלולה לסכן את בריאותי
אין בשירות הבריאות מרחוק בכדי להוות תחליף לבדיקה ו/או טיפול ו/או לייעוץ רפואי אישי מלא על־ידי רופא/ה, בהתאם לצורך. אין מדובר בשירות רפואי חיוני על פי ההגדרה המשפטית ושירותי שיקום מרחוק ייתכן ולא יסופקו בשעת חירום
בכל מקרה של בעיה דחופה, מקרה חירום או מצב מצוקה (גופני ו/או נפשי) יש לי אפשרות לפנות לקבלת טיפול רפואי מידי, למלר"ד של בית-מטופלים (חדר מיון) או למוקד רפואי אחר המספק שירותי רפואה דחופה, כגון מד"א
המידע הנמסר על ידי המטופל מתועד ברשומה הרפואית בשירות, בהתאם לחוק. על מידע זה להיות מלא ועדכני ואני נושא באחריות לספק את הפרטים המלאים על מנת שהצוות הרפואי יכול להעניק טיפול מיטבי
קיימות מגבלות בשמירה על פרטות וחיסיון רפואי, ואף ייתכנו אירועי כשל תקשורתי וניתוק פתאומי ביני לבין השירות. הנהלת השירות עושה ככל יכולתה לאבטח את המידע הנמסר על ידי. באחריותי הבלעדית, לדאוג לשמירת פרטיותי ביחס למידע הרפואי האישי המופיע על הצג הדיגיטלי האישי שממנו מבוצעת שיחת השירות (נקודת הקצה בה אני משתמש, לדוגמה מסך המחשב, מסוף, טלפון וכדומה), ועלול להיות חשוף לאנשים בסביבתי או למשתמשים אחרים באותה נקודת קצה
פנייה לשרות באמצעות תקשורת שאיננה מאובטחת יכולה להיות חשופה ברשת האינטרנט. ספק השירות יבטיח ככל יכולתו, את פרטיות המידע השמור אצלו, אולם ידוע לי כי אין באפשרותו להבטיח את פרטיות המידע במהלך ההתקשרות מנקודת הקצה ממנה אני משתמש ואת המידע השמור בנקודת הקצה אצלי
מומלץ בתום כל שימוש, לרבות הפסקה זמנית וקצרת מועד במערכת השרות, להסיר את המידע, ו/או את נתוני הזיהוי, לרבות שם משתמש וסיסמה ו/או כל נתון אחר, מנקודת הקצה בה השתמשתי, כדי לצמצם את האפשרויות לגישה למידע אודותיי ו/או לשרות למי שאינו מורשה לכך על ידי. ידוע לי, כי אבטחת המידע השמור בנקודת הקצה שלי היא באחריותי הבלעדית ואין לספק השירות כל יכולת לאבטח מידע זה

אישור המטופל

אני מצהיר כי התפקוד, המגבלות התפקודיות והתנאים לשימוש בתוכנית שיקום הלב מרחוק וגם ציוד הניטור הוסברו לי בבהירות על ידי וכי כל השאלות ששאלתי נענו באופן משביע רצון. אני מסכים לכך שנתוני הניטור הביתי שלי יועברו למרכז הרפואי לצורך עיבוד הנתונים ומעקב אחרי התקדמותי והשגת היעדים וגם למטרות מחקר. הובטח לי כי תהיה ערובה לאמצעים באשר לסודיות רופא/ מטופל והגנת המידע. אני מעוניין ליהנות מהיתרון של תוכנית שיקום לב מרחוק ומתחייב לשמור היטב על ציוד הקצה (שעון חכם וכל ציוד נוסף) אשר יינתן לי. רופא השיקום שלי יכול להחליט בכל עת לסיים את הניטור הביתי. במקרה זה, אני מתחייב להחזיר את ציוד הניטור לצוות מכון השיקום מיד כאשר אתבקש לעשות כן.

אני מודע לכך שאני יכול להפסיק את השתתפותי בתוכנית שיקום לב בכל עת וכי החלטה זו לא תשפיע על הטיפול הבריאותי העתידי בי.

שם המטופל

חתימת אפוטרופוס חוקי (במידת הצורך)

נוצר בשני העתקים; אחד עבור המטופל ואחד יישמר בתיק המטופל

ביבליוגרפיה

דגשים בתוכנית שיקום חולי לב במצבים קליניים שונים מחלת לב איסכמית 1. Mampuya WM. Cardiac rehabilitation past, present and future: an overview. Cardiovasc Diagn Ther. 2012;2)1(:38-49. PMID: 24282695. 2. Naughton J, Lategola MT, Shanbour K. A physical rehabilitation program for cardiac patients: a progress report. Am J Med Sci. 1966;252)5(:545-553. PMID: 5924755. 3. Myers J, Prakash M, Froelicher V, et al. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med. 2002;346)11(:793-801. PMID: 11893790. 4. Long L, Anderson L, He J, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for stable angina: systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2019;6)1(:e000989. PMID: 31245012. 5. Hambrecht R, Walther C, Mobius-Winkler S, et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial. Circulation. 2004;109)11(:1371-1378. PMID: 15007010. 6. Olsen SJ, Schirmer H, B0naa KH, et al. Cardiac rehabilitation after percutaneous coronary intervention: results from a nationwide survey. Eur J Cardiovasc Nurs. 2018;17)3(:273-279. PMID: 29048205. 7. Yu CH, Hsing HT, Tieh CF, et al. High-intensity interval training improves left ventricular contractile function. Med Sci Sports Exerc. 2019;51)7(:1420-1428. 8. McGregor G, Powell R, Begg B, et al. High-intensity interval training in cardiac rehabilitation: a multi-center randomized controlled trial. Eur J Prev Cardiol. 2023;30)9(:745-755. PMID: 36753063. 9. Munk PS, Staal EM, Butt N, Isaksen K, Larsen AI. High-intensity interval training may reduce in-stent restenosis following percutaneous coronary intervention with stent implantation: a randomized controlled trial evaluating the relationship to endothelial function and inflammation. Am Heart J. 2009;158)5(:734-741. PMID: 19853690. 10. Parker K, Stone JA, Arena R, Lundberg D, et al. An early cardiac access clinic significantly improves cardiac rehabilitation participation and completion rates in low-risk ST-elevation myocardial infarction patients. Can J Cardiol. 2011;27)5(:619-627. PMID: 21477969. 11. Anderson L, Oldridge N, Thompson DR, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2016;67)1(:1- 12. PMID: 26764059. 12. Rauch B, Davos CH, Doherty P, et al. The prognostic effect of cardiac rehabilitation in the era of acute revascularization and statin therapy: a systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized studies - The Cardiac Rehabilitation Outcome Study )CROS(. Eur J Prev Cardiol. 2016;23)18(:1914-1939. PMID: 27777324. 13. Shields GE, Wells A, Doherty P, et al. Cost-effectiveness of cardiac rehabilitation: a systematic review. Heart. 2018;104)17(:1403-1410. PMID: 29654096. 14. Griffo R, Ambrosetti M, Tramarin R, et al; ICAROS Investigators. Effective secondary prevention through cardiac rehabilitation after coronary revascularization and predictors of poor adherence to lifestyle modification and medication. Results of the ICAROS Survey. Int J Cardiol. 2013;167)4(:1390-1395. PMID: 22575623. 15. Iliou MC, Pavy B, Martinez J, et al. Exercise training is safe after coronary stenting: a prospective multicentre study. Eur J Prev Cardiol. 2015;22)1(:27-34. PMID: 24057686. 16. Haykowsky M, Scott J, Esch B, et al. A meta-analysis of the effects of exercise training on left ventricular remodeling following myocardial infarction: start early and go longer for greatest exercise benefits on remodeling. Trials. 2011;12:92. PMID: 21463531. 17. Fell J, Dale V, Doherty P. Does the timing of cardiac rehabilitation impact fitness outcomes? An observational analysis. Open Heart. 2016;3)1(:e000369. 18. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023;148)9(:e9-e119. PMID: 37471501. 19. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44)38(:3720-3826. PMID: 37622654. 20. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41)3(:407-477. PMID: 31504439.

ניתוחי לב 1. Sibilitz KL, Berg SK, Tang LH, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults after heart valve surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3)3(:CD010876. 2. Ambrosetti M, Abreu A, Corra U, Davos CH, Hansen D, et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: a position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2021;28)5(:460-495. 3. Patel DK, Duncan MS, et al. Association of cardiac rehabilitation with decreased hospitalization and mortality risk after cardiac valve surgery. JAMA Cardiol. 2019;4)12(:1250-1259. 4. Hansen TB, Zwisler AD, Berg SK, et al. Cost-utility analysis of cardiac rehabilitation after conventional heart valve surgery versus usual care. Eur J Prev Cardiol. 2017;24)7(:698-707. 5. Cardiac rehabilitation after surgical and transcatheter valve replacement and repair. Dtsch Z Sportmed. 2018;69)10(:285-292. 6. Dankner R, Drory Y, Geulayov G, Ziv A, Novikov I, Zlotnick AY, Moshkovitz Y, Elami A, Schwammenthal E, Goldbourt U. A controlled intervention to increase participation in cardiac rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2015;22)9(:1121-1128. PMID: 25183694. 7. Kotseva K, Wood D, De Bacquer D; EUROASPIRE investigators. Determinants of participation and risk factor control according to attendance in cardiac rehabilitation program in coronary patients in Europe: EUROASPIRE IV survey. Eur J Prev Cardiol. 2018;25)12(:1242-1251. 8. Ades PA, Keteyian SJ, Wright JS, et al. Increasing cardiac rehabilitation participation from 20% to 70%: a road map from the Million Hearts Cardiac Rehabilitation Collaborative. Mayo Clin Proc. 2017;92)2(:234-242. PMID: 27855953. 9. Tarro Genta F. Cardiac rehabilitation for transcatheter aortic valve replacement. Clin Geriatr Med. 2019;35)4(:539-548. 10. Eichler S, Salzwedel A, Reibis R, et al. Multicomponent cardiac rehabilitation in patients after transcatheter aortic valve implantation: predictors of functional and psychocognitive recovery. Eur J Prev Cardiol. 2017;24)3(:257-264.

חולי אי ספיקת לב 1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42)36(:3599-3726. 2. O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301)14(:1439-1450. 3. Bjarnason-Wehrens B, Nebel R, Jensen K, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation in patients with reduced left ventricular ejection fraction: The Cardiac Rehabilitation Outcome Study in Heart Failure )CROS-HF(: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2020;27)9(:929- 952. 4. Sachdev V, Sharma K, Keteyian SJ, et al. Supervised exercise training for chronic heart failure with preserved ejection fraction: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation. 2023;147)16(:e699-e715. 5. Mueller S, Winzer EB, Duvinage A, et al. Effect of high-intensity interval training, moderate continuous training, or guideline-based physical activity advice on peak oxygen consumption in patients with heart failure with preserved ejection fraction: a randomized clinical trial. JAMA. 2021;325)6(:542-551. 6. Ambrosetti M, Abreu A, Corra U, Davos CH, Hansen D, et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: a position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2021;28)5(:460-495. 7. Taylor RS, Dalal HM, Zwisler AD. Cardiac rehabilitation for heart failure: 'Cinderella' or evidence¬based pillar of care? Eur Heart J. 2023;44)17(:1511 -1518. 8. Perrier-Melo RJ, Figueira FAMDS, Guimaraes GV, Costa MDC. High-intensity interval training in heart transplant recipients: a systematic review with meta-analysis. Arq Bras Cardiol. 2018;110)2(:188-194. 9. Anderson L, Nguyen TT, Dall CH, Burgess L, Bridges C, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation in heart transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev. 2017;4)4(:CD012264. 10. Kavanagh T, Yacoub MH, Mertens DJ, Kennedy J, Campbell RB, Sawyer P. Cardiorespiratory responses to exercise training after orthotopic cardiac transplantation. Circulation. 1988;77)1(:162-171. 11. Pedretti RFE, Iliou MC, Israel CW, et al. Comprehensive multicomponent cardiac rehabilitation in cardiac implantable electronic devices recipients: a consensus document from the European Association of Preventive Cardiology )EAPC; Secondary prevention and rehabilitation section( and European Heart Rhythm Association )EHRA(. Europace. 2021;23)9(:1336-1337. 12. Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, et al. Fifth INTERMACS annual report: risk factor analysis from more than 6,000 mechanical circulatory support patients. J Heart Lung Transplant. 2013;32)2(:141-156. 13. Adamopoulos S, Corra U, Laoutaris ID, et al. Exercise training in patients with ventricular assist devices: a review of the evidence and practical advice. A position paper from the Committee on Exercise Physiology and Training and the Committee of Advanced Heart Failure of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019;21)1(:3-13. 14. Probert H, Barritt H, Breen S, et al. Standards for Physical Activity and Exercise in the Cardiovascular Population. 3rd ed. Manchester: Association of Chartered Physiotherapists in Cardiac Rehabilitation. 15. Simonenko M, Hansen D, Niebauer J, et al. Prevention and rehabilitation after heart transplantation: a clinical consensus statement of the European Association of Preventive Cardiology, Heart Failure Association of the ESC, and the European CardioThoracic Transplant Association. Eur J Prev Cardiol. 2024;31)11(:1385-1399. 16. Piepoli MF, Conraads V, Corra U, et al. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail. 2011;13)4(:347-357. 17. Kramer CM, Zile MR, Packer M, et al. Tirzepatide for heart failure with preserved ejection fraction and obesity. N Engl J Med. 2024. 18. Borlaug BA, Abildstr0m SZ, Kosiborod MN, et al. Semaglutide in patients with heart failure with preserved ejection fraction and obesity. N Engl J Med. 2023;389)12(:1069-1084. 19. Patil D, Tang HJ, Kuo FH, et al. Assessing the diversity and determinants of health-related quality of life measures in patients with acute heart failure. ESC Heart Fail. 2024;11:1963-1970.

פרפור עליות כרוני 1. Virani SS, Alonso A, Aparicio HJ, Benjamin EJ, et al. Heart disease and stroke statistics-2021 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2021;143:e254-e743. 2. Andersson T, Magnuson A, Bryngelsson IL, Frobert O, et al. All-cause mortality in 272,186 patients hospitalized with incident atrial fibrillation 1995-2008: a Swedish nationwide long-term case-control study. Eur Heart J. 2013;34:1061-1067. 3. Freeman JV, Simon DN, Go AS, Spertus J, Fonarow GC, Gersh BJ, et al. Association between atrial fibrillation symptoms, quality of life, and patient outcomes: results from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation )ORBIT-AF(. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:393-402. 4. Serpytis R, Navickaite A, Serpytiene E, Barysiene J, et al. Impact of atrial fibrillation on cognitive function, psychological distress, quality of life, and impulsiveness. Am J Med. 2018;131:703.e1- 703.e5. 5. Schnabel RB, Michal M, Wilde S, Wiltink J, et al. Depression in atrial fibrillation in the general population. PLoS One. 2013;8:e79109. 6. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery )EACTS(. Eur Heart J. 2021;42:373-498. 7. Meyre PB, Springer A, Aeschbacher S, Blum S, et al; Swiss-AF investigators. Association of psychosocial factors with all-cause hospitalizations in patients with atrial fibrillation. Clin Cardiol. 2021;44:51-57. 8. Kim MH, Johnston SS, Chu BC, Dalal MR, Schulman KL. Estimation of total incremental health care costs in patients with atrial fibrillation in the United States. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;4:313-320. 9. Dibben G, Faulkner J, Oldridge N, Rees K, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2021;11:CD001800. 10. Long L, Mordi IR, Bridges C, Sagar VA, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1:CD003331. 11. Pathak RK, Middeldorp ME, Lau DH, Mehta AB, et al. Aggressive risk factor reduction study for atrial fibrillation and implications for the outcome of ablation: the ARREST-AF cohort study. J Am Coll Cardiol. 2014;64:2222-2231. 12. Pathak RK, Middeldorp ME, Meredith M, Mehta AB, et al. Long-term effect of goal-directed weight management in an atrial fibrillation cohort: a long-term follow-up study )LEGACY(. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2159-2169. 13. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology )ESC(. Eur Heart J. 2010;31:2369-2429. 14. Malmo V, Nes BM, Amundsen BH, Tjonna AE, et al. Aerobic interval training reduces the burden of atrial fibrillation in the short term: a randomized trial. Circulation. 2016;133:466-473. 15. Kato M, Ogano M, Mori Y, Kochi K, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for patients with catheter ablation for persistent atrial fibrillation: a randomized controlled clinical trial. Eur J Prev Cardiol. 2019;26:1931-1940. 16. Buckley BJR, Harrison SL, Fazio-Eynullayeva E, Underhill P, et al. Association of exercise-based cardiac rehabilitation with progression of paroxysmal to sustained atrial fibrillation. J Clin Med. 2021;10:435. 17. Osbak PS, Mourier M, Kjaer A, Henriksen JH, et al. A randomized study of the effects of exercise training on patients with atrial fibrillation. Am Heart J. 2011;162:1080-1087. 18. Buckley BJR, Harrison SL, Fazio-Eynullayeva E, Underhill P, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation and all-cause mortality among patients with atrial fibrillation. J Am Heart Assoc. 2021;10:e020804. 19. Risom SS, Zwisler AD, Johansen PP, Sibilitz KL, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2:CD011197. 20. Vromen T, Brouwers RWM, Jorstad HT, Kraaijenhagen RA, et al. Novel advances in cardiac rehabilitation: position paper from the Working Group on Preventive Cardiology and Cardiac Rehabilitation of the Netherlands Society of Cardiology. Neth Heart J. 2021;29:479-485. 21. Hamazaki N, Kamiya K, Fukaya H, Nozaki K, et al. Effect of atrial fibrillation on response to exercise-based cardiac rehabilitation in older individuals with heart failure. Ann Phys Rehabil Med. 2021;64:101466.

סוכרת וטרום סוכרת 1. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41)2(:255-323. 2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;33)Suppl 1(:S62-S69. 3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2010. Diabetes Care. 2010;33)Suppl 1(:S11-S61. 4. US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet: General Information and National Estimates on Diabetes in the United States, 2007. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention. 5. Goodyear LJ, Kahn BB. Exercise, glucose transport, and insulin sensitivity. Annu Rev Med. 1998;49:235-261. 6. Minuk HL, Vranic M, Hanna AK, Albisser AM, Zinman B. Glucoregulatory and metabolic response to exercise in obese non-insulin-dependent diabetes. Am J Physiol. 1981;240:E458-E464. 7. Koivisto V, Defronzo R. Exercise in the treatment of type II diabetes. Acta Endocrinol )Copenh(. 1984;262)Suppl(:107-116.

עודף משקל ושמנות 1. Heymsfield SB, Wadden TA. Mechanisms, Pathophysiology, and Management of Obesity. N Engl J Med. 2017 Jan 19;376(3):254-266. doi: 10.1056/NEJMra1514009. PMID: 28099824. 2. Ades PA, Savage PD. The Treatment of Obesity in Cardiac Rehabilitation: A REVIEW AND PRACTICAL RECOMMENDATIONS. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2021 Sep 1;41)5(:295-301. Doi: 10.1097/HCR.0000000000000637. PMID: 34461619; PMCID: PMC8522194. 3. Gaalema DE, Savage PD, Leadholm K, Rengo J, Naud S, Priest JS, Ades PA. Clinical and Demographic Trends in Cardiac Rehabilitation: 1996-2015. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2019;39:266-273. (PubMed: 31009394) 4. Richard AJ, White U, Elks CM, et al. Adipose Tissue: Physiology to Metabolic Dysfunction. (Updated 2020 Apr 4). In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext (Internet). South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK555602/ 5. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Evidence Report: National Institutes of Health Circulation 2006, 113 )6( 898-918. 6. Ross R, Neeland IJ, Yamashita S, et al. Waist circumference as a vital sign in clinical practice: a Consensus Statement from the IAS and ICCR Working Group on Visceral Obesity. Nat Rev Endocrinol. 2020 Mar;16)3(:177-189. Doi: 10.1038/s41574-019-0310-7. Epub 2020 Feb 4. PMID: 32020062; PMCID: PMC7027970. 7. Dankner R, Shanik M, Roth J, Luski A, Lubin F, Chetrit A. Sex and ethnic-origin specific BMI cut points improve prediction of 40- year mortality: the Israel GOH Study. Diabetes Metab Res Rev. 2015 Jul;31(5):530-6. PubMed PMID: 25689480. 8. Khan A, Van Iterson EH, Laffin LJ. The obesity paradox in heart failure: What is the role of cardiorespiratory fitness? Cleve Clin J Med. 2021 Aug 2;88)8(:449-458. doi: 10.3949/ ccjm.88a.20098. PMID: 34341029. 9. Pack QP, Rodriguez-Escudero JP, Thomas RJ, Ades PA, West CP, Somers VK, Lopez-Jimenez F. The prognostic importance of weight loss in coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2014; 89: 1368-1377. (PubMed: 25199859) 10. Flores-Opazo M, McGee SL, Hargreaves M. Exercise and GLUT4. Exerc Sport Sci Rev. 2020 Jul;48(3):110-118. doi: 10.1249/JES.0000000000000224. PMID: 32568924. 11. Elagizi A, Kachur S, Lavie CJ, Carbone S, Pandey A, Ortega FB, Milani RV. An Overview and Update on Obesity and the Obesity Paradox in Cardiovascular Diseases. Prog Cardiovasc Dis. 2018;61:142-150 (PubMed: 29981771) 12. Chung MK, Eckhardt LL, Chen LY, et al; American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee and Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Secondary Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health. Lifestyle and Risk Factor Modification for Reduction of Atrial Fibrillation: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020 21;141:e750- e772. (PubMed: 32148086) 13. Villareal DT, Aguirre L, Gurney AB, Waters DL, Sinacore DR, Colombo E, Armamento-Villareal R, Qualls C. Aerobic or Resistance Exercise, or Both, in Dieting Obese Older Adults. N Engl J Med. 2017 May 18;376)20(:1943-1955. Doi: 10.1056/NEJMoa1616338. PMID: 28514618; PMCID: PMC5552187.

מטופלים קרדיו-אונקולוגיים 1. Gilchrist SC, Barac A, et al. Cardio-oncology rehabilitation to manage cardiovascular outcomes in cancer patients and survivors: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2019 May 21;139)21(:e997-e1012. doi: 10.1161/CIR.0000000000000679. PMID: 30955352; PMCID: PMC7603804. 2. Sase K, Kida K, et al. Cardio-oncology rehabilitation - challenges and opportunities to improve cardiovascular outcomes in cancer patients and survivors. J Cardiol. 2020 Dec;76)6(:559-567. doi: 10.1016/j.jjcc.2020.07.014. Epub 2020 Jul 28. PMID: 32736905. 3. Venturi E, Iannuzzo G, et al. Oncology and cardiac rehabilitation: an underrated relationship. J Clin Med. 2020 Jun 10;9)6(:1810. doi: 10.3390/jcm9061810. PMID: 32532011; PMCID: PMC7356735. 4. Kirstin L, Campbel et al. Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable Med Sci Sports Exerc. 2019 Nov; 51)11(: 2375-2390. מחלת כלי דם פריפרית 1. Gommans LN, Fokkenrood HJ, van Dalen HC, et al. Safety of supervised exercise therapy in patients with intermittent claudication. J Vasc Surg. 2015;61:512-518. 2. Lane R, Ellis B, Watson L, et al. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2014:CD000990. 3. Ambrosetti M, Temporelli PL, Faggiano P, et al. Lower extremities peripheral arterial disease among patients admitted to cardiac rehabilitation: The THINKPAD registry. Int J Cardiol. 2014;171:192-198. 4. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the management of lower extremity peripheral artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149)24(:e1313-e1410. 5. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45)36(:3538-3700. 6. Layden J, Michaels J, Bermingham S, et al; Guideline Development Group. Diagnosis and management of lower limb peripheral arterial disease: summary of NICE guidance. BMJ. 2012;345:e4947. 7. Treat-Jacobson D, McDermott MM, Bronas UG, et al. Optimal exercise programs for patients with peripheral artery disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2019;139:e10-e33. 8. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al. 2017 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery )ESVS(. Eur Heart J. 2017;39:763-816. 9. Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, et al; COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;391:219-229. 10. Bonaca MP, Bhatt DL, Storey RF, et al. Ticagrelor for prevention of ischemic events after myocardial infarction in patients with peripheral artery disease. J Am Coll Cardiol. 2016;67:2719- 2728. 11. Abaraogu UO, Ezenwankwo EF, Dall PM, et al. Living a burdensome and demanding life: a qualitative systematic review of the patients experiences of peripheral arterial disease. PLoS One. 2018;13:e0207456. CVA/TIA לאחר 1. Li Z, Zhang X, Wang K, et al. Effects of early mobilization after acute stroke: a meta-analysis of randomized control trials. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27)5(:1326-1337. 2. Deijle IA, van Schaik SM, van Wegen EE, et al. Lifestyle interventions to prevent cardiovascular events after stroke and transient ischemic attack: systematic review and meta-analysis. Stroke. 2017;48)1(:174-179. 3. Heron N, Kee F, Cardwell C, et al. Secondary prevention lifestyle interventions initiated within 90 days after TIA or 'minor' stroke: a systematic review and meta-analysis of rehabilitation programmes. Br J Gen Pract. 2017;67)654(:e57-e66. 4. Wein T, Lindsay MP, Cote R, et al. Canadian stroke best practice recommendations: secondary prevention of stroke, sixth edition practice guidelines, update 2017. Int J Stroke. 2018;13)4(:420- 443. 5. Billinger SA, Arena R, Bernhardt J, et al. Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2014;45)8(:2532-2553. 6. Nave AH, Rackoll T, Grittner U, et al. Physical fitness training in patients with subacute stroke )PHYS-STROKE(: multicentre, randomised controlled, end point blinded trial. BMJ. 2019;366:l5101. אוכלוסיית מבוגרים 1. Giallauria F, Di Lorenzo A, et al. Frailty in acute and chronic coronary syndrome patients entering cardiac rehabilitation. J Clin Med. 2021. 2. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: from knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive. שבריריות 1. Afilalo J. Evaluating and treating frailty in cardiac rehabilitation. Clin Geriatr Med. 2019. 2. Giallauria F, Di Lorenzo A, et al. Frailty in acute and chronic coronary syndrome patients entering cardiac rehabilitation. J Clin Med. 2021. 3. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: from knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive. 4. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42)34(:3227-3337. 5. Kheifets M, et al. Association of socioeconomic status measures with physical activity and subsequent frailty in older adults. BMC Geriatr. 2022.

שיקום לב בנשים 1. Ambrosetti M, Abreu A, Corra U, Davos CH, Hansen D, et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: a position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2021;28(5):460-495. דרורי י. יוזמות היילינגר 1989, מחלת לב כלילית בנשים .2 3. Awesat J, Abitbol M, Vons S, Eisen A, Porter A. Current challenges in the diagnosis and management of acute coronary syndromes in women. Kardiol Pol. 2022;80(11):1084-1093. PMID: 36484461. 4. Porter A, Paradkar A, Goldenberg I, Shlomo N, et al. Temporal trends analysis of the characteristics, management, and outcomes of women with acute coronary syndrome (ACS): ACS Israeli Survey Registry 2000-2016. J Am Heart Assoc. 2020;9(1). PMID: 31852425. 5. Sawan MA, Calhoun AE, Fatade YA, Wenger NK. Cardiac rehabilitation in women, challenges and opportunities. Prog Cardiovasc Dis. 2022;70:111-119. PMID: 35150655. 6. Dankner R, Drory Y, Geulayov G, Ziv A, Novikov I, et al. A controlled intervention to increase participation in cardiac rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2015;22(9):1121-1128. PMID: 25183694. 7. Ades PA, Khadanga S, Savage PD, Gaalema DE. Enhancing participation in cardiac rehabilitation: focus on underserved populations. Prog Cardiovasc Dis. 2022;70:102-110. PMID: 35108567. 8. Grace SL, Gravely-Witte S, Kayaniyil S, et al. A multisite examination of sex differences in cardiac rehabilitation barriers by participation status. J Womens Health (Larchmt). 2009;18(2):209-216. 9. Dunlay SM, Witt BJ, Allison TG, et al. Barriers to participation in cardiac rehabilitation. Am Heart J. 2009;158(5):852-859. 10. Supervia M, Medina-Inojosa JR, Yeung C, Lopez-Jimenez F, et al. Cardiac rehabilitation for women: a systematic review of barriers and solutions. Mayo Clin Proc. 2017;92(4):565-577. PMID: 28365100. 11. Khadanga S, Gaalema DE, Savage PD, Ades PA. Underutilization of cardiac rehabilitation in women: barriers and solutions. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2021;41(4):207-213. PMID: 34158454. 12. Ghisi GLM, Kim WS, Cha S, Aljehani R. Women's cardiac rehabilitation barriers: results of the International Council of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation's first global assessment. שיקום לב מרחוק 1. Ministry of Health, Israel. Remote Cardiac Rehabilitation. Circular 11/2018. Available from: https://www.gov.il/BlobFolder/policy/mr11-2018/he/files_circulars_mr_mr11_2018.pdf. 2. Buckingham SA, Taylor RS, Jolly K, Zawada A, Dean SG, Cowie A, et al. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation: abridged Cochrane systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2016;3(2):e000463. 3. Dalal HM, Zawada A, Jolly K, Moxham T, Taylor RS. Home based versus centre based cardiac rehabilitation: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010;340:b5631. 4. Dalal HM, Doherty P, McDonagh ST, Paul K, Taylor RS. Virtual and in-person cardiac rehabilitation. BMJ. 2021;373:n1270. 5. Imran HM, Baig M, Erqou S, Taveira TH, Shah NR, Morrison A, et al. Home-based cardiac rehabilitation alone and hybrid with center-based cardiac rehabilitation in heart failure: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2019;8(16):e012779. 6. Nkonde-Price C, Reynolds K, Najem M, Yang SJ, Batiste C, Cotter T, et al. Comparison of home-based vs center-based cardiac rehabilitation in hospitalization, medication adherence, and risk factor control among patients with cardiovascular disease. JAMA Netw Open. 2022;5)8(:e2228720. 7. Ramachandran HJ, Jiang Y, Tam WWS, Yeo TJ, Wang W. Effectiveness of home-based cardiac telerehabilitation as an alternative to phase 2 cardiac rehabilitation of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2022;29)7(:1017-1043. 8. Rawstorn JC, Gant N, Direito A, Beckmann C, Maddison R. Telehealth exercise-based cardiac rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2016;102)15(:1183-1192. 9. Thomas RJ, Beatty AL, Beckie TM, Brewer LC, Brown TM, Forman DE, et al. Home-based cardiac rehabilitation: a scientific statement from the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, the American Heart Association, and the American College of Cardiology. Circulation. 2019;140)1(:e69-e89. 10. Snoek JA, Prescott EI, van der Velde AE, Eijsvogels TM, Mikkelsen N, Prins LF, et al. Effectiveness of home-based mobile guided cardiac rehabilitation as alternative strategy for nonparticipation in clinic-based cardiac rehabilitation among elderly patients in Europe: a randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2021;6)4(:463-468. 11. McDonagh STJ, Dalal H, Moore S, Clark CE, Dean SG, Jolly K, Cowie A, Afzal J, Taylor RS. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2023;10:CD007130. 12. Thomas RJ. Cardiac rehabilitation — challenges, advances, and the road ahead. N Engl J Med. 2024;390)9(:830-841. פעילות גופנית ספורטיבית לחולי לב 1. ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 10th Edition. Benefits and Risk of Physical Activity, Scheinowitz & Magal. 2. Eijsvogels TMH, Thompson PD, Franklin BA. The "extreme exercise hypothesis": recent findings and cardiovascular health implications. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2018;20)10(:84. 3. Karvonen J, Vuorimaa T. Heart rate and exercise intensity during sports activities. Practical application. Sports Med. 1988;5)5(:303-311. 4. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Back M, Borjesson M, Caselli S, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42)1(:17-96. 5. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady GJ, Bittner VA, et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;128)8(:873-934. 6. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, Lehmann K, Dubach P, Colombo A, et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis. Circulation. 1989;80)1(:87-98. 7. Corrado D, Schmied C, Basso C, Borjesson M, Schiavon M, Pelliccia A, et al. Risk of sports: do we need a pre-participation screening for competitive and leisure athletes? Eur Heart J. 2011;32)8(:934-944. 8. Mont L, Pelliccia A, Sharma S, Biffi A, Borjesson M, Brugada Terradellas J, et al. Pre-participation cardiovascular evaluation for athletic participants to prevent sudden death: position paper from the EHRA and the EACPR, branches of the ESC. Eur J Prev Cardiol. 2017;24)1(:41-69. 9. Powell KE, Paluch AE, Blair SN. Physical activity for health: What kind? How much? How intense? On top of what? Annu Rev Public Health. 2011;32:349-365. 10. Thompson PD, Myerburg RJ, Levine BD, Udelson JE, Kovacs RJ. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: Task Force 8: Coronary artery disease: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation. 2015;132)22(:e310-e314. 11. Fernandez AB, Thompson PD. Exercise participation for patients with valvular heart disease: a review of the current guidelines. Curr Cardiol Rep. 2021;23)5(:49. 12. Borjesson M, Dellborg M, Niebauer J, et al. Brief recommendations for participation in leisure time or competitive sports in athletes-patients with coronary artery disease: summary of a position statement from the Sports Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology )EAPC(. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(7):770-776. שיקום חולי לב בעת פאנדמיה 1. Koh GC, Hoenig H. How should the rehabilitation community prepare for 2019-nCoV? Arch Phys Med Rehabil. 2020;101(6):1068-1071. פוקס ש, כזום ש. המלצות לחזרה לפעילות גופנית למחלימים מהנגיף - לעוסקים בספורט חובבני או מקצועי - .2 .(נייר עמדה.) הערת עורך: מקור זה חסר פרטי פרסום מלאים במסמך המקורי 3. Ghisi GLM, Xu Z, Liu X, Mola A, et al. Impacts of the COVID-19 pandemic on cardiac rehabilitation delivery around the world. Glob Heart. 2021;16)1(:43.

נספחים נספח 2: 1. US Environmental Protection Agency. Exposure Factors Handbook Chapter 6. Available from: https://www.epa.gov/expobox/exposure-factors-handbook-chapter-6. 2. Mendes MA, da Silva I, Ramires V, Reichert F, Martins R, Ferreira R, Tomasi E. Metabolic equivalent of task )METs( thresholds as an indicator of physical activity intensity. PLoS One. 2018;13)7(:e0200701. 3. American College of Sports Medicine. Physical Activity Guidelines. Available from: https://www. acsm.org/education-resources/trending-topics-resources/physical-activity-guidelines. נספח 3: .משרד הבריאות. חוזר חטיבת הרפואה: ניהול מערך החייאה במוסדות ו/או מתקנים רפואיים. חוזר מס': 3/2019 .1

הערות שוליים

↑ ^1.00 ^1.01 ^1.02 ^1.03 ^1.04 ^1.05 ^1.06 ^1.07 ^1.08 ^1.09 ^1.10 ^1.11 ^1.12 ^1.13 ^1.14 ^1.15 ^1.16 ^1.17 ^1.18 ^1.19 ^1.20 ^1.21 ^1.22 ^1.23 ^1.24 ^1.25 ^1.26 ^1.27 ^1.28 ^1.29 ^1.30 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה1
↑ ^2.00 ^2.01 ^2.02 ^2.03 ^2.04 ^2.05 ^2.06 ^2.07 ^2.08 ^2.09 ^2.10 ^2.11 ^2.12 ^2.13 ^2.14 ^2.15 ^2.16 ^2.17 ^2.18 ^2.19 ^2.20 ^2.21 ^2.22 ^2.23 ^2.24 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה2
↑ ^3.00 ^3.01 ^3.02 ^3.03 ^3.04 ^3.05 ^3.06 ^3.07 ^3.08 ^3.09 ^3.10 ^3.11 ^3.12 ^3.13 ^3.14 ^3.15 ^3.16 ^3.17 ^3.18 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה3
↑ ^4.00 ^4.01 ^4.02 ^4.03 ^4.04 ^4.05 ^4.06 ^4.07 ^4.08 ^4.09 ^4.10 ^4.11 ^4.12 ^4.13 ^4.14 ^4.15 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה4
↑ ^5.00 ^5.01 ^5.02 ^5.03 ^5.04 ^5.05 ^5.06 ^5.07 ^5.08 ^5.09 ^5.10 ^5.11 ^5.12 ^5.13 ^5.14 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה5
↑ ^6.00 ^6.01 ^6.02 ^6.03 ^6.04 ^6.05 ^6.06 ^6.07 ^6.08 ^6.09 ^6.10 ^6.11 ^6.12 ^6.13 ^6.14 ^6.15 ^6.16 ^6.17 ^6.18 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה6
↑ ^7.0 ^7.1 ^7.2 ^7.3 ^7.4 ^7.5 ^7.6 ^7.7 ^7.8 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה7
↑ ^8.00 ^8.01 ^8.02 ^8.03 ^8.04 ^8.05 ^8.06 ^8.07 ^8.08 ^8.09 ^8.10 ^8.11 ^8.12 ^8.13 ^8.14 ^8.15 ^8.16 ^8.17 ^8.18 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה8
↑ ^9.0 ^9.1 ^9.2 ^9.3 ^9.4 ^9.5 ^9.6 ^9.7 ^9.8 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה9
↑ ^10.0 ^10.1 ^10.2 ^10.3 ^10.4 ^10.5 ^10.6 ^10.7 ^10.8 ^10.9 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה10
↑ ^11.0 ^11.1 ^11.2 ^11.3 ^11.4 ^11.5 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה11
↑ ^12.0 ^12.1 ^12.2 ^12.3 ^12.4 ^12.5 ^12.6 ^12.7 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה12
↑ ^13.0 ^13.1 ^13.2 ^13.3 ^13.4 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה13
↑ ^14.0 ^14.1 ^14.2 ^14.3 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה14
↑ ^15.0 ^15.1 ^15.2 ^15.3 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה15
↑ ^16.0 ^16.1 ^16.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה16
↑ ^17.0 ^17.1 ^17.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה17
↑ ^18.0 ^18.1 ^18.2 ^18.3 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה18
↑ ^19.0 ^19.1 ^19.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה19
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה20
↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה21
↑ ^22.0 ^22.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה22

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-1] 1.00 ^1.01 ^1.02 ^1.03 ^1.04 ^1.05 ^1.06 ^1.07 ^1.08 ^1.09 ^1.10 ^1.11 ^1.12 ^1.13 ^1.14 ^1.15 ^1.16 ^1.17 ^1.18 ^1.19 ^1.20 ^1.21 ^1.22 ^1.23 ^1.24 ^1.25 ^1.26 ^1.27 ^1.28 ^1.29 ^1.30 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה1

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-2] 2.00 ^2.01 ^2.02 ^2.03 ^2.04 ^2.05 ^2.06 ^2.07 ^2.08 ^2.09 ^2.10 ^2.11 ^2.12 ^2.13 ^2.14 ^2.15 ^2.16 ^2.17 ^2.18 ^2.19 ^2.20 ^2.21 ^2.22 ^2.23 ^2.24 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה2

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-3] 3.00 ^3.01 ^3.02 ^3.03 ^3.04 ^3.05 ^3.06 ^3.07 ^3.08 ^3.09 ^3.10 ^3.11 ^3.12 ^3.13 ^3.14 ^3.15 ^3.16 ^3.17 ^3.18 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה3

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944-4] 4.00 ^4.01 ^4.02 ^4.03 ^4.04 ^4.05 ^4.06 ^4.07 ^4.08 ^4.09 ^4.10 ^4.11 ^4.12 ^4.13 ^4.14 ^4.15 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה4

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945-5] 5.00 ^5.01 ^5.02 ^5.03 ^5.04 ^5.05 ^5.06 ^5.07 ^5.08 ^5.09 ^5.10 ^5.11 ^5.12 ^5.13 ^5.14 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה5

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946-6] 6.00 ^6.01 ^6.02 ^6.03 ^6.04 ^6.05 ^6.06 ^6.07 ^6.08 ^6.09 ^6.10 ^6.11 ^6.12 ^6.13 ^6.14 ^6.15 ^6.16 ^6.17 ^6.18 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה6

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947-7] 7.0 ^7.1 ^7.2 ^7.3 ^7.4 ^7.5 ^7.6 ^7.7 ^7.8 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה7

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948-8] 8.00 ^8.01 ^8.02 ^8.03 ^8.04 ^8.05 ^8.06 ^8.07 ^8.08 ^8.09 ^8.10 ^8.11 ^8.12 ^8.13 ^8.14 ^8.15 ^8.16 ^8.17 ^8.18 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה8

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949-9] 9.0 ^9.1 ^9.2 ^9.3 ^9.4 ^9.5 ^9.6 ^9.7 ^9.8 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה9

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410-10] 10.0 ^10.1 ^10.2 ^10.3 ^10.4 ^10.5 ^10.6 ^10.7 ^10.8 ^10.9 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה10

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411-11] 11.0 ^11.1 ^11.2 ^11.3 ^11.4 ^11.5 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה11

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412-12] 12.0 ^12.1 ^12.2 ^12.3 ^12.4 ^12.5 ^12.6 ^12.7 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה12

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413-13] 13.0 ^13.1 ^13.2 ^13.3 ^13.4 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה13

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414-14] 14.0 ^14.1 ^14.2 ^14.3 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה14

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415-15] 15.0 ^15.1 ^15.2 ^15.3 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה15

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416-16] 16.0 ^16.1 ^16.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה16

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9417-17] 17.0 ^17.1 ^17.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה17

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9418-18] 18.0 ^18.1 ^18.2 ^18.3 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה18

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9419-19] 19.0 ^19.1 ^19.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה19

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9420-20] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה20

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9421-21] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה21

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9422-22] 22.0 ^22.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה22

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
שיקום חולי לב
תחום	קרדיולוגיה


האיגוד המפרסם	האיגוד הקרדיולוגי בישראל
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	יוני 2026
יוצר הערך	ד"ר מרום-קליבנסקי רחל - יו"ר מר בר-און יגאל ד"ר גביזון צחי פרופ' דנקנר רחלי ד"ר זיסמן יצחק ד"ר קליין יעקב פרופ' קלמפנר רוברט ד"ר רופא שמואל מיטל פרופ' שיינוביץ מיקי
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.