שיקום חולי לב - נייר עמדה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

שיקום חולי לב - נייר עמדה
מאת ד"ר מרום-קליבנסקי רחל - יו"ר, מר בר-און יגאל, ד"ר גביזון צחי, פרופ' דנקנר רחלי, ד"ר זיסמן יצחק, ד"ר קליין יעקב, פרופ' קלמפנר רוברט, ד"ר רופא שמואל מיטל, פרופ' שיינוביץ מיקי

תוכן עניינים

• שיקום חולי לב - הקדמה
• שיקום חולי לב - סקירה כללית
• שיקום חולי לב - שלבי התוכנית
• שיקום חולי לב - רכיבי הליבה של תוכנית שיקום חולי לב
• שיקום חולי לב - דגשים בתוכנית שיקום חולי לב במצבים קליניים שונים

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
שיקום חולי לב
תחום	קרדיולוגיה
האיגוד המפרסם	האיגוד הקרדיולוגי בישראל
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	יוני 2026
יוצר הערך	ד"ר מרום-קליבנסקי רחל - יו"ר מר בר-און יגאל ד"ר גביזון צחי פרופ' דנקנר רחלי ד"ר זיסמן יצחק ד"ר קליין יעקב פרופ' קלמפנר רוברט ד"ר רופא שמואל מיטל פרופ' שיינוביץ מיקי
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שיקום לב

דגשים בתוכנית שיקום חולי לב בקבוצות אוכלוסייה שונות

אוכלוסיית מבוגרים

הודות לעליה בתוחלת החיים גיל האוכלוסייה בעולם עולה, על כן האוכלוסייה המבוגרת מהווה חלק משמעותי ממטופלים עם ACS ואי ספיקת לב. עם העלייה בגיל יש עלייה בשכיחות מחלות הרקע, בשימוש בתרופות, בתחלואה הגריאטרית (מוגבלויות פיזיות ושבריריות של המטופלים) וצורך גדול יותר בהשתתפות במסגרת שיקום לב. עם זאת, מרבית המטופלים הללו אינם מגיעים לתוכנית.

השתתפות מטופלים מבוגרים (מעל גיל 70) במסגרת תוכנית שיקום הלב דורשת תכנון פרטני והערכה קלינית מעבר לתפקוד הלב (הערכה פסיכולוגית, גריאטרית, אורטופדית ונוירולוגית) על מנת לשלול מוגבלויות ולהתאים תוכנית אימונים בהתאם ליכולת המטופל.

תוכנית האימונים במטופלים מבוגרים צריכה להיות מותאמת ליכולת הבסיסית של המטופל ולהתבסס על פעילות אירובית בשילוב עם כוח, שיווי משקל, קואורדינציה וגמישות בנוסף לליווי ייעוץ פסיכולוגי, תזונה נכונה ואיזון גורמי סיכון.

המטרה העיקרית בתוכנית שיקום הלב במבוגרים היא לשמר את הניידות, העצמאות, התפקוד המנטלי ומניעה של שבריריות, סרקופניה, בנוסף להחזרת המטופל לאורח החיים טרם האירוע.

פעילות גופנית במטופלים מבוגרים

מומלץ על השתתפות בפעילות גופנית קבוצתית תחת השגחה על מנת לשפר תמיכה סוציאלית והשתלבות חברתית. מומלץ על התחלת פעילות גופנית בדרגת מאמץ נמוכה (סביב 50% - 60% מהיכולת המירבית כפי שנמדדה במבחן המאמץ האחרון) תוך עלייה הדרגתית לעצימות בינונית (70% - 80% מהיכולת שנמדדה במבחן המאמץ האחרון) על מנת למנוע סיבוכים ותופעות לוואי משניים לפעילות כמו סחרחורות או נפילות.

פעילות אירובית התחלתית בעצימות קלה עד בינונית (70%-35% מדופק מירבי או 40% - 60% מ- VO₂ מירבי) עד עלייה ל-70% - 85% מדופק מירבי (60% - 80% מ- VO₂ מירבי) אם נסבל. תדירות הפעילות צריכה להיות בין 3–4 פעמים בשבוע, במשך 30 דקות כל אימון.

אימוני התנגדות מומלצים לסירוגין עם פעילות של סבולת שרירים בעצימות קלה - בינונית (30% - 70% מ-1RM) ועלייה מתונה במטופלים שמצבם הרפואי / תפקודי מאפשר זאת, לעצימות בינונית - גבוהה (70% - 85% מ-1RM) - עם 8–12 חזרות, 3-2 בשבוע למשך 40–60 דקות לאימון.

מומלץ להימנע מפעילויות הדורשות שינויי תנוחה מהירים ויכולים לגרום ל-Orthostatic Hypotension.

שבריריות

שבריריות (Frailty) היא תיסמונת רב-מערכתי המאופיין על ידי שילוב של חולשת שרירים/סרקופניה, חוסר פעילות, התניידות לקויה, התבודדות, פגיעה קוגניטיבית, שינוי מצב רוח ועייפות.

הפרעה זו נובעת ממנגנונים פתופיזיולוגיים שונים בין השאר דלקת, הפרעה בציר היפוטאלאמוס-היפופיזה וחוסר איזון הורמונלי אנאבולי-קטבולי. השכיחות של שבריריות עולה עם הגיל, אך היא יכולה להופיע גם במטופלים צעירים יותר (מבחינה כרונולוגית). ניתן לראות קשר בין השכלה, מצב הכנסה, מצב סוציואקונומי אישי או סביבתי לפעילות הגופנית ובכך גם לסיכוי לפתח שבריריות.

שבריריות ותחלואת לב וכלי דם חולקים פרמטרים משותפים הכוללים: תת-תזונה, חוסר דם, סרקופניה, שימוש בתרופות מרובות, נטייה לדמם/קרישיות. מעל למחצית מהמטופלים המאושפזים בשל ACS הם מבוגרים (מעל גיל 65) וכ-10% מוגדרים שבריריים.

הימצאות תחלואת לב וכלי דם ושבריריות משפיעים לרעה על הפרוגנוזה של המטופל, עם עלייה בתמותה קצרת טווח (3 חודשים). השכיחות של מחלת לב וכלי דם גדולה פי 2–3 בקרב מטופלים שבריריים, ועולה בקרב מטופלים פרה-שבריריים. בנוסף, ממצאים סב קליניים כגון: שינוי אק"ג, לחץ דם סיסטולי מוגבר, LVH, שינויים בהתכווצות חדר שמאל גבוהים יותר בקרב מטופלים שבריריים.

שכיחות השבריריות בקרב מטופלים עם אי ספיקת לב היא גבוהה ועומדת על כ-40%. כמו כן תמותה גבוהה יותר בקרב מטופלים אלו בהשוואה למטופלים שאינם שבריריים. בסקירות שיטתיות נצפתה גם שכיחות גבוהה של מטופלים שבריריים עם מחלות של מסתם אאורטלי. במהלך השנים פותחו מודלים שונים לצורך אבחון שבריריות המתבססים על שאלונים (FI Score, FI-CGA ,IFi) שמבצעים הערכה לגבי המצב המנטלי וסוציואקונומי/תזונתי/תחלואה נלווית של המטופל. ובהתאם לתוצאות מדרגים את דרגת השבריריות שלו.

על אף שההשתתפות בשיקום מוגדרת □-Class 1A Indication, עדיין אחוז נמוך של מטופלים, הזכאים לתוכניות שיקום, מגיע לתוכנית שיקום חולי לב ואחוז נמוך משלים את התוכנית במלואה. עדיין קיימים מחקרים בודדים בלבד הבודקים את יעילות השיקום במטופלים שבריריים.

קיימות עדויות שאימון משולב משפיע לטובה על היכולת הגופנית, חוזק השריר, מהירות הליכה והיציבות במטופלים שבריריים (ופרה-שבריריים), טרם הוגדרו היעדים הסטנדרטיים שכוללים את סוג האימון, משך ועצימות האימון במטופלים אלו.

הדגשים בפעילות גופנית במטופלים שבריריים

הפעילות הגופנית צריכה להיות מותאמת למטופל בהתאם ליכולת הגופנית שלו, על מנת להשיג עצמאות בפעילות יומיומית ולהתחיל כשמתאפשר מבחינת המטופל.

על מנת למנוע תסמינים וסיבוכים, מומלץ להתחיל עם פעילות קלה עד בינונית (30% - 70% מ-1RM) עם 6 עד 8 חזרות ולעלות בהדרגה לעוצמה בינונית עד גבוהה (70% - 85% מ-1RM) ול-12 חזרות פעמיים עד שלוש פעמים בשבוע, ולמשך 40–60 דקות עם הפסקה של 5–10 דקות בין סוגי הפעילויות (הכוללות אימוני התנגדות, איזון סטטי ודינמי ותרגילי גמישות).

במטופלים שאינם מסוגלים לבצע מבחן לב במאמץ, הדופק במהלך האימון צריך להיות מתחת לדופק שנקבע ע"י הליכה של 6 דקות (6MWT) תוך ניטור הדופק במהלך האימון. מומלץ על השגחה קלינית של המטופל במהלך הפעילות כדי לאבחן עייפות, אי נוחות או תסמינים נוספים.

מומלץ במטופלים שבריריים:

• להימנע מ-HIIT בשל סכנות בטיחות וכחלופה אפשר לשלב Moderate Intensity Interval Training( MIIT
• בדומה למטופלי לב אחרים מומלץ גם במטופלים אלו בנוסף לפעילות הגופנית במסגרת תוכנית שיקום חולי לב לתת דגש על הערכת התזונה והדרכה בהתאם (במקרים אלו גם מחשש לתת- תזונה), הקפדה על הטיפול התרופתי, הערכת המצב הפסיכולוגי/סוציאלי ואיזון גורמי סיכון קרדיווסקולריים

סיכום: גיל המטופלים המשתתפים בתוכניות שיקום עולה ואיתו עולה גם השכיחות של מטופלים שבריריים ופרה שבריריים. פעילות גופנית היא תרופה ומשאב בסיסי וזול וקיימת חשיבות להדגיש את הצורך בו כדי למנוע שבריריות.

קיימת חשיבות בהכרת המושג של שבריריות בקרב המטפלים בתוכניות שיקום חולי לב על מנת לאתר מטופלים אלו מבעוד מועד ובכך להקנות להם פעילות מותאמת אישית. מטופלים אלו מרוויחים מהשתתפותם בתוכניות שיקום ע"י שיפור באיכות החיים, עצמאות, הפחתת הסיכון לתחלואת לב וכלי דם. טרם נקבע הליך מקובל להערכת השבריריות. למטופלים שבריריים עם תחלואת לב וכלי דם מומלצת תוכנית שיקום היברידית - במכון שיקום ושיקום ביתי (HBCR). שיקום ביתי מטרתו לשמר את העצמאות ואת היכולת הגופנית, למנוע מוגבלויות ע"י הנעת המטופלים, להביא לחיזוק השרירים ולשיפור איכות החיים.

נשים

מחלות לב וכלי דם מהוות את הגורם המוביל לתמותה ולתחלואה גם בקרב נשים. עדיין אין מספיק מודעות להשפעת גורמי הסיכון על בריאות הלב של האישה ועל חשיבותה של מחלת הלב הכלילית אצל נשים. גורמי הסיכון המסורתיים למחלת לב זהים בגברים ובנשים כאחד, אך יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2 ועליית כולסטרול בדם שכיחים יותר בנשים בוגרות מאשר בגברים. מתווספים לכך גורמי סיכון המאפיינים נשים, כגון סיבוכים הקשורים להיריון (לידה מוקדמת, רעלת היריון, סוכרת היריונית), שינויים הורמונליים הקשורים בגיל המעבר, מחלות אוטואימוניות, היבטים פסיכולוגיים.

אף על פי שההנחיות לטיפול זהות לשני המינים וחל שיפור לאורך זמן בניהול המחלה הכלילית בנשים, הן עדיין מטופלות פחות תרופתית ושיעורי סיבוכים ותמותה גבוהים יותר במיוחד באוכלוסייה הצעירה. האיפיונים הסוציודמוגרפיים והרפואיים של הנשים מעידים על סיכון גבוה יותר לתחלואה ולתמותה בהשוואה לגברים הלוקים במחלת לב כלילית ולכן הן זקוקות אף יותר להשתתפות בתוכניות שיקום לב רב- תחומיות. למרות היתרונות המוכחים של תוכניות שיקום חולי לב, כמו הפחתת גורמי סיכון הניתנים לשינוי, שיפור היכולת התפקודית ואיכות החיים, הפחתת תעוקת חזה, איסכמיה, תחלואה, אשפוזים חוזרים ותמותה, עלות תועלת חיובית, עדיין אין ניצול מיטבי של תוכניות אלו, במיוחד על ידי נשים ששיעור השתתפותן בתוכניות שיקום חולי לב נמוך באופן עקבי ומובהק משיעור הגברים.

השפעתה המיטיבה של ההשתתפות בתוכנית שיקום אינה פחותה בנשים מאשר בקרב גברים: שיפור בכושרן התפקודי, בפרופיל גורמי הסיכון, בתפקוד הנפשי-חברתי ובאיכות החיים. נצפו שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר בקרב נשים שלא השתתפו בתוכניות שיקום חולי לב.

איפיוני הנשים המתקבלות לתוכניות שיקום חולי לב מצביעים על גיל מבוגר יותר, ריבוי של גורמי סיכון, שיעור גבוה של מחלות נלוות, כושר גופני נמוך, תסמיני לב קשים יותר, רמת יתר של חרדה, דיכאון ומצוקה נפשית.

לאורך השנים נבדקו הסיבות לשיעורים נמוכים של הפניית נשים לתוכניות שיקום לב ולהשתתפות פחותה של נשים בתוכניות אלו . נמצא כי המנבאים העיקריים לכך הם חוסר מודעות לתוכנית, אי הפניה או אי מתן המלצה חזקה והיעדר עידוד ותמיכה רפואיות בצורך להשתתף בתוכנית. שיעור הפניות הנמוך יותר עשוי לנבוע, בין השאר, מתפיסת הרופא המטפל כי המטופלות לאחר אירוע לב מבוגרות יותר, עם גורמי סיכון מרובים, כולל שכיחות של לחץ דם גבוה, סוכרת ועודף משקל, מחלות נלוות כולל בעיות שריר ושלד, רמה גבוהה יותר של חרדה, דיכאון ומצוקה נפשית, כושר תפקודי נמוך יותר מאשר גברים עם מחלת לב ועל כן תתקשינה להשתתף בתוכנית הכוללת פעילות גופנית סדירה. באופן פרדוקסלי, אתגרים אלו הופכים את ההשתתפות בתוכנית שיקום חולי לב אף לנחוצה יותר.

סיבות נוספות להשתתפות נמוכה של נשים בתוכניות שיקום לב:

• נשים לאחר אירוע לב כלילי נוטות להגביר את רמת פעילותן במועד מוקדם יותר מהגברים, כי הן נוטלות על עצמן את עול משק הבית בשלב מוקדם של ההחלמה, לכן לדעתן אינן זקוקות למסגרת ממוסדת של פעילות גופנית
• ריבוי תפקידיהן החברתיים של הנשים, ובעיקר תפקיד הטיפול בבני משפחה, מאפיין נשים יותר מאשר גברים
• היעדר תמיכה חברתית להשתתפות בתוכנית, כולל מבני משפחה קרובים
• השתתפות בתוכנית שרוב משתתפיה גברים עלולה להרתיע חלק מהנשים
• חשש שהפעילות הגופנית תהיה מעייפת ומכאיבה בגלל בעיות שלדיות
• חשש שכושר גופני נמוך יוביל לעייפות יתרה בעת הפעילות הגופנית
• מצב סוציואקונומי נמוך הוא מנבא לאי השתתפות בתוכנית שיקום חולי לב.

בנוסף לשיעורי הכללה נמוכים לתוכנית שיקום חולי לב אצל נשים בהשוואה לגברים, נמצא גם שיעור גבוה יותר של נשירה ואי התמדה בתוכנית . הסיבות לכך:

• • מרחק גאוגרפי למכון שיקום הלב, קשיי הגעה למכון מרוחק ואי גמישות בשעות פעילות הוכחו כבעלי השפעה שלילית בשני המינים, אך יותר בנשים
  • נשים חשות שהייעוץ וההדרכה בנושא החזרה לתפקודי היום יום הרבים בבית ובעבודה אינן מספקות את המענה הנדרש להן
  • עייפות הוכחה כמשפיעה מאוד על הדחף לעסוק בפעילות גופנית, אך גם לאי התמדה, בעיקר בנשים
  • בעיות שרירים ושלד - נמצא כי דלקת/כאבי מפרקים, בעיקר בברכיים, ירך וגב מפריעות יותר ונפתרות פחות בנשים מאשר בגברים. עובדה זו עלולה להוביל לפרישה מתוכנית שיקום מסודרת. הערכת הבעיה בעת הבדיקה הראשונית בקבלה לתוכנית ובדיקת הנסיבות להחמרת הכאב, התאמת סוג האימון האירובי ובחירת תרגילי התנגדות בנוסף להתקדמות הדרגתית יותר בנפח ועצימות הפעילות הגופנית יעזרו להתמיד בתוכנית הפעילות הגופנית ולשפר את הכושר התפקודי
  • תחושת קבלת מענה לא מספק לבעיות הפסיכוסוציאליות במסגרת המניעה שניונית של תוכנית השיקום
  • עישון פעיל, במיוחד בגיל מתחת ל-55, בנוסף להיותו מוביל לתוצאות בריאותיות שליליות נוספות, הוא מנבא חזק ובלתי תלוי לנשירה מתוכנית שיקום לב בהשוואה לנשים לא מעשנות
  • שמנות היא מנבא חזק ובלתי תלוי לאי התמדה בתוכנית שיקום ולתת שימוש בה
  • מצב סוציואקונומי נמוך הוא מנבא חזק לאי התמדה בתוכנית
  • מצבי דיכאון וחרדה תורמים לאי התמדה בתוכניות שיקום חולי לב

נמצא כי ניתן להעלות את שיעור ההשתתפות של נשים בתוכניות שיקום לב על ידי:

• הגברת המודעות לרופאים בנושא יתרונות תוכניות שיקום חולי לב לנשים וגברים כאחת
• המלצה חזקה של רופא, עידוד ותמיכת אנשי מקצוע בתחום הבריאות בצורך להשתתף בתוכנית שיקום לאחר אירוע הקשור בלב
• הגברת המודעות לנשים עם מחלת לב וכלי דם ליתרונות השתתפות נשים בתוכניות שיקום חולי לב
• הפניה כתובה למכון שיקום חולי לב בסיכום המחלה/ הפעולה
• אחות קשר בין המטופל לצוות מכון שיקום חולי לב שתיצור את הקשר הראשוני עם מזכירות המכון לצורך פנייה מוקדמת לתוכנית שיקום (נצפה שכל יום של עיכוב בהרשמה מתורגם לירידה של 1% בסבירות לרישום)

דרכים מעשיות אלו יכולות להועיל להתגבר על מיעוט הפניית הנשים, לשפר את המודעות לקיום תוכניות שיקום חולי לב.

למניעת נשירה מתוכנית שיקום לב ולהתמדה בה יש לקחת בחשבון את דפוסי ההתנהגות הייחודיים של הנשים. הדגשת הטיפול הפרטני במסגרת המניעה השניונית, כחלק מתוכנית שיקום חולי לב, התייחסות ייחודית למחלות הנלוות ולבעיותיהן הייחודיות של הנשים, יועילו בהתמדה בתוכנית עד לשיפור היכולות התפקודיות.

תוכנית שיקום חולי לב מרחוק

מבוא

תוכנית שיקום חולי לב מרחוק היא תוכנית שיקום המתבצעת ללא צורך בהגעה למרכז שיקום.

התוכנית מיועדת למטופלים המוגדרים בהמשך המסמך.

תוכנית שיקום לב מרחוק חייבת לעמוד בתנאי הבטיחות של תוכנית שיקום לב מוסדית ובדרישות הקווים המנחים במסמך ההנחיות. מחקרים הראו כי שיקום לב מרחוק שווה ערך מבחינת יעילות השיפור התפקודי ורווחת המטופל לשיקום המוסדי ומהווה תחליף למטופלים שאינם מעוניינים או אינם מסוגלים להגיע למרכזי שיקום.

מטרות תוכנית שיקום לב מרחוק

מטרת העל של תוכנית שיקום לב מרחוק היא לאפשר להעלות את אחוזי הניצול של התוכניות לשיקום הלב באוכלוסייה מתאימה, באופן יעיל ובטוח, לרווחת המטופל. התוכנית תכלול את כל המרכיבים של תוכנית שיקום רב מקצועית כמפורט במסמך זה ותסייע למטופל להגיע ליעדים בפעילות הגופנית, טיוב הטיפול התרופתי, ייעוץ והדרכה של הצוות הרב מקצועי בנושאי חינוך לבריאות, התאמת איזון תזונתי ובהתאם לצורך- טיפול פסיכולוגי, בהתאם לחוזר חטיבת הרפואה של משרד הבריאות מ-11/2018.

מטרות משנה

• לאפשר לכל המטופלים, בעלי זכאות להשתתפות בתוכנית שיקום חולי לב, לקבל שירות וטיפול
• לצמצם פערים בקבלת השירות בין אוכלוסיות שונות (כגון אוכלוסיות מוחלשות או המתגוררות בפריפריה)
• להגדיל את זמינות המקומות הפנויים במכוני השיקום לחולי לב לטובת מטופלים בדרגות סיכון גבוהות ומורכבות קלינית שלא מאפשרות שיקום מרחוק
• להרחיב את האפשרויות לטיפול דיגיטלי, שאינו מחייב תיאום זמן ומקום בין המטופל והצוות, שירות הזמין גם במצב חירום או משבר

אוכלוסיית יעד לתוכנית שיקום לב מרחוק

מטופלים בדרגת סיכון נמוכה לאירועי לב (הגדרה בטבלה מספר 2) אשר מעוניינים ומסוגלים לקחת חלק בשירות זה ולעמוד בדרישות התוכנית.

צוות שיקום לב מרחוק

צוות רב מקצועי כפי שמפורט במסמך זה.

ציוד לתוכניות שיקום לב מרחוק

הציוד העיקרי הנדרש להפעלת התוכנית אמור לאפשר לצוות התוכנית לנטר את הפעילות הגופנית של המטופל, הנעשית באופן עצמאי בקהילה.

ציוד בסיס

• שעון ספורט חכם, המתחבר לטלפון חכם של המטופל.
  המדדים לניטור מהשעון: סוג אימון, דופק במאמץ ובמנוחה, זמן אימון, מרחק (כאשר רלוונטי), ומספר צעדים יומי, מהירות הליכה, רכיבה על אופניים
  • יש להשתמש רק בשעונים שנחקרו במחקרים קליניים והוצגו במאמרים, שהניטור שלהם עבר תיקוף מדעי ונמצאו יעילים ובטוחים לשימוש
  • אם קיים פער בין ערכי קצב לב המוצגים בשעון לעומת המוצגים במד לחץ הדם בסטייה של 10 פעימות ויותר, המטופל יודרך להתייחס לדופק המוצג במד לחץ הדם. אם קיים פער בין נתוני השעון לנתוני מד לחץ הדם והפער חוזר על עצמו מספר מדידות המטופל יודרך לפנות לצוות השיקום לבדיקת השעון והחלפתו במידת הצורך או להמשך בירור ושלילת ממצא תסמיני
• מערכת דיגיטלית המאפשרת ניטור מדדים המגיעים מהשעון, הצגתם לצוות המטפל ויישומון בטלפון של המטופל.
  על מנת לנהל באופן יעיל קבוצת מטופלים מרחוק, נדרשת תשתית טכנולוגית אשר תקלוט ותנהל את המידע המתקבל ממכשירי הקצה ובנוסף תתמוך בפעילות הנדרשת מהצוות הרב מקצועי המטפל. מספר נקודות מפתח נדרשות מהמערכת:
  • קבלת מידע פיזיולוגי ממטופלים באופן מאובטח
  • תקשורת דו כיוונית מוצפנת עם המטופל (וידאו, מסרים מידיים, שאלונים)
  • מדידת דופק במאמץ והצגת הערכה ותחומי דופק
  • מדידת צעדים עם הפרדה בין מספר צעדים יומי כולל לבין צעידה באימון אירובי והליכה לא מהירה
  • הצגת עצימות האימון האירובי כאחוז מהיכולת המרבית של המטופל
  • פריקה פשוטה של מידע המטופל, רצוי דרך טלפון נייד כך שלא יידרש מחשב ביתי
  • ממשק נוח ופשוט לאוכלוסייה מבוגרת כולל טעינה וסנכרון קל לשימוש
  • אפשרות של עדכון תוכנית השיקום על ידי צוות המטפל
  • יכולת אגירת מידע
  • הערכה של צריכה קלורית על בסיס צעדים, מאמץ, משקל ונתונים דמוגרפיים
  • יכולת ממשק לאיסוף מידע פיזיולוגי נוסף - לחץ דם, נפח פעימה, סטורציה, הזעה, אק"ג, מספר נשימות, RPE
  • עצימות נתפסת - סולם בורג בסיום כל אימון
  • הערכת אימון התנגדות / שחייה או אופניים - יתרון
  • קבלת משוב מהמטופל ומילוי שאלונים
  • עידוד מטופל לפעילות והפקת דוחות תקופתיים למטופל ולרופא מטפל
  • דוחות לניהול פעילות הצוות המטפל (מפגשי טלה המתוכננים לעומת המפגשים המבוצעים)
  • זיהוי מצבים חריגים או מגמות לא תקינות (מטופל לא פעיל, חריגות מתמשכות מדופק האימון, ערכים חריגים של דופק / לחץ דם, וכדומה) ושליחת התראות על מדדים חריגים לצוות המטפל
  • תזכור צוות לביצוע מעקב בהתאם לפרוטוקול הטיפול
  • אפשרות לתקשורת דו-כיוונית (מטופל-צוות) ושיחות ווידאו צ'אט
  • ניהול יעדים בטיפול תרופתי והתנהגותי

ציוד נוסף

ניתן להוסיף ולאסוף מידע מציוד דיגיטלי נוסף, העשוי לסייע לצוות השיקום ולמטופל לנטר את המדדים החיוניים כגון: מד לחץ דם, סטורציה של המוגלובין, מד סוכר, משקל, אק"ג וכדומה.

מומלץ להעניק את הציוד עבור השירות ללא תשלום, תמורת פיקדון בלבד על מנת להבטיח את החזרתו למכון בסיום התוכנית.

מסלולי התוכנית

מסלול ישיר

מיועד למטופלים מאוכלוסיית היעד לתוכנית שאינם מעוניינים/יכולים להגיע לתוכנית שיקום מוסדי ובוחרים להשתקם בבית. יש לוודא שיעברו הליך קבלה מזורז על מנת למנוע עיכוב בתחילת התוכנית. פרוטוקול הטיפול עבורם צריך לכלול הדרכה והכוונה נרחבת יותר בשבועות הראשונים של התוכנית, מעקב צמוד ועידוד רב.

בחודש הראשון יבצעו מטופלים אלה רק פעילות אירובית מתונה שתעלה בעצימות האימון. בהמשך ותתווסף לכך גם פעילות כנגד התנגדות. יש לקחת בחשבון כי במסלול זה הצוות עשוי להיתקל בבעיות היענות ליעדי התוכנית ובהיעדר מוטיבציה להשתתף בתוכנית. על כן, יש להיערך בהתאם, עם פרוטוקול טיפול המתאים יותר לאוכלוסייה יושבנית, ללא מוטיבציה, ועם צורך בשינוי התנהגותי משמעותי.

מסלול המשכי

למטופלים מתאימים אשר סיימו תקופה של שיקום במרכז השיקום ומעוניינים להמשיך בתוכנית שיקום מרחוק. הם יקבלו פרוטוקול טיפול, שיותאם ליכולת התפקודית העדכנית שלהם, ויכלול פעילות אירובית ופעילות כנגד התנגדות החל מהחודש הראשון לתוכנית.

מרכיבי תוכנית שיקום לב מרחוק

קבלת/קליטת המטופל לתוכנית

• ככלל, תהליך הקבלה לשיקום מרחוק וקביעת יעדי התוכנית יתבצע על פי ההנחיות במסמך זה. הצוות המקבל את המטופל לתוכנית, יתאים את ההנחיות למאפייני התוכנית שתתבצע במגרש הביתי. לדוגמה: המטופל יונחה במידת הצורך למדוד לחץ דם בבית בחודש הראשון לפני ואחרי האימון, מטופלים סוכרתיים יונחו למדידת סוכר, פיזיולוג מאמץ ינחה את המטופל לפעילות המותאמת עבורו ממבחר הפעילויות שיש בקהילה
• בנוסף, יוקדש זמן מיוחד ליצירת משתמש בכל המערכות הטכנולוגיות של השירות ומתן הדרכה ייעודית לשיקום מרחוק. ההדרכה תכלול את הנושאים הבאים: יעדי התוכנית, אופן ניטור ומעקב הצוות הרפואי, אופן יצירת מפגשים ווירטואליים, דרכי התקשרות עם הצוות, הדגשת נוהלי בטיחות, הסבר והדרכה על שימוש בציוד קצה וביישומן. זמן מומלץ להדרכה זו הוא כ-30–50 דקות לפחות.
  חלק זה בהליך הקליטה יכול לבצע כל אחד מאנשי צוות שיש לו רקע טכנולוגי מספק
• חובת התייחסות למצבי חירום - יש להבהיר למטופל שאף על פי שהצוות המטפל רואה את המדדים במערכת הדיגיטלית, זה לא קורה בזמן אמת ועל כן אין מענה בעת חירום. יש להדריך את המטופל אודות מצבי חירום ומצבים בהם יש להזעיק עזרה, לפנות לרופא מטפל או למחלקה לרפואה דחופה
• חתימה על טופס הסכמה לשירות - כל המטופלים יחתמו על טופס הסכמה, בו מפורטים יעדי התוכנית, דרכי ניטור וטיפול, דרכי התקשרות עם המטופל, דגשים לגבי אבטחת מידע רפואי, בטיחות ואחריות משפטית. הטופס החתום ייסרק לתיקו של המטופל (ראו דוגמה בנספחים - נספח מספר 7).

הליך מעקב וטיפול

כללי: היות שתוכנית שיקום חולי לב היא דינמית, יש לעדכן תקופתית את כלל רכיביה ולספק מעקב מתקדם ומפורט מחד ונוח וזמין מאידך, על מנת להבטיח היענות מרבית. יעדי הפעילות הם בהתאם להנחיות המופיעות במסמך זה עם התאמה לתוכנית לביצוע באופן עצמאי. באישור פיזיולוג המאמץ, המטופל רשאי לבצע כל פעילות המועדפת עליו וזמינה לו בקהילה, כגון שחיה, ריקוד, חדר כושר, רכיבה ועוד בזמן ובמקום הנוחים לו תוך הקפדה על היעדים שנקבעו בתוכנית השיקום המובנית. ההמלצה היא לא להגביל את המטופל בפעילות אחת, לדוגמה הליכה בלבד על מנת לא לפגוע ברמת ההיענות ובמוטיבציה של המטופל ולמנוע פרישה מפאת אי התאמה בין הציפיות מהתוכנית למטופל.

יש להדריך את המטופל לגבי:

• אופי האימון ועצימותו
• תדירות ומשך האימון היומי המומלץ והפסקות מנוחה המומלצות
• השילוב המומלץ בין אימון אירובי לאימון התנגדות
• בטיחות האימון
• שילובה של פעילות גופנית יומיומית בתוכנית של אימון גופני מובנה כמו עלייה במדרגות, הליכה, הגדלת תנועה במסגרת עבודה
• אופן העברת בדיקות מעבדה / טבלת לחץ דם לאחות מנהלת הטיפול. רצוי שהנתונים יסורקו לגיליון רפואי, כולל התייחסות לעמידה ביעדים, בטופס ייעודי

בעת הצורך ניתן לאפשר למטופל לבצע אימונים ראשונים במכון לשיקום לצורך מעקב פיזיולוג המאמץ והתאמת התוכנית בהתאם לנתוני המעקב.

מעקב אחר תוכנית האימון: פיזיולוג המאמץ מעדכן את תוכנית האימון (סוג הפעילות, משך הפעילות, דופק מטרה וכדומה) בהתאם להתקדמותו של המטופל אחת 6-4-7 שבועות.

יש לשאוף לספק את ההדרכה ואת המעקב במספר שפות ולאפשר קבלת חומרי הדרכה גם באמצעים דיגיטליים (סרטונים, חומר כתוב).

מעקב פעילות גופנית על ידי מאמן שיקום: בחודש הראשון של תוכנית השיקום יצור מאמן השיקום קשר שבועי עם המטופל על מנת להבטיח היענות מרבית לתוכנית ולעזור להתגבר על קשיים טכנולוגיים אם קיימים. לאחר מכן המאמן ייצור קשר לפחות פעמיים בחודש. יש מטופלים שיזדקקו למעקב צמוד מעבר לחודש ימים על מנת להתחיל להתאמן באופן סדיר. לכן, יש להתאים את תדירות ההתקשרות בהתאמה לכל מטופל ולהציב מטרות למטופל בהתאמה אישית. מומלץ מאוד לשמור על קשר שבועי באמצעות הודעות אישיות למטופל, המתייחסות לעמידתו ביעדים ובהצבת מטרות שבועיות. צעד זה עשוי לעודד את המטופל להיות יותר פעיל. התייחסות נכונה למטופל והתאמת המעקב למאפיינים האישיותיים והסביבתיים שלו, יסייעו להצלחתו בתוכנית וימנעו פרישה מוקדמת.

מעקב אחות שיקום לב: כל מטופל יקבל בתחילת התוכנית הדרכה למניעה שניונית ותוכנית לאיזון גורמי סיכון - יעדי שומנים בדם, סוכרת, יתר לחץ דם, הפסקת עישון, הפחתת משקל, היענות לטיפול תרופתי ועוד על פי הצורך.

מעקב אחות יתבצע אחת ל-4–6 שבועות. מומלץ לקבוע תוכנית נושאים סדורה למפגשים מעבר למעקב ההתקדמות ביעדי התוכנית.

מעקב תזונתי ופסיכולוגי: מומלץ ליצור מעורבות תזונאי ופסיכולוג בכניסה לתוכנית השיקום: בהתאם לבדיקות מעבדה, מדדי משקל ו-BMI ניתן לשלוח למטופל תכנים בריאותיים הקשורים לתזונה נכונה ולהציע לו לקבל ייעוץ. הפסיכולוג יעורב לבקשת המטופל או כאשר מי מחברי הצוות מאבחן קושי נפשי כלשהו (כגון דיכאון, חרדה) או באמצעות שאלון הערכה ומפנה את המטופל לקבלת סיוע נפשי.

מעקב רופא: יתבצע אחת ל-3–6 חודשים, לאחר ביצוע מבחן מאמץ חוזר ובהתאם לצורך קליני העולה בתקופת התוכנית.

התייחסות למידע חריג או העדר מידע: מערכת המחשוב אשר מנהלת את תוכנית השיקום מרחוק מאפשרת העלאת התראות לצוות המטפל אודות מידע חריג או היעדר מידע מצד המטופל, על מנת לאפשר מעקב אמין ואיכותי. בנוסף, מומלץ כי המערכת תאפשר ניהול התרעות וביצוע משימות בין אנשי הצוות של התוכנית.

חינוך לבריאות: יש לכלול בתוכנית הטיפול תכנים בריאותיים שונים (סרטונים, כתבות, קובצי הדרכה), אשר יסייעו למניעה שניונית ואימוץ אורח חיים פעיל ובריא. תכנים אלה יקיפו שלל נושאים כגון: המלצות לתזונה ים-תיכונית, דרכי התמודדות עם המחלה, היענות לטיפול התרופתי, הכרה ואיזון גורמי סיכון למחלות לב, כלים להתמודדות עם דיכאון וחרדה. תכנים אלה מומלץ להעביר למטופל באמצעות היישומון באופן אוטומטי לפי התקדמות בתוכנית (או לפי זמנים קבועים מראש) או להישלח ידנית על ידי הצוות המטפל.

משך התוכנית והתייחסות להיבטים התנהגותיים: מחקרים הראו, כי תוכניות שיקום חולי לב שהתבססו על תיאוריות התנהגותיות צלחו יותר מאשר תוכניות שהיו ממוקדות בניטור פעילות גופנית ולא לקחו בחשבון את ההיבט ההתנהגותי. לכן, חשיבות רבה בהתייחסות לתוכנית השיקום כתוכנית כוללנית להטמעת השינוי ההתנהגותי ושינוי אורחות חייו של המטופל. פרוטוקול הטיפול, המערכת הטכנולוגית התומכת בו, פעילות הצוות המטפל צריכים לסייע למטופל לאמץ אורח חיים בריא יותר, להפוך את הפעילות הגופנית לשגרה ולהתמיד בה לאורך זמן.

משך התוכנית המומלץ הוא כפי שהוגדר במסמך זה לגבי תוכנית שיקום שאינו מרחוק.

תיעוד מדדי מעקב והצלחת התוכנית

מומלץ לקבוע מראש את היעדים לתוכנית הרב מקצועית בהתאם לתחומים השונים ולעקוב תקופתית אחר מידת השגת יעדים אלה (שיפור בדרגה התפקודית, עמידה ביעד שומני הדם, איזון הסוכרת, ירידה במשקל, הפסקת עישון ועוד), ובהתאם לתוצאות הביניים, לבצע הליך שיפור על מנת לטייב את השגת היעדים.

מדדים תהליכיים

• מספר אימונים בחודש / שבוע של פעילות רציפה מעל 10 דקות
• מספר צעדים ממוצע יומי ואחוז מיעד שנקבע
• אחוז מפגשי טלה (מאמנים / אחיות / פיזיולוגים) אשר התקיימו לפי התוכנית
• אחוז מזמן האימון בתחום הדופק אימון שנקבע
• מילוי שאלוני שביעות רצון
• ממוצע דקות בשבוע בתוך תחום דופק אימון ואחוז מהיעד השבועי וחודשי

מדדים קליניים

• רמת LDL וטריגליצרידים ביעד קווים מנחים עדכניים
• המוגלובין מסוכרר ביעד קווים מנחים בהתאם למאפייני המשתקם ושימוש בטיפולים תרופתיים אשר מפחיתים תמותה קרדיווסקולרית
• לחצי דם בתחום שהוגדר
• הפניה לסדנת גמילה מעישון
• התמדה בטיפול נוגדי טסיות בהתאם להמלצות, וטיפולים נוספים שהם חלק ממניעה שניונית
• שיפור תפקודי כפי שעולה משינוי בערכים פיזיולוגיים בין הקבלה לתוכנית והערכה אובייקטיבית (ארגומטריה / בדיקת לב-ריאה/ בדיקת כוח שריר וכו') לאחר 3 ו/או 6 חודשים

דוחות מרוכזים

• מספר ימים עם פעילות אירובית מעל 10 דקות
• דקות פעילות אירובית בשבוע / דקות בדופק יעד שקבע פיזיולוג
• מספר אימוני התנגדות בשבוע
• לחץ דם ודופק טרם אימון בחודש הראשון
• סוכר לפני ואחרי אימון במטופלים עם סוכרת
• מספר שיחות בחודש עם פילוח לפי אנשי צוות השיקום
• שביעות רצון המטופל מהתוכנית
• קשיים טכניים (ציוד קצה, תקשורת, תוכנה על טלפון חכם וכדומה)

שלב סיום התוכנית

המפגש המסכם יכול להתבצע במרכז שיקום (אפשרות מועדפת) או באמצעי טלה רפואה. על המפגש לכלול מספר רכיבים:

• תוכנית להמשך פעילות גופנית ויעדי המשך יקבעו בהתאם להתקדמות שהושגה במהלך התוכנית ובהתאם להערכת פיזיולוג המאמץ
• יעדי מניעה שניונית - רענון היעדים וסיכום פערים והמלצות להמשך מעקב וטיפול על ידי רופא מטפל וקרדיולוג
• עדכון המלצות תזונה כולל בחינת הישגים בסיום התוכנית
• הפניה לתוכנית גמילה מעישון אם טרם בוצע או נדרש שוב עקב חזרה לעישון

מומלץ לרכז את ההמלצות להמשך מעקב ולהעביר למטופל (באמצעות סרטון הדרכה או קובץ).

פעילות גופנית ספורטיבית לחולי לב

עבודות רבות שהצטברו מראות קיום יחס הפוך בין העיסוק בפעילות גופנית לירידה בתמותה ובתחלואה ממחלות לב וכלי דם, סרטן לסוגיו, שיפור בתפקוד הקוגניטיבי, דיכאון ועוד. יתרה מכך, נמצא קשר חזק בין כמות הפעילות הגופנית המבוצעת לבין התוצא הבריאותי. במילים אחרות, ככל שעושים יותר, הירידה בתחלואה ובתמותה - גדולה יותר. מנגד, ככל שעצימות ונפח האימונים עולים, עשויים להתרחש שינויים מבניים, תפקודיים, או במערכת ההולכה שעלולים להגדיל את הסיכון לתחלואת לב (דוגמת הפרעות קצב עלייתיות, אוטם שריר הלב) או לתמותה קרדיווסקולרית (דום לב), ראו גרף מספר 2. בספורטאים העוסקים באימונים בעצימויות ובנפחים גבוהים ובספורט תחרותי עולה הסיכון להופעה של הפרעות קצב עלייתיות כולל פרפור פרוזדורים ולהתפתחות רובד סידני בעורקי הלב (Calcium Plaque).

יותר חולי לב מבינים את חשיבות הפעילות הגופנית וחלקם רוצים לבצע או חוזרים לבצע פעילות גופנית ספורטיבית עצימה, לעיתים גם תחרותית.

גרף 2: "היפותזת מאמץ קיצון"

הגרף מתאר כיצד עלייה בנפח הפעילות (ציר X) מובילה לירידה בתחלואה (ציר Y) אולם התועלת הזאת עשויה להיעלם כאשר מבצעים מאמץ גופני מעבר לאופטימום המומלץ (מסומן בגרף, באדום).

פעילות גופנית ספורטיבית

פעילות גופנית ספורטיבית מתייחסת לספורטאים שעיקר הפעילות הספורטיבית שלהם מוכוונת לתחרויות וככזאת היא מחייבת עיסוק מתמיד במאמצים גופניים הכוללים עצימות גבוהה, נפח אימונים גדול או שילוב של השניים.

במסגרת האימונים, נמצא כי השיפור ביכולת האירובית (Cardiorespiratory Fitness Level) בעקבות אימון גופני עצים גבוה מזה המתקבל מאימוני סבולת בעצימות בינונית וממושכת MICT ‏(Moderate Intensity Continuous Training) וכפועל יוצא מזה, לירידה גדולה יותר בסיכון לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית. עם זאת, לא קיימות עדיין עדויות מספקות המראות את ההשפעה של אימונים עצימים על גורמי הסיכון לטרשת עורקים, כמו זו הקיימת וידועה מזה זמן רב לגבי אימונים אירוביים אחידים בעצימותם וממושכים בזמן (MICT).

דירוג הפעילות הספורטיבית

דירוג הפעילות הספורטיבית חיוני על מנת להבין את מאפייני הפעילות מבחינת סוג הפעילות והעצימות הכרוכה בה. דירוג הפעילות הגופנית מבוסס על שילוב בין מרכיב סטטי ומרכיב דינמי, מרבי, המתקבל בתחרות ספורטיבית. המרכיב הדינמי מוגדר בצריכת חמצן מרבית ובהתאמה, בעלייה בתפוקת הלב. המרכיב הסטטי מתייחס לעלייה בכוח הכיווץ המרבי הוולונטרי (Maximal Voluntary Contraction) של שרירי השלד ובהתאמה, בעלייה בלחץ הדם. את המרכיב הסטטי ניתן לראות באיור מספר 3, בציר Y ואת המרכיב הדינמי, בציר X. ניתן לראות את הביטוי של שני המרכיבים בכל סוג של פעילות ספורט. באימונים ניתן לעיתים להגיע לערכים פיזיולוגים גבוהים יותר מאלה המתקבלים בתחרות.

תמונה 3: הקשר בין פעילות גופנית דינמית לפעילות גופנית סטטית בפעילויות ספורט שונות

ציר Y מתאר את המרכיב הסטטי במאמץ בעוד שציר X מתאר את המרכיב הדינמי במאמץ, בפעילויות ספורט שונות.

נקודות הדורשות התייחסות טרם החזרה לפעילות גופנית ספורטיבית/תחרותית

ישנם משתנים אישיים ומשתנים סביבתיים בהם יש להתחשב בעת תכנון הפעילות הגופנית התחרותית.

בין המשתנים האישיים, יש להתייחס לפעילות הספורטיבית המתוכננת, על מנת להבין את העצימות שתידרש בעת תחרותל דוגמה, מעבר מריצה תחרותית, ממושכת, במישור, לריצה בעלייה, או שחקן כדורגל שיכול להיות "חלוץ" או "שוער" ועל כל אחד חל עומס שונה במשחק. מאחר שעצימות המאמץ באימונים עשויה להיות גבוהה מזו שבתחרות, יש להתייחס גם לחלוקת העומסים באימונים ולא רק לאלה שעשויים להיות בתחרות. יש להתחשב גם במאמצים הכרוכים בלחץ מנטלי או רגשי המלווים בעלייה גבוהה בקצב הלב.

בין המשתנים הסביבתיים יש להתייחס להיבטים סביבתיים דוגמת עלייה לגבהים בהם קיים מיעוט בחמצן (היפוקסיה) העשוי להחמיר את המצב של ספורטאי עם מחלת לב כלילית ולהגדיל את הסיכון לדום לב במאמץ; מאמצים בתנאי חום גבוה מחייבים הגדלה של תפוקת הלב על מנת להזרים דם לעור ולעודד את מנגנון ההזעה ויש להתייחס לנקודה זו במטופלים עם מגבלה בהגדלת תפוקת הלב.

בעת בחינת השיקולים לגבי חזרה לפעילות ספורטיבית, יש להתחשב בעומסים הגבוהים ביותר אליהם הספורטאי עשוי להיחשף בעת התחרות, בין אם חשיפה למשתנים האישיים, חשיפה למשתנים הסביבתיים או לשילוב של שניהם.

המלצות כלליות לצמצום הסיכון לאירועי לב בעת פעילות גופנית

• הסברה לספורטאי לגבי תחושות/תסמינים העלולים להתפתח במאמץ/ באימון/ בתחרות, המחייבות עצירה של הפעילות וחיפוש עזרה רפואית מיידית, במידת הצורך
• היצמדות לתוכנית הפעילות הגופנית, רצוי תוכנית שנבנתה על ידי פיזיולוג / מאמן והימנעות מביצוע מאמצים פתאומיים, קשים ועצימים
• ביצוע חימום לפני הפעילות הגופנית והתאוששות, לאחריה
• רישום אלקטרוקרדיוגרפי במהלך האימון, במטופלים בסיכון גבוה, לפחות בשלבים הראשונים של החזרה לפעילות גופנית. פעולה זו יכולה להתבצע בצורה מטבית במסגרת הבקרה במכון לשיקום חולי לב

מומלץ להגיע לקבלת החלטות בשיתוף הספורטאי, כיון שהסיכון שונה מאדם לאדם ומשתנה בהתאם לסוג ועצימות הפעילות הספורטיבית.

בספורטאים עם מחלת לב כלילית ידועה (Patient-Athletes) המעוניינים להשתתף בפעילות גופנית ספורטיבית או תחרותית, יש לבצע הערכה טרום הפעילות הכוללת:

• שלילת קיום איסכמיה או הפרעות קצב במאמץ
• הערכת הכושר הגופני על ידי מבחן לב במאמץ מרבי, רצוי מבחן לב-ריאה, משולב (CPET)
• הערכת מקטע הפליטה (%, Ejection Fraction - EF) באמצעות אקו או CMR
• הערכת פרופיל גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם
• הערכת סוג הספורט והמאמץ הגופני הספורטיבי / תחרותי המתוכנן

בהתאם לממצאים, תבוצע חלוקה ל-'ספורטאי בסיכון נמוך' לעומת 'ספורטאי בסיכון גבוה' לאירוע לב משני לפעילות גופנית.

ספורטאים בסיכון נמוך לאירוע לב

יוגדרו בהתקיים כל התנאים הבאים:

• א-תסמיניים
• היעדר היצרות משמעותית מעל 70% באחד מהעורקים הכליליים בצנתור או היצרות הקטנה מ-50% בעורק הכלילי השמאלי הראשי
• מקטע פליטה (EF, %) גבוה מ-50% בבדיקת אקו או בבדיקת CMR
• סבולת לב- ריאה טובה לפעילות הגופנית המתוכננת, למין ולגיל
• אין עדות להפרעות קצב משמעותיות (NSVT, Polymorphic VT) במנוחה ובמאמץ

טבלה 17: ערכי כושר גופני לגברים ולנשים אם כל התנאים מתקיימים, יותאם העיסוק בפעילות גופנית ספורטיבית או תחרותית לפעילויות ספורטיביות המוגדרות בסיכון נמוך כמתואר בגרף מספר 2.

ספורטאים בסיכון גבוה לאירוע לב

יוגדרו בנוכחות אחד מהתנאים הבאים:

• תסמיניים
• נוכחות של היצרות בשיעור של 70% לפחות בצנתור, באחד מהעורקים הכליליים או של 50% היצרות ומעלה בעורק הכלילי השמאלי הראשי
• מקטע פליטה נמוך מ-50% בבדיקת אקו או בבדיקת CMR
• נוכחות איסכמיה במאמץ
• קוצר נשימה במאמץ בדרגה קלה-בינונית
• הפרעות קצב משמעותיות (NSVT, Polymorphic VT) במנוחה ובמאמץ
• סחרחורות או איבוד הכרה במאמץ
• נוכחות של רקמה פיברוטית/צלקתית ב־CMR

עם הוכחת איסכמיה, הספורטאי יעבור רהווסקוליזציה.

אם לאחריה הספורטאי יהיה בסיכון נמוך, מומלץ שיעבור תקופה של שלושה חודשים לפחות של פעילות גופנית מובנית, מבוקרת במכון לשיקום חולי לב בהתאם להמלצות המפורטות במסמך זה ויוכל לשוב ולהשתלב בהמשך בספורט תחרותי.

יש להתחיל במניעה שניונית כמקובל ומומלץ מעקב רופא קרדיולוג שנתי סדיר.

תוכנית שיקום מרחוק יכולה להתאים לספורטאים בקבוצה זו.

אם האיסכמיה ו/או התסמינים נשארים, יש להגביל בעיסוק בפעילות גופנית ספורטיבית או פעילות גופנית תחרותית ולהמליץ על השתתפות בפעילות גופנית מבוקרת במכון לשיקום חולי לב, מוקדם ככל הניתן מההתערבות. הפעילות הגופנית תהיה מובנית, תותאם למצבו הבריאותי / רפואי / תפקודי ותימשך 3 עד 6 חודשים. מומלץ לחזור על הבדיקות הרפואיות לאחר 3 חודשים על מנת לשקול מחדש את המצב הרפואי בטרם יוחלט אם ניתן להמליץ על פעילות גופנית ספורטיבית או תחרותית.

מטופלים בסיכון נמוך לאחר STEMI ו-PCI מוצלח יכולים לעסוק בפעילות גופנית במסגרת שיקום חולי לב תוך שבועיים מהאירוע. ההמלצות להשתתפות בספורט תחרותי תהיה לאחר השלמת תקופת אימונים במכון לשיקום חולי לב, בה עומס האימונים יעלה באופן הדרגתי, פרוגרסיבי ומבוקר, כך שיתאים לעומסים הצפויים בפעילות הספורטיבית או תחרותית המתוכננת. יש לנהוג בזהירות יתר בקרב מטופלים גברים, מעל גיל 60, היות שהסיכון למוות פתאומי בספורט אירובי / תחרותי בקבוצה זו הוא גבוה יותר.

טבלה 18 - הנחיות לפעילות גופנית בקרב מטופלים עם תסמונת כלילית כרונית
CAD = coronary artery disease;
CCS = chronic coronary syndrome;
CV = cardiovascular
.a=Class of recommendation
b-Level of evidence.

חזרה לפעילות גופנית ספורטיבית למטופלים עם אי ספיקת לב

חזרה לפעילות גופנית ספורטיבית אפשרית במטופלים עם אי-ספיקת לב בסיכון נמוך, א-תסמיניים, עם תפקוד חדרי שמור (מעל 50%>EF) או במטופלים עם תפקוד חדרי ירוד במידה קלה (40% עד 49%) ובטיפול תרופתי מיטבי עם מבחן לב במאמץ תקין (ללא עדות להפרעות קצב או לתגובה היפוטנסיבית). למטופלים אלה יומלץ עיסוק בספורט תחרותי ברמת מיומנות דוגמת גולף, טניס שולחן או באולינג בהם אימפקט עצימות ו/ או נפח האימונים, נמוך.

ההמלצות לפעילות גופנית ספורטיבית בחולי אי ספיקת לב (טבלה מספר 19) תינתנה לאחר ביצוע הערכה כוללנית לגבי המצב הרפואי, הכושר התפקודי והטיפול המיטבי באי ספיקת הלב:

• עיסוק בפעילות גופנית ספורטיבית-תחרותית מתאים לחולי אי ספיקה בסיכון נמוך: יציבים מבחינה רפואית 4 שבועות לפחות, ללא כל הוראות נגד, תחת טיפול מרבי ותפקוד גבוה בהתאם ל־NYHA I
• למטופלים א-תסמיניים עם ירידה בינונית בתפקוד חדרי תומלץ פעילות גופנית לא-תחרותית, ברמת עצימות נמוכה- בינונית
• מטופלים א-תסמיניים עם ירידה בינונית בתפקוד חדרי וכושר גופני גבוה, יחסית לגיל, יהיו רשאים לעסוק בפעילות גופנית לא-תחרותית בעצימות גבוהה
• למטופלים עם ירידה משמעותית בתפקוד חדרי תומלץ פעילות גופנית לא-תחרותית, בעצימות נמוכה
• למטופלים עם ירידה משמעותית בתפקוד חדרי לא תומלץ פעילות גופנית בעצימות גבוהה או אימוני סבולת ממושכים

טבלה 19: ההמלצות לפעילות גופנית ספורטיבית בחולי אי ספיקת לב
HFmrEF = heart failure with mid-range ejection fraction
HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction
NYHA = New York Heart Association.
a=Class of recommendation.
b=Level of evidence.

שיקום חולי לב בעת פאנדמיה

פאנדמיה היא מגפה המתרחשת בקנה מידה החוצה גבולות בינלאומיים, ומשפיעה על מספר גדול של אנשים. ב־-11 במרץ 2020 הכריז ארגון הבריאות העולמי על מגפת הקורונה כפאנדמיה.

מחלת נגיף הקורונה 2019 (19-COVID) נגרמת על ידי הנגיף 2-SARS-CoV ומתאפיינת בהדבקה גבוהה. המחלה פוגעת במיוחד במבוגרים ובאנשים עם מחלות רקע כמו מחלות לב וכלי דם, הקשורות בשיעורי תמותה גבוהים יותר. בנוסף להשפעותיה הנשימתיות, 19-COVID משפיעה גם על מערכת הלב וכלי הדם ומגבירה את העומס על מערכות הבריאות בעולם.

תוכניות שיקום לב כוללות לרוב מפגשים אישיים של פעילות גופנית, הדרכה וייעוץ, הנמשכים על פני מספר חודשים. עם זאת, בשל מגבלות הקורונה והסיכון להדבקה, תוכניות רבות נסגרו או עברו למתכונת וירטואלית ברחבי העולם וגם בארץ.

המעבר לשיקום וירטואלי יצר אתגרים עבור המטופלים, שהתקשו לקבל טיפול קרדיאלי חיוני, ועבור אנשי הצוות, הנמצאים בסיכון בריאותי וכלכלי.

הבעיות שניצבו בפני הצוות הרפואי ומטופליו:

• איך ניתן להמשיך לשמור על פעילות גופנית למרות המגפה
• כיצד ניתן למנוע הידבקויות של מטופלים ואנשי צוות
• כיצד ניתן למנוע הידרדרות של מחלות כרוניות ואשפוזים חוזרים במהלך המגפה
• הסברה על חשיבות שיקום המטופלים לאחר אשפוזים ממושכים

בשנת 2019, התוודענו לפאנדמיה עולמית שהשפיעה על כל תחומי הרפואה ובין השאר השפיעה גם על שיקום חולי הלב והורידה אף יותר את אחוזי ההשתתפות הנמוכים.

בעקבות הפאנדמיה נסגרו תחילה כל מכוני השיקום בארץ, ובהמשך נפתחו באופן הדרגתי.

במהלך התקופה שלאחר מכן, עם החזרה לפעילות במכוני שיקום הלב, עדיין אחוזי ההשתתפות בשיקום היו נמוכים יותר בשל הגבלות של משרד הבריאות/בית המטופלים ובהמשך- בשל החשש של המטופלים לחזור לפעילות בהתקהלות.

רק כשנתיים לאחר מכן (2021) מספר המטופלים שהשתתפו במכוני שיקום חולי לב, חזר לתקופה שקדמה לפאנדמיה. גם לאחר פתיחת מכוני שיקום חולי הלב, מטופלים רבים שהם בעלי גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם וזקוקים לשיקום על מנת למנוע תחלואת לב חוזרת, נמנעו מלהגיע למכוני השיקום כדי לא לחלות בקורונה. מצב שבחלק מהמקרים אף גרם להחמרה בתחלואת הלב.

בנוסף, היינו עדים לדה קונדישנינג משמעותי של המטופלים הן בשל ההגבלות החברתיות וסגירת המכונים והן בשל החולי של המטופלים, שהגביל אותם מבחינת הפעילות הגופנית וחוסר יכולת להשלים פעילות גופנית מלאה.

כמו כן, היה חסר המעקב הסדיר אחר מטופלים אלו (מדידות לחצי דם, בדיקות דם, רכישת תרופות), דבר אשר הקשה על יציבות הטיפול של המטופלים.

לאור זאת, הוחלט להקדיש חלק קטן מתוך ההנחיות של השיקום כיצד להתנהג במצבים זהים בעתיד. הנחיות כלליות:

• היגיינה: להקפיד על שטיפת ידיים, ניקוי /חיטוי מכשירים
• שימוש בחלוקים/כפפות/מסכות עבור הצוות - בהתאם להנחיות בית החולים
• להימנע משימוש במקלחות של המכון
• הגבלת מספר משתתפים בקבוצה, הקפדה על מרחקים קבועים בין מכשירים, הימנעות מהתקהלות בעת החלפת הקבוצות (בהתאם לגודל המכון ובהתאם להנחיות של משרד הבריאות)
• שיקום מרחוק: במידת האפשר, במכוני שבהם מתקיימת פלטפורמה זו, ואם המטופל נמצא מתאים לכך
• חום, תסמיני שפעת או תחושה של חולי: אין להגיע למכון
• גם בעת הגבלת מרחק והגבלות חברתיות חשוב להקפיד להמשיך בפעילות גופנית קבועה במסגרת ההגבלות (אפילו הליכה של כ-50 מטר)
• בזמן מחלה להימנע מפעילות גופנית מאומצת
• חזרה לפעילות גופנית תתבצע באופן הדרגתי
• בהתאם לחומרת המחלה יוחלט על הצורך בבירור רפואי מקדים ומועד החזרה לפעילות (ראו המלצות לחזרה לפעילות למחלימי 19 COVID, נייר עמדה של אגוד רפואת ספורט)
• להמשיך מעקב קרדיולוג מטפל/רופא מטפל או אנשי צוות השיקום: לעדכן את הצוות על כל שינוי בתחושה, תסמינים חדשים: לא לדחות פניות דחופות לרופא רק בשל ההגבלות
• להקפיד על טיפול תרופתי קבוע: מוצעים שירותים דיגיטליים להזמנה ואיסוף של תרופות

נספחים

נספח 1 - הגדרת פיזיולוג מאמץ ומאמן כושר במכון שיקום חולי לב ודרישות התפקיד

	פיזיולוג מאמץ	מאמן
הגדרת תפקיד	התווית תוכנית האימון הגופני	מאמן כושר
דרישות תפקיד	הבנת הרקע הבריאותי/רפואי של החולה ומחלתו, כולל הטיפול התרופתי, הפולשני (צנתור) או הניתוחי הבנת ההשלכות של מחלות נלוות ומגבלות רפואיות על תוכנית האימון הגופני הדרכה ופיקוח על עבודת המאמן הימצאות בקשר ישיר עם הקרדיולוג בהתוויה, ניהול, ליווי ומעקב אחר תוכנית הפעילות הגופנית השיקומית	הבנת עקרונות האימון, אימון אירובי, אימוני כוח / משקולות. חשיבות החימום וההרפייה. תרגילי גמישות, שיווי משקל ומתיחה. כל זאת בבריאים ובאוכלוסיות מטופלים עם גורמי סיכון למחלת לב וכלי דם, ובחולי לב הכרת הכלים למדידת דופק, לחץ דם ותחושה סובייקטיבית - במאמץ אימון המטופל תוך יישום תוכנית האימון של הפיזיולוג התאמת תוכנית האימון למצבו ולתפקודו של המטופל על פי מגבלותיו הגופניות
רקע אקדמי	רקע מקובל: תואר ראשון בחינוך גופני ותואר שני בפיזיולוגיה של המאמץ; או תואר חלופי: תואר ראשון בפיזיותרפיה ותואר שני בפיזיולוגיה של המאמץ; או תואר חלופי: תואר ראשון בחינוך גופני ותואר שני בפיזיותרפיה במגמת פעילות גופנית, מאמץ ובריאות; כל התארים - ממוסד אקדמי מוכר בישראל או מחוץ לישראל;	תואר ראשון בחינוך גופני במגמת שיקום חולי לב; או תואר אקדמי אחר הכולל מסלול לימודים באימון גופני ממוסד אקדמי מוכר בישראל או מחוץ לישראל;
התמחות/ השתלמות	9 חודשים של ניסיון מוכח בביצוע וניתוח תוצאות של בדיקות מאמץ (ארגומטריה + מבחן מאמץ לב-ריאה (קרדיופולמונרי)), מתוכם 6 חודשים של אימון חולי לב. בנוסף, הבנת בדיקות עזר אחרות כגון אקו, מיפוי וצנתור ומתן ייעוץ לפעילות גופנית לחולי לב, תוך התייחסות למכלול מצבם הרפואי, גם שאינו קרדיאלי;	6 חודשים של ניסיון באימון אוכלוסיות עם גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם (מניעה ראשונית) ובמטופלים עם מחלת לב (מניעה שניונית) במכון לשיקום חולי לב;

 

נספח 2 - טבלת METs ‏(Metabolic Equivalent of Tasks) מרבי חזוי לפי מין גיל ופעילות

ספורטאים	לא פעילים	מין	גיל, שנים
12.0	8.0	גברים	18-29
10.0	6.0	נשים
11.5	7.5	גברים	30-39
9.5	5.5	נשים
11.0	7.0	גברים	40-49
9.0	5.0	נשים
10.5	6.5	גברים	50-59
8.5	4.5	נשים
9.5	6.0	גברים	>60
7.5	4.0	נשים

נספח 3 - היקף הפעילויות ע"פ מידת המאמץ בחיי היום יום בתעסוקה ובתחביבים שונים

המאמץ ב-METS	מקצוע	פעילות בשעות פנאי	פעילות גופנית	פעילות שגרה
2<	עבודה משרדית, נהיגה במכונית, כולל הדפסה	עמידה, הליכה איטית 1.6 ק"מ לשעה, טיסה, רכיבה על אופנוע, תפירה, סריגה	הליכה איטית 1.6 ק"מ לשעה	גילוח, רחצה, הלבשה, עבודת ניירת, שטיפת כלים, נהיגת רכב
2-3	תיקון עצמי של רדיו, טלוויזיה עבודות בעמידה (בר- מן, איש תחזוקה)	רכיבה מתונה על אופניים 8 ק"מ לשעה, ביליארד, באולינג, קליעה למטרה, רכיבה איטית על סוס, נגינה בכלי נגינה, תפירה	הליכה איטית 3 קמ"ש, אופני כושר בהתנגדות הנמוכה ביותר, התעמלות קלילה במצב נייח	עבודות בית קלות
3-4	ריצוף, עבודת מכונאות, נהיגת משאיות, ריתוך קל, שטיפת חלונות, אריזת ציוד	דהירה על סוס, גולף - משיכת עגלת ציוד, שיט, דייג בעמידה במגפיים, רכיבה על סוס - דהירה, הפעלת מכסחת דשא בעוצמה קלה, נגינה אנרגטית, ריקוד חברתי	הליכה 4 קמ"ש, רכיבה על אופניים 10 קמ"ש, משחק כדור עף בלתי תחרותי ל-6 איש, בדמינטון - זוגות	ניקוי חלונות סידור מיטה
4-5	עבודת אחסון במדפים, עבודות בניין שונות כגון: צבעות, הדבקת טפטים, ונגרות קלה, עבודת מכונאות של רכב כבד, סיעוד ביתי	ריקוד, פוקסטרוט, בדמינטון-יחיד	הליכה בקצב 5–6 קמ"ש, רכיבה על אופניים -13 15 קמ"ש, התעמלות קלה, טניס זוגות לא תחרותי, טניס שולחן תחרותי, גולף (נשיאת מקלות), התעמלות קלה	כיסוח דשא וכן גריפת עלים ועידור, נשיאת משא עד 12 ק"ג
5-6	חפירת גינות, גריפת אדמה קלה, דחיפה או משיכת משאות עד 30 ק"ג, הרמת משאות עד 20 ק"ג, נשיאת משאות והליכה עימם עד 9 ק"ג, עבודה עם ציוד מכני כגון מקדחות ופטיש אויר עבודות חקלאיות - האכלת בע"ח, חליבת פרות, קטיף פרות, איסוף ירקות	הליכה 5 וחצי ק"מ לשעה, רכיבה על אופניים 16 ק"מ לשעה, שייט קנו 6 וחצי ק"מ לשעה, רכיבת סוס - במצב דהירה, דייג בנחל - הליכה בזרם קל במגפי דייג, ק"מ לשעה	שחיית חזה	חפירה קלה בגינה, עליית מדרגות איטית
METS 6-7	נגרות בניין, נשיאת משאות 12–24 ק"ג, עבודת פינוי אשפה, עליית מדרגות תוך כדי נשיאת 10 ק"ג, עבודות ניקוי בחקלאות, עבודות לול	חטיבת עצים, כיסוח דשא ידני, ריקודי עמים, פעילות דיג מאומצת	סקי מים, החלקה על הקרח או על גלגיליות במהירות 14 קמ"ש, הליכה 7–8 קמ"ש, רכיבה על אופניים 15 קמ"ש, כדורגל, כדורסל	חפירה מאומצת בגינה, נשיאת משא 12–24 ק"ג
7-8	חפירת תעלות, נשיאת 36 ק"ג	ריצה 8 ק"מ לשעה, רכיבה על אופניים 19 ק"מ לשעה, רכיבה מהירה על סוס, סקי נמרץ בירידה במורד ההר, כדור סל, טיפוס הרים, הוקי, שייט קנו 8 ק"מ	ריצה בקצב 8 קמ"ש, מכונת חתירה	עליית מדרגות בקצב מתון נשיאת משאות 24–30 ק"ג
8-9 (kg 70 person) 10-11	גריפת אדמה 5.5 ק"ג ב-־10 דקות	סקוואש - חברתי, כדור-יד - חברתי.	ריצה 9 קמ"ש, רכיבה על אופניים 21 ק"מ לשעה, התעמלות מאומצת, סיוף תחרותי, אגרוף, שחיית פרפר	ניסור עצים, נשיאת משאות 30–36 ק"ג
10 plus	גריפת אדמה 7.5+ ק"ג ב־10 דקות, חטיבת עצים, כיבוי אש	טיול סקי 8+ ק"מ לשעה	ריצה בקצה מעל 9 קמ"ש רכיבה על אופניים מעל 21 קמ"ש	נשיאת משאות מעל 36 ק"ג, עליית מדרגות מהירה, פינוי של שלג רב

נספח 4 - תכולת עגלת החייאה למבוגר

נספח 5

מיתקנים, ציוד ונוהלי בטיחות

שלב שיקום I

האימון הגופני הראשוני במחלקות האשפוז ו/או מרכזי החלמה יתבצע בשטח מרווח, נוח ובטוח למטופלים, עם גישה נוחה במצבי חירום. ניתן להשתמש בחדר נפרד או בחדרי מטופלים, בפרוזדור ובמדרגות. אזור האימונים צריך להיות נקי ממכשולים. מומלץ שהמרחקים יהיו מדודים מראש ומסומנים. רצוי שיהיה מעקה בטיחות לאורך הקירות על מנת לאפשר משענת בעת הצורך.

אופי התרגול אינו מחייב ציוד מיוחד (תרגילים בטווח התנועה - Range of Motion). עם זאת, ניתן להשתמש במשקוליות יד קלות, כדורים, חבל, חישוקים, מדרגה ואופני ארגומטר.

שלב שיקום II ו-III

מיתקן השיקום חייב לכלול:

• שטח לקבלת החולה והמתנה
• שטחי מינהלה: מזכירות, ושטחי אחסון התיעוד הרפואי
• חדר בדיקה
• חדר הדרכה (רצוי)
• שטח לפעילות גופנית - מותאם על פי 4 מ"ר לחולה
• חדרי הלבשה
• מקלחות ושירותים
• מיתקן לשתיית מים קרים וחמים
• מחסן ציוד משקי

ציוד

בחירת הציוד לתרגול נתונה לשיקול דעתם של האחראים לתוכנית, במסגרת מגבלות המקום והתקציב, ובתנאי שהציוד יהיה בטוח, יעיל ובאיכות גבוהה.

ציוד לחדר אימון ותרגול

כל המכשירים חייבים לאפשר מדידה מדויקת של עצימות המאמץ, ולאפשר ניטור אמין של הדופק. במסגרת תוכנית קבועה לתחזוקת הציוד ושמירתו במצב תקין, יש לבצע כיול סדיר על פי הוראות היצרן. חל איסור חמור להשתמש בציוד לא תקין. על הצוות להיות מיומן בשימוש בכל המכשירים הקיימים במכון.

• מסוע חשמלי עם בקרת מהירות ושיפוע, ואורך מינימלי של הרצועה מעל למטר
• אופניים ארגומטריים
• אופני ארגומטר לידיים
• מכשירי חתירה, מדרגות (Stepper), אליפטי קרוסטריינר או כל מכשיר אחר המיועד לפיתוח היכולת האירובית
• מכשירים לפיתוח כוח וסבולת שרירים, כגון: גומיות כוח, כדורים, חישוקים ומשקולות
• מזרני התעמלות
• מדי לחץ דם ניידים
• שעונים לניטור הדופק
• מכשיר אלקטרוקרדיוגרם טלמטרי
• טבלת Rating of Perceived Exertion‏ (RPE)
• ציוד החייאה סטנדרדי (ראו פירוט בנספח 4) - חובה
• כיסא גלגלים ואלונקה חייבים להימצא בהישג יד

ציוד לחדרי המתנה וקבלה

ציוד מזכירות: ציוד מזכירות המאפשר ניהול יעיל ומתקדם של מוסד רפואי מודרני כגון: מחשב, ציוד תקשורת, אביזרי אחסון נתונים

ציוד לחדרי בדיקה

• חדר אחות:
  • מיטת בדיקה
  • שולחן וכיסאות
  • מכשיר אק"ג
  • מד לחץ דם
  • ארון תרופות
• חדר רופא:
• מיטת בדיקה
  • שולחן וכיסאות
  • מד לחץ דם
  • טבלת סולם RPE
  • חומרי הדרכה, דגמים
• חדר הדרכה:
  • עזרי הדרכה אור-קוליים
  • דגמים
  • חומר הדרכה

נוהלי בטיחות במיתקני השיקום

• הימצאות פעמון מצוקה בכל חדר, כולל חדרי הלבשה, שירותים ומקלחת
• קו טלפון עם מספרי טלפון למצבי חרום משולטים סמוך למכשיר
• עגלת החייאה תקנית
• נוהל פינוי להפעלה מיידית במקרי חירום
• מערכת חשמל הכוללת תאורת חירום
• מערכת כיבוי אש מלאה, כולל נוהל ושילוט מתאים עם הסברים
• טמפרטורה מבוקרת של 18 - 22 מעלות צלזיוס ולחות יחסית של - 65%
• אביזרים למניעת החלקה במקלחות (כגון ידיות ושטיחים)
• הדלתות חייבות להיות רחבות כדי לאפשר מעבר אלונקה
• כל הדלתות במבנה חייבות להיפתח החוצה
• אם המכון אינו ממוקם בקומת קרקע - יש צורך במעלית לאלונקה עם מלווה

נספח 6 - הנחיות בטיחות כלליות לפעילות גופנית במסגרת תוכנית שיקום חולי לב

למען בטיחות המטופלים, יש להקפיד על ההנחיות הבאות:

• חובה לדווח לפני האימון לאחות או לאיש צוות אחר על שינוי במצב הבריאותי מאז האימון הקודם, כולל כאבי חזה, אירועי קוצר נשימה, הפרעות בדופק, כאבי שרירים, חולשה, סחרחורת, חוסר יציבות, הפרעה אחרת וכן כל מחלת חום, מחלת מעיים וכל מחלה אחרת
• הפעילות הגופנית מתבצעת אך ורק בהנעלה מתאימה (נעלי ספורט), בביגוד קל ונוח. אין לעלות על מכשירי אימון עם סנדלים, כפכפים
• יש להקפיד על בדיקת לחץ דם ודופק ולסוכרתיים, המטופלים באינסולין - מדידת סוכר בדם לפני האימון ואחריו, על פי הנחיות הצוות;
• יש להתחבר לפני האימון לשעון דופק/ טלמטריה או כל טכנולוגיה אחרת, בהתאם להנחיות הצוות במכון השיקום
• יש להקפיד על כל הוראות אנשי הצוות, אין להתחיל פעילות על מכשירי האימון לפני תחילת האימון וללא נוכחות איש צוות
• אין לעלות על מכשיר אימון לפני שניתנה הדרכה מלאה על המכשיר, על השימוש בו, על התאמת המושב, הידיות, נתוני המסך, השימוש בתופסן/חגורת הבטיחות, יכולת העלאה הדרגתית של המהירות וכדומה
• יש לבצע אך ורק את התוכנית האישית שנקבעה על ידי הצוות ואין לחרוג ממנה
• אין להשתמש בנייד, לרבות שיחות, הקלדה, חיפוש וכו' בעת הפעילות על מכשירי האימון
• יש להקפיד על שתיית נוזלים טרם האימון ובמהלך הפעילות, אלא אם קיימת הוראה אחרת
• אם בעת הפעילות מופיעים תסמינים כמו כאבי חזה, קוצר נשימה, חולשה, סחרחורת, חוסר יציבות, עייפות קיצונית, כאבי שרירים וכל תחושה חריגה אחרת, יש להפסיק מיידית את הפעילות ולדווח לאנשי הצוות הנמצאים בחדר הפעילות

נספח 7 - דוגמת טופס מידע למטופל והסכמה לטיפול

מידע למטופל והצהרת הסכמה לטיפול בתוכנית שיקום לב מרחוק.

מטופל/ת יקר/ה,

טופס הסכמה זה עשוי להכיל מילים שאינך מבין. נא בקש מצוות השיקום להסביר לך מילים כלשהן או מידע שאינך מבין בבהירות. הרופא שלך סבור כי הכרחי עבורך להשתתף בתוכנית שיקום לב.

מהי תוכנית שיקום לב מרחוק ?

שיקום לב היא תוכנית רב מקצועית הכוללת צוות של רופאים, אחיות, מומחים לפעילות גופנית, דיאטניות ופסיכולוגים הפועלים יחד עם המטופל לאחר אירוע לב על מנת להגיע לתפקוד אופטימלי גופני, נפשי, להעניק לך ביטחון ולשפר את איכות חייך. במקביל, מנחים ועוזרים לך לאזן את גורמי הסיכון שלך על מנת להפחית את הסיכון לאירועים עתידיים.. במסגרת תוכניות שיקום לב מושם דגש רב על פעילות גופנית מותאמת למצב הרפואי, תזונה מתאימה, וייעוץ לגמילה מעישון, במקביל לטיפול תרופתי מיטבי. השתתפות בתוכנית שיקום לב אשר מתקיימת במרכז שיקום היא הדרך המומלצת ונצבר ניסיון של עשרות שנים במתכונת זו. ההשתתפות בתוכנית שיקום לב כלולה בסל הבריאות עבור רוב מחלות הלב. עם זאת, משתקמים רבים אינם יכולים או רוצים להגיע לתוכנית במרכז שיקום עקב מגבלות של מרחק, תחבורה ועוד.

לאוכלוסייה זו אנו מציעים אפשרות של שיקום לב מרחוק - תוכנית מקבילה ברכיביה וביעדים שלה לתוכנית שיקום לב מוסדית "רגילה". במסגרת תוכנית שיקום לב מרחוק תוכל לבצע פעילות באזור מגוריך או בביתך בהתאם לתוכנית אימון אשר תקבע לך על ידי מומחים לאחר הערכה רפואית ופיזיולוגית. הפעילות אינה בנוכחות צוות רפואי ועל מנת ליישמה, תיעזר בשעון חכם אשר יסייע לך במעקב אחר הדופק שלך בפעילות ועמידה בתוכנית השיקום. בנוסף, צוות השיקום יצור עמך קשר מספר פעמים בחודש על מנת לעקוב ולסייע לך לעמוד ביעדי תוכנית השיקום כולל איזון שומני הדם, לחץ דם, סוכר והתאמת הטיפול התרופתי.

המידע אשר נאסף על ידי השעון החכם (או ציוד ניטור נוסף) מועבר ישירות או באמצעות תוכנה המותקנת על הטלפון הנייד שלך למרכז השיקום, על מנת לכוון ולהדריך אותך כך שתוכל לבצע פעילות גופנית בהתאם לתוכנית שנקבעה לך. תוכנה זו תסייע לך לקבל תובנות לגבי היעילות וההתמדה שלך בתוכנית. לא ניתן להפעיל תוכנית זו בהיעדר נתונים ואנו נסייע לך להתמודד עם קשיים טכניים. שיתוף הפעולה שלך הוא חיוני להצלחתך ולהשגת היעדים המשותפים בתוכנית.

אנשי צוות תוכנית השיקום יצרו עמך קשר טלפוני באופן תקופתי ותוכל למסור ולקבל מידע אודות התקדמותך והשגת יעדים נוספים, כגון איזון שומני הדם, איזון לחץ דם, איזון סוכר ועוד. בנוסף, ישלחו לך תקופתית סיכומי פעילות והמלצות אישיות וכלליות לדואר האלקטרוני אותו מסרת בכניסתך לתוכנית. תוכנית זו מהווה סיוע לרופא המטפל שלך ואינה מהווה תחליף לקרדיולוג המטפל או לרופא המשפחה אשר ימשיכו לטפל בך כפי שהיה, כולל במצבי חרום.

לידיעתך

• השעון החכם אינו אמצעי רפואי כמוגדר בחוק - תפקידו לסייע לך לעמוד ביעדי התוכנית ולעזור לצוות השיקום לעקוב אחר יישום תוכנית השיקום. המעקב מרחוק, כולל השיחות עם צוות השיקום, אינו מהווה תחליף למעקב הרופא המטפל והקרדיולוג שמטפל בך
• בכל מצב בו תחוש ברע או בשינוי במצבך הרפואי, עליך לפנות לרופא המטפל או לחדר המיון, ללא כל קשר לתוכנית השיקום, ולקבל עזרה רפואית כפי שעשית
• הצוות המטפל יכול להעריך את הנתונים שלך וליצור עמך קשר (אם יש צורך) רק במהלך שעות העבודה של מכון השיקום ועל כן לא כל חומר שמשודר, עובר הערכה מיידית ובכל מקרה לא יותר מפעם בשבוע. אשר על כן, המרכז אינו מתחייב לראות את השידורים בכל זמן או באותו היום של השידור, ואין הוא נושא באחריות לגבי עיכוב בהתייחסות לשידורים בשל אילוצי סידורי העבודה, שעות העבודה וכן הלאה
• תוכנית שיקום לב מרחוק איננה מהווה תחליף לביקורות רפואיות בפרקי הזמן שרופא המשפחה והקרדיולוג שלך קבע עבורך

התחייבות מרכז השיקום

מטבע הדברים ייתכן שאתה מוכן לוותר על פרטיותך ועל הסודיות הרפואית הנוגעת למצבך הרפואי, אלא שאתה רוצה לדעת מה הוא היקפו של הוויתור ומה הן המגבלות המוטלות על הוויתור הנדון.

בהקשר זה המרכז הרפואי מתחייבים בפניך כלהלן

• לשם שמירתו של המידע ולאבטחתו, כמו גם באשר לדרכי השימוש בו, המרכז הרפואי מתחייב ליישם שיטות סבירות ומקובלות. אבטחה זו אמורה להגן על המידע מפני חדירה ושימוש בלתי מורשים וזאת בין במתכוון ובין בטעות
• במקביל המרכז הרפואי מחויב בפניך להגנה על פרטיותו של המידע ועל אבטחתו וזאת גם בהיבט שרק הגורמים המנויים לעיל (אתה, המרכז הרפואי, רופאך) יהיו בעלי גישה ונגישות למידע
• בהמשך למחויבות הנזכרת לעיל, המרכז הרפואי מתחייב כי הנגישות למידע תותר אך ורק לאנשים, שגישתם אליו חיונית, למימושן של המטרות שלשמן התוכנית קיימת
• מכיוון שהן הרשת והן האתר אינם נחשבים ל"רשומה רפואית" כהגדרתה בחוק, המרכז הרפואי ינהל, במקביל לרשת ולאתר, "רשומה רפואית" נפרדת שתאגור את המידע באופן עצמאי ובלא קשר לתכנים המשתנים של הרשת והאתר. (מחיקת מידע מיושן, מיותר ועיבודו)

ניתן להשתמש בניטור הביתי רק בהתאם לתנאים הבאים

• היכולת התפקודית של הניטור הביתי תלויה בכיסוי הרשת הטלפון הסלולרי באזור מגוריך כמו גם בתפעול ללא פגם של מרכיבי עיבוד מידע רבים מספור. המרכז אינו נושא באחריות לכיסוי סלולרי בלתי מספק, הפרעות ברשת הטלפון הסלולרי, עבור העברה ועיבוד המידע
• ציוד הניטור יושאל לך כנגד פיקדון לזמן מוגבל, אשר ייקבע על ידי רופא שיקום לב ובהתאם לכיסוי הכספי (טופס 17 מקופ"ח או אמצעי תשלום אחר). אתה מחויב לטפל במכשיר בזהירות ולשמור עליו במצב עבודה תקין, ולהחזירו אל מרכז השיקום על פי בקשת הצוות המטפל. היכולת התפקודית של המכשיר תוסבר לך על ידי צוות השיקום. זמינות הנתונים תלויה בתפקוד ובתפעול של הציוד
• נתוני הניטור הביתי מועברים דרך האינטרנט. מרכז השיקום אינו נושא באחריות במקרה של כשלים כלשהם בטלפון הנייד שלך או שגיאות בחיבור לרשת האינטרנט, אשר יגרמו לחוסר אפשרות לגשת לרשת האינטרנט. פנייה לשירות השיקום מרחוק באמצעות תקשורת שאיננה מאובטחת עלולה להיות חשופה
• שירותי תוכנית שיקום לב מרחוק מסתיימים כאשר אתה מסיים משלים את חודשי הזכאות כפי שנקבעו על ידי משרד הבריאות ומתן טופס התחייבות של קופת המטופלים. ניתן להמשיך להשתתף במסגרת שירותי בריאות נוספים (שב"ן) או כיסוי כספי אחר

בנוסף ידוע לי כי

• בעת פנייתי לתוכנית בריאות מרחוק זה, הנני נותן את הסכמתי המתמשכת כנדרש בחוק לטיפול, לרבות התייעצויות והעברת המידע הרפואי למטפלים אחרים, כמקובל בארגון הנותן שירותי בריאות ובהתאם לשיקולים הרפואיים והמקצועיים. ידוע לי כי ישנה אלטרנטיבה לשירות זה והוא שיקום במרכז השיקום ללא מעקב מרחוק ("שיקום לב רגיל" במרכז שיקום)
• המטפלים בתוכנית ייעשו ככל הניתן לשמור על צנעת הפרט והסודיות הרפואית, בהתאם לצרכים הרפואיים והמקצועיים לאבחון וטיפול
• בהשתמשי בשירותי בריאות מרחוק זה, ידוע לי, כי המידע ו/או ההכוונה שיינתנו על־ידי נותן/ת השירות מהווים שירות ראשוני בלבד, הניתן בהסתמך על המידע הנמסר על־ידי במהלך המפגש הקבלה לתוכנית, ובהתבסס על מידע זה. בנוסף, אני מתחייב לפעול בהתאם לנוהלי התוכנית ולהקפיד לפעול בהתאם להמלצות הצוות הרפואי, היות שחריגה מהן עלולה לסכן את בריאותי
• אין בשירות הבריאות מרחוק בכדי להוות תחליף לבדיקה ו/או טיפול ו/או לייעוץ רפואי אישי מלא על־ידי רופא/ה, בהתאם לצורך. אין מדובר בשירות רפואי חיוני על פי ההגדרה המשפטית ושירותי שיקום מרחוק ייתכן ולא יסופקו בשעת חירום
• בכל מקרה של בעיה דחופה, מקרה חירום או מצב מצוקה (גופני ו/או נפשי) יש לי אפשרות לפנות לקבלת טיפול רפואי מידי, למלר"ד של בית-מטופלים (חדר מיון) או למוקד רפואי אחר המספק שירותי רפואה דחופה, כגון מד"א
• המידע הנמסר על ידי המטופל מתועד ברשומה הרפואית בשירות, בהתאם לחוק. על מידע זה להיות מלא ועדכני ואני נושא באחריות לספק את הפרטים המלאים על מנת שהצוות הרפואי יכול להעניק טיפול מיטבי
• קיימות מגבלות בשמירה על פרטות וחיסיון רפואי, ואף ייתכנו אירועי כשל תקשורתי וניתוק פתאומי ביני לבין השירות. הנהלת השירות עושה ככל יכולתה לאבטח את המידע הנמסר על ידי. באחריותי הבלעדית, לדאוג לשמירת פרטיותי ביחס למידע הרפואי האישי המופיע על הצג הדיגיטלי האישי שממנו מבוצעת שיחת השירות (נקודת הקצה בה אני משתמש, לדוגמה מסך המחשב, מסוף, טלפון וכדומה), ועלול להיות חשוף לאנשים בסביבתי או למשתמשים אחרים באותה נקודת קצה
• פנייה לשרות באמצעות תקשורת שאיננה מאובטחת יכולה להיות חשופה ברשת האינטרנט. ספק השירות יבטיח ככל יכולתו, את פרטיות המידע השמור אצלו, אולם ידוע לי כי אין באפשרותו להבטיח את פרטיות המידע במהלך ההתקשרות מנקודת הקצה ממנה אני משתמש ואת המידע השמור בנקודת הקצה אצלי
• מומלץ בתום כל שימוש, לרבות הפסקה זמנית וקצרת מועד במערכת השרות, להסיר את המידע, ו/או את נתוני הזיהוי, לרבות שם משתמש וסיסמה ו/או כל נתון אחר, מנקודת הקצה בה השתמשתי, כדי לצמצם את האפשרויות לגישה למידע אודותיי ו/או לשרות למי שאינו מורשה לכך על ידי. ידוע לי, כי אבטחת המידע השמור בנקודת הקצה שלי היא באחריותי הבלעדית ואין לספק השירות כל יכולת לאבטח מידע זה

אישור המטופל

אני מצהיר כי התפקוד, המגבלות התפקודיות והתנאים לשימוש בתוכנית שיקום הלב מרחוק וגם ציוד הניטור הוסברו לי בבהירות על ידי וכי כל השאלות ששאלתי נענו באופן משביע רצון. אני מסכים לכך שנתוני הניטור הביתי שלי יועברו למרכז הרפואי לצורך עיבוד הנתונים ומעקב אחרי התקדמותי והשגת היעדים וגם למטרות מחקר. הובטח לי כי תהיה ערובה לאמצעים באשר לסודיות רופא/ מטופל והגנת המידע. אני מעוניין ליהנות מהיתרון של תוכנית שיקום לב מרחוק ומתחייב לשמור היטב על ציוד הקצה (שעון חכם וכל ציוד נוסף) אשר יינתן לי. רופא השיקום שלי יכול להחליט בכל עת לסיים את הניטור הביתי. במקרה זה, אני מתחייב להחזיר את ציוד הניטור לצוות מכון השיקום מיד כאשר אתבקש לעשות כן.

אני מודע לכך שאני יכול להפסיק את השתתפותי בתוכנית שיקום לב בכל עת וכי החלטה זו לא תשפיע על הטיפול הבריאותי העתידי בי.

שם המטופל

חתימת אפוטרופוס חוקי (במידת הצורך)

נוצר בשני העתקים; אחד עבור המטופל ואחד יישמר בתיק המטופל

ביבליוגרפיה

אוכלוסיית מבוגרים 1. Giallauria F, Di Lorenzo A, et al. Frailty in acute and chronic coronary syndrome patients entering cardiac rehabilitation. J Clin Med. 2021. 2. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: from knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive.

שבריריות 1. Afilalo J. Evaluating and treating frailty in cardiac rehabilitation. Clin Geriatr Med. 2019. 2. Giallauria F, Di Lorenzo A, et al. Frailty in acute and chronic coronary syndrome patients entering cardiac rehabilitation. J Clin Med. 2021. 3. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: from knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive. 4. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42)34(:3227-3337. 5. Kheifets M, et al. Association of socioeconomic status measures with physical activity and subsequent frailty in older adults. BMC Geriatr. 2022.

שיקום לב בנשים 1. Ambrosetti M, Abreu A, Corra U, Davos CH, Hansen D, et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: a position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2021;28(5):460-495. דרורי י. יוזמות היילינגר 1989, מחלת לב כלילית בנשים .2 3. Awesat J, Abitbol M, Vons S, Eisen A, Porter A. Current challenges in the diagnosis and management of acute coronary syndromes in women. Kardiol Pol. 2022;80(11):1084-1093. PMID: 36484461. 4. Porter A, Paradkar A, Goldenberg I, Shlomo N, et al. Temporal trends analysis of the characteristics, management, and outcomes of women with acute coronary syndrome (ACS): ACS Israeli Survey Registry 2000-2016. J Am Heart Assoc. 2020;9(1). PMID: 31852425. 5. Sawan MA, Calhoun AE, Fatade YA, Wenger NK. Cardiac rehabilitation in women, challenges and opportunities. Prog Cardiovasc Dis. 2022;70:111-119. PMID: 35150655. 6. Dankner R, Drory Y, Geulayov G, Ziv A, Novikov I, et al. A controlled intervention to increase participation in cardiac rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2015;22(9):1121-1128. PMID: 25183694. 7. Ades PA, Khadanga S, Savage PD, Gaalema DE. Enhancing participation in cardiac rehabilitation: focus on underserved populations. Prog Cardiovasc Dis. 2022;70:102-110. PMID: 35108567. 8. Grace SL, Gravely-Witte S, Kayaniyil S, et al. A multisite examination of sex differences in cardiac rehabilitation barriers by participation status. J Womens Health (Larchmt). 2009;18(2):209-216. 9. Dunlay SM, Witt BJ, Allison TG, et al. Barriers to participation in cardiac rehabilitation. Am Heart J. 2009;158(5):852-859. 10. Supervia M, Medina-Inojosa JR, Yeung C, Lopez-Jimenez F, et al. Cardiac rehabilitation for women: a systematic review of barriers and solutions. Mayo Clin Proc. 2017;92(4):565-577. PMID: 28365100. 11. Khadanga S, Gaalema DE, Savage PD, Ades PA. Underutilization of cardiac rehabilitation in women: barriers and solutions. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2021;41(4):207-213. PMID: 34158454. 12. Ghisi GLM, Kim WS, Cha S, Aljehani R. Women's cardiac rehabilitation barriers: results of the International Council of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation's first global assessment.

שיקום לב מרחוק 1. Ministry of Health, Israel. Remote Cardiac Rehabilitation. Circular 11/2018. Available from: https://www.gov.il/BlobFolder/policy/mr11-2018/he/files_circulars_mr_mr11_2018.pdf. 2. Buckingham SA, Taylor RS, Jolly K, Zawada A, Dean SG, Cowie A, et al. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation: abridged Cochrane systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2016;3(2):e000463. 3. Dalal HM, Zawada A, Jolly K, Moxham T, Taylor RS. Home based versus centre based cardiac rehabilitation: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010;340:b5631. 4. Dalal HM, Doherty P, McDonagh ST, Paul K, Taylor RS. Virtual and in-person cardiac rehabilitation. BMJ. 2021;373:n1270. 5. Imran HM, Baig M, Erqou S, Taveira TH, Shah NR, Morrison A, et al. Home-based cardiac rehabilitation alone and hybrid with center-based cardiac rehabilitation in heart failure: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2019;8(16):e012779. 6. Nkonde-Price C, Reynolds K, Najem M, Yang SJ, Batiste C, Cotter T, et al. Comparison of home-based vs center-based cardiac rehabilitation in hospitalization, medication adherence, and risk factor control among patients with cardiovascular disease. JAMA Netw Open. 2022;5)8(:e2228720. 7. Ramachandran HJ, Jiang Y, Tam WWS, Yeo TJ, Wang W. Effectiveness of home-based cardiac telerehabilitation as an alternative to phase 2 cardiac rehabilitation of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2022;29)7(:1017-1043. 8. Rawstorn JC, Gant N, Direito A, Beckmann C, Maddison R. Telehealth exercise-based cardiac rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2016;102)15(:1183-1192. 9. Thomas RJ, Beatty AL, Beckie TM, Brewer LC, Brown TM, Forman DE, et al. Home-based cardiac rehabilitation: a scientific statement from the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, the American Heart Association, and the American College of Cardiology. Circulation. 2019;140)1(:e69-e89. 10. Snoek JA, Prescott EI, van der Velde AE, Eijsvogels TM, Mikkelsen N, Prins LF, et al. Effectiveness of home-based mobile guided cardiac rehabilitation as alternative strategy for nonparticipation in clinic-based cardiac rehabilitation among elderly patients in Europe: a randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2021;6)4(:463-468. 11. McDonagh STJ, Dalal H, Moore S, Clark CE, Dean SG, Jolly K, Cowie A, Afzal J, Taylor RS. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2023;10:CD007130. 12. Thomas RJ. Cardiac rehabilitation — challenges, advances, and the road ahead. N Engl J Med. 2024;390)9(:830-841.

פעילות גופנית ספורטיבית לחולי לב 1. ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 10th Edition. Benefits and Risk of Physical Activity, Scheinowitz & Magal. 2. Eijsvogels TMH, Thompson PD, Franklin BA. The "extreme exercise hypothesis": recent findings and cardiovascular health implications. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2018;20)10(:84. 3. Karvonen J, Vuorimaa T. Heart rate and exercise intensity during sports activities. Practical application. Sports Med. 1988;5)5(:303-311. 4. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Back M, Borjesson M, Caselli S, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42)1(:17-96. 5. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady GJ, Bittner VA, et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;128)8(:873-934. 6. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, Lehmann K, Dubach P, Colombo A, et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis. Circulation. 1989;80)1(:87-98. 7. Corrado D, Schmied C, Basso C, Borjesson M, Schiavon M, Pelliccia A, et al. Risk of sports: do we need a pre-participation screening for competitive and leisure athletes? Eur Heart J. 2011;32)8(:934-944. 8. Mont L, Pelliccia A, Sharma S, Biffi A, Borjesson M, Brugada Terradellas J, et al. Pre-participation cardiovascular evaluation for athletic participants to prevent sudden death: position paper from the EHRA and the EACPR, branches of the ESC. Eur J Prev Cardiol. 2017;24)1(:41-69. 9. Powell KE, Paluch AE, Blair SN. Physical activity for health: What kind? How much? How intense? On top of what? Annu Rev Public Health. 2011;32:349-365. 10. Thompson PD, Myerburg RJ, Levine BD, Udelson JE, Kovacs RJ. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: Task Force 8: Coronary artery disease: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation. 2015;132)22(:e310-e314. 11. Fernandez AB, Thompson PD. Exercise participation for patients with valvular heart disease: a review of the current guidelines. Curr Cardiol Rep. 2021;23)5(:49. 12. Borjesson M, Dellborg M, Niebauer J, et al. Brief recommendations for participation in leisure time or competitive sports in athletes-patients with coronary artery disease: summary of a position statement from the Sports Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology )EAPC(. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(7):770-776.

שיקום חולי לב בעת פאנדמיה 1. Koh GC, Hoenig H. How should the rehabilitation community prepare for 2019-nCoV? Arch Phys Med Rehabil. 2020;101(6):1068-1071. פוקס ש, כזום ש. המלצות לחזרה לפעילות גופנית למחלימים מהנגיף - לעוסקים בספורט חובבני או מקצועי - .2 .(נייר עמדה.) הערת עורך: מקור זה חסר פרטי פרסום מלאים במסמך המקורי 3. Ghisi GLM, Xu Z, Liu X, Mola A, et al. Impacts of the COVID-19 pandemic on cardiac rehabilitation delivery around the world. Glob Heart. 2021;16)1(:43.

נספחים נספח 2: 1. US Environmental Protection Agency. Exposure Factors Handbook Chapter 6. Available from: https://www.epa.gov/expobox/exposure-factors-handbook-chapter-6. 2. Mendes MA, da Silva I, Ramires V, Reichert F, Martins R, Ferreira R, Tomasi E. Metabolic equivalent of task )METs( thresholds as an indicator of physical activity intensity. PLoS One. 2018;13)7(:e0200701. 3. American College of Sports Medicine. Physical Activity Guidelines. Available from: https://www. acsm.org/education-resources/trending-topics-resources/physical-activity-guidelines. נספח 3: .משרד הבריאות. חוזר חטיבת הרפואה: ניהול מערך החייאה במוסדות ו/או מתקנים רפואיים. חוזר מס': 3/2019 .1