כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections
| שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים | |
|---|---|
| |
| שם המחבר | פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה |
| שם הפרק | טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections |
| מוציא לאור |  |
| מועד הוצאה | תשע"א – 2010 |
| מספר עמודים | 196 |
| הקדשה | ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – חום, דלקת קרום המוח, דלקת אוזן תיכונה, דלקת ריאות, לייפת כיסתית, זיהום בדרכי השתן, דלקת מפרקים, דלקת לוע ושקדים
הפרוטוקול שלהלן מפרט את הטיפול האנטיביוטי האמפירי למגוון המחלות הזיהומיות השכיחות באגף הילדים. ההמלצות מבוססות בעיקר על אלו המקובלות בספרות העדכנית, על תוצאות מצטברות של רגישות חיידקים לאנטיביוטיקה במרכז הרפואי שערי צדק, ובמידה רבה על ניסיונם ועמדתם האישית של המחברים. במקרים רבים תיתכנה דעות שונות לגבי בחירת הטיפול הראשוני, משך הטיפול וכיו"ב. לכן, כמו בכל guidelines, מדובר בהמלצה בלבד, אשר חייבת להיות מותאמת לכל מקרה לגופו.
פרוטוקול זה אינו כולל את כל המחלות הזיהומיות האפשריות. זיהומים כמו אנדוקרדיטיס, חום ונויטרופניה, זיהומי central line tunneled, זיהומים פטרייתיים, טיפול מונע לניתוחים שונים, נפגעי תקיפה מינית ועוד ועוד, אינם מאוזכרים בפרוטוקול. הקורא מופנה לפרקים המתאימים בפנקס זה או לספרי יען נוספים.
מינוני האנטיביוטיקה מצוינים בדרך כלל בתוך הפרוטוקול. יש לזכור כי המינונים עשויים להשתנות בחולים מסוימים, במקרי אי ספיקת כליות, ועוד. הקורא מופנה לפרקים בפנקס זה העוסקים במינוני אנטיביוטיקה לילדים ובחולים עם אי ספיקת כליות או בדיאליזה.
| המחלה | טיפול אמפירי | השיקול בבחירת הטיפול, הערות | |
|---|---|---|---|
| 1. | חום ביילוד עד גיל 3 חודשים | ראה פרוטוקול בפרק III. | |
| 2. | חום ללא מקור בגילאי 3-36 חודש | ראה פרוטוקול בפרק III. | |
| 3. | דלקת עוצבה חיידקית (Bacterial meningitis) | עד גיל חודש: IV ampicillin, 200 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות + IV cefotaxime , 200 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות [1]. מעל גיל חודש: ceftriaxone 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 1-2 מנות + vancomycin 60 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 4 מנות [1]. בחשד ל-Listeria: תוספת ampicillin. + dexamethasone 0.6 מ"ג/ק"ג/יממה ב-4 מנות למשך יומיים. |
ראה פרוטוקול מנינגיטיס בפרק III, וחיוני להתייעץ. עד גיל חודשיים כיסוי לחיידקי תעלת הלידה כולל GBS, גרם-שליליים ו-Listeria. |
| 4. | דלקת עוצבה אספטית (Aseptic meningitis) | בחשד ל-Enterovirus: החלטה אינדיבידואלית על טיפול אמפירי באנטיביוטיקה לכיסוי דלקת חיידקית ל- 48 -72 שעות עד לתרבית CSF שלילית, בעיקר לתינוקות קטנים או חולים קשים. בחשד ל- Herpes encephalitis (יילוד עם פירכוסים וכד'): IV acyclovir, ביילוד - 60 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות. אחרי גיל היילוד – 30 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות. |
PCR ב-CSF הוא בעל חשיבות רבה באבחון שתי מחלות אלה, בעיקר במקרים בהם נדרש אבחון מדויק. |
| 5. | מורסה מוחית (Brain abscess) לאחר גיל היילוד | ceftriaxone IV, 100 מ"ג/ק"ג/יממה, + IV metronidazole, 30 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות.
התאמת טיפול לפי רגישות. |
כיסוי לחיידקי מנינגיטיס + אנאארוביים של חלל הפה. חשיבות עליונה לתכשירים עם חדירות גבוהה לרקמת המוח. משך טיפול – עד להיעלמות הממצאים ב-CT מוח, ולא פחות מ-6 שבועות. מומלץ להתייעץ. |
| 6. | דלקת אוזן חיצונה (Otitis externa) | טיפול מקומי בטיפות בלבד.
במקרים של Pseudomonas ניתן לשקול טיפול בטיפות gentamicin או ciprofloxacin. |
קיימת מחלוקת לגבי מתן gentamicin מקומי באוזן שעברה התנקבות של עור התוף. |
| 7 . | דלקת אוזן תיכונה (Otitis media) | טיפול פומי:amoxicillin במינון גבוה (80 מ"ג/ק"ג/יממה).
טיפול פראנטרלי, במקרים חריגים בלבד: cefuroxime, augmentin או ceftriaxone. במקרה של אוזן מפרישה כרונית ייתכן Pseudomonas וניתן לטפל ב-gentamicin, ובמקרה של אי ספיקת כליות - piperacillin או ceftazidime. ניתן לשקול טיפול בקווינולונים, ראה פרק קווינולונים בילדים. |
הגישה המועדפת בילדים מעל גיל חצי שנה עם דלקת אוזן תיכונה היא הימנעות ממתן כל אנטיביוטיקה למשך 48-72 שעות, מכיוון ש-83% מבריאים עצמונית. הטיפול הראשוני מכוון נגד S. pneumoniae. במקרים של כשלון עם amoxicillin , ניתן לתת דרך הפה cefuroxime axetil (Zinnat) או augmentin או azithromycin.
בתינוקות עד גיל שנה יש לשקול ניקור של התופיות. |
| 8. | מסטואידיטיס חריפה (Acute mastoitidis) | IV cefuroxime, 100 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות, או IV augmentin, 75 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 3 מנות.
במקרים קשים או עם חשש לחדירת הזיהום ל-CNS יש לתת ceftriaxone + clindamycin. |
התוספת של clindamycin מכוונת למקרים חודרניים, במגמה לכיסוי חיידקים אנאארוביים, ובעיקר Fusobacterium necrophorum.
ברגישות יתר לבטא-לקטמים: IV/PO clindamycin, 30 מ"ג/ק"ג/יממה. מומלץ ייעוץ מומחה לאא"ג ובדיקות הדמיה במגמה של שילוב פרוצדורה כירורגית: הכנסת כפתור, anthrotomy , או mastoidectomy. |
| 9. | דלקת שקדים סטרפטוקוקלית (Streptococcal pharyngitis) | ברגישות יתר לבטא-לקטמים: erythromycin, 30-40 מ"ג/ק"ג/יממה ל-10 ימים, או azithromycin 12 מ"ג/ ק"ג/יממה, פעם אחת ביום, למשך 5 ימים. אין צורך לעקוב אחרי ערכי anti-streptolysin (ASTO), ואין לערכים אלו משמעות. | |
| 10. | מורסה פרי-טונסילרית או פארא-פרינגיאלית (Peri-tonsilar or para-pharyngeal abscess) | IV crystalline penicillin, 200,000 יחידות/ק"ג/יממה ב- 4-6 מנות, עם או בלי תוספת metronidazole 30 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות, או IV augmentin, 80 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 4 מנות. | ברגישות יתר לבטא-לקטמים: IV/PO clindamycin, 30 מ"ג/ק"ג/יממה. כיסוי בעיקר ל- Streptococcus group A וחיידקי פה אחרים כולל אנאארוביים. מומלץ ייעוץ מומחה לאא"ג ובדיקות הדמיה במגמה לניקוז כירורגי. |
| 11. | סטומטיטיס הרפטית (Herpetic stomatitis) | במקרים בינוניים-קשים:
PO acyclovir 80mg/kg/d מחולק ל-4 מנות (מקסימום 800mgx4) ל 5-7 ימים או IV acyclovir 30mg/kg/d מחולק ל-3 מנות. |
|
| 12. | דלקת ריאות שנרכשה בקהילה (Community acquired pneumonia) | עד גיל חודשיים:
IV Ampicillin, 100 מ"ג/ק"ג/יממה, ב- 3 מנות + IV gentamicin, 5 מ"ג/ק"ג/יממה, במנה חד-יומית. ניתן לשקול תוספת מקרוליד בחשד ל- Chlamydia trachomatis . מגיל חודשיים ומעלה: אם אין צורך באשפוז: PO amoxicillin, 60-80 מ"ג/ק"ג/יממה, מינון מירבי: 500 מ"ג x 3. באשפוז: מגיל חודשיים עד גיל שנתיים: IV cefuroxime, 100 מ"ג/ק"ג/יום ב- 3 מנות. מעל גיל שנתיים: IV crystalline penicillin, 200,000 יחידות/ק"ג/יממה ב- 4-6 מנות. בחשד לאספירציה: יש להוסיף metronidazole, 30 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3 מנות, או לתת במקום זה IV/PO augmentin. במקרה של חשד לזיהום אטיפי: יש להוסיף מקרוליד: PO erythromycin, 30-40 מ"ג/ק"ג/יממה ב- 3-4 מנות, או PO roxythromycin (Rulid, Roxo), 150 מ"ג x 2 ליממה, או PO clarithromycin, 15 מ"ג/ק"ג/יממה ב-2 מנות, אוPO azithromycin, 10 מ"ג/ק"ג/יממה. |
עד גיל חודשיים:
שילוב כמו בכל חום ביילוד לכיסוי לחיידקי תעלת הלידה. עד גיל שנתיים: בנוסף לכיסוי ל- S. pneumoniae שהוא הגורם העיקרי, כיסוי גם לאפשרות הרחוקה של H. influenzae או Staph.. גם בטווח גילאים זה ניתן לתת, לאחר שיקול דעת, רק פניצילין, בהנחה שאכן מדובר ב- S. pneumoniae כמו בגיל המבוגר יותר. מעל גיל שנתיים: כיסוי בעיקר ל- S. pneumoniae, עם או בלי תוספת לזיהום אטיפי. זיהום אטיפי: אם זהו החשד העיקרי (מחלה פחות חריפה, תסנין אינטרסטיציאלי, סיפור משפחתי), מומלץ מתן מקרוליד בלבד |