כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "אוסטאופורוזיס על רקע טיפול בגלוקוקורטיקואידים - Glucocorticoid induced osteoporosis"
| שורה 26: | שורה 26: | ||
ההשפעה על הסיכון לשברים תלויה במינון מצטבר ובמשך הטיפול, ותהיה תקפה גם בצפיפות עצם גבוהה יחסית.{{הערה|שם=הערה4|van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002;13(10):777-787}} השפעתם על תאים בוני עצם היא מהירה, וחלה כבר ב- 6-3 חודשים ראשונים לטיפול, עם עלייה בסיכון לשברים כבר בשנה הראשונה לטיפול.{{הערה|שם=הערה4}} | ההשפעה על הסיכון לשברים תלויה במינון מצטבר ובמשך הטיפול, ותהיה תקפה גם בצפיפות עצם גבוהה יחסית.{{הערה|שם=הערה4|van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002;13(10):777-787}} השפעתם על תאים בוני עצם היא מהירה, וחלה כבר ב- 6-3 חודשים ראשונים לטיפול, עם עלייה בסיכון לשברים כבר בשנה הראשונה לטיפול.{{הערה|שם=הערה4}} | ||
| − | לא ברור מהו המינון הבטוח, בו לא תהיה פגיעה ברקמת העצם. רוב המחלות הדורשות טיפול בג"ק לזמן ממושך הן כשלעצמן מהוות גורם סיכון לאוסטאופורוזיס ולשברים. ההנחה היא שלמינונים נמוכים יש פחות השפעה על העצם מאשר למינונים גבוהים. במחקר רטרוספקטיבי שהשווה בין קבוצת מטופלים שטופלו בג"ק מערכתית לבין קבוצה שלא טופלה בג"ק נמצא קשר בין המינון שנלקח לבין הסיכון לשברים. עם הפסקת הטיפול חלה ירידה בסיכון לשברים בדומה לקבוצת הביקורת.{{הערה|שם=הערה5|Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15(6):993-1000}} במטה-אנליזה של 7 מחקרים תצפיתיים נמצא שהסיכון לשבר אוסטאופורוטי בקרב מטופלים בג"ק אינו תלוי בשבר קודם או בצפיפות העצם.{{הערה|שם=הערה6|Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004;(6):893-899:Epub 2004 Jan 27}} ייתכן שגם טיפול במשאף במינון גבוה מלווה באיבוד עצם. במחקר פרוספקטיבי שכלל 109 נשים פרה-מנופאוזליות שטופלו | + | לא ברור מהו המינון הבטוח, בו לא תהיה פגיעה ברקמת העצם. רוב המחלות הדורשות טיפול בג"ק לזמן ממושך הן כשלעצמן מהוות גורם סיכון לאוסטאופורוזיס ולשברים. ההנחה היא שלמינונים נמוכים יש פחות השפעה על העצם מאשר למינונים גבוהים. במחקר רטרוספקטיבי שהשווה בין קבוצת מטופלים שטופלו בג"ק מערכתית לבין קבוצה שלא טופלה בג"ק נמצא קשר בין המינון שנלקח לבין הסיכון לשברים. עם הפסקת הטיפול חלה ירידה בסיכון לשברים בדומה לקבוצת הביקורת.{{הערה|שם=הערה5|Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15(6):993-1000}} במטה-אנליזה של 7 מחקרים תצפיתיים נמצא שהסיכון לשבר אוסטאופורוטי בקרב מטופלים בג"ק אינו תלוי בשבר קודם או בצפיפות העצם.{{הערה|שם=הערה6|Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004;(6):893-899:Epub 2004 Jan 27}} ייתכן שגם טיפול במשאף במינון גבוה מלווה באיבוד עצם. במחקר פרוספקטיבי שכלל 109 נשים פרה-מנופאוזליות שטופלו במשאף סטרואידלי, נמצא שהטיפול האיץ איבוד עצם בירך.{{הערה|שם=הערה7|Israel E, Banerjee TR, Fitzmaurice GM, et al. Effects of inhaled glucocorticoids on bone density in premenopausal women. NEJM 2001;345(13):941-947}} מחקר אחר, שהשווה בין קבוצת מטופלים שטופלו במשאף סטרואידלי לבין קבוצה שטופלה במרחיבי סימפונות, אל מול קבוצת אינבו (ביקורת), הדגים עלייה בסיכון לשברים בקרב הקבוצה שטופלה במשאף הסטרואידלי בהשוואה לקבוצת האינבו, אך לא בהשוואה לקבוצה שטופלה במרחיבי סימפונות. מכאן, ייתכן שלמחלה עצמה השפעה על איבוד עצם.{{הערה|שם=הערה8|van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. Use of inhaled corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2001;16(3):581-588}} מעבודות אלו ומעבודות נוספות עולה ההנחה שהטיפול במשאף סטרואידלי במינונים גבוהים משפיע בחלק מהמטופלים על רקמת העצם. לכן, כדי להפחית השפעה זו, מומלץ להפחית מינון ל-400 מיקרוגרם ליום ופחות. עדיפות לשימוש במרווח (Spacer) ועדיפות לשימוש ב-[[Budesonide]] או [[Fluticasone]] על פני [[Beclometasone]] באותו מינון. ייתכן שיש להם פחות השפעות מערכתיות.{{הערה|שם=הערה9|Yiallouros PK, Milner AD, Conway E, et al. Adrenal function and high dose inhaled corticosteroids for asthma. Arch Dis Child 1997;76(5):405-410}} |
==מניעה וטיפול== | ==מניעה וטיפול== | ||
גרסה מ־11:29, 17 באפריל 2014
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| אוסטאופורוזיס על רקע טיפול בגלוקוקורטיקואידים | ||
|---|---|---|
| Glucocorticoid induced osteoporosis | ||
| יוצר הערך | ד"ר מירי שטייר
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אוסטאופורוזיס , סטרואידים
גלוקוקורטיקואידים (ג"ק) משפיעים על העצם, והם הסיבה השכיחה ביותר לאוסטאופורוזיס שניונית.
עד 50% מהמטופלים בג"ק יסבלו לאורך זמן מאוסטאופורוזיס ושברים. המחלה תחל באזורים העשירים ברקמת עצם טרבקולרית: חוליות, צלעות.[1]
השפעת הגלוקוקורטיקואידים על העצם
הג"ק משפיעים על העצם במספר רבדים. הם משפיעים ישירות על רקמת העצם ע"י עיכוב ישיר של תאים בוני עצם (Osteoblasts), הפחתת מספרם, תפקודם וקידום אפופטוזיס (מוות תאי מבוקר) שלהם ושל תאי העצם (Osteocytes). [1] הם אינם משפיעים ישירות על תאים מפרקי עצם (Osteoclasts), אך הם מגבירים ספיגת עצם באופן עקיף בכך שגורמים לעלייה ברמה של הורמון הפארא-תירואיד (PTH - Parathyroid hormone) בדם. ההורמון עולה משנית לירידה בריכוז סידן בדם, שיורד בשל הפרעה בספיגתו במעי ואיבודו בשתן (היפרקלציאוריה).[2] ג"ק מעכבים הפרשת טסטוסטרון ואסטרוגן, גורמים לתת פעילות של בלוטת המין (Hypogonadism),[3] ומעכבים יצירת קולגן.
לג"ק השפעה עקיפה על עלייה בסיכון לנפילות, הנגרמת בשל השפעה על רמת ויטמין D והשפעה על רקמת השריר. הם גורמים למחלת שריר (Myopathy) ולחולשת שרירים מוטורית פרוקסימלית של גפיים עליונות ותחתונות.[1]
ההשפעה על הסיכון לשברים תלויה במינון מצטבר ובמשך הטיפול, ותהיה תקפה גם בצפיפות עצם גבוהה יחסית.[4] השפעתם על תאים בוני עצם היא מהירה, וחלה כבר ב- 6-3 חודשים ראשונים לטיפול, עם עלייה בסיכון לשברים כבר בשנה הראשונה לטיפול.[4]
לא ברור מהו המינון הבטוח, בו לא תהיה פגיעה ברקמת העצם. רוב המחלות הדורשות טיפול בג"ק לזמן ממושך הן כשלעצמן מהוות גורם סיכון לאוסטאופורוזיס ולשברים. ההנחה היא שלמינונים נמוכים יש פחות השפעה על העצם מאשר למינונים גבוהים. במחקר רטרוספקטיבי שהשווה בין קבוצת מטופלים שטופלו בג"ק מערכתית לבין קבוצה שלא טופלה בג"ק נמצא קשר בין המינון שנלקח לבין הסיכון לשברים. עם הפסקת הטיפול חלה ירידה בסיכון לשברים בדומה לקבוצת הביקורת.[5] במטה-אנליזה של 7 מחקרים תצפיתיים נמצא שהסיכון לשבר אוסטאופורוטי בקרב מטופלים בג"ק אינו תלוי בשבר קודם או בצפיפות העצם.[6] ייתכן שגם טיפול במשאף במינון גבוה מלווה באיבוד עצם. במחקר פרוספקטיבי שכלל 109 נשים פרה-מנופאוזליות שטופלו במשאף סטרואידלי, נמצא שהטיפול האיץ איבוד עצם בירך.[7] מחקר אחר, שהשווה בין קבוצת מטופלים שטופלו במשאף סטרואידלי לבין קבוצה שטופלה במרחיבי סימפונות, אל מול קבוצת אינבו (ביקורת), הדגים עלייה בסיכון לשברים בקרב הקבוצה שטופלה במשאף הסטרואידלי בהשוואה לקבוצת האינבו, אך לא בהשוואה לקבוצה שטופלה במרחיבי סימפונות. מכאן, ייתכן שלמחלה עצמה השפעה על איבוד עצם.[8] מעבודות אלו ומעבודות נוספות עולה ההנחה שהטיפול במשאף סטרואידלי במינונים גבוהים משפיע בחלק מהמטופלים על רקמת העצם. לכן, כדי להפחית השפעה זו, מומלץ להפחית מינון ל-400 מיקרוגרם ליום ופחות. עדיפות לשימוש במרווח (Spacer) ועדיפות לשימוש ב-Budesonide או Fluticasone על פני Beclometasone באותו מינון. ייתכן שיש להם פחות השפעות מערכתיות.[9]
מניעה וטיפול
העקרונות המנחים למניעת אוסטאופורוזיס שניונית לטיפול בג"ק:[10]
- מתן מינון נמוך למשך זמן קצר עד כמה שניתן.
- עדיף טיפול לסירוגין.
- עדיף טיפול טופיקאלי או במשאף על פני טיפול מערכתי.
- כמו במניעת אוסטאופורוזיס ראשונית, מומלצת פעילות גופנית לחיזוק שרירים ולמניעת אטרופיית שרירים, מניעת עישון וצריכת אלכוהול, ומומלצים אמצעים למניעת נפילות.
ג"ק משפיעים שלילית על משק הסידן, לכן יש לתת תוספי סידן לכל המטופלים בג"ק. כוח המשימה של הקולג‘ האמריקאי הראומטולוגי (ACR - American College of Rheumatology), ממליץ תוספי סידן במינון 1,000-800 מ"ג ליום + 800 יח' ויטמין D במטופלים בג"ק.
טיפולים תרופתיים
- ביספוספונטים
הביספוספונטים נמצאו כיעילים במניעת אוסטאופורוזיס, והם מפחיתים סיכון לשברים במטופלים בג"ק.[11][12] ההנחה היא שיש להם השפעה על קידום אפופטוזיס של תאים אוסטאוקלסטיים או הארכת חיי אוסטאובלסטים.[13]
Risedronate (Risedronic acid) הוכח כיעיל במניעה ובטיפול. במטופלים בג"ק 7.5 מ"ג ליום נצפתה בשנה ראשונה לטיפול ב-Risedronate עלייה בצפיפות עצם בעמוד השדרה ובצוואר הירך, והפחתת סיכון לשברים חדשים בעמוד השדרה ב-70% לעומת קבוצת אינבו.[14]
Alendronate (Alendronic acid) הוכח כמעלה צפיפות עצם בתל הירך (Trochanter) ובצוואר הירך, ומפחית שברים חדשים בעמוד שדרה. אפקט זה נשמר שנתיים.[15]
- הורמון הפארא-תירואיד
הורמון אנבולי שבמתן אינטרמיטנטי מעורר ישירות אוסטאובלסטוגנזיס, ומעכב אפופטוזיס של אוסטאובלסטים. פעילותו מנוגדת לפעילות הג"ק על תאי העצם, ולפיכך הגיוני לטפל בו במטופלים בג"ק. מחקר ראש בראש שהשווה טיפול באלנדרונט מול טיפול בפורטיאו למטופלים בג"ק לפחות 3 חודשים קודם למחקר למשך 18 חודשים הדגים עלייה גדולה יותר של צפיפות עצם ופחות שברים חדשים בעמוד שדרה במטופלים בפורטיאו לעומת המטופלים באלנדרונט. לא היה שוני בהופעת שברים חדשים נון-ורטברליים בין שתי הקבוצות.[16] יש לציין שרוב המטופלים במחקר היו עם צפיפות עצם נמוכה או שבר קודם.
במאמר העורך,[1] נתוני המטופלים במחקר מתאימים להתערבות מניעתית שניונית, ולכן הוא ממליץ על מניעה ראשונית במתחילים טיפול בג"ק באמצעות טיפול בביפוספונטים (אלנדרונט או ריזרדרונט). במטופלים לאורך זמן בג"ק עם סיכון גבוה לשברים עקב צפיפות עצם נמוכה או שבר (מניעה שניונית) הוא ממליץ לשקול טיפול בפורטיאו.
- טיפול הורמונלי חליפי (HRT)
ג"ק מפחיתים ייצור הורמוני מין, לכן הגיוני היה לטפל ב-HRT, אולם לנוכח תופעות הלוואי לטיפול באסטרוגן ויעילות הטיפול בביפוספונטים הטיפול ב-HRT אינו מהווה כאן קו ראשון לטיפול מניעתי.
- טסטוסטרון
יש עדויות לעליית צפיפות עצם בגברים היפוגונדיים על רקע טיפול בג"ק,[17] אך אין מידע על הפחתת סיכון לשברים.
- קלציטונין
נמצא כמעלה צפיפות עצם בעמוד שדרה במטופלים בג"ק, אך אין מידע על הפחתת סיכון לשברים.[18]
מי המועמדים לטיפול?
ה-ACR (American College of Rheumatology) ממליץ לכל המועמדים לטיפול בג"ק ב-5 מ"ג ליום ויותר למשך 3 חודשים לפחות, או לכל המטופלים מעל 3 חודשים בג"ק עם T Score<-1.5 בצפיפות עצם, מתן טיפול בביפוספונטים עם תוספי סידן וויטמין D.
כמו כן, ה-Royal College of Physician ממליץ מתן טיפול בביפוספונטים + תוספי סידן וויטמין D עם תחילת טיפול בג"ק במטופלים שהם בסיכון גבוה לשברים או במטופלים מעל 3 חודשים עם T Score <-1.5 בצפיפות עצם.
לסיכום, לכל המועמדים לטיפול בג"ק מומלץ טיפול בתוספי סידן וויטמין D.
מתן ביפוספונטים מומלץ לאלו המתחילים טיפול בג"ק עם גורם סיכון לשברים, לאלו המטופלים ב-5 מ"ג ליום ויותר 3 חודשים ויותר ולמטופלים ללא גורם סיכון לשברים המתחילים טיפול בג"ק עם T Score<-1.5.
באלו עם אוסטאופורוזיס חמורה עם שברים יש לשקול טיפול בפורטיאו.
בגברים עם היפוגונדיזם על רקע טיפול ממושך בג"ק יש לשקול גם מתן טסטוסטרון. בנשים פרה מנופאוזליות המטופלות זמן ממושך בג"ק עם אי סדירות במחזור חודשי, יש לשקול מתן גלולות (Oral Contraceptive). יש להיזהר בנשים אלו במתן ביפוספונטים לאור החשש לנזק לעובר. יש ליידע בכך את המטופלת.
סיכום
הטיפול בג"ק הוא הסיבה הכי שכיחה לאוסטאופורוזיס שניונית. השפעתם רב מערכתית כשעיקרה על ידי פגיעה בתאים בוני עצם. הסיכון לשברים תלוי במינון ובמשך הטיפול.
אנו, רופאי המשפחה, צריכים להיות ערים להשפעתם בהחלטה להתחלת מתן טיפול, בקביעת המינון ומשך הטיפול, ובאין ברירה לתת טיפול מונע לשברים.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Philip N Sambrook. Anabolic therapy in glucocorticoid-induced osteoporosis. Nejm 2007;357:20:2084-2086
- ↑ Suzuki Y, Ichikawa Y, Saito E. Importance of increased urinary calcium excretion in the development of secondary hyperparathyroidism of patients under glucocorticoid therapy. Metabolism 1983;32(2):151
- ↑ MacAdams MR, White RH, Chipps BE. Reduction of serum testosterone levels during chronic glucocorticoid therapy. Ann Intern Med 1986;104(5):648-651
- ↑ 4.0 4.1 van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002;13(10):777-787
- ↑ Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15(6):993-1000
- ↑ Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004;(6):893-899:Epub 2004 Jan 27
- ↑ Israel E, Banerjee TR, Fitzmaurice GM, et al. Effects of inhaled glucocorticoids on bone density in premenopausal women. NEJM 2001;345(13):941-947
- ↑ van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. Use of inhaled corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2001;16(3):581-588
- ↑ Yiallouros PK, Milner AD, Conway E, et al. Adrenal function and high dose inhaled corticosteroids for asthma. Arch Dis Child 1997;76(5):405-410
- ↑ Heffernan MP, Saag KG, Robinson JK, et al. Prevention of osteoporosis associated with chronic glucocorticoid therapy. JAMA 2006;295(11):1300-1303
- ↑ Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis: 2001 update. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheum 2001;44(7):1496-1503
- ↑ Saag KG, et al. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid induced osteoporosis. Nejm 1998;39;292-299
- ↑ Plotkin LI, Weinstein RS, Parfitt AM, et al. Prevention of osteocyte and osteoblast apoptosis by bisphosphonates and calcitonin. J Clin Invest 1999;104(10):1363-1374
- ↑ Reid DM, Hughes RA, Laan RF, et al. Efficacy and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in men and women: a randomized trial. European Corticosteroid-Induced Osteoporosis Treatment Study. J Bone Miner Res 2000;15(6):1006-1013
- ↑ Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, et al. Two-year effects of Alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001;44(1):202-211
- ↑ Saag KG, Shane E, Boonen S, et al. Teriparatide or Alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. NEJM 2007;357(20):2028-2039
- ↑ Crawford BA, Liu PY, Kean MT, et al. Randomized placebo-controlled trial of androgen effects on muscle and bone in men requiring long-term systemic glucocorticoid treatment. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(7):3167-3176
- ↑ Cranney A, Welch V, AdachiJ, et al. Calcitonin for preventing and treating corticosteroid-induced osteoporosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;CD001983
קישורים חיצוניים
- השפעת הטיפול בגלוקוקורטיקואידים על העצם, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מירי שטייר, מומחית ברפואת משפחה, יועצת במרפאת אוסטאופורוזיס, מרפאת מקצועית לין, חיפה