מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

סוגי מזונות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

HeartNutrition.png

המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות - נייר עמדה
מאת האיגוד הקרדיולוגי: ד"ר סיגל אילת-אדר, פרופ' יעקב הנקין, פרופ' אורי גולדבורט, ד"ר יצחק גביזון, פרופ' חיים יוספי, ד"ר נסטור ליפובצקי, פרופ' איריס שי, פרופ' מיכאל שכטר.
משרד הבריאות: פרופ' רונית אנדוולט, ד"ר מורן בלייכפלד - מגנאזי.
עמותת עתיד: ד"ר אסף בוך, ד"ר מיכל גילאון קרן, ד"ר נוהא זיידאן-יונס, ד"ר סיגל טפר, פרופ' שירה זלבר-שגיא, ד"ר טלי סיני, ד"ר נעמי פליס-איסקוב, ד"ר ורד קאופמן-שריקי, מר גיא שלמון - M.Sc, ד"ר שירי שרף-דגן.
כותבים נוספים: מג"ר רונית מינקוב, פרופ' צופיה איש שלום.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלת לב, טרשת עורקים ומחלות כלי דם, המלצות תזונתיות

מזון מעובד ואולטרה-מעובד

הגדרות - מזון מעובד

"מזון אולטרה-מעובד" הוא מזון ושתייה שעברו עיבוד בעזרת שיטות טכנולוגיות בתעשייה, במטרה לשפר את המרקם, הצבע, הטעם ולהאריך את חיי המדף ובדרך כלל, הוספו להם תוספי מזון שונים[1][2].

קיימות מספר הגדרות למזון מעובד-ברוב המחקרים בסקירה זו, הוגדר מזון אולטרה-מעובד על פי שיטת ה-NOVA. שיטה זו הגדירה את מידת עיבוד מזון המוכרת בעולם למחקר ולקביעת מדיניות[3].

ה-NOVA מתייחסת למזונות לפי מידת עיבודם, ולא לפי הרכבם התזונתי.

לפי הגדרה זו קיימות 4 קטגוריות לעיבוד מזון:

  • 1 NOVA: מזון לא מעובד או מעובד מינימלית: מזון 'טרי' או 'מלא', שמקורו בצומח או בחי, לאחר הפרדתו מהטבע. לדוגמה: חלקי צמח כגון זרעים, פירות, עלים, שורשים. מהחי: עוף, דגים, ביצים, חלב. ובנוסף: פטריות, אצות ומים או מזון מעובד מינימלית: מזון שמקורו בטבע ועבר שינוי כגון הוצאת חלקים לא רצויים, ייבוש, סחיטה, מעיכה, טחינה, חיתוך, סינון, קלייה, הרתחה, פסטור, קירור, הקפאה, אריזה בוואקום ותסיסה לא אלכוהולית. תהליכים אלו לא כוללים תוספים כגון מלח, סוכר, שמנים או שומנים.
  • 2 NOVA: רכיבים קולינריים מעובדים: מזונות שמוצו מתוך מזונות מהטבע ומשמשים לתיבול ולבישול כגון שמן, סוכר ומלח. מזונות אלו עברו עיבוד כגון לחץ, זיקוק, טחינה וייבוש בריסוס.
  • 3 NOVA: מזונות מעובדים: שילוב של מזונות מקטגוריה 1 ו-2. העיבוד כולל, מגוון שיטות שימור, בישול ותסיסה לא אלכוהולית. לדוגמה: תבשילים, לחמים, סלטים, קינוחים ביתיים ועוד.
  • 4 NOVA: מזונות ומשקאות אולטרה-מעובדים: מוצרים שמיוצרים בצורה תעשייתית, מתקבלים כתוצאה ממיצוי, עידון וטרנספורמציה של מזון טרי[1][2]. במזון אולטרה-מעובד ישנם רכיבים כגון סוכר, שמן, מלח, נוגדי חמצון, מייצבים, משמרים ותוספי מזון נוספים, שלא נועדו לצורך קולינרי. לרוב, המזונות מכילים רמות גבוהות של שומן, שומן רווי, צפיפות אנרגטית, סוכר ומלח בעלי ערך תזונתי נמוך[4][5]. לדוגמה: חטיפים, דגני בוקר, משקאות קלים.

במספר מחקרים, הפרידו בין צריכת מזון מעובד למזון אולטרה-מעובד ומחקרים אחרים חיברו אותם לאותה קבוצה.

מזון אולטרה-מעובד עלול להכיל גם מזהמים (neo-formed), שנוצרים בעקבות התהליך הפיזיקאלי, הכימי והביולוגי שעובר המזון. למזון אולטרה-מעובד השפעות סביבתיות, תרבותיות ובריאותיות.

מחקרי תצפית - מזון מעובד

במחקר עוקבה, נבדק הקשר בין צריכת מזון אולטרה-מועבד וסיכון קרדיווסקולרי בקרב 105,159 משתתפים, ומשך מעקב חציוני של 5.2 שנים, על סמך שאלוני 24 שעות לצריכת מזון, נמצא קשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד לבין מחלות קרדיווסקולריות, 1.05-1.20 HR=1.12; 95%CI. מחלת לב כלילית 1.02-1.24 HR 1.13; 95%CI ומחלת כלי דם במוח 1.01-1.21 HR 1.11; 95%CI. הקשר נשמר גם לאחר תקנון למרכיבים של סך הדיאטה כגון: סוג חומצות השומן, נתרן, סוכר, סיבים תזונתיים ואיכות דפוס הדיאטה הנצרכת[4].

במחקר עוקבה בספרד, בו נבדק הקשר בין צריכת מזון אולטרה-מעובד ותמותה בקרב 11,898 אנשים במשך מעקב של 7.7 שנים, נמצא, כי צריכה ממוצעת בגרמים של מזון אולטרה-מעובד היוותה כ-24.4% מהצריכה הקלורית היומית, כ-385 g/day. הסיכון לתמותה בקרב צורכי המזון האולטרה-מעובד ברבעון העליון, בהשוואה לרבעון התחתון (אחוז מקלוריות) היה 1.01-2.07 HR ;1.44 95%CI‏[5].

במחקר חתך בקרב 56 מטופלים (גיל 7.9±65.2 שנים, BMI 5.1±28.4 kg/m2), נבדק הקשר בין צריכת אולטרה-מעובד מעובד לסיכון קרדיוואסקולרי בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית, צריכה גבוהה יותר של מזון אולטרה-מעובד נמצאה קשורה לסיכון קרדיוואסקולרי גבוה לפי מדד פרמינגהם (0.001-0.11 β=0.06, 95%CI) ורמות גבוהות יותר של המוגלובין מסוכרר (0.01,0.08 β= 0.04, 95%CI). לעומת זאת, צריכה גבוהה של מזון לא מעובד/צריכה מינימילית של מזון מועבד, נמצאה בקשר סיכון קרדיוואסקולרי פחות לפי מדד פרמינגהם (0.003- ,0.09- β= -0.05, 95%CI)‏[6].

במחקר חתך בברזיל, נבדקו משקי בית בערים שונות, על מנת להעריך את הצריכה התזונתית במשך 20 שנים 1987-88 ו-2008-09. נמצא, כי אומנם לא חלה ירידה בצריכת המזון הבריא (ירקות ופירות) אך, הייתה עלייה בצריכת המזון הלא בריא (משקאות ממותקים, מזון מעובד ובשר אדום). לפי חישובי החוקרים 3195 מקרי מוות ממחלת לב כלילית, 5340 מקרי מוות ממחלות קרדיווסקולריות ו-16,970 מקרי תמותה שהיו יכולים להימנע[7].

במאמר סקירה של 21 מחקרים, בו נבחן הקשר בין צריכת מזון אולטרה-מועבד (18 מחקרים בהם השתמשו בשיטת ה-NOVA) למשקל גוף, יתר לחץ דם, דיסליפדמיה ותסמונת מטבולית, נמצא קשר ישיר בין צריכה גבוהה של מזון אולטרה-מעובד לרמה חמורה יותר של מדדים אלו. עם זאת, קיימים ערפלנים רבים וקושי לבצע הערכה תזונתית, לסווג את הצריכה ולהשוות בין המחקרים[2].

בעיבוד נתונים מסקר התזונה בבריטניה, סיווגו את המזונות שדווחו בשאלון צריכת מזון, לקטגוריות לפי רמת עיבוד עפ"י קריטריוני NOVA. הוערך פוטנציאל הקשר בין צריכת מזון מעובד ואולטרה-מעובד על הסיכון לתמותה ממחלות קרדיוואסקולריות. במודל ניבוי לתמותה ממחלות לב בשנת 2030 צריכה של מזון מעובד ואולטרה-מעובד נמצאה כמנבאת יותר מקרי מוות, בהשוואה לצריכת מזון לא מעובד או מעובד מנימלית (22,055 מקרים בהשוואה ל-14,235 מקרים)[1].

מחקרי התערבות - מזון מעובד

במחקר התערבות, נבדקה השפעת צריכת מזון אולטרה-מעובד על הצריכה הקלורית בקרב 20 מבוגרים בריאים בגילאי 1.6±31.2 שנים עם BMI 1.5±27 kg/m2. הם חולקו באופן אקראי לדיאטה ממזון אולטרה-מעובד ודיאטה עם מזון לא מעובד למשך 14 יום בשיטת ההצלבה בין ההתערבויות. הארוחות הותאמו מבחינה קלורית, צפיפות אנרגטית, מאקרונוטריינטים, סוכר, נתרן וסיבים תזונתיים. סופקו למשתתפים 3 ארוחות ביום, ללא הגבלה בכמות המזון הנצרכת באותה ארוחה. מים וארוחות ביניים נצרכו באופן חופשי ללא הגבלה, בהתאם לסוג הדיאטה.

צריכת מזון אולטרה-מעובד הביאה לצריכה קלורית מוגברת מובהקת ב-508±106 קק"ל/יום. צריכה גבוהה יותר של פחמימות 280±54 קק"ל/יום ולעלייה במשקל הקשורה לעלייה בצריכה הקלורית 0.8=r בהשוואה לצריכת מזון לא מעובד.

בנוסף, לאחר צריכת הדיאטה שהכילה מזון אולטרה-מעובד, חלה עלייה של 0.9±0.3 ק"ג לעומת ירידה של 0.9±0.3 ק"ג לאחר צריכת מזון לא מעובד. כמו כן, רמות הכולסטרול היו, באופן מובהק, גבוהות יותר לאחר צריכת המזון האולטרה-מעובד, בהשוואה לצריכת מזון לא מעובד (152 מ"ג/ד"ל בהשוואה ל-137 מ"ג/ד"ל)[8].

מנגנונים אפשריים - מזון מעובד

מזון אולטרה-מעובד הוא לרוב בעל צפיפות קלורית גבוהה ומכיל שומן, סוכר, מלח ותוספים שונים שצריכתם ידועה כקשורה לסיכון קרדיוואסקולרי (ראו פרקים נתרן, סוכר מוסף). מזון אולטרה-מעובד הוא בעל טעימות גבוהה, גודלי מנה גדולים ומעודד אכילה לא מודעת וצריכה בכמות גבוהה יותר, בין היתר, בשל משך הכנה מינימלי. צריכה של מזון אולטרה-מעובד לרוב מחליפה את התזונה המקומית, העונתית המאפיינת את התזונה הים תיכונית.

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
דיאטה המבוססת על מזון לא מעובד או מעובד באופן מינמלי, קשורה לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה כללית ולכן יש לתת לו עדיפות בדיאטה על פני מזון מעובד ואולטרא מעובד. I B
מומלץ, להפחית צריכת מזון אולטרה-מעובד I B

דגנים מלאים וסיבים תזונתיים

דגנים מלאים, הם דגנים המכילים את הקליפה, האנדוספרם והנבט, לדוגמה: אורז מלא, חיטה מלאה ושיבולת שועל. דגנים מלאים עשירים בסיבים תזונתיים, נוגדי-חימצון, פיטו-אסטרוגנים, ויטמינים ומינרלים חשובים. בתהליך העיבוד של דגנים מלאים, מרבית הקליפה וחלק ניכר מהנבט מוסרים והדגן המעובד מכיל בעיקר, את חלקי האנדוספרם העמילניים. במוצרי מזון מעובדים המכילים דגנים מלאים, קיימת הסכמה כי היחסים בין חלקי הדגן צריכים להישמר כפי שהיו בגרעין המקורי, עם זאת, קייים חוסר אחידות בהגדרות[9].

סיבים תזונתיים הם פחמימות (פוליסכרידים) וליגנין, המצויים בצמחים בשלמותם ואינם מתעכלים ונספגים במעי הדק אלא, עוברים למעי הגס, שם הם עוברים תסיסה חלקית עד מלאה[10].

ניתן לחלקם לשני סוגים:

  1. סיבים בלתי מסיסים: תאית וליגנין, מצויים בירקות, בפירות ובדגנים מלאים (כולל סובין החיטה)
  2. סיבים מסיסים: פקטין, גואר-גם ומוצילג, מצויים בקטניות ובסובין שיבולת שועל[10]

מרבית המחקרים הבוחנים את השפעת הדגנים המלאים ו/או הסיבים התזונתיים על מניעה והתפתחות של מחלות כרוניות, אינם מבחינים בין סוגי הדגנים ובין רמות העיבוד של הדגן והמזון[10]

מחקרי תצפית - דגנים מלאים

במחקרים פרוספקטיבים, נמצא קשר הפוך בין צריכת דגנים מלאים וסיבים תזונתיים לסיכון לתמותה, תחלואה קרדיוואסקולרית, שבץ, השמנת יתר וסוכרת[11][12][13][14][15]. במחקר PREDIMED, שארך 7 שנים, בקרב מדגם של 7216 מבוגרים בין הגילאים 55-80 בסיכון גבוה לפתח תחלואה קרדיוואסקולרית, נמצא קשר הפוך בין צריכה גבוהה של סיבים (35 גרם/יום) בתחילת המחקר לסך תמותה[16], אך לא נמצא קשר בין צריכת הסיבים במהלך המחקר להיארעות קרדיוואסקולרית לאחר תיקנון מלא[17].

במטה-אנליזה של מחקרים פרוספקטיביים בקרב 786,076 משתתפים מארצות הברית, בריטניה ומדינות סקנדינביה, נמצא כי בקרב אנשים שאכלו 70 גרם/יום דגנים מלאים, לעומת אלו שאכלו מעט או ללא דגנים מלאים היה סיכון נמוך ב-22% לתמותה מכל סיבה, 23% לתמותה ממחלות לב ו-20% לתמותה מסרטן[15]. ניתוח מנה-תגובה ממחקר זה, תומך בהמלצות התזונה לאמריקאים בשנים 2015-2020‏[18] ומראה, כי צריכה שווה או גבוהה ל-48 גרם של דגנים מלאים ביום קשורה להיארעות קרדיוואסקולרית נמוכה יותר. ממצאים מסדרת סקירות ומטה אנליזות עם מעקב של כ-135 מיליון שנות אדם (person years) יחד עם 185 מחקרים פרוספקטיביים, פורסמו בשיתוף עם ה-WHO. בסדרת מחקרים נמצא שיעור נמוך יותר של 15%-30% בתמותה, תחלואה קרדיוואסקולרית, שבץ סוכרת וסרטן המעי הגס[19]. בנוסף, הממצאים מצביעים על יחס ישר של מנה-תגובה[19]. החוקרים ממליצים על צריכת 25-29 גרם סיבים ליום[19]. בקווי ההנחייה לתזונה לאמריקאים לשנים 2015-2020 (שפורסמו בשנת 2015) מצויין, כי חסר ביסוס מדעי מספק לקביעת כמות סיבים המומלצת ליום, אבל לפי מספר המנות המומלצות ליום של דגנים מלאים, פירות, ירקות, אגוזים וקטניות, צריכת הסיבים התזונתיים ליום תסתכם ב-48 גרם ומעלה[18].

מחקרי התערבות - דגנים מלאים

במחקרי התערבות, נבחנה התועלת של צריכת דגנים מלאים וסיבים תזונתיים לשינוי בגורמי סיכון קרדיוואסקולריים. סקירת ספרות של Cochrane משנת 2016 בחנה את התועלת של תזונה עשירה בסיבים תזונתיים מכל מקור (מזון לא מעובד, תוספי מזון ומזונות מועשרים בסיבים פונקציונלים), לעומת תזונה דלה בסיבים ב-1067 אנשים מ-17 מחקרי התערבות. נמצאה ירידה ברמת סך הכולסטרול (mean difference, MD) של 9.6 מ"ג/ ד"ל (2.9 - 16.3- 95%CI), ירידה של 6.7 מ"ג/ד"ל ב-LDL-C ‏(95%CI -10.6 - -2.9), ללא ירידה ברמות טריגליצרידים. לעומת זאת, בסקירת Cochrane משנת 2017, בקרב 1414 אנשים מ-9 מחקרי התערבות, לא נמצאה השפעה לדיאטה עשירה בדגנים מלאים, לעומת דיאטה מערבית רגילה, או דיאטות, בהן נצרכו דגנים לא מלאים, על גורמי סיכון למחלות לב, תחלואה או תמותה[20]. אפשר אולי להסביר את ההבדלים בין המחקרים בסוגי הסיבים התזונתיים שנבדקו. באנליזה הראשונה נכללו סך הסיבים התזונתיים, ובשנייה רק סיבים מדגנים מלאים. סיבים אלה אינם מסיסים וייתכן שזו הסיבה להבדלים בתוצאות. יתכן, שההבדל נובע מכך, שבסקירה השנייה בדקו תוצאות ארוכות טווח ולא רק גורמי סיכון. ממצאים מסדרת סקירות ומטה-אנליזות שפורסמו ב-2019, בהם נכללו 58 מחקרי התערבות עם 4635 משתתפים אשר צרכו דגנים מלאים או סיבים תזונתיים מראים שצריכה גבוהה יותר של סיבים תזונתיים מכל המקורות (חמישון עליון) לעומת צריכה בחמישון התחתון, הפחיתה את רמות BMI-n, הכולסטרול, לחץ הדם וההמוגלובין המסוכרר. תועלת מיטבית הושגה בצריכת 25-29 גרם סיבים תזונתיים ממזון, ליום, כלומר, דגנים מלאים טבעיים או מזונות המכילים דגנים מלאים, אך לא סיבים מוספים, ניכרה השפעה טובה יותר עם עליית המינון[19]. לפי הקודקס, גם מזון מעובד, שמכיל סיבים תזונתיים בכמות שהיו בדגן המקורי - נחשב דגן מלא[21].

ממצאים אלו, נתמכים גם במספר מחקרים, בהם נמצאה השפעה של צריכת דגנים מלאים על עלייה בהוצאה קלורית, הפחתה בלחץ הדם הסיסטולי[22], בלחץ הדם הדיאסטולי וב-BMI‏[23].

מנגנונים אפשריים - דגנים מלאים

מנגנון הפעולה של הסיבים במניעת מחלות קרדיוואסקולריות, וזהות הרכיב המגן שמצוי בהם אינם ידועים עד תום, אולם, סביר להניח שהסיבים המסיסים מפחיתים את הספיגה מחדש של חומצות המרה וכתוצאה מכך, עולה ייצור חומצות המרה מכולסטרול בכבד, יורדת כמות הכולסטרול בכבד, וישנה יצירה מוגברת של רצפטורים אשר מגבירים את פינוי ה-LDL מהדם לכבד. בנוסף, סיבים תזונתיים משפיעים על הרכב ותפקוד חיידקי המיקרוביום במעי, מערכת אשר ממלאת תפקיד מרכזי בויסות מערכת החיסון ועשוייה להשפיע גם על גורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות[24]. ממצאים ראשוניים מניסוי קליני מבוקר, הראו כי בקרב משתתפים בקבוצת מחקר שאכלה דיאטה עשירה לעומת דלה בדגנים מלאים, ניכרה הפחתה בסמני דלקת ללא שינוי בהרכב חיידקי המיקרוביום. השערת החוקרים היא, כי החיידקים הגיבו באופן שונה לדיאטה ותרמו לכך, שבגוף יוצרו פחות חומרי דלקת בקרב אוכלי דיאטה עשירה בסיבים[11]. במחקרים נוספים, נמצא קשר בין ירידה בלחץ דם דיאסטולי ורמות אדיפונקטין[23].

למספר רכיבי תזונה המצויים בדגנים מלאים יש פוטנציאל להפחתת גורמי סיכון למחלות קרדיווסקולריות מעבר לסיבים התזונתיים, ביניהם: חומצת שומן לינולאית, ויטמין E, סלניום, מגנזיום, חומצה פולית/פולאט, ויטמין B6, פיטואסטרוגנים, חומצות פנוליות המשמשות כנוגדי חימצון, אולם מנגנון הפעולה המדוייק אינו ידוע[25].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
מומלץ, לצרוך את מרבית הדגנים בתפריט כדגנים מלאים I B
מומלץ, לצרוך סיבים תזונתיים מהמזון לשם הפחתת הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות, סרטן, השמנת יתר וסוכרת I B
כמות הסיבים התזונתיים המומלצת מגיל שנתיים ואילך לשם הפחתת הסיכון למחלות קרדיוואסקולריות, סרטן, השמנת יתר וסוכרת, הינה 14 גרם ליום ל-1000 קק"ל או 25-29 גרם ליום לפחות. לשם כך, יש לצרוך לפחות 5 מנות ירקות ופירות ביום ולשלב קטניות ודגנים מלאים בתפריט היומי IIa B

ירקות ופירות

הגדרה - ירקות ופירות

ירקות ופירות, מהווים את החלקים האכילים מצמחים, כמו פירות (תפוח, אפרסק), פרחים (כרובית, ברוקולי), עלים (חסה, כרוב), גבעולים (אספרגוס) ושורשים, בצלים ופקעות (גזר, בצל, שום). מבחינה תזונתית, מנה של ירק או פרי טריים שוקלת בממוצע 100 גרם ומכילה כ-20 קלוריות לירקות וכ-60 קלוריות וכ-15 גרם פחמימות לפירות. רוב הירקות והפירות, מכילים סיבים תזונתיים, ויטמינים, אנטיאוקסידנטים, ופוליפנולים מסוגים שונים[26].

מחקרי תצפית - ירקות ופירות

ממחקרי עוקבה תצפיתיים עולה, כי קיים קשר הפוך בין צריכת ירקות ופירות לבין סיכון לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית[27][28][29].

במטה-אנליזה של מחקרי עוקבה, נמצא כי הסיכון ל-CHD היה נמוך ב-10% (0.86-0.94 RR 0.90; 95%CI) לצריכה של 200 גרם פירות ביום (24 מחקרים שכללו 1,555,553 משתתפים), וב-16% (0.79-0.90 RR 0.84; 95%CI) לצריכה של 200 גרם ירקות ביום (20 מחקרים שכללו 1,047,071 משתתפים). צריכה של 200 גרם ירקות ופירות ביום, נמצאה קשורה לסיכון נמוך ב-8% ל-CHD ‏(RR 0.92, 95%CI 0.90-0.94;‏15 מחקרים), ב-16% לשבץ (0.76-0.92 RR 0.84; 95%CI;‏10 מחקרים), וב-8% לתחלואה קרדיוואסקולרית (0.90-0.95 RR 0.92; 95%CI;‏ 15 מחקרים). הסיכון הנמוך ביותר, נמצא עבור צריכה של 800 גרם ירקות ופירות ליום והיה 24% ל-CHD ‏, 33% לשבץ ו-28% לתחלואה קרדיוואסקולרית[30].

במטה-אנליזה נוספת של 38 מחקרי עוקבה, שכללו כ-1.5 מיליון משתתפים במעקב חציוני של 10.5 שנים, נמצאו ממצאים דומים. גם במחקר זה, קשר מנה-תגובה התקיים עד לצריכה של 800 גרם ירקות ופירות ביום, בה נצפה הסיכון הנמוך ביותר[31].

במטה-אנליזה של 4 מחקרים פרוספקטיביים, נמצא כי כל תוספת של מנת פרי או ירק ביום קשורה לסיכון נמוך ב-4% (0.02=HR 0.96; 95%CI 0.92-0.99; p) לתמותה קרדיוואסקולרית. צריכה של יותר מ-5 מנות ביום לא נמצאה קשורה עם ירידה נוספת בתמותה[32].

במחקרי עוקבה נוספים, נמצא קשר הפוך בין צריכת ירקות ופירות לגורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות בעיקר, יתר לחץ דם[33] וסוכרת מסוג 2‏[34][35].

מחקרי התערבות - ירקות ופירות

מחקרי התערבות בודדים בדקו את ההשפעה של מתן ירקות ופירות, או המלצה להגברת הצריכה שלהם כהתערבות יחידה, על מניעת מחלות קרדיוואסקולריות. מחקרים אלה, היו קצרי טווח ולא כללו משתני תוצאה של תחלואה ותמותה קרדיוואסקולית[36][37].

במטה-אנליזה שכללה 2 מחקרים עם 891 משתתפים, המלצה תזונתית להגברת הצריכה של ירקות ופירות גרמה להפחתת לחץ הדם הסיסטולי ב-3 מ"מ כספית ((1.09-) - 4.92- 95%CI‏ ;3.0-), אולם הירידה בלחץ הדם הדיאסטולי לא הייתה מובהקת סטטיסטית ((0.24) - 2.03- 95%CI ‏;0.9) מ"מ כספית)[36]. במטה-אנליזה שכללה 7 מחקרים, לא נמצאה השפעה משמעותית על רמות הליפידים בדם[36].

במחקרים קליניים, בהם נבדקה הצריכה של ירקות ופירות בודדים, נמצא כי לעגבניות, שום, ברוקולי, פירות יער, תפוחים וענבים יש השפעה מיטיבה על סמנים של עקה חימצונית ושל דלקת[38][39][40].

במחקרים התערבותיים, בהם צריכת ירקות ופירות היhתה חלק מההמלצות התזונתיות, כמו במחקרים על הדיאטה הים-תיכונית ודיאטת DASH, נמצאה תועלת בהפחתת הסיכון ל-CHD וגורמי הסיכון הקרדיוואסקולריים)[41][42] (הרחבה בפרקים בנושאים אלה).

מנגנונים - ירקות ופירות

קיימים מספר מנגנוני פעולה אפשריים, שיכולים להסביר את הקשר בין צריכת ירקות ופירות לבין שיעור נמוך יותר של מחלות קרדיוואסקולריות, ביניהם פעילויות נוגדות חמצון, דלקת וקרישה, ויסות לחץ הדם וריכוזי הגלוקוז והליפידים בדם, כמו גם, פעילות אנזימים וביטוי גנים מסויימים הקשורים למחלות קרדיווסקולאריות. אלה מיוחסים לריכוז ולסוג הסיבים התזונתיים המצויים בירקות ופירות וכן, לתכולת ויטמינים, מינרלים (כמו אשלגן), פוליפנולים (הכוללים: פלבנואידים, חומצות פנוליות, ליגנינים ועוד), סטרולים, נוגדי חמצון ורכיבי תזונה ייחודיים נוספים המצויים בהם. בנוסף, לירקות ולפירות יש ערך גליקמי נמוך והצפיפות הקלורית שלהם נמוכה, כך, שבהשוואה למזונות אחרים, הם מהווים תחליף משביע, דל קלוריות ודל נתרן[36][37][38][39][40][43][44].

המלצות - ירקות ופירות

כל ההמלצות לתזונה בריאה, כוללות המלצה חד - משמעית לצריכת ירקות ופירות, אולם, הכמות המומלצת משתנה בין מדינות שונות וארגוני בריאות שונים בעולם. כך למשל, ההמלצות של ארגון הבריאות העולמי[45] (WHO) ושל בריטניה, הן לצרוך לפחות 5 מנות (400 גרם) ביום[46]. ההנחיות האמריקאיות כוללות המלצה לצריכה של 1-3 כוסות ביום של ירקות ועוד 1-2 כוסות ביום של פירות[47][48], ואילו בהנחיות הקנדיות לא מפורטת מהי הכמות המומלצת[49].

גם בהמלצות של האיגוד הקרדיולוגי האמריקני (AHA) משנת 2019, לא מצויינת במפורש כמות הירקות והפירות שיש לצרוך, אך קיימת המלצה ברורה לאימוץ דפוסי תזונה שכוללים לפחות 5 מנות של ירקות ופירות ביום[50][51].

ההמלצות האירופאיות למניעת מחלות קרדיוואסקולריות הן לאכול לפחות 200 גרם ירקות מדי יום ולפחות 200 גרם פירות, עם העדפה לירקות ולפירות עתירים באשלגן[52].

באופן כללי, מומלץ, לצרוך מגוון ירקות ופירות. ההבדלים בהשפעה על תחלואה קרדיוואסקולרית של קבוצות מסוימות של ירקות ופירות, השילוב ביניהן, וההשפעה של כמות לעומת מגוון, עדיין אינה ברורה דיה[37][53].

מומלץ, לאכול את הפרי השלם במקום לשתות מיץ פירות בגלל תכולת הסיבים ותחושת השובע [54]. מומלץ, להשתמש בשיטות בישול שמשמרות את רכיבי התזונה המצויים בירקות והפירות. אידוי עדיף על בישול ואפייה, ללא תוספת מיותרת של קלוריות, שומן רווי או שומן טרנס, מלח או סוכר[55][56].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
לאור הקורלציה החזקה במחקרי תצפית בין אכילת ירקות ופירות לסיכון מופחת לתחלואה ולתמותה קרדיוואסקולרית מומלץ, לאכול מגוון ירקות ופירות מידי יום I B
מומלץ, לאכול לפחות 5 מנות של ירקות ופירות ליממה (400 גרם} I C
רצוי, להעדיף את הפרי השלם על פני מיץ I A
מומלץ, להשתמש בשיטות בישול (אידוי, הקפצה וכדומה), שמשמרות את רכיבי התזונה המצויים בפירות ובירקות ללא תוספת מיותרת של קלוריות, שומן רווי או שומן טרנס, מלח או סוכר I A
במקרים של מחלות המושפעות מרמת הפחמימות, האשלגן או הנתרן (סוכרת, כליות, קרישה, כבד שומני) יש להתאים באופן אישי את צריכת הירקות והפירות I A

אגוזים ושקדים

הגדרה - אגוזים ושקדים

מבחינה תזונתית, האגוזים שייכים לקבוצת המזונות העשירים בשומן ונכללים בה: שקדים (Almond), אגוזי מלך (Wlnuts), פקאן (Pecan), אגוז לוז (Hazelnuts), מקדמיה (Machadamia), אגוז ברזיל (Barazil Nuts), פיסטוקים (Pistachio), בוטנים (Peanuts), וקשיו (Cashew Nuts). מנה של אגוזים שוקלת בממוצע 8 גרם ומכילה כ-45 קלוריות וכ-5 גרם שומן (לדוגמה: 4 חצאים של אגוזי מלך; 7 יחידות שקדים; 8 יחידות קשיו או בוטנים) [57]. בסקירה הנוכחית, לכל המשפחה הזו נקרא "אגוזים".

שילוב של שקדים ואגוזים בתפריט היומי משפר את איכות התזונה, קבוצה זו ממשיכה לקבל תשומת לב אפדמיולוגית/ מחקרית, בגלל השפעתה על מחלות קרדיוואסקולריות, על גורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות כמו השמנה, יל"ד וסוכרת, ועל מתווכים שונים למחלות קרדיוואסקולריות (מצב דלקתי, מצבי חמצון, השומן הבטני, היפרגלקמיה, תנגודת לאינסולין והתסמונת המטבולית) והשפעה על המיקרוביוטה במעי[58][59][60].

מחקרי תצפית - אגוזים ושקדים

במטה-אנליזה, נמצא שצריכת אגוזים, קשורה להורדת הסיכון לתחלואה ותמותה קרדיואוסקולרית[60], הן במחקרים בהם העריכו את צריכת האגוזים באופן ישיר, והן במחקרים בהם צריכת האגוזים הייתה חלק מדפוס תזונה (למשל תזונה ים-תיכונית)[61][62]. חלק מהמחקרים, אף דיווחו על קשר מנה-תגובה (גודל המנה היה שונה במחקרים השונים ונע בין 10-100 גר' ליום[63][64].

במחקר עוקבה של 28.7 שנים, נמצא קשר הפוך בין צריכה של 28 גר' אגוזים (בוטנים, אגוזי מלך, Tree nuts), חמש פעמים או יותר בשבוע, לבין הסיכון למחלה קרדיוואסקולרית (0.79,0.93 HR 0.86; 95%CI), והסיכון מל"כ (0.72,0.89 HR 0.80; 95%CI), בהשוואה לאלו שלא צרכו או לרוב לא צרכו הממצאים היו דומים כאשר הבדיקה בוצעה לגבי כל אחד מסוגי האגוזים, אך לא לגבי חמאת בוטנים. על כל תוספת של מנה אחת של אגוזים/ נמדד סיכון קרדיוואסקולרי פחות ב-6% וסיכון כלילי פחות ב-13%‏[65].

מחקרי התערבות - אגוזים ושקדים

במחקרי התערבות נמצא כי צריכת אגוזים (גודל המנה היה שונה במחקרים השונים ונע בין 10-100 גר' ליום) מסוג שקדים, אגוזי מלך, אגוזי ברזיל ,פיסטוקים, משפרת את גורמי הסיכון למל"כ, כגון: פרופיל שומני הדם בקרב אנשים בריאים, בקרב אנשים עם היפרכולסטרולמיה, עם סוכרת מסוג 2, עם יתר לחץ דם ובקרב אנשים עם עודף משקל או השמנה[58][59].

במחקר התערבותי שנמשך 4.8 שנים, נבדקה השפעת הדיאטה הים תיכונית, שכללה 30 גר' אגוזים ושקדים (אגוזי מלך, אגוזי לוז ושקד) על אירועים קרדיווסקולריים ראשיים (אוטם בשריר הלב, שבץ מוחי ומוות מסיבות קרדיווסקולאריות), בקרב 7447 משתתפים משני המינים בעלי גורמי סיכון למחלת לב. קבוצת ההתערבות של הדיאטה הים תיכונית בתוספת האגוזים חוותה כ-30% פחות אירועים קרדיאליים (0.96 -0.54 HR 0.72; 95%CI). בהשוואה לקבוצת הביקורת שצרכה דיאטה דלת שומן[66], באנליזה נפרדת, שכללה את כל המשתתפים במחקר, נמצא כי לאנשים שצרכו שלוש מנות ויותר (מנה=28 גר') של אגוזים ושקדים ביום, היה סיכון נמוך ב-55% לתמותה ממחלת לב (0.81 -0.25 95%CI)‏[67].

תשומת לב מיוחדת ניתנה בשנים האחרונות, להשפעה של אגוזי ברזיל על שיפור בפרופיל השומני הדם, במדדי דלקת ובלחץ חמצוני, כפי הנראה, בגלל תכולת הסלניום הגבוהה יחסית (במאה גרם של אגוזי ברזיל יש כ-1,900 מק"ג של סלניום, אגוז אחד מכיל כ-80 מק"ג)[59].

בניסוי קליני מבוקר, נבדקה השפעת אגוזי הקשיו על פרופיל השומנים. נמצא, שצריכת קשיו בכמות של 28-64 גר'/יום הביאה להפחתה של (%(3.1-)‏%(-12.6)95%CI ‏4.8%-) מ"ג/ד"ל ב-LDL-C ללא השפעה על רמת ה-HDL-C ועל ה-TG לעומת קבוצת ביקורת[68].

בניסוי אחר, נבדקה השפעת צריכת שקדים על רמות ה-HDL-C בקרב 150 חולים עם מחלה קרדיוואסקולרית, עם רמות תקינות של LDL-C ורמות נמוכות של HDL-C. נמצא, שצריכת 10 גר'/יום של שקדים, לפני ארוחת הבוקר, למשך שלושה שבועות, תרמה לעלייה משמעותית ברמת ה-HDL-C ‏(16% בקרב אלה שצרכו שקדים פקיסטאנים ועלייה של - 14% בצריכה של שקדים אמריקאים) ולעלייה נוספת (22% ו-21% בהתאמה) לאחר 12 שבועות. בשתי תקופות המחקר חלה ירידה משמעותית ברמת ה-TG וברמת ה-LDL-C‏[69]. ממצאים דומים נצפו גם לגבי פיסטוקים ואגוזי ברזיל[59].

השפעת צריכת אגוזים על המשקל

למרות שקבוצת האגוזים עשירה בשומנים ובקלוריות, צריכה נמוכה (10 גר'/יום) וגבוהה (100 גר'/יום) של שקדים לא הביאה לעלייה במשקל בקרב אנשים עם משקל תקין, בעודף משקל, בהשמנה או אנשים עם סוכרת[68][69]. צריכת אגוזים משפיעה גם על הרכב הגוף: החלפת חטיף עשיר בפחמימות (106 גר' ו-273 קק"ל), בשקדים מלאים ללא מלח (42.5 גר' וכ-253 קק"ל), תרמה לירידה בשומן הבטני ובשומן הירכיים[70]. ממצאים אלה נצפו לגבי אגוזי מלך, בוטנים ופיסטוקים, אך לא נצפו לגבי אגוזי הלוז והקשיו [58].

אגוזים מלאים לא קלויים היו עדיפים על אגוזים קלופים וקלויים ושניהם היו עדיפים על חמאה בהשפעתם המיטיבה על משקל ועל לחץ דם באנשים עם משקל עודף [71].

גודל המנה - אגוזים ושקדים

ההשפעה של שקדים על פרופיל השומנים והסוכר נמצאת בקשר מנה-תגובה. גודל המנה שנבדק במחקרים השונים היה 10-100 גר'/יום[69][70]. נמצא, שתוספת מנה בשבוע של אגוזים ושקדים, הייתה קשורה במחקרי תצפית לסיכון קרדיוואסקולרי פחות ב-5%, וההשפעה המגינה היתה קשורה לצריכת יותר משתי מנות בשבוע[64].

מנגנונים אפשריים - אגוזים ושקדים

ההשפעה של סוגי האגוזים השונים דומה למרות שהם עובדים דרך מנגנונים שונים[57][60]. פרט להשפעת אגוזי הלוז והקשיו, לגביהם המידע מוגבל[58], מנגנון הפעולה מיוחס, לפחות בחלקו, להרכב הייחודי של רכיבי התזונה המצוייים באגוזים. האגוזים והשקדים עשירים בשומן בלתי-רווי ודלים בשומן רווי. חלקם, כמו אגוזי מלך, עשירים בחומצת שומן אלפא-לינולנית (ALA) ממשפחת אומגה-3 או בחומצת שומן אוליאית כמו בבוטנים. אגוזים הם מקור לחלבון צמחי, לסיבים תזונתיים, לאשלגן, לסידן, למגנזיום, לסלניום (אגוז ברזיל), לטוקופרולים, לפיטוסטרולים, לתרכובות פנוליות, לרסברטרול ולארגינין. לרכיבי תזונה אלה יכולה להיות השפעה מיטיבה על פרופיל השומנים בדם, ועל גורמי סיכון נוספים למחלות קרדיוואסקולריות כמו: תנגודת לאינסולין, חמצון ודלקת ותפקוד האנדותל. העובדה, שאגוזים לרוב מחליפים בתפריט מזונות עשירים בשומן רווי ומלח או בסוכר, יכולה לספק הסבר נוסף להשפעתם המיטיבה[72][66]. זאת, לצד תכולתם בסיבים אשר תורמים להרגשת השובע[58].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
מומלץ, לאכול מגוון אגוזים ושקדים בכמות מותאמת אישית (עד 100 גרם ליום), כחלק מדיאטה מאוזנת (רצוי דיאטה ים תיכונית), הן בקרב אנשים בריאים והן בקרב אנשים עם היפרכולסטרולמיה, יל"ד, עודף משקל או סוכרת מסוג 2 I A
מומלץ לצרוך שקדים ומגוון אגוזים בצורתם הגולמית, לא קלויים וללא תוספת מלח ו/או סוכר I C

סויה

הגדרה – סויה

סויה שייכת למשפחת הקטניות. פולי סויה יבשים מכילים כ-40% חלבון, 20% שומן ו-10% סיבים תזונתיים מסיסים. החלבון, הוא איכותי ומלא ומכיל את כל חומצות האמינו החיוניות[73][74][75].

סויה מהווה מקור לברזל, אבץ, סידן, מגנזיום ואשלגן, וכן לויטמינים K, B6, B2 ,B1 וחומצה פולית[73]. סויה גולמית היא הקיטנית העשירה ביותר באיזופלאבונים. איזופלבונים הם מולקולות דומות לאסטרוגן ומשכך, מתחרות בו ומעכבות את פעילותו. האיזופלאוונים העיקריים הם: Genistin, Daidzin, Glycitin. לאיזופלאבונים זיקה חלשה לקולטן האסטרוגן העיקרי המצוי ברחם ובשד (רצפטור מסוג אלפא) והיכולת שלהם לשפעל את הקולטים, היא נמוכה משמעותית מזו של אסטרוגן[75]. קיימים מוצרי סויה מסורתיים כגון פולי סויה, אדממה, קמח סויה, טופו, משקה סויה, מוצרים שעברו תסיסה כגון טמפה, מיסו ונאטו ומוצרי סויה מעובדים כגון מעדנים, תחליף בשר כגון: סוליות סויה (מעובד ע"י אקסטרוזיה תחת תנאי לחץ וטמפרטורה גבוהים), תרכיז חלבון סויה ואיזולט של חלבון סויה.

בין המחקרים, קיימת שונות בשאלונים, בדיווח על צריכת סויה וצריכת איזופלבונים, הבדלים במשך המעקב והמחקרים נערכו באוכלוסיות שונות, ובעיקר מהמזרח הרחוק[74].

נראה, כי צריכת סויה היא בטוחה בכל שלבי החיים לרבות: ינקות, ילדות והתבגרות, הן בקרב גברים והן בקרב נשים והיא אף עשוייה לספק יתרונות במצבים בריאותיים כמו: סרטן השד, הערמונית ורירית הרחם. מידע נוסף על סויה ניתן למצוא בנייר העמדה "סויה השפעות בריאותיות" - נייר עמדה משותף מטעם: עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל ומשרד הבריאות, מאי 2017‏[76].

מחקרי תצפית – סויה

תוצאות מחקרי התצפית בהם נבדק הקשר בין אכילת סויה לתחלואה ותמותה, אינן אחידות. במטה-אנליזה משנת 2016, שכללה 6 מחקרי מקרה-ביקורת ו-5 מחקרי עוקבה, נמצא קשר בין צריכת סויה לסיכון פחות למחלות לב ולשבץ במחקרי מקרה הביקורת, אך לא במחקרי עוקבה[77].

במטה-אנליזה משנת 2018, שכללה 4 מחקרים לא נמצא קשר מובהק בין צריכה של מוצרי סויה וסיכון לתמותה קרדיוואסקולרית[78].

במטה-אנליזה משנת 2017 של 10 מחקרי עוקבה ו-7 מחקרי מקרה ביקורת, מרביתם באוכלוסייה אסייתית, נבחן הקשר בין צריכת מוצרי סויה לסיכון למחלות קרדיוואסקולריות בקרב 492,810 משתתפים. נמצא קשר הפוך בין צריכת סויה לסיכון למחלות קרדיוואסקולריות (0.75-0.94 SRR-summary relative risk = 0.84; 95%CI), לסיכון לשבץ (SRR = 0.82; 95%CI 0.68-0.99) ולסיכון למל"כ (SRR = 0.83, 95% CI: 0.72-0.95). במחקר זה, לא נמצא קשר בין צריכת איזופלבונים מסויה לסיכון קרדיאלי[79]. היעדר קשר דווח גם במחקר יפני בין צריכת טופו לשבץ בקרב נשים מעל גיל 65. בנשים מתחת לגיל 65, נמצא סיכון נמוך יותר לשבץ המורגי (Cerebral hemorrhage) בצריכת טופו בחמישון העליון מול התחתון[80].

מחקרי התערבות – סויה

במספר רב של מחקרי התערבות, נבחנה השפעתם של חלבון סויה ו/או איזופלבונים, שמקורם בסויה, על גורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות כגון: פרופיל שומנים, לחץ דם ותפקוד האנדותל.

פרופיל שומנים

בסקירת ספרות של מרכז קוקרן אוגדו, בתוצאות של 5 מחקרים, שנערכו בקרב חולים עם היפרכולסטרולמיה למשך 3-6 חודשים, נמצא כי צריכת איזופלבונים בכמות של 15 מ"ג/יום או יותר בהשוואה לפלסבו, תרמה לירידה קלה ברמות TG, אך לא השפיעה על רמות LDL-C ו-HDL-C‏[81]. 

במטה-אנליזה משנת 2015 נבדקה השפעת צריכת מוצרי סויה, חלבון סויה מתוספים וממזון, או תוספי איזופלבונים על פרופיל השומנים בקרב אנשים עם רמות כולסטרול תקינות ומוגברות. נכללו 35 מחקרים במשך מעקב חודש עד שנה. צריכת מוצרי סויה הביאה לירידה של: 5 מ"ג/ד"ל ב-LDL-C, ב- TG וכן, לעלייה של 1.4 מ"ג/ד"ל ב-HDL-C. בקרב אנשים, עם היפרכולסטרולומיה הייתה ירידה מעט משמעותית יותר[82]. בתת-אנליזה בה נבדקה השפעתם של מזונות מסויה כגון: פולי סויה שלמים, סויה קלויה ומשקה סויה, לעומת תוספי חלבון סויה (בכמוסות או אבקה), נצפתה ירידה גדולה יותר ב-LDL-C לעומת 3 מ"ג/ד"ל[83]. לעומת זאת, לא נמצאה השפעה לתוספי איזופלבונים[82].

לחץ דם

במטה-אנליזה של 11 מחקרים עם 1109 משתתפים, תוסף חלבון סויה למשך חודש עד שנה, הביא להפחתה קלה בלחץ הדם בקרב אנשים עם לחץ דם תקין והפחתה גדולה יותר באנשים שסבלו מיתר לחץ דם (ירידה של 6 ממ"כ בל"ד סיסטולי ו-3 ממ"כ בל"ד דיאסטולי)[83].

בהשוואה בין מתן חטיף המכיל 15 גרם חלבון סויה ו-66 מ"ג איזופלבונים או 15 גרם סויה בלבד, למשך 6 חודשים, החטיף עם איזופלבונים, הוריד באופן מובהק את לחץ הדם הסיסטולי ב-3 מ"מ כספית בהשוואה לחטיף המכיל חלבון סויה בלבד, ללא שינוי בפרופיל הליפידים ובלחץ הדם הדיאסטולי בשתי הקבוצות[84].

מנגנונים אפשריים – סויה

מנגנון הפעולה מיוחס להרכב התזונתי של הסויה בכלל ולחלבון הסויה בפרט. במטה-אנליזה של 9 מחקרים בקרב נשים פוסטמנופאוזליות, נמצא, שתוספי איזופלבונים תרמו לעלייה של 2.2% ב-FMD‏) (Flow-Mediated Dilation שהוא מדד להערכת תפקוד האנדותל) בקרב אלה, בהם מדד זה היה נמוך בתחילת המחקר[85]. תוצאה דומה נצפתה במטה-אנליזה נוספת של 17 מחקרים, ללא השפעה של צריכת חלבון הסויה על מדד זה[86].

חלבון הסויה עשוי להשפיע אנדוקרינית על רמות הגלוקגון והאינסולין עקב הרכב חומצות האמינו שלו (יחס גבוה בין ארגינין לליזין), הוא עשוי להוריד ביטוי גנטי של אנזימים הקשורים בסינתזה של חומצות שומן בכבד וכן, להגביר פירוק של שומן בכבד. חלבון הסויה נמצא כמגביר הפרשה של מיצי מרה במעי ומפחית את ספיגתם החוזרת, וכן, עשוי להגביר ביטוי ופעילות של קולטנים ל-LDL‏}[87][88][89]. בנוסף, חלבון הסויה נמצא כמסייע בירידה במשקל ומסייע בתחושת שובע במחקרים בבעלי חיים ובבני אדם[90]. עם זאת, השפעתו של חלבון הסויה מיוחסת, בעיקר, להחלפת חלבון מהחי בחלבון מהצומח, העשוייה לתרום להורדת רמות הכולסטרול בדם באופן עקיף עקב ירידה בצריכת שומן רווי וכולסטרול[91].

פולי הסויה, מכילים, בנוסף לחלבון, איזופלבונים, לצטינים, ספונינים וסיבים, שיכולים לתרום גם הם להפחתת הסיכון במנגנונים שונים[73]. במחקרי מעבדה נמצא כי איזופלבונים, עשויים להוות אגוניסטים לקולטני PPARs‏ (Peroxisome Proliferator Activated Receptors), אשר מעורבים במטבוליזם של שומנים בכבד[92]. האיזופלאבונים יכולים להיקשר ולשפעל קולטנים לאסטרוגן על גבי תאי האנדותל. השפעול וכמו גם, תהליכים נוספים שייתכן, שמתווכים ע"י האיזופלאבונים גורמים לשחרור Nitric Oxid‏[92][93].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
ניתן לשקול לשלב פולי סויה, אדממה, טופו, קמח סויה ומשקה סויה כמקור לחלבון מלא, המהווה חלופה למקורות חלבון מן החי להפחתת הסיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית IIb B
מומלץ, להימנע ממזונות אולטרה-מעובדים על בסיס סויה (שניצלים/נקניקיות), המהווים תחליף נחות לפולי סויה/טופו גולמיים III C
מומלץ, להימנע מנטילת תוספי איזופלאוונים או חלבון סויה מבודד, להפחתת הסיכון הקרדיוואסקולרי III C

חלב ומוצריו

הגדרה – חלב

מוצרי חלב עשירים במינרלים (סידן, אשלגן, מגנזיום וסלניום), בחלבון (קזאין ומי גבינה) ובוויטמינים (ריבופלבין, חומצה פנטותנית ו-B12), כשחלקם נמצאו קשורים למניעת מחלות קרדיוואסקולריות. מאידך, הימצאות חומצות שומן רוויות במוצרי חלב, מהווה סיבה למחלוקת בהיותן בעלות פוטנציאל להשפעות קרדיוואסקולריות שליליות[94][95].

מחקרי תצפית – חלב

במחקר מטריה של 17 סקירות סיסטמטיות ומטה-אנליזה, שפורסמו בין השנים 2004-2017 נכללו 4-31 מחקרי קוהורט ו-2-4 מחקרי מקרה ביקורת (בהתאם לקשרים שנבחנו). גודל המדגמים נע בין 2350 ל-764,917 משתתפים, בטווח גילאים שנע בין 8 ל-103 שנים. משתתפים אלה היו במעקב שנע בין 5 ל-83 שנים. המסקנות העיקריות של הסקירה הן כי צריכה של מוצרי חלב שונים אינה קשורה או קשורה באופן הפוך לתחלואה ולתמותה קרדיואסקולרית. בחינה ספציפית של הקשר לתחלואה ולתמותה ממחלות קרדיוואסקולריות וממל"כ, הראתה כי במרבית המחקרים לא נצפה קשר לצריכת חלב ומוצריו ומיעוט המחקרים הציג קשר הפוך. לעומת זאת, בבחינת הקשר לשבץ, ב-6 מתוך 7 מטה-אנליזות נמצא כי צריכת חלב ומוצריו קשורה לסיכון מופחת ב-9%-23% לשבץ, בין אם נבחנה צריכת סך מוצרי החלב, מוצרי חלב עתירים או דלים בשומן, וגבינות. לא נצפה קשר עם יוגורט, חמאה ושמנת. הממצאים במחקרים השונים לא היו עקביים מבחינת קשר מנה-תגובה בין צריכת חלב ומוצריו וכלל התוצאים[96].

סקירה נוספת כללה מטה-אנליזות, מחקרי עוקבה גדולים וסקירות סיסטמטיות שפורסמו עד יוני 2019, תומכת בממצאים אלה ומבהירה כי אי ההתאמה בממצאים נובעת מהבדלים בתכנון המחקרים, באיכותם, במתודולוגיית ההערכה התזונתית ובהטרוגניות של האוכלוסיות[97].

במחקר ה-PURE‏ (The Prospective Urban Rural Epidemiology study) שכלל 136,384 משתתפי□ בני 35-70 שנים מ-21 ארצות, וחציון מעקב של 9.1 שנים[98], נמצא כי צריכה של 2 מנות חלב ביום או יותר בהשוואה לאי-צריכת חלב ומוצריו, קשורה לסיכון מופחת לתמותה קרדיוואסקולרית (HR 0.77; 95%CI 0.58-1.01, ptrend= 0.029), לתחלואה קרדיוואסקולרית (HR 0.78; 95%CI 0.67-0.90; ptrend=0-0001) ולשבץ (HR 0.66; 95%CI 0.53-0.82; ptrend=0.0003). קשרים דומים נצפו גם עבור מוצרי חלב עם שומן מלא ומוצרי חלב דלי שומן, צריכת מנה או יותר של חלב וצריכה של יוגורט. מנגד, צריכת גבינה וחמאה לא נמצאו קשורות לתחלואה קרדיוואסקולרית[98].

במטה-אנליזה משנת 2019 עם 385,122 משתתפים, נמצא קשר בין צריכת גבינה ויוגורט לסיכון מופחת למחלות קרדיוואסקולריות (13%, 22% בהתאמה)[99].

מחקרי התערבות – חלב

לא מצאנו מחקרי התערבות מבוקרים, בהם נבדקה השפעה של צריכת מוצרי חלב על תחלואה ותמותה קרדיוואסקולריים.

מחקרי התערבות רבים מדווחים בספרות אודות ההשפעה של חלב ומוצריו על גורמי סיכון קרדיוואסקולריים. בסקירה מקיפה של מטה-אנליזות, בהן נכללו מחקרי התערבות אקראיים, שפורסמו עד 2018, הוסק כי חלב ומוצריו מפחיתים באופן מובהק את לחץ הדם, וכי מוצרי חלב מותססים, בהם יוגורט, קפיר וגבינה מפחיתים באופן מובהק את רמות סך הכולסטרול וה-LDL-C בדם. לא נצפה הבדל בין מוצרי חלב דלי שומן ומוצרי חלב המכילים שומן מלא מבחינת ההשפעה על רמות ה-LDL-C‏[96].

בסקירה נוספת של מחקרי התערבות אקראיים שפורסמו בין השנים 2012-2018, הוסק כי לחלב ומוצריו אין השפעה מעודדת דלקת ובמרבית המחקרים, אף הודגמה השפעה נוגדת דלקת. ממצאים אלה נצפו הן בקרב אנשים בריאים והן בקרב אנשים עם גורמי סיכון בהם: עודף משקל, השמנה, תסמונת מטבולית או סוכרת מסוג 2‏[100]. 

מנגנונים אפשריים – חלב

ההשפעה המיטיבה של חלב ומוצריו על סיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית מיוחסת להפחתת לחץ הדם, כמו גם על הפחתת דחק חמצוני, דלקת ועמידות לאינסולין[101][102]. למרות שנהוג לחשוב שחומצות שומן רוויות מעלות את רמת ה-LDL-C בדם, ראיות עדכניות מרמזות על השפעה שונה של חומצות שומן שונות. החלב מכיל חומצות שומן קצרות שרשרת וחומצה סטיארית, שאף מפחיתות את רמת ה-LDL-C. יתרה מזאת, צריכת מוצרי חלב עם שומן מלא קשורה ברמות גבוהות יותר של HDL-C וברמות נמוכות יותר של טריגליצרידים[97][103].

למוצרי חלב מותססים, השפעה פרוביוטית ואינטראקציה עם מקרוביום המעי, אשר גם כן עשויות להשפיע על הסיכון הקרדיומטבולי[104]. בנוסף, צריכה של חלב ומוצריו מסייעת בהפחתת מסת השומן ושימור מסת השריר במהלך ירידה במשקל, ככל הנראה, בתיווך חלבוני החלב המשפעלים שובע, תרמוגנזה וסנתזת חלבון[103][104].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
רצוי לשקול צריכת מוצרי חלב כחלק מתזונה מאוזנת למניעת מחלות קרדיוואסקולריות IIa B
הכמות שנמצאה קשורה לתחלואה ולתמותה קרדיוואסקולרית מופחתת, היא לפחות שתי מנות מוצרי חלב ליום (מנת מוצר חלב מוגדרת לדוגמה כ-240 מ"ל חלב, או גביע יוגורט, או 40 גרם גבינה קשה.) אולם, בהיעדר מחקרי התערבות לא ניתן להמליץ על כמויות מדויקות IIA B
מומלץ להעדיף מוצרי חלב שאינם עתירי סוכר ונתרן I C

בשר אדום

הקשר בין צריכת בשר אדום לבין מחלות קרדיוואסקולריות, קשה להערכה מדעית מדויקת, בין השאר, כי במחקרים בעבר לא הפרידו בין צריכת בשר מעובד לבין בשר לא מעובד. בפרק זה נתייחס לבשר אדום לא מעובד (על בשר מעובד ראו פרק נפרד בנייר עמדה זה).

מחקרי תצפית‏ - בשר אדום

בסקירה שיטתית ומטה-אנליזה של 20 מחקרי עוקבה ו-3 מחקרי מקרה: ביקורת עם סך כולל של 1,218,380 משתתפים[105] אכילת בשר לא מעובד לא נמצאה קשורה לסיכון מוגבר לתחלואה קרדיוואסקולרית וגם לא לסוכרת.

לעומת זאת, במטה-אנליזה של 6 מחקרי עוקבה[106] לא נמצא קשר בין צריכת בשר אדום לא מעובד לבין סיכון מוגבר לתמותה קרדיוואסקולרית וסך תמותה. בתת-אנליזה של אוכלוסיית ארה"ב, עלייה של צריכת מנה ביום בשר אדום לא מעובד הייתה קשורה לסיכון מוגבר לתמותה קרדיוואסקולרית (0.001=RR 1.19; 95%CI 1.13, 1.26; P) או לתמותה כוללת (RR 1.15; 95%CI 1.12, 1.19; P=0.001). במחקר עוקבה בו השתתפו 70,696 משתתפים בגילאים 45-74‏[107], תפריט המבוסס על חלבון שמקורו מהצומח מול תפריט המבוסס על חלבון של בשר אדום לא מעובד, היה קשור בסיכון פחות לתמותה כללית (0.55-0.80 HR 0.66; 95%CI) ולתמותה קרדיוואסקולרית (0.39-0.86 HR 0.58; 95%CI).

מחקרי התערבות‏ - בשר אדום

לא מצאנו מחקרי התערבות בהם נבדקה תחלואה ותמותה. במטה-אנליזה[108] של 24 מחקרי התערבות, עם משך התערבות של 2-32 שבועות ו-1074 משתתפים, הושוו צריכה גבוהה מחצי מנת בשר אדום ביום (מעל 35 גרם) או נמוכה מחצי מנת בשר אדום ביום (מתחת 35 גרם). צריכה של חצי מנת בשר אדום ביום, או יותר, לא השפיעה על פרופיל הליפידים ולא על ערכי לחץ הדם לאחר ההתערבות.

במטה-אנליזה[109] של 33 מחקרי התערבות שנמשכו 2-36 שבועות עם 1803 משתתפים, הושוותה צריכת בשר אדום לאכילת מקורות חלבון אחרים כמו קטניות, סויה, עוף ודגים וכן דגים בלבד. לא נמצאו הבדלים מובהקים של ריכוז LDL כולסטרול, HDL כולסטרול ו-TOTAL כולסטרול בין דיאטות עם בשר אדום לבין כל דיאטות החלופה. עוד נמצא, כי בהשוואה לדיאטה עם בשר אדום, דיאטות שהכילו חלבון מהצומח כמו קטניות הביאו לירידה ברמות הכולסטרול בדם (WMD, 10.2 mg/dl; 95%CI, 5.568-14.81; P<0.001).

המלצות של NutriRECS‏ (Nutritional Recommendations)

באוקטובר 2019‏[110] פורסמו הנחיות תזונה NutriRECS המתייחסות לצריכת בשר אדום וצריכת בשר מעובד. את ההמלצות הסופיות גיבש פאנל של 14 מומחים מ-7 מדינות שונות.

הפאנל לא מצא קשר מובהק סטטיסטית בין הפחתת הצריכה של בשר אדום לשלוש מנות בשבוע וירידה בשיעורי מחלות ממאירות, סוכרת, או מחלות קרדיוואסקולריות. לפי הממצאים הללו, הנחת היסוד לפיה יש לצמצם צריכת בשר כדי לקדם תועלת בריאותית אינה וודאית.

מנגנונים אפשריים‏ - בשר אדום

ייתכן, כי תהליכי בישול בשר, הכוללים חשיפה לטמפרטורות גבוהות וחשיפה לעשן עלולים להוביל להיווצרות תרכובות מזיקות לגוף האדם. מספר תרכובות כימיות בבשר הוצעו כאפשרות להסבר המכניזם הפתולוגי[111][112][113]. בתהליך החימום של הבשר, החשודים העיקרים הם תרכובות הטרוציקלים אמינים (HCA) ותרכובות פוליציסטיות ארומטיות הידרוקרבוניות (PAH). אלה נוצרות במהלך ראקציה בין חומצות אמינו לתרכובות אורגניות אחרות (כגון קריאטין) כאשר הבשר נחשף לחום גבוה[111]. בנוסף, נוכחות ברזל HEME בבשר אדום קשורה להיווצרות רדיקאליים חופשיים[112]. אכילת בשר אדום באופן קבוע עלולה לגרום לייצור מוגבר של תרכובת Trimethylamine N-oxide הנוצרת כתוצאה מחשיפת חיידקי המעי לחומר המוצא לקרניטין המצוי בבשר אדום. תרכובות זו חשודה גם היא כגורם סיכון למחלות קרדיוואסקולריות[113]. מאידך, ייתכן שתהליכים אלה מושפעים משיטות הבישול השונות של חלקים שונים של הבשר ולכן לא ניתן להגיע למסקנה אחת לגבי מנגנון הפעולה.

המלצות איגודים שונים‏ - בשר אדום

על פי נייר העמדה של Heart Foundation‏[114] ניתן לכלול בתפריט בשר ועופות לא מעובדים אם כי דגים וקטניות מהווים מקור חלבון עדיף. הם ממליצים על הגבלת אכילת בשר אדום לא מעובד עד 350 גרם בשבוע.

על פי ההמלצות התזונתיות של משרד הבריאות הישראלי משנת 2019‏[115], ניתן לצרוך בשר עוף/הודו כ-2-3 מנות בשבוע, מומלץ להמעיט בצריכת בשר אדום/בשר בקר, ולהגביל את צריכתו עד 300 גרם בשבוע.

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
ניתן לשקול הגבלת צריכת בשר לא מעובד ל-300 גרם בשבוע לצורך הגנה קרדיוואסקולרית I B

בשר אולטרה-מעובד

הגדרה - בשר אולטרה-מעובד

בשר אולטרה-מעובד הוא בשר שעבר תהליכים שנועדו לשמר אותו ו/או לשפר את טעמו. תהליכים אלו כוללים, בין היתר, המלחה, עישון, אשפרה (שימור), תסיסה, הוספת חומרים משמרים והוספת חומרי טעם וריח. סוג הבשר יכול להיות בשר מכל סוג כגון: בקר, עוף, חזיר, כבש ודג. הוא יכול להכיל גם חלקים פנימיים. רוב מוצרי הבשר האולטרה-מעובדים מתאפיינים ברמת נתרן גבוהה מזו שבבשר גולמי ובתוספים אחרים כגון ניטרטים וניטרטים[116].

מחקרי תצפית - בשר אולטרה-מעובד

הקשר בין צריכת בשר אולטרה-מעובד לגורמי סיכון קרדיוואסקולרים נבדק במספר מחקרים:

במטה-אנליזה של 5 מחקרי עוקבה עם 97,441 משתתפים, נבחן הקשר בין צריכת קבוצות מזון שונות ליל"ד. נמצא, שכל עלייה בצריכת 50 גרם בשר אולטרה-מעובד הייתה קשורה לסיכון מוגבר ב-12% ליל"ד (RR 1.12; 95%CI 1.00, 1.26)‏[117].

במחקר ה-WHAP‏ (Women's Healthy Ageing Project) בקרב 244 נשים אוסטרליות נמצא, כי בהשוואה בין הרבעון הנמוך של צריכת בשר אולטרה-מעובד לאלו ברבעון הגבוה היה חציון Framingham scores גבוה ב-28.5%‏ (0.043=p)‏[118].

צריכת בשר אולטרה-מעובד מעל 5 פעמים בשבוע מול פחות מפעם בשבוע בקרב 13621 נשים ממחקר ה-HAP‏ (The Healthy Ageing Project), היה קשור למדד Framingham score פי 1.05-1.17 95%CI‏;1.11[118].

במחקרי תצפית נוספים נבדק הקשר בין צריכת בשר אולטרה-מעובד לתוצאים קרדיוואסקולריים:

במחקר אירופאי, שבחן נתונים מעוקבת EPIC‏ (European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition), נבדקו 409,885 משתתפים במשך כ-12 שנים. נמצא קשר ישר בין צריכת הבשר האדום והבשר האולטרה-מעובד לבין מחלה קרדיוואסקולרית עם סיכון מוגבר ב-19% לכל עלייה בצריכת הבשר של 100 גרם ליום 1.06-1.33 HR 1.19; 95%CI. כאשר נבדק הבשר האולטרה-מעובד לבד, הודגמה מגמה לא מובהקת סטטיסטית של עלייה באירועים קרדיוואסקולרים. בהשוואת החמישיון החמישי לראשון (חציון החמישון החמישי 61 גרם/יום והראשון 1 גרם/יום) (0.99-1.22 HR 1.10; 95%CI)‏[119].

גם במטה-אנליזה נוספת, של 9 מאמרים עם 1,144,264 נבדקים, נמצא כי כל מנה נוספת של 50 גרם בשר אולטרה-מעובד ליום, הייתה קשורה לסיכון מוגבר ב-15% לתמותה כללית ולתמותה קרדיוואסקולרית עם RR 1.15; 95%CI 1.11-1.19 עבור תמותה מכל סיבה ו-RR 1.15; 95%CI 1.07-1.24 עבור תמותה קרדיוואסקולרית עבור כל מנה נוספת ביום של בשר מעובד[120].

מטה-אנליזה נוספת אספה נתונים לגבי טווח צריכה של בשר אולטרה-מעובד ותוצאים קרדיוואסקולריים שונים. ב-5 מחקרים עם 7039 נבדקים עם טווח צריכה של 0-150 גרם בשר אולטרה-מעובד ליום, הסיכון למל"כ היה 0.99 RR 1.15; 95%CI. הסיכון לשבץ מוחי ב-6 מחקרים בקרב 492 נבדקים עם טווח צריכה של בשר אולטרה- מעובד 0-85 גר'/יום היה 1.07-1.26 RR 1.16; 95%CI. נמצאו 3 מחקרים שכללו 7077 נבדקים אשר צרכו -12 90 גר'/יום של בשר אולטרה-מעובד. הסיכון לאי ספיקת לב היה: 1.14-1.41 RR 1.27; 95%CI.

כל תוספת של 50 גרם ליום בשר אולטרה-מעובד הייתה קשורה לסיכון מוגבר למחלת לב חסימתית (RR 1.27; 95%CI 1.09-1.49), לשבץ (RR 1.17; 95%CI 1.02-1.34) ולאי ספיקת לב (RR 1.12; 95%CI 1.05-1.19)‏[121].

ב-5 מחקרי עוקבה עם 254,742 משתתפים, נבדק הקשר בין בשר אולטרה-מעובד לשבץ מוחי. בהשוואה בין קבוצת הנבדקים שצרכה את הכמות הנמוכה ביותר (משתנה בין המחקרים) לעומת הקבוצה שצרכה את הכמות הגבוהה ביותר, הסיכון ללקות בשבץ היה גבוה ב-8%-25%. הסיכון לתמותה משבץ מוחי היה מובהק רק בקרב אוכלי בשר אולטרה-מעובד ולא בקרב אוכלי בשר אדום[122].

לעומת מחקרים אלה, במטה-אנליזה, שכללה את כמות מחקרי העוקבה הגבוהה ביותר: 55 עם כ-4 מיליון משתתפים, נמצא קשר חלש בין הפחתת 3 מנות בשר אולטרה-מעובד בשבוע לסיכון פחות לתמותה כללית 0.87-0.96 RR 0.92; 95%CI, לתמותה קרדיוואסקולרית RR 0.9; 95%CI 0.84-0.97' לשבץ RR 0.94; 95%CI 0.9-0.98, לאוטם שריר הלב 0.91-0.98 RR 0.94; 95%CI ולסוכרת מסוג 2 0.72-0.84 RR 0.78; 95%CI[123].

באנליזה של 6 מחקרי עוקבה מארצות הברית אשר כללו 29,682 נבדקים, בהשוואה בין צריכת 2 מנות בשר אולטרה-מעובד בשבוע לעומת הקבוצה שלא צרכה בשר מעובד נמצא סיכון מוגבר לאירוע קרדיוואסקולרי HR 1.07; 95%CI 1.04-1.11‏[124].

מנגנונים אפשריים - בשר אולטרה-מעובד

בהשוואה בין בשר אולטרה-מעובד לבשר רגיל, נמצא כי חלק מהמרכיבים דומים כמו: תכולת הכולסטרול או ריכוז ה-Heme Iron. אולם, ההבדל המשמעותי נמצא בתכולת החומרים המוספים ובמיוחד בריכוז הנתרן, שיכול להיות גבוה פי 4 מזה של בשר לא מעובד ועלול להשפיע על לחץ הדם, על התנגודת העורקית ההיקפית וכן, על היענות העורקים[125].

מרכיבים נוספים הנמצאים בבשר אולטרה-מעובד כמו: נטריטים וניטרטים והתוצרים שלהם כמו פרוקסיניטרט (peroxynitrite), ידועים כתורמים לפגיעה בתפקוד האנדותל, לעמידות לאינסולין ולקידום טרשת. מנגנון נוסף, שיכול לתרום להאצה של תהליכי הזדקנות ולקדם מחלות כמו סוכרת וטרשת עורקים הוא התקצרות הטלומרים, כפי שנצפה במחקר ה-Strong Heart Family Study בצריכה של בשר אולטרה-מעובד ולא נצפתה בצריכה של בשר לא מעובד[126].

במרבית המחקרים, לא הופרדו סוגים שונים של בשר אולטרה-מעובד, כך שגם מוצרי בשר שיכולים להיות מעובדים פחות כמו פסטרמה, נספרים באותה קטגוריה עם נקניקיות דם, שמכילות כמות קטנה של בשר וחומרים רבים נוספים. הסיבה המרכזית היא, כי אין הפרדה במרבית שאלוני התזונה בין הסוגים השונים של בשר אולטרה- מעובד. לא מן הנמנע, כי מוצרי בשר אולטרה-מעובד, שמכילים ריכוזים גבוהים של נתרן, סוכר וחומרים מוספים אחרים, עלולים להזיק יותר מסוגי בשר אולטרה-מעובד, שמכילים בעיקר בשר. שאלה זו נותרת בשלב זה ללא מענה.

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
רצוי לשקול הפחתה מקסימלית של בשר אולטרה-מעובד בתפריט.
בשלב זה, אין הפרדה בין סוגי הבשרים האולטרה-מעובדים והכמות המינימלית אינה ידועה, לכן, ההמלצה גורפת.
IIa B

ביצים

מבוא – ביצים

ההמלצה הישנה להגבלת כמות הביצים בתפריט מקורה בתיאוריית תזונה-לב, שהועלתה בשנות השישים, הגורסת כי כולסטרול במזון גורם לעליית הכולסטרול בדם ולכן, מגביר את הסיכון לטרשת עורקים ולמחלות קרדיוואסקולריות. מכאן, הניחו כי ביצה, העשירה בכולסטרול, היא מזון שיש להמעיט בצריכתו[127]. מאידך, הביצה מהווה מקור חשוב לחלבון בעל ערך ביולוגי גבוה, וכן, לוויטמינים ולמינרלים בהם חומצה פולית, ויטמין B12, ויטמין A, ויטמין D, אבץ, סלניום, כולין, ריבופלאבין[128]. זאת, לצד ערך קלורי נמוך יחסית (כ-90 קק"ל), עלות נמוכה וזמינות גבוהה לצרכנים. הביצה מכילה כמות גבוהה יחסית של כולסטרול (200-250 מ"ג כתלות בגודל הביצה), אולם כמות נמוכה יחסית של שומן רווי (כ-1.6-2 גרם לביצה) ומחצית מן השומן שבה הוא חד בלתי רווי[128].

מחקרי תצפית – ביצים

קיים מספר רב של מחקרי תצפית פרוספקטיביים ומטה-אנליזות, שבהם נבחן הקשר בין צריכת ביצים ותחלואה קרדיוואסקולרית באוכלוסיות שונות.

במטה-אנליזה של 16 מחקרי עוקבה עם זמן מעקב בן 6 שנים לפחות, הסיכון היחסי למחלות קרדיוואסקולריות בקטגוריית הצריכה הגבוהה ביותר (ביצה ביום ומעלה) מול קטגוריית הצריכה הנמוכה ביותר (פחות מפעם בשבוע או כלל לא) היה 0.96 ‏(0.88-1.05 95% CI) וערכים דומים גם הם לא מובהקים עבור מל"כ, שבץ ותמותה מאחד מהם[129]. תוצאות אלה, נתמכות על ידי מטה-אנליזה נוספת[130], שכן, גם בכל מחקר בפני עצמו הממצאים ברובם עקביים ולא נמצא קשר מובהק בין אכילת ביצים לתחלואה ותמותה קרדיוואסקולרית[129][130]. במחקר פרוספקטיבי של 409,855 איש מתשע מדינות באירופה[131], במעקב ממוצע של כמעט 13 שנים, נמצא, כי הסיכון למל"כ היה נמוך יותר עם כל 20 גרם עלייה בצריכת ביצים ליום 0.88-0.99 HR 0.93; 95%CI.

במטה-אנליזה[132], נמצא כי צריכת שבע ביצים לפחות בשבוע, אינה קשורה בתמותה מכל הסיבות HR 1.09; 95%CI 1.00-1.20 או עם מל"כ HR 0.97; 95%CI 0.90-1.05 u והייתה קשורה בהפחתה של 9% בסיכון לשבץ 0.85-0.98 HR 0.91; 95%CI. ממצאים אלה נתמכים על ידי מטה אנליזות נוספות[133][134].

לעומת זאת, בתת-אנליזות של חולי סוכרת מסוג 2‏[129][130], צריכת ביצים יומית (לעומת פחות מפעם בשבוע או כלל לא) נמצאה קשורה בסיכון מוגבר למל"כ[129] עם HR של 1.54‏ (1.14-2.09 95%CI) ובסיכון מוגבר למחלות קרדיוואסקולריות (1.09-2.62 HR 1.69; 95%CI)‏[129], אך לא עם שבץ מוחי 0.29-2.15 HR 0.8; 95%CI‏[130].

בניגוד למחקרים הנ"ל, מספר אנליזות ממחקר העוקבה של ה-Physicians’ Health Study מעלות חשש מצריכה גבוהה של ביצים[135][136]. במחקר השתתפו כ-20,000 גברים עם מעקב של 20 שנה בממוצע. צריכה של 7 ביצים או יותר בשבוע (בהשוואה לצריכה של פחות מפעם בשבוע) נמצאה קשורה עם סיכון מוגבר לסך תמותה, פי 1.23 (1.11-1.36 95%CI)[135] ובסיכון מוגבר לאי ספיקת לב פי 1.28 (1.02-1.61 95%CI)‏[136], אך לא עם היארעות אוטם שריר הלב או שבץ. גם במחקרים אלה, הקשר היה חזק יותר בחולי סוכרת והסיכון בקבוצה זו היה גבוה יותר כבר בצריכה של 5-6 ביצים בשבוע בהשוואה לצריכה של פחות מפעם בשבוע[135].

במחקר שכלל 6 עוקבות של אוכלוסייה אמריקאית[137], שמנתה סה"כ 29,615 איש, ובמהלך מעקב חציוני של 17.5 שנים, נמצא קשר בין צריכת כולסטרול וביצים ותחלואה לבבית. על כל תוספת של 300 מ"ג כולסטרול הסיכון הקרדיוואסקולרי היה גבוה ב-17% (1.09-1.26 95%CI) ולתמותה מכל סיבה ב-18%. על כל תוספת של חצי ביצה ביום, הסיכון הקרדיוואסקולרי היה גבוה יותר ב-6% (1.03-1.10 95%CI) והסיכון לתמותה ב-8%. הקשר היה בעל אופי של מנה-תגובה ונראה שנהיה משמעותי ומובהק סביב כמות של ביצה 1 ליום ומעלה[137]. בדומה למחקרים קודמים, הקשר היה חזק יותר או דומה בקרב חולי סוכרת: בקשר עם עליית 300 מ"ג כולסטרול בדיאטה ומחלות קרדיוואסקולריות סיכון מוגבר ב-18% (1.05-1.34 95%CI), ובתמותה 17% (1.04-1.32 95%CI) וכן, בקשר עם אכילת חצי ביצה נוספת ביום ומל"כ 1.03-1.17 1.09; 95%CI ותמותה 1.00-1.13 1.06; 95%CI‏[137]. באופן דומה, במחקר המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיוואסקולריות עוקבה עם אוכלוסייה קוריאנית, שכלל 9248 איש, ומשך מעקב ממוצע של 7 שנים, צריכת ביצים, לא נמצאה קשורה בהיארעות מחלות קרדיוואסקולריות 0.87-1.49 HR 1.14; 95%CI. אולם, בקרב חולי סוכרת, צריכה של 4 ביצים בשבוע הייתה קשורה בסיכון גבוה פי 2.8 לתחלואה קרדיוואסקולרית (1.25-6.30 95%CI)‏[138].

כמעט ואין מחקרים שהתמקדו באוכלוסיה קשישה. במחקר קוהורט בקרב קשישים בני 70-79 המתגוררים בקהילה, במעקב בן 9 שנים, צריכת ביצים הייתה קשורה בסיכון מוגבר למחלות קרדיוואסקולריות רק בקרב חולי סוכרת (15.52 -1.63 HR 5.02; 95%CI), עבור 3 ביצים ומעלה בשבוע לעומת פחות מאחת בשבוע, בתקנון לגורמי סיכון קרדיואוסקולריים אחרים[139].

מחקרי התערבות – ביצים

אין בנמצא ניסויים קליניים ארוכי טווח של השפעת צריכת ביצים על תוצאים קליניים - תחלואה ותמותה. במטה- אנליזה של 27 ניסויים קליניים אקראיים, שרובם נמשכו חודש-חודשיים, נבחנה השפעת צריכת ביצים על רמות ליפידים בדם. נמצא כי צריכת ביצים העלתה את רמת הכולסטרול בדם ב-5.6 מ"ג/ד"ל (3.1-8.1 95% CI), רמת LDL-C עלתה ב-5.6 מ"ג/ד"ל (3.1-7.7 95%CI) ורמת HDL-C עלתה ב-2.1 מ"ג/ד"ל (1.1-3.2 95% CI). לא נמצאה השפעה על היחס בין LDL-C ל-HDL-C וגם לא על רמת TG‏[140].

בניסוי קליני אקראי, ממושך יחסית בקרב 128 חולי סוכרת וטרום סוכרת, ניתנה במהלך 3 חודשים דיאטה דלת קלוריות ומופחתת בשומן רווי אך עשירה בביצים (לפחות 12 בשבוע) לעומת קבוצת ביקורת שקיבלה אותה דיאטה אך עם מעט ביצים. בסיום 3 חודשי ההתערבות וגם לאחר 6 ו-12 חודשי מעקב נוספים, לא נצפו השפעות שליליות של הדיאטה עתירת הביצים על רמות גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, פרופיל ליפידים בדם וכן, על לחץ דם[141].

מנגנונים אפשריים – ביצים

ייתכן, שההרכב השומני של ביצים (יותר שומן חד בלתי-רווי ומעט שומן רווי, ברובו חומצת שומן סטיארית), ממתנים את עליית ה-LDL-C בדם. ניסויים קליניים הראו כי אכילת ביצים הובילה לעלייה ברמות הן של LDL-C והן של HDL-C ולכן, היחס ביניהם נשאר קבוע[142]. באופן כללי, כאשר צריכת הכולסטרול בדיאטה עולה, הייצור האנדוגני מופחת, וכך נשמר איזון רמות כולסטרול בגוף. אולם, ייתכן כי בחולי סוכרת סוג 2, התנגודת לאינסולין משפיעה לרעה על מטבוליזם הכולסטרול ולכן הם מושפעים יותר מאכילת ביצים[143]. קיימת שונות בין אנשים בספיגת הכולסטרול מהמעי אל הדם ובתגובת עליית הכולסטרול בדם[144].

המלצות גופים אחרים – ביצים

בניגוד להנחיות האמריקאיות בשנות ה-80 וה-90, בהנחיות האמריקאיות בשנים האחרונות לשיפור אורחות החיים להפחתת סיכון קרדיוואסקולרי, לא מוזכרות כלל ביצים, והדגש הינו על תזונה מאוזנת, דלה בשומן רווי ושומן טרנס[145].

בהמלצות האירופאיות הקודמות והעדכניות, מציעים להגביל צריכת ביצים ללא הגדרה מספרית[146][147]. בהמלצות החדשות, כמעט שאין התייחסות לביצים והן נכנסו רק לקטגוריית המזונות שיש "לצרוך במתינות"[147].

במקביל, מציינים האיגודים האירופאיים כי כדאי להגביל צריכת כולסטרול בדיאטה עד ל-300 מ"ג ליום. המלצה זו מחייבת בפועל הגבלה מסוימת של צריכת ביצים. גם בהנחיות הללו, רוב הדיון נסוב סביב שומן רווי ושומן טרנס וביצים וכולסטרול בדיאטה זוכים להתייחסות מועטה[146][147]. עוד נטען, כי אין בהכרח מקום להגבלה מחמירה של כמות כולסטרול בדיאטה, כיוון שהשפעת צריכת כולסטרול בדיאטה על רמות כולסטרול בנסיוב חלשה בהשוואה להשפעת סוגי שומן אחרים ובכל מקרה, הכוונה לתזונה נכונה תוביל גם לירידה בצריכת הכולסטרול[148]. לפי ההנחיות האירופאיות העדכניות ביותר שמכוונות לחולי סוכרת וטרום-סוכרת, חולי סוכרת צריכים לעקוב אחר המלצות תזונה של כלל האוכלוסייה מבחינת צריכת שומן לסוגיו, תוך שימת דגש על הימנעות משומן טראנס. אין התייחסות לביצים או לכולסטרול, אך ניתנה המלצה לצרוך תזונה ים-תיכונית, שמעודדת צריכת שומן בלתי רווי[149] כמפורט בפרק דפוס התזונה הים תיכונית.

גם בהמלצות האמריקאיות לסוכרת של ה-ADA אין התייחסות לביצים או לכולסטרול[150]. 

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
באוכלוסייה בריאה רצוי לשקול לצרוך עד 6-7 ביצים בשבוע ללא חשש לסיכון קרדיוואסקולרי מוגבר IIa B
לאנשים הסובלים מסוכרת רצוי לשקול הגבלת צריכת ביצים ל-4 בשבוע, כולל ביצים הנמצאות במזונות מורכבים (תוך הפעלת שיקול דעת קליני בקשישים ובאוכלוסיות בתת תזונה.) IIa B
לאנשים הסובלים ממחלת לב כלילית ו/או היפרכולסטרולמיה אשר אינה מאוזנת ע"י טיפול תרופתי רצוי לשקול הגבלת צריכת ביצים ל-4 בשבוע, כולל ביצים הנמצאות במזונות מורכבים (תוך הפעלת שיקול דעת קליני בקשישים ובאוכלוסיות בתת תזונה.) IIa C

סוכר מוסף ושתיה מתוקה

הגדרות (נספח 1) - סוכר

צריכה מוגברת של סוכר, היא אחד הגורמים המיוחסים לעלייה בהימצאות ההשמנה בעולם, המלווה בהפרעות מטאבוליות שונות כולל סוכרת[151]. הסוכרים הפשוטים נחלקים לסוכר "טבעי", שמצוי כרכיב טבעי במזון ו"לסוכר מוסף" אשר הוסף למזון במהלך הכנתו, עיבודו או בשולחן האוכל. סוכרוז, המורכב מגלוקוז קשור לפרוקטוז, הוא צורתו השכיחה של הסוכר אך המונח "סוכר מוסף" כולל גם סירופ תירס עתיר פרוקטוז, דבש, מייפל סילאן ועוד[152][153]. בנספח מספר 1 מפורטים לדוגמא שמות שונים של סוכרים המצויים במזון. עם השנים, חלה עלייה ניכרת בצריכת פרוקטוז, המצוי באופן טבעי בפירות ובדבש, בעיקר כסוכר מוסף, כסירופ תירס ומשקאות ממותקים [152][154]. מחקרי חתך רבים הדגימו קשר בין צריכת פרוקטוז מופרזת ותנגודת לאינסולין, השמנה, סוכרת, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה [155][156][157] וכבד שומני לא אלכוהולי[158][159].

מחקרי תצפית - סוכר

במטה-אנליזה של ארבעה מחקרי עוקבה (עם 173,753 משתתפים), נמצא סיכון מתוקנן מוגבר פי 1.17 (1.07-1.28 95%CI) למל"כ בצריכה יומית או קצת פחות של משקאות ממותקים, לעומת צריכה לעיתים רחוקות או כלל לא[160]. במחקר עוקבה נוסף, צריכת סוכר מוסף בדיאטה מעל מינון של 10% מסך הקלוריות היומיות הייתה קשורה לסיכון מוגבר פי 1.30 (1.09-1.55 95%CI) ועד פי 2.75 (1.40-5.42 95%CI) ככל שעלתה צריכת הסוכר המוסף (10%-25% ו-25% ומעלה מסך הקלוריות, בהתאמה), בהשוואה לאלו שצרכו פחות מ-10% מהקלוריות כסוכר מוסף[161].

צריכת משקאות ממותקים בסוכר, נמצאה קשורה גם בסיכון מוגבר לתמותה. במטה-אנליזה של מחקרי עוקבה מ-10 מדינות באירופה שמנתה סה"כ 451,743 איש, צריכת משקאות ממותקים בסוכר בכמות של כוס ומעלה ביום, לעומת פחות מכוס בחודש, הייתה קשורה בתמותה כללית עם HR של 1.08 (1.03-1.14 ,95% IC). אולם, באותו מחקר לא נמצא קשר בין צריכת משקאות ממותקים בסוכר ותמותה קרדיוואסקולרית[162]. באופן דומה, במחקר עוקבה אמריקאי בקרב 30,183 משתתפים נמצא קשר בין צריכת משקאות מכילי סוכר כולל מיצי פירות ותמותה כללית, סיכון מוגבר ב-11% על כל עלייה של 350 מ"ל משקה ביום (1.03-1.19 ,95%CI) וגם עם תמותה לבבית (רק בקרב משתתפים בעודף משקל) (1.01-1.46 HR 1.21; 95%CI). במחקר זה נמצא גם קשר בין צריכת מיצי פירות ותמותה כללית 1.09-1.42 HR 1.24; 95%CI על כל עלייה של 350 מ"ל משקה ביום[163].

מחקרי התערבות - סוכר

קיימים מחקרים קצרי טווח בלבד, בהם נבחנה השפעת משקאות מתוקים על גורמי סיכון ידועים למחלות קרדיוואסקולריות. תוספת לדיאטה של מזונות ומשקאות מכילי סוכרוז[164] או פרוקטוז הובילה לעליית לחץ דם[165] והפחתה בצריכתם (כולל מיצי פירות) הובילה להפחתת לחץ דם[166].

בניסוי קליני אקראי, שנמשך חצי שנה בקרב 47 משתתפים, צריכת משקאות הממותקים בסוכר באופן יומי (ליטר ביום) העלתה משמעותית את כמות השומן הכבדי, בהשוואה למשקה דיאט או מנה איזוקלורית של חלב[167]. כמו כן, בניסוי קליני, אקראי, בקרב 40 בנים מתבגרים עם כבד שומני לא אלכוהולי, דיאטה דלת סוכר הובילה תוך שמונה שבועות להפחתת שומן כבדי ואנזימי כבד[168].

מנגנונים אפשריים - סוכר

מנגנונים רבים הודגמו באופן עקבי להסברת ההשפעות המזיקות של סוכר על בריאות מטבולית ולבבית. ראשית, לרוב צריכה גבוהה של משקאות ממותקים מתווספת לצריכת המזון היומית ובכך תורמת לצריכה קלורית מעבר לצרכים התזונתיים ומעודדת עלייה במשקל[169]. בנוסף, דיאטות עשירות (מעל 20% מהקלוריות) בסוכרוז, גלוקוז ופרוקטוז גורמות לירידה ברמות HDL ועלייה ברמות LDL וטריגליצרידים בצום וגורמות לכבד שומני לא אלכוהולי עקב עלייה בליפוגנזה הכבדית[170]. במטה-אנליזה של 16 מחקרי עוקבה, הימצאות כבד שומני לא אלכוהולי נמצאה קשורה בסיכון כפול לסוכרת (1.8-2.6 95%CI) ובסיכון מוגבר לאירועים קרדיוואסקולאריים 1.13 OR 1.64; 95%CI. עם זאת, עדין לא ברור אם כבד שומני קשור באופן עצמאי לתחלואה לבבית, או שהקשר מתווך על ידי גורמי סיכון אחרים. יתרה מזו, צריכת משקאות ממותקים מובילה לעלייה חדה ברמות הסוכר והאינסולין, מצב שעלול להתפתח לתנגודת לאינסולין ולסוכרת[169]. לסיכום, צריכה גבוהה של סוכר מוסף קשורה ברמות HDL-C נמוכות יותר, השמנה, השמנה בטנית, תנגודת לאינסולין וכבד שומני לא אלכוהולי, כולם שחקני מפתח באטיולוגיה של מל"כ.

המלצות גופים אחרים - סוכר

קיימת תמימות דעים בקרב כל הגופים והאיגודים המקצועיים לגבי נזקי סוכר מוסף והצורך בהפחתתו[171].

המלצות ה-WHO הן להגביל את צריכת הסוכר המוסף עד 10% מהקלוריות[172]. בהצהרת מדיניות של Americans Academy of Pediatrics נאמר, כי צריכת סוכר מוסף, במיוחד ממשקאות ממותקים, טומנת בחובה סכנה לבריאות בילדים ובמתבגרים, וכי נדרשים מהלכים להפחתתה ברמה של מדיניות ציבורית[173].

גם ה-AHA הוציאו הצהרה מדעית, בה נאמר כי יש ראיות חזקות לקשר בין צריכת סוכר מוסף בילדים וגורמי סיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית והם ממליצים, על הגבלת הצריכה לעד 6 כפיות סוכר מוסף ביום (עד 25 גרם) עבור ילדים[174], וכן, במבוגרים, הגבלת צריכת סוכר מוסף עד 100 קק"ל/יום (כ-5 כפיות) עבור נשים ו-150 קק"ל/יום (כ-7 כפיות) עבור גברים[161].

לאור חשיבות הפחתת שתייה ממותקת בסוכר, פיתחו ארגונים שונים, בהם ה-CDC‏[175], והאקדמיה האמריקאית לתזונת ילדים[176]) אסטרטגיות להפחתת שתייה מתוקה, אשר גובשו להנחיות במאמרי סקירה שונים[169][177]).

ההנחיות כוללות:

  • על הממשלות להטיל תמריצים כלכליים כמו מיסוי על שתייה מתוקה מחד, ועידוד צריכת משקאות בריאים יותר מאידך
  • יש צורך, בתקנות להפחתת החשיפה לשיווק מזון ומשקאות לא בריאים בתקשורת, באירועי ספורט או פעילויות פנאי אחרות, במיוחד ביחס לילדים
  • יש לצמצם ו/או לאסור מכירת משקאות ממותקים בבתי ספר
  • יש לסמן באופן ברור בחזית האריזה את כמות סוכר, על מנת לעודד את הצרכנים לצריכה נבונה
  • יש לאמץ מדיניות להפחתת זמינות שתייה מתוקה במקום העבודה, מתקני בריאות, מוסדות ממשלתיים ומרחבים ציבוריים אחרים ולהבטיח גישה למים וחלופות בריאות
  • יש לאמץ, מדיניות ההופכת משקאות בריאים לבחירת ברירת המחדל
  • יש להוביל, קמפיינים חינוכיים בנושא הסיכונים הבריאותיים הקשורים בצריכת יתר של משקאות מתוקים ו/או לכלול נושא זה בקמפיינים המתמקדים במניעת השמנה ומחלות כרוניות אחרות
  • המלצות תזונה לאומיות ובינלאומיות צריכות לכלול הנחיות ספציפיות לצריכת משקאות ממותקים לאוכלוסייה הבריאה
המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
מומלץ, להימנע מצריכת משקאות ממותקים בסוכר או בפרוקטוז כולל מיצי פירות ולהמעיט במזונות עשירים בסוכר מוסף III B
מומלץ, להעדיף שתיית מים על פני משקאות ממותקים בסוכר או בממתיקים מלאכותיים I C

ממתיקים מלאכותיים ותחליפי סוכר

ההמלצה, להחליף סוכר בתחליפים דלי קלוריות, נובעת מהצטברות של הוכחות מרובות, שגם צריכה מוגברת של סוכר קשורה להשמנה ומחלות מטבוליות שונות (ראו פרק על סוכר). לפיכך, מתעורר הצורך להעריך את מידת הבטיחות של תחליפי סוכר, בהם גם ממתיקים מלאכותיים והאם ניתן להמליץ על צריכתם למניעת מחלות קרדיוואסקולריות.

המושג NNS‏ (Non-nutritive sweeteners) הוגדר על ידי האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי (AHA) והאגודה האמריקאית לסוכרת (ADA) בשנת 2012[178]. לאחר פרסומו נכנסו לשוק עוד תחליפי סוכר, והמושג הנמצא בשימוש היום הוא: LCS ‏(Low-calorie sweeteners) ובו נכללים 6 ממתיקים מלאכותיים אשר אושרו על ידי ה-FDA: סכרין, אספרטיים, אססולפאם K, סוכרלוז, נאוטם, אדבנטיים ועוד 2 ממתיקים טבעיים: סטביול וגליקוזידים, המתקבלים מהעלים של צמח הסטיביה (Stevia rebaudiana) ותמצית המופקת מפרי הנזיר (ממתיק המוכר בשם luo han guo). בנוסף, לממתיקים שמאושרים ע"י ה- FDA, משרד הבריאות הישראלי אישר גם את השימוש בממתיקים ציקלמט (Syclamate), טאומטין (Thaumatin) ונאוהספרידין (Neohesperidine).

מחקרי תצפית - ממתיקים מלאכותיים

בשלוש סקירות[179][180][181] ובמטה-אנליזה[182] של 30 מחקרי עוקבה עם סך של 405,907 משתתפים במעקב של 10 שנים, הוצג קשר בין צריכה של ממתיקים מלאכותיים לסיכון מוגבר להשמנה, לסוכרת סוג 2, לשבץ מוחי ולמחלות קרדיוואסקולריות. במחקר עוקבה פרוספקטיבי[183] שנמשך 10 שנים, בו נבדקו 2888 משתתפים מעל גיל 45 נמצא סיכון מוגבר להיארעות שבץ מוחי 1.26-6.97 HR 2.96; 95%CI. במרבית המחקרים, בוצעה השוואה בין אוכלוסייה שצרכה פחות ממשקה דיאט אחד בשבוע לבין אוכלוסייה שצרכה לפחות 2 משקאות דיאט ביום.

מחקרי התערבות - ממתיקים מלאכותיים

בכל הקשור להשמנה והרכב גוף, במחקרי התערבות[184][185] לא נמצאה השפעה שלילית של צריכת ממתקים מלאכותיים בתקופות זמן של עד כמעט שנתיים על משקל הגוף, ובחלק מהם, ניתן היה לראות תרומה חיובית לשמירה על בקרת המשקל במהלך הדיאטה. במחקר התערבותי שנמשך חצי שנה[185] החלפת משקאות קלוריים במשקאות לא-קלוריים כאסטרטגיית הרזייה הביאה לירידת משקל גוף ממוצעות של 2% עד 2.5%.

בניגוד למחקרי התצפית, בתוצאות סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של 6 ניסויים קליניים מבוקרים ועוד 17 ניסויים קליניים מבוקרים אקראיים[186] לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות שצרכו ממתיקים מלאכותיים לבין קבוצות הביקורת שלא צרכו כלל, בכל הקשור למשקל גוף, איזון גליקמי, בריאות הפה, מחלות סרטן, מחלות קרדיווסקואריות, מחלות כלייה, מצבי רוח והתנהגות, העדפה למתוק, תפקודים קוגניטיביים ודיווח על תופעות לוואי שונות. עם זאת, עקב מיעוט משתתפים ומשך זמן מחקר קצר יחסית, איכות המסקנות מהמחקרים הללו מוגבלת ונדרשים מחקרי התערבות נוספים, ארוכים יותר, בכדי לחזק את הטענה.

המלצות איגודים אחרים בעולם[187] - ממתיקים מלאכותיים

האקדמיה לתזונה ודיאטה (AND) הצהירה כי כל תחליפי הסוכר, שאושרו לשימוש בארצות הברית בטוחים לשימוש. לפי ה-ADA צריכת תחליפי סוכר בטוחה עד לסף שנקבע על ידי מינהל המזון והתרופות (FDA). המכון הלאומי לסרטן (NCI) מציין, כי אין ראיות לכך שצריכת ממתיקים מלאכותיים בארה"ב קשורה בסיכון מוגבר לסרטן בבני אדם.

מנגנונים אפשריים - ממתיקים מלאכותיים

בבחינת השפעת תחליפי סוכר בכלל, וממתיקים מלאכותיים בפרט, על בריאות האדם, נדרש להתייחס ספציפית לכל ממתיק בנפרד. המבנה השונה, התכונות השונות וכמות המחקרים הקיימת על כל ממתיק לא מאפשרים לספק תשובות אחידות או המלצות ברורות כמקשה אחת. השפעה חיובית של הפחתת כמות הסוכר בתזונה, נסקרה בפרק המתייחס לסוכר. יחד עם זאת, סקירה משנת 2019‏[188] טענה כי צריכת ממתיקים מלאכותיים, עלולה לגרום לשיבוש האיזון בסביבת חיידקי המעי ומכאן, אולי לעורר אי סבילות לגלוקוז בקרב אנשים בריאים. לדברי החוקרים, רצף אירועים זה עשוי לגרום לשינויים בהרכב המיקרוביוטה של המעי באמצעות שינויים של מיקרו-רנ"א (miRNA). מנגנון פוטנציאלי נוסף[188] הוא השפעה מולקולרית (Molecular Crosstalk) בין קולטני הורמון אינסולין (IR) לקולטנים המחוברים לחלבון G‏(GPCRs).

לסיכום - ממתיקים מלאכותיים

בכל הקשור למחלות קרדיוואסקולריות, קיים פער בין ממצאים של מחקרים תצפיתיים לבין ממצאים של מחקרי ההתערבות. בעוד שמחקרים תצפיתיים מציגים קשר בין צריכת ממתיקים מלאכותיים לבין סיכון לתחלואה, המחקרים ההתערבותיים אינם מראים זאת. מחקרים תצפיתיים חשופים לערפלנים, כגון עודף משקל. על פי מחקרי התערבות, נראה כי השימוש בממתיקים מלאכותיים אינו מלווה בסיכון בריאותי, אך טענה זו, צריכה להיבחן גם במחקרים ארוכי טווח ובשלב זה, מוקדם מדיי לצאת במסקנות או בהמלצות ברורות.

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
ניתן לשקול החלפת סוכר בתחליפי סוכר כאחת האסטרטגיות להפחתת הסוכר בתפריט, בעיקר, בקרב חולי סוכרת, לאור הצורך להימנע משימוש בסוכר לסוגיו IIb C
מומלץ, להעדיף שתיית מים על פני משקאות ממותקים בסוכר או בתחליפי סוכר I C
אין מספיק מחקרים המצדיקים הפחתת שימוש בתחליפי סוכר למניעה ולטיפול במחלות קרדיוואסקולריות

אלכוהול

הגדרה

מנה אחת של אלכוהול נחשבת כ-12-14 גרם. כמות זו שווה לכ-330 מ"ל (פחית) בירה רגילה (5% אלכוהול), 152 מ"ל (גביע) יין (12% אלכוהול) או 45 מ"ל משקה חריף (42% אלכוהול)[189].

מחקרי עוקבה

מחקרים תצפיתיים אחרונים, הכוללים אנליזות מנה-תגובה מדווחים באופן עקבי על קשר לא-לינארי בעל אופי עקומת J בין שתיית אלכוהול וסיכון למחלות קרדיוואסקולריות ותמותה, כאשר האפקט המגן הגדול ביותר נצפה בצריכה של 8-10 גר' אלכוהול ליום[190],‏ 36 גר' אלכוהול ליום נמצאו קשורים באופן הפוך לתחלואה כלילית[191], שתייה של עד שבע מנות אלכוהול בשבוע נצפתה באסוציאציה עם הסיכון הנמוך ביותר לאי-ספיקת לב[192]. בעבר, שתייה נמצאה קשורה לסיכון מוגבר. לעומת הימנעות משתייה בעבר או שתייה מדי פעם[193]. נתונים אלה מתיישבים עם מחקרים קודמים, בהם נמצא כי צריכה מתונה של אלכוהול (עד מנה אחת/יום לאישה ועד 2 מנות/יום לגבר) קשורה לסיכון מופחת לסך תמותה ותמותה ממחלות לב קרדיוואסקולריות, במיוחד, הפחתה בהיארעות (ב-21%) ובתמותה (ב-25%) ממל"כ[194]. לעומת זאת, "שתיית הילולה" מרוכזת של אלכוהול לא נמצאה קשורה להגנה המטיבה ומהווה גורם סיכון קרדיוואסקולרי[195].

צריכה עודפת של אלכוהול (מעל 52 גרם/יום) נמצאה קשורה לסיכון מוגבר לתמותה מסרטן[189], תאונות דרכים, לחץ דם, השמנה ותחלואה/תמותה כללית[196]. השפעת האלכוהול על אומדני משקל גוף עדיין נתונה לוויכוח[197][198][199].

מחקרי התערבות

במטה-אנליזה של 36 מחקרי התערבות נמצא כי באנשים ששותים מעל ל-2 מנות אלכוהול ביום, הפחתת צריכת אלכוהול הפחיתה לחץ דם, בעיקר, בקרב אנשים ששתו בתחילה 6 מנות אלכוהול ומעלה ליום[200].

במספר מחקרי התערבות נמצא, כי שתיית יין אדום העלתה את רמות ה-HDL-C ‏[201][202],‏ ApoA1‏[201][202],‏ APOA2‏[202], והפחיתה את מדד ה-HOMA-IR‏[202].

בניסוי ה-CASCADE הישראלי, שנערך במשך שנתיים בקרב מאות חולי סוכרת הושוו צריכת 150 מ"ל יין אדום מול יין לבן או מים מינרלים. נמצא, כי יין אדום העלה משמעותית את רמת ה-HDL-C ב-2.0 מ"ג / ד"ל 0.001> P, ואת רמת ה-ApoA ב-0.03 גרם/ליטר, 0.05 = P. בניתוח גנטי של האנזים ADH נמצאה עדות לתרומת האתנול עצמו לאיזון הגליקמי. בקרב שלוש הקבוצות, לא זוהו הבדלים מהותיים בלחץ הדם, בשומן, בתפקודי הכבד, בטיפול תרופתי, בתסמינים או באיכות החיים. לא נצפתה התפתחות טרשתית מובהקת בקרב כלל המשתתפים, אך בעיבוד נתונים פוסט-הוק נמצא, כי בקרב משתתפים אשר החלו את המחקר עם רובד טרשתי גדול ביותר, נצפתה הקטנה בנפח טרשת העורקים לעומת תחילת המחקר[201][203]. בנוסף, נמצא כי מנת אלכוהול/יום במשך 3 חודשים הפחיתה באופן מובהק רמות גלוקוז בצום[204].

במסגרת מחקר ADVANCE בקרב 11,140 חולי סוכרת במשך ממוצע של 5 שנים, נמצא כי במטופלים שדיווחו על צריכה מתונה של אלכוהול נרשמו פחות אירועים קרדיוואסקולרים, פחות סיבוכים מיקרוואסקולריים ותמותה כוללת נמוכה יותר. היתרונות נצפו בעיקר במשתתפים שדיווחו על כך שהשתיה שלהם כללה יותר יין[205].

מנגנונים מוצעים

קיימות עדויות כי שתייה מתונה של אלכוהול גורמת לעלייה ב-HDL-C וברגישות לאינסולין, השפעות חיוביות המתווכות ע"י שינויים ב- Protein Kinase C, פעילות אנטי-דלקתית, עלייה ברמת אדיפונקטין, פירוק פיברינוגן מוגבר, ירידה באגרגציית טסיות ווקרישיות ושיפור בפעילות האנדותל[206].

לסיכום

במסגרת תזונה בריאה, הפחתת צריכת האלכוהול לצריכה מתונה של מנה אחת ליום לנשים ושתי מנות ליום לגברים, בעיקר, אך לא רק יין אדום, עשוייה לסייע במניעת תחלואה ותמותה קרדיוואסקולארית ובשיפור בפרופיל השומנים בדם וברגישות לאינסולין. שתייה לא מתונה ולא עקבית אינה מומלצת.

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
לאור הקשר האפידמיולוגי בין צריכת אלכוהול באופן מתון, יחד עם הארוחה, לסיכון פחות להיארעות קרדיוואסקולרית, ניתן לשקול צריכת מנה אחת לנשים ו-2 מנות לגברים ליום. אין לעודד שתיית כמות אלכוהול גבוהה יותר (מנת אלכוהול מוגדרת כ-330 מ"ל (פחית) בירה רגילה (5% אלכוהול), 152 מ"ל (גביע) יין (12% אלכוהול) או 45 מ"ל משקה חריף (42% אלכוהול) ) II B
מומלץ, להימנע משתיית אלכוהול באנשים עם מחלות כבד ו/או היפרטריגליצרידמיה. על נשים בהיריון להימנע משתיית אלכוהול III B
מומלץ, להימנע מלהתחיל לשתות אלכוהול למניעת מחלות לב III C

קפה וקפאין (נספח 2)

קפה ומחלות קרדיווסקולאריות

משקה הקפה מופק מטחינה של פולי צמח הקפה וערבובם עם נוזל חם או קר. קיימים מעל עשרה מינים שונים של עצים נמוכי קומה ושיחים של צמח הקפה. המשקה מופק מן הפולים על ידי קלייתם, טחינתם, חליטתם או בישולם עד קבלת אבקה וערבובה במים. משקאות הקפה ידועים כמעוררים, בעיקר, בגלל הקפאין המצוי בפולים. מלבד נוכחות קפאין, מכילים פולי הקפה גם נוגדי חמצון ופוליפנולים שונים. תכולת הקפאין במשקאות הקפה משתנה בין הסוגים ותלוייה בסוג הפולים, תהליכי ההפקה השונים, סוג הטיפול אותו הם עוברים, אופן ההכנה והמיצוי של המשקה. בנוסף, לקפאין שימושים פרמקולוגיים רבים, כמו למשל בתרופות משככות כאב, טיפול במיגרנה, אסתמה[207].

מחקרי תצפית – קפה

בשנים עברו בלטה הטענה, כי צריכה קבועה של משקאות קפה קשורה בסיכון מוגבר לתמותה ממחלות קרדיווסקולריות. אולם, באותן שנים לא נעשתה הפרדה בין הרגלי צריכת קפה לבין הרגלי העישון, המהווים דפוסי צריכה משולבים בקרב חלק מהאוכלוסייה. החל משנת 2005, נצפה במחקרים כי צריכת משקאות קפה לא קשורה לסיכון מוגבר למחלת לב כלילית או לאוטם שריר הלב[208][209][210]. בשנים 2013 ו-2014 פורסמו שתי מטה-אנליזות של מחקרי עוקבה. האחת מ-2013 כללה 7 מחקרים עם 115,993 אנשים, והשנייה מ-2014 כללה 6 מחקרים עם 228,465 אנשים. לפי תוצאות מטה-אנליזות אלה צריכת קפה, או קפאין שמקורו במשקאות ומוצרי מזון אחרים בכמות של עד 300 מ"ג ליום, לא נמצאה קשורה בסיכון לפרפור פרוזדורים[211][212]. בנוסף, מתוצאות של מטה-אנליזה[213] ושני מחקרי עוקבה גדולים שפורסמו באותה תקופה[214][215] עולה, כי קיים קשר הפוך בין צריכת משקה קפה לבין אי ספיקת לב ושיעורי התמותה מסך הסיבות. לדוגמה, באחד המחקרים הללו, בו השתתפו 229,119 גברים ו-173,141 נשים[214] נמצא, כי הסיכון היחסי לתמותה קרדיווסקולרית בקרב גברים ששתו 4 כוסות קפה ליום, לעומת אלו ששתו פחות או לא שתו בכלל, היה 0.84-0.93 HR 0.88; 95%CI, ובקרב נשים (באותה כמות קפה) הסיכון היחסי לתמותה קרדיווסקולרית היה 0.79-0.90 HR 0.84; 95%CI. ב-2017 פורסמו 2 מחקרים גדולים, שבדקו קשר בין שתיית קפה לבין תמותה[216][217]. עורכי המחקרים עקבו אחר יותר מ-700 אלף איש במשך 16 שנים בממוצע והשוו את הסיכון למוות מסיבות שונות של שותי הקפה בהשוואה לאנשים שלא שותים קפה כלל. הממצאים רמזו על קשר בין שתיית קפה לבין הפחתת הסיכון לתמותה, לדוגמה[216], בהשוואה לאי שתיית קפה, נמצא כי בשתיית כוס קפה 1 ביום HR 0.88; 95%CI 0.85-0.91 בשתיית 2-3 כוסות קפה ביום HR 0.82; 95%CI 0.79-0.86 ובשתייה של 4 כוסות קפה ביום ומעלה 0.78-0.87 HR 0.82; 95%CI‏ (P <0.001), אך לא ניתן היה לקבוע קשר סיבתי ברור. ברוב המחקרים לא ניתן היה להבדיל בין סוגי הקפה שנצרכו.

מחקרי התערבות – קפה

במחקר התערבותי[218] השתתפו 160 נבדקים בריאים אשר חולקו, באקראי, לשלוש קבוצות, שקיבלו 3 או 5 כוסות קפה או מים ביום, למשך 8 שבועות.

לא נצפתה השפעה משמעותית של צריכת קפה על מרקרים של חמצון ליפידים ולא על לחץ הדם. סמנים קליניים כגון: רמת גלוקוז, רמת אינסולין, רמת כולסטרול, רמת טריגליצרידים ורמות סמנים דלקתיים לא הושפעו משתיית הקפה. החוקרים הסיקו כי לשתיית קפה עד 5 כוסות ביום, בקרב אנשים בריאים, לא הייתה השפעה מזיקה על בריאות האדם.

מטה-אנליזות של מחקרים תצפיתיים ומחקרים התערבותיים – קפה

בסקירת מטריה[219], שבחנה 201 מטה-אנליזות של מחקרים תצפיתיים, אשר עסקו בקשר בין צריכת קפה לבין בריאות האדם, עלתה המסקנה כי צריכת משקאות קפה עד 4 כוסות ביום אינה מלווה בסיכון בריאותי. צריכת 4 כוסות קפה ליום בהשוואה לאנשים שאינם שותים בכלל קפה הייתה קשורה בסיכון נמוך יותר לתמותה קרדיווסקולרית 0.79-0.90 HR 0.81; 95%CI. 

מנגנונים אפשריים[220] – קפה

פולי קפה אינם מכילים רק קפאין, אלא גם רכיבי תזונה אחרים כמו תרכובות פוליפנולים בעלות פעילות נוגדת חמצון (אנטי-אוקסידנטים). את עיקר ההשפעה הנחקרת של קפאין מייחסים לחומצה כלורוגנית (CGA) שבפולי הקפה. מלבד השפעתה כנוגדת חמצון, חומצה כלורוגנית עשוייה להגביר ספיגת גלוקוז בשריר, ובכך, להפחית רמת גלוקוז בדם, ע"י אקטיבציה של אנזים AMPK שרירי. כמו כן, היא עשוייה להגביר הפרשת אדיפונקטין, להפחית דלקת, להגביר רגישות רצפטור לאינסולין ולהפחית תנגודת לאינסולין.

המלצות לצריכה – קפה

שתייה של עד 4 כוסות קפה ביום (סך של 300-400 מ"ג קפאין) נמצאה לא מזיקה, ואף קשורה בסיכון נמוך יותר למחלות קרדיווסקולריות. עם זאת, צריכה גבוהה של קפאין ביום (600-700 מ"ג ומעלה) עלולה להביא לתופעות לוואי, כגון התכווצות שרירים, מחשבות תועות, טכיקרדיה, שינויים בלחץ הדם, כאבי ראש, חרדה, חוסר מנוחה, עיכוב בהירדמות והפרעות נוספות. מסיבה זו, תוך לקיחת מקדם ביטחון, ה-WHO ומשרד הבריאות בישראל, ממשיכים להמליץ באופן כללי על הגבלת צריכת קפאין עד 300 מ"ג ביום (שווה ערך ל-3 כוסות קפה בממוצע, תלוי בסוג הקפה), זאת, למרות שבעבור אוכלוסייה בוגרת ובריאה, כפי שהראו המחקרים בפרק זה, צריכה של עד 4 כוסות קפה ליום לא הודגמה כבעלת נזק בריאותי. באוכלוסיות מסוימות, כגון: ילדים, נשים בהיריון, חולי לב ואחרים. הסיכון בצריכת קפאין עלול להופיע במינונים יותר נמוכים בהשוואה לאוכלוסייה הבוגרת הבריאה. כמות הקפאין אינה אחידה בין משקאות הקפה והיא תלוייה בסוג פולי הקפה ובתהליך ההפקה[221].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
רצוי לשקול לשתות עד 4 כוסות קפה ליום (כ-400 מ"ג קפאין) ללא חשש מנזק קרדיוואסקולרי IIa B

תה ירוק

הגדרה – תה

תה הוא אחד המשקאות הנפוצים בעולם כבר יותר מ-4000 שנה. כל סוגי התה נוצרים מעלי הצמח Camellia Sinensis. אופן העיבוד של העלים אחראי לסוג התה (ירוק - לא עבר חימצון, אולונג - עבר חימצון חלקי ושחור - עבר חימצון מלא) ולתכונותיו הביוכימיות.

מעל 70% מהתה הנצרך בעולם (בעיקר בארצות המערב) הוא שחור, כ-20% נצרך כתה ירוק (בעיקר באסיה). התה מכיל פלבנואידים מסוגים שונים[222], אך בעוד שבתה הירוק רובם הגדול הן נגזרות של קטכין כולל EC ‏(epicatechin) ‏,EGC ‏(epigallocatechin) ,‏ECG ‏ (epicatechin-3-gallate) והפלבנואיד העיקרי EGCG ‏(epigallocatechin-3-gallate). בתה השחור מתחמצנים הקטכינים לנגזרות של theaflavins-1 thearubigins ‏[223].

מאיסוף נתונים ממחקרים ומבדיקות מעבדתיות, חליטת 1.5 ג' עלי תה ירוק ב-200 מ"ל של מים רותחים מכילה 55-180 מ"ג של כלל קטכינים, כמות הגדולה פי 6 מאשר חליטת עלי תה שחור. השונות הגדולה ונובעת מזני גידול שונים, עונות בשנה, סוג קרקע, אופן ייבוש העלים ואופן הדגימה[224][225][226].

מחקרי תצפית – תה

הקשר האפידמיולוגי בין צריכת תה ירוק לתחלואה ותמותה נבדק במספר רב של מחקרים, רובם הגדול בארצות המזרח הרחוק. לדוגמה, במחקר עוקבה פרוספקטיבי[227], בו נסקרו 164,681 גברים סיניים, נמצא יחס הפוך בין צריכת תה ירוק לתמותה מסיבה קרדיוואסקולרית ומכל סיבה. לעומת אנשים שלא שתו תה ירוק, לנבדקים שצרכו פחות מ-5 גרם של תה היה יחס סיכונים (HR) של 0.99 ,0.89 0.94; 95%CI למוות מכל סיבה לנבדקים שצרכו יותר מ-10 גרם של תה ירוק 0.9 ,0.85 0.89; 95%CI לתמותה מכל סיבה. כאשר נבדקה התמותה הקרידוואסקולרית נמצא כי, למי ששתו יותר מ-10 גרם/יום היה HR של 0.79,0.93 0.86; 95%CI.

מחקר עוקבה פרוספקטיבי, עקב אחר 90,914 נבדקים מיפן במשך 18.7 שנים ומצא יחס הפוך בין צריכת תה ירוק לתמותה קרדיואוסקולרית בנשים ובגברים[228]. לעומת אנשים ששתו פחות מכוס תה ירוק ליום, גברים ששתו 1-2 כוסות היה HR של CI 0.89-1.03‏95% ‏;0.96, אלו ששתו 3-4 כוסות ליום היה HR של 95%CI 0.82-0.95 ‏;0.88 ולגברים ששתו יותר מ-5 כוסות ביום היה HR של 0.81-0.94 0.87; 95%CI. לנשים ששתו 1-2 כוסות היה HR של 0.81-1.00 0.90; 95%CI, נשים ששתו 3-4 כוסות 0.79-0.96 0.87; 95%CI, ונשים ששתו יותר מ-5 כוסות היה HR של 0.75-0.91 0.83; 95%CI.

במטה-אנליזה של 9 מחקרים שכללו 259,267 נבדקים נמצא, כי אלו שלא שתו תה ירוק היו בסיכון מוגבר לתחלואה קרדיוואסקולרית 1.09-1.29 OR 1.19; 95%CI, דימום מוחי 1.03-1.49 OR 1.24; 95%CI, שבץ מוחי 1.01-1.30 OR 1.15; 95%CI לעומת אלו ששתו כוס אחת ביום[229].

בנבדקים ששתו 1-3 כוסות ביום לעומת כוס אחת היה סיכון מופחת לאוטם שריר הלב 0.67-0.98 OR 0.81; 95%CI ושבץ מוחי 0.47-0.86 OR 0.64; 95%CI.

במטה-אנליזה נוספת נסקרו 39 מחקרים פרוספקטיבים. כל עלייה בצריכת תה של כוס אחת (236 מ"ל) המכילה כ-280-338 מ"ג של פלבונואידים, הייתה קשורה לסיכון פחות של 4% בתמותה קרדיוואסקולרית, 2% בארועים קרדיווואסקולריים, 4% היארעות שבץ ו-1.5% תמותה מכל סיבה[230].

מחקרי התערבות – תה

במטה-אנליזה של 20 מחקרי התערבות נמצא, שתה ירוק במנה של 145-3000 מ"ג/ליום, למשך 3-24 שבועות, יכול להפחית באופן משמעותי את רמת ה-LDL-C ‏ 95%CI -10.0- -0.62‏;5.3- מ"ג/ד"ל, ללא שינוי משמעותי ב-HDL-C וברמות ה-TG‏[231]. ממצאים דומים, התקבלו בניסוי התערבותי שכלל 103 נשים בריאות לאחר גיל המעבר. נבדקה השפעתן של כמוסות המכילות 400-800 מ"ג של EGCG‏ (epigallocatechin gallate)‏}[232]. עם זאת, למרות שההשפעה גדלה עם העלייה בגודל המנה, עדיין הקשר מנה-תגובה אינו מבוסס דיו[231].

במטה-אנליזה של קוקרן, שסקרה את ההשפעה של תה למניעה קרדיוואסקולרית ראשונית והכילה 7 מחקרי התערבות בתה ירוק, מצאו ירידה בסך הכולסטרול עם ירידה ממוצעת של 24 מ"/ד"ל LDL-C ‏(95%CI -30, -18), נצפתה ירידה ממוצעת של 24.8 מ"ג/ד"ל (20- -30- 95%CI), בלחץ הדם הסיסטולי נצפתה ירידה של 3.2 ממ"כ (1.1- ,5- 95%CI) ובלחץ הדם הדיאסטולי נצפתה ירידה ממוצעת של 3.4 ממ"כ (2.3- ,4.5- 95%CI). המחברים מציינים, כי עקב המספר הקטן של המחקרים שתרמו לתוצאה, קשה היה לקבוע בוודאות את האפקט המטיב[233].

במטה-אנליזה של 14 מחקרי התערבות נמצא, שתה ירוק קשור באופן עקבי לירידה מובהקת ברמות ה-LDL-C בדם, ללא השפעה על רמת ה-HDL-C‏[234]. הקשר בין שתיית תה ירוק לרמת ה-HDL וה-TG מורכב ואינו עיקבי, והממצאים לגבי השפעת התה על לחץ הדם אינה עיקבית [235].

2 מטה-אנליזות בדקו את השפעת התה הירוק על לחץ דם. הראשונה, בחנה את השפעת התה על לחץ הדם במניעה שניונית של מחלת לב באנשים עם יל"ד או טרום יל"ד, האנליזה כללה 10 מחקרים (9 בדקו תה ירוק ו-1 בדק תה שחור) עם 834 נבדקים. נצפתה ירידה בלחץ הדם הסיסטולי 0.5- 2.4; 95%CI -4.2 to- ממ"כ ובלחץ הדם הדיאסטולי 0.5- ,3.0- 1.8; 95%CI- ממ"כ [236]. מטה-אנליזה נוספת בדקה את השפעת התה הירוק על יל"ד דם באנשים עם עודף משקל או השמנת יתר. האנליזה כללה 14 מחקרים עם 971 נבדקים. נמצא, שתה ירוק או מיצוי של תה ירוק הורידו את לחץ הדם הסיסטולי ב-0.4- ,2.5- 1.4; 95%CI-, ממ"כ ואת לחץ הדם הדיאסטולי ב-0.2- 2.3- -1.3; 95%CI‏[237].

מנגנונים אפשריים – תה

רוב ההשפעה הבריאותית המועילה של תה ירוק מיוחסת לריכוזים הגבוהים של קטכינים ופוליפנולים אחרים, הפועלים כנוגדי חמצון טבעיים בגוף, בעיקר הפוליפנול EGCG, שנחשב לאנטי דלקתי, מעודד תמותה של תאים פגומים (אפופטוזיס). המנגנון האפשרי להורדת הכולסטרול מיוחס לירידה בספיגת הכולסטרול במעי, עלייה בהפרשתו בצואה ועיכוב אנזימים המעורבים בסינתזת הכולסטרול בכבד[231].

במחקרים התערבותיים אחרים נמצא, שצריכת תה ירוק מובילה לשיפור בתפקוד האנדותל[235][238]. ירידה בעקה החימצונית בדם[235][239], הפחתה של מידת הדלקתיות[235][240], והפחתה של ריכוז הגלוקוז בדם[241].

תופעות לוואי – תה

פאנל מומחים אשר סקר את הסיכון בצריכת קטכינים מצא, שצריכת תה ממוצעת נחשבת בטוחה אולם צריכת EGCG בין בתה או בתוספים במינון העולה על 800 מ"ג ליום (כ-8 כוסות ליום) מעלה בצורה מובהקת סטטיסטית את רמות אנזימי הכבד (טרנסאמינזות). מכיוון שקיימים דיווחים על הפטוטוקסיות לכבד בצריכה של תה ירוק גם במינונים נמוכים, יותר קשה לקבוע רמה שתהיה בטוחה בוודאות, יתכן גם שהפגיעה הכבדית היא אידיוסינקרטית[242]. קיימים דיווחים בספרות על אינטראקציה בין תה ירוק ל-Warafarin, סימבסטטין 1-Nadolol, בהפחתת פעילותן והעלאת רעילותן אולם, נראה כי מדובר בכמויות גדולות של תה[243].

המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה
רצוי לשקול שתיית תה ירוק. בהיעדר מחקרי התערבות לא ניתן להמליץ על מינון IIa B
ניתן לשקול שתיית תה ירוק לצורך הפחתת רמות הכולסטרול וה-LDL-C בדם וכן, להפחתת לחץ הדם, אך הכמות הדרושה לא ידועה וגם לא מידת ההשפעה IIb A

קקאו ושוקולד

הגדרה - קקאו

אבקת קקאו מופקת מפולי עץ הקקאו, תוך הפרדתה מחמאת הקקאו. אבקת קקאו מכילה כ-12% שומן וריכוז גבוה של פלבנואידים ופוליפנולים)1). שוקולד מורכב בעיקר מאבקת קקאו, חמאת קקאו וסוכר. שוקולד מריר מכיל ריכוז גבוה יותר של פלבנואידים ופחות סוכר בהשוואה לשוקולד חלב)1-3(. הכמות המוחלטת של הפוליפנולים נימדדת באחוזים מתוך משקלו היבש של פול קקאו ויכולה להגיע ל-18%, בתלות באיזורי הגידול, האקלים וכו'. תכולת פוליפנולים בשוקולד מריר מעובד יכולה להגיע עד 8.4 מ"ג לגרם לעומת שוקולד חלב שיכול להכיל מקסימום 5 מ"ג לגרם)3). תכולת השומן והסוכר מעלה את תכולת האנרגיה בשוקולד, כמו גם, בשוקו או אבקת קקאו ממותקים, גורם שיש להתחשב בו כשבוחנים את היתרונות מול החסרונות של צריכת שוקולד באנשים בריאים. המרכיבים החשובים בשוקולד בהקשר למחלות קרדיוואסקולריות הינם שומן וקקאו, אשר תכולתם בשוקולד גבוהה. ראוי לציין, כי רובו של השומן מורכב מחומצת שומן אוליאית )MUFA( וחומצת שומן סטיארית )SFA(, הנחשבת ניטרלית בהשפעתה על רמת ה-LDL-C בדם)2). מחקרים תצפיתיים - קקאו=== במטה-אנליזה של שבעה מחקרים תצפיתיים, שכללו כ-114,000 משתתפים, נמצא קשר הפוך בין צריכת שוקולד ומחלות קרדיוואסקולריות. רמה גבוהה של צריכת שוקולד )כפי שנמדד באופן שונה במחקרים השונים( נמצאה קשורה לסיכון נמוך למחלות קרדיוואסקולריות 0.44 ,0.90 RR 0.63; 95%CI ולסיכון נמוך ב-29% )0.52,0.98 95%CI( לשבץ מוחי בהשוואה לרמת הצריכה הנמוכה יותר,יחד עם זאת, ברוב המחקרים לא נערך תיקנון למדדים סוציואקונומים, שעלולים להשפיע על הקשר שנמצא)4(. מטה-אנליזה של 196 מחקרים, שפורסמה בשנת 2016, תמכה בממצאים של הקשר ההפוך שתואר לעיל בין צריכה גבוהה של קקאו, לסיכון פחות להיארעות קרדיוואסקולרית כולל אירועים מוחיים ואוטמים בשריר הלב)3(. בסקירה אוקולוגית במדינות אירופה השונות נימצא, שצריכה קבועה וגבוהה של פלבנואידים בשוקולד )עד 181 מ"ג ביום, כמו בצ'כיה( הייתה קשורה בסיכון פחות למחלות קרדיוואסקולריות, אך יחד עם זאת, קשה לבודד את השפעת התה והפירות שנצרכו במקביל)3). מחקרי התערבות - קקאו=== ברוב המחקרים נבדקו גורמי סיכון למחלות קרדיוואסקולריות ולא תחלואה ותמותה, וברובם נמצא, כי לצריכת שוקולד יש השפעה מיטיבה על הבריאות)5-7). במטה-אנליזה של 13 מחקרי התערבות קצרי טווח, נבדק הקשר בין שוקולד ליל"ד. נמצא, בכל המחקרים שנכללו באנליזה )578=n(, שצריכת קקאו או שוקולד בהשוואה לקבוצת הביקורת הפחיתה את לחץ הדם, רק באנשים ולא בקבוצת DBP: -2.7 +/. 2.2 mm Hg, P = 0.01 )SBP: -5.0+/- 3.0 mmHg; P = 0.0009( בסיכון או עם יל"ד הנורמוטנסיביים)8(. השפעת 30 גרם קקאו דרך חטיף שוקולד מריר שסיפק 161 קלוריות יומיות, על יתר לחץ דם נבדקה ונמצאה מועילה גם בנשים הרות)9). עד כה, לא פורסמו מחקרי התערבות מבוקרים, המדגימים את השפעת השוקולד על תחלואה ותמותה)10(. מנגנונים אפשריים - קקאו=== מנגנונים אפשריים יכולים להיות השפעה נוגדת חימצון של הרכיבים הפעילים בשוקולד. הפלבנואידים הפועלים כאנטיאוקסידנטים, יכולים לעכב אגרגציה של טסיות ולהפחית ייצור של חומרים משרי דלקת )11-15(. בנוסף, נמצא ששוקולד מריר הביא לשיפור בתינגודת לאינסולין, אקטיבציה של 4,9(Nitric Oxide(. ונצפתה עלייה ברמות ה-HDL-C. במאמר סקירה משנת 2017 תואר קשר חיובי בין צריכת שוקולד מריר ועשיר בפלבנואידים )תוך הקפדה על הורדת הסוכר(, לאיזון הסוכרת כולל הגברת הפרשת אינסולין, שיפור בתינגודת לאינסולין ואף השפעה חיובית על מניעת זיהומים השכיחים בסכרתיים. כל זאת, מעבר להשפעה המיטיבה על תפקוד האנדותל, לחץ הדם ופרופיל הליפידים)16-19(. שיפור בתיפקוד האנדותל נמצא בכמות של אפיקטצין )אחד הפלבנואידים(, הנימצאת בערך ב-125 גר' שוקולד מריר מסחרי)3(. לא ניתן להמליץ על צריכת כמות כזו של שוקולד מריר, אלא לשלב אותו כחלק מתזונה עשירה בפלבנואידים הנמצאים גם בירקות ובפירות. . חוזק רמת המלצות הועדה . 1 המלצה הוכחה לאור הקשר האפידמיולוגי, ניתן לשקול שילוב שוקולד מריר ומוצרי קקאו כחלק מתפריט מאוזן המיועד למניעת מחלות קרדיוואסקולריות IIb B שוקולד מריר ובפרט בעל אחוז מוצקי קקאו גבוה, עדיף באופן כללי על פני שוקולד חלב IIa B מומלץ, להימנע ממוצרי קקאו ממותקים III C


המלצות הוועדה חוזק המלצה רמת הוכחה

שום

שום, Allium sativum, מכיל ריכוז גבוה של γ-Glutamylcycteines ו-Alliin. בעת כתישת השום או עיבודו, האנזים אליאינאז הופך Alliin ל-Allicin, חומר הריח הנחשב לחומר הפעיל ביותר בשום. בו זמנית ובמסלול אחר, ה-γ-Glutamylcycteine הופך ל-SAC ‏(S-Allylcysteine)‏[244][245].

השום ניתן לרכישה כשום יבש, קפוא, כתוש, כאבקה, כשמן וכן בכמוסות המכילות בד"כ אליצין ו-SAC‏[245].

מחקרי תצפית

הקשר האפידמיולוגי בין צריכת שום לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולריים לא נבדק.

מחקרי התערבות

במטה-אנליזה של 29 מחקרי התערבות שרובם נמשכו 12 שבועות לפחות ובהם השתמשו בצורות שונות של שום, נמצא ששום יכול להפחית באופן משמעותי את רמות סך הכולסטרול ב-7.3 מ"ג/ד"ל (2.3-12.7 :CI 95%) ואת רמות ה-TG ב-9.8 מ"ג/ד"ל (5.3-16.9 :CI 95%), ללא שינוי משמעותי ב-HDL או ב-LDL‏[246]. מאידך, במטה-אנליזה עדכנית של 39 מחקרי התערבות עם 2258 משתתפים, נכללו מחקרים שנמשכו שבועיים עד 52 חודשים (ב-30 מחקרים היה מעקב של חודשיים ומעלה), ונבדקו השפעתם של אבקת שום 5600-600 מ"ג ליום; שמן שום 19-18 מ"ג ליום; מיצוי שום מיושן 7200-1000 מ"ג ליום; ושום טרי בכמות של 10-4 גרם ליום. נמצא שצריכת שום למשך שבועיים ומעלה, הפחיתה באופן משמעותי את רמת הכולסטרול, אם זו הייתה גבוהה מ-200 מ"ג/ד"ל - הורדה של 15.3 מ"ג/ד"ל (9.8-20.7 :CI 95%). השום גם הפחית משמעותית את רמת ה-LDL, ב-6.4 מ"ג/ד"ל (1.1-11.8 :CI 95%). ככל שצריכת השום הייתה למשך זמן ארוך יותר ורמת הכולסטרול הבסיסית הייתה גבוהה יותר, ההשפעה היתה גדולה יותר. השום העלה את רמות ה-HDL ב-1.5 מ"ג/ד"ל (0.2-2.8 :CI 95%), השפעה קטנה אך מובהקת, ללא השפעה על רמת ה-TG‏[247].

ההשפעות מורידות לחץ הדם אינן עקביות[248][249]. במחקר התערבותי בקרב 79 חולים עם יתר לחץ דם לא מאוזן נטלו המשתתפים למשך 12 שבועות כמוסה אחת, שתי כמוסות או ארבע כמוסות ליום. כל כמוסה הכילה 240 מ"ג אבקת שום ו-0.6 מ"ג SAC. בהשוואה לקבוצת הביקורת, בקבוצה שנטלה 2 כמוסות למשך 12 שבועות חלה ירידה מובהקת של 11.8±5.4 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי. לא היה שינוי בקבוצה שנטלה כמוסה אחת. הקבוצה שנטלה 4 כמוסות הפחיתה את לחץ הדם באופן גבולי סטטיסטית[250]. במחקר התערבות שכלל 50 מטופלים עם יתר לחץ דם לא מאוזן, נבדקה השפעת אבקת שום המכילה 960 מ"ג אבקת שום ו-2.4 מ"ג SAC (מנה המקבילה ל-2.5 גרם שום טרי) למשך 12 שבועות, ונמצאה ירידה מובהקת בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי בקרב אותם חולים עם ערכי לחץ דם סיסטולי מעל 140 מ"מ כספית[251]. אין מספיק עדויות להשפעת השום על הסיכון לתחלואה ולתמותה ממחלות קרדיווסקולריות בקרב הסובלים מיתר לחץ דם[252].

במחקרים בודדים הוכחו השפעות אנטימיקרוביאליות של שום[248].

מנת השום המשפיעה על רמת השומנים ולחץ הדם עדיין לא הוגדרה בשל השונות הרבה באופן ההכנה, בכמות החומר הפעיל, בזמינותו במוצרי השום השונים, באופן הנטילה וכן בשל ההבדלים בשיטות בין המחקרים. ההמלצות בספרות נעות בין 4 גרם ליום שום יבש (כמות השווה לשן שום או שתיים) או כמוסות של 300 מ"ג, פעמיים עד 3 פעמים ביום, או 7.2 גרם מיצוי שום ליום[248].

מנגנונים אפשריים

שום הוא בעל תכונות מגינות על המערכת הקרדיווסקולרית באמצעות הרפיית כלי דם והפחתת שינויים פתולוגיים כגון היפרטרופיה לבבית, יצירת כלי דם (אנגיוגנזיס), איגור טסיות, דיסליפידמיה והיפרגליקמיה. בנוסף, לשום קיימת השפעה נוגדת חמצון[253][254].

המלצות הועדה
חוזק המלצה רמת הוכחה
אכילת 10-4 גרם שום מפחיתה באופן שולי את רמת הכולסטרול בדם IIb A

הערות שוליים

  1. 1.0 1.1 1.2 Moreira PVL, Baraldi LG, Moubarac JC, Monteiro CA, Newton A, Capewell S, O’Flaherty M. Comparing different policy scenarios to reduce the consumption of ultra-processed foods in UK: Impact on cardiovascular disease mortality using a modelling approach. PLoS One 2015 ;10:1-14.
  2. 2.0 2.1 2.2 Silva MT, Viana HJ, Hermsdorff HHM, Zulet MA, Martinez JA, Bressan J. Food consumption by degree of processing and cardiometabolic risk: a systematic review. Int J Food Sci Nutr 2020; 12:1-15.
  3. Monteiro CA, Cannon G, Levy R, Moubarac JC, Jaime P, Paula MA, Canella D, Louzada M, Parra D ,Ricardo C, Calixto G, et al. The star shines bright. Position paper 2. World Nutr J 2016;7:28-38.
  4. 4.0 4.1 Srour B, Fezeu LK, Kesse-Guyot E, Alles B, Mejean C, Andrianasolo RM, Chazelas E, Deschasaux M, Hercberg S, Galan P, et al. Ultra-processed food intake and risk of cardiovascular disease: Prospective cohort study. BMJ 2019,365:1-14.
  5. 5.0 5.1 Blanco-Rojo R, Sandoval-Insausti H, Lopez-Garcia E, Graciani A, Ordovas JM, Banegas JR, Rodrfguez-Artalejo F, Guallar- Castillon P. Consumption of ultra-processed foods and mortality: a national prospective cohort in spain. Mayo Clin Proc 2019,94:2178-88.
  6. Smaira FI, Mazzolani BC, Pecanha T, dos Santos KM, Rezende DAN, Araujo ME, Bonfiglioli K, Scagliusi FB, Benatti FB, de Sa Pinto AL, et al. Ultra-processed food consumption associates with higher cardiovascular risk in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2020;39:1423-8.
  7. Rezende LF, Azeredo CM, Canella DS, Luiz ODC, Levy RB, Eluf-Neto J. Coronary heart disease mortality, cardiovascular disease mortality and all-cause mortality attributable to dietary intake over 20 years in Brazil. Int J Cardiol 2016; 217:64¬8.
  8. Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, Cai H, Cassimatis T, Chen KY, Chung ST, Costa E, Courville A, Darcey V, et al. Ultra¬processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized controlled trail of ad libitum food intake. Cell Metab 2019;30:67-77.
  9. Korczak R, Marquart L, Slavin JL, Ringling K, Chu Y, O'Shea M, Harriman C, Toups K, de Vries J, Jacques P, et al. Thinking critically about whole-grain definitions: summary report of an interdisciplinary roundtable discussion at the 2015 Whole Grains Summit. Am J Clin Nutr 2016;104:1508-14.
  10. 10.0 10.1 10.2 Poutanen KS, Fiszman S, Marsaux CFM, Pentikainen SP, Steinert RE, Mela DJ. Recommendations for characterization and reporting of dietary fibers in nutrition research. Am J Clin Nutr 2018;108:437-44.
  11. 11.0 11.1 Roager HM, Vogt JK, Kristensen M, Hansen LBS, Ibrugger S, Maerkedahl RB, Bahl MI, Lind MV, Nielsen RL, Frokiaer H, et al. Whole grain-rich diet reduces body weight and systemic low-grade inflammation without inducing major changes of the gut microbiome: a randomised cross-over trial. Gut 2019;68:83-93.
  12. AlEssa HB, Cohen R, Malik VS, Adebamowo SN, Rimm EB, Manson JE, Willett WC, Hu FB. Carbohydrate quality and quantity and risk of coronary heart disease among US women and men. Am J Clin Nutr 2018;107:257-67.
  13. Zhang B, Zhao Q, Guo W, Bao W, Wang X. Association of whole grain intake with all-cause, cardiovascular, and cancer mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis from prospective cohort studies. Eur J Clin Nutr 2018;72:57-65.
  14. Helnaes A, Kyro C, Andersen I, Lacoppidan S, Overvad K, Christensen J, Tjonneland A, Olsen A. Intake of whole grains is associated with lower risk of myocardial infarction: the Danish Diet, Cancer and Health Cohort. Am J Clin Nutr 2016;103:999-1007.
  15. 15.0 15.1 Zong G, Gao A, Hu FB, Sun Q. Whole Grain Intake and Mortality From All Causes, Cardiovascular Disease, and Cancer: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Circulation 2016;133:2370-80.
  16. Buil-Cosiales P, Zazpe I, Toledo E, Corella D, Salas-Salvado J, Diez-Espino J, Ros E, Fernandez-Creuet Navajas J, Santos-Lozano JM, Aros F, et al. Fiber intake and all-cause mortality in the Prevencion con Dieta Mediterranea )PREDIMED( study. Am J Clin Nutr 2014;100:1498-507.
  17. Buil-Cosiales P, Toledo E, Salas-Salvado J, Zazpe I, Farras M, Basterra-Gortari FJ, Diez-Espino J, Estruch R, Corella D, Ros E, et al. Association between dietary fibre intake and fruit, vegetable or whole-grain consumption and the risk of CVD: results from the PREvencion con DIeta MEDiterranea )PREDIMED( trial. Br J Nutr 2016;116:534-46.
  18. 18.0 18.1 U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. 2015 - 2020 Dietary Guidelines for Americans. 2015.
  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 Reynolds A, Mann J, Cummings J, Winter N, Mete E, Te Morenga L. Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses. Lancet 2019;393:434-45.
  20. Kelly SA, Hartley L, Loveman E, Colquitt JL, Jones HM, Al-Khudairy L, Clar C, Germano R, Lunn HR, Frost G, et al. Whole grain cereals for the primary or secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;24. CD005051.
  21. Jones JM. CODEX-aligned dietary fiber definitions help to bridge the 'fiber gap'. Nutr J 2014;13:1475-2891.
  22. Karl JP, Meydani M, Barnett JB, Vanegas SM, Goldin B, Kane A, Rasmussen H, Saltzman E, Vangay P, Knights D, et al. Substituting whole grains for refined grains in a 6-wk randomized trial favorably affects energy-balance metrics in healthy men and postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2017;105:589-99.
  23. 23.0 23.1 Kirwan JP, Malin SK, Scelsi AR, Kullman EL, Navaneethan SD, Pagadala MR, Haus JM, Filion J, Godin JP, Kochhar S, et al. A Whole-Grain Diet Reduces Cardiovascular Risk Factors in Overweight and Obese Adults: A Randomized Controlled Trial. J Nutr 2016; 146:2244-51.
  24. Vanegas SM, Meydani M, Barnett JB, Goldin B, Kane A, Rasmussen H, Brown C, Vangay P, Knights D, Jonnalagadda 5, et al. Substituting whole grains for refined grains in a 6-wk randomized trial has a modest effect on gut microbiota and immune and inflammatory markers of healthy adults. Am J Clin Nutr 2017;105:635-50.
  25. Hartley L, May MD, Loveman E, Colquitt JL, Rees K. Dietary fibre for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2016;7)1(.
  26. Pennington JAT, Fisher RA. Classification of fruits and vegetables. J Food Compost Anal 2009;22:S23-S31.
  27. Woodside JV, Young IS, McKinley MC. Fruit and vegetable intake and risk of cardiovascular disease. Proc Nutr Soc 2013;72:399-406.
  28. Boeing H, Bechthold A, Bub A, Ellinger S, Haller D, Kroke A, Leschik-Bonnet E, Muller MJ, Oberritter H, Schulze M, Stehle P, Watzl B. Critical review: vegetables and fruit in the prevention of chronic diseases. Eur J Nutr 2012;51:637-63.
  29. Micha R, Penalvo JL, Cudhea F, Imamura F, Rehm CD, Mozaffarian D. Association between dietary factors and mortality from heart disease, stroke, and type 2 diabetes in the United States. JAMA 2017;317:912-24.
  30. Aune D, Giovannucci E, Boffetta P, Fadnes LT, Keum N, Norat T, Greenwood DC, Riboli E, Vatten LJ, Tonstad S. Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all-cause mortality-a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Int J Epidemiol 2017;46:1029-56.
  31. Zhan J, Liu YJ, Cai LB, Xu FR, Xie T, He QQ. Fruit and vegetable consumption and risk of cardiovascular disease: A meta-analysis of prospective cohort studies. Crit Rev Food Sci Nutr 2017;57:1650-63.
  32. Wang X, Ouyang Y, Liu J, Zhu M, Zhao G, Bao W, Hu FB. Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2014;349:g4490.
  33. Wu L, Sun D, He Y. Fruit and vegetables consumption and incident hypertension: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. J Hum Hypertens 2016;30:573-80.
  34. Schwingshackl L, Hoffmann G, Lampousi AM, Knuppel S, Iqbal K, Schwedhelm C, Bechthold A, Schlesinger S, Boeing H. Food groups and risk of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Eur J Epidemiol 2017;32:363-75.
  35. Li M, Fan Y, Zhang X, Hou W, Tang Z. Fruit and vegetable intake and risk of type 2 diabetes mellitus: meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ Open 2014;4:e005497.
  36. 36.0 36.1 36.2 36.3 Hartley L, Igbinedion E, Holmes J, Flowers N, Thorogood M, Clarke A, Stranges S, Hooper L, Rees K. Increased consumption of fruit and vegetables for the primary prevention of cardiovascular diseases. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD009874.
  37. 37.0 37.1 37.2 Alissa EM, Ferns GA. Dietary fruits and vegetables and cardiovascular diseases risk. Crit Rev Food Sci Nutr 2017;57:1950-62.
  38. 38.0 38.1 Lapuente M, Estruch R, Shahbaz M, Casas R. Relation of Fruits and Vegetables with Major Cardiometabolic Risk Factors, Markers of Oxidation, and Inflammation. Nutrients 2019;11)10(.
  39. 39.0 39.1 Tang GY, Meng X, Li Y, Zhao CN, Liu Q, Li HB. Effects of vegetables on cardiovascular diseases and related mechanisms. Nutrients 2017;9)8(.
  40. 40.0 40.1 Dreher ML. Whole Fruits and Fruit Fiber Emerging Health Effects. Nutrients 2018;10)12(.
  41. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med 2018;378:e34.
  42. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, et al. The effect of dietary patterns on blood pressure: results from the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial. New Engl J Med 1997;336:1117-24.
  43. Wu Y, Qian Y, Pan Y, Li P, Yang J, Ye X, Xu G. Association between dietary fiber intake and risk of coronary heart disease: A meta-analysis. Clin Nutr 2015;34:603-11.
  44. Serino A, Salazar G. Protective role of polyphenols against vascular inflammation, aging and cardiovascular disease. Nutrients 2018;11)1(.
  45. World Health Organization. Increasing Fruit and Vegetable Consumption to Reduce the Risk of Noncommunicable Diseases. https://www.who.int/elena/titles/fruit_vegetables_ncds/en/ )accessed October 15, 2019(.
  46. British Nutrition Foundation. The eatwell guide - A revised healthy eating model https://www.nutrition.org.uk/healthyliving/healthydiet/eatwell.html )accessed October 15, 2019(.
  47. US Department of Health and Human Services and US Department of Agriculture. 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th ed. December 2015.
  48. US Department of Agriculture.ChooseMyPlate.gov. http://www.choosemyplate.gov )accessed October 15, 2019(.
  49. Canada's food guide. https://food-guide.canada.ca/en/healthy-eating-recommendations/make-it-a-habit-to-eat- vegetables-fruit-whole-grains-and-protein-foods/eat-vegetables-and-fruits/ )accessed October 15, 2019(.
  50. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, De Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, Lee IM, Lichtenstein AH, Loria CM, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:S76-99.
  51. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D, McEvoy JW, Michos ED, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;140:e596-e646.
  52. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, et al. ESC Scientific Document Group. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice )constituted by representatives of 10 societies and by invited experts( developed with the special contribution of the European Association for cardiovascular prevention & rehabilitation )EACPR(. Eur Heart J 2016;37:2315-81.
  53. Blekkenhorst LC, Sim M, Bondonno CP, Bondonno NP, Ward NC, Prince RL, Devine A, Lewis JR, Hodgson JM. Cardiovascular Health Benefits of Specific Vegetable Types: A Narrative Review. Nutrients 2018;10)5(.
  54. Bolton RP, Heaton KW, Burroughs LF. The role of dietary fiber in satiety, glucose, and insulin: studies with fruit and fruit juice. Am J Clin Nutr 1981;34:211-7.
  55. Palermo M, Pellegrini N, Fogliano V. The effect of cooking on the phytochemical content of vegetables. J Sci Food Agric 2014 ;94:1057-70.
  56. Murador D, Braga AR, Da Cunha D, De Rosso V. Alterations in phenolic compound levels and antioxidant activity in response to cooking technique effects: A meta-analytic investigation. Crit Rev Food Sci Nutr 2018;58:169-77.
  57. 57.0 57.1 http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/search/ Accessed Jan 18th 2011.
  58. 58.0 58.1 58.2 58.3 58.4 de Souza RGM, Schincaglia RM, Pimentel GD, Mota JF. Nuts and Human Health Outcomes: A Systematic Review. Nutrients 2017; 1-23. pii: E1311. doi: 10.3390/nu9121311.
  59. 59.0 59.1 59.2 59.3 da Silva ACT, Cardozo LFMF, da Cruz BO, Mafra D, Stockler-Pinto MB. Nuts and Cardiovascular Diseases: Focus on Brazil Nuts. Int J Cardiovac Sci 2019;32:274-282.
  60. 60.0 60.1 60.2 Kim Y, Keogh J, Clifton PM. Nuts and Cardio-Metabolic Disease: A Review of Meta-Analyses. Nutrients 2018; 1-44 pii: E1935. doi: 10.3390/nu10121935.
  61. Sabate J, Ang Y. Nuts and health outcomes:new epidemiologic evidence. Am J Clin Nutr 2009;89:1643S-8S.
  62. Mente A, de Koning L, Shannon HS & al. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 2009;169:659-69.
  63. Kris-Etherton PM, Zhao G, Binkoski AE, Coval SM, Etherton TD. The effects of nuts on coronary heart disease risk. Nutr Rev 2001;59:103-11.
  64. 64.0 64.1 Ma L, Wang F, Guo W, Yang H, Liu Y, Zhang W. Nut consumption and the risk of coronary artery disease: a dose-response meta-analysis of 13 prospective studies. Thromb Res. 2014 Oct;134)4(:790-4. doi: 10.1016/j. thromres.2014.06.017.
  65. Guasch-Ferre M, Liu X, Malik VS, Sun Q, Willett WC, Manson JE, Rexrode KM, Li Y, Hu FB, Bhupathiraju SN. Nut Consumption and Risk of Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2018 November14; 70)20(: 2519-2532. doi:10.1016/j.jacc.2017.09.03.
  66. 66.0 66.1 Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pinto X, Basora J, Munoz MA, Sorl^ JV, Mart^nez JA, Mart^nez-Gonzalez MA; PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368:1279-90.
  67. Guasch-Ferre M)1(, Bullo M, Martinez-Gonzalez MA, Ros E, Corella D, Estruch R, Fito M, Aros F, Warnberg J, Fiol M, Lapetra J, Vinyoles E, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pinto X, Ruiz-Gutierrez V, Basora J, Salas-Salvado J; PREDIMED study group. Frequency of nut consumption and mortality risk in the PREDIMED nutrition intervention trial. BMC Med;2013; 11:164.
  68. 68.0 68.1 Mah E, Schulz JA, Kaden VN, Lawless AL, Rotor J, Mantilla LB, Liska DJ. Cashew consumption reduces total and LDL cholesterol: a randomized, crossover, controlled-feeding trial. Am J Clin Nutr 2017;105:1070-8.
  69. 69.0 69.1 69.2 Jamshed H, Sultan FA, Iqbal R, Gilani AH. Dietary Almonds Increase Serum HDL Cholesterol in Coronary Artery Disease Patients in a Randomized Controlled Trial. J Nutr. 2015 Oct;145 )10(:2287-92.
  70. 70.0 70.1 Berryman CE, West SG, Fleming JA(, Bordi PL, Kris-Etherton PM. Effects of Daily Almond Consumption on Cardiometabolic Risk and Abdominal Adiposity in Healthy Adults with Elevated LDL-Cholesterol: A Randomized Controlled Trial. J Am Heart Assoc. 2015 Jan 5;4)1(:e000993. doi: 10.1161/JAHA.114.000993.
  71. Dhillon J, Tan SY, Mattes RD. Almond Consumption during Energy Restriction Lowers Truncal Fat and Blood Pressure in Compliant Overweight or Obese Adults. J Nutr; 2016, 146, 2513-2519.
  72. Kris-Etherton PM, Hu FB, Ros E & al. The role of tree nuts and peanuts in the prevention of coronary heart disease: multiple potential mechanisms. J Nutr; 2008;138:S1746S-51.
  73. 73.0 73.1 73.2 USDA. Composite of Foods Raw, Processed, Prepared. Natl Nutr Database Stand Ref. 2015;1-43.
  74. 74.0 74.1 Dan Ramdath D, Padhi EMT, Sarfaraz S, Renwick S, Duncan AM. Beyond the cholesterol-lowering effect of soy protein: A review of the effects of dietary soy and its constituents on risk factors for cardiovascular disease. Nutrients. 2017;9.
  75. 75.0 75.1 McCullough ML, Peterson JJ, Patel R, Jacques PF, Shah R, Dwyer JT. Flavonoid intake and cardiovascular disease mortality in a prospective cohort of US adults. Am J Clin Nutr. 2012;95:454-64.
  76. משרד הבריאות - שירותי המזון והתזונה. סויה - השפעות בריאותיות 2017.
  77. Lou D, Li Y, Yan G, Bu J, Wang H. Soy Consumption with Risk of Coronary Heart Disease and Stroke: A Meta-Analysis of Observational Studies. Neuroepidemiology. 2016;46:242-52.
  78. Namazi N, Saneei P, Larijani B, Esmaillzadeh A. Soy product consumption and the risk of all-cause, cardiovascular and cancer mortality: A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Food Funct. Royal Society of Chemistry; 2018;9:2576-88.
  79. Yan Z, Zhang X, Li C, Jiao S, Dong W. Association between consumption of soy and risk of cardiovascular disease: A meta-analysis of observational studies. Eur J Prev Cardiol. 2017;24:735-47.
  80. Nguyen HN, Miyagawa N, Miura K, Okuda N, Yoshita K, Arai Y, Nakagawa H, Sakata K, Ojima T, Kadota A, et al. Dietary tofu intake and long-term risk of death from stroke in a general population. Clin Nutr. Churchill Livingstone; 2018;37:182-8.
  81. Qin Y, Niu K, Zeng Y, Liu P, Yi L, Zhang T, Zhang QY, Zhu JD, Mi MT. Isoflavones for hypercholesterolaemia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2013.
  82. 82.0 82.1 Tokede OA, Onabanjo TA, Yansane A, Gaziano JM, Djousse L. Soya products and serum lipids:A meta-Analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 2015;114:831-43.
  83. 83.0 83.1 Liu XX, Li SH, Chen JZ, Sun K, Wang XJ, Wang XG, Hui RT. Effect of soy isoflavones on blood pressure: A meta¬analysis of randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis ; 2012;22:463-70.
  84. Sathyapalan T, Aye M, Rigby AS, Thatcher NJ, Dargham SR, Kilpatrick ES, Atkin SL. Soy isoflavones improve cardiovascular disease risk markers in women during the early menopause. Nutr Metab Cardiovasc Dis. Elsevier B.V.; 2018;28:691-7.
  85. Li SH, Liu XX, Bai YY, Wang XJ, Sun K, Chen JZ, Hui RT. Effect of oral isoflavone supplementation on vascular endothelial function in postmenopausal women: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Am J Clin Nutr. 2010;91:480-6.
  86. Beavers DP, Beavers KM, Miller M, Stamey J, Messina MJ. Exposure to isoflavone-containing soy products and endothelial function: A Bayesian meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. Elsevier; 2012;22:182-91.
  87. Torres N, Torre-Villalvazo I, Tovar AR. Regulation of lipid metabolism by soy protein and its implication in diseases mediated by lipid disorders. J Nutr Biochem 2006; 17: 365-73.
  88. Erdmann K, Cheung BWY, Schroder H. The possible roles offood-derived bioactive peptides in reducing the risk of cardiovascular disease. J Nutr Biochem 2008; 19:643-54.
  89. Beavers DP, Beavers KM, Miller M, Stamey J, Messina MJ. Exposure to isoflavone-containing soy products and endothelial function: A Bayesian meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2012;22:182-91.
  90. Velasquez MT, Bhathena SJ. Role of dietary soy protein in obesity. Int J Med Sci. 2007;4:72-82.
  91. Lichtenstein AH. Recent Advances in Nutritional Science Soy Protein , Isoflavones and Cardiovascular Disease Risk 1 , 2. Nutr Res. 1998;1589-92.
  92. 92.0 92.1 Ricketts ML, Moore DD, Banz WJ, Mezei O, Shay NF. Molecular mechanisms of action of the soy isoflavones includes activation of promiscuous nuclear receptors. A review. J Nutr Biochem. 2005; 16: 321-30.
  93. Hall WL, Formanuik NL, Harnpanich D, Cheung M, Talbot D, Chowienczyk PJ, Sanders TAB. A Meal Enriched with Soy Isoflavones Increases Nitric Oxide-Mediated Vasodilation in Healthy Postmenopausal Women. J Nutr. 2008;138:1288-92.
  94. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, Appel LJ, Creager MA, Kris-Etherton PM, Miller M, Rimm EB, Rudel LL, Robinson JG, Stone NJ, Van Horn LV; American Heart Association. Dietary fats and cardiovascular disease: A presidential advisory from the American Heart Association. Circulation 2017;136:e1-e23. doi: 10.1161/CIR.0000000000000510.
  95. Forouhi NG, Krauss RM, Taubes G, Willett W. Dietary fat and cardiometabolic health: evidence, controversies, and consensus for guidance. BMJ 2018;361:k2139. doi: 10.1136/bmj.k2139.
  96. 96.0 96.1 Fontecha J, Calvo MV, Juarez M, Gil A, Martinez-Vizcaino V. Milk and dairy product consumption and cardiovascular diseases: An overview of systematic rReviews and meta-analyses. Adv Nutr 2019;10)suppl_2(:S164-S189. doi:10.1093/advances/nmy099.
  97. 97.0 97.1 Bhupathi V, Mazariegos M, Cruz Rodriguez JB, Deoker A. Dairy intake and risk of cardiovascular disease. Curr Cardiol Rep 2020;22:11. doi: 10.1007/s11886-020-1263-0.
  98. 98.0 98.1 Dehghan M, Mente A, Rangarajan S, Sheridan P, Mohan V, Iqbal R, Gupta R, Lear S, Wentzel-Viljoen E, Avezum A et al., Lopez-Jaramillo P, Mony P, Varma RP, Kumar R, Chifamba J, Alhabib KF, Mohammadifard N, Oguz A, Lanas F, Rozanska D, Bostrom KB, Yusoff K, Tsolkile LP, Dans A, Yusufali A, Orlandini A, Poirier P, Khatib R, Hu B, Wei L, Yin L, Deeraili A, Yeates K, Yusuf R, Ismail N, Mozaffarian D, Teo K, Anand SS, Yusuf S; Prospective Urban Rural Epidemiology )PURE( study investigators. Association of dairy intake with cardiovascular disease and mortality in 21 countries from five continents )PURE(: a prospective cohort study. Lancet 2018;392)10161(:2288-97. doi:10.1016/ S0140-6736)18(31812-9.
  99. Zhang K, Chen X, Zhang L, Deng Z. Fermented dairy foods intake and risk of cardiovascular diseases: A meta-analysis of cohort studies. Crit Rev Food Sci Nutr 2019:1-6. doi: 10.1080/10408398.2018.1564019.
  100. Ulven SM, Holven KB, Gil A, Rangel-Huerta OD. Milk and dairy product consumption and inflammatory biomarkers: An updated systematic review of randomized clinical trials. Adv Nutr 2019;10)suppl_2(:S239-50. doi:10.1093/advances/ nmy072.
  101. Ballard KD, Bruno RS. Protective role of dairy and its constituents on vascular function independent of blood pressure-lowering activities. Nutr Rev 2015;73:36-50. doi: 10.1093/nutrit/nuu013.
  102. Hirahatake KM, Bruno RS, Bolling BW, Blesso C, Alexander LM, Adams SH. Dairy foods and dairy fats: new perspectives on pathways implicated in cardiometabolic health. Adv Nutr 2019 pii: nmz105. doi: 10.1093/advances/ nmz105.
  103. 103.0 103.1 Mozaffarian D. Dairy foods, obesity, and metabolic health: The role of the food matrix compared with single nutrients. Adv Nutr 2019;10:S917-923. doi: 10.1093/advances/nmz053. PubMed PMID: 31518410.
  104. 104.0 104.1 Astrup A, Geiker NRW, Magkos F. Effects of full-fat and fermented dairy products on cardiometabolic disease: food is more than the sum of its parts. Adv Nutr 2019;10:S92430. doi: 10.1093/advances/nmz069.
  105. Micha R, Wallace SK, Mozaffarian D. Red and processed meat consumption and risk of incident coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2010 ;121:2271-83.
  106. Wang X, Lin X, Ouyang YY, Liu J, Zhao G, Pan A, Hu FB. Red and processed meat consumption and mortality: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Public Health Nutr 2016;19:893-905.
  107. Budhathoki S, Sawada N, Iwasaki M, Yamaji T, Goto A, Kotemori A, Ishihara J, Takachi R, Charvat H, Mizoue T, Iso H, Tsugane. Association of Animal and Plant Protein Intake With All-Cause and Cause-Specific Mortality JAMA Intern Med 2016 Oct 1;176)10(:1453-1463.
  108. O'Connor LE, Kim JE, Campbell WW. Total red meat intake of>0.5 servings/d does not negatively influence cardiovascular disease risk factors: a systemically searched meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2017;105:57-69.
  109. Guasch-Ferre M, Satija A, Blondin SA, Janiszewski M, Emlen E, O'Connor LE, Campbell WW, Hu FB, Willett WC, Stampfer MJ. Meta-analysis of randomized controlled trials of red meat consumption in comparison with various comparison diets on cardiovascular risk factors. Circulation 2019;139:1828-1845.
  110. Johnston BC, Zeraatkar D, Han MA, Vernooij R, Valli C, El Dib R, Marshall C, Stover PJ, Fairweather-Taitt S, Wojcik G, Bhatia F, de Souza R, Brotons C, Meerpohl JJ, Patel CJ, Djulbegovic B, Alonso-Coello P, Bala MM, Guyatt GH. Unprocessed Red Meat and Processed Meat Consumption: Dietary Guideline Recommendations from the Nutritional Recommendations )NutriRECS( Consortium Ann Intern Med 2019 ;171 )10(:756-764.
  111. 111.0 111.1 Cascella M, Bimonte S, Barbieri A, Del Vecchio V, Caliendo D, Schiavone V, Fusco R, Granata V, Arra C, Cuomo A. Dissecting the mechanisms and molecules underlying the potential carcinogenicity of red and processed meat in colorectal cancer )CRC(: an overview on the current state of knowledge. Infect Agent Cancer 2018;13:3.
  112. 112.0 112.1 Bronzato S, Durante A. A Contemporary Review of the Relationship between Red Meat Consumption and Cardiovascular Risk. Int J Prev Med 2017; 8: 40.
  113. 113.0 113.1 Wang Z, Bergeron N, Levison BS, Li XS, Chiu S, Jia X, Koeth R, Li L, Wu Y, Tang WH, Krauss RM, Hazen SL. Impact of chronic dietary red meat, white meat, or non-meat protein on trimethylamine N-oxide metabolism and renal excretion in healthy men and women. Eur Heart J 2019;40:583-594.
  114. Position statements. The Heart Foundation Meat & Heart Healthy Eating )PDF( Accessed Feb 10th 2020.
  115. ההמלצות התזונתיות החדשות - משרד הבריאות
  116. IARC. Red Meat and Processed Meat [Internet]. [cited 2019 Dec 5]. Available from: https://publications.iarc.fr/Book- And-Report-Series/Iarc-Monographs-On-The-Identification-Of-Carcinogenic-Hazards-To-Humans/Red-Meat-And- Processed-Meat-2018
  117. Schwingshackl L, Schwedhelm C, Hoffmann G, Knuppel S, Iqbal K, Andriolo V, Bechthold A, Schlesinger S, Boeing H. Food Groups and Risk of Hypertension: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Prospective Studies Adv Nutr 2017;8:793-803.
  118. 118.0 118.1 Bovalino S, Charleson G, Szoeke C. The impact of red and processed meat consumption on cardiovascular disease risk in women. Nutrition 2016;32:349-54.
  119. Amiano P, Chamosa S, Etxezarreta N, Arriola L, Sanchez M-J, Ardanaz E, Molina-Montes E, Chirlaque M-D, Moreno- Iribas C, Huerta J-M, et al. Unprocessed red meat and processed meat consumption and risk of stroke in the Spanish cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition )EPIC(. Eur J Clin Nutr 2016;70:313-9.
  120. Wang X, Lin X, Ouyang YY, Liu J, Zhao G, Pan A, Hu FB. Red and processed meat consumption and mortality: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Public Health Nutrition 2016;19:893-905.
  121. Bechthold A, Boeing H, Schwedhelm C, Hoffmann G, Knuppel S, Iqbal K, Henauw SD, Michels N, Devleesschauwer B, Schlesinger S, et al. Food groups and risk of coronary heart disease, stroke and heart failure: A systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Critical Reviews in Food Science and Nutrition 2019;59:1071- 90.
  122. Kim Kyuwoong, Hyeon Junghyeon, Lee Sang Ah, Kwon Sung Ok, Lee Hyejin, Keum NaNa, Lee Jong-Koo, Park Sang Min. Role of Total, Red, Processed, and White Meat Consumption in Stroke Incidence and Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. J Am Heart Assoc 2017;6)9(:e005983
  123. Zeraatkar D, Han MA, Guyatt GH, Vernooij RWM, El Dib R, Cheung K, Milio K, Zworth M, Bartoszko JJ, Valli C, et al. Red and Processed Meat Consumption and Risk for All-Cause Mortality and Cardiometabolic Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Cohort Studies. Ann Intern Med 2019;171:703.
  124. Zhong VW, Van Horn L, Greenland P, Carnethon MR, Ning H, Wilkins JT, Lloyd-Jones DM, Allen NB. Associations of Processed Meat, Unprocessed Red Meat, Poultry, or Fish Intake With Incident Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality. JAMA Intern Med 2020;180)4(:503-512.
  125. Sacks FM, Campos H. Dietary therapy in hypertension. N Engl J Med 2010;362:2102-12.
  126. Fretts AM, Howard BV, Siscovick DS, Best LG, Beresford SA, Mete M, Eilat-Adar S, Sotoodehnia N, Zhao J. Processed Meat, but Not Unprocessed Red Meat, Is Inversely Associated with Leukocyte Telomere Length in the Strong Heart Family Study1234. J Nutr 2016;146:2013-8.
  127. National Cholesterol Education Program. Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults )Adult Treatment Panel II(. Circulation. 1994;89:1333-1445.
  128. 128.0 128.1 Rehault-Godbert S, Guyot N, Nys Y. The Golden Egg: Nutritional Value, Bioactivities, and Emerging Benefits for Human Health. Nutrients. 2019;11:684
  129. 129.0 129.1 129.2 129.3 129.4 Shin JY, Xun P, Nakamura Y, He K. Egg consumption in relation to risk of cardiovascular disease and diabetes: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2013;98:146-159.
  130. 130.0 130.1 130.2 130.3 Rong Y, Chen L, Zhu T, et al. Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2013;346:e8539.
  131. Key TJ, Appleby PN, Bradbury KE, et al. Consumption of Meat, Fish, Dairy Products, and Eggs and Risk of Ischemic Heart Disease. Circulation2019;139:2835-2845.
  132. Xu L, Lam TH, Jiang CQ, et al. Egg consumption and the risk of cardiovascular disease and all-cause mortality: Guangzhou Biobank Cohort Study and meta-analyses. Eur J Nutr 2019;58(:785-796.
  133. Drouin-Chartier J-P, Chen S, Li Y, et al. Egg consumption and risk of cardiovascular disease: three large prospective US cohort studies, systematic review, and updated meta-analysis. BMJ 2020;368.
  134. Deng C, Lu Q, Gong B, et al. Stroke and food groups: an overview of systematic reviews and meta-analyses. Public Health Nutr. Mar 2018;21)4(:766-776.
  135. 135.0 135.1 135.2 Djousse L, Gaziano JM. Egg consumption in relation to cardiovascular disease and mortality: the Physicians' Health Study. Am J Clin Nutr 2008;87:964-969.
  136. 136.0 136.1 Djousse L, Gaziano JM. Egg consumption and risk of heart failure in the Physicians' Health Study. Circulation2008;117:512-516.
  137. 137.0 137.1 137.2 Zhong VW, Van Horn L, Cornelis MC, et al. Associations of Dietary Cholesterol or Egg Consumption With Incident Cardiovascular Disease and Mortality. JAMA. 2019;321:1081-1095.
  138. Jang J, Shin MJ, Kim OY, Park K. Longitudinal association between egg consumption and the risk of cardiovascular disease: interaction with type 2 diabetes mellitus. Nutr Diabetes2018;8:20.
  139. 13. Houstona DK, Dinga J, Leeb JS, Garciac M, Kanayad AM, Tylavskye FA, Newmanf AB, Visserg M, Kritchevskya SB. Dietary Fat and Cholesterol and Risk of Cardiovascular Disease in Older Adults: the Health ABC Study. Nutr Metab Cardiovasc 2011; 21 )6(: 430-437.
  140. Rouhani MH, Rashidi-Pourfard N, Salehi-Abargouei A, Karimi M, Haghighatdoost F. Effects of Egg Consumption on Blood Lipids: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Am Coll Nutr 2018;37:99-110.
  141. Fuller NR, Sainsbury A, Caterson ID, et al. Effect of a high-egg diet on cardiometabolic risk factors in people with type 2 diabetes: the Diabetes and Egg )DIABEGG( Study-randomized weight-loss and follow-up phase. Am J Clin Nutr 2018;107:921-931.
  142. Soliman GA. Dietary Cholesterol and the Lack of Evidence in Cardiovascular Disease. Nutrients 2018;1:1-9.
  143. Borggreve SE, De Vries R, Dullaart RP. Alterations in high-density lipoprotein metabolism and reverse cholesterol transport in insulin resistance and type 2 diabetes mellitus: role of lipolytic enzymes, lecithin:cholesterol acyltransferase and lipid transfer proteins. Eur J Clin Invest 2003;33)12(:1051-1069.
  144. Oh SY, Miller LT. Effect of dietary egg on variability of plasma cholesterol levels and lipoprotein cholesterol. Am J Clin Nutr 1985;42:421-431.
  145. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;74:e177-e232.
  146. 146.0 146.1 Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology )ESC( and the European Atherosclerosis Society )EAS(. Eur Heart J 2011;32:1769-1818.
  147. 147.0 147.1 147.2 Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019;290:140-205.
  148. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice )version 2012(. The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice )constituted by representatives of nine societies and by invited experts(. Eur Heart J 2012;33:1635-1701.
  149. Grant PJ, Cosentino F. The 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2019;40:3215-3217.
  150. Evert AB, Dennison M, Gardner CD. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2019;42:731-54.
  151. Johnson RK, Appel LJ, Brands M, et al. Dietary sugars intake and cardiovascular health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009; 120: 1011-20.
  152. 152.0 152.1 Welsh JA, Sharma A, Cunningham SA, Vos MB. Consumption of added sugars and indicators of cardiovascular disease risk among US adolescents. Circulation 2011; 123: 249-57.
  153. Johnson RK, Appel LJ, Brands M, et al. Dietary sugars intake and cardiovascular health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009; 120: 1011-20.
  154. Johnson RJ, Segal MS, Sautin Y, et al. Potential role of sugar )fructose( in the epidemic of hypertension, obesity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney disease, and cardiovascular disease. The American journal of clinical nutrition 2007; 86: 899-906.
  155. Le KA, Tappy L. Metabolic effects of fructose. Curr Opin Clinical Nutri Metaנ care 2006; 9:469-75.
  156. Elliott SS, Keim NL, Stern JS, Teff K, Havel PJ. Fructose, weight gain, and the insulin resistance syndrome. The American journal of clinical nutrition 2002; 76: 911-22.
  157. Dhingra R, Sullivan L, Jacques PF, et al. Soft drink consumption and risk of developing cardiometabolic risk factors and the metabolic syndrome in middle-aged adults in the community. Circulation 2007; 116 480-8.
  158. Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, et al. Long term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease )NAFLD(: a population based study. J Hepatol 2007;47:711-7..
  159. Assy N, Nasser G, Kamayse I, et al. Soft drink consumption linked with fatty liver in the absence of traditional risk factors. Can J Gastroenterol 2008; 22: 811-6.
  160. Huang C, Huang J, Tian Y, Yang X, Gu D. Sugar sweetened beverages consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis of prospective studies. Atherosclerosis 2014; 234: 11-6.
  161. 161.0 161.1 Yang Q, Zhang Z, Gregg EW, Flanders WD, Merritt R, Hu FB. Added sugar intake and cardiovascular diseases mortality among US adults. JAMA Intern Med 2014; 174: 516-24.
  162. Mullee A, Romaguera D, Pearson-Stuttard J, et al. Association Between Soft Drink Consumption and Mortality in 10 European Countries. JAMA Intern Med 2019.
  163. Collin LJ, Judd S, Safford M, Vaccarino V, Welsh JA. Association of Sugary Beverage Consumption With Mortality Risk in US Adults: A Secondary Analysis of Data From the REGARDS Study. JAMA Netw Open 2019; 2: e193121.
  164. Raben A, Vasilaras TH, Moller AC, Astrup A. Sucrose compared with artificial sweeteners: different effects on ad libitum food intake and body weight after 10 wk of supplementation in overweight subjects.Am J Clin Nutr 2002; 76: 721-9.
  165. Grasser EK, Dulloo A, Montani JP. Cardiovascular responses to the ingestion of sugary drinks using a randomised cross-over study design: does glucose attenuate the blood pressure-elevating effect of fructose? The BritiJ Nutr 2014; 112: 183-92.
  166. Chen L, Caballero B, Mitchell DC, et al. Reducing consumption of sugar-sweetened beverages is associated with reduced blood pressure: a prospective study among United States adults. Circulation 2010; 121: 2398-406.
  167. Maersk M, Belza A, Stodkilde-Jorgensen H, et al. Sucrose-sweetened beverages increase fat storage in the liver, muscle, and visceral fat depot: a 6-mo randomized intervention study. Am J Clin Nutr 2012; 95: 283-9.
  168. Schwimmer JB, Ugalde-Nicalo P, Welsh JA, et al. Effect of a Low Free Sugar Diet vs Usual Diet on Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Adolescent Boys: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321: 256-65.
  169. 169.0 169.1 169.2 Malik VS, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and cardiometabolic health: an update of the evidence. Nutrients 2019; 11: 1840.
  170. Targher G, Byrne CD, Lonardo A, Zoppini G, Barbui C. Non-alcoholic fatty liver disease and risk of incident cardiovascular disease: A meta-analysis. J Hepatol 2016; 65: 589-600.
  171. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019; 74: e177-e232.
  172. Nishida C, Uauy R, Kumanyika S, Shetty P. The joint WHO/FAO expert consultation on diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: process, product and policy implications. Pub Health Nutr 2004; 7: 245-50.
  173. Muth ND, Dietz WH, Magge SN, et al. Public Policies to Reduce Sugary Drink Consumption in Children and Adolescents. Pediatrics 2019; 143:4.
  174. Vos MB, Kaar JL, Welsh JA, et al. Added Sugars and Cardiovascular Disease Risk in Children: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2017; 135: e1017-e34.
  175. The CDC Guide to Strategies for Reducing the Consumption of Sugar-Sweetened Beverage.
  176. Muth ND, Dietz WH, Magge SN, Johnson RK, Pediatrics AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS . Public policies to reduce sugary drink consumption in children and adolescents. Pediatrics 2019; 143: e20190282.
  177. Popkin BM, Hawkes C. Sweetening of the global diet, particularly beverages: patterns, trends, and policy responses. The Lancet Diabet Endocrinol 2016; 4: 174-86.
  178. Gardner C, Wylie-Rosett J, Gidding SS, Steffen LM, Johnson RK, Reader D, Lichtenstein AH; on behalf of the American Heart Association Nutrition Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the American Diabetes Association. Nonnutritive sweeteners: current use and health perspectives: a scientific statement from the American Heart Association andthe American Diabetes Association. Circulation 2012;126:509-519.
  179. Johnson RK, Lichtenstein AH, Anderson CAM, Carson JA, Despres JP, Hu FB, et al.; American Heart Association Nutrition Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Quality of Care and Outcomes Research; and Stroke Council. Low- calorie sweetened beverages and cardiometabolic health: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 2018;138:e126-e140
  180. Mossavar-Rahmani Y, Kamensky V, Manson JE, Silver B, Rapp SR, Haring B, et al. Artificially sweetened beverages and stroke, coronary heart disease, and all-cause mortality in the Women’s Health Initiative. Stroke 2019; 50:555-562
  181. Sylvetsky AC, Rother KI. Nonnutritive Sweeteners in Weight Management and Chronic Disease: A Review. Obesity 2018;26:635-640
  182. Azad MB, Abou-Setta AM, Chauhan BF, Rabbani R, Lys J, Copstein L, Mann A, Jeyaraman MM, Reid AE, Fiander M, MacKay DS, McGavock J, Wicklow B, Zarychanski R. Nonnutritive sweeteners and cardiometabolic health: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. CMAJ 2017;189:E929-E939
  183. Pase MP, Himali JJ, Beiser AS, Aparicio HJ, Satizabal CL, Vasan RS, Seshadri S, Jacques PF. Sugar- and artificially sweetened beverages and the risks of incident stroke and dementia: a prospective cohort study. Stroke 2017; 48:1139-1146.
  184. Miller PE, Perez V. Low-calorie sweeteners and body weight and composition: a meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. Am J Clin Nutr 2014; 100:765-777
  185. 185.0 185.1 Tate DF, Turner-McGrievy G, Lyons E, et al. Replacing caloric beverages with water or diet beverages for weight loss in adults: main results of the Choose Healthy Options Consciously Everyday )CHOICE( randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2012; 95:555-563
  186. Toews I, Lohner S, Kullenberg D, Sommer H. Association between intake of non-sugar sweeteners and health outcomes: systematic review and meta-analyses of randomized and non-randomized controlled trials and observational studies. BMJ 2019;364: l156
  187. Fitch C, Keim KS; Academy of Nutrition and Dietetics. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Acad Nutr Diet 2012;112:739-58
  188. 188.0 188.1 Liauchonak I, Qorri B, Dawoud F, Riat Y, Szewczuk MR. Non-Nutritive Sweeteners and Their Implications on the Development of Metabolic Syndrome. Nutrients 2019;11. pii: E644.
  189. 189.0 189.1 Jin M, Cai S, Guo J, Zhu Y, Li M, Yu Y, Zhang S, Chen K. Alcohol drinking and all cancer mortality: a meta-analysis. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol 2013;24:807-16.
  190. He QQ. Association between alcohol consumption and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality in patients with hypertension: a meta-analysis of prospective cohort studies. Mayo Clin Proc [Internet]. Elsevier Inc; 2014;89:1201-10. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2014.05.014
  191. Zhang XY, Shu L, Si CJ, Yu XL, Liao D, Gao W, Zhang L, Zheng PF. Dietary patterns, alcohol consumption and risk of coronary heart disease in adults: A meta-analysis. Nutrients 2015;7:6582-605.
  192. Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Alcohol consumption and risk of heart failure: A dose-response meta-analysis of prospective studies. Eur J Heart Fail 2015;17:367-73.
  193. Larsson SC, Wallin A, Wolk A. Alcohol consumption and risk of heart failure: Meta-analysis of 13 prospective studies. Clin Nutr [Internet] 2018;37:1247-51. Available from: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.05.007
  194. Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;342:d671.
  195. Bagnardi V, Zatonski W, Scotti L, La Vecchia C, Corrao G. Does drinking pattern modify the effect of alcohol on the risk of coronary heart disease? Evidence from a meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2008;62:615-9.
  196. Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, La Vecchia C. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Prev Med 2004;38:613-9.
  197. Bendsen NT, Christensen R, Bartels EM, Kok FJ, Sierksma A, Raben A, Astrup A. Is beer consumption related to measures of abdominal and general obesity? A systematic review and meta-analysis. Nutr Rev 2013;71:67-87.
  198. Schutze M, Schulz M, Steffen A, Bergmann MM, Kroke A, Lissner L, Boeing H. Beer consumption and the “beer belly”: scientific basis or common belief? Eur J Clin Nutr 2009;63:1143-9.
  199. Suter PM. Is alcohol consumption a risk factor for weight gain and obesity? Crit Rev Clin Lab Sci 2005;42:197-227.
  200. Brien SE, Ronksley PE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Effect of alcohol consumption on biological markers associated with risk of coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of interventional studies. BMJ 2011;342:d636.
  201. 201.0 201.1 201.2 Gepner Y, Golan R, Harman-Boehm I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Shelef I, Durst R, Kovsan J, Bolotin A, Leitersdorf E, Shpitzen S, Balag S, Shemesh E, Witkow S, Tangi-Rosental O, Chassidim Y, Liberty IF, Sarusi B, Ben-Avraham S, Helander A, Ceglarek U, Stumvoll M, Bluher M, Thiery J, Rudich A, Stampfer MJ, Shai I. Effects of Initiating Moderate Alcohol Intake on Cardiometabolic Risk in Adults With Type 2 Diabetes: A 2-Year Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2015 Oct 20;163)8(:569-79.
  202. 202.0 202.1 202.2 202.3 Chiva-Blanch G, Urpi-Sarda M, Ros E, Valderas-Martinez P, Casas R, Arranz S, Guillen M, Lamuela-Raventos RM, Llorach R, Andres-Lacueva C, Estruch R. Effects of red wine polyphenols and alcohol on glucose metabolism and the lipid profile: A randomized clinical trial. Clin Nutr [Internet]. 2013;32:200-6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. clnu.2012.08.022
  203. Golan R, Shai I, Gepner Y, Harman-Boehm I, Schwarzfuchs D, Spence JD, Parraga G, Buchanan D, Witkow S, Friger M, Liberty IF, Sarusi B, Ben-Avraham S, Sefarty D, Bril N, Rein M, Cohen N, Ceglarek U, Thiery J, Stumvoll M, Bluher M, Stampfer MJ, Rudich A, Henkin Y. Effect of wine on carotid atherosclerosis in type 2 diabetes: A 2-year randomized controlled trial. Eur J Clin Nutr [Internet]. 2018;72:871-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41430-018-0091-4
  204. Shai I, Wainstein J, Harman-Boehm I, Raz I, Fraser D, Rudich A, Stampfer MJ. Glycemic effects of moderate alcohol intake among patients with type 2 diabetes: a multicenter, randomized, clinical intervention trial. Diabetes Care; 2007;30:3011-6.
  205. Blomster JI, Zoungas S, Chalmers J, Li Q, Chow CK, Woodward M, Mancia G, Poulter N, Williams B, Harrap S, Neal B, Patel A, Hillis GS. The relationship between alcohol consumption and vascular complications and mortality in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care 2014;37:1353-9.
  206. Goel, S., Sharma, A. & Garg, A. Effect of Alcohol Consumption on Cardiovascular Health. Curr Cardiol Rep 20, 19 )2018(. https://doi.org/10.1007/s11886-018-0962-2
  207. Sawynok J. Pharmacological rationale for the clinical use of caffeine. Drugs 1995; 49:37-50.
  208. Rosner SA1, Akesson A, Stampfer MJ, Wolk A. Coffee Consumption and Risk of Myocardial Infarction among Older Swedish Women. Am J Epidemiol 2007;165:288-93.
  209. Lopez-Garcia E1, van Dam RM, Willett WC, Rimm EB, Manson JE, Stampfer MJ, Rexrode KM, Hu FB. Coffee Consumption and Coronary Heart Disease in Men and Women - A Prospective Cohort Study. Circulation 2006; 113: 2045 -53.
  210. Jiang X, Zhang D, Jiang W. Coffee and caffeine intake and incidence of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of prospective studies. Eur J Nutr 2014;53:25-38.
  211. Cheng M, Hu Z, Lu X, Jianfeng Hu, Dongfeng Gu. Caffeine intake and atrial fibrillation incidence: Dose response Meta-analysis of prospective cohort studies. Can J Cardiol 2014;30:448-54.
  212. Caldeira D, Martins C, Alves LB, Pereira H, Ferreira JJ, Costa J. Caffeine does not increase the risk of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Heart 2013;99:1383-1389.
  213. Mostofsky E, Rice MS, Levitan EB, Mittleman MA. Habitual Coffee Consumption and Risk of Heart Failure - A Dose-Response Meta-Analysis. Circulation 2012; 5: 401-405.
  214. 214.0 214.1 Freedman ND, Park Y, Abnet CC, Hollenbeck AR, Sinha R. Association of Coffee Drinking with Total and Cause-Specific Mortality. N Engl J Med 2012; 366:1891-1904.
  215. Gardener H, Rundek T, Wright CB, Elkind MS, Sacco RL. Coffee and tea consumption are inversely associated with mortality in a multiethnic urban population. J Nutr 2013;143:1299-308.
  216. 216.0 216.1 Song-YP, Freedman ND, Haiman CA, Marchand L, Wilkens LR, Setiawan W. Association of Coffee Consumption With Total and Cause-Specific Mortality Among Nonwhite Populations. Ann Intern Med 2017;167:228-235.
  217. Gunter MJ, Murphy N, Cross AJ, Dossus L, Dartois L, Fagherazzi G, Kaaks R, Kuhn T, Boeing H, Aleksandrova K, Tj0nneland A, Olsen A, Overvad K, Larsen SC, Redondo Cornejo ML, Agudo A, Sanchez Perez MJ, AltzibarJM, Navarro C, Ardanaz E, Khaw KT, Butterworth A, Bradbury KE, Trichopoulou A, Lagiou P, Trichopoulos D, Palli D, Grioni S, Vineis P, Panico S, Tumino R, Bueno-de-Mesquita B, Siersema P, Leenders M, Beulens JWJ, Uiterwaal CU, Wallstrom P, Nilsson LM, Landberg R, Weiderpass E, Skeie G, Braaten T, Brennan P, Licaj I, Muller DC, Sinha R, Wareham N, Riboli E. Coffee Drinking and Mortality in 10 European Countries: A Multinational Cohort Study. Ann Intern Med 2017;167:236- 247.
  218. Shaposhnikov S, Hatzold T, Yamani NE, Stavro PM, Lorenzo Y, Dusinska M, Reus A, Pasman W, Collins A. Coffee and oxidative stress: a human intervention study. Eur J Nutr 201;57:533-544.
  219. Poole R, Kennedy OJ, Roderick P,Fallowfield JA, Hayes PC, Parkes J. Coffee consumption and health: umbrella review of meta-analyses of multiple health outcomes. BMJ 2017; 359: j 5024
  220. Bidel S, Tuomilehto J. The Emerging Health Benefits of Coffee with an Emphasis on Type 2 Diabetes and Cardiovascular Disease. Eur Endocrinol 2013;9:99-106
  221. McLellan TM, Caldwell JA, Lieberman HR. A review of caffeine's effects on cognitive, physical and occupational performance. Neurosci Biobehav Rev 2016;71:294-312
  222. Graham HN. Green tea composition, consumption, and polyphenol chemistry. Prev Med 1992;21:334-50. doi: 10.1016/0091-7435)92(90041-f.
  223. Clement Y. Can green tea do that? A literature review of the clinical evidence. Prev Med 2009;49:83-7 doi: 10.1016/j. ypmed.2009.05.005.
  224. Reto M, Figueira ME, Filipe HM, Almeida CM. Chemical composition of green tea )Camellia sinensis( infusions commercialized in Portugal. Plant Foods Hum Nutr 2007;62:139-44. doi: 10.1007/s11130-007-0054-8..
  225. Haytowitz DB, Wu X, Bhagwat S. USDA Database for the Flavonoid Content of Selected Foods, Release 3.3. 2018.
  226. Cabrera C, Artacho R, Gimenez R. Beneficial effects of green tea—a review. J Am Coll Cardiol 2006;25:79-9.
  227. Liu J, Liu S, Zhou H, Hanson T, Yang L, Chen Z, Zhou M. Association of green tea consumption with mortality from all¬ cause, cardiovascular disease and cancer in a Chinese cohort of 165,000 adult men. Eur J Epidemiol2016;31:853-65. doi: 10.1007/s10654-016-0173-3.
  228. Saito E, Inoue M, Sawada N, Shimazu T, Yamaji T, Iwasaki M, Sasazuki S, Noda M, Iso H, Tsugane S, et al. Association of green tea consumption with mortality due to all causes and major causes of death in a Japanese population: the Japan Public Health Center-based Prospective Study )JPHC Study(. Ann Epidemiol 2015;25:512-8.e3. doi: 10.1016/j. annepidem.2015.03.007.
  229. Pang J, Zhang Z, Zheng T-z, Bassig BA, Mao C, Liu X, Zhu Y, Shi K, Ge J, Yang Y-j, et al. Green tea consumption and risk of cardiovascular and ischemic related diseases: A meta-analysis. Int J Cardiol 2016;202:967-74. doi: 10.1016/j. ijcard.2014.12.176.
  230. Chung M, Zhao N, Wang D, Shams-White M, Karlsen M, Cassidy A, Ferruzzi M, Jacques PF, Johnson EJ, Wallace TC. Dose-Response Relation between Tea Consumption and Risk of Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Population-Based Studies. Adv Nutr 2020. doi: 10.1093/advances/nmaa010.
  231. 231.0 231.1 231.2 Kim A, Chiu A, Barone MK, Avino D, Wang F, Coleman CI, Phung OJ. Green Tea Catechins Decrease Total and Low- Density Lipoprotein Cholesterol: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Diet Assoc 2011;111:1720-9. doi: 10.1016/j.jada.2011.08.009.
  232. Wu AH, Spicer D, Stanczyk FZ, Tseng C-C, Yang CS, Pike MC. Effect of 2-Month Controlled Green Tea Intervention on Lipoprotein Cholesterol, Glucose, and Hormone Levels in Healthy Postmenopausal Women. Cancer Prev Res 2012;5:393-402. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-11-0407.
  233. Hartley L, Flowers N, Holmes J, Clarke A, Stranges S, Hooper L, Rees K. Green and black tea for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Sys Rev 2013. doi: 10.1002/14651858.CD009934.pub2.
  234. Zheng X-X, Xu Y-L, Li S-H, Liu X-X, Hui R, Huang X-H. Green tea intake lowers fasting serum total and LDL cholesterol in adults: a meta-analysis of 14 randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2011;94:601-10. doi: 10.3945/ajcn.110.010926.
  235. 235.0 235.1 235.2 235.3 Islam MA. Cardiovascular effects of green tea catechins: progress and promise. Recent Pat Cardiovasc Drug Discov 2012;7:88-99. doi: 10.2174/157489012801227292..
  236. Yarmolinsky J, Gon G, Edwards P. Effect of tea on blood pressure for secondary prevention of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Rev 2015;73:236-46. doi: 10.1093/nutrit/nuv001.
  237. Li G, Zhang Y, Thabane L, Mbuagbaw L, Liu A, Levine MAH, Holbrook A. Effect of green tea supplementation on blood pressure among overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis. J Hyperte 2015;33:243-54. doi: 10.1097/HJH.0000000000000426.
  238. Oyama J-i, Maeda T, Kouzuma K, Ochiai R, Tokimitsu I, Higuchi Y, Sugano M, Makino N. Green Tea Catechins Improve Human Forearm Endothelial Dysfunction and Have Antiatherosclerotic Effects in Smokers. Circ J 2010;74:578-88. doi: 10.1253/circj.CJ-09-0692.
  239. Tinahones FJ, Rubio MA, Garrido-Sanchez L, Ruiz C, Gordillo E, Cabrerizo L, Cardona F Green tea reduces LDL oxidability and improves vascular function. J Am Coll Nutr 2008;27:209-13. doi: 10.1080/07315724.2008.10719692.
  240. Nantz MP, Rowe CA, Bukowski JF, Percival SS. Standardized capsule of Camellia sinensis lowers cardiovascular risk factors in a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Nutr2009;25: 147-54. doi: 10.1016/j.nut.2008.07.018.
  241. Tsuneki H, Ishizuka M, Terasawa M, Wu J-B, Sasaoka T, Kimura I. Effect of green tea on blood glucose levels and serum proteomic patterns in diabetic )db/db( mice and on glucose metabolism in healthy humans. BMC Pharmacol 2004;4:1-10. doi: 10.1186/1471-2210-4-18.
  242. Younes M, Aggett P, Aguilar F, Crebelli R, Dusemund B, Filipic M, Frutos MJ, Galtier P, Gott D, Gundert-Remy U, et al. Scientific opinion on the safety of green tea catechins. EFSA Journal 2018;16:e05239. doi: 10.2903/j.efsa.2018.5239.
  243. Werba JP, et al.Overview of green tea interaction with cardiovascular drugs. Curr Pharm De 2015;2:1213-9
  244. Rahman K, Lowe GM. Garlic and cardiovascular disease: a critical review. J Nutr 2006;136:736S-40S.
  245. 245.0 245.1 Khoo YS, Aziz Z. Garlic supplementation and serum cholesterol: a meta-analysis. J Clin Pharm Ther 2009;34:133-45.
  246. Reinhart KM, Talati R, White CM, White CM, Coleman CI. The impact of garlic on lipid parameters: a systematic review and meta-analysis. Nutr Res Rev 2009;22:34-48.
  247. Ried K, Toben C, Fakler P. Effect of garlic on serum lipids: an updated meta-analysis. Nutr Rev 2013; 71:282-99.
  248. 248.0 248.1 248.2 Tattelman E.Health effects of garlic. Am Fam Physician 2005 ;72:103-6.
  249. Qidwai W, Ashfaq T. Role of garlic usage in cardiovascular disease prevention: an evidence-based approach. Evid Based Complement Alternat Med 2013; 2013:125649.
  250. Ried K. Frank OR, Stoocks MP. Aged garlic extract reduced blood pressure in hypertentensives: a dose- response trail. EJCN 2013;67:64-70.
  251. Ried K. Frank OR, Stoocks MP. Aged garlic extract lowers blood pressure in patients with treated but uncontrolled hypertention: a randomised controlled trail. Maturitas 2010; 67:144¬150.
  252. Stabler SN, Tejani AM, Huynh F, Fowkes C. Garlic for the prevention of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients. Cochrane Database Syst. Rev 2012; 8:1-25.
  253. Chan JY, Yuen AC, Chan RY, Chan SW. A review of the cardiovascular benefits and antioxidant properties of allicin. Phytother Res 2013; 27:637-46.
  254. Capasso A. Antioxidant action and therapeutic efficacy of Allium sativum L. Molecules 2013;18:690-700.