בדיקת דופלר במהלך ההיריון - Doppler test during pregnancy

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

בדיקת דופלר במהלך ההיריון
Doppler test during pregnancy
יוצר הערך	דר' מאור ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון

אפקט הדופלר פירושו שינוי התדירות הנצפית של גל, כתוצאה מתנועה יחסית בין מקור הגל לצופה. כאשר גל קול פוגע בעצם בתנועה, גלי הקול שנקלטים בחזרה משתנים בהתאם למהירות ולכיוון התנועה. מקור הגל הוא המתמר והעצם בתנועה הוא עמודת כדוריות הדם האדומות בכלי הדם. הדופלר משמש לקביעת נפח וקצב זרימת הדם בעורקים עובריים ואימהיים.

קיימים שני סוגי דופלר, גל רציף (Continuous wave) וגל דופק (Pulse wave):

1. בדופלר מסוג גל רציף יש שני גבישים במתמר. אחד משדר והשני קולט. הוא אינו בררני וקולט כל מה שנמצא בדרך, ולא מאפשר לראות את כלי הדם. משמש באקו מסוג M-mode
2. בדופלר מסוג גל דופק ישנו גביש אחד בלבד, ששולח אות וממתין לחזרתו לפני שליחת גל נוסף. מאפשר דיוק רב יותר, וזרימה בצבע. המכשיר יציג בצבע כחול זרימה המתרחקת מהמתמר, בעוד זרימה לכיוון המתמר תוצג בצבע אדום

שילובים שונים של דופלר גל דופק, דופלר זרימת צבע (Color-flow Doppler) ובדיקת על-שמע בזמן אמת (Real-time sonography) מכונים דופלר דופלקס (Duplex Doppler).

נוסחת הדופלר: f₀ תדירות הגל היוצא מהמתמר. f_d -תדירות הגל החוזר למתמר.

זוית האינסונציה (Angle of insonation) - הזווית בין הגל היוצא מהמתמר וזווית הזרימה.

קוסינוס של אפס שווה 1. לכן התוצאות מדויקות יותר בזווית של 0°, כלומר כשהזרימה מגיעה ישירות בכיוון המתמר או יוצאת מכיוונו.

יחס S/D - מודד את היחס בין הזרימה הסיסטולית המירבית [Maximum (peak) systolic flow] ובין הזרימה בסוף הדיאסטולה (End-diastolic flow) ובכך מהווה מדד לעַכָּבָה (Impedance) לזרימה. היחס אינו תלוי בזוית הגל.

עורק טבורי (Umbilical artery)

יש בו זרימה קדימה לאורך כל מחזור פעילות הלב. כמות הזרימה בדיאסטולה עולה ככל שההיריון מתקדם (עקב ירידה בתנגודת לזרימה בשליה), ולכן יחס S/D יורד מ- 4.0 בשבוע 20 ל- 2.0 במועד. באופן כללי היחס S/D קטן מ-3.0 אחרי שבוע 30. היחס נחשב פתולוגי אם הוא גבוה מאחוזון 95 לשבוע ההיריון, או במקרים של היעלמות זרימה סוף-דיאסטולית או היפוך זרימה סוף-דיאסטולית. מדידת היחס S/D בעורק הטבורי משמשת אותנו בהערכת עיכוב בגדילה התוך רחמית (IUGR, ‏Intrauterine Growth Restriction) בלבד. במקרים קיצוניים של עיכוב בגדילה התוך רחמית, הזרימה בסוף הדיאסטולה יכולה להיעלם (Absent) או להתהפך (Reversed) כתוצאה מעכבה גבוהה לזרימה.

היפוך זרימה סוף-דיאסטולית מצביע על קיפוח עוברי ומהווה התוויה ליילוד מיידי. התמותה העוברית במצב של היעלמות זרימה סוף-דיאסטולית היא 10%, ובמקרים של היפוך זרימה סוף-דיאסטולית התמותה עומדת על 33%. הזרימות בעורק הטבורי מהוות מנבא לרעלת היריון ולעיכוב בגדילה התוך רחמית.

מדד פעימה (PI, ‏Pulsatility Index) פתולוגי -זיז (Notching) לרעלת היריון. עליה במדד התנגדות (Resistance index) עיכוב בגדילה התוך רחמית. במצב של היפוך זרימה סוף-דיאסטולית בעורק הטבורי, 70% מהעורקים בשליה חסומים. כך נראית זרימה תקינה בעורק טבורי:

נמדוד את הזרימות בלולאה חופשית. אם נמצא זרימה הפוכה - נמדוד את הזרימה בעורק קרוב להחדרה (Insertion) שלו לשליה מאחר וזהו המקטע האחרון בעורק הטבורי שמתפתחת בו זרימה הפוכה. הערך החשוב למדידה בעורק הטבורי הוא מדד הפעימה.

בתמונות הבאות: A- זרימה תקינה.‏ B- היעלמות זרימה סוף-דיאסטולית. ‏C- היפוך זרימה סוף-דיאסטולית.

עורק הרחם (Uterine artery)

זרימת הדם בעורקי הרחם עולה מ-50 מ"ל/דקה (מיליליטר/דקה) בתחילת ההיריון, עד 500-750 מ"ל/דקה במועד. לעורק הרחם גל דופלר ייחודי המאופיין בזרימות דיאסטוליות גבוהות כמו בסיסטולה. יש גם זרימה מערבולתית.

התנגודת לזרימה בעורקי הרחם יורדת באופן טבעי במחצית הראשונה של ההיריון, עקב חדירת הרקמה הטרופובלסטית (Trophoblast) לתוך כלי הדם העורקיים. לכן דופלר של עורקי הרחם יכול לסייע בהערכת הריונות בסיכון, לסיבוכים הקשורים באי ספיקה שלייתית (Uteroplacental insufficiency).

תנגודת גבוהה לזרימה והופעת זיז דיאסטולי קשורים ליתר לחץ דם בהיריון (Pregnancy-induced hypertension). המדדים החשובים הנם מדד הפעימה, מדד ההתנגדות והזיז. הגבול התקין של מדד הפעימה הוא 1.41. נמדוד את הזרימות מיד לאחר ההצטלבות עם וריד הכסל (Iliac vein).

זרימה תקינה:

בשלוש המדידות הבאות יש זיז, ב-E מהירות הנייר גבוהה יותר והזיז נעלם.

התוויות למדידת זרימות בעורק הרחם:

1. סיפור של רעלת היריון בעבר
2. עיכוב בגדילה התוך רחמית בילד קודם
3. חלבון עוברי (aFP, ‏Alpha fetoprotein) גבוה אצל האם
4. הורמון בטא גונדוטרופין אנושי (hCG, ‏Beta human chorionic gonadotropin) גבוה

אם מדד הפעימה תקין בשני העורקים הרחמיים, ניתן לומר לאם שלא תסבול מעיכוב בגדילה התוך רחמית או רעלת היריון, לאור מדד מנבא שלילי (NPV, ‏Negative Predictive Value) גבוה מ-99%. אם מדד הפעימה לא תקין, נמשיך מעקב, מאחר והמדד מנבא חיובי (PPV, ‏Positive Predictive Value) הוא 50-75%.

Middle Cerebral Artery

ערך מורחב – הערכת זרימת הדם במוח העובר - Fetal brain blood flow asses

יתרונות השימוש בעורק זה: קל למדידה, הזווית בין הקרן היוצאת מהמתמר ובין כיוון הזרימה היא 0°, ומתקבלת הערכה טובה של זרימות הדם במוח. מחשבים לרוב PI- PSV.

בעוברים עם אנמיה ישנה עליה ב- peak systolic velocity ב- MCA עקב עליה בתפוקת הלב וירידה בצמיגות הדם.

Mari מדד PSV ב- 135 עוברים בריאים וב-39 עוברים עם אנמיה על רקע אלואימוניזציה (1995). בכל העוברים עם האנמיה נמדד PSV מעל הממוצע התקין. בהמשך, בדק PSV ב-376 עוברים (2000 NEJM) הוא השתמש ברף של 1.5 MoM והצליח לזהות את כל העוברים עם האנמיה בדרגה בינונית-קשה (רגישות של 100%) עם false-positive של 12%. זרימות MCAs משמשות גם להערכת עוברים עם IUGR. ישנו תהליך של החמרה. השלב הראשון יהיה עליה impedances לזרימה ב-umbilical artery. בהמשך יתרחש תהליך של redistribution של זרימת הדם כך שיותר דם יגיע למוח. התנגודת המופחתת במוח מכונה brain sparing, ואחריה תופיע הפרעה בזרימה הורידית. עם זאת מעקב אחר הזרימות ב-MCA עדיין לא מוגדר כחלק מהמעקב הסטנדרטי אחר עוברים עם IUGR.

במדידות הבאות: PSV -A גבולי. B תקין. C- פתולוגי. ב- D יש זרימה הפוכה.

Ductus Venosus

יוצא מה-umbilical vein ועוקף את הכבד. הזרימה פולסטילית ומאופיינת בשני גלים: S מייצג את מהירות הזרימה הגבוהה בסיסטולה, אחריה מה שמכונה isovolumetric relaxation, את השלב הראשון של הדיאסטולה עם המילוי המהיר של החדרים. ביניהם נראה אזור שפל המכונה- a המייצג את השלב השני של הדיאסטולה עם התכווצות העליות.

ה-DV נראה בהיר יותר מכלי הדם האחרים בשל זרימת דם גבוהה באזור זה.

בעוברים תקינים תואמים גיל הריון, ה- pulsatility -S-D/a) index) יורד עם גיל ההיריון. בעוברים עם PI^ IUGR עולה, ובמקרים החמורים גל A מתהפך כמו שקורה בגף C. גרף B- זרימה תקינה:

Mari מציע חישוב SIA index כמדד טוב יותר לניבוי Outcome עוברי בהשוואה ל-RF לבד.

אם מופיעה זרימה הפוכה ב-DV, הזרימה ב- umbilical vein (שבאופן תקין נראית קבועה ללא פולסים) נראית כמו זאת המאפיינת את הזרימה הפולסטילית התקינה ב-DV,

Aortic isthmus

זהו החלק של אבי העורקים בין מוצא ה left subclavian a ‏ (6) ובין ה-ductus arteriosus ‏(7)

האיסטמוס של ההאורטה מהווה חיבור בין החדר הימני המספק בעיקר דם מחומצן שמקורו בשליה ישירות לאורטה היורדת, ובין החדר השמאלי האחראי על זרימת הדם למוח.

לכן זרימת הדם באיסטמוס משקפת את שיווי המשקל בין החדרים והימצאות תנגודת מוגברת באחד הצדדים. AJOG 2005) Fouron) בדק את הזרימות באיסטמוס בעוברים עם IUGR, הגדיר - Isthmus Flow Index IFI ומצא יחס ישר בין הימצאות זרימה רטרוגרדית באיסטמוס ובין סיבוכים נוירו-התפתחותיים בילודים.

Figueras וחב' (2009 US OBGYN) ערכו 162 תצפיות על 46 עוברים, זרימות הדופלר ב- UA וב- MCA הראו הידרדרות לינארית לאורך הניטור. הודגמה פתולוגיה בזרימה בממוצע 24 ימים (UA) ו- 20 ימים (MCA) לפני הלידה. הזרימות ב- Aortic isthmus הפכו פתולוגיות 13 ימים לפני הלידה, ductus venosus -פתולוגי כשבוע לפני הלידה. כלומר, הפרעות בזרימה ב- AoI נצפו כ- 7-14 ימים לאחר הפרעות בזרימה ב-UA, ומהווים מדד להימצאות אי ספיקה שלייתית. וזודילטציה ב- MCA מקדימה את ההפרעות בזרימה ב-AoI. הפרעות בזרימה ב- AoI מקדימות את הפרעות בזרימה ב- DV בשבוע.

סדר הופעת ההידרדרות: UA ---> MCA --->Aortic Istmus ---> DV

Umbilical Vein

לאחר שבוע 15, הזרימה ב-UV הינה זרימה מתמשכת - continuous. במצבים פתולוגים כמו IUGR או עובר הידרופי הזרימה הופכת להיות פולסטילית. השימוש ב-UV הוא איכותי בלבד: זרימה רציפה מול פולסטילית.

Ductus Arteriosus

דופלר של DA שימש בעבר להערכת היצרות במקרה של שימוש באינדומד. לאחר היצרות של ה- DA יש עליה בזרימת הדם לריאות דבר שיכול לגרום להיפרטרופיה של הארטריולות הריאתיות ובהמשך pulmonary hypertension

המסתם המיטרלי והטריקוספידלי==

מאופיינים בשני פיקים: "E" - מתייחסת למילוי המהיר של החדר, ו-"A"- התכווצות העליה.

באופן תקין, גל A גבוה מגל E, מה שמלמד שהתכווצות העליה חשובה בעובר, וקשורה לנוקשות - stiffness של החדרים. עם התקדמות ההיריון היחס E/A עולה. לאחר הלידה וגם במבוגרים גל E גבוה מגל A. במבוגר- 85% מהדם עובר בין העליות לחדרים במהלך החלק הראשון של הדיאסטולי. בעוברים IUGR שני הגלים הופכים אבנורמליים. היחס E/A עולה, ובמקרים החמורים נראה רגורגיטציה בשני המסתמים המיטרלי והטריקוספידלי.

ביבליוגרפיה

• Williams , Mari (AJOG 2009)

ראו גם

• לנושא הקודם: רעלת היריון חמורה - אבחנה מבדלת - Severe preeclampsia - differential diagnosis
• לנושא הבא: נפח מי השפיר במהלך ההיריון - Amniotic fluid volume during pregnancy

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון