מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

היענות לטיפול - Adherence with medical treatment

מתוך ויקירפואה


היענות לטיפול
Adherence with medical treatment
An Indian physician examines boy on Gunungsitoli.jpg
יוצר הערך ד"ר אודי הר-שמש
 



  • "המידה בה התנהגות מטופל תואמת לעצה הרפואית" (Haynes ,1979) - הגדרה פסיבית במהותה
  • "היענות - תהליך אקטיבי של טיפול בו המטופל עובד על מנת לשמר את בריאותו בשיתוף פעולה עם הצוות הרפואי" - הגדרה אקטיבית (Hentinen ,1988)

היענות לטיפול הוא מושג מרכזי בעשייה הטיפולית הרפואית ולא רק הרפואית. מדובר הן בהתחלת טיפול (שלב של שינוי התנהגות), הן בהמשך הטיפול (שימור התנהגות) ולבסוף בהפסקת טיפול (שוב שינוי התנהגות). אמנם יש נטייה לחשוב שהיענות לטיפול פירושה שאדם נענה לטיפול שהותווה על ידי אדם אחר, בדרך כלל בעל מקצוע בתחום המדובר, אולם ייתכן שזהו טיפול שהאדם התווה לעצמו, כגון פעילות גופנית, תפריט תזונה, קריאה, כתיבה או מנוחה.

הקדמה

כאשר מדברים על "טיפול", אין מדובר בטיפול תרופתי בלבד, אף על פי שרוב השיח הוא על כך ועל שינוי אורחות חיים. אף על פי שקיימת שונות רבה במחקרים שונים, הרי שחוסר ההיענות לטיפול נמדד בכולם בעשרות אחוזים, בטווח של 30–80 אחוזים! באחד המחקרים על סטטינים, 20 אחוזים ממשתתפי המחקר לא באו לקחת את התרופה כבר בעת מתן המנה השנייה.[1]

אדם נוטה להישאר ב"אזור הנוחות שלו", משום שזה חוסך אנרגיה ואי נוחות. כאשר מדברים על "טיפול", מדברים בדרך כלל על משהו שחורג מהטבעי והרגיל, שאינו נמצא באזור הנוחות, כי אחרת לא היה מדובר בטיפול, אלא בהתנהגות רגילה. מתוך כך, נשמע שעל מנת להשיג היענות טובה לטיפול רצוי שהשינוי לא יהיה גדול מדי, ובמיוחד כזה המקובל על המטופל. הכוונה היא לשינוי מכל הבחינות - פיזית, נפשית, רוחנית, משפחתית, חברתית, כלכלית וחוקית. ההיגיון הטיפולי הוא מרכיב חשוב, אך לא פעם הוא איננו הגורם המשפיע ביותר. כאשר הרופא מסתמך על סיכום מאמר ב-(NEJM) The New England Journal of Medicine שמראה כי הטיפול הוכח כיעיל סטטיסטית וה-Number Needed to Treat (NNT) אטרקטיבי, ומנסה להעביר זאת כפשוטו למטופל, הוא נשמע כמי ש״מדבר איתו סינית״ מפני שעולם המושגים של המטופל שונה לחלוטין. אם הרופא יסביר לחולה בסינית את הדרך להגיע להבראה, האחרון יהנהן בראש וודאי יאמר לעצמו "אני כבר אמצא את הדרך לבד".

דוגמאות

טיפול לאוסטאופורוזיס יכול להיות מקובל מכל הבחינות, אולם מעורר כאב בטן בלתי נסבל. טיפול באין אונות יכול להיות רצוי וקביל, אך יקר מדי. טיפול בסוכרת יכול להיות יעיל וזול, אולם כרוך בארבע הזרקות ביום. במדינות מתפתחות השימוש בקונדום למניעת מחלות הוא זניח בשל אמונות שונות בנושאי בריאות הנמצאות בסתירה גמורה לשימוש זה. אצל המטיילים הישראלים, ההיענות לטיפול מונע למלריה נמוכה בשל אגדות אורבניות על תופעות הלוואי. הניסיונות למניעת התחלת עישון ושתייה בצעירים לא מצליחים בשל לחץ חברתי על הצעירים.

ריבוי תרופות הוא גורם מרכזי בחוסר ההיענות לטיפול תרופתי. ישנו יחס הפוך בין מספר התרופות הרשומות לבין ההיצמדות להוראות הטיפול. עם זאת, לא פעם טיפול מקביל בשתי תרופות מעלה היענות לזו הנתפשת כ"פחות חשובה".[1]

גורמים נוספים המשפיעים על היענות לטיפול

  • גיל - בצעירים מאוד ומבוגרים מאוד ההיענות פחותה
  • מגדר - נשים פחות מתמידות
  • קבוצת שיוך חברתית - מיעוטים ומי שאינם ילידי-הארץ נוטלים פחות תרופות
  • השכלה - ישנו קשר חיובי בין השכלה למידת ההיענות לטיפול
  • סימפטומים של מחלה - במניעה ראשונית ההיענות לטיפול פחותה
  • תחושת קוהרנטיות - ישנו קשר חיובי להיענות

האמצעים הננקטים על ידי מערכות הבריאות השונות מצביעים על הגורמים החשובים לחוסר היענות לטיפול: הדרכת המטופל אמורה לענות על הצורך במציאת טיפול שיהיה מקובל עליו, להביא לכך שהמטופל יבין את חשיבותו ולמנוע תפישות מוטעות. פיתוח תרופות בעלות השפעה מושהית נועד למנוע נטילת תרופות מספר פעמים ביום, תרופות עם פרופיל תופעות לוואי טוב יותר משפר התמדה בנטילתן, פיתוחן של תרופות גנריות זולות משפר את הסיכוי שאכן יקנו ויצרכו אותן, פרסום ולגיטימציה חברתית לטיפול (כגון במצבים של דיכאון או אין אונות) משפר את הסיכוי להסכמה לקבל טיפול. מדובר במאמץ של צוות רב-מקצועי.

לשיווק הנכון חשיבות קריטית בהצלחה של התחלת טיפול. "כל מערכת מתנגדת לשינוי" ו"על מנת להכניס שינוי, עליך ליצור צורך במערכת" הם עקרונות בסיסיים. שיחה סבלנית בין הרופא לחולה, הסבר המכוון למאפיינים הייחודיים של אדם מסוים, שידור אמונה של הרופא בטיפול המוצע, היכרות טובה בין השניים, גיוס סוכני שינוי (בני משפחה, אחות, רב...), תזמון נכון - כל אלה יכולים להיות אבני דרך קריטיות, או אבני נגף, בהתחלה של טיפול.

מיעוט תופעות לוואי, מעקב אישי אחר המצב ו"זריקות עידוד" תקופתיות, חיוניים להמשכיות הטיפול ולהצלחתו. הקשבה לתלונות המטופל, שינוי הטיפול בשעת הצורך והפסקת טיפול בלתי נחוץ, מסייעים גם הם.

תחומים ייחודיים

  • ילדים ונוער - בצעירים יותר ישנה תלות מוחלטת בהתנהגות ההורים, וכן בדיווח ההורים (בילדים חולי אפילפסיה נקבע פקטור 0.83 לאמינות דיווח עצמי של ההורים), בעוד שאצל המבוגרים יותר, משפיעים גיל ההתבגרות והמרדנות למשחק
  • חולים פסיכיאטריים - קיימת השפעה חזקה של תובנה, מצב רוח, יחס הצוות.[2] שאלון SF-36, תת-קבוצה של חיוניות - מנבא דבקות בטיפול להפרעות מצב רוח
  • מניעה ראשונית - למשל אצל אדם אסימפטומטי. דוגמאות לכך הם מצבים של יתר-כולסטרול[3] ואוסטאופורוזיס[4]

היענות לטיפול רפואי היא מקרה פרטי של היענות בכלל להוראות, וכשחוקרים נושא זה ומנסים לשפר, חשוב לדעת מה משפיע, מה מונע ומה מניע - זה שמורה? ההוראה? מקבל ההוראה? הסביבה הפיזית והרגשית? - קרוב לוודאי שהכול, אם כי במינונים משתנים.

שיעורי אי-היענות לטיפול מצביעים על כך שקושי בהיענות הוא כה שכיח עד כי אי-היענות יכולה להיחשב כתגובה נורמאלית לדרישות הטיפול כתוצאה ממחלה.

בחינת מידת ההיענות גם היא נתונה להטיות. אם בוחנים איסוף תרופה מבית המרקחת, זה לא כולל קניה בבית מרקחת אחר למשל. דיווח עצמי, דיווח הורים ודיווח מטפל בקשיש הם סובייקטיביים מאוד.

כאשר מעוניינים לתכנן פעולות לשיפור ההיענות לטיפול, ניתן לחקור אילו התנהגויות כן הצלחנו להחדיר במידה גדולה - שימוש בטלפונים ניידים, שימוש במגיני תחתון לנשים, צפייה בתוכנית "האח הגדול", נסיעות מחוץ לישראל, שתיית דיאט-קולה, עישון - צריך ללמוד מההצלחות כיצד לשווק נכון המוצר שלנו.

דוגמה לקושי לדבוק בטיפול: עד כמה אנחנו והמערכת דבקים בניסיונות להעלות את ההיענות לטיפול תרופתי? גם זה טיפול ואנחנו מתקשים לדבוק בו! לא בכל החולה אשם.

אנחנו מלמדים שהמפגש עם החולה מתחיל עוד בטרם היכנסו לחדר, אולם הוא אינו מסתיים עם רישום המרשם.

דרכים לשיפור היענות לטיפול

  1. מודעות אמיתית של רופאים לקיום הבעיה; אמונה שאפשר לשנות
  2. בדיקת צריכת תרופות בתיק הממוחשב; מערכת התרעה ממוחשבת
  3. העצמת רוקחים לעודד חולים ליטול את כל התרופות ולתת הסברים
  4. הקדשת זמן למתן הסבר לחולים ולבני משפחה, רופא, אחות, רוקח
  5. בחירת טיפולים שיותר קבילים על החולה
  6. בקרת תרופות כל ביקור
  7. הגמשה ויצירתיות בחידוש מרשמים ורכישת תרופות

ביבליוגרפיה

  • תוכנית "נאור", ביה"ח פוריה, 2010
  • היענות לטיפול של ילדים והוריהם, רמה זילבר, ביה"ח שניידר

הערות שוליים

  1. 1.0 1.1 J Manag Care Pharm. 2007;13(6):487-96
  2. הרפואה כרך 141 חוברת י"ב (דצמבר 2002) 1042-48
  3. הרצאה של ד"ר דהן, על הצמדות ללקיחת ססטינים
  4. עמותת עילא, "בעצם העניין", גיליון 33, ד"ר בכרך


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אודי הר-שמש