מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה - המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ברפואה - The biopsychosocial model in medicine

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף המודל הביו־פסיכו־סוציאלי לדף הנוכחי.

MedComplete-120.png

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.

אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.

גישת הרפואה השלמה

'רפואה שלמה' היא שפה.

שפה שבה ההבטחה להתאמת טיפול אישי מכוונת לאדם השלם ולא לסכום חלקיו.

שפה ה"מתרגמת" מגופי ידע נרחבים והמידע המנותח בכלים ממוחשבים על אוכלוסיות ענק, משפטים מותאמים אישית למטופל. כל מטפל אוסף פיסות ידע מעולמות תוכן מבוססי ראיות, מהוותיקים ועד למיקרוביום האופנתי, כחלק מתמונה שלמה ולא במקומה.

זו שפה שרופאים ואנשי צוות רפואי המרגישים שזהו ייעודם, מדברים ניבים שונים שלה.

עם זאת, יש לה חוקי דקדוק והגיון פנימי הנשענים על שנות מחקר וניסיון ההופכים אותה למועילה ונכונה יותר. נכונה למטפל, נכונה למטופל, נכונה למערכת הבריאות, לתוצאות הטיפול - מועילה ובטוחה יותר.

רפואה שלמה היא גישה קלינית ברפואה, המתייחסת לכל נושא רפואי ובריאותי הקשור למטופל, כאל מערכת בה מתקיימים קשרי גומלין בין היבטים גופניים-פיזיולוגיים, לבין היבטים נפשיים-התנהגותיים (ורוחניים) ולבין היבטים משפחתיים-חברתיים (וסביבתיים) הקשורים לאותו אדם. כל שינוי באחד ממרכיבי המערכת משפיע על המרכיבים האחרים, ומושפע מהם, כך שהמערכת משתנה תדיר ומתפתחת בהדרגה לאורך שנות חייו של האדם.

לפיכך, יש להתייחס לכל בעיה המוצגת בפנינו באופן מערכתי. הדבר מודגש בעיקר כאשר מדובר בבעיה כרונית מתמשכת. גם בבעיות חריפות, גישה כוללנית עשויה לייעל את הטיפול ולמנוע הפיכתן לבעיות כרוניות.

גישת 'רפואה שלמה' משלבת ידע ומיומנויות מתחומי הרפואה יחד עם תחומי מדעי ההתנהגות ופסיכולוגיה כדי לאפשר חקר והבנה של מרכיבי המערכת המאפיינים כל מטופל, באופן שיהיה מתאים לסביבת העבודה הרפואית.

על בסיס הבנה זו, מוצעים האבחון והטיפול בגישה זו כשהם משלבים כלים טיפוליים רפואיים ופסיכולוגיים גם יחד.

בשילוב והתאמה כאלו לכל אדם, עולה לאין ערוך הסיכוי למצוא את האבחנה המתאימה ביותר ולהציע את הטיפול המועיל שיתקבל בברכה ובשיתוף פעולה מלא של המטופל ושל משפחתו.

תרומת הגישה לאנשי צוות רפואי

גישת 'רפואה שלמה' מציבה את הקשר הטיפולי והאמון ההדדי שבין מטפל למטופל במרכז. אנשי צוות רפואי המוצאים תשוקה בתוכם לקשר אנושי "בגובה העיניים" עם מטופלים שיעריכו את הטיפול בהם, יוכלו למצוא זאת בפרקטיקה של 'רפואה שלמה'.

רפואה שלמה מבוססת על כללי העצמה, הן של אנשי הצוות הרפואי המאמצים אותה, והן של המטופלים הזוכים בה. העצמה של אנשי הצוות הרפואי, כך שיהיו מודעים טוב יותר ובכל עת לצרכיהם ולהעדפותיהם ולא ייקלעו לשחיקה מאכלת. הגישה מעודדת פיתוח סקרנות אנושית, יצירתיות ופתיחות המקבלת כל מטופל ללא שיפוטיות. במהלך המפגשים האנושיים השונים והיצירה המייחדת כל מפגש, צומחים ומתפתחים כבני אדם וכמטפלים.

העשרת מטפלים בידע ובמיומנויות המאפשרים להם להבין טוב יותר ולטפל ביתר הצלחה בכל מטופל, מזכה אותם בהוקרת תודה ובהערכה של מטופליהם ומאפשרת להם רגעי נחת וסיפוק המלווים אותם בסוף יום העבודה המאומץ, אל תוך ביתם ומשפחתם.

היכולת המיוחדת של העצמת המטופלים היא סוג מיוחד של נתינה, נדיבות וחמלה. כולן נמצאו כמגבירות את אושרם של בני האדם[1].

התפיסה המערכתית של גוף-נפש ומשפחה מציבה עבור אנשי הצוות הרפואי, מערכת קואורדינטות חדשה המאפשרת פרספקטיבה שונה מזו שלמדנו והורגלנו בה. היא מאפשרת לנו לאמץ תכונות של ענווה וקבלה, אל מול הלא נודע. תכונות אלו הוזכרו כאבני הדרך אל האושר[1].

העצמת מטופלים היא תהליך המאפשר להם לצמוח מתלות במטפל, למצב בו הם יכולים לפתור בכוחות עצמם בעיות רפואיות פשוטות. בתהליך זה, גם אנשי הצוות הרפואי יוצאים נשכרים, מכיוון שהעומס של בעיות פשוטות המובאות לפתחם יורד בהדרגה ומנגד מובאות אליהן בעיות מורכבות ומאתגרות יותר המעוררות אותם לצורך מתמיד בלימוד ובהתפתחות מקצועית.

תהליכי ההעצמה המתוארים מביאים הן את אנשי הצוות הרפואי והן את מטופליהם ברי המזל לתחושה שקיבלו מהמפגש הרפואי יותר ממה שציפו לו מלכתחילה.

באלף השלישי אנו מעזים לשאוף גבוה: לשלומות ולאושר. מושגים אלו מופיעים בהגדרותיהם של ארגוני בריאות בינלאומיים כמטרות שמעבר להכחדת החולי והסבל.

מקורותיה של גישת רפואה שלמה

לימודי ההתמחות ברפואת המשפחה כוללים נושאים רבים מתחומי הגוף, הנפש והמשפחה. נושאים אלו מצטרפים לידע העשיר ברפואה מעודכנת, הנלמד במהלך שנות לימודי הרפואה ובמשך ההתמחות.

עם זאת, כאשר במהלך ההתמחות החל דר' מרגלית לעבוד במרפאה עירונית, התהפך עליו עולמו. במהלך יום עבודה עמוס במרפאה פקדו אותו מעל שמונים מטופלים, כבמצעד סהרורי שבו הרגיש שאינו יכול להתייחס במקצועיות אפילו לרבע מהבעיות המובאות לפתחו, שלא להזכיר בניית קשר אישי או התייחסות פסיכוסוציאלית כלשהי.

התיסכול הגדול ממציאות זו והפער בינה לבין הציפייה שנבנתה במהלך הלימודים הביופסיכוסוציאליים, הביאו אותו לצומת החלטות, היות שהיה ברור שכך לא יוכל להמשיך ולהתמיד. דרך אחת הייתה לפרוש מהמקצוע שבחר והשנייה הייתה לשנות את המציאות אליה נקלע.

הבחירה הייתה בשינוי. במחצית מזמן העבודה המשיך לטפל בחולים וביתר הזמן השקיע בפרויקט קהילתי. תוך גיוס אמונם של אנשי ציבור ומשאבי משרד הבריאות, הרווחה והחינוך, הופק מיזם משולב שמטרתו הייתה להביא לטיפול מיטבי בתושבי המקום תוך איגום משאבים. ואכן, לאחר כחצי שנה מתחילת המיזם ירד מספר הפונים למרפאה לכדי מחצית, זמן הטיפול הממוצע עלה לפי שניים וצוות המרפאה היה שבע רצון ומסופק מהעבודה. והוא התפנה אפילו להשתלם בטיפול משפחתי ובהיפנוזה רפואית ולהגיע להסמכה בשני תחומים אלו.

הפסיכולוג הרפואי יששכר עשת שהוא גם מטפל משפחתי חבר אליו בפרויקט זה. הוא הצטרף לקבלת החולים מספר שעות בשבוע וצילם בווידאו מפגשים רפואיים. בשעות הערב היו השניים צופים יחדיו במאות סרטוני המפגשים הרפואיים, מנתחים ומתכננים כיצד לשפר את אופן הטיפול בפונים למרפאה הראשונית.

הרעיון המוביל היה העצמת המטופלים, מתוך הנחה שהעצמתם תאפשר לרופא לאבחן ביתר דיוק ולהמליץ על הטיפול המתאים ביותר. לשם כך שילבו השניים חומר עשיר מהספרות הפסיכולוגית במבנה של המיפגש הרפואי.

לימים, נקרא ספר הלימוד של הגישה שפותחה "האדם שברופא, הרופא שבאדם" כדי להציע שככל שירשה הרופא לעצמו "לפשוט את החלוק הלבן" ולהבליט את אנושיותו, כך יוכל "הרופא הפנימי" הקיים בכל אחד מאיתנו להתעצם ולתרום לריפוי השלם.

מתוך עבודה משותפת זו וסיעור מוחין מתמשך, צמח מודל עבודה, המחלק את המפגש הרפואי לתשעה שלבים גנריים בהם ניתן ליישם גישה משולבת, ביופסיכוסוציאלית. שני השלבים הראשונים קשורים בהכנה למפגש הרפואי. השלבים השלישי והרביעי מתארים את בניית הקשר והאמון וכן את חקר הסיבות שהביאו לפניה – האנמנזה הרחבה. שלב חמישי עוסק בבדיקה הגופנית ושלב שישי באבחנה השלמה. שלב שביעי הוא החוזה הטיפולי, שלב שמיני הטיפול השלם הכולל מלבד טיפול ביו רפואי מקובל, גם התערבויות פסיכוסוציאליות המתאימות למפגש רפואי. השלב האחרון הוא הערכת הטיפול.

על מנת לזכור בקלות את השלבים, נקרא המודל: MAGIC DATE דהיינו "מפגש קסום". גם המטופל וגם המטפל מקווים שניהם שהמפגש יגרום לקסם המרפא. האותיות האנגליות ראשונות של כל שלב יוצרות ביטוי זה כפי שניתן לראות בהמשך.

מתוך חקירת מאות המפגשים שצולמו בווידאו, ניתן היה להניח במידת סבירות גבוהה, שהמפגש על 9 חלקיו יימשך כעשר דקות בממוצע. היות שהשונות גדולה בין הרופאים ובין המטופלים, ברור שאורך המפגש כמו גם אורך כל אחד מחלקיו משתנה ממפגש למפגש. גם סדר השלבים יכול להשתנות על פי "התאמות רגעיות" אותן מפעיל הרופא לאורך המפגש.

לכן נקרא המודל – "הסריג המודולרי של המפגש" כפי שמתארת הטבלה שלפנינו::

שלבי המפגש התאמה לשביעות הרצון של הפונה התאמה לרמזים ביופסיכוסוציאלים התאמה עצמית בהתאם למודעות ולתחושות
Milieu
Adjustment
Gaining rapport
Inquiring about the Family/System
Contact
Diagnosis
Agreement
Therapy
Evaluation
הסריג המודולרי מאפשר לכל רופא המעוניין להתנסות בגישה הקלינית, להתבונן במפגש רפואי מצולם בווידאו ולשקול בהתאם לשלבים המתוארים, את הדרכים שברצונו לנקוט כדי לשדרג את אופן ניהול המפגשים עם מטופליו. נמצא, כי גם במסגרת הדרכת מתמחים ורופאים, השימוש במודל זה, מאפשר האצת תהליך של מודעות עצמית ורכישת כלים יעילים לאבחנה ולטיפול.

גישת הטיפול השלם (הביופסיכוסוציאלי) שתתואר בפירוט בפרקים הבאים, נקראה בעת ההיא 'שפת-עם' בעלת משמעות כפולה: קיצור של "שילוב פסיכותרפיה עם מרפא".

והמשמעות החשובה יותר – ללמוד את שפתו של המטופל במקום ללמד אותו את השפה הרפואית ובכך להתחבר להוויית עולמו ולהעצימה לצורך הטיפול.

הגישה הוצגה במרכזים מובילים של רפואת המשפחה בארצות הברית ובכנסים מדעיים. כתוצאה מקבלת משוב חיובי נרחב, הוחלט על כתיבת ספר הדרכה בנושא[2] והתפרסמו גם מאמרי בכורה[3][4][5][6][7][8][9].

גישת 'שפת עם' הפכה לאחד מקורסי ההדרכה של ההתמחות ברפואת המשפחה שהועברו על ידי מר יששכר עשת ודר' מרגלית. תחילה בחיפה ולאחר מכן גם במחלקות התמחות אחרות בארץ, על ידי מדריכים נוספים, לאורך שנים רבות. בין המתמחות הראשונות שעברו את הקורס הייתה דר' אביבה אלעד. בהמשך הפכה לאחת המדריכות הבכירות של הגישה והקימה את 'מכון אופק – להדרכה ביופסיכוסוציאלית של צוותים רפואיים'. לאחר שלימדו יחד בקורסים רבים לרופאים ובהמשך לעבודה משותפת ארוכת שנים, חברו דר' אלעד ודר מרגלית (שבינתיים הפכו לבני זוג) בשנת 2012, לעבודה משותפת במטרה לעדכן ולשדרג את הגישה הקלינית ובאותה עת החליטו על שינוי השם מ'שפת עם' לשם 'רפואה שלמה' הממחיש ביתר דיוק את התפיסה הכוללנית.

מדריכי המכון העבירו השתלמויות למאות רופאים ואחיות ברחבי הארץ. כמו כן הפיקו קורס מבוא לרפואה שלמה שצולם במסגרת ה I-STUDY יחד עם E-MED (הזמין לרופאים בחלק מהקופות). פורסמו מאמרים בתחום שהוצגו בסדנאות בכנסים ארציים ובינלאומיים ופותחו יישומים שונים של הגישה (כפי שיוצג במאמר האחרון).

אחד מפירות העבודה המשותפת הוא עיבוד של גוף הידע למתכונת המותאמת לויקירפואה, כדי שיהיה זמין לכל איש צוות רפואי ללמידה ולהצעות עדכון ושיפור לאורך השנים הבאות.

הגישה הביופסיכוסוצאלית- מאז ועד היום והלאה

הגישה הביופסיכוסוציאלית אינה חדשה כלל ועיקר. ימיה של הגישה המשלבת גוף ונפש - כימי הרפואה, וסימוכין לה נמצאים מכתבי היפוקרטס ועד הרמב"ם. שיטות הרפואה במזרח: סינית והודית, עתיקות אף יותר, מתייחסות אף הן לגוף ולנפש כמיכלול הן ברמה האבחנתית והן בטיפולית. בעבר תוארה ברומנים ובסרטים שעסקו ב"רופא הכפר" המיתולוגי שהיה נחשב כחלק מהמשפחה. על תשומת ליבו ועצותיו הטובות, "שילמו" בביצים טריות וחריצי גבינה.

במסגרת הרפואה המערבית המודרנית, פרסמה הגישה לראשונה כמודל, על ידי הרופא הפנימי דוקטור ג'ורג' אנגל ב־1977[10][11][12], ומאז היא מהווה אבן פינה ללימודי רפואת המשפחה, במקביל לניסיונות שונים בעולם להפיכתה לגישה קלינית סדורה[13].

למרות היות המודל "מאפיין ומבדל" כביכול את רפואת המשפחה מול מקצועות רפואיים אחרים, הרי שהטמעת גישות ביופסיכוסוציאליות קליניות סדורות בפרקטיקה היומיומית לוקה בחסר. רוב קווי ההנחיה ברפואה נצמדים למדדים קליניים ביולוגיים ומעטים מאוד מצליחים לשלב את ה"תלת מימד" הנדרש לרופא המטפל בגישה זו.

בקורס ההתמחות ברפואת המשפחה, בשונה מהתמחויות אחרות, מושם דגש רב על היבטים פסיכוסוציאליים, אלא שהם נלמדים בקורסים נפרדים מהקורסים הביו רפואיים. למרות הדגשת חשיבות הנושאים הרגשיים-משפחתיים- סביבתיים, יש באופן לימוד מקובל זה, מסר של הפרדה בין התחומים וכל רופא אמור למצוא דרך משלו לשלבם.

המודל המאפיין את גישת 'רפואה שלמה', מחבר את היבטי הגוף, הנפש והמשפחה לכדי מכלול אחד המיושם בהקשר לכל נושא קליני שנלמד. התפיסה המערכתית איננה גישת "סיבה ומסובב" ליניארית המקובלת ברפואה, כי אם בוחנת את יחסי הגומלין בין חלקי השלם, לצורך העניין גם במישור המאזן של החלקים החולים והבריאים של המטופל הפונה לעזרה.

אף על פי שמרבית הרופאים מאמינים אידאולוגית במידה זו או אחרת במודל הרפואה השלמה, היישום בחיי היומיום נתפש לעיתים קרובות כמותרות ולא ניתן לו מקום במרפאה עמוסה. כך הולכת ומצטמצמת הגישה הכוללנית לחלק קטן יחסית מהמפגשים ברפואה והעיסוק היומיומי הופך בהדרגה למונוטוני ושגרתי, מתסכל ושוחק.

גם כאשר קיימים עניין ונכונות להתנסות ביישום 'רפואה שלמה', הרי כתוצאה מלחצים שונים, הצוות המטפל נכנע לרדוקציה של המפגש הרפואי להיבטים ביו - פיזיולוגיים ומאבד חלק מהותי עבורו ועבור המטופלים. במקום העיסוק המעניין בחייו, אמונותיו וקשייו הגופניים והרגשיים של המטופל, המושפעים מהיבטי חולי נוספים וממעורבות משפחתו, נסוגים המטפלים ומצטמצמים בשאלות סגורות כגון: "האם יש צורך במתן אנטיביוטיקה במקרה הנוכחי?", "מהו מספר ימי המחלה שיש לרשום למטופל?", "מתי בפעם האחרונה נשלח המטופל לבדיקות דם שגרתיות?", "האם עמדתי ביעדי מדדי האיכות?", "כיצד ניתן לסיים במהירות את המפגש על מנת לעבור למטופל הבא?"

הפער בין התאוריה של גישת הרפואה השלמה ליישומה הקליני במציאות

ניתן להעלות מספר סיבות לפער בין התאוריה שביסודות הרפואה השלמה ליישומה במציאות ולהציע פתרונות בונים וישימים:

  • החינוך הרפואי הבסיסי: ברוב בתי הספר לרפואה, הסגל הבכיר בקיא בנושאים הביו-רפואיים ואינו מיומן בשילוב של היבטים ביולוגיים עם היבטים נפשיים וחברתיים. בעת הלימודים, ההנחיה היא "שראשית יש לשלול את המחלה הגופנית". למצער, לרוב מסתפקים בשלילת המחלה, כיוון שלא למדו את חקר האפשרויות הפסיכוסוציאליות והטיפול בהן.
  • החוסר במודל חיקוי: :במסגרת ההתמחות, עדיין מעטים המתמחים הנחשפים למודל החיקוי של מדריך שאכן מטפל בגישה משולבת. באופן זה, דור אחרי דור של רופאים מתפתחים לתוך מקצוע מעניין כש"אחת מעיניהם מכוסה"; לומדים לחפש את הבעיה הגופנית "הטהורה", שהרי יש לה פתרון בדוק וטוב הרשום בספרי הלימוד ולעיתים אף מבוסס ראיות. כאשר הבעיה מורכבת קצת יותר ואינה מגיבה לחוקי הריפוי מגובי הראיות, הרופא עשוי לחוש בלבול ונחיתות מקצועית. במצב כזה קשה למצוא פתרון מהיר וקל לבעיה מתוך ספר הלימוד, או מהתייעצות עם עמית או מדריך. בלית ברירה, הצוות המטפל עושה את מה שלמד – לתת עוד תרופה, בדיקה או הפנייה לייעוץ
  • החוסר בקורס רפואה שלמה: : קורס לימודי קצר יחסית של רפואה שלמה, המציע לרופא מבחר שיטות טיפוליות, הצליח להוריד משמעותית את מספר המרשמים, הבדיקות והייעוצים של רופאים ראשוניים תוך שהוא משפר שביעות רצון המטופלים ורופאיהם[14].
פתרון אפשרי:
לשלב את גישת הרפואה השלמה בחינוך הרפואי בבתי הספר לרפואה, כולל סדנאות מיומנות בגישה זו. במקביל, לפתח ולהכשיר דור של מדריכים ברפואה שלמה שיהוו מודל חיקוי ושמהם ניתן יהיה ללמוד כיצד לטפל הלכה למעשה בגישה זו הן במטופלי בתי החולים והן בקהילה.
  • החוסר בסביבת עבודה תומכת: כאשר הזמן קצר והעבודה רבה, סביר שכל רופא יחפש את הדרך המהירה לעשות את מה שהוא יודע באופן הטוב ביותר. זו הסיבה העיקרית שבמרפאה עמוסה ייעשה שימוש בשאלות סגורות ומצמצמות אפשרויות. נרחיב בנושא זה בפרקים הבאים.
במקרה של מטופל הנכנס ואומר, "יש לי מועקה", האוזן המכוונת היטב עשויה להחליף את המילה "מועקה" ב"תעוקה", והשאלות הבאות לרוב תכוונה לכאב לבבי, שכלל לא קשור לתלונה המקורית. כל אחת מהתשובות הניתנות על ידי המטופל מכוונת למערכת חדשה של שאלות ועץ החלטות משונן היטב, שבסופו פתרון ידוע ומוכר. גם אם הסבירות למחלת לב חדשה נמוכה, נדמה כי לכך קיים פתרון נכון, יעיל וסדור. כדי להתמודד עם בחינת ניהול סיכונים בזמן הקצר העומד לרשות הרופא, לעיתים מוצא עצמו המטופל, שבסה"כ סבל מחרדה, באמבולנס בדרך למיון עם מסיכת חמצן, כשהרופא עסוק במטופל הבא.
  • חרדות מאי ודאות, מחוסר שליטה, מתביעות, ביקורת ועוד: בעומס עבודה גדול המלווה בחוסר ודאות, קל יותר לעבוד במתכונת רפואה מתגוננת, לפי "קווי הנחיה", פרוטוקולים סדורים ותבניות אלגוריתמיות, שהן תבניות דו-ממדיות. היבטים תלת-ממדיים המשלבים בתוכם את סיפורו של המטופל, רגשותיו והשלכותיהם על רגשות הרופא. מעורבות המשפחה ונושאים אחרים שאינם מדעיים אך משפיעים רבות על הטיפול (למשל: קושי כלכלי שלא מאפשר קניית תרופות נחוצות), הופכים את ההתמודדות לסבוכה, מפחידה, מבלבלת וגוזלת זמן. טבעי שכאשר העומס הרגשי והאינטלקטואלי גוברים, בתוך סביבת עבודה לחוצה, הצוות הרפואי המבקש לסיים את המטלות וללכת, מאוים מגישה כוללנית העלולה להתפרש כהתמודדות עם "שטח ממוקש". לכן יימנע מלשאול שאלות שהתשובה להן דורשת יתר תשיבה ויצירתיות.
פתרון אפשרי:
לרכוש מיומנויות ביופסיכוסוציאליות לאיבחון וטיפול שלם, המפיגות את החרדות ומאפשרות פתרונות מועילים ומספקים יותר, תוך העלאת הערך העצמי והסיפוק של הרופא[15].
  • הצורך במענה לציפיית המטופלים: דור אחרי דור של אזרחים בוגרי צבא, מבינים שבפנייה למרפאה, יש צורך לשכנע באמיתות הבעיה מחשש שלא יאמינו להם. בבואם למערכת האזרחית, הפונים נפגשים ברופאים שחוקים ועמוסי עבודה וטרדות, הנלחמים נואשות במקלדת ומתמודדים בחריקת שיניים ב"חלונות מתפרצים" על מסך המחשב. מפגש שכזה עלול לייצר דרשנות יתר אצל המטופלים כלפי רופאים בעלי כוונות טובות בתוך סביבת עבודה קשה.
בניתוח מערכתי, אם נחבר מטופלים שצריכים להוכיח שיש להם "בעיה גופנית אמיתית" עם רופאים שמחפשים את "הבעיה הגופנית האמיתית", נקבל רפואה גופנית חד ממדית, אבחנות וטיפולים חלקיים שפתרונם רחוק מלהשביע רצון וכתוצאה מכך פתרון חלקי או שגוי המביא לריבוי פניות חוזרות ולתסכול מתמשך של שני הצדדים .
פתרון אפשרי:
ניהול מפגש בגישה כוללנית מאפשר התקרבות משמעותית בין הרופא למטופליו ומגביר את אמון המטופלים ברופאיהם. תוך כך שביעות הרצון של שני הצדדים, מהמפגש, עולה[13][14].

חשיבות הגישה הביופסיכוסוציאלית

מחלת הסוכרת והתסמונת המטבולית מהוות דוגמה לכך שללא גישה כוללנית המתייחסת להיבטים שמעבר לערכי הסוכר וההמוגלובין המסוכרר, A1c, ניתן יהיה אולי לאתר טוב יותר את המטופלים הדורשים מניעה והתערבות, אך ספק אם אפשר יהיה להשפיע עליהם לשנות אורחות חיים ולשפר את מהלך מחלתם ובריאותם. לשם הפחתת משקל, גמילה מעישון, ביצוע פעילות גופנית והפחתת מתח - חובה להיעזר בכלים פסיכוסוציאליים. לצורך זה, כבר הודגש במחקר שעסק בהפחתת כולסטרול, שהדרך הטיפולית חשובה יותר מהתוצאה במעבדה[16].

כדוגמה לכך ניתן לקחת מטופלת אשר מגיעה לעיתים קרובות למיון עם עם רמה גבוהה מאוד או נמוכה מאוד של סוכר בדם. כאשר הרופא המטפל מתמקד אך ורק בכמות האינסולין שיש להזריק, עלולה "להתפספס" הבעיה האמיתית. כך למשל, תיארנו מקרה שבו מאחורי ״התנגודת לאינסולין״ יש בעצם ״תנגודת למזרקים״, הנובעת מסבלה הרב של המטופלת בגין בנה המכור לסמים. גילוי זה הוביל לפריצת דרך, ולסיוע בבניית תוכנית שיקומית בעזרת המשפחה לאם ולבן גם יחד.

רפואה שלמה היא רפואה המתמקדת בטובתו של המטופל ומנסה להבין לא רק את ״כרטיס הביקור״ הגופני שלו אלא גם:

  1. מהו מוקד הסבל של המטופל שלעיתים מתחבא מאחורי ״כרטיס הביקור״ הנוכחי ומה באמת מדאיג או מעציב אותו?.
  2. מהן ציפיותיו של המטופל? מה הוא חושב ומרגיש לגבי הבעיה שבעטיה פנה לייעוץ?
  3. מהם מקורות הסבל הנוספים המצטרפים לכאב שהוא מתאר ומורידים את סף הסבילות שלו?
  4. מה הם המשאבים, משפחתיים או אחרים, שיסייעו לו להתמודד עם בעייתו?
  5. כיצד ניתן להעצים אותו כך שיפתור ביתר קלות את בעיותיו?

רפואה שלמה עשויה לסייע להביא לבריאות שלמה. במקום טיפול במחלה בלבד, נטפל באדם החולה. נפוצות תרופות שתעזורנה להפגת תסמין מסוים אך עלולות לגרום לתסמין אחר או הפניות לבדיקות המכוונות לאבחנה מבדלת רחבה כביכול המכוונת לאפשרויות ביו -רפואיות בלבד תוך ״פספוס״ של שורש הבעיה. בגישה מצמצמת כזו גם אם יש האבחנה המבדלת רחבה כביכול, כל עוד כולה רשימת אפשרויות המופיעות ב -ICD או ב-DSM, סביר שלא יינתן הטיפול המתאים שיקדם את בריאות ורווחת המטופל.

מיומנויות הדרושות לשם ביצוע רפואה שלמה מתוארות כשיטה סדורה, הניתנות ללמידה ולתרגול ומאפשרות עבודה מספקת יותר למי שרוכש אותן[15]. במרפאה הרב תחומית לדוגמה, מטפלים באנשים הסובלים שנים רבות ממחלות להן לא נמצא מזור או מתסמינים קשים ובלתי מוסברים רפואית. גישת 'רפואה שלמה' מאפשרת לא רק לפתור בצורה יעילה ומהירה את הבעיות לשביעות רצונם, אלא גם לשפר הישרדותם לאורך שנים תוך הפחתה משמעותית של עלות הטיפול בהם[17].

השפעת גישת רפואה שלמה על הצוות המטפל

העולם המתמסחר מכתיב שרופאים יציעו ל״לקוחות״ מוצרי מדף המתאימים ל״מחלות מדף״. שורשי הדרישה לביצוע בדיקות מסוימות למחלות מוגדרות, המודדת כביכול רופאים ״טובים או רעים״, הם כלכליים בחלקם ולאו דווקא מכוונים לטובת המטופלים או לטובת רופאיהם. לעיתים מדובר בהערכה צרה וקצרת מועד של תוצאים מבלי להביא בחשבון תוצאה כוללת וארוכת טווח גם בהיבט הכלכלי.

העצמת רופאים ועידודם להתחייב לתהליך מתמשך של התפתחות אישית ומקצועית רב ממדית, המתחשבת בצורכי הרופא והעדפותיו, יביאו לרפואה איכותית[18]. אפשר גם לראות זאת כתהליך מקביל, שבו מערכת המתייחסת לרופאיה נותני השירות בגישה המתחשבת בסביבת עבודתם וגורמי שחיקה, תצליח לגרום להם להעניק טיפול משופר למטופליהם.

הגישה המשולבת ברפואה אינה נחלת מקצוע זה או אחר. לא רק רופא המשפחה או רופא הילדים זקוקים לה כדי להרגיש תחושה מקצועית מתגמלת. גם הכירורגית והפנימאי שיידעו להגיב באופן אמפתי לדאגת המטופלים ומשפחותיהם, וגם רופאת העור שתדע להתעניין ברגישות לגבי מתח נפשי וחברתי, כסיבה אפשרית להחמרת מחלת העור של המטופלת, ועוד רופאים רבים אחרים, עשויים להפיק תועלת וסיפוק מגישה זו.

אימוץ מחדש של הגישה המשולבת, יחזק בכל אחד מאנשי הצוות המטפל את האמונה שהוא אכן המטפל ולא רק ״נותן שירותים״. גישה זו תשפיע על המטופלים לראות ברופא ״קודם כל אדם ואחר כך רופא״, ותחזק את הקשר והאמון בין המטפלים למטופלים. שיפור היחסים עם המטופלים (ולא "לקוחות") יפחית אולי את הדרשנות שלהם, יגביר סיפוק מקצועי ואישי ויפחית שחיקה.

הבנה מעמיקה וברורה יותר של בעיה רפואית תשפיע להצעת טיפול נכון ומועיל יותר, תפחית פניות חוזרות מיותרות, תקדם את בטיחות המטופלים ותפחית נזקים יאטרוגניים (Iatrogenig). במילים אחרות, תהיה מועילה וחסכונית יותר.

הכרה בפוטנציאל הטמון בדרך המוצעת צפויה להשפיע על המערכת הרפואית כולה החל מהחינוך הרפואי המתמשך מבית הספר לרפואה, דרך שיפור סביבת העבודה של הרופא ועד לפרישה.

צעדים להטמעת גישת רפואה שלמה

הצעד הראשון בדרך ליישום הגישה, הוא להקים פורום ארצי של מומחים לרפואה שלמה. לאחר שייפגשו מספר פעמים, יבנו לעצמם משנה סדורה להדרכת הגישה הכוללנית - מהתאוריה אל המעשה והפרקטיקה היומיומית. באופן זה יתחילו לטפח את הדור הבא של הרופאים. הם יידעו כיצד להיות קשובים לרופא הצעיר כאדם, לצרכיו ולשאיפותיו, יוכלו לשמש דוגמה למתמחים צעירים ולסטודנטים לרפואה ויידעו כיצד להנחות חוגי באלינט (Balint groups) ולארגן היטב את סביבת העבודה גם כאשר התנאים קשים. מומחים אלה יוכלו להוביל מחקרים קליניים הבודקים את השפעת הרפואה השלמה על הבריאות לאורך זמן וכך לתרום להתפתחות מקצועות הרפואה השונים.

הדור הבא יידע שרפואה שלמה גוזלת בחישוב הכולל פחות זמן ומשאבי אנרגיה ומגבירה איכות הטיפול ויעילותו, תוך הפחתה משמעותית של עלויות למערכת.

במקביל להעצמת הרופא על ידי מעסיקיו תתרחש העצמת המטופל, ומכאן ייתגברו ההערכה העצמית והסיפוק המקצועי של הרופא ותפחת שחיקתו. המסר שרפואה שלמה היא רפואה מעניינת ומספקת יחלחל הלאה וקרוב לוודאי שיותר סטודנטים, מתמחים ומומחים יימשכו להרחיב ולהעמיק את מיומנויותיהם בשטח זה.

קוראינו מוזמנים לכתוב משוב, הצעות לשדרוג ולעדכון (רצוי עם מראי מקום) לכתובת הדוא"ל : alon@talk2doc.net

ראו גם

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Dalai Lama & Desmond Tutu with Douglas Abrams: "the book of Joy – Lasting Happiness in a Changing World" the Dalai Lama trust, 2016.
  2. אלון מרגלית, יששכר עשת האדם שברופא, הרופא שבאדם: שפת עם - שלוב פסיכותרפיה עם מרפא, תל-אביב, יוזמות הייליגר, 1997, ISBN9657077001
  3. Margalit A, Eshet I, Almagor G: "SFAT-AM". South African Family Practice April, 1992.
  4. Margalit A, Eshet I: "SFAT-AM”.in Talmon M: "Single-Session Solutions” Miskal Tel-Aviv 1996.
  5. Eshet I, Margalit A, Shalom J, Almagor G, "SFAT-AM" during The Gulf War in Israel. Family System Medicine Vol 11 No 3, 25-31, 1993.
  6. Eshet I, Margalit A, Almagor G: "SFAT-AM"-Treatment Approach in 10-15 Minute Encounters. Family Practice Vol 10, No 2, 178-187, 1993.
  7. Eshet I, Margalit A: "Training Doctors How to Work in Primary Health Clinics Using SFAT-AM". The Family Physician. vol 22, no 2, 94-102, 1994.
  8. Eshet I, Van-Relta R, Margalit A, Baharir Z: "Short Course for Primary Care Physicians Based on Family Practice Residency Syllabus and SFAT-AM Approach”. Harefuah J Israel Med Assoc; 129; 389-391 1995.
  9. Eshet I, Margalit A: "Medical Family Therapy in Primary Care Medicine”. Sihot-Dialogue, Israel Journal of Psychotherapy; 12: 21-31 1997.
  10. Engel G.L.: "The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine". Sci-ence; 196: 129-36, 1977.
  11. Engel G.L.: "The Clinical Application of the Biopsychosocial Model". Am J Psychia-try;137: 535-44, 1980.
  12. Engel G.L.: "The Biopsychosocial Model and Medical Education". NEJM; 306: 802-805, 1982.
  13. 13.0 13.1 אלון מרגלית ויששכר עשת:"האדם שברופא, הרופא שבאדם" הוצאת יוזמות הייליגר 1997 ת"א
  14. 14.0 14.1 Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan & Cohen Ayala: Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. Journal of General Internal Medicine 19 (5p2), 485-491. 2004
  15. 15.0 15.1 Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Katz Michael: Promoting a Biopsychosocial Orientation in Family Practice - Effect of two teaching programs on the knowledge and attitudes of practicing primary care physi-cians. Medical Teacher 27:613-618 2005.
  16. Krumholz H.M,. Lee T.H: "Redefining Quality — Implications of Recent Clinical Tri-als". NEJM; 358: 2537-2539, 2008.
  17. Margalit Alon P. A., El-Ad Aviva: Costly patients with unexplained medical symp-toms: A high-risk population. Patient Education and Counseling 70: 173-178 2008.
  18. Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Margolis Carmi Z.:A Practical Assessment of Physician Biopsychosocial Performance. Medical Teacher 1-8, iFirst (on web) 2008.



המידע שבדף זה נכתב על ידי :

  • ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc
  • ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, רכזת פיתוח סגל במחלקה הצפונית לרפואת משפחה קופת חולים מאוחדת ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים בקופת החולים מאוחדת

(יוצרי הערך)