האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care"

מתוך ויקירפואה

()
 
(27 גרסאות ביניים של 4 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
 +
{{Sub Chapter
 +
|Book=
 +
שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
 +
|Chapter number=3
 +
|Sub Chapter number=20
 +
}}
 +
{{הרחבה|טיפול אנטיביוטי}}
 
{{פנקס|
 
{{פנקס|
 
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
 
|שם המחבר=פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שורה 6: שורה 13:
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
{{הרחבה|ערכים=[[דלקת ריאות]], [[דלקת גת]]}}
+
המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש ב[[אנטיביוטיקה]] (Guidelines) למגוון של מחלות [[זיהומים|זיהומיות]] המאובחנות על ידי הרופא הראשוני (Primary care physician) בקהילה.
המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה (guidelines) למיגוון של מחלות זיהומיות המאובחנות ע"י הרופא הראשוני (primary care physician) בקהילה.
 
  
המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.
+
המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את ה[[תרופות|תרופה]] היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.
  
המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.
+
המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה ל[[טיפול אנטיביוטי]] בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.
  
ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני (כמו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכד') יש לשקול ייעוץ זיהומי.
+
ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של [[דיכוי חיסוני]] (כמו [[כימותרפיה]], מתן [[סטרואידים]] באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכדומה) יש לשקול ייעוץ זיהומי.
  
 
ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.
 
ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.
  
==המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - primary care==
+
==המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Primary care==
 
+
===דלקת של העור - [[Cellulitis]]===
===דלקת של העור - Cellulitis===
 
 
{{הרחבה|זיהומי עור ותת עור}}
 
{{הרחבה|זיהומי עור ותת עור}}
;התרופה הנבחרת
+
'''התרופה הנבחרת:''' [[Cloxacillin]] (Orbenil) או [[Cephalexin]] (Ceforal{{כ}}, Cefovit,{{כ}} Keflex)
Cloxacillin{{כ}}  (orbenil) או Cephalexin{{כ}} (Ceforal, Cefovit, Keflex)
 
  
;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים {{הערה|שם=הערה1|רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:
+
'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של [[אלרגיה לפניצילין|אלרגיה]] ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1|רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:
  
 
*במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).
 
*במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).
  
*במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.}}
+
*במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.}} '''במקרה של רגישות יתר לפניצילין{{הערה|שם=הערה1}}:''' Cephalexin, או [[Clindamycin]] (Dalacin), או [[Roxythromycin]].
 
 
במקרה של רגישות יתר לפניצילין{{הערה|שם=הערה1}}:
 
Cephalexin, או Clindamycin{{כ}} (Dalacin), או Roxythromycin.
 
  
===דלקות בדרכי השתן - Urinary tract infections - U.T.I===
+
===[[דלקות בדרכי השתן]] - Urinary tract infections (U.T.I)===
 
{{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}
 
{{הרחבה|זיהום בדרכי השתן}}
;התרופה הנבחרת
+
'''התרופה הנבחרת:'''
# Nalidixic acid{{כ}} (NegGram)   , או
+
# [[Nalidixic acid]]{{כ}} (NegGram), או
#Macrodantin   , או
+
#[[Macrodantin]], או
#Cotrimoxazole{{כ}} (Septrin), או
+
#Cotrimoxazole{{כ}} ([[Septrin]]), או
 
#Cephalexin{{כ}} (Keflex, Ceforal, Cefovit)
 
#Cephalexin{{כ}} (Keflex, Ceforal, Cefovit)
 +
{{רווח קשיח}}
  
;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים {{הערה|שם=הערה1}}
+
'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}} '''ולחלופין, לפי רגישות:''' [[Cefuroxime]]
לחילופין, לפי רגישות: Cefuroxime ax.
 
  
התוויות לשימוש ב- Ciprofloxacin/Ofloxacin:
+
התוויות לשימוש ב-[[Ciprofloxacin]]/[[Ofloxacin]]:
 
+
#בודד חיידק מהשתן שרגיש ל[[קווינולונים]] ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (First line agents) שצוינו
#בודד חיידק מהשתן שרגיש לקינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (first line agents) שצוינו.
+
#צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן
#צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן.
 
  
 
==הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה==
 
==הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה==
 +
===[[דלקת שקדים]]===
 +
{{הרחבה|דלקת לוע ושקדים}}
 +
במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A, רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: [[חום - Fever|חום]] > 38.5°C ותפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות. התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן, יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח - במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4–18, שבהם דלקת שיגרון ([[Rheumatic fever]]) שכיחה יותר.
  
===דלקת שקדים {{הערה|שם=הערה2|במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A. רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: חום > 38.5, תפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות, אך התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח,  במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4-18,  שבהם דלקת שיגרון (rheumatic fever) שכיחה יותר.}}===
+
'''הטיפול הנבחר:''' [[פניצילין]] - Penicillin VK
{{הרחבה|דלקת לוע ושקדים}}
 
;הטיפול הנבחר
 
פניצילין - Penicillin VK
 
  
;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים {{הערה|שם=הערה1}}
+
'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{הערה|שם=הערה3|Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin}}
Roxythromycin {{הערה|שם=הערה3|Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin}}
 
  
===דלקת אוזניים תיכונה {{הערה|שם=הערה4|עיקר המחוללים הם נגיפים (50%), פנאומוקוקים (כ24%) והמופילוס (כ18%) (נתונים מארה"ב). כ40% של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל- Amoxicillin. מאחר ומדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב- Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3-4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר.}}===
+
===[[דלקת אוזן תיכונה|דלקת אוזניים תיכונה]]===
 
{{הרחבה|דלקת אוזן תיכונה}}
 
{{הרחבה|דלקת אוזן תיכונה}}
;התרופה הנבחרת
+
עיקר המחוללים הם נגיפים (50 אחוזים), פנאומוקוקים (כ-24 אחוזים) והמופילוס (כ-18 אחוזים) (הנתונים מארצות הברית). כ-40 האחוזים של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל-[[Amoxicillin]]. מכיוון שמדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב-Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3–4 ימים להחליף טיפול. [[מסטואידיטיס]] הוא היום סיבוך נדיר.
Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3 ימים לעבור לטיפול החליפי
 
  
;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים {{הערה|שם=הערה1}}
+
'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר שלושה ימים, יש לעבור לטיפול החליפי.
*Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} + Septrin
 
*או מקרוליד חדש {{הערה|שם=הערה5|מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי. }}
 
  
===סינוסיטיס {{הערה|שם=הערה6|החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח.}}===
+
'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
 +
*Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} + Septrin
 +
*או [[מקרולידים|מקרוליד]] חדש{{הערה|שם=הערה5|מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי.}}
  
;התרופה הנבחרת
+
===סינוסיטיס===
*במקרה קל: Amoxicillin
+
{{הרחבה|דלקת גת}}
*במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: Cefuroxime axetil {{כ}}(Zinnat)
+
החיידקים שגורמים ל[[סינוסיטיס]] דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון [[מורסה במוח]] ו[[דלקת קרום המוח]].
  
;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים {{הערה|שם=הערה1}}
+
'''התרופה הנבחרת:'''
*במקרה קל: Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} או Doxycycline
+
*במקרה קל: Amoxicillin
*שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
+
*במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: Cefuroxime axetil {{כ}}(Zinnat)
*או מקרוליד חדש {{הערה|שם=הערה5}} או
+
{{רווח קשיח}}
*Augmentin {{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת Augmentin במקרה של אלרגיה לפניצילין.}}
 
  
===ברונכיטיס קל===
+
'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
 +
*במקרה קל: Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}{{כ}} או [[Doxycycline]]
 +
*שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
 +
*או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}} או
 +
*Augmentin{{כ}}{{הערה|שם=הערה7| Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת [[t:אוגמנטין - Augmentin|Augmentin]] במקרה של אלרגיה לפניצילין.}}
  
;התרופה הנבחרת
+
===[[ברונכיטיס]] קל===
במקרה הצורך (ולרוב אין!) Amoxicillin או Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}
+
'''התרופה הנבחרת:''' במקרה הצורך (ולרוב אין!) Amoxicillin או Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}
  
;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים {{הערה|שם=הערה1}}
+
'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}
Roxythromycin {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}
 
  
===ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD===
+
===ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם [[COPD]]===
 +
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}} (Zinnat) או מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}
  
;התרופה הנבחרת
+
'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}
Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) או מקרוליד חדש {{הערה|שם=הערה5}}
 
  
;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים {{הערה|שם=הערה1}}
+
===[[דלקת ריאות אטיפית]]===
מקרוליד חדש {{הערה|שם=הערה5}}
+
תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית ([[מיקופלזמה]]/כלמידיה) כוללת: מהלך של מספר ימים או יותר, [[שיעול]] יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב < 38°C, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיזיקלית. מיקופלזמה אופיינית יותר בגיל 5–45. נתונים מהשנים האחרונות מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר ל[[דלקת ריאות - Pneumonia|דלקת ריאות]] בגיל הזקן. [[מחלת הלגיונרים וכיצד להתגונן מפניה|מחלת הלגיונרים]] יכולה להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז.{{הערה|שם=הערה9|בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. ה-"respiratory quinolones "levofloxacin ו-moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר הקוינולונים הישנים (cipro, oflo), מכסים [[Mycoplasma]], [[Chlamydia]], [[Haemophilus]] ומתגים גרם שליליים (ראו פרק II, קוינולונים).}}
 +
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
 +
'''התרופה הנבחרת:''' Roxythromycin{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}
  
=== ===
+
'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':'''
 +
*Doxycycline '''או'''
 +
*מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}
  
;התרופה הנבחרת
+
===דלקת ריאות טיפוסית (קלה-בינונית)===
 +
{{הרחבה|דלקת ריאות}}
 +
התמונה הקלינית האופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית{{הערה|שם=הערה9}} כוללת הופעה פתאומית של חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/[[כאב]] פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה Diplococci גרם חיוביים בשרשרות, תיבחר אופציה טיפולית מספר 1. 76 אחוזים מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשערי צדק רגישים לפניצילין (בעלי MIC{{כ}} (Minimum Inhibitory Concentration) פחות מ-0.1 מיקרוגרם למילילטר); שאר 24 האחוזים הם הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין (0.1 < MIC אך < 1 מיקרוגרם למילילטר), שבהם טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או Cefuroxime. אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם.
  
;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים {{הערה|שם=הערה1}}
+
'''התרופה הנבחרת:''' Amoxicillin או [[אריתרומיצין]]{{הערה|שם=הערה3}}
  
=== ===
+
'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}
  
;התרופה הנבחרת
+
===דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם [[מחלת לב]]-[[מחלת ריאות|ריאות]] ברקע===
 +
'''התרופה הנבחרת:''' Cefuroxime axetil{{כ}}(Zinnat) עם Roxythromycin, או: מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}
  
;הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל- β לקטמים {{הערה|שם=הערה1}}
+
'''הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים'''{{הערה|שם=הערה1}}''':''' מקרוליד חדש{{הערה|שם=הערה5}}
 +
 
 +
יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז.
  
 
== הערות שוליים ==
 
== הערות שוליים ==
 
 
{{הערות שוליים}}
 
{{הערות שוליים}}
 
+
[[קטגוריה:זיהומיות]]
==ראו גם==
+
[[קטגוריה:ילדים]]
 
+
[[קטגוריה:משפחה]]
* לנושא הקודם: [[טיפול אנטיביוטי בזיהומים שכיחים בילדים - Antibiotic therapy for common pediatric infections]]
 
* לנושא הבא: [[פרוטוקולים לשימוש באנטיביוטיקה בטיפול ומניעה במחלקת ניתוחי לב וחזה - Antibiotic prophylaxis and treatment in cardiothoracic surgery]]
 
 
 
* [[שימוש מושכל באנטיביוטיקה|לתוכן העניינים של פנקס שימוש מושכל באנטיביוטיקה]]
 
 
 
 
 
[[קטגוריה: זיהומיות]]
 
[[קטגוריה: ילדים]]
 
[[קטגוריה: משפחה]]
 

גרסה אחרונה מ־15:17, 8 בדצמבר 2022

Antibiotic.png

שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
מאת המרכז הרפואי שערי צדק: פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, ד"ר דוד רווה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטיפול אנטיביוטי

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
Antibiotic.png
שם המחבר פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Recommendations for empirical antibiotic therapy in primary care
מוציא לאור
שערי צדק1.png
מועד הוצאה תשע"א – 2010
מספר עמודים 196
הקדשה ספר זה מוקדש
לפרופ' חיים הרשקו
בהוקרה עמוקה

המלצות אלה מהוות מדריך לשימוש באנטיביוטיקה (Guidelines) למגוון של מחלות זיהומיות המאובחנות על ידי הרופא הראשוני (Primary care physician) בקהילה.

המלצות אלה נועדות להקל על הרופא בבחירת הטיפול הרצוי, במטרה לתת את התרופה היעילה ביותר, בעלת הטווח האנטי-מיקרוביאלי המתאים ביותר, ובמחיר הנמוך ביותר.

המלצות אלה אינן מחליפות את שיקול הדעת של הרופא, למשל לגבי האבחנה, ואם אומנם יש התוויה לטיפול אנטיביוטי בכלל. אחוז גבוה של הזיהומים בקהילה הם ממקור נגיפי, שלהם ממילא אין טיפול.

ההמלצות מתייחסות למאכסן בעל מערכת חיסונית שלמה. במקרים של דיכוי חיסוני (כמו כימותרפיה, מתן סטרואידים באופן קבוע ו/או במינון גבוה, וכדומה) יש לשקול ייעוץ זיהומי.

ההמלצות מבוססות על הספרות המקצועית ומשקפות את דעות המחברים. רצוי לבסס את הטיפול האמפירי על נתוני היסוד מהמעבדה המיקרוביולוגית המשרתת את מרפאתך: מה הם החיידקים הגורמים לזיהומים הספציפיים באזורך, ומה הרגישות האנטיביוטית שלהם. חשוב לשלוח דגימה מתאימה למעבדה לפני תחילת טיפול, ולהתאים את האנטיביוטיקה לפי תוצאות התרבית.

המלצות לטיפול אנטיביוטי אמפירי ברפואה ראשונית - Primary care

דלקת של העור - Cellulitis

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםזיהומי עור ותת עור

התרופה הנבחרת: Cloxacillin (Orbenil) או Cephalexin (Ceforal‏, Cefovit,‏ Keflex)

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים[1] במקרה של רגישות יתר לפניצילין[1]: Cephalexin, או Clindamycin (Dalacin), או Roxythromycin.

דלקות בדרכי השתן - Urinary tract infections (U.T.I)

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםזיהום בדרכי השתן

התרופה הנבחרת:

  1. Nalidixic acid‏ (NegGram), או
  2. Macrodantin, או
  3. Cotrimoxazole‏ (Septrin), או
  4. Cephalexin‏ (Keflex, Ceforal, Cefovit)

 

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים[1] ולחלופין, לפי רגישות: Cefuroxime

התוויות לשימוש ב-Ciprofloxacin/Ofloxacin:

  1. בודד חיידק מהשתן שרגיש לקווינולונים ואינו רגיש לתרופות קו ראשון (First line agents) שצוינו
  2. צפוי חיידק מאד עמיד, למשל בחולה עם קטטר קבוע עם זיהום חוזר בדרכי השתן

הטיפול בזיהומים נפוצים בדרכי הנשימה הנרכשים בקהילה

דלקת שקדים

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת לוע ושקדים

במקרה של זיהום עם סטרפטוקוקוס קבוצה A, רמזים לזיהום עם Strep group A כוללים: חום > 38.5°C ותפליטים על פני השקדים והגדלת בלוטות מתחת ללסתות. התמונה הקלינית אינה מאפשרת אבחנה "מיקרוביולוגית" ברוב המקרים. לכן, יש להיעזר בבדיקה מעבדתית, בעדיפות משטח גרון. לעיתים רצוי להתחיל בטיפול לפני קבלת תוצאת המשטח - במיוחד במקרה של ילדים בגילאים 4–18, שבהם דלקת שיגרון (Rheumatic fever) שכיחה יותר.

הטיפול הנבחר: פניצילין - Penicillin VK

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים[1]: Roxythromycin[2]

דלקת אוזניים תיכונה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת אוזן תיכונה

עיקר המחוללים הם נגיפים (50 אחוזים), פנאומוקוקים (כ-24 אחוזים) והמופילוס (כ-18 אחוזים) (הנתונים מארצות הברית). כ-40 האחוזים של זני ההמופילוס יוצרים β-לקטמז ולכן עלולים להיות עמידים ל-Amoxicillin. מכיוון שמדובר בזיהום החולף מעצמו בכל מקרה, מומלץ ככלל להתחיל בטיפול ב-Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר 3–4 ימים להחליף טיפול. מסטואידיטיס הוא היום סיבוך נדיר.

התרופה הנבחרת: Amoxicillin, ואם אין שיפור לאחר שלושה ימים, יש לעבור לטיפול החליפי.

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים[1]:

סינוסיטיס

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת גת

החיידקים שגורמים לסינוסיטיס דומים לאלה שגורמים לשאר הזיהומים בדרכי הנשימה. ההמלצה לכסות יותר חיידקים בסינוסיטיס נובעת מהסיכון היותר גבוה לסיבוכים פיוגניים, כגון מורסה במוח ודלקת קרום המוח.

התרופה הנבחרת:

  • במקרה קל: Amoxicillin
  • במקרה יותר קשה ו/או חשד לדלקת של מערה פרונטלית: Cefuroxime axetil ‏(Zinnat)

 

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים[1]:

  • במקרה קל: Roxythromycin‏[2]‏ או Doxycycline
  • שאר המקרים: Roxythromycin + Septrin
  • או מקרוליד חדש[3] או
  • Augmentin‏[4]

ברונכיטיס קל

התרופה הנבחרת: במקרה הצורך (ולרוב אין!) Amoxicillin או Roxythromycin‏[2]

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים[1]: Roxythromycin‏[2]

ברונכיטיס בינוני-קשה או ברונכיטיס בחולה עם COPD

התרופה הנבחרת: Cefuroxime axetil‏ (Zinnat) או מקרוליד חדש[3]

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים[1]: מקרוליד חדש[3]

דלקת ריאות אטיפית

תמונה קלינית אופיינית לדלקת ריאות אטיפית (מיקופלזמה/כלמידיה) כוללת: מהלך של מספר ימים או יותר, שיעול יבש, מצב קליני לא קשה, חום לרוב < 38°C, מיעוט ממצאים בבדיקה הפיזיקלית. מיקופלזמה אופיינית יותר בגיל 5–45. נתונים מהשנים האחרונות מראים שכלמידיה אינו גורם נדיר לדלקת ריאות בגיל הזקן. מחלת הלגיונרים יכולה להתבטא כדלקת ריאות קלה, ואז הטיפול כמו בדלקת ריאות אטיפית אחרת; לרוב דלקת ריאות עקב לגיונלה מתבטאה כמחלה קשה הדורשת אשפוז.[5]

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת ריאות

התרופה הנבחרת: Roxythromycin‏[2]

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים[1]:

  • Doxycycline או
  • מקרוליד חדש[3]

דלקת ריאות טיפוסית (קלה-בינונית)

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת ריאות

התמונה הקלינית האופיינית לדלקת ריאות פנאומוקוקולית[5] כוללת הופעה פתאומית של חום/צמרמורת/שיעול פרודוקטיבי (עם או בלי דם)/כאב פלאוריטי. אם בנוסף לכך צביעת הגרם של הליחה מראה Diplococci גרם חיוביים בשרשרות, תיבחר אופציה טיפולית מספר 1. 76 אחוזים מזני הפנאומוקוקוס שמבודדים בשערי צדק רגישים לפניצילין (בעלי MIC‏ (Minimum Inhibitory Concentration) פחות מ-0.1 מיקרוגרם למילילטר); שאר 24 האחוזים הם הזנים בעלי עמידות בינונית לפניצילין (0.1 < MIC אך < 1 מיקרוגרם למילילטר), שבהם טיפול יעיל הוא בפניצילין במינון גבוה או Cefuroxime. אם בהמשך מבודד פנאומוקוקוס רגיש לפניצילין מתרבית ליחה/דם, יורד המינון בהתאם.

התרופה הנבחרת: Amoxicillin או אריתרומיצין[2]

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים[1]: מקרוליד חדש[3]

דלקת ריאות טיפוסית, בינונית-קשה או דלקת קלה-בינונית אצל חולה עם מחלת לב-ריאות ברקע

התרופה הנבחרת: Cefuroxime axetil‏(Zinnat) עם Roxythromycin, או: מקרוליד חדש[3]

הטיפול החלופי ו/או הטיפול במקרה של אלרגיה ל-β לקטמים[1]: מקרוליד חדש[3]

יש לשקול להפנות חולים אלה לאשפוז.

הערות שוליים

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים:
    • במקרה של רגישות יתר נדחית לפניצילין (delayed type hypersensitivity) המתבטאת בפריחה, אפשר להשתמש בצפלוספורינים. ולהיפך: במקרה של רגישות יתר נדחית לצפלוספורינים אפשר להשתמש בפניצילינים. רק ב- 10-20% מהמקרים קיימת רגישות יתר צולבת (cross hypersensitivity).
    • במקרה של רגישות יתר מיידית לפניצילין (Immediate type hypersensitivity), המתבטאת באנאפילקסיס (או תגובה אנאפילקטואידית), או במקרה של רגישות יתר כלשהי לצפלוספורינים, אין לתת צפלוספורינים בכלל.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Erythromycin יצא מהשימוש עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי. במקומו נותנים Roxythromycin
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 מקרוליד חדש: Clarithromycin, Azithromycin. תרופות אלה ניתנות בינתיים רק באופן פומי.
  4. Augmentin מכסה אנאארובים מריריות דרכי הנשימה הרבה יותר מאשר צפלוספורינים. אין ספק שאנאארובים מעורבים בזיהומים אלה, אך לרוב כחיידק משני, וספק אם צריך לכסותם. מובן שאין לתת Augmentin במקרה של אלרגיה לפניצילין.
  5. 5.0 5.1 בשנים האחרונות הוכנסו לשוק קוינולונים חדשים. ה-"respiratory quinolones "levofloxacin ו-moxyfloxacin מכסים Strep. pneumoniae הרבה יותר טוב מאשר הקוינולונים הישנים (cipro, oflo), מכסים Mycoplasma, Chlamydia, Haemophilus ומתגים גרם שליליים (ראו פרק II, קוינולונים).