התפרצות מחלת נגיף הזיקה - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
התפרצות מחלת נגיף הזיקה
תחום	בריאות הציבור
מספר החוזר	3/2016
סימוכין	13800616
תאריך פרסום	11 בפברואר 2016

מחלת הזיקה היא מחלה נגיפית, המועברת על ידי עקיצות יתושים, ומתבטאת בחום, פריחה, כאבי פרקים ודלקת בלחמית העין. המחלה לרוב קלה או אסימפטומטית, אך במקרים נדירים תיתכן הופעה של סיבוכים נוירולוגיים כגון Guillain-Barre syndrome. בנוסף, קיים חשש כי הדבקה במחלה זו במהלך היריון עלולה לגרום למומים נוירולוגיים ביילוד, כולל מיקרוצפליה (Microcephaly). המחלה מתפשטת במהירות במרכז ובדרום אמריקה (כולל האיים הקריביים), איי האוקיאנוס השקט, ובקייפ ורדה לחוף מערב אפריקה (רשימת מדינות מעודכנת בציון חודש קובע תחילת תחלואה מקומית בנגיף הזיקה)

עקב המשך התפשטות נגיף הזיקה, בתאריך 1.2.2016 הכריז ארגון הבריאות העולמי (WHO, World Health Organization) על מצב חירום בבריאות הציבור בעל השלכות בין-לאומיות (Public Health Emergency of International Concern). לאור זאת, להלן הנחיות משרד הבריאות להתמודדות עם חשיפה ו/או אירועי תחלואה אפשריים בקרב נוסעים וחוזרים ממדינות בהן מתרחשת העברה פעילה של המחלה.

אפידמיולוגיה ומיקרוביולוגיה

המחלה נגרמת על ידי נגיף הזיקה השייך למשפחת - Flaviviridae.

נגיפים מוכרים מאותה משפחה: נגיף קדחת מערב הנילוס, נגיף דנגה‏ (Dengue), נגיף קדחת צהובה, נגיף דלקת מוח יפנית.

קליניקה

כ-80% ממקרי הזיקה הינם אסימפטומטיים.

במקרים סימפטומטיים, התסמינים הנפוצים הם

• חום
• פריחה
• כאבי פרקים
• דלקת לא מוגלתית של לחמית העין (עיניים אדומות)

סימפטומים פחות שכיחים הם

• כאבי שרירים
• כאבי ראש
• כאבים בארובת העין
• הקאות

Guillain-Barre syndrome הינו סיבוך נדיר.

המחלה בדרך כלל קלה, נמשכת מספר ימים עד שבוע וחולפת לרוב ללא סיבוכים. מחלה קשה המצריכה אשפוז נדירה ושיעור הקטלניות נמוך מאוד.

תקופת הדגירה היא 3 עד 12 יום.

דרכי העברה

המחלה מועברת בעיקר על ידי עקיצת יתושים מסוג Aedes. יתושים אלה פעילים בעיקר בשעות היום אך גם בשעות הלילה, ועוקצים הן בתוך הבית והן מחוצה לו. באופן נדיר המחלה יכולה להיות מועברת באמצעות מגע מיני עם גבר שנדבק בנגיף, מאשה הרה שנדבקה אל העובר וכן סביב הלידה מאם שנדבקה אל הילוד. בנוסף, המחלה מועברת דרך עירויי דם שמקורם באנשים שנדבקו בנגיף. אין עדות להעברה בהנקה.

טיפול

אין חיסון או טיפול ספציפי במחלת הזיקה.

ניתן לתת Paracetamol להורדת חום ומניעת כאבים. אין לתת תרופות מכילות אספירין או תרופות מקבוצת NSAIDs‏ (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs).

היסטוריה והאירוע הנוכחי

נגיף הזיקה בודד לראשונה בקופי רזוס ביער זיקה שבאוגנדה. המחלה אובחנה לראשונה בניגריה ב-1954. מאז, הנגיף התפשט מאפריקה לאסיה וגם לאיים באוקיאנוס השקט כגון מיקרונזיה, גבון וסנגל וכן לפולינזיה הצרפתית בשנים 2014-2013.

בחודש מאי 2015, דווח על הדבקה מקומית ראשונה בברזיל, ומאז נפוצה המחלה בדרום אמריקה. עד כה, דווח על העברה מקומית במדינות רבות במרכז ובדרום אמריקה (כולל האיים הקריביים), איי האוקיאנוס השקט, וקייפ ורדה לחוף מערב אפריקה ותאילנד. רשימת מדינות מעודכנת בציון חודש קובע תחילת תחלואה מקומית בנגיף הזיקה באתר משרד הבריאות.

מאז סוף אוקטובר 2015, משרד הבריאות הברזילאי מדווח על עלייה חריגה במקרים של מיקרוצפליה שהופיעה בילודים בעקבות התפרצות מחלת הזיקה במדינה.

יש חשד לקשר בין הדבקה בנגיף הזיקה בעת הריון לבין הופעת מיקרוצפליה בילוד, למרות שהקשר לא הוכח סופית.

הופיעה גם עליה חריגה בסיבוכים נוירולוגיים כולל Guillain-Barre syndrome אצל חולים בפולינזיה הצרפתית במהלך התפרצות נגיף הזיקה שאירעה בשנים 2014-2013, וכן בברזיל מאז אוקטובר 2015. הקשר בין המחלות נבדק גם באל סלבדור, קולומביה, סורינאם וונצואלה.

לא נצפתה התפשטות מחלת הזיקה באזורים ממוזגים (כלומר אזורים לא-טרופיים). מתחילת 2016 תוארו באירופה מספר מקרים מיובאים ובתחילת חודש פברואר 2016 תוארו בצרפת ובניו זילנד מקרים מיובאים עם סיבוכים נוירולוגיים.

בישראל דווח עד כה (נכון לפברואר 2016) על שני מקרים קלים של מחלת נגיף הזיקה שנדבקו במחלה בעת שהייתם בקולומביה. שני החולים הבריאו ומצבם טוב.

יתוש האדס המצרי (Aedes aegypti), הוקטור העיקרי של נגיף הזיקה אינו מצוי בארץ. יתוש הטיגריס האסייתי (Ae. albopictus), הנחשב גם הוא לוקטור של הנגיף, נפוץ מאוד ברוב אזורי הארץ. משרד הבריאות והמשרד להגנת הסביבה מבצעים בישראל ניטור של כלל היתושים והנגיפים שהם מעבירים, והמשרד להגנת הסביבה פועל מול הרשויות המקומיות ומול גורמים נוספים העוסקים במניעת מפגעי היתושים. בכל הנוגע לסיכון להעברה מקומית של נגיף הזיקה, המצב בישראל דומה למצב ברבות ממדינות אירופה, כלומר: יתוש הטיגריס האסייתי הינו נפוץ, אך הוא אינו הוקטור העיקרי, בעוד שיתוש האדס המצרי, שהינו הוקטור העיקרי לנגיף, אינו מצוי. כמו כן, בעונת החורף היתושים אינם פעילים בישראל. משרד הבריאות מקיים התייעצויות עם המשרד להגנת הסביבה ועם גורמים מקצועיים נוספים לעדכון המדיניות והפעולות הנדרשות למניעת הפצת המחלה, וכן עוקב אחר הערכת הסיכונים של ארגונים אירופאיים ועולמיים, ונערך להתמודדות עם היתושים בהתאם להנחיות בינלאומיות.

חשיבות ההנחיות היא בעיקר במניעת מומים מולדים במקרים בהם התרחשה או עלולה להתרחש הדבקה מאם לעובר.

מדובר בתרחיש אפידמיולוגי דינמי. על כן משרד הבריאות עוקב אחר הנתונים המתפרסמים בעולם, ונמצא בקשר עם כלל הגורמים הרלבנטיים, לרבות ארגון הבריאות העולמי והמרכזים לבקרת מחלות בארצות הברית ובאירופה.

הגדרת המקרה

• חשיפה

גבר או אישה שביקרו במדינה בה התרחשה העברה פעילה של נגיף הזיקה, החל מהחודש הקובע לגבי אותה המדינה.

או

קיום יחסי מין מכל סוג הכוללים העברת זרע מאדם שביקר במדינה שבה התרחשה העברה פעילה של נגיף הזיקה, החל מהחודש הקובע לגבי אותה המדינה.

• מקרה חשוד

עונה על הגדרת ״נחשף״ והופיעו אצלו לפחות שני סימנים קליניים מתוך סעיף 2.1.

• מקרה מאומת

אדם עם בדיקת PCR ‏(Polymerase Chain Reaction) חיובית לנגיף הזיקה.

הנחיות למניעה ולהתמודדות עם הדבקה או חשד להדבקה בנגיף הזיקה

נסיעה למדינה עם העברה פעילה של נגיף הזיקה

1. לנשים הרות או שמתכננות היריון בתקופה הקרובה, מומלץ לשקול דחיית נסיעה לאזור בו מתרחשת העברה פעילה של נגיף הזיקה.
2. לנוסעים למדינות אלו, מומלץ להשתמש באמצעים לצמצום הסיכון לעקיצת יתושים, הן בשעות היום והן בשעות הלילה:
   • מריחה של חומר דוחה יתושים
   • לבוש ארוך: חולצה עם שרוולים ארוכים, מכנסיים ארוכים, כובע
   • לינה בחדרים מוגנים מפני יתושים: רשתות תקינות וסגורות ממוקמות בחלונות ובדלתות, והם מרוססים נגד יתושים, או ממוזגים. או תחת כילה מרוססת בקוטל יתושים
3. לאישה המבקרת באחת המדינות שברשימה - מומלץ להימנע מלהרות במהלך ביקורה וכן במהלך ארבעה שבועות מעזיבת האזור שבסיכון
4. לגברים שביקרו במדינות אלו, מומלץ להשתמש בקונדום בעת מגע מיני עם אישה הרה עד תום ההיריון

חזרה ממדינה עם העברה פעילה של נגיף הזיקה

מאחר וכ-80% מהנדבקים בנגיף הזיקה הם ללא סימנים קליניים, ההתייחסות תהיה אל כל אדם ששהה במדינה בה מתרחשת העברה פעילה של נגיף הזיקה כאל נחשף לנגיף הזיקה. ההתייחסות לעונים על הגדרות המקרה השונות תהיה על פי קבוצות אוכלוסייה כמפורט להלן:

1. גברים
2. נשים הרות
3. יילודים לאימהות ששהו במהלך הריונן, ו/או במהלך ארבעה שבועות לפני שהרו, במדינה בה התרחשה העברה פעילה של נגיף הזיקה
4. שאר האוכלוסייה

גברים

על פי המידע הקיים היום, גבר אשר נדבק במחלת הזיקה עלול להפריש נגיף עם פוטנציאל הדבקה בנוזל הזרע עד 10 שבועות לאחר הדבקה. אין כיום מידע השולל אפשרות להפרשת הנגיף בזרע גם לאחר מכן. ההנחיות שלהלן מתייחסות לכל המצבים (נחשף, חשוד ומאומת).

• לגברים עם בת זוג בהיריון מומלץ:

הימנעות מיחסי מין מכל סוג הכוללים העברת זרע.

או

קיום יחסי מין רק באמצעות קונדום בשימוש תקין.

• לגברים עם בת זוג אשר אינה בהיריון:

ניתן לשיקול דעת בני הזוג להחליט אם לאמץ אחת משתי דרכי ההתגוננות המוצעות לעיל.

לגבי זוגות כאלה יש להתחשב בנתונים הבאים: זיקה היא לרוב מחלה קלה. מחלה חמורה הדורשת אשפוז הינה נדירה. הסיכוי להדבקה על ידי יתושים תלויה במשך השהייה, מידת החשיפה ליתושים נושאי מחלה ובאמצעי מיגון נגד יתושים שננקטו. אין אפשרות לחשב סיכון מדויק להדבקה.

נשים הרות

יש להציע לכל אישה הרה העונה על הגדרת מקרה של נחשף, חשוד או מאומת, לבצע, בנוסף לבדיקות מעקב היריון המקובלות כשגרה בארץ, גם סקירה מכוונת למוח העובר משבוע 16 ואילך. על בדיקה זו לכלול מדידת היקף הגולגולת וסקירה מכוונת לאברי המוח. במידה ואין ממצאים חריגים יש לחזור על הבדיקה פעמיים נוספות במרווחים של 6-4 שבועות (בהתאם לגיל ההיריון). לפי הצורך, ניתן להיעזר באמצעי דימות נוספים דוגמת MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging). במידה שיימצא ממצא מחשיד, מומלץ להפנות את האישה למרפאה להיריון בסיכון גבוה. על מנת לקבל מידע על בדיקות אבחון נוספות, זמינותן ומשמעותן, רופא מרפאה להיריון בסיכון יכול לפנות למרכז הארצי לנגיפים זואונוטים במעבדה המרכזית לנגיפים בתל השומר.

אישה הרה שאינה עונה על הגדרת מקרה של נחשף, חשוד או מאומת, אינה נדרשת לביצוע פעולות מעבר למומלץ לכל אישה הרה.

יילודים

בתינוקות עם הדבקה בנגיף זיקה דווחו מומים מולדים כגון מיקרוצפליה, ליקויים בהתפתחות המוח וירידה בקצב גדילת המוח. בנוסף, דווח על הסתיידויות תוך גולגולתיות וליקויים בעיניים ובראייה. מהות הקשר בין זיהום בנגיף זיקה בהיריון לבין מומים מולדים משוער אך אינו מוכח, ונמצא בבחינה מדעית.

מיקרוצפליה, שהיא התופעה השכיחה ביותר המיוחסת להדבקה בנגיף הזיקה, מוגדרת כהיקף ראש קטן בשתי סטיות תקן מההיקף הממוצע של ילד בן אותו גיל ואותו מין, או היקף ראש באחוזון הנמוך מאחוזון 3, המבוסס על תרשימי צמיחה סטנדרטיים (Fenton ,CDC ,Olsen או עקומות גדילה של ארגון הבריאות העולמי). מיקרוצפליה קשורה באופן שכיח עם סיבוכים נוירולוגים כגון התקפים אפילפטים, ליקויים בראיה, ליקויי שמיעה ובעיות התפתחותיות, אם כי במקרה של נגיף הזיקה, אין עדיין ראיות ישירות לקשר זה.

המלצות

מומלץ לבצע בדיקת PCR להמצאות נגיף הזיקה בתינוקות שנולדו לנשים שנחשפו (ראה סעיף 2.6.1) בזמן ההיריון ובמיוחד אם:

1. אובחנה בהם מיקרוצפליה או הסתיידויות תוך גולגולתיות בבדיקות אולטראסאונד בהיריון, בלידה או לאחר לידה;

   ו/או-

2. לאם הייתה תשובה מעבדתית חיובית או מחשידה לזיהום בנגיף זיקה בהיריון.

שאר האוכלוסיה

אדם שלא נמנה על הקבוצות המצוינות לעיל ועונה על הגדרת מקרה נחשף או חשוד אינו זקוק לטיפול או מעקב מיוחדים. במידה ויופיעו תסמינים נוירולוגיים כגון שיתוק או נימול, יש לפנות לרופא המטפל תוך ציון מהות החשיפה החשודה.

בדיקות מעבדה

הבדיקה היחידה המבוצעת בישראל לאבחון הדבקה בנגיף זיקה היא בדיקה מולקולרית מסוג RT-PCR) Real-Time PCR) לזיהוי הימצאות RNA נגיפי. בדיקה זו ספציפית לנגיף הזיקה ותשובה חיובית מעידה על הדבקה עכשווית בנגיף. חשוב לציין כי תשובה שלילית לנוכחות הנגיף אינה שוללת בהכרח מחלה עכשווית או מחלת זיקה בעבר.

הנחיות ללקיחת דגימות

דגימות לבדיקת Real Time PCR

הבדיקה תבוצע רק לחולים העונים על הגדרת מקרה חשוד, וכן בנשים הרות בהן בדיקות הסקירה מעלות חשד לנזק עוברי המתאים להדבקה קונגניטלית.

יש ליטול את הדגימות משלושה אתרים: נסיוב, דם מלא ושתן. שלושתן מכל נבדק.

על הבדיקות להילקח תוך 14 ימים מתחילת תסמיני המחלה (בחולים) או מתאריך החשיפה (בנשים הרות). המעבדה תקבל דגימות נסיוב, דם מלא ושתן לכל המאוחר עד חודש מתחילת תסמיני המחלה או תאריך החשיפה, אולם יש להדגיש כי ככל שזמן לקיחת הדגימה יהיה קרוב לתחילת הופעת התסמינים, כך הסיכוי טוב יותר לזיהוי הנגיף במידה וקיים.

• דגימת נסיוב [4 מיליליטר (מ״ל)] יש לקחת במבחנה לבדיקה סרולוגית (מכסה צהוב).
• דגימת דם מלא (4 מ״ל) יש לקחת במבחנה לספירות דם (עם הפרין או EDTA, מכסה סגול או ירוק).
• דגימת שתן (5 מ״ל) יש לקחת בתוך כוסית או מבחנה סטרילית.

יש לשמור את הדגימות בקירור (4-80) ולהעבירן למעבדה בקירור (קרחום) בתוך כלי סגור באריזה משולשת עם סימון Biohazard בתוך 24 שעות מלקיחת הדגימה.

יש לצרף טופס הפניה ייעודי לזיקה (נספח 1), וכן העתק של טופס החקירה האפידמיולוגית של החולה הנבדק אם קיים.

יש לצרף התחייבות כספית (טופס 17) לביצוע הבדיקה.

דגימות לבדיקה מולקולרית בנשים הרות וילודים עם חשד להדבקה תוך-רחמית

בנשים הרות שנחשפו ואובחנו כחיוביות לנגיף זיקה, או שקיימים ממצאים מחשידים בעובר או בילוד, ניתן לבצע בדיקות מולקולריות לאבחון הדבקת העובר או הילוד.

הדגימות לאבחון הדבקת העובר הן: מי שפיר, דם עוברי, סיסי שליה, נוזל עמוד שדרה.

הדגימות לאבחון הדבקת הילוד הן: נסיוב, דם מלא, שתן ו-אפשרי גם ביופסיה מהשליה.

יש לקחת את הדגימות באופן סטרילי ולשלוח למעבדה בקירור ובאריזה משולשת עם סימון Biohazard תוך 24 שעות מהלקיחה, בצירוף טופס הפניה ייעודי (נספח 1).

יש להעביר התחייבות כספית (טופס 17) לביצוע הבדיקה.

דיווח

על פי החלטת שר הבריאות, המחלות:

זיהום בנגיף זיקה	Zika virus infection
תסמונת זיהום בנגיף הזיקה ביילוד	Congenital zika virus syndrome

התווספו לתוספת ב' לפקודת בריאות העם, 1940,(*) בחלק ב', ברשימת מחלות המחייבות הודעה אינדיבידואלית מיידית. לפיכך, מחלות אלו מחייבות הודעה ללשכת הבריאות המחוזית.

(*)ק״ת התש״ס, עמ' 49 ועמ' 730; התשע״א, עמ' 268.

חקירה אפידמיולוגית

חקירה אפידמיולוגית תתבצע על גבי טופס ייעודי (נספח 2) על ידי אחות לשכת הבריאות. הקבוצות שיש לחקור:

• כל חולה העונה להגדרת מקרה חשוד או מאומת
• כל אישה הנושאת עובר או ילדה תינוק המגלה סימנים אופיינים לתסמונת זיהום בנגיף הזיקה ביילוד

את טפסי החקירה יש להעביר לאגף לאפידמיולוגיה בפקס 02-5655950 או במייל epidemdiv@moh.gov.il

תרומות דם

נגיף הזיקה עלול לעבור בתרומות דם בחודש הראשון לאחר הדבקה. לכן:

יש להימנע מתרומות דם במהלך 28 יום מעזיבת האזור בסיכון. לאחר מכן אין מניעה לתרום דם, בכפוף לשאר ההנחיות החלות על תורמי דם.

דוברות

בכל מקרה חשוד או מאומת של תחלואה בנגיף או פגיעה בעובר, ייצאו הודעות רק בתאום עם דוברות משרד הבריאות.

הנחיות נוספות תועברנה בהתאם לצורך וכתלות בהתפתחויות.

נספח 1

נספח 2