האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6757 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6757 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "זיהום בנגיף הציטומגלו בהיריון - Cytomegalovirus infection during pregnancy"

מתוך ויקירפואה
 
(43 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
+
{{מחלה
−
{{ספר|
+
|תמונה=
−
|שם הספר=[[סיכומי מיילדות שלב ב']]
+
|כיתוב תמונה=
−
|תמונה=[[קובץ:מיילדות1.png|250px]]
+
|שם עברי= זיהום בנגיף הציטומגלו בהיריון
−
|שם המחבר=דר' מאור ממן
+
|שם לועזי= Cytomegalovirus infection during pregnancy
−
|שם הפרק=זיהום בנגיף הציטומגלו בהריון - Cytomegalovirus infection during pregnancy
+
|שמות נוספים=
−
|עורך מדעי=
+
|ICD-10=
−
|מאת=
+
|ICD-9=
−
|מוציא לאור=
+
|MeSH=
−
|מועד הוצאה=2010
+
|יוצר הערך= דר' מאור ממן 
−
|מספר עמודים=
 
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
−
}}  
+
}}
−
{{הרחבה|טיפול בנגיף ציטומגלו}}
+
{{הרחבה|נגיף הציטומגלו}}
−
Double-stranded, DNA-enveloped virus, עובר רפליקציה בגרעין של התאים שנדבקו. שייך לקבוצת נגיפי הרפס-β יכול לגרום למחלה לטנטית או פרסיסטנטית.
+
'''[[נגיף הציטומגלו]]''' הוא הגורם לזיהום המסב-לידתי (Perinatal) השכיח ביותר בעולם המפותח. זהו נגיף דנ"א (DNA, {{כ}}Deoxyribonucleic Acid) דו-גדילי בעל מעטפת, העובר שכפול בגרעין של התאים שנדבקו. שייך לקבוצת נגיפי [[הרפס]]-β, ויכול לגרום למחלה חבויה (Latent) או מתמידה (Persistent).
 +
זיהום חוזר מתרחש לאחר זיהום-על (Superinfection) עם זן חדש של נגיף, או לאחר שפעול מחדש של נגיף ציטומגלו חבוי, מתאים שנדבקו בעבר. ההדבקה נגרמת ממגע עם רוק או שתן נגוע, אך הנגיף יכול לעבור גם בדם או ביחסי מין. תקופת הדגירה שלו הנה 40 יום. נגיף ציטומגלו מולד (Congenital) הוא הסיבה המובילה בארצות הברית ל[[חירשות]], וכן הוא עלול לגרום לפגיעות אחרות לטווח ארוך במערכת העצבים המרכזית.
  
−
Recurrent infection מתרחש לאחר superinfection עם זן חדש של נגיף או לאחר reactivation של CMV לטנטי מתאים שנדבקו בעבר. ההדבקה נגרמת ממגע עם רוק או שתן נגוע, אך הנגיף יכול לעבור גם בדם או ביחסי מין.
+
== אפידמיולוגיה ==
  
−
תקופת הדגירה: 40 יום.
+
בארצות הברית, שיעור זיהום ראשוני בנגיף ציטומגלו בהיריון הוא 0.7-4%. שיעור זיהום חוזר יכול להגיע עד ל-13.5% (לפי Gabbe). זיהום ראשוני בנגיף הציטומגלו מועבר לעובר ב-40% מהמקרים ויכול לגרום לתחלואה קשה. לעומת זאת, שיעור ההעברה בזיהום חוזר בנגיף הציטומגלו הנו 0.15-1% בלבד. העברת הנגיף דרך השליה (Transplacental infection) שכיחה יותר במחצית הראשונה של ההיריון. רוב העוברים שנדבקו ייוולדו א-תסמיניים.
  
−
==אפידמיולוגיה==
+
0.2-2.2% מהילודים הנולדים בארצות הברית נדבקים בנגיף הציטומגלו במהלך ההיריון, משנית לזיהום אימהי. נגיף ציטומגלו מולד הוא הסיבה המובילה בארצות הברית לחירשות. 6-60% נוספים מהילודים נדבקים במהלך 6 החודשים הראשונים לחייהם, כתוצאה מהדבקה תוך רחמית או בזמן הנקה. זיהום סביב הלידה (Peripartum) אינו מותיר פגיעות לטווח ארוך (Sequelae) ברוב המכריע של המקרים.
  
−
במדינות מפותחות, שיעור הנוגדנים החיוביים תלוי במצב הסוציו-אקונומי. בארה"ב- שיעור primary CMV infection בהיריון הינו 0.7-4%. שיעור recurrent infection יכול להגיע עד ל-13.5% (לפי gabbe). תינוקות וילדים קטנים עם זיהום סוב-קליני הם המקור העיקרי להדבקה ב- CMV בנשים הרות. כ-50% מהילדים הנמצאים בגנים/ מעונות-יום נמצאו מפרישים את הנגיף ברוק ובשתן. גם מצעים מהווים מקור אפשרי להדבקה.
+
במדינות מפותחות, שיעור הנוגדנים החיוביים כנגד הנגיף תלוי במצב החברתי-כלכלי. עד 85% מהנשים מרקע חברתי-כלכלי נמוך הן חיוביות לנוגדנים (Seropositive) כנגד נגיף הציטומגלו עד להריונן הראשון, לעומת 50% מהנשים עם הכנסה גבוהה.
  
−
ילדים מהווים מקור הדבקה לבני משפחה (הורים ואחים) עם שיעור seroconversion של 10% בשנה. CMV seropositivity קשור למצב סוציו-אקונומי נמוך, parity גבוה, גיל מבוגר, PAP פתולוגי, זיהום עם טריכומונס ומס' פרטנרים. שיעור CMV גבוה גם בקרב immunocompromised כולל AIDS וחולים לאחר השתלה.
+
== אטיולוגיה ==
  
−
0.2-2.2% מהילודים הנולדים בארה"ב נדבקים ב-CMV במהלך ההיריון משנית לזיהום אימהי. Congenital CMV הוא הסיבה המובילה בארה"ב לחירשות.
+
תינוקות וילדים קטנים עם זיהום תת-קליני, הם המקור העיקרי להדבקה בנגיף הציטומגלו בנשים הרות. כ-50% מהילדים הנמצאים בגנים/ מעונות-יום נמצאו מפרישים את הנגיף ברוק ובשתן. גם מצעים מהווים מקור אפשרי להדבקה. ילדים מהווים מקור הדבקה לבני משפחה (הורים ואחים) עם שיעור המרת נוגדנים (Seroconversion) של 10% בשנה.  
  
−
6-60% נוספים מהילודים נדבקים במהלך 6 החודשים הראשונים לחייהם כתוצאה מהדבקה תוך רחמית או בזמן הנקה. זיהום peripartum אינו מותיר סקוולות ברוב המכריע של המקרים.
+
בדיקת נוגדנים חיובית לנגיף הציטומגלו קשורה ל:
 +
*מצב חברתי-כלכלי נמוך
 +
*שיעור ילודה גבוה
 +
*גיל מבוגר
 +
*[[בדיקת משטח צוואר הרחם]] (Pap smear) פתולוגית
 +
*זיהום עם [[טריכומונאס]] (Trichomonas)
 +
*מספר בני זוג
 +
*שיעור נגיף ציטומגלו גבוה גם בקרב מדוכאי חיסון (Immunocompromised) כולל חולי [[איידס]] (AIDS, {{כ}}Acquired Immunodeficiency Syndrome) וחולים לאחר השתלה
  
−
CMV הוא הזיהום הפרינטלי השכיח ביותר בעולם המפותח. זיהום עוברי נמצא כאמור ב- 0.2-2% מהילודים.
+
== קליניקה ==
−
עד 85% מהנשים מרקע סוציו-אקונומי נמוך הן סרופוזיטיביות ^CMV עד להריונן הראשון, לעומת 50% מהנשים עם הכנסה גבוהה. בדומה לנגיפים אחרים ממשפחת ההרפס, CMV נותר לטנטי ויכול לעבור ראקטיבציה תקופתית, למרות הימצאות נוגדנים IgG שאינם מונעים הדבקה חוזרת או הדבקה עוברית.
 
  
−
הסיכון ^seroconversion במהלך היריון הינו 1-4%. ריאקטיבציה לרוב תהיה אסימפטומטית, למרות שתהיה הפרשה של הוירוס.
+
בדומה לנגיפים אחרים ממשפחת ההרפס, נגיף הציטומגלו נותר חבוי ויכול לעבור שפעול מחדש בצורה תקופתית, למרות הימצאות נוגדנים מסוג [[אימונוגלובולין G]]{{כ}} (IgG, {{כ}}Immunoglobulin G), אשר אינם מונעים הדבקה חוזרת או הדבקה עוברית.
  
−
Primary CMV infection מועבר לעובר ב-40% מהמקרים ויכול לגרום לתחלואה קשה.
+
הסיכון להמרת נוגדנים במהלך היריון הנו 1-4%. שפעול מחדש לרוב יהיה א-תסמיני, למרות שתהיה הפרשה של הנגיף.
  
−
לעומת זאת, שיעור ההעברה ב- Recurrent CMV infection הינו 0.15-1% בלבד. העברת הנגיף דרך השליה- transplacental infection שכיחה יותר במחצית הראשונה של ההיריון. רוב העוברים שנדבקו ייוולדו אסימפטומטיים.
+
זיהום בנגיף הציטומגלו סביב הכניסה להיריון (Periconceptual) מתרחש כאשר ההדבקה הייתה בשבועות סביב הכניסה להיריון. ההמלצה היא שלא להרות חצי שנה לאחר זיהום בנגיף הציטומגלו.
  
−
==סימנים קלינים==
+
;זיהום אימהי
  
−
רוב הזיהומים האימהיים יהיו אסימפטומטיים. כ-15% יפתחו מחלה דמויית מונונוקלאוזיס עם חום, מיאלגיה, צמרמורת ולימפאדנופתיה צווארית. סיבוכים נדירים: פנאומוניה, הפטיטיס, Guillain-Barre -aseptic meningitis .
+
רוב הזיהומים האימהיים יהיו א-תסמיניים. כ-15% יפתחו מחלה דמויית [[מחלת הנשיקה]] (Mononucleosis) עם [[חום]], [[כאב שרירים|כאבי שרירים]], צמרמורת ו[[קשריות לימפה מוגדלות|קשריות לימפה צוואריות מוגדלות]] (Lymphadenopathy). סיבוכים נדירים כוללים [[דלקת ריאות]], [[דלקת כבד]], ו[[דלקת אספטית של קרום המוח]] (Aseptic meningitis) כתוצאה מ[[תסמונת גיליאן בארה]] (Guillain Barre syndrome).
  
−
'''במעבדה''': לימפוציטוזיס, עליה בטרנסאמינזות, negative heterophile antibody response (מה שמבדיל EBV מ- CMV).
+
;זיהום עוברי מולד
  
−
==אבחנה==
+
מוגדר כאבחנת דנ"א נגיפי בשבועיים הראשונים לחיים. הסיכון הכללי להדבקת העובר הנו 30-40%. הסיכון להעברה תוך רחמית של נגיף הציטומגלו גבוה יותר בשליש (Trimester) השלישי, כאשר לקראת סוף ההיריון שיעור המעבר לעובר גבוה יותר ונאמד כעד 77%, אולם התחלואה קלה.
  
−
זיהום אימהי ב-CMV  מאובחן בסרולוגיה - נוגדנים מסוג IgM ועליה של לפחות פי 4 בטיטר IgG. בבדיקת IgM  ל- CMV יש גם false-positive וגם false-negative, לכן יש לחזור על בדיקת CMV IgG כאשר יש חשד קליני גבוה להדבקה CMVs וה- IgM שלילי.
+
זיהום מולד בנגיף הציטומגלו יכול להיגרם לאחר זיהום ראשוני או זיהום חוזר של האישה ההרה, כאשר שיעור הפגיעות החמורות לטווח ארוך נמוך יותר בזיהום חוזר. לאחר זיהום ראשוני 5-18% מהילודים יסבלו מפגיעות חמורות לטווח ארוך, לרוב כשהזיהום התרחש במחצית הראשונה להיריון.
  
−
רמות IgM יורדות תוך 30-60 יום מההדבקה, אך יכולות להישאר גבוהות גם לאורך מספר חודשים.
+
הפגיעות לטווח ארוך החמורות מתרחשות לרוב בהדבקה בשליש הראשון, אז 24% מהילודים יסבלו מ[[אבדן שמיעה]] תחושתי-עצבי (Sensorineural) ו-32% יסבלו מפגיעות אחרות לטווח ארוך במערכת העצבים המרכזית. בהדבקה לאחר השליש השני, השיעורים עומדים על 2.5% לאבדן שמיעה ו-15% לפגיעות עצביות לטווח ארוך.
  
−
ניתן לאבחן CMV בתרבית, או PCR מהדם, מי שפיר, רוק, שתן או הפרשות צוואריות. אין המלצה לבצע screening רוטיני ל-CMV בהיריון לאור השיעור הגבוה של seropositivity . אבחנת primary CMV infection מבוססת על seroconversion. הבעיה - ניתן למצוא IgM ל- CMV primary CMV infections, ב- recurrent וב-reactivation. בנוסף, נמצא IgM רק ב- 75-90% ממקרי הזיהום האקוטי.
+
1% מהילודים מפרישים את נגיף הציטומגלו בשתן, כלומר הם נדבקו, אך רק 10% מהם יסבלו מתסמינים. מכאן שרוב הילודים שנדבקו בנגיף הציטומגלו יהיו ללא סימנים קליניים להדבקה. זיהום מולד תת-קליני בנגיף הציטומגלו קשור באבדן שמיעה ב-15% מהמקרים.  
  
−
לכן, כאשר מוצאים IgM  ו- IgG ל- CMVיש לבצע בדיקות משלימות:
+
סימנים קלינים אפשריים:   
−
נבדוק את ה-avidity של הIgG. בנוסף, ניתן לבצע תרביות לנגיף, אם כי יעברו 21 ימים עד קבלת תשובה שלילית סופית.
+
*[[צהבת]]   
 +
*[[פטכיות]]
 +
*[[טרומבוציטופניה]] 
 +
*הגדלת כבד וטחול 
 +
*[[עיכוב בגדילה התוך רחמית]] (IUGR, {{כ}}Intrauterine Growth Restriction) 
 +
*[[הידרופס עוברי לא אימוני]] (Non-immune hydrops fetalis)
  
 +
פגיעות עצביות מאוחרות לטווח ארוך כוללות:
 +
*עיכוב התפתחותי
 +
*[[פרכוסים]]
 +
*אבדן שמיעה
 +
 +
גורמים מנבאים לחומרת המחלה:
 +
*עיתוי ההדבקה
 +
*סימנים ב[[בדיקת על-שמע]] (US, {{כ}}Ultra-Sound)
 +
*[[ריאקציית שרשרת של פולימרז (PCR) לבדיקות גנטיות|ריאקציית שרשרת של פולימרז]] (PCR, {{כ}}Polymerase Chain Reaction) - עם כמות עותקים מעל 100,000
 +
*רמת [[אימונוגלובולין M]] {{כ}}(IgM, {{כ}}Immunoglobulin M) ב[[דגימת דם עוברי]] (Cordocentesis)
 +
 +
== אבחנה ==
 +
 +
;אבחנת זיהום אימהי
 +
 +
בבדיקות מעבדה באשה שנדבקה בנגיף הציטומגלו נראה:
 +
*ריבוי לימפוציטים (Lymphocytosis)
 +
*עליה ב[[טרנסאמינאזה|טרנסאמינאזות]]
 +
*תגובת נוגדנים הטרופילים שלילית (Negative heterophile antibody response) [מה שמבדיל את נגיף הציטומגלו מ[[נגיף אפשטיין בר]] (EBV, {{כ}}Epstein–Barr Virus)]
 +
 +
זיהום אימהי בנגיף הציטומגלו מאובחן בבדיקה סרולוגית - נוגדנים מסוג IgM ועליה של לפחות פי 4 בכיל של IgG. נוגדנים מסוג IgM מופיעים תוך 4-5 שבועות מהופעת הזיהום ונוגדנים מסוג IgG מופיעים תוך 6-7 שבועות. בבדיקת IgM לנגיף הציטומגלו יש גם תוצאה חיובית שגויה וגם תוצאה שלילית שגויה, לכן יש לחזור על בדיקת IgG לנגיף הציטומגלו כאשר יש חשד קליני גבוה להדבקה וה- IgM שלילי. רמות IgM יורדות תוך 30-60 יום מההדבקה, אך יכולות להישאר גבוהות גם לאורך מספר חודשים. אין המלצה לבצע בדיקת סקר שגרתית לנגיף הציטומגלו בהיריון, לאור השיעור הגבוה של בדיקות חיוביות לנוגדנים.
 +
 +
ניתן לאבחן את נגיף הציטומגלו בתרבית, או על ידי ריאקציית שרשרת של פולימרז מהדם, מי השפיר, מהרוק, מהשתן או מהפרשות מצוואר הרחם.
 +
 +
תרבית לנגיף הציטומגלו נעשית על-ידי הדגרת הנוזל הנבדק, עם תאי רקמת חיבור ממקור אנושי ומעקב אחר השינויים בתאים. השיטה רגישה אך דורשת מספר שבועות עד לצמיחת הנגיף, הנצפית במיקרוסקופ אור בצביעת המאטוקסילין-אאוזין (H&E, {{כ}}Hematoxylin and Eosin).
 +
 +
בדיקת Shell-Vial: מאתרים אֶנְגָּדים (Antigens) מוקדמים של הנגיף בעזרת נוגדנים חד-שבטיים. הרגישות והסגוליות של בדיקה זו דומה לזו של התרבית הרגילה אך נותנת תשובה לאחר כיומיים בלבד.
 +
 +
אבחנת זיהום ראשוני בנגיף הציטומגלו מבוססת על המרת נוגדנים. הבעיה היא שניתן למצוא IgM בזיהום ראשוני בנגיף הציטומגלו, כמו גם בזיהום חוזר ובהפעלה מחדש של הנגיף. בנוסף, נמצא IgM רק ב- 75-90% ממקרי הזיהום החריף.
 +
 +
לכן, כאשר מוצאים IgM ו- IgG לנגיף הציטומגלו יש לבצע בדיקות משלימות:
 +
נבדוק את הזיקה (Avidity) של ה- IgG. בנוסף, ניתן לבצע תרביות לנגיף, אם כי יעברו 21 ימים עד קבלת תשובה שלילית סופית.
 +
 +
IgG-Avidity: כלי מעבדתי המהווה הסגלה (Modification) של בדיקת אליזה - בוחן אנזימי-אימוני (ELISA, {{כ}}Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) תקנית, הבודקת את חוזק הקשר שבין IgG לבין אֶנְגָּד. ככל שהאֶנְגָּד ותיק יותר, כך הוא נצמד בצורה פחות הפיכה. בדיקה זו אינה מסייעת בהערכה של זיהום לא ראשוני, מאחר שאז מדובר בהדבקה ישנה בה הזיקה גבוהה.
 +
 +
AI) Avidity Index): בודק את היחס בין מידת הקישור אֶנְגָּד-נוגדן, עם וללא נוכחות [[שתנן]]. ככל שהיחס נמוך יותר, כלומר AI קטן מ-35%, משמע שהקשר אֶנְגָּד-נוגדן הוא חלש ושמדובר בזיהום חדש. כך גם להיפך, ככל שהיחס גבוה, כלומר AI מעל 45%, משמע שהקשר אֶנְגָּד-נוגדן חזק ושמדובר בזיהום ישן. הזיקה הנמוכה נשארת כשלושה-ארבעה חודשים לאחר מחלה חריפה. כאשר בודקים את ה-AI לפני שבוע 18 להיריון, לבדיקה רגישות גבוהה לאתר זיהום חריף. מעבר לשבוע 18 הרגישות יורדת ל-60%.
  
 
{|border="1" cellpadding="4"  
 
{|border="1" cellpadding="4"  
 
!IgG
 
!IgG
 
!IgM
 
!IgM
−
!avidity
+
!Avidity
 
|
 
|
 
|-
 
|-
שורה 65: שורה 112:
 
|שלילי
 
|שלילי
 
|גבוהה
 
|גבוהה
−
|זיהום לטנטי
+
|זיהום חבוי
 
|-
 
|-
 
|חיובי
 
|חיובי
 
|חיובי
 
|חיובי
 
|נמוך
 
|נמוך
−
|Primary infection
+
|זיהום ראשוני
 
|-
 
|-
 
|חיובי
 
|חיובי
 
|חיובי
 
|חיובי
 
|גבוהה
 
|גבוהה
−
|Recurrent infection
+
|זיהום חוזר
 
|}
 
|}
  
−
==אבחנת זיהום עוברי==
+
;אבחנת זיהום עוברי
−
 
 
−
בדיקת ה-"gold-standard" לאבחנת זיהום עוברי הינה זיהוי DNA של הנגיף בתרבית או PCR של נוזל מי השפיר, אם כי תרבית שלילית או PCR שלילי ממי השפיר אינם שוללים לחלוטין זיהום עוברי.
 
−
 
−
ה-sensitivity של PCR באבחנת CMV מגיעה ל-100% לאחר שבוע 21. אבל, אפשר שיהיה false negative גם של PCR וגם של התרבית בשבועות מוקדמים יותר להיריון.
 
−
 
 
−
זיהום עוברי יכול להתרחש שבועות עד חודשים לאחר הדבקה אימהית, לכן יש לבצע בדיקות חוזרות באינטרוולים של 7 שבועות.
 
−
 
 
−
אבחנת CMV עוברי אינה מנבאת את חומרת הזיהום הקונגניטלי. ל- 80-90% מהילדים עם congenital CMV infection אין סקוולות נוירולוגיות.
 
−
 
 
−
US יכול לסייע באבחנת עוברים שנדבקו. סימנים אפשריים: ventriculomegaly ,microcephaly, hydrops ,ascites ,intracerebral calcifications, IUGR ,echogenic bowel ומיעוט מי שפיר. ממצאים נפוצים: fetal heart block ו - מקוניום פריטוניטיס.
 
−
 
 
−
כאשר מאבחנים הדבקה עוברית, אך בדיקות US חוזרות תקינות, הסיכון לסימפטומים של congenital CMV לאחר הלידה הוא בערך 10%. לחלופין, ממצאים סונוגרפיים בשילוב תשובה חיובית ^CMV מדם העובר או  ממי  השפיר קשורים  ב-75%  מהמקרים  ל-symptomatic congenital CMV infection.
 
−
 
 
−
Ganciclovir - עובר שליה אך אינו אפקטיבי בטיפול congenital CMV infections.
 
−
 
 
−
==Congenital Infection ==
 
−
 
 
−
מוגדר כאבחנת DNA וירלי בשבועיים הראשונים לחיים. הסיכון להעברה תוך רחמית של CMV גבוה יותר בטרימסטר שלישי. הסיכון הכללי להדבקת העובר הינו 30-40%.
 
−
 
 
−
הסקוולות החמורות מתרחשות לרוב בהדבקה בטרימסטר הראשון - אז 24% מהילודים יסבלו מאבדן שמיעה סנסורו-נוירלי ו-32% יסבלו מסקוולות אחרות CNSs. בהדבקה לאחר הטרימסטר השני השיעורים עומדים על 2.5% לאבדן שמיעה ו-15% סקוולות נוירולוגיות.
 
−
 
 
−
Congenital CMV יכול להיגרם לאחר primary infection או recurrent CMV infection של האישה ההרה. אבל, שיעור הסקוולות החמורות נמוך יותר בזיהום חוזר.
 
−
 
 
−
רוב הילודים שנדבקו CMVs יוולדו ללא סימנים קליניים להדבקה.
 
−
 
 
−
subclinical congenital CMV infection קשור באבדן שמיעה ב-15% מהמקרים. לאחר 5-18% ,primary CMV infection מהילודים יסבלו מסקוולות חמורות, לרוב כשהזיהום התרחש במחצית הראשונה להיריון.
 
−
 
 
−
סימנים    קלינים    אפשריים:    צהבת,    פטכיות, טרומבוציטופניה,  הפטו-ספלנומגליה,  IUGR  ו-nonimmune hydrops .
 
−
 
 
−
סקוולות    נוירולוגיות    מאוחרות    כוללות:    עיכוב התפתחותי, פרכוסים, אבדן שמיעה.
 
−
 
 
−
אין עדיין חיסון ל- CMV.
 
−
 
 
−
==ניהול ומניעה==
 
−
 
 
−
עם אבחנת זיהום אימהי יש להציע דיקור מי שפיר.
 
−
 
 
−
יעוץ לגבי השפעת הזיהום על העובר תלוי בשלב ההיריון בו התרחשה ההדבקה. מתן גנציקלוביר IV למשך 6 שבועות לאחר הלידה לילודים עם סמפטומים ב- CNS מונע הידרדרות הירידה בשמיעה.
 
−
 
 
−
==תוספות מהרצאה של דר' פרדו==
 
−
 
 
−
1% מהילודים מפרישים CMV בשתן = infected. רק 10% מהם יהיו סימפטומטים.
 
  
−
'''IgG-Avidity''': כלי מעבדתי, מודיפיקציה של בדיקת ELISA סטנדרטית הבודקת את חוזק הקשר IgG-אנטיגן. ככל שהוא ותיק יותר הוא נצמד בצורה פחות הפיכה. Avidity גבוה פרושו זיהום ישן.
+
בדיקת מדד הזהב (Gold standard) לאבחנת זיהום עוברי הנה זיהוי דנ"א של הנגיף בתרבית, או ריאקציית שרשרת של פולימרז של נוזל מי השפיר, אם כי תרבית שלילית או ריאקציית שרשרת של פולימרז שלילית ממי השפיר אינן שוללות לחלוטין זיהום עוברי. זאת מכיוון שעלולה להיות תוצאה שלילית שגויה, הן של ריאקציית שרשרת של פולימרז והן של התרבית, בשבועות מוקדמים יותר משבוע 21 להיריון.
−
 
 
−
AI) Avidity Index) בודק את היחס בין מידת הקישור אנטיגן-נוגדן עם וללא נוכחות אוריאה. ככל שהיחס נמוך יותר, AI קטן מ-35 אחוז, משמע הקשר נוגדן-אנטיגן הוא חלש כלומר הזיהום חדש. ולהפך, ככל שהיחס גבוה, AI מעל 45 אחוז, משמע הקשר נוגדן-אנטיגן חזק כלומר הזיהום ישן. ה-Avidity הנמוך נשאר כשלושה-ארבעה חודשים לאחר מחלה חריפה. כאשר בודקים את ה-AI לפני שבוע 18 להיריון, לבדיקה רגישות גבוהה לאתר זיהום חריף. מעבר לשבוע 18 הרגישות יורדת ל-60 אחוז. IgG Avidity אינו מסייע בהערכה של זיהום לא ראשוני, מאחר שמדובר בהדבקה ישנה, בה ה-Avidity גבוה.
 
−
 
 
−
נוגדנים מסוג IgM - מופיעים תוך 4-5 שבועות.
 
−
 
 
−
נוגדנים מסוג IgG - מופיעים לאחר 6-7 שבועות.
 
−
 
 
−
'''תרבית ל-CMV''': נעשית על-ידי הדגרת הנוזל הנבדק עם תאי רקמת חיבור ממקור אנושי ומעקב אחר השינויים בתאים. השיטה רגישה אך דורשת מספר שבועות עד לצמיחת הנגיף, הנצפית במיקרוסקופ אור בצביעת המאטוקסילין-אאוזין.
 
−
 
 
−
'''בדיקת Shell-Vial''': מאתרים אנטיגנים מוקדמים של הנגיף בעזרת נוגדנים מונוקלונלים. הרגישות והסגוליות של בדיקה זו דומה לזו של התרבית הרגילה אך נותנת תשובה '''לאחר כיומיים'''.
 
 
   
 
   
−
[[קובץ:Shell-Vial.png|מרכז|400px]]
+
הרגישות של ריאקציית שרשרת של פולימרז באבחנת נגיף הציטומגלו מגיעה ל-100% לאחר שבוע 21. על כן נבצע את הבדיקה לאחר שבוע 21 להיריון, כאשר מערכת השתן העוברית בשלה. בנוסף, יש להמתין 6-7 שבועות ממועד ההדבקה האימהית עד לדיקור מי השפיר כדי לוודא שהעובר יספיק להפריש את הנגיף שעבר שכפול.  
−
 
 
−
את בדיקת ה- PCR במי השפיר נבצע לאחר שבוע 21 להריון, אז מערכת השתן העוברית בשלה. בנוסף, יש להמתין 6-7 שבועות ממועד ההדבקה האימהית עד לדיקור מי השפיר כדי לוודא שהעובר יספיק להשתין את הנגיף שעבר רפליקציה.
 
  
−
Periconceptual CMV infection: ההדבקה הייתה בשבועות סביב הכניסה להיריון. ההמלצה בספרות -לא להרות חצי שנה לאחר זיהום ב-CMV.
+
זיהום עוברי יכול להתרחש שבועות עד חודשים לאחר הדבקה אימהית, לכן יש לבצע בדיקות חוזרות במרווחים של 7 שבועות.
  
−
[[קובץ:CMV infection.png|מרכז|600px]]
+
אבחנת נגיף ציטומגלו עוברי אינה מנבאת את חומרת הזיהום המולד. ל- 80-90% מהילדים עם זיהום מולד בנגיף הציטומגלו אין פגיעות עצביות לטווח ארוך.  
  
−
לקראת סוף ההיריון שיעור המעבר לעובר גבוה יותר -עד 77% אבל התחלואה קלה. עבודה של ליפיץ מתה"ש (2002) 18 עוברים עם תשובה חיובית PCRs ממי השפיר, 4 מהם נולדו עם סקוולות כאשר ל-3 מהם היו סימנים USs. כשלא היו סימנים 80% - USs נולדו בריאים, 20% חולים.
+
בדיקת על-שמע יכולה לסייע באבחנת עוברים שנדבקו. סימנים אפשריים:
 +
*הגדלה של חדרי המוח (Ventriculomegaly)
 +
*[[זעירות ראש]] (Microcephaly)
 +
*הידרופס עוברי
 +
*[[מיימת]]
 +
*הסתיידויות תוך-מוחיות (Intracerebral calcifications)
 +
*עיכוב בגדילה התוך רחמית
 +
*מעי אקוגני (Echogenic bowel)
 +
*מיעוט מי שפיר
  
−
==מקרה==
+
ממצאים נפוצים:
 +
*חסם במערכת ההולכה של לב העובר (Fetal heart block)
 +
*[[דלקת הצפק]] מצואה עוברית (Meconium peritonitis)
  
−
אישה בשבוע 13 מגיעה לבירור: סקר ל- CMV שנלקח בשבוע 4 חזר: IgM חיובי, IgG חיובי.
+
כאשר מאבחנים הדבקה עוברית, אך בדיקות על-שמע חוזרות תקינות, הסיכון לתסמינים של זיהום מולד בנגיף הציטומגלו לאחר הלידה הוא בערך 10%. לחלופין, ממצאים בבדיקת על-שמע בשילוב תשובה חיובית לנגיף הציטומגלו, מדם העובר או ממי השפיר, קשורים ב-75% מהמקרים לזיהום מולד תסמיני בנגיף הציטומגלו.
−
*נשאל על מחלת חום לאחרונה    אין מידע.
 
−
*סרולוגיה קודמת    אין מידע.
 
−
*0.74 Avidity (ערך מעל 0.8 נחשב גבוה ומרמז על הדבקה לפני 3 חודשים ומעלה).
 
  
−
מדובר בחשד ל-Periconceptual CMV infection .
+
בנוסף, אם ישנם ממצאים בבדיקת על-שמע ודיקור מי השפיר יצא חיובי, אזי מרבית העוברים יהיו חולים. אם בבדיקת על-שמע וב[[דימות תהודה מגנטית]] (MRI, {{כ}}Magnetic Resonance Imaging) התוצאה חזרה תקינה, אך דיקור מי השפיר יצא חיובי, מרבית העוברים יהיו בריאים. דימות תהודה מגנטית איננה מוסיפה רבות מעבר לבדיקת על-שמע.
−
*ניקח בדיקת שתן לאישה לנסות לבודד נגיף.
 
−
*בדיקת סרום עם סרום מקביל.
 
−
*הפנייה לסקירה בשבוע 15 - תינוקות שנדבקים בשבועות מוקדמים, מראים סימני הדבקה ומחלה קשה.
 
  
−
ביקור שני במרפאה:
+
בעבודה של ליפיץ מבית החולים תל השומר (2002), נבדקו 18 עוברים עם תשובה חיובית בריאקציית שרשרת של פולימרז ממי השפיר, 4 מהם נולדו עם פגיעות לטווח ארוך, כאשר ל-3 מהם היו סימנים בבדיקת על-שמע. כשלא היו סימנים בבדיקת על-שמע 80% נולדו בריאים ו- 20% נולדו חולים.
−
*סרולוגיה חוזרת: IgM גבולי ב- 2 הדגימות, IgG יציב.
 
−
*בשתן - לא בודד נגיף.
 
−
*שקיפות וסקירה מוקדמת תקינים.
 
  
−
שכיחות המעבר בהדבקה סביב הכניסה להיריון -25%. מתוך העוברים שנדבקו - 15% יהיו סימפטומטים, 85% יהיו בריאים.
+
== טיפול ==
 +
;ניהול ומניעה
  
−
בשלב זה של המעקב נחכה לדיקור מי שפיר (אותו נבצע אחרי שבוע 21, כשהנגיף מופרש בשתן העובר, ו-6-7 שבועות לאחר עדות להדבקה).
+
עם אבחנת זיהום אימהי יש להציע [[דיקור מי שפיר]].  
  
−
מפגש שלישי: האישה כעת בשבוע 22.
+
יעוץ לגבי השפעת הזיהום על העובר תלוי בשלב ההיריון בו התרחשה ההדבקה. מתן [[Cymevene]]{{כ}} (Ganciclovir) תוך ורידי למשך 6 שבועות לאחר הלידה, לילודים עם תסמינים במערכת העצבים המרכזית, מונע הידרדרות במצב הירידה בשמיעה. Cymevene אמנם עובר שליה, אך איננו יעיל בטיפול בזיהום מולד בנגיף הציטומגלו.
−
*חלבון עוברי וסקירה שנייה תקינים.
 
−
*אם לא נדקר כעת נזמין לבדיקה בשבוע 28-29.
 
  
−
מפגש רביעי: האישה כעת בשבוע 29. מדדים תואמים גיל היריון, למעט היקף ראש שתואם 26+5. אין תסמינים סונוגרפים המחשידים ^CMV. מיקרוצפלוס מוגדר פחות מ-3 סטיות תקן. בשלב זה נתכונן לדיקור. ניתן צלסטון בשבוע 31 ונפנה ליעוץ גנטי בשל חשד למיקרוצפלוס. (נגיד ולאם יש היקף ראש נמוך מ-3%, וביעוץ גנטי אין מיקרוצפלוס..)
+
בכתב העת NEJM{{כ}} (The New England Journal of Medicine) בשנת 2005, הוזכר טיפול ב[[אימונוגלובולינים]] (IVIG, {{כ}}Intravenous Immune Globulin) סגוליים לנגיף הציטומגלו לצורך מניעת הדבקה לאחר חשיפה, דבר שאמור להקטין את ההדבקה מ-40% ל- 15%.
  
−
'''MRI''': רוב המחברים חושבים שה-MRI אינו מוסיף הרבה מעבר ל-US.
+
נכון להיום עדיין אין חיסון לנגיף הציטומגלו.
  
−
אם יש ממצאים ב-US ודיקור חיובי---> רובם חולים. אם MRI- US תקינים ודיקור חיובי---> בכל זאת רובם בריאים.
+
== פרוגנוזה ==
  
−
פרדיקטורים לחומרת המחלה:
+
== דגלים אדומים ==
−
*עיתוי ההדבקה.
 
−
*סימנים סונוגרפיים.
 
−
*PCR - כמות עותקים מעל 100,000.
 
−
*רמת IgM בקורדוצנטזיס.
 
−
 
 
−
ס"ה יפגעו - 20%.
 
−
 
 
−
מפתחים חיסון ל-CMV.
 
−
 
 
−
ב-NEJM ב- 2005 הזכירו טיפול ב-IVIG ספציפיים ל-CMV למניעת הדבקה לאחר חשיפה מה שיקטין את ההדבקה מ-40% ל- 15%.
 
−
 
 
−
 
 
−
[[קובץ:Shell vial virus.png|ממוזער|מרכז|600px|Figuf 1: Schematic of the shell vial virus isolation technique]]
 
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
שורה 198: שורה 178:
 
* לנושא הקודם: [[גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים - Asthma - obstetric aspects]]
 
* לנושא הקודם: [[גנחת הסימפונות - היבטים מיילדותיים - Asthma - obstetric aspects]]
 
* לנושא הבא:  [[זיהום בטוקסופלזמה - היבטים מיילדותיים - Toxoplasmosis - obstetric aspects]]
 
* לנושא הבא:  [[זיהום בטוקסופלזמה - היבטים מיילדותיים - Toxoplasmosis - obstetric aspects]]
−
 
−
* [[סיכומי מיילדות שלב ב'|לתוכן העניינים]]
 
−
 
  
  
שורה 208: שורה 185:
  
 
[[קטגוריה: מיילדות]]
 
[[קטגוריה: מיילדות]]
−
[[קטגוריה: נשים]]
 
 
[[קטגוריה: זיהומיות]]
 
[[קטגוריה: זיהומיות]]
 
[[קטגוריה: ילדים]]
 
[[קטגוריה: ילדים]]
−
[[קטגוריה: משפחה]]
 

גרסה אחרונה מ־07:31, 4 באוגוסט 2019


זיהום בנגיף הציטומגלו בהיריון
Cytomegalovirus infection during pregnancy
יוצר הערך דר' מאור ממן
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – נגיף הציטומגלו

נגיף הציטומגלו הוא הגורם לזיהום המסב-לידתי (Perinatal) השכיח ביותר בעולם המפותח. זהו נגיף דנ"א (DNA, ‏Deoxyribonucleic Acid) דו-גדילי בעל מעטפת, העובר שכפול בגרעין של התאים שנדבקו. שייך לקבוצת נגיפי הרפס-β, ויכול לגרום למחלה חבויה (Latent) או מתמידה (Persistent). זיהום חוזר מתרחש לאחר זיהום-על (Superinfection) עם זן חדש של נגיף, או לאחר שפעול מחדש של נגיף ציטומגלו חבוי, מתאים שנדבקו בעבר. ההדבקה נגרמת ממגע עם רוק או שתן נגוע, אך הנגיף יכול לעבור גם בדם או ביחסי מין. תקופת הדגירה שלו הנה 40 יום. נגיף ציטומגלו מולד (Congenital) הוא הסיבה המובילה בארצות הברית לחירשות, וכן הוא עלול לגרום לפגיעות אחרות לטווח ארוך במערכת העצבים המרכזית.

אפידמיולוגיה

בארצות הברית, שיעור זיהום ראשוני בנגיף ציטומגלו בהיריון הוא 0.7-4%. שיעור זיהום חוזר יכול להגיע עד ל-13.5% (לפי Gabbe). זיהום ראשוני בנגיף הציטומגלו מועבר לעובר ב-40% מהמקרים ויכול לגרום לתחלואה קשה. לעומת זאת, שיעור ההעברה בזיהום חוזר בנגיף הציטומגלו הנו 0.15-1% בלבד. העברת הנגיף דרך השליה (Transplacental infection) שכיחה יותר במחצית הראשונה של ההיריון. רוב העוברים שנדבקו ייוולדו א-תסמיניים.

0.2-2.2% מהילודים הנולדים בארצות הברית נדבקים בנגיף הציטומגלו במהלך ההיריון, משנית לזיהום אימהי. נגיף ציטומגלו מולד הוא הסיבה המובילה בארצות הברית לחירשות. 6-60% נוספים מהילודים נדבקים במהלך 6 החודשים הראשונים לחייהם, כתוצאה מהדבקה תוך רחמית או בזמן הנקה. זיהום סביב הלידה (Peripartum) אינו מותיר פגיעות לטווח ארוך (Sequelae) ברוב המכריע של המקרים.

במדינות מפותחות, שיעור הנוגדנים החיוביים כנגד הנגיף תלוי במצב החברתי-כלכלי. עד 85% מהנשים מרקע חברתי-כלכלי נמוך הן חיוביות לנוגדנים (Seropositive) כנגד נגיף הציטומגלו עד להריונן הראשון, לעומת 50% מהנשים עם הכנסה גבוהה.

אטיולוגיה

תינוקות וילדים קטנים עם זיהום תת-קליני, הם המקור העיקרי להדבקה בנגיף הציטומגלו בנשים הרות. כ-50% מהילדים הנמצאים בגנים/ מעונות-יום נמצאו מפרישים את הנגיף ברוק ובשתן. גם מצעים מהווים מקור אפשרי להדבקה. ילדים מהווים מקור הדבקה לבני משפחה (הורים ואחים) עם שיעור המרת נוגדנים (Seroconversion) של 10% בשנה.

בדיקת נוגדנים חיובית לנגיף הציטומגלו קשורה ל:

  • מצב חברתי-כלכלי נמוך
  • שיעור ילודה גבוה
  • גיל מבוגר
  • בדיקת משטח צוואר הרחם (Pap smear) פתולוגית
  • זיהום עם טריכומונאס (Trichomonas)
  • מספר בני זוג
  • שיעור נגיף ציטומגלו גבוה גם בקרב מדוכאי חיסון (Immunocompromised) כולל חולי איידס (AIDS, ‏Acquired Immunodeficiency Syndrome) וחולים לאחר השתלה

קליניקה

בדומה לנגיפים אחרים ממשפחת ההרפס, נגיף הציטומגלו נותר חבוי ויכול לעבור שפעול מחדש בצורה תקופתית, למרות הימצאות נוגדנים מסוג אימונוגלובולין G‏ (IgG, ‏Immunoglobulin G), אשר אינם מונעים הדבקה חוזרת או הדבקה עוברית.

הסיכון להמרת נוגדנים במהלך היריון הנו 1-4%. שפעול מחדש לרוב יהיה א-תסמיני, למרות שתהיה הפרשה של הנגיף.

זיהום בנגיף הציטומגלו סביב הכניסה להיריון (Periconceptual) מתרחש כאשר ההדבקה הייתה בשבועות סביב הכניסה להיריון. ההמלצה היא שלא להרות חצי שנה לאחר זיהום בנגיף הציטומגלו.

זיהום אימהי

רוב הזיהומים האימהיים יהיו א-תסמיניים. כ-15% יפתחו מחלה דמויית מחלת הנשיקה (Mononucleosis) עם חום, כאבי שרירים, צמרמורת וקשריות לימפה צוואריות מוגדלות (Lymphadenopathy). סיבוכים נדירים כוללים דלקת ריאות, דלקת כבד, ודלקת אספטית של קרום המוח (Aseptic meningitis) כתוצאה מתסמונת גיליאן בארה (Guillain Barre syndrome).

זיהום עוברי מולד

מוגדר כאבחנת דנ"א נגיפי בשבועיים הראשונים לחיים. הסיכון הכללי להדבקת העובר הנו 30-40%. הסיכון להעברה תוך רחמית של נגיף הציטומגלו גבוה יותר בשליש (Trimester) השלישי, כאשר לקראת סוף ההיריון שיעור המעבר לעובר גבוה יותר ונאמד כעד 77%, אולם התחלואה קלה.

זיהום מולד בנגיף הציטומגלו יכול להיגרם לאחר זיהום ראשוני או זיהום חוזר של האישה ההרה, כאשר שיעור הפגיעות החמורות לטווח ארוך נמוך יותר בזיהום חוזר. לאחר זיהום ראשוני 5-18% מהילודים יסבלו מפגיעות חמורות לטווח ארוך, לרוב כשהזיהום התרחש במחצית הראשונה להיריון.

הפגיעות לטווח ארוך החמורות מתרחשות לרוב בהדבקה בשליש הראשון, אז 24% מהילודים יסבלו מאבדן שמיעה תחושתי-עצבי (Sensorineural) ו-32% יסבלו מפגיעות אחרות לטווח ארוך במערכת העצבים המרכזית. בהדבקה לאחר השליש השני, השיעורים עומדים על 2.5% לאבדן שמיעה ו-15% לפגיעות עצביות לטווח ארוך.

1% מהילודים מפרישים את נגיף הציטומגלו בשתן, כלומר הם נדבקו, אך רק 10% מהם יסבלו מתסמינים. מכאן שרוב הילודים שנדבקו בנגיף הציטומגלו יהיו ללא סימנים קליניים להדבקה. זיהום מולד תת-קליני בנגיף הציטומגלו קשור באבדן שמיעה ב-15% מהמקרים.

סימנים קלינים אפשריים:

פגיעות עצביות מאוחרות לטווח ארוך כוללות:

גורמים מנבאים לחומרת המחלה:

אבחנה

אבחנת זיהום אימהי

בבדיקות מעבדה באשה שנדבקה בנגיף הציטומגלו נראה:

  • ריבוי לימפוציטים (Lymphocytosis)
  • עליה בטרנסאמינאזות
  • תגובת נוגדנים הטרופילים שלילית (Negative heterophile antibody response) [מה שמבדיל את נגיף הציטומגלו מנגיף אפשטיין בר (EBV, ‏Epstein–Barr Virus)]

זיהום אימהי בנגיף הציטומגלו מאובחן בבדיקה סרולוגית - נוגדנים מסוג IgM ועליה של לפחות פי 4 בכיל של IgG. נוגדנים מסוג IgM מופיעים תוך 4-5 שבועות מהופעת הזיהום ונוגדנים מסוג IgG מופיעים תוך 6-7 שבועות. בבדיקת IgM לנגיף הציטומגלו יש גם תוצאה חיובית שגויה וגם תוצאה שלילית שגויה, לכן יש לחזור על בדיקת IgG לנגיף הציטומגלו כאשר יש חשד קליני גבוה להדבקה וה- IgM שלילי. רמות IgM יורדות תוך 30-60 יום מההדבקה, אך יכולות להישאר גבוהות גם לאורך מספר חודשים. אין המלצה לבצע בדיקת סקר שגרתית לנגיף הציטומגלו בהיריון, לאור השיעור הגבוה של בדיקות חיוביות לנוגדנים.

ניתן לאבחן את נגיף הציטומגלו בתרבית, או על ידי ריאקציית שרשרת של פולימרז מהדם, מי השפיר, מהרוק, מהשתן או מהפרשות מצוואר הרחם.

תרבית לנגיף הציטומגלו נעשית על-ידי הדגרת הנוזל הנבדק, עם תאי רקמת חיבור ממקור אנושי ומעקב אחר השינויים בתאים. השיטה רגישה אך דורשת מספר שבועות עד לצמיחת הנגיף, הנצפית במיקרוסקופ אור בצביעת המאטוקסילין-אאוזין (H&E, ‏Hematoxylin and Eosin).

בדיקת Shell-Vial: מאתרים אֶנְגָּדים (Antigens) מוקדמים של הנגיף בעזרת נוגדנים חד-שבטיים. הרגישות והסגוליות של בדיקה זו דומה לזו של התרבית הרגילה אך נותנת תשובה לאחר כיומיים בלבד.

אבחנת זיהום ראשוני בנגיף הציטומגלו מבוססת על המרת נוגדנים. הבעיה היא שניתן למצוא IgM בזיהום ראשוני בנגיף הציטומגלו, כמו גם בזיהום חוזר ובהפעלה מחדש של הנגיף. בנוסף, נמצא IgM רק ב- 75-90% ממקרי הזיהום החריף.

לכן, כאשר מוצאים IgM ו- IgG לנגיף הציטומגלו יש לבצע בדיקות משלימות: נבדוק את הזיקה (Avidity) של ה- IgG. בנוסף, ניתן לבצע תרביות לנגיף, אם כי יעברו 21 ימים עד קבלת תשובה שלילית סופית.

IgG-Avidity: כלי מעבדתי המהווה הסגלה (Modification) של בדיקת אליזה - בוחן אנזימי-אימוני (ELISA, ‏Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) תקנית, הבודקת את חוזק הקשר שבין IgG לבין אֶנְגָּד. ככל שהאֶנְגָּד ותיק יותר, כך הוא נצמד בצורה פחות הפיכה. בדיקה זו אינה מסייעת בהערכה של זיהום לא ראשוני, מאחר שאז מדובר בהדבקה ישנה בה הזיקה גבוהה.

AI) Avidity Index): בודק את היחס בין מידת הקישור אֶנְגָּד-נוגדן, עם וללא נוכחות שתנן. ככל שהיחס נמוך יותר, כלומר AI קטן מ-35%, משמע שהקשר אֶנְגָּד-נוגדן הוא חלש ושמדובר בזיהום חדש. כך גם להיפך, ככל שהיחס גבוה, כלומר AI מעל 45%, משמע שהקשר אֶנְגָּד-נוגדן חזק ושמדובר בזיהום ישן. הזיקה הנמוכה נשארת כשלושה-ארבעה חודשים לאחר מחלה חריפה. כאשר בודקים את ה-AI לפני שבוע 18 להיריון, לבדיקה רגישות גבוהה לאתר זיהום חריף. מעבר לשבוע 18 הרגישות יורדת ל-60%.

IgG IgM Avidity
חיובי שלילי גבוהה זיהום חבוי
חיובי חיובי נמוך זיהום ראשוני
חיובי חיובי גבוהה זיהום חוזר
אבחנת זיהום עוברי

בדיקת מדד הזהב (Gold standard) לאבחנת זיהום עוברי הנה זיהוי דנ"א של הנגיף בתרבית, או ריאקציית שרשרת של פולימרז של נוזל מי השפיר, אם כי תרבית שלילית או ריאקציית שרשרת של פולימרז שלילית ממי השפיר אינן שוללות לחלוטין זיהום עוברי. זאת מכיוון שעלולה להיות תוצאה שלילית שגויה, הן של ריאקציית שרשרת של פולימרז והן של התרבית, בשבועות מוקדמים יותר משבוע 21 להיריון.

הרגישות של ריאקציית שרשרת של פולימרז באבחנת נגיף הציטומגלו מגיעה ל-100% לאחר שבוע 21. על כן נבצע את הבדיקה לאחר שבוע 21 להיריון, כאשר מערכת השתן העוברית בשלה. בנוסף, יש להמתין 6-7 שבועות ממועד ההדבקה האימהית עד לדיקור מי השפיר כדי לוודא שהעובר יספיק להפריש את הנגיף שעבר שכפול.

זיהום עוברי יכול להתרחש שבועות עד חודשים לאחר הדבקה אימהית, לכן יש לבצע בדיקות חוזרות במרווחים של 7 שבועות.

אבחנת נגיף ציטומגלו עוברי אינה מנבאת את חומרת הזיהום המולד. ל- 80-90% מהילדים עם זיהום מולד בנגיף הציטומגלו אין פגיעות עצביות לטווח ארוך.

בדיקת על-שמע יכולה לסייע באבחנת עוברים שנדבקו. סימנים אפשריים:

  • הגדלה של חדרי המוח (Ventriculomegaly)
  • זעירות ראש (Microcephaly)
  • הידרופס עוברי
  • מיימת
  • הסתיידויות תוך-מוחיות (Intracerebral calcifications)
  • עיכוב בגדילה התוך רחמית
  • מעי אקוגני (Echogenic bowel)
  • מיעוט מי שפיר

ממצאים נפוצים:

  • חסם במערכת ההולכה של לב העובר (Fetal heart block)
  • דלקת הצפק מצואה עוברית (Meconium peritonitis)

כאשר מאבחנים הדבקה עוברית, אך בדיקות על-שמע חוזרות תקינות, הסיכון לתסמינים של זיהום מולד בנגיף הציטומגלו לאחר הלידה הוא בערך 10%. לחלופין, ממצאים בבדיקת על-שמע בשילוב תשובה חיובית לנגיף הציטומגלו, מדם העובר או ממי השפיר, קשורים ב-75% מהמקרים לזיהום מולד תסמיני בנגיף הציטומגלו.

בנוסף, אם ישנם ממצאים בבדיקת על-שמע ודיקור מי השפיר יצא חיובי, אזי מרבית העוברים יהיו חולים. אם בבדיקת על-שמע ובדימות תהודה מגנטית (MRI, ‏Magnetic Resonance Imaging) התוצאה חזרה תקינה, אך דיקור מי השפיר יצא חיובי, מרבית העוברים יהיו בריאים. דימות תהודה מגנטית איננה מוסיפה רבות מעבר לבדיקת על-שמע.

בעבודה של ליפיץ מבית החולים תל השומר (2002), נבדקו 18 עוברים עם תשובה חיובית בריאקציית שרשרת של פולימרז ממי השפיר, 4 מהם נולדו עם פגיעות לטווח ארוך, כאשר ל-3 מהם היו סימנים בבדיקת על-שמע. כשלא היו סימנים בבדיקת על-שמע 80% נולדו בריאים ו- 20% נולדו חולים.

טיפול

ניהול ומניעה

עם אבחנת זיהום אימהי יש להציע דיקור מי שפיר.

יעוץ לגבי השפעת הזיהום על העובר תלוי בשלב ההיריון בו התרחשה ההדבקה. מתן Cymevene‏ (Ganciclovir) תוך ורידי למשך 6 שבועות לאחר הלידה, לילודים עם תסמינים במערכת העצבים המרכזית, מונע הידרדרות במצב הירידה בשמיעה. Cymevene אמנם עובר שליה, אך איננו יעיל בטיפול בזיהום מולד בנגיף הציטומגלו.

בכתב העת NEJM‏ (The New England Journal of Medicine) בשנת 2005, הוזכר טיפול באימונוגלובולינים (IVIG, ‏Intravenous Immune Globulin) סגוליים לנגיף הציטומגלו לצורך מניעת הדבקה לאחר חשיפה, דבר שאמור להקטין את ההדבקה מ-40% ל- 15%.

נכון להיום עדיין אין חיסון לנגיף הציטומגלו.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • Gabbe, wiiiams 23 rd 1216

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון