כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מחלת סעיף ודלקת סעיף של הכרכשת - Diverticulosis and diverticulitis
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הכרכשת | |
המחלה הסעיפית של המעי הגס (Diverticulosis) היא לרוב מחלה נרכשת, ורק במיעוט החולים היא מולדת. מחלה זו היא של הגיל המבוגר. בעשור הרביעי לחיים שכיחותה במעי הגס השמאלי היא כמעט אפסית, ואילו בעשור השמיני שכיחותה עולה ל-60%. המחלה היא לרוב אי-תסמינית, ואולם הופעת דלקות בסעיפים הללו (Diverticulitis) גורמת לתסמינים קליניים מרובים ולעתים קשים.
מיקום הסעיפים ושכיחותם:
- 50% במעי הסיגמואידי בלבד
- 80% במעי הגס היורד ובמעי הסיגמואידי
- 95% במעי הסיגמאודי ובמקומות אחרים במעי הגס
- 2% במעי העיוור (צקום) בלבד
- 10% במעי הגס הרוחבי
- 4% בחלחולת ובמעי הגס העולה
הסעיפים הנרכשים מופיעים באזור המעבר של כלי הדם, בעוברם דרך השכבה השרירית. עליית הלחץ בתוך חלל המעי הגס גורמת לדחיפת רירית המעי, באזור החדירה של כלי הדם, לתוך דופן המעי ומעבר לדופן. לפי חוק לפלס, במקום שבו קוטר המעי הגס הוא הקטן ביותר, הלחץ בחלל הוא הגדול ביותר, ולכן בסיגמה ובחלחולת ניתן למצוא את מרבית הסעיפים הנרכשים.
במעי גס הימני השכיחות של הופעת סעיפים קטנה מאוד, בייחוד באוכלוסיות מערביות. באוכלוסיות אפריקניות שכיחות הסעיפים במעי גס הימני גבוהה הרבה יותר (עד 50% מכלל הסעיפים במעי גס). סעיפים אלה בדרך כלל אמיתיים (כוללים את כל שכבות הדופן), יחידים ומופיעים בגיל צעיר יחסית לאלה של המעי גס השמאלי.
המפנה העיקרי בהבנת האטיולוגיה והפרוגנוזה בכל הקשור במחלה הסעיפית של המעי גס בא בעקבות עבודותיהם של Painter- Burkitt, שהראו כי המחלה במעי גס השמאלי היא נרכשת, והתפתחה רק בעשרות השנים האחרונות, בעקבות שינוי בהרגלי התזונה של האוכלוסייה המערבית. בעקבותיו השתנו הרגלי פעולת המעי, היציאות נעשו קשות יותר, שכיחות פחות וכמותן קטנה. חוקרים אלה הראו שבאוכלוסיות הניזונות במזון עשיר בתאית, והמכיל סובין או מוץ של דגנים, פעולת המעי שכיחה יותר, מוצקה פחות ובכמות רבה יותר מאשר באוכלוסייה המתורבתת, הניזונה מאוכל דל-שארית (דל בסיבים).
צואה רכה בעלת נפח ניכר מועברת בדחיפה על-ידי ניע המעי בצורה המשכית. כשתוכן המעי מתקשה, מופיעות התכווצויות מקטעיות-טבעתיות, הגורמות להיווצרות לחץ מוגבר בקטעי המעי בין שני אזורי התכווצות. לחצים מוגברים אלה גורמים במשך הזמן להחלשת דופן המעי גס ולהיווצרות בקעים קטנים של הרירית לתוך שכבת השרירים. כשבקעים אלה גדלים, הם מתבלטים בצד הנסיובי של המעי בצורת סעיפים, וכך עקב עצירות כרונית מתפתחים סעיפים. כאבי הבטן העוויתיים אינם נגרמים על-ידי הסעיפים עצמם, אלא עקב אותן התכווצויות מעי, בניסיונו להתגבר על היצרויות תפקודיות הנוצרות בגלל העווית המקטעית.
אם הסעיף הוא דלקתי, עקב חסימת החלל, נוצרת בצקת סביב מוצאו, הגורמת לחסימה של הסעיפים הקרובים לסעיף המקורי, וכך מתפשטת המחלה על פני המקטע.
תסמינים קליניים
רוב הלוקים בסעיפים במעי גס הם אי-תסמיניים. התסמינים הקליניים האופייניים הם:
- כאבי בטן - אלה ממוקמים בבטן השמאלית התחתונה. העוויתות חולפות לאחר כמה שעות או ימים. כאבים ממושכים נובעים מדלקת הצפק.
- עצירות או שלשולים.
- דימומים חלחולתיים - יכולים להיות כרוניים ולהתבטא באנמיה, או חריפים. 10%-6% מהחולים המנותחים בדחיפות עקב סעיפים של המעי גס מנותחים בגלל דימומים חריפים.
- חום, בחילות והקאות - בלוקים בדלקת הסעיף.
בבדיקת הבטן בלוקים במחלה סעיפית של המעי גס אין ממצאים מיוחדים. בבדיקת הבטן בלוקים בסיבוכי המחלה ניתן למצוא רגישות ממוקמת ועדות לגירוי צפקי. במקצת החולים אפשר למשש גוש בבטן במיקום המתאים לסעיף הדלקתי (בטן שמאלית תחתונה בסעיפי הסיגמה, בטן ימנית תחתונה בסעיפי הצקום וכו').
אבחנה
- חוקן בריום: בחולים בלא סיבוכים אפשר לראות סעיפים הבולטים מדופן המעי גס. לאחר ההתרוקנות נשאר הבריום בסעיפים, והם בולטים בצילום הבטן (תצלום 11.6). בלוקים בדלקת, בחוקן בריום אפשר לראות עווית, בצקת של הדופן והדגמה של הסעיפים באזורים סמוכים. לפעמים קשה להבדיל מצב זה משאת של המעי גס (תצלום 12.6). במחלה סעיפית אפשר לראות נגיעות של סגמנט, עווית שלו וסעיפים במקומות אחרים.
- סיגמואידוסקופיה: מראה את פתחי הסעיפים או היצרויות של המעי גס.
- טומוגרפיה ממוחשבת (CT) - מראה את הסעיפים עם בועות האוויר שבתוכם (תצלום 13.6) . בדלקת הסעיפים אפשר לראות מעי גס מעובה, ומורסות במקרה של התנקבות המוגבלת על-ידי האיברים שבסביבה. בחולים שהודגמו בהם מורסות, ניתן להחדיר מחט המונחית על-ידי טומוגרפיה ממוחשבת למורסה ולנקזה, ולאחר מכן להשאיר נקז להמשך הניקוז.
- אולטרה-סאונד: בדלקת הסעיפים מאפשר האולטרה-סאונד לראות את המעי גס המעובה ואת המורסה, אם יש.
- ארטריוגרפיה: אבחנתית במקרים של דימומים חריפים או כרוניים.
טיפול
בחולים תסמיניים או הלוקים בסיבוכי המחלה הסעיפית של המעי גס הטיפול הוא שמרני:
- תרופתי - אנטיספזמוטיקה ואנטיביוטיקה.
- תזונתי - מומלצת דיאטה רבת-שארית עם קולואידים הידרופיליים.
- תוך-ורידי - בחולים שאובחנו בהם סימנים צפקיים יש להפסיק את התזונה הפומית, להחדיר זונדה ולספק נוזלים ואנטיביוטיקה דרך הווריד.
התגובה לטיפול זה היא בדרך כלל חיובית. חולים המחלימים מהתקף ראשון צריכים להמשיך לקבל תרופות אנטיספזמוטיות במשך שבועות או אף חודשים, וכן תרופות אנטיביוטיות שאינן נספגות. רוב החולים מגיבים לטיפול שמרני ואינם זקוקים לניתוח, ואולם עליהם להמשיך בדיאטה רבת-שארית לכל אורך חייהם.
טיפול ניתוחי
כריתת המעי גס הנגועה היא טיפול הבחירה ברוב החולים התסמינים שאינם מגיבים לטיפול שמרני. סוג הכריתה תלוי במיקום הסעיפים. בעקרון' יש להוציא את כל הקטע המכיל סעיפים. ברוב החולים ניתן להסתפק בכריתת הסיגמה שבה מצויים הסעיפים. לעיתים יש להרחיב את הכריתה למחצית המעי גס השמאלית. לגבי המעי גס הימנית ראה בפרק זה "סעיפי המעי גס הימנית".
ההוריות לניתוח מתוכנן (אלקטבי) הן: חולים עם התקפים חוזרים של דלקת הסעיף. ככל שגיל החולה צעיר יותר, כך מספר ההתקפים המהווה הוריה יחסית לניתוח קטן יותר. בצעירים מגיל 40 התקף שני מהווה הוריה. חולים עם דימומים חוזרים או אנמיה כרונית על רקע דימום איטי וקבוע מסעיפי המעי גס. חולים המפתחים היצרות של המעי גס על רקע של מחלה סעיפית. ב-1966 הכניס Reilly לשימוש את שיטת המיוטומיה האורכית במעי גס, כדי להרחיב את המעי ולהרפות את הלחץ התוך-נהורי. בשיטה זו חותכים את השרירים לאורך המעי גס בסגמנט הנגוע, בלי לפתוח את הרירית. ואולם מדובר בניתוח קשה מבחינה טכנית, וגדולה בו סכנת הסיבוכים עקב פגיעה לא-מכוונת ברירית. לפיכך, פעולה זו תתבצע רק בידיים מיומנות, ורק במקרים אלקטיביים בלא דלקת המעי. באחרונה הוחל בשימוש בשיטה דומה, אך קלה יותר לביצוע, והיא מיוטומיה רוחבית (transverse taeniomyotomy). גם ניתוח זה מרפה את הלחץ התוך-נהורי ומונע התכווצויות טבעתיות, כמו הניתוח הקודם, אך סכנת ההתנקבות בו קטנה יותר.
סיבוכי מחלת הסעיפים של המעי גס
- דלקת הסעיף
- התנקבויות - 30%
- נצור - 15%
- חסימה - 10%
- דימומים - 10%
דלקת הסעיף (דיברטיקוליטיס) היא הסיבוך השכיח ביותר של הדיברטיקולוזיס. שכיחותה ומספר הסעיפים עולים עם הגיל. הדלקת בסעיף נגרמת עקב חסימה של מוצא הסעיף על-ידי פקק צואה (פקולית). הסעיף מפריש ריר ומתנפח. החיידקים מהמעי גס נודדים לתוך הסעיף החסום, מתרבים בו במהירות וגורמים להתפתחות דלקת. הדלקת בבסיס הסעיף גורמת לבצקת של המעי גס באזור, זו גורמת לחסימה של פתחי סעיפים סמוכים, וכך מתפשטת הדלקת על פני סגמנט שלם. הדלקת מהסעיף מתפשטת גם לשומן שמסביב למעי גס ולאיברים סמוכים, לכן בתהליך הדלקתי אופיינית מעורבות של המעי הדק, השלפוחית ועוד.
תסמינים קליניים
תלונות החולים הן: כאבי בטן מתמידים בבטן השמאלית התחתונה, חום, עצירות, חוסר תיאבון ומתן שתן בתדירות גבוהה. בבדיקה ניתן למצוא רגישות ותנגודת בבטן התחתונה וגוש רגיש.
אבחנה
האבחנה היא בעיקרה קלינית.
ברקטוסקופיה ייראו בצקת הרירית ואודם. במעבדה ניתן למצוא לויקוציטוזיס בולטת המאופיינת בסטייה שמאלה.
בחוקן בריום אפשר לראות היצרות של הסגמנט הנגוע, בצקת ואיבוד שקולריות (sacular) המעי.
בטומוגרפיה ממוחשבת אפשר לראות סגמנט מוצר מעובה ורירית סמיכה, בצקת של שומן המזו.
טיפול
טיפול שמרני
הטיפול בחולים אלה הוא שמרני מעיקרו, וכולל מתן נוזלים דרך הווריד, זונדה, אנלגטיקה ואנטיביוטיקה רחבת טווח. במרבית החולים הללו אפשר לראות תגובה לטיפול בתוך 48 שעות. אם החולה אינו מגיב לטיפול - יש לנתחו.
70% מהחולים שהחלימו מאירוע של דלקת הסעיף לא יסבלו עוד מאירועים דומים. 50% מאלה שלקו בשני אירועים של דלקת הסעיף ילקו באירוע נוסף. לכן בעבור חולים שפקדו אותם כמה אירועים שטופלו שמרנית יש לתכנן ניתוח של כריתת קטע המעי הנגוע כעבור 6-4 שבועות.
טיפול כירורגי
15% מהלוקים בדלקת הסעיף זקוקים לטיפול כירורגי. 50% מאלה, מנותחים בגלל חוסר תגובה לטיפול השמרני. שאר החולים מנותחים עקב סיבוכי המחלה:
כריתת המעי גס הנגועה היא הטיפול המרפא בחולים שאינם מגיבים לטיפול שמרני, ובהכנה מתאימה הסיכון בניתוח הוא מיקטי. מקובל לבצע את הניתוח בשלב אחד (כריתת הסגמנט ופיום קצות המעי). בדרך כלל, שכיחות הסיבוכים הקשורים בהשקה רבה יותר עקב בצקת המעי.
סיבוכי דלקת סעיפי המעי גס ודלקת הצפק
הטיפול בסיבוכי דלקת הסעיפים מסובך יותר. הסיבוכים השכיחים ביותר הם: דלקת הצפק ומורסות, הנובעות מדלקת בסעיף ומהתנקבותו. התנקבות הסעיף יכולה להיות חופשית, והיא יוצרת זיהום מפושט של חלל הצפק. אם התהליך מוגבל על-ידי האומנטום והאיברים הסמוכים, מתפתחת מורסה מקומית (תצלומים 13.6 ו-15.6). הופעת המורסה מלווה בדרך כלל בסימני אלח.
החולים מתלוננים על כאבי בטן עזים וקבועים בכל הבטן, מלווים לעתים בחום. בצילום בטן סקירה ובצילום החזה בעמידה אפשר לראות אוויר חופשי מתחת לסרעפות או אוויר בחלל האחור-צפקי. אי-מציאת אוויר חופשי אינה שוללת את האבחנה. במעבדה ניתן למצוא לויקוציטוזיס בולטת וחמצת מטבולית. בחולים הלוקים בדלקת הצפק מפושטת חייבים לבצע פתיחת בטן, בדרך כלל בחתך אמצעי כדי לטפל מחד גיסא בנוזל המזוהם שנשפך לחלל הבטן ומאידך גיסא במקור הדלף.
טיפול
בחולים אלה יש אפשרות לבצע כמה סוגי ניתוחים:
- כריתת הקטע הנגוע וביצוע divided colostomy, או ניתוח על-שם הרטמן ו-end colostomy. הקטע הרחיקני נסגר ונשאר בבטן.
- ניתוח שמרני יותר של ניקוז המורסה בעזרת נקז ו-divided colostomy.
השקה ראשונית במצב זה מסוכנת, עקב הבצקת והדלקת של המעי, ולכן אינה מומלצת. בספרות, מרובים כיום הדיווחים הממליצים על הגישה הראשונה, מכיוון שהיא חוסכת שלב בניתוח ומקנה תוצאות טובות. בכל חולה יש להשאיר נקזים בחלל הצפק.
דלקת סעיפי המעי גס ומורסות
אם סעיף מתנקב בעת תהליך דלקתי של הדיברטיקוליטיס, ואיברים סמוכים מגבילים את התהליך, הנוזל מנורתק באזור הסעיף, ולכן נוצרת מורסה. גודל המורסה שונה מחולה לחולה. החולים מספרים על כאבים בבטן שמאלית תחתונה, על חום ועל עצירות. בבדיקה ניתן למצוא מלאות או גוש בבטן שמאלית תחתונה ורגישות גבוהה מאוד. מורסה באגן אפשר למשש בבדיקה חלחולתית. במעבדה ניתן למצוא לויקוציטוזיס בולטת.
האבחנה היא בטומוגרפיה ממוחשבת או באולטרה-סאונד שבהם אפשר להדגים את המורסה ולראות את המעי המעובה, חסר המבנה הסקולרי (תצלומים 14.6ו- 15.6).
טיפול
בחולים שהתפתחו בהם מורסות עקב התנקבות הסעיף הדרך המומלצת לניקוז היא בגישה מל עורית בהנחיית טומוגרפיה ממוחשבת או אולטרה-סאונד. לאחר הניקוז יש להשאיר נקז במקום (תצלום 16.6). מורסות אגניות אפשר לנקז בגישה חלחולתית. בחולים שבהם הניקוז המל עורי נכשל, צריך לנקז את המורסה בניתוח.
בחולים שנותחו עקב כישלון הטיפול השמרני יותר, או עקב אבחנה אחרת, יש לכרות את אזור ההתנקבות, לסגור את הגדם התחתון ולהוציא את הגדם העליון כקולוסטומיה על-שם Hartmann. חולים תסמיניים שנוקזו מל עורית בהצלחה, והם סובלים מהישנות האירועים של דלקות או כאבי בטן יש לנתח באופן אלקטיבי, לכרות את המעי גס המעובה ולבצע פיום ראשוני בין חלקי המעי גס הבריאים.
דלקת הסעיף ונצורים של המעי גס
הסיבוך השני בשכיחותו הוא הנצורים, הנוצרים על רקע של דלקת הסעיפים, הנדבקים אל איברים סמוכים ומתנקבים לתוכם. נצורים אלה עלולים לחדור לעור, לכיס השתן (colovesical fistule), לנרתיק (colovaginal fistule) או למעי הדק. חולים אלה מספרים על הפרשת צואה וגז בשתן (פלקאוריה או פנוימטוריה) או דרך הנרתיק. כדי לברר את מיקום הנצורים יש לבצע חוקן בריום, ציסטוגרפיה או פיסטולוגרפיה. לעתים, כשהנצור צר מאוד, אפשר להדגימו רק על-ידי פיסטולוגרפיה.
בחוקן בריום אפשר להדגים פחות מ-50% מהנצורים. בפיאלוגרפיה ניתן לראות עוד פחות מהנצורים, וציסטוסקופיה מראה אודם ובצקת של הרירית באזור הנצור. קולונוסקופיה חשובה בחולים הללו, מכיוון שהנצורים עלולים להיגרם גם על-ידי שאת ממארת של המעי גס, אותה יש לשלול. טומוגרפיה ממוחשבת היא בדיקה טובה להדגים נצורים בין המעי גס לבין איברים אחרים.
טיפול
הטיפול הראשוני בחולים שאובחנו בהם נצורים הוא טיפול באלח הנוצר או מניעתו על-ידי ניקוז המורסות. בחולים עם נצור לדרכי השתן הטיפול הוא צנרור השלפוחית כדי לאפשר ניקוז ראוי ומתמיד של השתן. בשלב החד כל החולים צריכים לקבל טיפול אנטיביוטי למשך שבועות. יש הממליצים על מתן הזנת-על, על מנוחה למעי ועל אנטיביוטיקה כדי לזרז את תהליך ההחלמה.
החולים שאובחנו בהם נצורים מהווים בעיה כירורגית קשה ואתגר למנתח. בכריתות פשוטות של הנצורים שכיחות ההישנות גבוהה, ולכן יש לבצע ניתוחים מסובכים יותר, כגון הכנסה של לולאת מעי דק בין המעי גס לשלפוחית או לנרתיק, לאחר סגירת הנצור.
בחולים שבהם תהליך דלקתי קשה סביב אזור הנצור אין לבצע השקה ראשונית, והניתוח על-שם Hartmann הוא המועדף, ובכלל זה כריתת הנצור וסגירת הנקב באיבר שאליו חדר הנצור.
בחולים שבהם תהליך דלקתי חמור סביב אזור הנצור ואנטומיה שאינה ברורה אפשר לבצע קולוסטומיה להטיית הצואה ולהשלים את הניתוח במועד אחר.
ניתוח אחר שניתן לבצעו כשהנצור נמוך הוא pullthrough operation, שבו נכרת הנצור, הרירית מהמעי גס הרחיקנית מקולפת, המעי גס הקריבנית מוחדרת למעי גס שבה קולפה הרירית, ורירית המעי גס הקריבנית נתפרת לזו הרחיקנית, לאחר ששני הקטעים הוצאו דרך פי הטבעת.
שיטה אחרת היא ליצור לולאה של המעי הגס. החיבור בין שני קצות הלולאה הוא באזור הנצור. הגדם הקריבני של המעי גס מתחבר לשיא הלולאה.
בספרות תוארו שיטות רבות לטיפול בנצורים הללו. ריבוי השיטות מעיד על הקושי הטכני שבתיקון זה.
דלקת הסעיף וחסימות המעי גס
חסימות הן הסיבה ל-10% מניתוחי הסעיפים. במקצת הלוקים בדלקת חדה של הסעיף ניתן למצוא חסימה חדה של המעי גס, החולפת בטיפול שמרני. במקצת החולים התהליך הפיברוטי, הנוצר לאחר תהליכים דלקתיים חוזרים, גורם להיצרות ולחסימה קבועה של המעי גס. בחולים הסובלים מחסימה יש לבצע ניתוח דחוף, הכולל קולוסטומיה דקומפרסיבית, ולעתים אף כריתת הסגמנט הנגוע. במועד אחר יש להשלים את הניתוח על-ידי כריתת הסגמנט, או בסגירת הקולוסטומיה בחולים שבהם הסגמנט נכרת בשלב הראשון. התמותה בעקבות מחלה זו עדיין גבוהה.
סעיפי המעי גס ודימומים
הדימומים מתבטאים לעתים בצאיות שחורות (מלנות) או בדם אדום כהה. במקצת החולים אפשר לאתר בעזרת רקטוסקופיה את מקור הדימום. אם הדימום רב, יש לבצע אנגיוגרפיה ברירנית, להדגמת מקור הדימום. אם מזהים באנגיוגרפיה את מקור הדימום, אפשר להזריק דרך צנתר האנגיוגרפיה חומרים, כגון gel foam, קרישי דם של החולה, היסטואקריל, או סלילם הגורמים לשפעול מערכת הקרישה בכלי הדם המדמם, ולחסימתו על-ידי קריש דם. בדרך זו אפשר להפסיק את הדימום. חולים אלה, שבטיפול שמרני מפסיקים לדמם, ינותחו לכריתת מעי גס אלקטיבית. בקבוצה שאינה מפסיקה לדמם יש לבצע ניתוח דחוף.
אם מקור הדימום ידוע, יש לכרות בניתוח את הקטע הנגוע. אם אין מצליחים לאתר את המקור, יש לבצע כריתה תת-שלמה של המעי גס ואילאופרוקטוסטומיה או extended left hemicolectomy.
ראו גם
- לנושא הקודם התפשלות הכרכשת - Intussusception
- לנושא הבא: נצור חלחולתי-לדני - Rectovaginal fistula
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של התוספתן
- לפרק הבא: כירורגיה של התעלה האנלית
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא