כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "סרטן שד בגיל המבוגר - Evaluation and curative therapy for early stage breast cancer"
| (18 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | |||
| − | |||
{{מחלה | {{מחלה | ||
| − | |תמונה= | + | |תמונה=Pink_ribbon.svg |
|כיתוב תמונה= | |כיתוב תמונה= | ||
|שם עברי= סרטן שד בגיל המבוגר | |שם עברי= סרטן שד בגיל המבוגר | ||
| שורה 8: | שורה 6: | ||
|שמות נוספים= | |שמות נוספים= | ||
|ICD-10= | |ICD-10= | ||
| − | |ICD-9= | + | |ICD-9= |
|MeSH= | |MeSH= | ||
|יוצר הערך= ד"ר נאוה זיגלמן־דניאלי | |יוצר הערך= ד"ר נאוה זיגלמן־דניאלי | ||
| שורה 14: | שורה 12: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|סרטן השד}} | {{הרחבה|סרטן השד}} | ||
| − | + | '''גידולי שד בקרב נשים מבוגרות''' הם בעיה רפואית שכיחה בקרב האוכלוסייה הגריאטרית. משך החיים הצפוי של נשים בגיל 70 בעולם המערבי צפוי להגיע ל-85 שנה, ומרבית הנשים המבוגרות שתאובחנה עם [[גידולי שד]] בשלב מוקדם צפויות למצות תוחלת חיים זו; עם זאת, מחלות רקע שכיחות בגילאים אלו, כגון [[השמנת יתר|משקל לא תקין]] ו[[דיכאון]], חשיפה קבועה ל[[תרופות]] שונות ואפילו קשיים חברתיים וכלכליים, עלולים להגביל את יכולתה של המטופלת לקבל טיפול ראוי לגידול בשד, ולהפחית במישרין ובעקיפין את תוחלת החיים שלה. | |
| + | |||
| + | הגידולים המאובחנים בקרב נשים מבוגרות נוטים להיות בעלי מאפיינים חיובים יותר מהגידולים המאובחנים בגילאים צעירים. מאפיינים אלה כוללים גידולים המבטאים קולטנים ל[[הורמוני מין]], העדר ביטוי יתר של [[HER2]]{{כ}} (Human Epidermal growth factor Receptor 2) והיסטולוגיה שפירה יותר. | ||
| + | |||
| + | אף על פי שהתוויות הטיפול באמצעות ניתוח והטיפולים הסיסטמיים דומים לאלו המומלצים בנשים צעירות, נשים מבוגרות מטופלות לרוב באמצעים פחות אגרסיביים. ההבדל בין הטיפולים הניתנים לנשים צעירות לבין הטיפולים שניתנים לנשים מבוגרות מתבטא באפשרות להימנע מ[[הקרנה|קרינת]] השד לאחר [[ניתוח משמר שד]] לגידול מוקדם, בחולות המקבלות טיפול נוגד [[אסטרוגן]]. | ||
| + | |||
| + | ==אפידמיולוגיה ומאפיינים== | ||
| + | חולים אונקולוגיים מוגדרים כמבוגרים החל מגיל 65. בשנת 2013, אובחנו בארצות הברית 230,000 נשים עם מקרים חדשים של גידולי שד, ובישראל - כ-4,500 נשים. קרוב ל-50 אחוזים מהחולות אובחנו בגיל 65 ומעלה, וכשליש אובחנו מעל גיל 70. | ||
| − | + | חלק משמעותי מגידולי השד בקרב נשים מבוגרות הם בעלי מאפיינים חיוביים, יחסית לגידולים המאובחנים בגילאים צעירים. למשל, הסיכוי לאבחון [[קולטנים לאסטרוגן ולפרוגסטרון בסרטן השד - Estrogen and progesterone receptors in breast cancer|גידול המבטא קולטנים להורמוני המין]] (אסטרוגן ו/או [[פרוגסטרון]]), הנחשב אלים פחות וניתן לטיפול באמצעות כדורים נוגדי הורמונים (ופעמים רבות ללא מתן [[כימותרפיה]]), הוא בשיעור של 85 אחוזים בנשים שגילן מעל 65 בהשוואה לשכיחות של 70 אחוזים בלבד בנשים שגילן פחות מ-50{{הערה|שם=הערה1|Pierga JY, Girre V, Laurence V et al. Characteristics and outcome of 1755 operable breast cancers in women over 70 years of age. Breast. 2004 Oct;13(5):369-75}}. בעבודה אחת דווח כי בקרב נשים מעל גיל 60, רק ב-4 אחוזים מהמקרים התגלה ביטוי יתר של האונקו-פרוטאין HER2 (הגורם לגידולים אלימים יותר), בעוד שבכלל מקרי סרטן השד השיעור נע בין 10 אחוזים ל-15 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Bacchi LM, Corpa M, Santos PP et al. Estrogen receptor-positive breast carcinomas in younger women are different from those of older women: a pathological and immunohistochemical study. Breast. 2010 Apr;19(2): 137-41.}}. בנוסף, דווח על ריבוי יחסי של גידולים "עדיפים" (כגון גידולים מוצינוזים) או כאלו המדורגים בדרגה היסטולוגית נמוכה, עם עלייה בגיל בזמן האבחנה{{הערה|שם=הערה3|Diab SG, Elledge RM, Clark GM. Tumor characteristics and clinical outcome of elderly patients with breast cancer.}}{{הערה|שם=הערה4|J Natl Cancer Inst. 2000 Apr 5;92(7):550-6}}. | |
| − | + | מחלות הרקע השכיחות בגיל המבוגר כוללות מחלות של [[מחלות לב|הלב]] ו[[מחלות כלי דם|כלי הדם]], [[יתר לחץ דם]], [[סוכרת]] וגידולים ממאירים שונים. ירידה תפקודית כתוצאה ממחלות אחרות לרבות [[מחלות מפרקים]], [[אי ספיקת כליות]], [[שיטיון]] ו[[מחלות ריאה]], עולה אף היא עם הגיל. מחלות לב ומצב תפקודי ירוד הם הגורמים הדומיננטיים המשפיעים על תוחלת חייהן של נשים בנות 67 ומעלה, אם מאובחן אצלן בנוסף למחלות שהוזכרו, גם גידול שד בשלב מוקדם{{הערה|שם=הערה5|Anderson WF, Pfieffer RM, Doros GM, Sherman ME. Comparison of age distribution patterns for different histopathologic types of breast carcinomas. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006 Oct;15(10): 1899-905.}}{{הערה|שם=הערה6|Schonberg MA, Marcantonio ER, Ngo L et al. Causes of death and relative survival of older women after a breast cancer diagnosis. J Clin Oncol. 2011 Apr 20;29(12):1570-7}}. | |
| − | + | ==טיפול בגידול הראשוני== | |
| + | הטיפול בנשים מבוגרות נגזר כאמור ממצבן הבריאות הכללי והערכת תוחלת החיים הצפויה בהתחשב בגילן, מחלות הרקע מהן הן סובלות ומאפייני הגידול בשד. רמת התפקוד הכללי מתוארת כרמת "שבירות" (Friability) וניתן להעריך אותה, בין השאר, לפי אובדן משקל, צמצום הליכה וירידה בתנועתיות, או לחלופין באמצעות הערכה גריאטרית מקפת (CGA ,{{כ}}Comprehensive Geriatric Assessment) המתייחסת לאוטונומיה תפקודית, מצב תזונתי, דיכאון, יכולת חשיבה ומחלות רקע כפי שצוין. | ||
| − | + | ===טיפול ניתוחי=== | |
| − | + | {{ראו גם|ערך=[[סרטן השד - טיפול - היבטים כירורגיים - Breast cancer - treatment - surgical aspects|היבטים כירורגיים בסרטן השד]]}} | |
| − | + | ניתוח להסרת הגידול ו[[כריתת בלוטות הלימפה בסרטן השד - Lymph node dissection in breast cancer|הערכת מצב קשרי הלימפה]] הוא הטיפול המומלץ לנשים שמצבן הבריאותי הכללי טוב יחסית, בדומה להמלצות לגבי הטיפול בנשים צעירות. מעורבות קשרי הלימפה נבדקת לרוב בדגימת קשרית הזקיף, כאשר הבלוטות אינן מעורבות קלינית. הסרה ניתוחית של הגידול מומלצת גם עבור נשים המסוגלות לעמוד בניתוח על כל השלכותיו על אף שמצבן הבריאותי טוב פחות. לניתוח משמר שד יתרונות קוסמטיים ותרומה להתאוששות מהירה בהשוואה לכריתה מלאה, אולם בחלק מהמקרים נדרשת רפואית כריתת שד מלאה. | |
| − | + | במקרים בהם האישה אינה רוצה לעבור ניתוח או שהיא אינה יכולה לעמוד בו והגידול מבטא קולטנים להורמוני המין, ניתן להמליץ על טיפול תרופתי נוגד אסטרוגן. לנשים בעלות תוחלת חיים קצרה מאוד מסיבות רפואיות אחרות, ניתן טיפול תומך בלבד. | |
| − | על | + | ===טיפול קרינתי מקומי=== |
| + | {{ראו גם|ערך=[[טיפול קרינתי בסרטן השד - Radiation therapy for breast cancer|טיפול קרינתי בסרטן השד]]}} | ||
| + | בדומה לטיפול בנשים צעירות, ניתן לטפל בנשים מבוגרות באמצעות טיפול [[טיפול בקרינה|קרינתי]] מקומי. טיפול זה מתאים הן לאחר ניתוח משמר שד, והן במקרים בהם קיימת התוויה להקרנת דופן בית החזה עם או ללא אזורי ניקוז לימפטי אחרי כריתת שד מלאה. עם זאת, ניתן לוותר על טיפול בקרינה כאשר מדובר בנשים עם גידולים קטנים, ללא מעורבות קשרי לימפה, המקבלות טיפול אנדוקריני מערכתי (במיוחד כשיש ביטוי ברמה גבוהה של קולטנים לאסטרוגן), וזאת למרות עלייה קלה בהישנות המחלה בשד בהיעדר טיפול בקרינה. גישה זו נתמכת בשתי עבודות פרוספקטיביות: הראשונה היא מחקר אמריקאי (GALGB9343) שכלל 636 נשים מעל גיל 70, שאובחנו עם גידולים שקוטרם אינו עולה על 2 סנטימטרים, ללא מעורבות קלינית ו/או פתולוגית של קשרי הלימפה בבית השחי, טופלו באמצעות [[Tamoxifen]], והיו 12 שנים תחת מעקב. תוצאות המחקר הצביעו על כך שלמרות העלייה בהישנות המקומית והאזורית של הגידול (10 אחוזים אחרי 10 שנים בקרב נשים שלא עברו קרינה בהשוואה ל-2 אחוזים בלבד בקרב אלה שטופלו בקרינה), לא היו הבדלים מובהקים בהישרדות הספציפית לגידולי השד (BCSS ,{{כ}}Breast Cancer Specific Survival){{כ}} (BCSS של 97 אחוזים ו-98 אחוזים בהתאמה), או בהישרדות ללא כריתת שד (96 אחוזים ו-98 אחוזים בהתאמה){{הערה|שם=הערה8|Siegelmann-Danieli N, Khandelwal V, Wood GC et al. Breast Cancer in Elderly Women: Outcome as Affected by Age, Tumor features, Co-morbidities, and Treatment Approach. Clin Breast Cancer. 2006 Apr;7(1 ):59-66.}}{{הערה|שם=הערה9|Hughes KS, Schnaper LA, Berry D et al. Lumpectomy plus Tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med. 2004 Sep 2;351 (10):971-79.Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR et al. Lumpectomy plus Tamoxifen with or without irradiation in women age 70 yeasr or older with early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343.. J Clin Oncol. 2013 Jul 1;31(19):2382-7}}. | ||
| − | + | בעבודה בינלאומית נוספת בנושא זה (2 PRIME) שפורסמה כתקציר בכנס סן אנטוניו בדצמבר 2013{{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Kunler IH, Williams LW, Jack W et al. The Prime 2 trial: wide local excision and adjuvant hormonal therapy ± postoperative whole breast irradiation in women 65 years with early breast cancer managed by breast conservation. . San Antonio Breast Cancer Symposium December 10-14, 2013. Abstract S2-0111 .Pinder MC, Duan Z, Goodwin JS et al. Congestive heart failure in older women treated with adjuvant anthracycline chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol. 2007 Sep 1 ;25(25)13808-15.}}, השתתפו 1,326 נשים בנות 65 ומעלה, שסבלו מגידול המבטא קולטנים להורמוני המין שקוטרו אינו עולה על 3 ס"מ (סנטימטר), ללא מעורבות קשרי הלימפה, ועם שולי כריתה של לפחות 1 מ"מ (מילימטר). המחקר עקב במשך 5 שנים אחר נשים עם הישנויות של הגידול עם או ללא טיפול קרינתי, כאשר כל המטופלות קיבלו טיפול נוגד הורמונים. העבודה כללה גם נשים עם גידול בדרגה היסטולוגית 3, או עם גידול החודר לכלי הדם והלימפה (שני המצבים מהווים גורמים פרוגנוסטיים התורמים להישנות מקומית ומערכתית) ובתנאי שמצבים אלה לא התקיימו יחד. במחקר נמצא שהישנויות מקומיות של הגידול הופיעו ב-4.1 אחוזים מהנשים שלא קיבלו טיפול בקרינה, וב-1.3 אחוזים מהנשים שטופלו בקרינה. ההישרדות הכוללת הייתה בשיעור של 93.8 אחוזים ושל 94.2 אחוזים בהתאמה. בד בבד, נמצא שההישנויות המקומיות היו גם תוצא של עוצמת ביטוי הקולטנים לאסטרוגן: במקרים של עוצמת ביטוי גבוהה נצפו הישנויות של הגידול בשד בשיעור של 3.2 אחוזים בלבד בקרב נשים שלא קבלו טיפול קרינתי, ואילו בקרב נשים שטופלו בקרינה שיעור ההישנויות היה 0.8 אחוזים בלבד. לעומת זאת, אם ביטוי הקולטנים לאסטרוגן היה נמוך, הישנויות הגידול היו גבוהות בהרבה ועמדו על 11.1 אחוזים ו-0 אחוז בהתאמה. | |
| − | |||
| − | |||
| − | טיפול | + | ==טיפול מערכתי משלים== |
| − | + | {{ראו גם|ערך=[[סרטן השד - טיפול משלים - Breast cancer - adjuvant therapy|טיפול משלים בסרטן השד]]}} | |
| − | + | אפשרויות הטיפול המשלים כוללות טיפול הורמונלי, טיפול כימי, טיפול ביולוגי כנגד האונקופרוטאין HER2 וכן שילובים ביניהם - בהתאם למאפייני הגידול ובדומה לטיפול הניתן לנשים צעירות. עם זאת, השימוש בכימותרפיה בקרב נשים המטופלות בנוגד הורמונים פחות שכיח מאשר אצל נשים צעירות. הדעה הרווחת היא שהתרומה היחסית של הכימותרפיה במצבים אלו פוחתת עם הגיל. | |
| − | + | ===טיפול כימי=== | |
| − | + | הטיפול הכימי בסרטן השד מבוסס לרוב על [[Anthracycline|אנתרציקלינים]] ו[[Taxane|טקסנים]] והוא מתאים לנשים היכולות לעמוד בטיפול. אף על פי כן, היות שהסיכון לפגיעה לבבית בעקבות טיפול בתרופות אלו עולה מעל גיל 65 ובשל מחלות רקע אחרות כמו יתר לחץ דם וסוכרת (ששכיחותן עולה עם הגיל), יש רופאים המעדיפים לתת [[t:Epirubicin|Epirubicin]], הנחשב לתכשיר פחות רעיל ללב, במקום [[t:Doxorubicin|Doxorubicin]]. | |
| − | |||
| − | + | לעיתים הטיפול יתבצע באמצעות משלב שאינו מכיל אנתרציקלינים כלל, כמו [[t:Docetaxel|Docetaxel]] ו-[[t:Cyclophosphamide|Cyclophosphamide]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|ones S, Holmes FA, O'Shaughnessy J et al. Docetaxel with cyclophosphamide is associated with an overall survival benefit compared with doxorubicin and cyclophosphamide: 7-year follow-up of US oncology research trial 9735.. J Clin Oncol. 2009 Mar 10:27(8): 1177-83}}. שימוש במשלב זה מבוסס על מחקר רנדומלי בו 16 אחוזים מהנשים היו בנות 65 ומעלה{{הערה|שם=הערה12|13.Crivellari D, Bonetti M, Castiglione-Gertsch M et al. Burdens and benefits of adjuvant cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil and Tamoxifen for eldery patints with breast cancer: the in ternational breast cancer study group trial VIIJ Clin Oncol. 2000 Apr; 18(7): 1412-22.}}. מהמחקר עולה כי משלב זה שיפר את ההישרדות של החולות והאריך את הזמן עד להישנות המחלה בקרב נשים שסבלו מגידולי שד בדרגה 1–3, בהשוואה למשלב המקובל של Doxorubicin ו-Cyclophosphamide {{כ}}(AC). אפשרות נוספת היא שימוש במשלב פומי מסוג CMF {{כ}}(Cyclophosphamide{{כ}}, [[t:Methotrexate|Methotrexate]]{{כ}}, [[t:Fluorouracil|Fluorouracil]]{{כ}}){{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Muss HB, Berry DA, Cirrincione CT et al. Adjuvant chemotherapy in older women with early breast cancer. N Engl J Med. 2009 May 14;360(20):2055-65.}}. | |
| − | |||
| − | |||
| − | + | מחקר מבוקר (49907 CALGB) השווה טיפול ב-[[Capecitabine]] כתרופה בודדת בהשוואה לטיפול במשלב AC {{כ}}(Doxorubicin+Cyclophosphamide), בקרב 633 נשים שגילן 65 שנה ומעלה שנזקקו לטיפול כימותרפי משלים{{הערה|שם=הערה14|Dowsett M, Cuzick J, Ingle J et al. Meta-analysis of breast cancer outcomes in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus Tamoxifen. J Clin Oncol. 2010 Jan 20;28(3):509-18.}}. במעקב שנמשך כשלוש שנים נמצאה הפחתה בהישרדות ללא הישנות המחלה בטיפול ב-Capecitabine, בהשוואה לטיפול במישלב AC {{כ}}(68 אחוזים ו-85 אחוזים בהתאמה), וגם ההישרדות הכוללת הייתה פחותה (86 אחוזים ו-91 אחוזים, בהתאמה). לאור הממצאים, השימוש ב-Capecitabine אינו מומלץ כתרופה בודדת בטיפול משלים. | |
| − | + | ===טיפול ב-Herceptin=== | |
| − | + | [[Herceptin]] מומלץ בנשים שהגידול שלהן מבטא בעודף את האונקופרוטאין HER2, ובהתאם לאותן התוויות הקיימות בקרב נשים צעירות. Herceptin עצמו קשור בעלייה קלה בסיכון לפגיעה בתפקוד הלב. התכשיר ניתן בשילוב עם כימותרפיה, כאשר האפשרות של שילוב [[t:Carboplatin|Carboplatin]] ו-Docetaxel {{כ}}(TCH) מועדפת בגיל המבוגר על טיפולים הכוללים אנתרציקלינים, בשל ההפחתה בסיכון לפגיעה לבבית. בנשים שאינן מתאימות לטיפול כימי, אצלן הגידול מבטא קולטנים להורמוני המין, ניתן לשקול טיפול המשלב בין הרצפטין לטיפול אנדוקריני. | |
| − | |||
| − | + | ===טיפול הורמונלי=== | |
| − | + | לנשים עם גידול פולשני המבטא קולטנים להורמוני המין מקובל להציע טיפול אנדוקריני. האפשרויות כוללות מתן [[מעכבי ארומטאז]] (AI ,{{כ}}Aromatase Inhibitors) לחמש שנים או טיפול ב-[[Tamoxifen]] בלבד. בהשוואה בין מתן AI למתן Tamoxifen, קיימת הפחתה בהישנות המחלה בקרב נשים בגילאי 60–69 מ-14 אחוזים ל-12 אחוזים, בהתאמה, ובנשים שגילן 70 שנה ומעלה מ-17 אחוזים ל-14 אחוזים בהתאמה. {{כ}}Tamoxifen מיועד בעיקר לנשים הסובלות מ[[אוסטאופורוזיס]] קשה המחמיר עם תכשירי AI. מתן Tamoxifen לחמש שנים בהשוואה לאינבו מפחית הישנות מחלה ב-10 שנים מ-44 אחוזים ל-23 אחוזים ומגביר הישרדות ספציפית לגידולי השד מ-20 אחוזים ל-37 אחוזים, בהתאמה{{הערה|שם=הערה15|Early breast cancer trialist's collaborative group (EBCTCG), Davies C, Godwin J et al. Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant Tamoxifen: patient-level meta-analysis of randomized trials. Lancet. 2011 Aug 27:378(9793)771-84.}}. ניתן גם לעבור בין התכשירים השונים. משך הזמן האופטימלי של הטיפול אינו ברור עדיין, אם כי מקובל לתת אותו למשך חמש שנים, ובמקרים מסוימים עד עשר שנים. | |
| − | + | מומלץ לטפל בדרכים אחרות בנשים שמצבן הבריאותי ירוד (שבריריות), המסרבות לבצע ניתוח או שאינן יכולות לעמוד בו מבחינה בריאותית. מרבית החולות שמצבן הרפואי ירוד, הסובלות גם מגידול המבטא קולטנים להורמוני המין, תקבלנה תכשירים נוגדי הורמונים. בנשים שהגידול שלהן מתקדם ואינו מבטא קולטנים לאסטרוגן, ניתן לשקול טיפול באמצעות תכשיר כימי בודד כמו [[Capecitabine]] או [[Vinorelbine]]. כאשר מדובר בגידולים המבטאים ביתר HER2 ניתן לטפל בהם באמצעות Herceptin. טיפולים אלו מותנים ביכולתה של המטופלת לעמוד בהם, וברצונה האישי. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ==המחקר האמריקאי== | |
| + | על מנת להעריך את ההשפעה היחסית של מאפייני הגידול, הגישה הטיפולית ומחלות הרקע (ששכיחותן היא בשיעור של לפחות 1 אחוז באוכלוסייה המבוגרת) על תוחלת החיים של נשים שחלו בסרטן שד בגיל המבוגר, נסרקו כ-1,000 גיליונות רפואיים של נשים שאובחנו עם גידולי שד פולשניים בגיל 70 שנה ומעלה. נשים אלו אובחנו באופן רציף במשך 30 שנה בין השנים 1971–2001 במרכז הרפואי גייסינגר שבמדינת פנסילבניה, ארצות הברית{{הערה|שם=הערה7|Extermann M, Aapro M. Assessment of the older cancer patient. . Hematol Oncol Clin North Am. 2000 Feb;14(1):63-77.}}. הפרמטרים שנבדקו להערכת בריאות המטופלות היו ההישרדות הכוללת (Overall Survival) וההישרדות ללא הישנות גידול השד (BCSS). אחוז גבוה (כ-70 אחוזים) מהנשים נפטרו במהלך תקופת המעקב. ברוב המקרים סיבת המוות תועדה באופן ברור בתיק הרפואי ובמקרים החסרים הושגו תעודות הפטירה מהמדינה. בנוסף, בוצעה השוואה של אוכלוסייה זו לאוכלוסייה לבנה ללא גידולי השד תוך שימוש בהליך מרקוב ובסימולציית מונטה קרלו. | ||
| − | + | ===אפיון אוכלוסיית המחקר=== | |
| − | + | בסך הכול נכללו 992 נשים (מתוך 1033 שהופיעו ברישום האונקולוגי כנשים עם גידולים בשד) בניתוח הנתונים, לגביהן היה מידע מפורט המתייחס לגידולי השד מהן סבלו ונתוני המעקב היו מלאים. רוב הנשים (99 אחוזים) היו לבנות, וגילן החציוני עמד על 76 שנה (הטווח נע בין 70 ל-102 שנים). משך המעקב החציוני היה כשבע שנים ובקרב 18 אחוזים מהמשתתפות המעקב נמשך למעלה מ-11 שנה. כ-73 אחוזים מהמשתתפות אובחנו עם גידול בדרגה 1 (קטן וללא מעורבות קשרי לימפה) או 2 (בינוני ו/או עם מעורבות מוגבלת של קשרי לימפה בבית השחי); 17 אחוזים סבלו מגידול בדרגה 3 (מתקדם מקומית בשד או באזור ניקוז לימפתי); ואילו 10 אחוזים מהנשים אובחנו עם גידול מתקדם בדרגה 4 (גרורתי). | |
| − | |||
| − | + | טיפול כירורגי למטרת ריפוי ניתן ל-840 חולות, מהן כ-60 אחוזים עברו כריתת שד מלאה והשאר עברו ניתוח משמר שד. הערכה פתולוגית של קשרי הלימפה בוצעה ל-56 אחוזים מהנשים (בממוצע הוסרו 14 קשרי לימפה). קרינה ניתנה ל-44 אחוזים מהן, ומחצית מהנשים קיבלו טיפול הורמונלי (ברוב המקרים - Tamoxifen בלבד). רק 7 אחוזים מהנשים קיבלו כימותרפיה. סך ההישרדות ל-5 ול-10 שנים הייתה 59 אחוזים ו-34 אחוזים בהתאמה, וההישרדות ללא גידול בשד לתקופות אלו עמדה על 74 אחוזים ו-62 אחוזים בהתאמה. 693 נשים נפטרו, מהן 43 אחוזים נפטרו כתוצאה מגידול בשד. מבין 840 הנשים שנותחו להסרה מלאה של הגידול, המחלה נשנתה ב-212 חולות (25 אחוזים). | |
| − | + | תחלואת רקע הייתה שכיחה בקבוצה זו, ומחלות הרקע השכיחות ביותר כללו יתר לחץ דם (58 אחוזים), [[השמנת יתר]] (29 אחוזים), [[מחלות לב כליליות]] או מסתמיות (26 אחוזים), [[ממאירויות]] אחרות (20 אחוזים), סוכרת (18 אחוזים), [[אי ספיקת לב]], [[הפרעות בקצב הלב]], אוסטאופורוזיס והפרעות ב[[בלוטת התריס]], שהופיעו בסדר גודל של 10–13 אחוזים. חלק מהנשים היו מרותקות לכיסא גלגלים, אחרות סבלו משיטיון, וכ-4 אחוזים מהחולות סבלו מדיכאון משמעותי. נשים רבות (43 אחוזים) סבלו ממחלת רקע אחת או שתיים, ולאחוז דומה (44 אחוזים) היו שלוש מחלות רקע או יותר. | |
| − | + | גילוי מוקדם של גידולי השד היה שכיח יותר בקרב נשים עם אבחנה של ממאירות אחרת, היסטוריה של [[כריתת רחם]], יתר לחץ דם, [[היפרליפידמיה]] ו[[אירוע מוחי]] קודם. ייתכן שהגילוי המוקדם היה קשור במעקב רפואי סדיר שקיבלו נשים אלו. לעומתן, אצל נשים שסבלו משיטיון או שתפקודן התדרדר (למשל נשים שהיו מרותקות למיטה) אובחן הגידול לרוב בשלב מתקדם. | |
| − | |||
| − | + | המצבים והמחלות מהם סבלו הנשים שהשפיעו באופן מובהק על תוחלת החיים (ללא קשר לגידולי השד) היו מצב תפקודי ירוד, ריתוק לכיסא גלגלים, אי ספיקת כליות, שיטיון, אי ספיקת לב, הפרעות בקצב הלב, סוכרת, מחלת לב כלילית, אוסטאופורוזיס, מחלת כלי דם פריפרית, מחלת כלי דם מוחיים, [[COPD|מחלת ריאות חסימתית כרונית]], [[מחלת פרקינסון]] ו[[מחלת לב מסתמית]]. מצבים אלו נכללו בניתוח רב משתתפות (כמפורט בהמשך) שבוצעה במטרה להעריך את ההישרדות הכוללת של הנשים. | |
| − | + | ===השוואת גישות הטיפול=== | |
| + | המשמעות של גישה טיפולית מערכתית נבחנה אצל נשים שעברו ניתוח לצורך ריפוי. השפעת הטיפול הכימי נבדקה בנשים אצלן הייתה מעורבות של קשרי הלימפה. הכימותרפיה נמצאה כבעלת השפעה מגינה על סך הישרדות (0.042=HR* 0.60 p). אולם, מספר הנשים שטופלו בכימותרפיה במטרה למגר גידולים שאינם מבטאים קולטנים להורמוני המין, וללא התפשטות לקשרי הלימפה היה קטן מכדי לעבור הערכה רבת משתתפות, ועמד על 6 נשים בלבד. | ||
| − | + | לגבי טיפול הורמונלי, נמצא כי שימוש ב-Tamoxifen האריך את משך הזמן עד להישנות המחלה בנשים עם גידול בדרגה של 1C ומעלה (קוטר מעל סנטימטר אחד), עם ביטוי קולטנים להורמוני המין או ללא מידע על ביטוי זה (397 מטופלות מתוך 783 נשים, 0.003=HR 0.63 p). אפקט מובהק על הישרדות ללא סרטן שד (0.010=HR 0.51 p) וסך הישרדות (0.047=HR 0.68 p), נמצא בנשים עם גידול בדרגה 3. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | <nowiki>*</nowiki>HR{{כ}} - Hazard Ratio | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ===גורמים מנבאי תמותה=== | |
| − | + | בשלב הבא נבדק הפרמטר של הישרדות הקשורה בגידול השד (BCSS), בניתוח רב משתתפות שכלל את מאפייני הגידול, גיל המטופלת ושנת האבחנה. נמצא שהמאפיין החשוב ביותר הוא דרגת המחלה וניתן לחלק את החולות לשתי קבוצות: נשים שמחלתן התגלתה בשלב מוקדם יחסית (דרגה 1 עד 2A) ונשים שמחלתן אובחנה בדרגה מתקדמת (2B עד 4). בקבוצה שבה התגלה הגידול בשלב מוקדם יחסית, נמצא שגורמי הגידול המרעים פרוגנוזה הם (לפי סדר יורד) דרגת מחלה גבוהה, דרגה היסטולוגית גרועה וחדירה לכלי הדם והלימפה. בקבוצה השנייה שכללה נשים שמחלתן הוגדרה מתקדמת, הגורמים לפרוגנוזה שלילית כללו דרגת מחלה גבוהה, מעורבות קלינית נרחבת של קשרי לימפה והעדר ביטוי של קולטנים להורמוני המין. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | בהמשך בוצע ניתוח רב משתתפות, שבדקה את ההישרדות הכוללת של החולות, והתחשבה במחלות הרקע שנמצאו עם השפעה מובהקת על ההישרדות ללא קשר לסרטן, מאפייני הגידול שהשפיעו על BCSS, גיל החולה ושנת האבחנה. נמצא שלדרגת המחלה, יותר מלשאר הפרמטרים, השפעה משמעותית על הישרדות החולות. בחלוקה | |
| − | + | לשתי קבוצות לפי דרגת מחלה בעת האבחנה (בדומה לחלוקה בניתוח BCSS) נמצא שבמחלה מוקדמת, הגורם החשוב ביותר המשפיע על ההישרדות הוא גיל החולה, ואחריו מחלות הרקע הכוללות אי ספיקת לב, סוכרת, מחלת כלי דם פריפרית, אי ספיקת כליות ולבסוף דרגה היסטולוגית גרועה. במחלה מתקדמת לא גרורתית נמצא שהגיל הוא הגורם החשוב ביותר, לאחריו מחלות רקע הכוללות אי ספיקת כליות, מצב סיעודי (ריתוק למיטה), אי ספיקת לב, ולבסוף דרגת המחלה. | |
| − | |||
| − | |||
| + | בשלב הבא נבחן דגם המנבא הישרדות אצל חולות בהשוואה לנשים בריאות שלא חלו בסרטן שד. נמצא שבקרב נשים שגילן 70–80 שנים, אבחנה של גידול שד בדרגה 1C ומעלה יכולה לקצר את תוחלת החיים, ואלו בנשים שגילן מעל 80 נמצא שרק מחלה מתקדמת יותר בדרגה 2B ומעלה, מקצרת את תוחלת החיים. עבודה זו נותנת משנה תוקף לדרגת המחלה בזמן האבחון באוכלוסייה זו, ולחלק היחסי של מחלות הרקע השונות בהתאם לגיל החולה ודרגת המחלה. | ||
| + | שיעור הטיפול המערכתי בקרב החולות המבוגרות נגזר מנתונים רטרוספקטיביים, ומסיבה זו המסקנות זהירות, אך הוא מדגיש את חשיבות הטיפול ההורמונלי בנשים מעל גיל 70 עם גידול המבטא קולטנים להורמוני המין, שקוטרו מעל 1 ס"מ, ובטיפול הכימי הניתן לנשים אצלן התגלתה מעורבות של קשרי לימפה בגידול. | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| − | + | <blockquote> | |
| − | <blockquote | + | {{הערות שוליים|יישור=שמאל}} |
| − | |||
| − | {{הערות שוליים}} | ||
| − | |||
</blockquote> | </blockquote> | ||
==קישורים חיצוניים== | ==קישורים חיצוניים== | ||
| − | |||
* [http://user-1723486.cld.bz/cancer-bama-204 סרטן שד בגיל המבוגר] | * [http://user-1723486.cld.bz/cancer-bama-204 סרטן שד בגיל המבוגר] | ||
{{ייחוס|ד"ר נאוה זיגלמן־דניאלי - מנהלת תחום אונקולוגיה, מכבי שירותי בריאות}} | {{ייחוס|ד"ר נאוה זיגלמן־דניאלי - מנהלת תחום אונקולוגיה, מכבי שירותי בריאות}} | ||
| − | [[קטגוריה: אונקולוגיה]] | + | <center>'''פורסם בכתב העת "במה", ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה, אוקטובר 2014, גיליון מסי 20'''</center> |
| − | [[קטגוריה: גריאטריה]] | + | |
| − | [[קטגוריה: כירורגיה]] | + | [[קטגוריה:אונקולוגיה]] |
| − | [[קטגוריה: משפחה]] | + | [[קטגוריה:גריאטריה]] |
| + | [[קטגוריה:כירורגיה]] | ||
| + | [[קטגוריה:משפחה]] | ||
גרסה אחרונה מ־13:23, 26 באפריל 2023
| סרטן שד בגיל המבוגר | ||
|---|---|---|
| Breast cancer in the elderly | ||
| ||
| יוצר הערך | ד"ר נאוה זיגלמן־דניאלי | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן השד
גידולי שד בקרב נשים מבוגרות הם בעיה רפואית שכיחה בקרב האוכלוסייה הגריאטרית. משך החיים הצפוי של נשים בגיל 70 בעולם המערבי צפוי להגיע ל-85 שנה, ומרבית הנשים המבוגרות שתאובחנה עם גידולי שד בשלב מוקדם צפויות למצות תוחלת חיים זו; עם זאת, מחלות רקע שכיחות בגילאים אלו, כגון משקל לא תקין ודיכאון, חשיפה קבועה לתרופות שונות ואפילו קשיים חברתיים וכלכליים, עלולים להגביל את יכולתה של המטופלת לקבל טיפול ראוי לגידול בשד, ולהפחית במישרין ובעקיפין את תוחלת החיים שלה.
הגידולים המאובחנים בקרב נשים מבוגרות נוטים להיות בעלי מאפיינים חיובים יותר מהגידולים המאובחנים בגילאים צעירים. מאפיינים אלה כוללים גידולים המבטאים קולטנים להורמוני מין, העדר ביטוי יתר של HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2) והיסטולוגיה שפירה יותר.
אף על פי שהתוויות הטיפול באמצעות ניתוח והטיפולים הסיסטמיים דומים לאלו המומלצים בנשים צעירות, נשים מבוגרות מטופלות לרוב באמצעים פחות אגרסיביים. ההבדל בין הטיפולים הניתנים לנשים צעירות לבין הטיפולים שניתנים לנשים מבוגרות מתבטא באפשרות להימנע מקרינת השד לאחר ניתוח משמר שד לגידול מוקדם, בחולות המקבלות טיפול נוגד אסטרוגן.
אפידמיולוגיה ומאפיינים
חולים אונקולוגיים מוגדרים כמבוגרים החל מגיל 65. בשנת 2013, אובחנו בארצות הברית 230,000 נשים עם מקרים חדשים של גידולי שד, ובישראל - כ-4,500 נשים. קרוב ל-50 אחוזים מהחולות אובחנו בגיל 65 ומעלה, וכשליש אובחנו מעל גיל 70.
חלק משמעותי מגידולי השד בקרב נשים מבוגרות הם בעלי מאפיינים חיוביים, יחסית לגידולים המאובחנים בגילאים צעירים. למשל, הסיכוי לאבחון גידול המבטא קולטנים להורמוני המין (אסטרוגן ו/או פרוגסטרון), הנחשב אלים פחות וניתן לטיפול באמצעות כדורים נוגדי הורמונים (ופעמים רבות ללא מתן כימותרפיה), הוא בשיעור של 85 אחוזים בנשים שגילן מעל 65 בהשוואה לשכיחות של 70 אחוזים בלבד בנשים שגילן פחות מ-50[1]. בעבודה אחת דווח כי בקרב נשים מעל גיל 60, רק ב-4 אחוזים מהמקרים התגלה ביטוי יתר של האונקו-פרוטאין HER2 (הגורם לגידולים אלימים יותר), בעוד שבכלל מקרי סרטן השד השיעור נע בין 10 אחוזים ל-15 אחוזים[2]. בנוסף, דווח על ריבוי יחסי של גידולים "עדיפים" (כגון גידולים מוצינוזים) או כאלו המדורגים בדרגה היסטולוגית נמוכה, עם עלייה בגיל בזמן האבחנה[3][4].
מחלות הרקע השכיחות בגיל המבוגר כוללות מחלות של הלב וכלי הדם, יתר לחץ דם, סוכרת וגידולים ממאירים שונים. ירידה תפקודית כתוצאה ממחלות אחרות לרבות מחלות מפרקים, אי ספיקת כליות, שיטיון ומחלות ריאה, עולה אף היא עם הגיל. מחלות לב ומצב תפקודי ירוד הם הגורמים הדומיננטיים המשפיעים על תוחלת חייהן של נשים בנות 67 ומעלה, אם מאובחן אצלן בנוסף למחלות שהוזכרו, גם גידול שד בשלב מוקדם[5][6].
טיפול בגידול הראשוני
הטיפול בנשים מבוגרות נגזר כאמור ממצבן הבריאות הכללי והערכת תוחלת החיים הצפויה בהתחשב בגילן, מחלות הרקע מהן הן סובלות ומאפייני הגידול בשד. רמת התפקוד הכללי מתוארת כרמת "שבירות" (Friability) וניתן להעריך אותה, בין השאר, לפי אובדן משקל, צמצום הליכה וירידה בתנועתיות, או לחלופין באמצעות הערכה גריאטרית מקפת (CGA ,Comprehensive Geriatric Assessment) המתייחסת לאוטונומיה תפקודית, מצב תזונתי, דיכאון, יכולת חשיבה ומחלות רקע כפי שצוין.
טיפול ניתוחי
ראו גם – היבטים כירורגיים בסרטן השד
ניתוח להסרת הגידול והערכת מצב קשרי הלימפה הוא הטיפול המומלץ לנשים שמצבן הבריאותי הכללי טוב יחסית, בדומה להמלצות לגבי הטיפול בנשים צעירות. מעורבות קשרי הלימפה נבדקת לרוב בדגימת קשרית הזקיף, כאשר הבלוטות אינן מעורבות קלינית. הסרה ניתוחית של הגידול מומלצת גם עבור נשים המסוגלות לעמוד בניתוח על כל השלכותיו על אף שמצבן הבריאותי טוב פחות. לניתוח משמר שד יתרונות קוסמטיים ותרומה להתאוששות מהירה בהשוואה לכריתה מלאה, אולם בחלק מהמקרים נדרשת רפואית כריתת שד מלאה.
במקרים בהם האישה אינה רוצה לעבור ניתוח או שהיא אינה יכולה לעמוד בו והגידול מבטא קולטנים להורמוני המין, ניתן להמליץ על טיפול תרופתי נוגד אסטרוגן. לנשים בעלות תוחלת חיים קצרה מאוד מסיבות רפואיות אחרות, ניתן טיפול תומך בלבד.
טיפול קרינתי מקומי
ראו גם – טיפול קרינתי בסרטן השד
בדומה לטיפול בנשים צעירות, ניתן לטפל בנשים מבוגרות באמצעות טיפול קרינתי מקומי. טיפול זה מתאים הן לאחר ניתוח משמר שד, והן במקרים בהם קיימת התוויה להקרנת דופן בית החזה עם או ללא אזורי ניקוז לימפטי אחרי כריתת שד מלאה. עם זאת, ניתן לוותר על טיפול בקרינה כאשר מדובר בנשים עם גידולים קטנים, ללא מעורבות קשרי לימפה, המקבלות טיפול אנדוקריני מערכתי (במיוחד כשיש ביטוי ברמה גבוהה של קולטנים לאסטרוגן), וזאת למרות עלייה קלה בהישנות המחלה בשד בהיעדר טיפול בקרינה. גישה זו נתמכת בשתי עבודות פרוספקטיביות: הראשונה היא מחקר אמריקאי (GALGB9343) שכלל 636 נשים מעל גיל 70, שאובחנו עם גידולים שקוטרם אינו עולה על 2 סנטימטרים, ללא מעורבות קלינית ו/או פתולוגית של קשרי הלימפה בבית השחי, טופלו באמצעות Tamoxifen, והיו 12 שנים תחת מעקב. תוצאות המחקר הצביעו על כך שלמרות העלייה בהישנות המקומית והאזורית של הגידול (10 אחוזים אחרי 10 שנים בקרב נשים שלא עברו קרינה בהשוואה ל-2 אחוזים בלבד בקרב אלה שטופלו בקרינה), לא היו הבדלים מובהקים בהישרדות הספציפית לגידולי השד (BCSS ,Breast Cancer Specific Survival) (BCSS של 97 אחוזים ו-98 אחוזים בהתאמה), או בהישרדות ללא כריתת שד (96 אחוזים ו-98 אחוזים בהתאמה)[7][8].
בעבודה בינלאומית נוספת בנושא זה (2 PRIME) שפורסמה כתקציר בכנס סן אנטוניו בדצמבר 2013[9], השתתפו 1,326 נשים בנות 65 ומעלה, שסבלו מגידול המבטא קולטנים להורמוני המין שקוטרו אינו עולה על 3 ס"מ (סנטימטר), ללא מעורבות קשרי הלימפה, ועם שולי כריתה של לפחות 1 מ"מ (מילימטר). המחקר עקב במשך 5 שנים אחר נשים עם הישנויות של הגידול עם או ללא טיפול קרינתי, כאשר כל המטופלות קיבלו טיפול נוגד הורמונים. העבודה כללה גם נשים עם גידול בדרגה היסטולוגית 3, או עם גידול החודר לכלי הדם והלימפה (שני המצבים מהווים גורמים פרוגנוסטיים התורמים להישנות מקומית ומערכתית) ובתנאי שמצבים אלה לא התקיימו יחד. במחקר נמצא שהישנויות מקומיות של הגידול הופיעו ב-4.1 אחוזים מהנשים שלא קיבלו טיפול בקרינה, וב-1.3 אחוזים מהנשים שטופלו בקרינה. ההישרדות הכוללת הייתה בשיעור של 93.8 אחוזים ושל 94.2 אחוזים בהתאמה. בד בבד, נמצא שההישנויות המקומיות היו גם תוצא של עוצמת ביטוי הקולטנים לאסטרוגן: במקרים של עוצמת ביטוי גבוהה נצפו הישנויות של הגידול בשד בשיעור של 3.2 אחוזים בלבד בקרב נשים שלא קבלו טיפול קרינתי, ואילו בקרב נשים שטופלו בקרינה שיעור ההישנויות היה 0.8 אחוזים בלבד. לעומת זאת, אם ביטוי הקולטנים לאסטרוגן היה נמוך, הישנויות הגידול היו גבוהות בהרבה ועמדו על 11.1 אחוזים ו-0 אחוז בהתאמה.
טיפול מערכתי משלים
ראו גם – טיפול משלים בסרטן השד
אפשרויות הטיפול המשלים כוללות טיפול הורמונלי, טיפול כימי, טיפול ביולוגי כנגד האונקופרוטאין HER2 וכן שילובים ביניהם - בהתאם למאפייני הגידול ובדומה לטיפול הניתן לנשים צעירות. עם זאת, השימוש בכימותרפיה בקרב נשים המטופלות בנוגד הורמונים פחות שכיח מאשר אצל נשים צעירות. הדעה הרווחת היא שהתרומה היחסית של הכימותרפיה במצבים אלו פוחתת עם הגיל.
טיפול כימי
הטיפול הכימי בסרטן השד מבוסס לרוב על אנתרציקלינים וטקסנים והוא מתאים לנשים היכולות לעמוד בטיפול. אף על פי כן, היות שהסיכון לפגיעה לבבית בעקבות טיפול בתרופות אלו עולה מעל גיל 65 ובשל מחלות רקע אחרות כמו יתר לחץ דם וסוכרת (ששכיחותן עולה עם הגיל), יש רופאים המעדיפים לתת Epirubicin, הנחשב לתכשיר פחות רעיל ללב, במקום Doxorubicin.
לעיתים הטיפול יתבצע באמצעות משלב שאינו מכיל אנתרציקלינים כלל, כמו Docetaxel ו-Cyclophosphamide[10]. שימוש במשלב זה מבוסס על מחקר רנדומלי בו 16 אחוזים מהנשים היו בנות 65 ומעלה[11]. מהמחקר עולה כי משלב זה שיפר את ההישרדות של החולות והאריך את הזמן עד להישנות המחלה בקרב נשים שסבלו מגידולי שד בדרגה 1–3, בהשוואה למשלב המקובל של Doxorubicin ו-Cyclophosphamide (AC). אפשרות נוספת היא שימוש במשלב פומי מסוג CMF (Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil)[12].
מחקר מבוקר (49907 CALGB) השווה טיפול ב-Capecitabine כתרופה בודדת בהשוואה לטיפול במשלב AC (Doxorubicin+Cyclophosphamide), בקרב 633 נשים שגילן 65 שנה ומעלה שנזקקו לטיפול כימותרפי משלים[13]. במעקב שנמשך כשלוש שנים נמצאה הפחתה בהישרדות ללא הישנות המחלה בטיפול ב-Capecitabine, בהשוואה לטיפול במישלב AC (68 אחוזים ו-85 אחוזים בהתאמה), וגם ההישרדות הכוללת הייתה פחותה (86 אחוזים ו-91 אחוזים, בהתאמה). לאור הממצאים, השימוש ב-Capecitabine אינו מומלץ כתרופה בודדת בטיפול משלים.
טיפול ב-Herceptin
Herceptin מומלץ בנשים שהגידול שלהן מבטא בעודף את האונקופרוטאין HER2, ובהתאם לאותן התוויות הקיימות בקרב נשים צעירות. Herceptin עצמו קשור בעלייה קלה בסיכון לפגיעה בתפקוד הלב. התכשיר ניתן בשילוב עם כימותרפיה, כאשר האפשרות של שילוב Carboplatin ו-Docetaxel (TCH) מועדפת בגיל המבוגר על טיפולים הכוללים אנתרציקלינים, בשל ההפחתה בסיכון לפגיעה לבבית. בנשים שאינן מתאימות לטיפול כימי, אצלן הגידול מבטא קולטנים להורמוני המין, ניתן לשקול טיפול המשלב בין הרצפטין לטיפול אנדוקריני.
טיפול הורמונלי
לנשים עם גידול פולשני המבטא קולטנים להורמוני המין מקובל להציע טיפול אנדוקריני. האפשרויות כוללות מתן מעכבי ארומטאז (AI ,Aromatase Inhibitors) לחמש שנים או טיפול ב-Tamoxifen בלבד. בהשוואה בין מתן AI למתן Tamoxifen, קיימת הפחתה בהישנות המחלה בקרב נשים בגילאי 60–69 מ-14 אחוזים ל-12 אחוזים, בהתאמה, ובנשים שגילן 70 שנה ומעלה מ-17 אחוזים ל-14 אחוזים בהתאמה. Tamoxifen מיועד בעיקר לנשים הסובלות מאוסטאופורוזיס קשה המחמיר עם תכשירי AI. מתן Tamoxifen לחמש שנים בהשוואה לאינבו מפחית הישנות מחלה ב-10 שנים מ-44 אחוזים ל-23 אחוזים ומגביר הישרדות ספציפית לגידולי השד מ-20 אחוזים ל-37 אחוזים, בהתאמה[14]. ניתן גם לעבור בין התכשירים השונים. משך הזמן האופטימלי של הטיפול אינו ברור עדיין, אם כי מקובל לתת אותו למשך חמש שנים, ובמקרים מסוימים עד עשר שנים.
מומלץ לטפל בדרכים אחרות בנשים שמצבן הבריאותי ירוד (שבריריות), המסרבות לבצע ניתוח או שאינן יכולות לעמוד בו מבחינה בריאותית. מרבית החולות שמצבן הרפואי ירוד, הסובלות גם מגידול המבטא קולטנים להורמוני המין, תקבלנה תכשירים נוגדי הורמונים. בנשים שהגידול שלהן מתקדם ואינו מבטא קולטנים לאסטרוגן, ניתן לשקול טיפול באמצעות תכשיר כימי בודד כמו Capecitabine או Vinorelbine. כאשר מדובר בגידולים המבטאים ביתר HER2 ניתן לטפל בהם באמצעות Herceptin. טיפולים אלו מותנים ביכולתה של המטופלת לעמוד בהם, וברצונה האישי.
המחקר האמריקאי
על מנת להעריך את ההשפעה היחסית של מאפייני הגידול, הגישה הטיפולית ומחלות הרקע (ששכיחותן היא בשיעור של לפחות 1 אחוז באוכלוסייה המבוגרת) על תוחלת החיים של נשים שחלו בסרטן שד בגיל המבוגר, נסרקו כ-1,000 גיליונות רפואיים של נשים שאובחנו עם גידולי שד פולשניים בגיל 70 שנה ומעלה. נשים אלו אובחנו באופן רציף במשך 30 שנה בין השנים 1971–2001 במרכז הרפואי גייסינגר שבמדינת פנסילבניה, ארצות הברית[15]. הפרמטרים שנבדקו להערכת בריאות המטופלות היו ההישרדות הכוללת (Overall Survival) וההישרדות ללא הישנות גידול השד (BCSS). אחוז גבוה (כ-70 אחוזים) מהנשים נפטרו במהלך תקופת המעקב. ברוב המקרים סיבת המוות תועדה באופן ברור בתיק הרפואי ובמקרים החסרים הושגו תעודות הפטירה מהמדינה. בנוסף, בוצעה השוואה של אוכלוסייה זו לאוכלוסייה לבנה ללא גידולי השד תוך שימוש בהליך מרקוב ובסימולציית מונטה קרלו.
אפיון אוכלוסיית המחקר
בסך הכול נכללו 992 נשים (מתוך 1033 שהופיעו ברישום האונקולוגי כנשים עם גידולים בשד) בניתוח הנתונים, לגביהן היה מידע מפורט המתייחס לגידולי השד מהן סבלו ונתוני המעקב היו מלאים. רוב הנשים (99 אחוזים) היו לבנות, וגילן החציוני עמד על 76 שנה (הטווח נע בין 70 ל-102 שנים). משך המעקב החציוני היה כשבע שנים ובקרב 18 אחוזים מהמשתתפות המעקב נמשך למעלה מ-11 שנה. כ-73 אחוזים מהמשתתפות אובחנו עם גידול בדרגה 1 (קטן וללא מעורבות קשרי לימפה) או 2 (בינוני ו/או עם מעורבות מוגבלת של קשרי לימפה בבית השחי); 17 אחוזים סבלו מגידול בדרגה 3 (מתקדם מקומית בשד או באזור ניקוז לימפתי); ואילו 10 אחוזים מהנשים אובחנו עם גידול מתקדם בדרגה 4 (גרורתי).
טיפול כירורגי למטרת ריפוי ניתן ל-840 חולות, מהן כ-60 אחוזים עברו כריתת שד מלאה והשאר עברו ניתוח משמר שד. הערכה פתולוגית של קשרי הלימפה בוצעה ל-56 אחוזים מהנשים (בממוצע הוסרו 14 קשרי לימפה). קרינה ניתנה ל-44 אחוזים מהן, ומחצית מהנשים קיבלו טיפול הורמונלי (ברוב המקרים - Tamoxifen בלבד). רק 7 אחוזים מהנשים קיבלו כימותרפיה. סך ההישרדות ל-5 ול-10 שנים הייתה 59 אחוזים ו-34 אחוזים בהתאמה, וההישרדות ללא גידול בשד לתקופות אלו עמדה על 74 אחוזים ו-62 אחוזים בהתאמה. 693 נשים נפטרו, מהן 43 אחוזים נפטרו כתוצאה מגידול בשד. מבין 840 הנשים שנותחו להסרה מלאה של הגידול, המחלה נשנתה ב-212 חולות (25 אחוזים).
תחלואת רקע הייתה שכיחה בקבוצה זו, ומחלות הרקע השכיחות ביותר כללו יתר לחץ דם (58 אחוזים), השמנת יתר (29 אחוזים), מחלות לב כליליות או מסתמיות (26 אחוזים), ממאירויות אחרות (20 אחוזים), סוכרת (18 אחוזים), אי ספיקת לב, הפרעות בקצב הלב, אוסטאופורוזיס והפרעות בבלוטת התריס, שהופיעו בסדר גודל של 10–13 אחוזים. חלק מהנשים היו מרותקות לכיסא גלגלים, אחרות סבלו משיטיון, וכ-4 אחוזים מהחולות סבלו מדיכאון משמעותי. נשים רבות (43 אחוזים) סבלו ממחלת רקע אחת או שתיים, ולאחוז דומה (44 אחוזים) היו שלוש מחלות רקע או יותר.
גילוי מוקדם של גידולי השד היה שכיח יותר בקרב נשים עם אבחנה של ממאירות אחרת, היסטוריה של כריתת רחם, יתר לחץ דם, היפרליפידמיה ואירוע מוחי קודם. ייתכן שהגילוי המוקדם היה קשור במעקב רפואי סדיר שקיבלו נשים אלו. לעומתן, אצל נשים שסבלו משיטיון או שתפקודן התדרדר (למשל נשים שהיו מרותקות למיטה) אובחן הגידול לרוב בשלב מתקדם.
המצבים והמחלות מהם סבלו הנשים שהשפיעו באופן מובהק על תוחלת החיים (ללא קשר לגידולי השד) היו מצב תפקודי ירוד, ריתוק לכיסא גלגלים, אי ספיקת כליות, שיטיון, אי ספיקת לב, הפרעות בקצב הלב, סוכרת, מחלת לב כלילית, אוסטאופורוזיס, מחלת כלי דם פריפרית, מחלת כלי דם מוחיים, מחלת ריאות חסימתית כרונית, מחלת פרקינסון ומחלת לב מסתמית. מצבים אלו נכללו בניתוח רב משתתפות (כמפורט בהמשך) שבוצעה במטרה להעריך את ההישרדות הכוללת של הנשים.
השוואת גישות הטיפול
המשמעות של גישה טיפולית מערכתית נבחנה אצל נשים שעברו ניתוח לצורך ריפוי. השפעת הטיפול הכימי נבדקה בנשים אצלן הייתה מעורבות של קשרי הלימפה. הכימותרפיה נמצאה כבעלת השפעה מגינה על סך הישרדות (0.042=HR* 0.60 p). אולם, מספר הנשים שטופלו בכימותרפיה במטרה למגר גידולים שאינם מבטאים קולטנים להורמוני המין, וללא התפשטות לקשרי הלימפה היה קטן מכדי לעבור הערכה רבת משתתפות, ועמד על 6 נשים בלבד.
לגבי טיפול הורמונלי, נמצא כי שימוש ב-Tamoxifen האריך את משך הזמן עד להישנות המחלה בנשים עם גידול בדרגה של 1C ומעלה (קוטר מעל סנטימטר אחד), עם ביטוי קולטנים להורמוני המין או ללא מידע על ביטוי זה (397 מטופלות מתוך 783 נשים, 0.003=HR 0.63 p). אפקט מובהק על הישרדות ללא סרטן שד (0.010=HR 0.51 p) וסך הישרדות (0.047=HR 0.68 p), נמצא בנשים עם גידול בדרגה 3.
*HR - Hazard Ratio
גורמים מנבאי תמותה
בשלב הבא נבדק הפרמטר של הישרדות הקשורה בגידול השד (BCSS), בניתוח רב משתתפות שכלל את מאפייני הגידול, גיל המטופלת ושנת האבחנה. נמצא שהמאפיין החשוב ביותר הוא דרגת המחלה וניתן לחלק את החולות לשתי קבוצות: נשים שמחלתן התגלתה בשלב מוקדם יחסית (דרגה 1 עד 2A) ונשים שמחלתן אובחנה בדרגה מתקדמת (2B עד 4). בקבוצה שבה התגלה הגידול בשלב מוקדם יחסית, נמצא שגורמי הגידול המרעים פרוגנוזה הם (לפי סדר יורד) דרגת מחלה גבוהה, דרגה היסטולוגית גרועה וחדירה לכלי הדם והלימפה. בקבוצה השנייה שכללה נשים שמחלתן הוגדרה מתקדמת, הגורמים לפרוגנוזה שלילית כללו דרגת מחלה גבוהה, מעורבות קלינית נרחבת של קשרי לימפה והעדר ביטוי של קולטנים להורמוני המין.
בהמשך בוצע ניתוח רב משתתפות, שבדקה את ההישרדות הכוללת של החולות, והתחשבה במחלות הרקע שנמצאו עם השפעה מובהקת על ההישרדות ללא קשר לסרטן, מאפייני הגידול שהשפיעו על BCSS, גיל החולה ושנת האבחנה. נמצא שלדרגת המחלה, יותר מלשאר הפרמטרים, השפעה משמעותית על הישרדות החולות. בחלוקה לשתי קבוצות לפי דרגת מחלה בעת האבחנה (בדומה לחלוקה בניתוח BCSS) נמצא שבמחלה מוקדמת, הגורם החשוב ביותר המשפיע על ההישרדות הוא גיל החולה, ואחריו מחלות הרקע הכוללות אי ספיקת לב, סוכרת, מחלת כלי דם פריפרית, אי ספיקת כליות ולבסוף דרגה היסטולוגית גרועה. במחלה מתקדמת לא גרורתית נמצא שהגיל הוא הגורם החשוב ביותר, לאחריו מחלות רקע הכוללות אי ספיקת כליות, מצב סיעודי (ריתוק למיטה), אי ספיקת לב, ולבסוף דרגת המחלה.
בשלב הבא נבחן דגם המנבא הישרדות אצל חולות בהשוואה לנשים בריאות שלא חלו בסרטן שד. נמצא שבקרב נשים שגילן 70–80 שנים, אבחנה של גידול שד בדרגה 1C ומעלה יכולה לקצר את תוחלת החיים, ואלו בנשים שגילן מעל 80 נמצא שרק מחלה מתקדמת יותר בדרגה 2B ומעלה, מקצרת את תוחלת החיים. עבודה זו נותנת משנה תוקף לדרגת המחלה בזמן האבחון באוכלוסייה זו, ולחלק היחסי של מחלות הרקע השונות בהתאם לגיל החולה ודרגת המחלה.
שיעור הטיפול המערכתי בקרב החולות המבוגרות נגזר מנתונים רטרוספקטיביים, ומסיבה זו המסקנות זהירות, אך הוא מדגיש את חשיבות הטיפול ההורמונלי בנשים מעל גיל 70 עם גידול המבטא קולטנים להורמוני המין, שקוטרו מעל 1 ס"מ, ובטיפול הכימי הניתן לנשים אצלן התגלתה מעורבות של קשרי לימפה בגידול.
ביבליוגרפיה
- ↑ Pierga JY, Girre V, Laurence V et al. Characteristics and outcome of 1755 operable breast cancers in women over 70 years of age. Breast. 2004 Oct;13(5):369-75
- ↑ Bacchi LM, Corpa M, Santos PP et al. Estrogen receptor-positive breast carcinomas in younger women are different from those of older women: a pathological and immunohistochemical study. Breast. 2010 Apr;19(2): 137-41.
- ↑ Diab SG, Elledge RM, Clark GM. Tumor characteristics and clinical outcome of elderly patients with breast cancer.
- ↑ J Natl Cancer Inst. 2000 Apr 5;92(7):550-6
- ↑ Anderson WF, Pfieffer RM, Doros GM, Sherman ME. Comparison of age distribution patterns for different histopathologic types of breast carcinomas. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006 Oct;15(10): 1899-905.
- ↑ Schonberg MA, Marcantonio ER, Ngo L et al. Causes of death and relative survival of older women after a breast cancer diagnosis. J Clin Oncol. 2011 Apr 20;29(12):1570-7
- ↑ Siegelmann-Danieli N, Khandelwal V, Wood GC et al. Breast Cancer in Elderly Women: Outcome as Affected by Age, Tumor features, Co-morbidities, and Treatment Approach. Clin Breast Cancer. 2006 Apr;7(1 ):59-66.
- ↑ Hughes KS, Schnaper LA, Berry D et al. Lumpectomy plus Tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med. 2004 Sep 2;351 (10):971-79.Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR et al. Lumpectomy plus Tamoxifen with or without irradiation in women age 70 yeasr or older with early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343.. J Clin Oncol. 2013 Jul 1;31(19):2382-7
- ↑ Kunler IH, Williams LW, Jack W et al. The Prime 2 trial: wide local excision and adjuvant hormonal therapy ± postoperative whole breast irradiation in women 65 years with early breast cancer managed by breast conservation. . San Antonio Breast Cancer Symposium December 10-14, 2013. Abstract S2-0111 .Pinder MC, Duan Z, Goodwin JS et al. Congestive heart failure in older women treated with adjuvant anthracycline chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol. 2007 Sep 1 ;25(25)13808-15.
- ↑ ones S, Holmes FA, O'Shaughnessy J et al. Docetaxel with cyclophosphamide is associated with an overall survival benefit compared with doxorubicin and cyclophosphamide: 7-year follow-up of US oncology research trial 9735.. J Clin Oncol. 2009 Mar 10:27(8): 1177-83
- ↑ 13.Crivellari D, Bonetti M, Castiglione-Gertsch M et al. Burdens and benefits of adjuvant cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil and Tamoxifen for eldery patints with breast cancer: the in ternational breast cancer study group trial VIIJ Clin Oncol. 2000 Apr; 18(7): 1412-22.
- ↑ Muss HB, Berry DA, Cirrincione CT et al. Adjuvant chemotherapy in older women with early breast cancer. N Engl J Med. 2009 May 14;360(20):2055-65.
- ↑ Dowsett M, Cuzick J, Ingle J et al. Meta-analysis of breast cancer outcomes in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus Tamoxifen. J Clin Oncol. 2010 Jan 20;28(3):509-18.
- ↑ Early breast cancer trialist's collaborative group (EBCTCG), Davies C, Godwin J et al. Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant Tamoxifen: patient-level meta-analysis of randomized trials. Lancet. 2011 Aug 27:378(9793)771-84.
- ↑ Extermann M, Aapro M. Assessment of the older cancer patient. . Hematol Oncol Clin North Am. 2000 Feb;14(1):63-77.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נאוה זיגלמן־דניאלי - מנהלת תחום אונקולוגיה, מכבי שירותי בריאות