כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "סרטן שד בגיל המבוגר - Evaluation and curative therapy for early stage breast cancer"
| שורה 14: | שורה 14: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|סרטן השד}} | {{הרחבה|סרטן השד}} | ||
| − | + | '''גידולי שד בקרב נשים מבוגרות''' הם בעיה רפואית שכיחה בקרב האוכלוסייה הגריאטרית. משך החיים הצפוי של נשים בגיל 70 בעולם המערבי צפוי להגיע ל-85 שנה, ומרבית הנשים המבוגרות שתאובחנה עם גידולי שד בשלב מוקדם צפויות למצות תוחלת חיים זו; יחד עם זאת, מחלות רקע שכיחות בגילאים אלו, כגון [[השמנת יתר|משקל לא תקין]] ו[[דיכאון]], חשיפה קבועה לתרופות שונות ואפילו קשיים חברתיים וכלכליים, עלולים להגביל את יכולתה של המטופלת לקבל טיפול ראוי לגידול בשד, ולהפחית במישרין ובעקיפין את תוחלת החיים שלה. | |
| − | + | הגידולים המאובחנים בקרב נשים מבוגרות נוטים להיות בעלי מאפיינים חיובים יותר מהגידולים המאובחנים בגילאים צעירים. מאפיינים אלה כוללים גידולים המבטאים קולטנים להורמוני מין, העדר ביטוי יתר של [[HER2]] והיסטולוגיה שפירה יותר. | |
| − | + | למרות שהתוויות הטיפול באמצעות ניתוח והטיפולים הסיסטמיים דומים לאלו המומלצים בנשים צעירות, נשים מבוגרות מטופלות לרוב באמצעים פחות אגרסיביים. ההבדל בין הטיפולים הניתנים לנשים צעירות לבין הטיפולים שניתנים לנשים מבוגרות מתבטא באפשרות להימנע מקרינת השד לאחר ניתוח משמר שד לגידול מוקדם, בחולות המקבלות טיפול אנטי אסטרוגני. | |
| − | + | ==אפידמיולוגיה ומאפיינים== | |
| + | חולים אונקולוגיים מוגדרים כמבוגרים החל מגיל 65. בשנת 2013, אובחנו בארצות הברית 230,000 נשים עם מקרים חדשים של גידולי שד, ובישראל - כ-4,500 נשים. קרוב ל 50% מהחולות אובחנו בגיל 65 ומעלה, וכשליש אובחנו מעל גיל 70. | ||
| − | בעבודה אחת דווח כי בקרב נשים מעל גיל 60 רק ב 4% מהמקרים התגלה ביטוי יתר של האונקו-פרוטאין | + | חלק משמעותי מגידולי השד בקרב נשים מבוגרות הם בעלי מאפיינים חיוביים, יחסית לגידולים המאובחנים בגילאים צעירים. למשל, הסיכוי לאבחון [[קולטנים לאסטרוגן ולפרוגסטרון בסרטן השד - Estrogen and progesterone receptors in breast cancer|גידול המבטא קולטנים להורמוני המין]] (אסטרוגן ו/או פרוגסטרון), הנחשב אלים פחות וניתן לטיפול באמצעות כדורים נוגדי הורמונים (ופעמים רבות ללא מתן כימותרפיה), הוא בשיעור של 85% בנשים שגילן מעל 65 בהשוואה לשכיחות של 70% בלבד בנשים שגילן פחות מ-50{{הערה|שם=הערה1|Pierga JY, Girre V, Laurence V et al. Characteristics and outcome of 1755 operable breast cancers in women over 70 years of age. Breast. 2004 Oct;13(5):369-75}}. בעבודה אחת דווח כי בקרב נשים מעל גיל 60 רק ב 4% מהמקרים התגלה ביטוי יתר של האונקו-פרוטאין [[HER2]] (הגורם לגידולים אלימים יותר), בעוד שבכלל מקרי סרטן שד השיעור נע בין 15%-10%{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Bacchi LM, Corpa M, Santos PP et al. Estrogen receptor-positive breast carcinomas in younger women are different from those of older women: a pathological and immunohistochemical study. Breast. 2010 Apr;19(2): 137-41.}}. בנוסף, דווח על ריבוי יחסי של גידולים "עדיפים" (כגון גידולים מוצינוזים) או כאלו המדורגים בדרגה היסטולוגית נמוכה, עם עלייה בגיל בזמן האבחנה{{הערה|שם=הערה3|Diab SG, Elledge RM, Clark GM. Tumor characteristics and clinical outcome of elderly patients with breast cancer.}}{{הערה|שם=הערה4|J Natl Cancer Inst. 2000 Apr 5;92(7):550-6}}. |
| − | + | ||
| − | מחלות הרקע השכיחות בגיל המבוגר כוללות מחלות | + | מחלות הרקע השכיחות בגיל המבוגר כוללות מחלות של [[מחלות לב|הלב]] ו[[מחלות כלי דם|כלי הדם]], [[יתר לחץ דם]], [[סוכרת]] וגידולים ממאירים שונים. ירידה תפקודית כתוצאה ממחלות אחרות לרבות מחלות מפרקים, [[אי ספיקת כליות]], [[שיטיון]] ו[[מחלות ריאה]], עולה אף היא עם הגיל. מחלות לב ומצב תפקודי ירוד הם הגורמים הדומיננטיים המשפיעים על תוחלת חייהן של נשים בנות 67 ומעלה, אם מאובחן אצלן בנוסף למחלות שהוזכרו, גם גידול שד בשלב מוקדם{{הערה|שם=הערה5|Anderson WF, Pfieffer RM, Doros GM, Sherman ME. Comparison of age distribution patterns for different histopathologic types of breast carcinomas. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006 Oct;15(10): 1899-905.}}{{הערה|שם=הערה6|Schonberg MA, Marcantonio ER, Ngo L et al. Causes of death and relative survival of older women after a breast cancer diagnosis. J Clin Oncol. 2011 Apr 20;29(12):1570-7}}. |
| + | |||
| + | ==טיפול בגידול הראשוני== | ||
| + | הטיפול בנשים מבוגרות נגזר כאמור ממצבן הבריאות הכללי והערכת תוחלת החיים הצפויה בהתחשב בגילן, מחלות הרקע מהן הן סובלות וכמובן מאפייני הגידול בשד. רמת התפקוד הכללי מתוארת כרמת "שבירות" (Friability) והיא נמדדת, בין השאר, באיבוד משקל, צמצום הליכה וירידה בתנועתיות, או באמצעות הערכה גריאטרית מקפת (CGA -Comprehensive Geriatric Assessment) בהתייחס לאוטונומיה תפקודית, מצב תזונתי, דיכאון, יכולת חשיבה ומחלות רקע כפי שצוין. | ||
| + | |||
| + | '''טיפול ניתוחי''': ניתוח להסרת הגידול והערכת מצב קשרי הלימפה הוא הטיפול המומלץ לנשים שמצבן הבריאותי הכללי טוב יחסית (מעורבות קשרי הלימפה נבדקת לרוב בדגימת קשר זקיף אם הבלוטות אינן מעורבות קלינית), בדומה להמלצות לגבי הטיפול בנשים צעירות. הסרה כירורגית של הגידול מומלצת גם עבור נשים שמצבן הבריאותי פחות טוב אר הן מסוגלות לעמוד בניתוח על כל השלכותיו. לניתוח משמר שד יתרונות קוסמטיים ותרומה להתאוששות מהירה בהשוואה לכריתה מלאה אולם בחלק מהמקרים נדרשת רפואית כריתת שד מלאה. | ||
| + | |||
| + | במקרים בהם האישה אינה רוצה לעבור ניתוח או שהיא אינה יכולה לעמוד בו והגידול מבטא קולטנים להורמוני המין, אפשר להמליץ לה על טיפול תרופתי אנטי אסטרוגני. לנשים שלהן תוחלת חיים קצרה מאד מסיבות רפואיות אחרות, ניתן טיפול תומך בלבד. | ||
| + | |||
| + | '''טיפול קרינתי מקומי''': ניתן לטפל בנשים מבוגרות בדומה לנשים צעירות באמצעות טיפול קרינתי מקומי. טיפול זה מתאים הן לאחר ניתוח משמר שד, והן במקרים בהם קיימת התוויה לקרינת דופן בית החזה עם או ללא אזורי ניקוז לימפתי אחרי כריתת שד מלאה יחד עם זאת, ניתן לוותר על טיפול בקרינה אצל נשים עם גידולים קטנים, ללא מעורבות קשרי לימפה, המקבלות טיפול אנדוקריני םיםטמי(במיוחד כשיש ביטוי של קולטנים לאםטרוגן ברמה גבוהה), וזאת למרות עלייה קלה בהישנות המחלה בשד, ללא קרינה. גישה זו נתמכת בשתי עבודות פרוםפקטיביות: הראשונה היא מחקר אמריקאי (GALGB9343) שכלל 636 נשים מעל גיל 70, שאובחנו עם גידולים שקוטרם אינו עולה על 2 סנטימטרים, ללא מעורבות קלינית ו/או פתולוגית של קשרי הלימפה בבית השחי, טופלו באמצעות טמוקסיפן, והיו במעקב 12 שנים. תוצאות המחקר מצביעות על כך שלמרות העלייה בהישנות המקומית והאזורית של הגידול (10% אחרי 10 שנים בקרב נשים שלא עברו קרינה בהשוואה ל-2% בלבד שטופלו בקרינה), אין הבדלים מובהקים בהישרדות הספציפית לגידולי השד BCSS) BCSS של 97% ו-98% בהתאמה), או הישרדות ללא כריתת שד(96% ו-98% בהתאמה) {{הערה|שם=הערה8|Siegelmann-Danieli N, Khandelwal V, Wood GC et al. Breast Cancer in Elderly Women: Outcome as Affected by Age, Tumor features, Co-morbidities, and Treatment Approach. Clin Breast Cancer. 2006 Apr;7(1 ):59-66.}} , {{הערה|שם=הערה9|Hughes KS, Schnaper LA, Berry D et al. Lumpectomy plus Tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med. 2004 Sep 2;351 (10):971-79.Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR et al. Lumpectomy plus Tamoxifen with or without irradiation in women age 70 yeasr or older with early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343.. J Clin Oncol. 2013 Jul 1;31(19):2382-7}}. | ||
| + | |||
| + | בעבודה בינלאומית נוספת (2 PRIME) בנושא זה שפורסמה כתקציר בכנס סן - אנטוניו, בחודש דצמבר 2013 {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Kunler IH, Williams LW, Jack W et al. The Prime 2 trial: wide local excision and adjuvant hormonal therapy ± postoperative whole breast irradiation in women 65 years with early breast cancer managed by breast conservation. . San Antonio Breast Cancer Symposium December 10-14, 2013. Abstract S2-0111 .Pinder MC, Duan Z, Goodwin JS et al. Congestive heart failure in older women treated with adjuvant anthracycline chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol. 2007 Sep 1 ;25(25)13808-15.}}, השתתפו 1,326 נשים בנות 65 ומעלה, שסבלו מגידול המבטא קולטנים להורמוני המין שקוטרו אינו עולה על 3 ס"מ, ללא מעורבות קשרי הלימפה, ועם שולי כריתה של לפחות 1 מ"מ. המחקר עקב במשך 5 שנים אחר נשים עם הישנויות של הגידול עם או ללא טיפול קרינתי, כאשר כל המטופלות קיבלו טיפול אנדוקריני. העבודה כללה גם נשים עם גידול בדרגה היסטולוגית 3, או עם חדירה לכלי דם והלימפה (שני המצבים מהווים גורמים פרוגנוסטיים המעלים הישנות מקומית וסיסטמית) ובתנאי שמצבים אלה לא התקיימו יחד. במחקר נמצא שהישנויות מקומיות של הגידול הופיעו בקרב-4.1% מהנשים שלא קיבלו טיפול בקרינה, ו-1.3% אצל נשים שטופלו בקרינה. ההישרדות הכוללת הייתה בשיעור של 93.8% ו-94.2% בהתאמה. יחד עם זאת נמצא שההישנויות המקומיות היו גם פונקציה של עוצמת ביטוי הקולטנים לאסטרוגנים: במקרים של עוצמת ביטוי גבוהה נצפו הישנויות של הגידול בשד בשיעור של 3.2% בלבד בקרב נשים שלא קבלו טיפול קרינתי, ואילו בקרב נשים שטופלו בקרינה אחוז ההישנויות היה 0.8% בלבד. לעומת זאת, אם ביטוי הקולטנים לאסטרוגנים היה נמוך, הישנויות הגידול היו גבוהות בהרבה ועמדו על 11.1% ו-0% בהתאמה. | ||
| + | |||
| + | ==טיפול מערכתי משלים== | ||
| + | אפשרויות הטיפול המשלים כוללות טיפול הורמונלי, טיפול כימי וטיפול ביולוגי כנגד האונקופרוטאין HER2 וכן שילובים ביניהם - בהתאם למאפייני הגידול ובדומה לטיפול הניתן לנשים שאינן מבוגרות. עם זאת, השימוש בכימותרפיה פחות שכיח בקרב נשים המקבלות גם טיפול אנטי הורמונלי מאשר אצל נשים צעירות. הריעה הרווחת היא שהתרומה היחסית של הכימותרפיה במצבים אלו פוחתת עם הגיל. | ||
| + | |||
| + | '''טיפולים כימיים משלימים''' בגידולי השד מבוססים לרוב על תכשירי אנתרה-ציקלינים וטקסנים ומתאימים לנשים היכולות לעמוד בטיפול. יחד עם זאת, היות שהסיכון לפגיעה לבבית בעקבות טיפול בתרופות אלו עולה מעל גיל 65 ובשל מחלות רקע אחרות כמו יתר לחץ דם וסוכרת (ששכיחותם עולה עם הגיל), יש רופאים המעדיפים לתת [[אפירוביצין]] (Epirubicin), הנחשב לתכשיר פחות רעיל ללב, במקום [[אדריאמיצין]] (Adriamycin). | ||
| + | |||
| + | לעיתים הטיפול יהיה באמצעות מישלב שאינו מכיל אנתרה-ציקלינים כלל, כמו [[טקסוטר]] ו[[ציטוקסן]]{{הערה|שם=הערה11|ones S, Holmes FA, O'Shaughnessy J et al. Docetaxel with cyclophosphamide is associated with an overall survival benefit compared with doxorubicin and cyclophosphamide: 7-year follow-up of US oncology research trial 9735.. J Clin Oncol. 2009 Mar 10:27(8): 1177-83}}. שימוש במישלב זה מבוסס על מחקר רנדומלי שבו 16% מהנשים היו בנות 65 ומעלה {{הערה|שם=הערה12|13.Crivellari D, Bonetti M, Castiglione-Gertsch M et al. Burdens and benefits of adjuvant cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil and Tamoxifen for eldery patints with breast cancer: the in ternational breast cancer study group trial VIIJ Clin Oncol. 2000 Apr; 18(7): 1412-22.}}. מהמחקר עולה כי מישלב זה שיפר את ההישרדות של החולות והאריך את הזמן עד להישנות המחלה בקרב, נשים שסבלו מגידולי שד בדרגה 3-1, בהשוואה למישלב המקובל של אדריאמיצין וציטוקסן (AC). אפשרות נוספת היא שימוש במישלב הפומי של CMF (ציטוקסן, מטוטרקסט ו-5FU) {{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Muss HB, Berry DA, Cirrincione CT et al. Adjuvant chemotherapy in older women with early breast cancer. N Engl J Med. 2009 May 14;360(20):2055-65.}}. | ||
| + | |||
| + | מחקר מבוקר 49907 CALGB השווה טיפול ב[[קסלודה]] (Xeloda) כתרופה בודדת בהשוואה לטיפול במישלב AC (אדריאמיצין וציקלופוספאמיד), בקרב-633 נשים שגילן 65 שנה ומעלה שנזקקו לטיפול כימותרפי משלים {{הערה|שם=הערה14|Dowsett M, Cuzick J, Ingle J et al. Meta-analysis of breast cancer outcomes in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus Tamoxifen. J Clin Oncol. 2010 Jan 20;28(3):509-18.}}. במעקב שנמשך כ-3 שנים נמצאה הפחתה בהישרדות ללא הישנות המחלה בטיפול בקסלודה, בהשוואה לטיפול במישלב AC {{כ}} (68% ו-85% בהתאמה), וגם ההישרדות הכוללת הייתה פחות טובה (86% ו-91%, בהתאמה). לאור הממצאים, השימוש בקסלודה אינו מומלץ כתרופה בודדת לטיפול משלים. | ||
| + | |||
| + | '''טיפול בהרצפטין''' (Trastuzumab) מומלץ בנשים שהגידול שלהן מבטא בעודף את האונקופרוטאין HER2, ובהתאם לאותן התוויות כמו בקרב נשים צעירות. הרצפטין עצמו קשור בעלייה קלה בסיכון לפגיעה בתפקוד הלב. התכשיר ניתן בשילוב עם כימותרפיה, כאשר האפשרות של שילוב קרבופלאטין וטקםוטר(TCH) מועדפת בגיל המבוגר על טיפולים הכוללים אנתרה-ציקלינים, בשל הפחתה בסיכון לפגיעה לבבית. בנשים אצלן הגידול מבטא קולטנים להורמוני המין, והן אינן מתאימות לטיפול כימי, ניתן לשקול טיפול המשלב בין הרצפטין לטיפול אנדוקריני. | ||
| + | |||
| + | '''טיפול הורמונלי משלים''' לנשים עם גידול פולשני המבטא קולטנים להורמוני המין מקובל להציע טיפול אנדוקריני. האלטרנטיבות כוללות: מתן חוסמי ארומטאז (AI) ל-5 שנים (בהשוואה בין מתן AI לטמוקסיפן, קיימת הפחתה בהישנות המחלה בקרב נשים שגילן נע בין 69-60, מ-14% ל-12%, בהתאמה, ובנשים שגילן 70 שנה ומעלה מ-17% ל-14% בהתאמה) או טיפול בטמוקסיפן בלבד(האחרון בעיקר בקרב נשים הסובלות מאוסטאופורוזיס קשה המחמיר עם תכשירי AI, כאשר מתן טמוקםיפן ל-5 שנים בהשוואה לפלסבו מפחית הישנות הגידול ל-10 שנים מ-44% ל-23% ומגביר הישרדות ספציפית לגידולי השד מ-20% ל-37%, בהתאמה) {{הערה|שם=הערה15|Early breast cancer trialist's collaborative group (EBCTCG), Davies C, Godwin J et al. Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant Tamoxifen: patient-level meta-analysis of randomized trials. Lancet. 2011 Aug 27:378(9793)771-84.}}, {{הערה|שם=הערה16|}} .ניתן גם לעבור בין התכשירים השונים. משר הזמן האופטימלי של הטיפול אינו ברור עדיין, אם כי מקובל לתת אותו למשך 5 שנים, ובמקרים מסוימים עד 10 שנים. | ||
| − | + | מומלץ לטפל בדרכים אחרות בנשים שמצבן הבריאותי ירוד (Frail) - שמסרבות לבצע ניתוח או שאינן יכולות לעמוד בו מבחינה בריאותית. מרבית החולות שמצבן הרפואי ירוד, הסובלות גם מגידול המבטא קולטנים להורמוני המין, תקבלנה תכשירים אנטי הורמונליים. בנשים שהגידול שלהן מתקדם ואינו מבטא קולטנים לאסטרוגן, ניתן לשקול טיפול באמצעות תכשיר כימי בודד כמו קסלודה או נבלבין (Navelbine). כאשר מדובר בגידולים המבטאים יתר HER2 ניתן, לטפל בהם באמצעות הרצפטין. טיפולים אלו מותנים כמובן ביכולתה של האישה לעמוד בהם, ובהתאם לרצונה. | |
| + | ==גורמים פרוגנוסטיים== | ||
על מנת להעריך את ההשפעה היחסית של מאפייני הגידול, הגישה הטיפולית ומחלות הרקע (ששכיחותן היא בשיעור של לפחות % 1 באוכלוסייה המבוגרת) על תוחלת החיים של נשים שחלו בסרטן שד בגיל המבוגר, סרקנו כ-1,000 גיליונות רפואיים של נשים שאובחנו עם גידולי שד פולשניים בגיל 70 שנה ומעלה, בסיוע שני מתמחים ברפואה פנימית. | על מנת להעריך את ההשפעה היחסית של מאפייני הגידול, הגישה הטיפולית ומחלות הרקע (ששכיחותן היא בשיעור של לפחות % 1 באוכלוסייה המבוגרת) על תוחלת החיים של נשים שחלו בסרטן שד בגיל המבוגר, סרקנו כ-1,000 גיליונות רפואיים של נשים שאובחנו עם גידולי שד פולשניים בגיל 70 שנה ומעלה, בסיוע שני מתמחים ברפואה פנימית. | ||
| שורה 59: | שורה 85: | ||
החלק של הטיפול הסיסטמי אצל חולות מבוגרות נגזר מנתונים רטרוספקטיביים (מסיבה זו המסקנות זהירות) אר הוא מדגיש את חשיבות הטיפול ההורמונלי בנשים מעל גיל 70 עם גידול המבטא קולטנים להורמוני המין, שקוטרו מעל 1 ס"מ, ובטיפול הכימי הניתן לנשים אצלן התגלתה מעורבות של קשרי לימפה בגידול. | החלק של הטיפול הסיסטמי אצל חולות מבוגרות נגזר מנתונים רטרוספקטיביים (מסיבה זו המסקנות זהירות) אר הוא מדגיש את חשיבות הטיפול ההורמונלי בנשים מעל גיל 70 עם גידול המבטא קולטנים להורמוני המין, שקוטרו מעל 1 ס"מ, ובטיפול הכימי הניתן לנשים אצלן התגלתה מעורבות של קשרי לימפה בגידול. | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
גרסה מ־13:52, 28 ביוני 2015
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| סרטן שד בגיל המבוגר | ||
|---|---|---|
| Breast cancer in the elderly | ||
| ||
| יוצר הערך | ד"ר נאוה זיגלמן־דניאלי | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן השד
גידולי שד בקרב נשים מבוגרות הם בעיה רפואית שכיחה בקרב האוכלוסייה הגריאטרית. משך החיים הצפוי של נשים בגיל 70 בעולם המערבי צפוי להגיע ל-85 שנה, ומרבית הנשים המבוגרות שתאובחנה עם גידולי שד בשלב מוקדם צפויות למצות תוחלת חיים זו; יחד עם זאת, מחלות רקע שכיחות בגילאים אלו, כגון משקל לא תקין ודיכאון, חשיפה קבועה לתרופות שונות ואפילו קשיים חברתיים וכלכליים, עלולים להגביל את יכולתה של המטופלת לקבל טיפול ראוי לגידול בשד, ולהפחית במישרין ובעקיפין את תוחלת החיים שלה.
הגידולים המאובחנים בקרב נשים מבוגרות נוטים להיות בעלי מאפיינים חיובים יותר מהגידולים המאובחנים בגילאים צעירים. מאפיינים אלה כוללים גידולים המבטאים קולטנים להורמוני מין, העדר ביטוי יתר של HER2 והיסטולוגיה שפירה יותר.
למרות שהתוויות הטיפול באמצעות ניתוח והטיפולים הסיסטמיים דומים לאלו המומלצים בנשים צעירות, נשים מבוגרות מטופלות לרוב באמצעים פחות אגרסיביים. ההבדל בין הטיפולים הניתנים לנשים צעירות לבין הטיפולים שניתנים לנשים מבוגרות מתבטא באפשרות להימנע מקרינת השד לאחר ניתוח משמר שד לגידול מוקדם, בחולות המקבלות טיפול אנטי אסטרוגני.
אפידמיולוגיה ומאפיינים
חולים אונקולוגיים מוגדרים כמבוגרים החל מגיל 65. בשנת 2013, אובחנו בארצות הברית 230,000 נשים עם מקרים חדשים של גידולי שד, ובישראל - כ-4,500 נשים. קרוב ל 50% מהחולות אובחנו בגיל 65 ומעלה, וכשליש אובחנו מעל גיל 70.
חלק משמעותי מגידולי השד בקרב נשים מבוגרות הם בעלי מאפיינים חיוביים, יחסית לגידולים המאובחנים בגילאים צעירים. למשל, הסיכוי לאבחון גידול המבטא קולטנים להורמוני המין (אסטרוגן ו/או פרוגסטרון), הנחשב אלים פחות וניתן לטיפול באמצעות כדורים נוגדי הורמונים (ופעמים רבות ללא מתן כימותרפיה), הוא בשיעור של 85% בנשים שגילן מעל 65 בהשוואה לשכיחות של 70% בלבד בנשים שגילן פחות מ-50[1]. בעבודה אחת דווח כי בקרב נשים מעל גיל 60 רק ב 4% מהמקרים התגלה ביטוי יתר של האונקו-פרוטאין HER2 (הגורם לגידולים אלימים יותר), בעוד שבכלל מקרי סרטן שד השיעור נע בין 15%-10%[2]. בנוסף, דווח על ריבוי יחסי של גידולים "עדיפים" (כגון גידולים מוצינוזים) או כאלו המדורגים בדרגה היסטולוגית נמוכה, עם עלייה בגיל בזמן האבחנה[3][4].
מחלות הרקע השכיחות בגיל המבוגר כוללות מחלות של הלב וכלי הדם, יתר לחץ דם, סוכרת וגידולים ממאירים שונים. ירידה תפקודית כתוצאה ממחלות אחרות לרבות מחלות מפרקים, אי ספיקת כליות, שיטיון ומחלות ריאה, עולה אף היא עם הגיל. מחלות לב ומצב תפקודי ירוד הם הגורמים הדומיננטיים המשפיעים על תוחלת חייהן של נשים בנות 67 ומעלה, אם מאובחן אצלן בנוסף למחלות שהוזכרו, גם גידול שד בשלב מוקדם[5][6].
טיפול בגידול הראשוני
הטיפול בנשים מבוגרות נגזר כאמור ממצבן הבריאות הכללי והערכת תוחלת החיים הצפויה בהתחשב בגילן, מחלות הרקע מהן הן סובלות וכמובן מאפייני הגידול בשד. רמת התפקוד הכללי מתוארת כרמת "שבירות" (Friability) והיא נמדדת, בין השאר, באיבוד משקל, צמצום הליכה וירידה בתנועתיות, או באמצעות הערכה גריאטרית מקפת (CGA -Comprehensive Geriatric Assessment) בהתייחס לאוטונומיה תפקודית, מצב תזונתי, דיכאון, יכולת חשיבה ומחלות רקע כפי שצוין.
טיפול ניתוחי: ניתוח להסרת הגידול והערכת מצב קשרי הלימפה הוא הטיפול המומלץ לנשים שמצבן הבריאותי הכללי טוב יחסית (מעורבות קשרי הלימפה נבדקת לרוב בדגימת קשר זקיף אם הבלוטות אינן מעורבות קלינית), בדומה להמלצות לגבי הטיפול בנשים צעירות. הסרה כירורגית של הגידול מומלצת גם עבור נשים שמצבן הבריאותי פחות טוב אר הן מסוגלות לעמוד בניתוח על כל השלכותיו. לניתוח משמר שד יתרונות קוסמטיים ותרומה להתאוששות מהירה בהשוואה לכריתה מלאה אולם בחלק מהמקרים נדרשת רפואית כריתת שד מלאה.
במקרים בהם האישה אינה רוצה לעבור ניתוח או שהיא אינה יכולה לעמוד בו והגידול מבטא קולטנים להורמוני המין, אפשר להמליץ לה על טיפול תרופתי אנטי אסטרוגני. לנשים שלהן תוחלת חיים קצרה מאד מסיבות רפואיות אחרות, ניתן טיפול תומך בלבד.
טיפול קרינתי מקומי: ניתן לטפל בנשים מבוגרות בדומה לנשים צעירות באמצעות טיפול קרינתי מקומי. טיפול זה מתאים הן לאחר ניתוח משמר שד, והן במקרים בהם קיימת התוויה לקרינת דופן בית החזה עם או ללא אזורי ניקוז לימפתי אחרי כריתת שד מלאה יחד עם זאת, ניתן לוותר על טיפול בקרינה אצל נשים עם גידולים קטנים, ללא מעורבות קשרי לימפה, המקבלות טיפול אנדוקריני םיםטמי(במיוחד כשיש ביטוי של קולטנים לאםטרוגן ברמה גבוהה), וזאת למרות עלייה קלה בהישנות המחלה בשד, ללא קרינה. גישה זו נתמכת בשתי עבודות פרוםפקטיביות: הראשונה היא מחקר אמריקאי (GALGB9343) שכלל 636 נשים מעל גיל 70, שאובחנו עם גידולים שקוטרם אינו עולה על 2 סנטימטרים, ללא מעורבות קלינית ו/או פתולוגית של קשרי הלימפה בבית השחי, טופלו באמצעות טמוקסיפן, והיו במעקב 12 שנים. תוצאות המחקר מצביעות על כך שלמרות העלייה בהישנות המקומית והאזורית של הגידול (10% אחרי 10 שנים בקרב נשים שלא עברו קרינה בהשוואה ל-2% בלבד שטופלו בקרינה), אין הבדלים מובהקים בהישרדות הספציפית לגידולי השד BCSS) BCSS של 97% ו-98% בהתאמה), או הישרדות ללא כריתת שד(96% ו-98% בהתאמה) [7] , [8].
בעבודה בינלאומית נוספת (2 PRIME) בנושא זה שפורסמה כתקציר בכנס סן - אנטוניו, בחודש דצמבר 2013 [9], השתתפו 1,326 נשים בנות 65 ומעלה, שסבלו מגידול המבטא קולטנים להורמוני המין שקוטרו אינו עולה על 3 ס"מ, ללא מעורבות קשרי הלימפה, ועם שולי כריתה של לפחות 1 מ"מ. המחקר עקב במשך 5 שנים אחר נשים עם הישנויות של הגידול עם או ללא טיפול קרינתי, כאשר כל המטופלות קיבלו טיפול אנדוקריני. העבודה כללה גם נשים עם גידול בדרגה היסטולוגית 3, או עם חדירה לכלי דם והלימפה (שני המצבים מהווים גורמים פרוגנוסטיים המעלים הישנות מקומית וסיסטמית) ובתנאי שמצבים אלה לא התקיימו יחד. במחקר נמצא שהישנויות מקומיות של הגידול הופיעו בקרב-4.1% מהנשים שלא קיבלו טיפול בקרינה, ו-1.3% אצל נשים שטופלו בקרינה. ההישרדות הכוללת הייתה בשיעור של 93.8% ו-94.2% בהתאמה. יחד עם זאת נמצא שההישנויות המקומיות היו גם פונקציה של עוצמת ביטוי הקולטנים לאסטרוגנים: במקרים של עוצמת ביטוי גבוהה נצפו הישנויות של הגידול בשד בשיעור של 3.2% בלבד בקרב נשים שלא קבלו טיפול קרינתי, ואילו בקרב נשים שטופלו בקרינה אחוז ההישנויות היה 0.8% בלבד. לעומת זאת, אם ביטוי הקולטנים לאסטרוגנים היה נמוך, הישנויות הגידול היו גבוהות בהרבה ועמדו על 11.1% ו-0% בהתאמה.
טיפול מערכתי משלים
אפשרויות הטיפול המשלים כוללות טיפול הורמונלי, טיפול כימי וטיפול ביולוגי כנגד האונקופרוטאין HER2 וכן שילובים ביניהם - בהתאם למאפייני הגידול ובדומה לטיפול הניתן לנשים שאינן מבוגרות. עם זאת, השימוש בכימותרפיה פחות שכיח בקרב נשים המקבלות גם טיפול אנטי הורמונלי מאשר אצל נשים צעירות. הריעה הרווחת היא שהתרומה היחסית של הכימותרפיה במצבים אלו פוחתת עם הגיל.
טיפולים כימיים משלימים בגידולי השד מבוססים לרוב על תכשירי אנתרה-ציקלינים וטקסנים ומתאימים לנשים היכולות לעמוד בטיפול. יחד עם זאת, היות שהסיכון לפגיעה לבבית בעקבות טיפול בתרופות אלו עולה מעל גיל 65 ובשל מחלות רקע אחרות כמו יתר לחץ דם וסוכרת (ששכיחותם עולה עם הגיל), יש רופאים המעדיפים לתת אפירוביצין (Epirubicin), הנחשב לתכשיר פחות רעיל ללב, במקום אדריאמיצין (Adriamycin).
לעיתים הטיפול יהיה באמצעות מישלב שאינו מכיל אנתרה-ציקלינים כלל, כמו טקסוטר וציטוקסן[10]. שימוש במישלב זה מבוסס על מחקר רנדומלי שבו 16% מהנשים היו בנות 65 ומעלה [11]. מהמחקר עולה כי מישלב זה שיפר את ההישרדות של החולות והאריך את הזמן עד להישנות המחלה בקרב, נשים שסבלו מגידולי שד בדרגה 3-1, בהשוואה למישלב המקובל של אדריאמיצין וציטוקסן (AC). אפשרות נוספת היא שימוש במישלב הפומי של CMF (ציטוקסן, מטוטרקסט ו-5FU) [12].
מחקר מבוקר 49907 CALGB השווה טיפול בקסלודה (Xeloda) כתרופה בודדת בהשוואה לטיפול במישלב AC (אדריאמיצין וציקלופוספאמיד), בקרב-633 נשים שגילן 65 שנה ומעלה שנזקקו לטיפול כימותרפי משלים [13]. במעקב שנמשך כ-3 שנים נמצאה הפחתה בהישרדות ללא הישנות המחלה בטיפול בקסלודה, בהשוואה לטיפול במישלב AC (68% ו-85% בהתאמה), וגם ההישרדות הכוללת הייתה פחות טובה (86% ו-91%, בהתאמה). לאור הממצאים, השימוש בקסלודה אינו מומלץ כתרופה בודדת לטיפול משלים.
טיפול בהרצפטין (Trastuzumab) מומלץ בנשים שהגידול שלהן מבטא בעודף את האונקופרוטאין HER2, ובהתאם לאותן התוויות כמו בקרב נשים צעירות. הרצפטין עצמו קשור בעלייה קלה בסיכון לפגיעה בתפקוד הלב. התכשיר ניתן בשילוב עם כימותרפיה, כאשר האפשרות של שילוב קרבופלאטין וטקםוטר(TCH) מועדפת בגיל המבוגר על טיפולים הכוללים אנתרה-ציקלינים, בשל הפחתה בסיכון לפגיעה לבבית. בנשים אצלן הגידול מבטא קולטנים להורמוני המין, והן אינן מתאימות לטיפול כימי, ניתן לשקול טיפול המשלב בין הרצפטין לטיפול אנדוקריני.
טיפול הורמונלי משלים לנשים עם גידול פולשני המבטא קולטנים להורמוני המין מקובל להציע טיפול אנדוקריני. האלטרנטיבות כוללות: מתן חוסמי ארומטאז (AI) ל-5 שנים (בהשוואה בין מתן AI לטמוקסיפן, קיימת הפחתה בהישנות המחלה בקרב נשים שגילן נע בין 69-60, מ-14% ל-12%, בהתאמה, ובנשים שגילן 70 שנה ומעלה מ-17% ל-14% בהתאמה) או טיפול בטמוקסיפן בלבד(האחרון בעיקר בקרב נשים הסובלות מאוסטאופורוזיס קשה המחמיר עם תכשירי AI, כאשר מתן טמוקםיפן ל-5 שנים בהשוואה לפלסבו מפחית הישנות הגידול ל-10 שנים מ-44% ל-23% ומגביר הישרדות ספציפית לגידולי השד מ-20% ל-37%, בהתאמה) [14], [15] .ניתן גם לעבור בין התכשירים השונים. משר הזמן האופטימלי של הטיפול אינו ברור עדיין, אם כי מקובל לתת אותו למשך 5 שנים, ובמקרים מסוימים עד 10 שנים.
מומלץ לטפל בדרכים אחרות בנשים שמצבן הבריאותי ירוד (Frail) - שמסרבות לבצע ניתוח או שאינן יכולות לעמוד בו מבחינה בריאותית. מרבית החולות שמצבן הרפואי ירוד, הסובלות גם מגידול המבטא קולטנים להורמוני המין, תקבלנה תכשירים אנטי הורמונליים. בנשים שהגידול שלהן מתקדם ואינו מבטא קולטנים לאסטרוגן, ניתן לשקול טיפול באמצעות תכשיר כימי בודד כמו קסלודה או נבלבין (Navelbine). כאשר מדובר בגידולים המבטאים יתר HER2 ניתן, לטפל בהם באמצעות הרצפטין. טיפולים אלו מותנים כמובן ביכולתה של האישה לעמוד בהם, ובהתאם לרצונה.
גורמים פרוגנוסטיים
על מנת להעריך את ההשפעה היחסית של מאפייני הגידול, הגישה הטיפולית ומחלות הרקע (ששכיחותן היא בשיעור של לפחות % 1 באוכלוסייה המבוגרת) על תוחלת החיים של נשים שחלו בסרטן שד בגיל המבוגר, סרקנו כ-1,000 גיליונות רפואיים של נשים שאובחנו עם גידולי שד פולשניים בגיל 70 שנה ומעלה, בסיוע שני מתמחים ברפואה פנימית.
נשים אלו אובחנו באופן רציף במשך 30 שנה בין השנים 2001-1971 במרכז הרפואי גייסינגר שבמדינת פנסילבניה בארה"ב[16]. הפרמטרים שנבדקו להערכת בריאות המטופלות היו ההישרדות הכוללת - OS (Overall Survival), והישרדות ללא הישנות גידול השד - BCSS (Breast Cancer Specific Survival). אחוז גבוה (כ-70%) מהנשים נפטרו במהלך תקופת המעקב. ברוב המקרים סיבת המוות תועדה באופן ברור בתיק הרפואי ובמקרים החסרים הושגו תעודות הפטירה מהמדינה. בנוסף, בוצעה השוואה של אוכלוסייה זו לאוכלוסייה לבנה ללא גידולי השד תוך שימוש בהליך מרקוב וסימולציית מונטה קרלו.
בסך הכול נכללו 992 נשים (מתוך 1033 שהופיעו ברישום האונקולוגי כנשים עם גידולים בשד) באנליזה, לגביהן היה מידע מפורט המתייחם לגידולי השד מהן סבלו ונתוני המעקב היו מלאים. רוב הנשים (99%) היו לבנות, וגילן החציוני עמד על 76 שנה (הטווח נע בין 70 ל-102 שנים). משך המעקב החציוני היה כ־7, שנים ובקרב 18% מהמשתתפות המעקב נמשך למעלה מ-11 שנה. כ-73% מהמשתתפות אובחנו עם גידול בדרגה 1 (קטן וללא מעורבות קשרי לימפה) או 2 (בינוני ו/או עם מעורבות מוגבלת של קשרי לימפה בבית השחי), 17% מבלו מגידול בדרגה 3 (מתקדם מקומית בשד או באזור ניקוז לימפתי), ואילו 10% מהנשים אובחנו עם גידול מתקדם בדרגה 4 (גרורתי).
טיפול כירורגי למטרת ריפוי ניתן ל-840 חולות, מהן כ-60% עברו כריתת שד מלאה והשאר עברו ניתוח משמר שד. הערכה פתולוגית של קשרי הלימפה בוצעה ל-56% מהנשים (בממוצע הוסרו 14 קשרי לימפה). קרינה ניתנה ל-44% מהן, ומחצית מהנשים קיבלו טיפול הורמונלי (ברוב המקרים - טמוקסיפן בלבד). רק 7% מהנשים קיבלו כימותרפיה. סך ההישרדות ל-10-5 שנים הייתה 59% ו-34% בהתאמה, והישרדות ללא גידול בשד לתקופות אלו, עמדה על 74% ו-62% בהתאמה.
693 נשים נפטרו, מהן 43% נפטרו כתוצאה מגידול בשד. מבין 840 הנשים שנותחו להסרה מלאה של הגידול, המחלה נשנתה ב-212 חולות (25%).
תחלואת רקע הייתה שכיחה בקבוצה זו, ומחלות הרקע השכיחות ביותר כללו יתר לחץ דם (58%), השמנת יתר (29%), מחלות לב כליליות או מסתמיות (26%), ממאירויות אחרות (20%), סוכרת (18%), אי ספיקת לב, הפרעות בקצב הלב, אוסטאופורוזים והפרעות בבלוטת התריס, שהופיעו בסדר גודל של 10%-13%. חלק מהנשים היו מרותקות לכיסא גלגלים, אחרות סבלו מדמנציה, וכ-4% מהחולות סבלו מדיכאון משמעותי. נשים רבות (43%) סבלו ממחלת רקע אחת או שתיים, ולאחוז דומה (44%) היו 3 מחלות רקע או יותר.
גילוי מוקדם של גידולי השד היה שכיח יותר בקרב נשים עם אבחנה של ממאירות אחרת, היסטוריה של כריתת רחם, יתר לחץ דם, היפרליפידמיה ואירוע מוחי קודם. יתכן שהגילוי המוקדם היה קשור במעקב רפואי סדיר שקיבלו נשים אלו. לעומתן, אצל נשים שסבלו מדמנציה או שתפקודן התדרדר (למשל נשים שהיו מרותקות למיטה) אובחן הגידול לרוב בשלב מתקדם.
המצבים והמחלות מהם סבלו הנשים שהשפיעו באופן מובהק על תוחלת החיים (ללא קשר לגידולי השד) היו: מצב תפקודי ירוד, ריתוק לכיסא גלגלים, אי ספיקת כליות, דמנציה, אי ספיקת לב, הפרעות בקצב הלב, סוכרת, מחלת לב כלילית, אוסטאופורוזיס, מחלת כלי דם פריפרית, מחלת כלי דם מוחיים, מחלת ריאות COPD, מחלת פרקינסון ומחלת לב מסתמית. מצבים אלו נכללו באנליזה רבת משתתפות (כמפורט בהמשך) שבוצעה במטרה להעריך את ההישרדות הכוללת של הנשים.
המשמעות של גישה טיפולית סיסטמית נבחנה אצל נשים שעברו ניתוח לצורך ריפוי. השפעת הטיפול הכימי נבדקה בנשים אצלן הייתה מעורבות של קשרי הלימפה -הכימותרפיה נמצאה כבעלת השפעה מגינה על סך הישרדות (0.042=HR 0.60 p). אולם, מספר הנשים שטופלו בכימותרפיה במטרה למגר גידולים שאינם מבטאים קולטנים להורמוני המין, וללא התפשטות לקשרי הלימפה היה קטן מידי מכדי לעבור הערכה רבת משתתפות, ועמד על 6 נשים בלבד.
לגבי טיפול הורמונלי, נמצא כי שימוש בטמוקסיפן האריך את משך הזמן עד להישנות המחלה בנשים עם גידול בדרגה של 1C ומעלה (קוטר מעל סנטימטר אחד), עם ביטוי קולטנים להורמוני המין או ללא מידע על ביטוי זה (סך 397 מטופלות מתוך 783 נשים, 0.003=HR 0.63 p). אפקט מובהק על הישרדות ללא סרטן שד (0.010=HR0.51 p) וסך הישרדות (0.047=HR 0.68 p), נמצא בנשים עם גידול בדרגה 3.
בשלב הבא נבדק הפרמטר של הישרדות הקשורה בגידול השד (BCSS), באנליזה רבת משתתפות שכללה את מאפייני הגידול, גיל המטופלת ושנת האבחנה. נמצא שהמאפיין החשוב ביותר הוא דרגת המחלה וניתן לחלק את החולות לשתי קבוצות: נשים שמחלתן התגלתה בשלב מוקדם יחסית (דרגה 1 עד 2A) ונשים שמחלתן אובחנה בדרגה מתקדמת (2B עד 4).
בקבוצה שבה התגלה הגידול בשלב מוקדם יחסית, נמצא שגורמי הגידול המרעים פרוגנוזה הם (לפי סדר יורד) דרגת מחלה גבוהה, דרגה היסטולוגית גרועה וחדירה לכלי הדם והלימפה. בקבוצה השנייה שכללה נשים שמחלתן הוגדרה מתקדמת, הגורמים לפרוגנוזה שלילית כללו דרגת מחלה גבוהה, מעורבות קלינית נרחבת של קשרי לימפה והעדר ביטוי של קולטנים להורמוני המין.
בהמשך בוצעה אנליזה רבת משתתפות, שבדקה את ההישרדות הכוללת של החולות, והתחשבה במחלות הרקע שנמצאו עם השפעה מובהקת על ההישרדות ללא קשר לסרטן, מאפייני הגידול שהשפיעו על BCSS, גיל החולה ושנת האבחנה. נמצא שלדרגת המחלה, יותר משאר הפרמטרים, השפעה משמעותית על הישרדות החולות. בחלוקה לשתי קבוצות לפי דרגת מחלה בעת האבחנה (בדומה לחלוקה באנליזת BCSS) נמצא שבמחלה מוקדמת, הגורם החשוב ביותר המשפיע על ההישרדות הוא גיל החולה, אחריו מחלות הרקע הכוללות: אי ספיקת לב, סוכרת, מחלת כלי דם פריפרית, אי ספיקת כליות ולבסוף דרגה היסטולוגית גרועה. במחלה מתקדמת לא גרורתית נמצא שהגיל הוא הגורם החשוב ביותר, לאחריו מחלות רקע הכוללות אי ספיקת כליות, מצב סיעודי (ריתוק למיטה), אי ספיקת לב, ולבסוף דרגת המחלה.
בשלב הבא נבחן מודל המנבא הישרדות אצל חולות בהשוואה לנשים בריאות שלא חלו בסרטן שד. נמצא שבקרב נשים שגילן 70 - 80 שנים, אבחנה של גידול שד בדרגה 1C ומעלה יכולה לקצר את תוחלת החיים, ואלו בנשים שגילן מעל 80 נמצא שרק מחלה מתקדמת יותר בדרגה 2B ומעלה, מקצרת את תוחלת החיים. עבודה זו נותנת משנה תוקף לדרגת המחלה בזמן האבחון באוכלוסייה זו, ולחלק היחסי של מחלות הרקע השונות בהתאם לגיל החולה ודרגת המחלה.
החלק של הטיפול הסיסטמי אצל חולות מבוגרות נגזר מנתונים רטרוספקטיביים (מסיבה זו המסקנות זהירות) אר הוא מדגיש את חשיבות הטיפול ההורמונלי בנשים מעל גיל 70 עם גידול המבטא קולטנים להורמוני המין, שקוטרו מעל 1 ס"מ, ובטיפול הכימי הניתן לנשים אצלן התגלתה מעורבות של קשרי לימפה בגידול.
ביבליוגרפיה
- ↑ Pierga JY, Girre V, Laurence V et al. Characteristics and outcome of 1755 operable breast cancers in women over 70 years of age. Breast. 2004 Oct;13(5):369-75
- ↑ Bacchi LM, Corpa M, Santos PP et al. Estrogen receptor-positive breast carcinomas in younger women are different from those of older women: a pathological and immunohistochemical study. Breast. 2010 Apr;19(2): 137-41.
- ↑ Diab SG, Elledge RM, Clark GM. Tumor characteristics and clinical outcome of elderly patients with breast cancer.
- ↑ J Natl Cancer Inst. 2000 Apr 5;92(7):550-6
- ↑ Anderson WF, Pfieffer RM, Doros GM, Sherman ME. Comparison of age distribution patterns for different histopathologic types of breast carcinomas. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006 Oct;15(10): 1899-905.
- ↑ Schonberg MA, Marcantonio ER, Ngo L et al. Causes of death and relative survival of older women after a breast cancer diagnosis. J Clin Oncol. 2011 Apr 20;29(12):1570-7
- ↑ Siegelmann-Danieli N, Khandelwal V, Wood GC et al. Breast Cancer in Elderly Women: Outcome as Affected by Age, Tumor features, Co-morbidities, and Treatment Approach. Clin Breast Cancer. 2006 Apr;7(1 ):59-66.
- ↑ Hughes KS, Schnaper LA, Berry D et al. Lumpectomy plus Tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med. 2004 Sep 2;351 (10):971-79.Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR et al. Lumpectomy plus Tamoxifen with or without irradiation in women age 70 yeasr or older with early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343.. J Clin Oncol. 2013 Jul 1;31(19):2382-7
- ↑ Kunler IH, Williams LW, Jack W et al. The Prime 2 trial: wide local excision and adjuvant hormonal therapy ± postoperative whole breast irradiation in women 65 years with early breast cancer managed by breast conservation. . San Antonio Breast Cancer Symposium December 10-14, 2013. Abstract S2-0111 .Pinder MC, Duan Z, Goodwin JS et al. Congestive heart failure in older women treated with adjuvant anthracycline chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol. 2007 Sep 1 ;25(25)13808-15.
- ↑ ones S, Holmes FA, O'Shaughnessy J et al. Docetaxel with cyclophosphamide is associated with an overall survival benefit compared with doxorubicin and cyclophosphamide: 7-year follow-up of US oncology research trial 9735.. J Clin Oncol. 2009 Mar 10:27(8): 1177-83
- ↑ 13.Crivellari D, Bonetti M, Castiglione-Gertsch M et al. Burdens and benefits of adjuvant cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil and Tamoxifen for eldery patints with breast cancer: the in ternational breast cancer study group trial VIIJ Clin Oncol. 2000 Apr; 18(7): 1412-22.
- ↑ Muss HB, Berry DA, Cirrincione CT et al. Adjuvant chemotherapy in older women with early breast cancer. N Engl J Med. 2009 May 14;360(20):2055-65.
- ↑ Dowsett M, Cuzick J, Ingle J et al. Meta-analysis of breast cancer outcomes in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus Tamoxifen. J Clin Oncol. 2010 Jan 20;28(3):509-18.
- ↑ Early breast cancer trialist's collaborative group (EBCTCG), Davies C, Godwin J et al. Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant Tamoxifen: patient-level meta-analysis of randomized trials. Lancet. 2011 Aug 27:378(9793)771-84.
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16- ↑ Extermann M, Aapro M. Assessment of the older cancer patient. . Hematol Oncol Clin North Am. 2000 Feb;14(1):63-77.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נאוה זיגלמן־דניאלי - מנהלת תחום אונקולוגיה, מכבי שירותי בריאות