כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "פעילות-יתר חדה של יותרת-התריס - Parathyroid crisis"
מתוך ויקירפואה
(דף חדש: מרכז {{ספר| |שם הספר= עקרונות בכירורגיה |תמונה=[[קובץ:ספר-עקרונות-בכ...) |
|||
| (15 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
[[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]] | [[קובץ:כותרתבלוטותאנדוקריניות.jpg|מרכז]] | ||
| + | {{Sub Chapter | ||
| + | |Book=עקרונות בכירורגיה | ||
| + | |Chapter number=14 | ||
| + | |Sub Chapter number=10 | ||
| + | }} | ||
{{ספר| | {{ספר| | ||
|שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]] | |שם הספר= [[עקרונות בכירורגיה]] | ||
| שורה 10: | שורה 15: | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| − | {{הרחבה|בלוטת התריס}} | + | {{הרחבה|בלוטת יותרת התריס}} |
| − | פעילות-יתר חדה של יותרת-התריס תוארה לראשונה על | + | '''פעילות-יתר חדה של יותרת-התריס''' (משבר פאראתירואידי) תוארה לראשונה על ידי Ginsburg-Lowenburg ב-1932. מחלה זו מופיעה בדרך כלל בחולים שסבלו מ[[היפרפאראתירואידיזם|פעילות-יתר ממושכת של יותרת-התריס]]. בחלק מהחולים אין לפעילות זו כל ביטוי קליני. המחלה שכיחה יותר בעשורי החיים החמישי עד השביעי. השכיחות בנשים ובגברים שווה. ב-95%-90% מהחולים הלוקים בפעילות-יתר חדה של יותרת-התריס ניתן למצוא [[אדנומה של הפארא-תירואיד|אדנומה]], ב-10%-5% מהחולים - [[פעילות-יתר של בלוטות יותרת-התריס - היבטים כירורגיים - Hyperparathyroidism - surgical aspects#פעילות-יתר ראשונית של בלוטות יותרת-התריס|היפרפלזיה]], ובפחות מ-1% מהחולים - [[פעילות-יתר של בלוטות יותרת-התריס - היבטים כירורגיים - Hyperparathyroidism - surgical aspects#פעילות-יתר ראשונית של בלוטות יותרת-התריס|תהליך סרטני]]. |
| − | חולים הלוקים בפעילות-יתר של יותרת-התריס עלולים לפתח פעילות חדה בעקבות משבר כמו ניתוח. המנגנון הפתופיזיולוגי אינו ברור. ייתכן שהפרשת קטכולאמינים בעקבות המשבר הניתוחי גורמת להפרשת-יתר של | + | חולים הלוקים בפעילות-יתר של יותרת-התריס עלולים לפתח פעילות חדה בעקבות משבר כמו ניתוח. המנגנון הפתופיזיולוגי אינו ברור. ייתכן שהפרשת [[קטכולאמינים]] בעקבות המשבר הניתוחי גורמת להפרשת-יתר של [[הורמון פאראתירואיד - Parathyroid hormone|הורמון בלוטת יותרת התריס]] (פאראתהורמון, PTH), וזו הופכת את המצב הכרוני לחד. |
==תסמינים קליניים== | ==תסמינים קליניים== | ||
| + | התמונה הקלינית של פעילות-יתר חדה של יותרת-התריס שונה ומתבטאת במערכות רבות בגוף. התופעות השכיחות ב-50% מהחולים כוללות: | ||
| + | *[[כאבי שרירים]] (80%) | ||
| + | *[[בחילות]] ו[[הקאות]] (80%) | ||
| + | *[[חולשה]] (65%) | ||
| + | *[[בלבול]] (55%) | ||
| + | *[[כאבי עצמות]] (55%) | ||
| + | *[[כאבי בטן]] (45%) | ||
| + | *[[הטלת שתן לילית - Nocturia#יומן תכיפות ונפחי הטלת השתן|מתן שתן מרובה]] (40%) | ||
| + | *[[עצירות]] (37%) | ||
| + | *[[יתר-לחץ-דם]] (35%) | ||
| + | *יובש (30%) | ||
| + | *ב-30% מהחולים ניתן למשש גוש בצוואר | ||
| + | *[[שינויים בהכרה]] ובאישיות (26%) | ||
| + | *[[חום]] (22%) | ||
| − | + | בחלק מהחולים ניתן למצוא שינויים אופייניים ב[[אלקטרוקרדיוגרם]] (רשמת לב חשמלית, אק"ג) ועלייה בלחץ הדם. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | בחלק מהחולים ניתן למצוא שינויים אופייניים | ||
| − | החולים מתים | + | החולים מתים מ[[דום לב]], מ[[אי-ספיקת כליות]], מ[[אי ספיקה נשימתית|אי-ספיקה נשימתית]] ומפגיעות מוחיות. |
==אבחנה== | ==אבחנה== | ||
| − | + | *רמת ה[[סידן]] (קלציום) בדם גבוהה בדרך כלל מ-14 מ"ג/ד"ל (20-16 מ"ג). | |
| − | *רמת | + | *רמת [[זרחן]] נמוכה מ-2.5 מ"ג/ד"ל ב-70% מהחולים. רמה גבוהה יותר של זרחן נובעת בדרך כלל מאי-ספיקת כליות. |
| − | *רמת זרחן נמוכה מ-2.5 | ||
*רמת הפאראת-הורמון גבוהה מאוד במרבית החולים. | *רמת הפאראת-הורמון גבוהה מאוד במרבית החולים. | ||
*הסימנים הרנטגניים האופייניים ליתר-פעילות כרונית של יותרת התריס מאפיינים גם את המצב החד. | *הסימנים הרנטגניים האופייניים ליתר-פעילות כרונית של יותרת התריס מאפיינים גם את המצב החד. | ||
| − | |||
==טיפול== | ==טיפול== | ||
| − | |||
===טיפול תרופתי=== | ===טיפול תרופתי=== | ||
| − | |||
הטיפול התרופתי נועד רק כהכנה לניתוח וכולל: | הטיפול התרופתי נועד רק כהכנה לניתוח וכולל: | ||
| − | * מתן נוזלים (NaCl) בכמות רבה עם סמים משתנים ( | + | * מתן נוזלים (NaCl) בכמות רבה עם סמים משתנים [[[Furosemide]]{{כ}} (Fusid)]. זאת כדי להגביר את הפרשת הסידן דרך הכליות. הנתרן מעכב את ספיגת הסידן בכליה. יש לתת 1 ליטר כל 3–4 שעות עם 100 מ"ג לשעה של Furosemide.\ |
| − | *מתן אשלגן | + | *מתן [[אשלגן]] ו[[מגנזיום]], שרמתם נמוכה בחולים אלה, במיוחד לאחר הטיפול במשתנים |
| − | *מתן | + | *מתן [[Plicamycin]]{{כ}} (Mithramycin) במינון נמוך (25 פיקוגרם/ק"ג), אשר גורם להפחתת פעילותם של האוסטיאוקלאסטים המגורים על ידי הפאראתהורמון, יכול לגרום לדימומים, ל[[מיעוט טסיות]] (תרומבוציטופניה) ולבחילות |
| − | *מתן פוספאטים - דרך הפה, או לתוך הווריד - שנוי במחלוקת, עקב הסכנות של ירידה בלחץ-הדם, אי-ספיקת כליות ואי-ספיקה נשימתית, הנובעות מהצטברות חלקיקי סידן זרחני בכליות ובריאות. מינון של | + | *מתן זרחן (פוספאטים) - דרך הפה, או לתוך הווריד - שנוי במחלוקת, עקב הסכנות של [[ירידת לחץ דם|ירידה בלחץ-הדם]], אי-ספיקת כליות ואי-ספיקה נשימתית, הנובעות מהצטברות חלקיקי סידן זרחני בכליות ובריאות. מינון של 1–2 מיקרומול לק"ג ליממה יכול לגרום ל[[שלשול]]ים |
| − | *יש הממליצים על | + | *יש הממליצים על [[המודיאליזה]] לשם הורדת רמת הסידן לפני הניתוח, במקרים שבהם נכשלו הטיפולים האחרים |
| − | *השימוש | + | *השימוש ב[[קלציטונין]], שנראה מבטיח, מאכזב עקב התפתחות של פעילות-יתר משנית של יותרת-התריס ועלייה ברמת הסידן. מינון 1–5 יחידות mrc/ק"ג ליממה |
| − | * | + | *[[Cortisone]] במינון של 150 מ"ג ליממה |
| − | *EDTA הניתן במינון של 50 | + | *[[EDTA]] הניתן במינון של 50 מ"ג לק"ג, 4 פעמים ביממה, עלול לגרום לאי-ספיקת כליות ולירידה בלחץ-הדם |
| − | * | + | *[[ביספוספונטים|ביספוספונאט]] הניתן במינון של 30 מ"ג לווריד יכול להוריד את רמת הסידן בנסיוב לערך תקין |
===טיפול כירורגי=== | ===טיפול כירורגי=== | ||
| + | עיקר הטיפול במשבר היפרקלצמי הוא תרופתי. חולים אשר לא הגיבו לטיפול שמרני יש לנתח. שיעור התמותה הניתוחית של חולים אלה הוא כ-6%. | ||
| − | + | הגישה הכירורגית תלויה בממצא הפתולוגי: אם מוצאים אדנומה אחת או יותר, יש לכרות את כולן; אם מוצאים היפרפלזיה יש לכרות את כל הבלוטות, מלבד מחצית מבלוטה אחת. בכל המקרים האלה יש לחפש היטב באזור המיצר (מידיאסטינום) העליון אחר בלוטות נוספות. חלק ניכר מכישלון הטיפול הכירורגי בפעילות-יתר של יותרת התריס נובע מקיום בלוטות מחוץ למקום האופייני, במיוחד במיצר העליון. אדנומות מרובות הן נדירות. בסקירתו של Macleod, מתוך 86 חולים הלוקים בפעילות-יתר חדה של יותרת התריס, נמצאו ב-7 בלבד (8%) אדנומות מרובות. | |
| − | |||
| − | הגישה הכירורגית תלויה בממצא הפתולוגי: אם מוצאים אדנומה אחת או יותר, יש לכרות את כולן; אם מוצאים היפרפלזיה יש לכרות את כל הבלוטות, מלבד מחצית מבלוטה אחת. בכל המקרים האלה יש לחפש היטב באזור המיצר (מידיאסטינום) העליון אחר בלוטות נוספות. חלק ניכר מכישלון הטיפול הכירורגי בפעילות-יתר של יותרת | ||
| − | כאשר החולה עומד בפני ניתוח אלקטיבי, וידוע על פעילות-יתר של יותרת | + | כאשר החולה עומד בפני ניתוח אלקטיבי, וידוע על פעילות-יתר של יותרת התריס, רצוי להרחיק את האדנומה של יותרת-התריס לפני הניתוח האלקטיבי. |
==ראו גם== | ==ראו גם== | ||
| + | * לנושא הקודם: [[פעילות-יתר של בלוטות יותרת-התריס - היבטים כירורגיים - Hyperparathyroidism - surgical aspects]] | ||
| + | * לנושא הבא: [[יותרת הכליה - היבטים כירורגיים - Adrenal - surgical aspects]] | ||
| − | |||
| − | |||
* [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]] | * [[כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות|לתוכן העניינים של הפרק]] | ||
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]] | * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]] | ||
* לפרק הקודם: [[בקעים]] | * לפרק הקודם: [[בקעים]] | ||
| − | * לפרק הבא: [[המערכת הוורידית]] | + | * לפרק הבא: [[כירורגיה של המערכת הוורידית]] |
| − | |||
{{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}} | {{ייחוס|[[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]], מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}} | ||
| − | [[קטגוריה: | + | [[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]] |
| − | [[קטגוריה: | + | [[קטגוריה: פנימית]] |
| + | [[קטגוריה: כירורגיה]] | ||
גרסה אחרונה מ־07:42, 30 באוגוסט 2021
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בלוטת יותרת התריס
פעילות-יתר חדה של יותרת-התריס (משבר פאראתירואידי) תוארה לראשונה על ידי Ginsburg-Lowenburg ב-1932. מחלה זו מופיעה בדרך כלל בחולים שסבלו מפעילות-יתר ממושכת של יותרת-התריס. בחלק מהחולים אין לפעילות זו כל ביטוי קליני. המחלה שכיחה יותר בעשורי החיים החמישי עד השביעי. השכיחות בנשים ובגברים שווה. ב-95%-90% מהחולים הלוקים בפעילות-יתר חדה של יותרת-התריס ניתן למצוא אדנומה, ב-10%-5% מהחולים - היפרפלזיה, ובפחות מ-1% מהחולים - תהליך סרטני.
חולים הלוקים בפעילות-יתר של יותרת-התריס עלולים לפתח פעילות חדה בעקבות משבר כמו ניתוח. המנגנון הפתופיזיולוגי אינו ברור. ייתכן שהפרשת קטכולאמינים בעקבות המשבר הניתוחי גורמת להפרשת-יתר של הורמון בלוטת יותרת התריס (פאראתהורמון, PTH), וזו הופכת את המצב הכרוני לחד.
תסמינים קליניים
התמונה הקלינית של פעילות-יתר חדה של יותרת-התריס שונה ומתבטאת במערכות רבות בגוף. התופעות השכיחות ב-50% מהחולים כוללות:
- כאבי שרירים (80%)
- בחילות והקאות (80%)
- חולשה (65%)
- בלבול (55%)
- כאבי עצמות (55%)
- כאבי בטן (45%)
- מתן שתן מרובה (40%)
- עצירות (37%)
- יתר-לחץ-דם (35%)
- יובש (30%)
- ב-30% מהחולים ניתן למשש גוש בצוואר
- שינויים בהכרה ובאישיות (26%)
- חום (22%)
בחלק מהחולים ניתן למצוא שינויים אופייניים באלקטרוקרדיוגרם (רשמת לב חשמלית, אק"ג) ועלייה בלחץ הדם.
החולים מתים מדום לב, מאי-ספיקת כליות, מאי-ספיקה נשימתית ומפגיעות מוחיות.
אבחנה
- רמת הסידן (קלציום) בדם גבוהה בדרך כלל מ-14 מ"ג/ד"ל (20-16 מ"ג).
- רמת זרחן נמוכה מ-2.5 מ"ג/ד"ל ב-70% מהחולים. רמה גבוהה יותר של זרחן נובעת בדרך כלל מאי-ספיקת כליות.
- רמת הפאראת-הורמון גבוהה מאוד במרבית החולים.
- הסימנים הרנטגניים האופייניים ליתר-פעילות כרונית של יותרת התריס מאפיינים גם את המצב החד.
טיפול
טיפול תרופתי
הטיפול התרופתי נועד רק כהכנה לניתוח וכולל:
- מתן נוזלים (NaCl) בכמות רבה עם סמים משתנים [[[Furosemide]] (Fusid)]. זאת כדי להגביר את הפרשת הסידן דרך הכליות. הנתרן מעכב את ספיגת הסידן בכליה. יש לתת 1 ליטר כל 3–4 שעות עם 100 מ"ג לשעה של Furosemide.\
- מתן אשלגן ומגנזיום, שרמתם נמוכה בחולים אלה, במיוחד לאחר הטיפול במשתנים
- מתן Plicamycin (Mithramycin) במינון נמוך (25 פיקוגרם/ק"ג), אשר גורם להפחתת פעילותם של האוסטיאוקלאסטים המגורים על ידי הפאראתהורמון, יכול לגרום לדימומים, למיעוט טסיות (תרומבוציטופניה) ולבחילות
- מתן זרחן (פוספאטים) - דרך הפה, או לתוך הווריד - שנוי במחלוקת, עקב הסכנות של ירידה בלחץ-הדם, אי-ספיקת כליות ואי-ספיקה נשימתית, הנובעות מהצטברות חלקיקי סידן זרחני בכליות ובריאות. מינון של 1–2 מיקרומול לק"ג ליממה יכול לגרום לשלשולים
- יש הממליצים על המודיאליזה לשם הורדת רמת הסידן לפני הניתוח, במקרים שבהם נכשלו הטיפולים האחרים
- השימוש בקלציטונין, שנראה מבטיח, מאכזב עקב התפתחות של פעילות-יתר משנית של יותרת-התריס ועלייה ברמת הסידן. מינון 1–5 יחידות mrc/ק"ג ליממה
- Cortisone במינון של 150 מ"ג ליממה
- EDTA הניתן במינון של 50 מ"ג לק"ג, 4 פעמים ביממה, עלול לגרום לאי-ספיקת כליות ולירידה בלחץ-הדם
- ביספוספונאט הניתן במינון של 30 מ"ג לווריד יכול להוריד את רמת הסידן בנסיוב לערך תקין
טיפול כירורגי
עיקר הטיפול במשבר היפרקלצמי הוא תרופתי. חולים אשר לא הגיבו לטיפול שמרני יש לנתח. שיעור התמותה הניתוחית של חולים אלה הוא כ-6%.
הגישה הכירורגית תלויה בממצא הפתולוגי: אם מוצאים אדנומה אחת או יותר, יש לכרות את כולן; אם מוצאים היפרפלזיה יש לכרות את כל הבלוטות, מלבד מחצית מבלוטה אחת. בכל המקרים האלה יש לחפש היטב באזור המיצר (מידיאסטינום) העליון אחר בלוטות נוספות. חלק ניכר מכישלון הטיפול הכירורגי בפעילות-יתר של יותרת התריס נובע מקיום בלוטות מחוץ למקום האופייני, במיוחד במיצר העליון. אדנומות מרובות הן נדירות. בסקירתו של Macleod, מתוך 86 חולים הלוקים בפעילות-יתר חדה של יותרת התריס, נמצאו ב-7 בלבד (8%) אדנומות מרובות.
כאשר החולה עומד בפני ניתוח אלקטיבי, וידוע על פעילות-יתר של יותרת התריס, רצוי להרחיק את האדנומה של יותרת-התריס לפני הניתוח האלקטיבי.
ראו גם
- לנושא הקודם: פעילות-יתר של בלוטות יותרת-התריס - היבטים כירורגיים - Hyperparathyroidism - surgical aspects
- לנושא הבא: יותרת הכליה - היבטים כירורגיים - Adrenal - surgical aspects
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: בקעים
- לפרק הבא: כירורגיה של המערכת הוורידית
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא