פעילות-יתר חדה של יותרת-התריס - Parathyroid crisis

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בלוטת יותרת התריס

פעילות-יתר חדה של יותרת-התריס תוארה לראשונה על-ידי Ginsburg-Lowenburg ב-1932. מחלה זו מופיעה בדרך כלל בחולים שסבלו מפעילות-יתר ממושכת של יותרת-התריס. בחלק מהחולים אין לפעילות זו כל ביטוי קליני. המחלה שכיחה יותר בעשורי החיים החמישי עד השביעי. השכיחות בנשים ובגברים שווה. ב-95%-90% מהחולים הלוקים בפעילות-יתר חדה של יותרת-התריס ניתן למצוא אדנומה, ב-10%-5% מהחולים - היפרפלזיה, ובפחות מ-1% מהחולים - תהליך סרטני.

חולים הלוקים בפעילות-יתר של יותרת-התריס עלולים לפתח פעילות חדה בעקבות משבר כמו ניתוח. המנגנון הפתופיזיולוגי אינו ברור. ייתכן שהפרשת קטכולאמינים בעקבות המשבר הניתוחי גורמת להפרשת-יתר של הורמון בלוטת יותרת התריס (פאראתהורמון, PTH), וזו הופכת את המצב הכרוני לחד.

תסמינים קליניים

התמונה הקלינית של פעילות-יתר חדה של יותרת-התריס שונה ומתבטאת במערכות רבות בגוף. התופעות השכיחות ב-50% מהחולים כוללות:

• כאבי שרירים (80%).
• בחילות והקאות (80%).
• חולשה (65%).
• בלבול (55%).
• כאבי עצמות (55%).
• כאבי בטן (45%).
• מתן שתן מרובה (40%).
• עצירות (37%).
• יתר-לחץ-דם (35%).
• יובש (30%).
• ב-30% מהחולים ניתן למשש גוש בצוואר.
• שינויים בהכרה ובאישיות (26%).
• חום (22%).

בחלק מהחולים ניתן למצוא שינויים אופייניים באלקטרוקרדיוגרם (רשמת לב חשמלית, אק"ג) ועלייה בלחץ הדם.

החולים מתים מדום לב, מאי-ספיקת כליות, מאי-ספיקה נשימתית ומפגיעות מוחיות.

אבחנה

• רמת הסידן בדם גבוהה בדרך כלל מ-14 מ״ג/ד״ל (20-16 מ"ג).
• רמת זרחן נמוכה מ-2.5 מ״ג/ד״ל ב-70% מהחולים. רמה גבוהה יותר של זרחן נובעת בדרך כלל מאי-ספיקת כליות.
• רמת הפאראת-הורמון גבוהה מאוד במרבית החולים.
• הסימנים הרנטגניים האופייניים ליתר-פעילות כרונית של יותרת התריס מאפיינים גם את המצב החד.

טיפול

טיפול תרופתי

הטיפול התרופתי נועד רק כהכנה לניתוח וכולל:

• מתן נוזלים (NaCl) בכמות רבה עם סמים משתנים (fusid). זאת כדי להגביר את הפרשת הסידן דרך הכליות. הנתרן מעכב את ספיגת הקלציום בכליה. יש לתת 1 ליטר כל 4-3 שעות עם 100 מ״ג לשעה של fusid.
• מתן אשלגן ומגנזיום, שרמתם נמוכה בחולים אלה, במיוחד לאחר הטיפול במשתנים.
• מתן mithramycin במינון נמוך (25 פיקוגרם/ק״ג), אשר גורם להפחתת פעילותם של האוסטיאוקלאסטים המגורים על-ידי הפאראתהורמון, יכול לגרום לדימומים, לתרומבוציטופניה ולבחילות.
• מתן פוספאטים - דרך הפה, או לתוך הווריד - שנוי במחלוקת, עקב הסכנות של ירידה בלחץ-הדם, אי-ספיקת כליות ואי-ספיקה נשימתית, הנובעות מהצטברות חלקיקי סידן זרחני בכליות ובריאות. מינון של 2-1 מיקרומול לק״ג ליממה יכול לגרום לשלשולים.
• יש הממליצים על הימודיאליזה לשם הורדת רמת הסידן לפני הניתוח, במקרים שבהם נכשלו הטיפולים האחרים.
• השימוש בקאלציטונין, שנראה מבטיח, מאכזב עקב התפתחות של פעילות-יתר משנית של יותרת-התריס ועלייה ברמת הסידן. מינון 5-1 mrc unit/Kg ליממה.
• קורטיזון במינון של 150 מ״ג ליממה.
• EDTA הניתן במינון של 50 מ״ג לק״ג, 4 פעמים ביממה, עלול לגרום לאי-ספיקת כליות ולירידה בלחץ-הדם.
• biphosphonate הניתן במינון של 30 מ״ג לווריד יכול להוריד את רמת הקלציום בנסיוב לערך תקין.

טיפול כירורגי

עיקר הטיפול ב-hypercalcemic crisis הינו תרופתי. חולים אשר לא הגיבו לטיפול שמרני יש לנתח. שיעור התמותה הניתוחית של חולים אלה הוא כ-6%.

הגישה הכירורגית תלויה בממצא הפתולוגי: אם מוצאים אדנומה אחת או יותר, יש לכרות את כולן; אם מוצאים היפרפלזיה יש לכרות את כל הבלוטות, מלבד מחצית מבלוטה אחת. בכל המקרים האלה יש לחפש היטב באזור המיצר (מידיאסטינום) העליון אחר בלוטות נוספות. חלק ניכר מכישלון הטיפול הכירורגי בפעילות-יתר של יותרת- התריס נובע מקיום בלוטות מחוץ למקום האופייני, במיוחד במיצר העליון. אדנומות מרובות הן נדירות. בסקירתו של Macleod, מתוך 86 חולים הלוקים בפעילות-יתר חדה של יותרת-התריס, נמצאו ב-7 בלבד (8%) אדנומות מרובות.

כאשר החולה עומד בפני ניתוח אלקטיבי, וידוע על פעילות-יתר של יותרת-התריס, רצוי להרחיק את האדנומה של יותרת-התריס לפני הניתוח האלקטיבי.

ראו גם

• לנושא הקודם: טיפול בפעילות-יתר ראשונית של בלוטות יותרת-התריס
• לנושא הבא: יותרת הכליה - היבטים כירורגיים - Adrenal - surgical aspects

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: בקעים
• לפרק הבא: המערכת הוורידית

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא