מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

פעילות גופנית לחולים במחלת כלי דם היקפית - Physical activity for patients with peripheral vascular disease

מתוך ויקירפואה

גרסה מ־09:15, 16 באוגוסט 2017 מאת Motyk (שיחה | תרומות) (ראו גם)
(הבדל) → הגרסה הקודמת | הגרסה האחרונה (הבדל) | הגרסה הבאה ← (הבדל)

HeartFitness.png

פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם
מאת האיגוד הקרדיולוגי בישראל והחברה לרפואת ספורט בישראל

פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם
הנחיה פעילות גופנית.png
שם הפרק פעילות גופנית לחולים במחלת כלי דם היקפית - Physical activity for patients with peripheral vascular disease
מאת האיגוד הקרדיולוגי בישראל והחברה לרפואת ספורט בישראל
מוציא לאור ההסתדרות הרפואית בישראל, המועצה המדעית, האגף לאבטחת איכות
מועד הוצאה 2012
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלת כלי דם היקפית, פעילות גופנית

מחלת כלי דם היקפית מוגדרת כמכלול של הפרעות המביא להיצרות פרוגרסיבית (Progressive) או לחסימה, או להרחבה או למפרצת של אבי העורקים או אחד מהסתעפויותיו (הלא כליליים/קורונרים- Coronaries) כולל עורקי התרדמה (קרוטידים, Carotides), כלי הדם הויסצרליים (Visceral) או הגפיים התחתונות [1]. מחלת כלי דם היקפית על פי רוב נגרמת מתהליך טרשתי מערכתי. שיעורה באוכלוסיה המבוגרת עומד על כ-12 אחוזים, בשכיחות גבוהה יותר בגברים מזה שבנשים ושיעור זה עולה באופן משמעותי מעל גיל 70 שנים (20 אחוזים) ‏[2]. בחולים אלה הסיכון לאוטם שריר הלב, אירוע מוחי ומוות גבוה. התסמונת הקלינית כוללת: חולים עם צליעה לסירוגין, כאבים לא-טיפוסיים ברגל, כאבים במנוחה, כיב איסכמי (Ischemic), או נמק. ואולם שיעור החולים במחלת כלי דם היקפית ללא תסמונת יכול להגיע לכדי 50 אחוזים. אחת הבעיות העיקריות של חולים אלה הוא פגיעה באיכות החיים שלהם כתוצאה מכאבים ברגל. הדבר מוביל לחוסר ניוע/ אורח חיים פסיבי (Passive) וירידה משמעותית בכושר ההליכה בין אם כתוצאה ישירה לכאבים ברגל ובין אם כתוצאה משנית של חוסר ניוע ממושך. כתוצאה מכך עולה השכיחות לתחלואה נוספת דוגמת אוטם שריר הלב, אירוע מוחי ודיכאון [3]. הטיפול בחולים אלה הינו מגוון וכולל תכשירים נוגדי טסיות, איזון שומני הדם, ניתוח מעקפים, טיפול אנדו וסקולרי (Encovascular) להרחבת ההיצרות, המלצות למניעת עישון ופעילות גופנית [4]. מטרת מסמך המלצות זה להגדיר ההמלצות לפעילות גופנית באוכלוסיית חולים אלה במטרה לשפר את מרחק ההליכה, מרחק הליכה "ללא-כאב" (Pain-free walking distance and speed) ובאופן עקיף לשפר את איכות חייהם.

פעילות גופנית לחולים עם מחלת כלי דם היקפית

פעילות גופנית מומלצת לחולים עם צליעה לסירוגין, הינה יעילה ובטוחה ובעלת רמת הוכחה קלינית כטיפול יעיל ראשוני מדרגה ראשונה (Evidence-based, level of evidence I)‏[5] , [6]. למרות זאת, היא אינה מהווה אינדיקציית (Indication) סל ונדרשת על כן למימון עצמי על ידי החולה. בניגוד למחלות אחרות (לב, סוכרת) קיים חוסר משמעותי בקרב בעלי מקצוע המסוגלים להתוות וליישם פעילות גופנית לחולים אלה. מומלץ על כן שהצוות הרפואי ינחה את החולים לגבי חשיבות הפעילות הגופנית ו/או יפנה חולים אלה לייעוץ מקצועי במכונים לשיקום חולי לב. כאשר קיימת האפשרות לבצע פעילות גופנית בהשגחה מקצועית מומלץ שהפעילות תתבצע 3 פעמים בשבוע, בין 30 ל-45 דקות לאימון ולמשך 12 שבועות.

התועלת הבריאותית שבפעילות הגופנית

מעבר לתועלת הבריאותית הכללית הנובעת מהעיסוק בפעילות גופנית, בחולים עם מחלת כלי דם היקפית הפעילות הגופנית משפרת את מרחק ההליכה בכ-150 אחוזים ובה בעת את צריכת החמצן בכ-30-20 אחוזים. שיפור זה בצריכת החמצן הכלל גופי מפחית את העייפות ומסייע בשיפור החוסן הפיזי והנפשי. קיימים מנגנונים שונים שעשויים להסביר את השיפור המתקבל בכושר התפקודי, הכולל:

  • התפתחות כלי דם קולטרלים (Collaterals) - הפעילות הגופנית משרה היפוקסיה (Hypoxia) זמנית בשרירים הגורמת לביטוי גורם הגדילה Vascular Endothelial Growth Factor ‏(VEGF) ובעקבות כך להתפתחות אנדוגנית (Endogenic) של כלי דם חדשים (Angiogenesis). היווצרות קולטרלים תורמת לעלייה בפרפוזיית (Perfusion) השריר ובכך מסייעת לשיפור זרימת הדם במנוחה ובמאמץ [7]
  • שיפור בתפקוד האנדותל (Endothelium) של כלי הדם - יכולת האנדותל להגיב לחומרים מרחיבי כלי דם דוגמת (Nitric Oxide (NO יורדת בצורה משמעותית בחולים עם מחלת כלי דם היקפית, כמו גם בחולים עם גורמי סיכון לטרשת עורקים, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה (Dyslipidemia) וסוכרת. הדבר מגביל עוד יותר את יכולת שיפור אספקת הדם (יכולת הרחבת כלי הדם, דילטציה, Dilation) במאמץ ובכך את יכולת ההליכה, אימון גופני בחולים אלה ידוע כמשפר את תפקוד אנדותל כלי הדם ועל כן יכול לשפר את הספקת הדם במאמץ, בחולים מאומנים [8]. מנגנון שיפור הספקת הדם מוסבר בעלייה בכוחות הגזירה (Shear stress) המביא לייצור מוגבר של NO ופרוסטציקלינים (Prostacyclines) המרפים את השריר החלק וכפועל יוצא, מרחיבים את כלי הדם. מחקרים דיווחו על שיפור של 61 אחוזים ביכולת הרחבת כלי הדם בתום 6 חודשים של אימון גופני
  • מטבוליזם (Metabolism) השריר ומיצוי החמצן - איסכמיה ממושכת (כרונית, Chronic) מלווה בהצטברות של חומצת חלב (Lactic acid) ובפגיעה במטבוליזם החימצוני בשרירי השלד. אימון גופני משפר את מיצוי החמצן לשריר הפעיל ואת כושר החימצון במיטוכונדריה (Mitochondria)
  • סמני דלקת - מאמץ גופני עד לדרגת הכאב ברגל (שריר) משרה איסכמיה המלווה בשחרור של סמני דלקת, עקה (Stress) חמצונית, ייצור רדיקלים חופשיים ואקטיבציה של ניאוטרופילים (Neutrophil activation) [9]. שינויים אלה עשויים להחמיר את הפגיעה באנדותל ולהחיש את התהליך הטרשתי. אימון גופני דווח כמפחית את רמת הסמנים הדלקתיים (C-Reactive Protein, Amyloid, Urinary albumin/creatinine ratio) ולווה בהפחתת הכאב ברגל בעת הפעילות [10]
  • יעילות ההליכה - הכאב המלווה את ההליכה גורם לשינויים ביו-מכאניים (Biomechanical) ולתזוזת מרכז הכובד כך שהוא מאט את קצב ההליכה ומעלה את התצרוכת האנרגטית שבו. הדבר מלווה בצריכת חמצן גבוהה יותר, מדד שגם כך נמצא ירוד בחולים כרוניים אלה. היות ובחולים אלה האיסכמיה הממושכת ברגל גורמת לעלייה ברמת חומצת החלב בדם, מאמץ גופני יביא לעלייה לא-פרופורציונית בצריכת החמצן שעשויה לעלות אל מעבר לסף האנאירובי (Anaerobic) ובכך לגרום לעייפות או לאי-יכולת עמידה במאמץ. אימון גופני בחולים אלה משפר את יעילות ההליכה, את צריכת החמצן, את מרחק ההליכה, את היעילות הביו-מכאנית המאפשר ביצוע מאמצים גבוהים עד להופעת הכאב
  • גורמי סיכון לטרשת עורקים - לפעילות גופנית השפעה עקיפה גם על גורמי הסיכון לטרשת עורקים אשר הפחתתם (במקביל לטיפול התרופתי) יכולה לתרום להאטת המחלה. פעילות גופנית מפחיתה את רמות הטריגליצרידים (Triglycerids) בדם, מעלה את רמת ה-HDL-Cholesterol‏ (High Density Lipoprotein), מפחיתה את לחץ הדם, מאזנת את רמות גלוקוז (Glucose) ואינסולין (Insulin) הדם ומשפרת את אינדקס (Index) ההשמנה

שינויים אלה בחולה המתאמן תורמים לעמידה טובה יותר במאמצי היומיום, לשיפור במצב הרוח ובאישיות, לשיפור באיכות החיים, לשיפור פרופיל גורמי הסיכון לטרשת עורקים ולהפחתת התחלואה והתמותה.

המלצות לפעילות גופנית

היות ובמרבית החולים קיימות מחלות נלוות כגון מחלה כלילית, יתר לחץ דם וסוכרת קיים סיכון לתגובות לוואי העשויות להחמיר במאמץ. למרות שתופעות לוואי משמעותיות אינן שכיחות בקרב חולים אלו, מומלץ לבצע בדיקת מאמץ (תוך שימוש בפרוטוקול Gardner בה מהירות המסילה 3.2 קילומטר בשעה בשיפוע 0 אחוזים העולה כל 2 דקות ב-2 אחוזים עד תום הבדיקה) על מנת לשלול נוכחות של מחלת לב איסכמית או הפרעות קצב במאמץ, לפני תחילת הפעילות הגופנית [11]. למרות שמבחן המאמץ יהיה מוגבל ביכולתו וישיג דופק מירבי נמוך, עקב הכאבים בהליכה, חשיבות הבדיקה בהערכת התגובות הקרדיווסקולריות (העלייה בקצב הלב ובלחץ הדם), יכולת המאמץ ובשלילת תופעות הלוואי. בחולים שאינם מסוגלים לבצע בדיקת מאמץ ניתן להמליץ על מבחן 6-הדקות (Minute Walks Test ‏6) בו החולה נדרש להשלים מרחק רב ככל הניתן ב-6 דקות. המרחק הממוצע המדווח בחולים אלה עומד על 382‏±‏12 עד 433‏±‏11 מטרים [12] , [13].

ההמלצות לפעילות גופנית בחולים עם צליעה לסירוגין כוללות מאמצים המבוצעים בהליכה עד לסף הכאב, בהדרגה להגיע ל-50 דקות של אימון, 3 פעמים בשבוע. ההמלצות המפורטות מתוארות להלן:

חימום מומלץ להקפיד על 5 דקות של תרגילי חימום ותרגילי קירור לפני ובתום האימון
סוג האימון הליכה היא הפעילות הגופנית המומלצת לחולים עם מחלת כלי דם היקפית. פעילות גופנית "אחרת" (לדוגמא בידיים) יכולה לסייע בשיפור הכושר הגופני ובשמירה על אורח חיים פעיל למרות המגבלה בהליכה. אימוני כח/סבולת שרירים יכולה לסייע לאיברי ומערכות גוף שונות אך לא הוכחה ככזאת באופן ישיר, בחולים אלה
עצימות הפעילות הליכה רצופה עד להופעת כאב "נסבל" ברגל. עלייה בדרגת הכאב תביא להפסקת הפעילות. רצוי להאט את מהירות ההליכה בהדרגה עד לעצירה מלאה ולהימנע מעצירה פתאומית/מוחלטת במאמץ
משך הפעילות 50-30 דקות של אימון אינטרוולים (Intervals)/הפוגות: מאמץ-הפוגה-מאמץ המותאם ליכולתו של החולה
תדירות הפעילות 5-3 פעמים בשבוע. רצוי אם ניתן לבצע פעילות יומיומית


המלצות אלה אינן חלות בחולים עם CLI - Critical Limb Ischemia הסובלים מכאב בגפה במנוחה, עם כיב שאינו מגיב לטיפול תרופתי, ו/או נמק.

בחולים קשים שאינם מסוגלים ללכת ניתן לבצע ניוע פסיבי של הגפה (בסיוע פיזיותרפיסט, Physiotherapist), להשתמש בגירוי חשמלי או בטיפולים הידרותרפיים (Hydrotherapy) (אם לא מדובר ברגל כיבית או נימקית).[14]

סיכום

מזה 45 שנה (מאמר ראשון פורסם ב-Lancet בשנת 1966) מדווח בספרות הרפואית על שיפור קליני ומשמעותי ביכולת ההליכה בחולים עם מחלת כלי דם היקפית שהשתתפו בתוכנית אימון/שיקום שכללה הליכה כחלק עיקרי ממרכיב האימון. מדובר בהתערבות זולה ובטוחה אשר הוכיחה הצלחה טיפולית גם בטווח הארוך (עד שנתיים). למרות השיפור במשתנים הנזכרים למעלה, לא נצפו שינויים במפל לחצי הדם (Ankle-Brachial Index, ABI), במספר הקטיעות או בתמותה. טיפול בגורמי הסיכון כמו גם בתכשירים נוגדי קרישה לא הראו השפעה מיטיבה על יכולת ההליכה בהשוואה לאימון הגופני. מאמר זה מספק את הכלים להבנת חשיבות האימון הגופני ואת תרומתו הרבה בחולים אלה.

ביבליוגרפיה

  1. Hiatt WR, Goldstone J, Smith SC Jr, et al. American Heart Association Writing Group 1. Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Symposium II: nomenclature for vascular diseases. Circulation. 2008;118:2826-2829.
  2. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA. 2001;286:1317-1324.
  3. Saw J, Bhatt DL, Moliterno DJ, et al. The influence of peripheral arterial disease on outcomes: a pooled analysis of mortality in eight large randomized percutaneous coronary intervention trials. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1567-1572.
  4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl 1:S1-75.
  5. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation. 2006;113:e463-654.
  6. Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD000990.
  7. Duscha BD, Robbins JL, Jones WS, et al. Angiogenesis in skeletal muscle precede improvements in peak oxygen uptake in peripheral artery disease patients. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011;31:2742- 2748.
  8. Yang HT, Prior BM, Lloyd PG, et al. Training-induced vascular adaptations to ischemic muscle. J Physiol Pharmacol. 2008;59 Suppl 7:57-70.
  9. McDermott MM, Liu K, Ferrucci L, et al. Circulating blood markers and functional impairment in peripheral arterial disease. J Am Geriatr Soc. 2008;56:1504-1510.
  10. Saetre T, Enoksen E, Lyberg T, et al. Supervised exercise training reduces plasma levels of the endothelial inflammatory markers E-selectin and ICAM-I in patients with peripheral arterial disease. Angiology. 2011;62:301-305.
  11. Nicolai SP, Viechtbauer W, Kruidenier LM, et al. Reliability of treadmill testing in peripheral arterial disease: a meta-regression analysis. J Vasc Surg. 2009;50:322-9.
  12. Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, et al. Exercise training for claudication. N Engl J Med. 2002;347:1941-51.
  13. Olin JW, Allie DE, Belkin M et al. ACCF/AHA/ACR/SCAI/SIR/SVM/SVN/SVS 2010 performance measures for adults with peripheral artery disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Performance Measures, the American College of Radiology, the Society for Cardiac Angiography and Interventions, the Society for Interventional Radiology, the Society for Vascular Medicine, the Society for Vascular Nursing, and the Society for Vascular Surgery (Writing Committee to Develop Clinical Performance Measures for Peripheral Artery Disease). J Am Coll Cardiol. 2010;56:2147-81.
  14. Casillas JM, Troisgros O. Hannequin A, et al. Rehabilitation in patients with peripheral arterial disease. Ann Phys Rehabil Med. 2011;54:443-61.

ראו גם