מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

פרקים ברפואה פליאטיבית - דימום - Bleeding

מתוך ויקירפואה

RedCrossNursen.jpg

פרקים ברפואה פליאטיבית
מאת פרופסור פסח שוורצמן
היחידה לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטיפול פליאטיבי

בכ-10% מהחולים עם סרטן מתקדם עלולה להתרחש אפיזודה של דימום במערכת העיכול, במערכת האורוגניטאלית, ובמערכת דרכי הנשימה. הדימום יכול להתבטא כהמטמזיס, מלנה (שחרה) ,המטוכזיה, המופטיזיס, המטוריה, אפיסטקסיס, דימום וגינלי ודימום עורי מנגע. דימום מלווה לרוב בחששות ובפחדים.

גורמי סיכון לדימום כוללים נגעים גדולים ומכויבים באזור ראש צוואר, המופטיזיס והמטמזיס חוזרים וטרומבוציטפניה קשה. הסיבות המובילות לדימום הן טרומבוציטופניה ואחריה הסננה של הגידול עצמו ו-DIC.

סיבות לדימום

סיבות לדימום.png

אבחון

ניתן לבדוק תמונת דם שלמה, PTT ,INR, פרופיל DIC (פיברינוגן, תוצרי פיברין) D-DIMMER, תפקודי כבד, אנגיוגרפיה טומוגרפית ממוחשבת (CTA) ואנדוסקופיות.

  • בצע הערכת פרוגנוזה
  • ברר מהן העדפותיו של החולה ובני משפחתו
  • הערך את המצב הנפשי, החברתי, והרגשי של החולה ושל בני משפחתו
  • הערך את תוחלת החיים הצפויה של החולה
  • בדוק האם קיימות סיבות הפיכות וטפל בהן
  • בהתאם לנ"ל, בחר בחלופות הכי פחות פולשניות לשם אבחון וטיפול על מנת שהחולה יוכל ליהנות מטיפול זה
  • שקול האם תוצאות בדיקה ישנו את הגישה הטיפולית, ועד כמה עצם ביצוע בדיקה יקשה על החולה ומשפחתו

טיפול

דימום מאסיבי - יש להעריך אפשרות להופעת דימום ולהיערך מראש בהתאם.

כאשר מתאפשר, יש להכין את בני המשפחה לפני התרחשות האירוע על מנת להימנע מטיפול מייסר ומיותר.

  1. יש לזהות מטופלים בסיכון מוגבר לדימום מאסיבי
  2. יש להפסיק תרופות העלולות להיות גורם סיכון לדימום (כימותרפיה, אספירין, NSAIDs ,קינידין, אנטיביוטיקה, נוגדי קרישה, אנטגוניסטים של 2H ועוד.)
  3. יש להשתמש במגבות ובמצעים כהים ככל שניתן
  4. יש להדריך את המשפחה כיצד להפעיל לחץ מקומי או שינוי תנוחה במקרים של המופטיזיס או המטמזיס
  5. סדציה להפגת החרדה

טיפול מקומי

  • חבישת לחץ לנגע שטחי, עם או בלי חומר מכווץ כלי דם או המוסטטי
  • Packing - יבש או רטוב. לנחיריים, נרתיק או רקטום
  • לדימום וגינלי ניתן להשתמש בתחבושת ספוגה בפורמלין או אצטון
  • לאפיסטקסיס ניתן להשתמש בטיפות קוקאין, אפינפרין או סילבר ניטרט. לדימום אחורי ניתן להשתמש בקטטר מתנפח

חומרים מכווצי כלי דם וחומרי צריבה (לדימום מקומי, קפילרי)

סילבר ניטרט, אלומיניום.

Sucralfate - בעל תכונות ציטופרוטקטיביות. יעיל בפרוקטיטיס מדממת לאחר הקרנה, ניתן בצורה של חוקן, בערבוב עם מים או ג׳ל. בדימום בדרכי עיכול עליונים - טבליה של 1 גרם מומסת בתוך ג׳ל מימי או בבליעה כטבליה שלמה בדימום בעור, למשל במעורבות עורית של מחלה ממארת, ניתן לרסק כדור בקלות ולפזר על המקום המדמם. לאחר מכן יש לכסות את המקום עם גזה וזלין.

Formalin - בריכוז של 2-5%, תכשיר זול ויעיל לצריבה. ניתן לשימוש בדימום מפרוקטיטיס, כיס השתן, דימום נרתיקי וצוואר הרחם וכיבים עוריים מדממים.

Acetone — ניתן לשימוש כשהוא ספוג בתחבושת לדימום נרתיקי.

חומרים המוסטטיים - מגיעים בצורה של חבישה מקומית (ג׳לטין, קולגן, צלולוז, טרומבין, תכשירי אצות ופיברין).

הקרנות - אחד הטיפולים היעילים לשליטה בדימום מגידולי ריאה, עור, רקמה רכה, נרתיק וצוואר הרחם, רקטום וכיס השתן.

אנדוסקופיה - יעיל לדימום של דרכי עיכול עליונות, ריאה וכיס השתן. בדרך זו ניתן לעצור את הדימום על ידי קשירה, סקלרוזציה, סליין, אפינפרין, ג׳לטין או צריבה. ההתוויה העיקרית היא דימום מדליות של הוושט. יכול להינתן כטיפול בחירה או לאחר טיפול סיסטמי בוואזופרסין או אוקטאוטרייד.

במקרים מתאימים, לאחר כישלון של טיפולים אחרים, ניתן לשקול התערבויות יותר פולשניות דוגמת צנתור (פמורלי או אקסילרי) וחסימת הכלי המדמם (TransCutaneal Artery Embolization), ניתוח לכריתת הרקמה המדממת או ניתוח לקשירת הכלי המדמם.

טיפולים סיסטמיים

חומרים אנטיפיברינוליטיים - קיימים שני תכשירים: Aminocaproic acid (EACA), Tranexamic acid (TA) Hexakapron.

תכשירים אלו נמצאו יעילים לדימום עקב טרומבוציטופניה, DIC, סרטן ריאה, מזותליומה, לאוקמיה, המופטיזיס, דימומי עור ודימום של הרקטום. תכשירים אלה מעכבים אקטיבציה של פלסמינוגן. TA פוטנטי פי 10 מחומצה אמינוקפרואית.

ניתן לתת דרך הפה או במתן תוך-ורידי. TA ניתן במינון 1.5 גרם ולאחריו מנון תקין 1grX3/d, או 10–15 מ"ג/ק"ג 3–4 פעמים ביום. הקסהקאפרון ניתן בהעמסה של 5 גרם ולאחר מכן 50–60 ) 1grX4/d מ"ג/ק"ג).

משך הטיפול הוא שבוע לאחר הפסקת הדימום. תופעות הלוואי השכיחות הן בחילה, הקאה ושלשול. לעיתים רחוקות תופעות טרומבוטיות או מיופטיה.

עירוי - ניתן לשקול עירוי כדוריות אדומות דחוסות כשההמוגלובין נמוך מ-8 גרם/% או כשכמות הטרומבוציטים נמוכים מ-10000 תאים. ניתן בהתאם למערכת השיקולים הכוללת ובהתאם להעדפות החולה והמשפחה כגון אנדוסקופיות וטיפולים כירורגיים למיניהם.

זהירות!!

במצבים של המטוריה לא מומלץ לתת תכשירים אנטי פיברינוליטיים מכיוון שאלה עלולים לגרום לקרישי דם וחסימת אורטרה.

BleedingPalliativit-1.png
BleedingPalliativit-2.png