האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "קטמין - מתן סיסטמי להקלת כאב בחולי סרטן בשלב מתקדם - Ketamine - systemic administration to relieve pain for patients with advanced cancer"

מתוך ויקירפואה

(דף חדש: {{ערך בבדיקה}} {{מחלה |תמונה= |כיתוב תמונה= |שם עברי= קטמין - מתן סיסטמי להקלת כאב בחולי סרטן בשלב מתקדם |שם...)
 
מ (removed Category:כאב using HotCat)
 
(19 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
{{ערך בבדיקה}}
 
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
 
|תמונה=
 
|תמונה=
 
|כיתוב תמונה=
 
|כיתוב תמונה=
 
|שם עברי= קטמין - מתן סיסטמי להקלת כאב בחולי סרטן בשלב מתקדם
 
|שם עברי= קטמין - מתן סיסטמי להקלת כאב בחולי סרטן בשלב מתקדם
|שם לועזי= Ketamine - systemic administration to relieve pain for patients with advanced cancer
+
|שם לועזי= [[t:Ketamine|Ketamine]] - systemic administration to relieve pain for patients with advanced cancer
 
|שמות נוספים=
 
|שמות נוספים=
 
|ICD-10=
 
|ICD-10=
 
|ICD-9=
 
|ICD-9=
 
|MeSH=
 
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' אילון איזנברג, פרופ' פסח שורצמן, ד"ר אליעד דוידסון, ד"ר דניאלה זלמן {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
+
|יוצר הערך= פרופ' אילון איזנברג, [[משתמש:פסח שורצמן|פרופ' פסח שורצמן]], ד"ר אליעד דוידסון, ד"ר דניאלה זלמן {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
{{הרחבה|ערכים=כאב]], [[קטמין]]}}
+
{{הרחבה|ערכים=[[כאב]], [[קטמין]]}}
 
 
אצל 25%-10% מן החולים האונקולוגיים המצויים בשלב מחלה מתקדם, לא ניתן להשיג שיכוך כאב באמצעים פרמקולוגיים פומיים ומילעוריים. חולים אלה נזקקים, על פי רוב, למתן סיסטמי של אופיואידים או לשימוש באמצעים פולשניים בעיקר לצורך אנאלגזיה נוירו-אקסיאלית. גם דרכי טיפול אלה אינן נותנות מענה סביר בחלק מן החולים בגלל היעדר שיכוך כאב מיטבי, התפתחות תופעות לוואי או קיומן של התוויות נגד לשימוש בשיטות הפולשניות.
 
  
בעשור האחרון מתרבים הדיווחים שעל פיהם עשוי מתן סיסטמי של קטמין במינון תת-הרדמתי בשילוב אופיואידים להיות חלופה יעילה ובטוחה עבור חולים אלה. מאחר שקטמין היא תרופת הרדמה שנועדה לשימוש בחדרי ניתוח, נחשב השימוש בה לצורך שיכוך כאב במסגרת הקהילה כ"שימוש חריג". מסמך זה נועד להתוות קווים מנחים לשימוש יעיל ובטוח בקטמין לשיכוך כאב בחולי סרטן במסגרת הקהילה. הערכתנו היא כי השימוש בקטמין להקלת כאב אונקולוגי לא יהיה גורף, ויוגבל לחולים סלקטיביים בלבד.
+
בקרב %{{כ}}25{{כ}}-10 מן החולים האונקולוגיים המצויים בשלב מחלה מתקדם, לא ניתן להשיג שיכוך [[כאב]] באמצעים תרופתיים פומיים ומלעוריים. חולים אלה נזקקים, על פי רוב, למתן מערכתי של [[אופיואידים]] (Opioids) או לשימוש באמצעים פולשניים, בעיקר לצורך שיכוך כאב עצבי-צירי (Neuraxial analgesia). גם דרכי טיפול אלה אינן נותנות מענה סביר בחלק מן החולים בגלל היעדר שיכוך כאב מיטבי, התפתחות תופעות לוואי או קיומן של הוריות נגד לשימוש בשיטות הפולשניות.
  
==רקע מדעי==
+
בעשור האחרון מתרבים הדיווחים שעל פיהם מתן מערכתי של '''[[קטמין]]''' (Ketamine) במינון תת-הרדמתי בשילוב אופיואידים עשוי להוות חלופה יעילה ובטוחה עבור חולים אלה. ככל הנראה, השימוש בקטמין להקלת כאב אונקולוגי לא יהיה גורף, ויוגבל לחולים מסוימים בלבד.
  
הקטמין היא תרופת הרדמה המצויה בשימוש קליני זה יותר מארבעים שנה. עיקר השימוש בה נעשה לאינדוקציה ואחזקה של הרדמה כללית. השימוש בתרופה הומלץ להרדמת ילדים, נפגעי טראומה, חולים במצב היפו-וולמי, חולים בשוק ספטי, חולים עם מחלות ריאה ועוד. מתן קטמין במנות תת-הרדמתיות נמצא יעיל בהפחתת סוגי כאב שונים, ככל הנראה, ע"י חסימת קולטנים שונים ותעלות יוניות במערכת העצבים (ביניהם קולטנים לגלוטמט – NMDA - למונואמינים, לקולטנים מוסקריניים ולתעלות סידן) {{הערה|שם=הערה1| Hustveit O, Maurset A, Oye I. Interaction of the chiral forms of ketamine with opioid, phencyclidine, sigma and muscarinic receptors. Pharmacol Toxicol
+
==יעילות ובטיחות הטיפול ב[[קטמין]]==
1995;77(6):355-359}}. עירוי קטמין תוך-ורידי הפחית משמעותית כאב שלאחר ניתוח {{הערה|שם=הערה2| Kollender Y, Bickels J, Stocki D, et al. Subanaesthetic ketamine spares postoperative morphine and controls pain better than standard morphine does alone in orthopaedic-oncological patients. Eur J Cancer 2008;44(7):954-962. Epub 2008}}, כאב עצבי מסוגים שונים ותסמיני CRPS{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Felsby S, Nielsen J, Arendt-Nielsen L, et al. NMDA receptor blockade in chronic neuropathic pain: a comparison of ketamine and magnesium chloride. Pain 1996;64(2):283-291}} {{הערה|שם=הערה4|Max MB, Byas-Smith MG, Gracely RH, et al. Intravenous infusion of the NMDA antagonist, ketamine, in chronic posttraumatic pain with allodynia: a double-blind comparison to alfentanil and placebo. Clin Neuropharmacol 1995;18(4):360-368}} {{הערה|שם=הערה5|Backonja M, Arndt G, Gombar KA, et al. Response of chronic neuropathic pain syndromes to ketamine: a preliminary study. Pain 1994;56(1):51-57}} {{הערה|שם=הערה6|Rabben T, Skjelbred P, Oye I. Prolonged analgesic effect of ketamine, an N-methyl-D-aspartate receptor inhibitor, in patients with chronic pain. J Pharmacol Exp Ther 1999;289(2):1060-1066}} {{הערה|שם=הערה7|The effectiveness of intravenous ketamine and lidocaine on peripheral neuropathic pain. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(7):868-877}} {{הערה|שם=הערה8|Jørum E, Warncke T, Stubhaug A. Cold allodynia and hyperalgesia in neuropathic pain: the effect of N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonist ketamine--a double-blind, cross-over comparison with alfentanil and placebo. Pain 2003;101(3):229-235}}  {{הערה|שם=הערה9|Kvarnström A, Karlsten R, Quiding H, et al. The analgesic effect of intravenous ketamine and lidocaine on pain after spinal cord injury. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(4):498-506}} וכאב אצל חולי
 
סרטן{{הערה|שם=הערה10|Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W, et al. Analgesic effect of intravenous ketamine in cancer patients on morphine therapy: a randomized, controlled, double-blind, crossover, double-dose study. J Pain Symptom Manage 2000;20(4):246-252}} {{הערה|שם=הערה11|Fitzgibbon EJ, Viola R. Parenteral ketamine as an analgesic adjuvant for severe pain: Development and retrospective audit of a protocol for a Palliative Care Unit. J Palliative Care 2002;18;3:236}} {{הערה|שם=הערה12|Kannan TR, Saxena A, Bhatnagar S, et al. Oral ketamine as an adjuvant to oral morphine for neuropathic pain in cancer patients. J Pain Symptom Manage 2002;23(1):60-65}} . לפחות בשתי סקירות ספרות מן השנים 2003 ו-2007 {{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Bell RF, Eccleston C, Kalso E. Ketamine as adjuvant to opioids for cancer pain. A qualitative systematic review. J Pain Symptom Manage 2003;26(3):867-875}} {{הערה|שם=הערה14|Ben Ari A, Lewis MC, Davidson E. Chronic administration of ketamine for analgesia. J Pain Palliatice Care Pharmacol 2007;21:7-14}}  הגיעו המחברים למסקנה כי יש מקום לשימוש בקטמין כתרופה נלווית (Adjuvant Drug) לצורך הקלת כאב בחולי סרטן עם מחלה מתקדמת. יתרה מזאת, בסקירת הספרות המאוחרת מבין השתיים עולה השאלה: האם לנוכח הידוע לנו על האפקטים האנאלגטיים של קטמין, יש למנוע שימוש בתרופה אצל חולים אונקולוגים הסובלים מכאב ונמצאים בשלבי מחלה מוקדמים יותר?
 
  
באשר לשאלת הבטיחות: לא נמצאה בסקירת הספרות עדות למקרי תמותה עקב שימוש בקטמין אצל חולי סרטן. התמכרות ותלות בתרופה תוארו אומנם, אולם מקור הדיווחים על כך הוא בשימוש לא רפואי. מוכרות תופעות לוואי רבות משימוש בקטמין הכוללות, ישנוניות, טשטוש, בחילות, הפרעות קוגניטיביות, אי שקט, הפרעות שינה, הלוצינציות, הפרעות בתפקודי הכבד, עלייה בלחץ הדם והדופק ועליית לחץ תוך-עיני ותוך-מוחי. עם זאת, בסקר שפורסם לאחרונה וכלל 32 חולים עם כאב עצבי שטופלו בקטמין, תחילה בעירוי ובהמשך במתן פומי למספר חודשים, דווחו תופעות לוואי קלות יחסית שכללו ישנוניות, סחרחורת, טשטוש ויובש בפה, ולא נצפו תופעות לוואי חמורות {{הערה|שם=הערה15|Cvrcek P. Side effects of ketamine in the long-term treatment of neuropathic pain. Pain Med 2008;9(2):253-257}}.
+
קטמין היא תרופת הרדמה המצויה בשימוש קליני זה יותר מארבעים שנה. עיקר השימוש בה נעשה להשראה (Induction) ואחזקה (Maintenance) של [[הרדמה כללית]]. השימוש בתרופה הומלץ להרדמת ילדים, נפגעי [[חובלה]] (Trauma), חולים במצב של תת-נפח דם (Hypovolemia), חולים ב[[הלם זיהומי]] (Septic shock), חולים עם מחלות ריאה ועוד. מתן קטמין במנות תת-הרדמתיות נמצא יעיל בהפחתת סוגי כאב שונים, ככל הנראה על ידי חסימת קולטנים שונים ותעלות יוניות במערכת העצבים, כולל קולטנים לגלוטמט (Glutamate) מסוג N-מתיל-D-אספאראט (NMDA {{כ}},Aspartate{{כ}}-D-{{כ}}Methyl{{כ}}-N), קולטנים למונואמינים (Monoamines), קולטנים מוסקריניים (Muscarinic receptors) ותעלות סידן (Calcium channels){{כ}} {{הערה|שם=הערה1| Hustveit O, Maurset A, Oye I. Interaction of the chiral forms of [[t:Ketamine|Ketamine]] with opioid, phencyclidine, sigma and muscarinic receptors. Pharmacol Toxicol 1995;77(6):355-359}}. עירוי קטמין תוך-ורידי הפחית משמעותית כאב שלאחר ניתוח {{הערה|שם=הערה2| Kollender Y, Bickels J, Stocki D, et al. Subanaesthetic [[t:Ketamine|Ketamine]] spares postoperative morphine and controls pain better than standard morphine does alone in orthopaedic-oncological patients. Eur J Cancer 2008;44(7):954-962. Epub 2008}}, [[כאב עצבי]] מסוגים שונים ותסמיני [[תסמונת כאב אזורי מורכב]] (CRPS {{כ}},Complex Regional Pain Syndrome){{כ}} {{הערה|שם=הערה3|Felsby S, Nielsen J, Arendt-Nielsen L, et al. NMDA receptor blockade in chronic neuropathic pain: a comparison of [[t:Ketamine|Ketamine]] and magnesium chloride. Pain 1996;64(2):283-291}}{{הערה|שם=הערה4|Max MB, Byas-Smith MG, Gracely RH, et al. Intravenous infusion of the NMDA antagonist, ketamine, in chronic posttraumatic pain with allodynia: a double-blind comparison to alfentanil and placebo. Clin Neuropharmacol 1995;18(4):360-368}}{{הערה|שם=הערה5|Backonja M, Arndt G, Gombar KA, et al. Response of chronic neuropathic pain syndromes to ketamine: a preliminary study. Pain 1994;56(1):51-57}}{{הערה|שם=הערה6|Rabben T, Skjelbred P, Oye I. Prolonged analgesic effect of ketamine, an N-methyl-D-aspartate receptor inhibitor, in patients with chronic pain. J Pharmacol Exp Ther 1999;289(2):1060-1066}}{{הערה|שם=הערה7|The effectiveness of intravenous [[t:Ketamine|Ketamine]] and lidocaine on peripheral neuropathic pain. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(7):868-877}}{{הערה|שם=הערה8|Jørum E, Warncke T, Stubhaug A. Cold allodynia and hyperalgesia in neuropathic pain: the effect of N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonist ketamine--a double-blind, cross-over comparison with alfentanil and placebo. Pain 2003;101(3):229-235}}{{הערה|שם=הערה9|Kvarnström A, Karlsten R, Quiding H, et al. The analgesic effect of intravenous [[t:Ketamine|Ketamine]] and lidocaine on pain after spinal cord injury. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(4):498-506}} וכאב אצל חולי [[סרטן]] {{הערה|שם=הערה10|Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W, et al. Analgesic effect of intravenous [[t:Ketamine|Ketamine]] in cancer patients on morphine therapy: a randomized, controlled, double-blind, crossover, double-dose study. J Pain Symptom Manage 2000;20(4):246-252}}{{הערה|שם=הערה11|Fitzgibbon EJ, Viola R. Parenteral [[t:Ketamine|Ketamine]] as an analgesic adjuvant for severe pain: Development and retrospective audit of a protocol for a Palliative Care Unit. J Palliative Care 2002;18;3:236}}{{הערה|שם=הערה12|Kannan TR, Saxena A, Bhatnagar S, et al. Oral [[t:Ketamine|Ketamine]] as an adjuvant to oral morphine for neuropathic pain in cancer patients. J Pain Symptom Manage 2002;23(1):60-65}}. לפחות בשתי סקירות ספרות מן השנים 2003 ו- 2007 הגיעו המחברים למסקנה כי יש מקום לשימוש בקטמין כתרופה נלווית (Adjuvant drug) לצורך הקלת כאב בחולי סרטן עם מחלה מתקדמת {{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Bell RF, Eccleston C, Kalso E. [[t:Ketamine|Ketamine]] as adjuvant to opioids for cancer pain. A qualitative systematic review. J Pain Symptom Manage 2003;26(3):867-875}}{{הערה|שם=הערה14|Ben Ari A, Lewis MC, Davidson E. Chronic administration of [[t:Ketamine|Ketamine]] for analgesia. J Pain Palliatice Care Pharmacol 2007;21:7-14}}. יתרה מזאת, בסקירת הספרות המאוחרת מבין השתיים עולה שאלת ההסתייעות בהשפעות משככות הכאב של קטמין לצורך טיפול בחולים אונקולוגים הסובלים מכאב ונמצאים בשלבי מחלה מוקדמים יותר.
  
==נוהל מוצע לשימוש בקטמין==
+
לא נמצאה בסקירת הספרות עדות למקרי תמותה עקב שימוש בקטמין אצל חולי סרטן. התמכרות ותלות בתרופה תוארו אומנם, אולם מקור הדיווחים על כך הוא בשימוש לא רפואי. מוכרות תופעות לוואי רבות משימוש בקטמין, הכוללות ישנוניות, טשטוש, בחילות, הפרעות קוגניטיביות (Cognitive disorders), אי שקט, [[הפרעות שינה]], [[הזיות]] (Hallucination), הפרעות ב[[תפקודי כבד]], עלייה ב[[יתר לחץ דם|לחץ הדם]] וה[[טכיקרדיה|דופק]] ועליית [[לחץ תוך עיני מוגבר|לחץ תוך-עיני]] ו[[לחץ תוך מוחי מוגבר|תוך-מוחי]]. עם זאת, בסקר שפורסם לאחרונה וכלל 32 חולים עם כאב עצבי שטופלו בקטמין, תחילה בעירוי ובהמשך במתן פומי למספר חודשים, דווחו תופעות לוואי קלות יחסית שכללו ישנוניות, סחרחורת, טשטוש ויובש בפה, ולא נצפו תופעות לוואי חמורות {{הערה|שם=הערה15|Cvrcek P. Side effects of [[t:Ketamine|Ketamine]] in the long-term treatment of neuropathic pain. Pain Med 2008;9(2):253-257}}.
  
* קטמין יינתן לשיכוך כאב בחולי סרטן שלא ניתן לשכך את כאבם בצורה מיטבית. באמצעות אופיואידים סיסטמיים ותכשירים נלווים (Adjuvant Drugs) אחרים.
+
==נוהל מוצע לשימוש ב[[קטמין]]==
* תחילת הטיפול תתבצע במסגרת אשפוז.
 
* הקטמין יינתן בעירוי תוך-ורידי/תת-עורי מתמשך או לסירוגין, עפ"י החומרה והסוג של הכאב. קיימת אפשרות למתן קטמין גם דרך הפה{{הערה|שם=הערה16|Furuhashi-Yonaha A, Iida H, Asano T, et al. Short- and long-term efficacy of oral ketamine in eight chronic-pain patients. Can J Anaesth 2002;49(8):886-887}}. בהיעדר תכשיר מסחרי של קטמין למתן פומי ניתן להשתמש לצורך זה בתכשיר הפרנטרלי.
 
* עירוי הקטמין יבוצע באמצעות מערכת המאפשרת שליטה מדויקת בכמות התרופה המוזלפת ביחידת זמן (אינפיוזר, משאבת מורפין, מונה טיפות וכד'). אם הטיפול הניתן הוא תוך-ורידי וצפוי להינתן לזמן ארוך, רצוי להמליץ על Picc Line.
 
* מינון הקטמין הוא תת-הרדמתי: מינון התחלתי בעירוי הוא 50-25 מ"ג ל-24 שעות. ניתן לעלות מנון ב-100-50 מ"ג ליממה, או ב-0.15-0.05 מ"ג/ק"ג/שעה, במתן תוך-ורידי או תת-עורי. בילדים המינון ההתחלתי הוא 2-1 מק"ג/ק"ג/שעה, וקצב העלייה הוא 0.15-0.05 מ"ג/ק"ג/שעה. המינון הפומי ההתחלתי הוא 0.5 מ"ג/ק"ג/יממה.
 
* ניתן למהול קטמין ואופיואידים באותה שקית עירוי.
 
* יש לשקול מתן טיפול מונע לתופעות הלוואי הפסיכו-מימטיות על ידי מתן: הלידול 1 מ"ג פעמיים ביום או דיאזפם 5-2 מ"ג פעמיים ביממה.
 
* ניתן לשחרר להמשך טיפול ביתי חולה המטופל בקטמין (לבד  או במשולב עם אופיואיד), לאחר שהושג איזון כאב סביר ולא נצפו תופעות לוואי חמורות, אחרי מתן עירוי במינון קבוע במשך 48 שעות לפחות.
 
* המעקב הרפואי בבית החולה יהיה זהה לזה שמקובל בחולי סרטן המטופלים באופיואידים סיסטמיים בקהילה, ויכלול התאמת מינון הקטמין וניטור תופעות הלוואי ע"י הצוות הסיעודי בפיקוח רפואי ובלבד שבדיקת רופא תבוצע לפחות פעם בשבוע.
 
* תופעות הלוואי המחייבות ניטור הן עליית לחץ הדם ו/או הדופק, סחרחורות, טשטוש, בלבול, הפרעות שינה, אי שקט פסיכו-מוטורי, הזיות, אירועי התנתקות מן הסביבה, כאבי ראש והופעת סימני דלקת באזור שבו מוחדר העירוי אל הגוף. במינונים אנסתטיים, הגבוהים מאלה שיינתנו לשיכוך כאב, דווח על עליית לחץ תוך-עיני ו/או תוך-גולגולתי באורח נדיר.
 
* תופעות לוואי יטופלו סימפטומטית (לדוגמה ע"י לורזפם 1.0-0.5 מ"ג להפחתת אי שקט או הלידול 2-1 מ"ג במתן פומי להפרעות שינה) או בהפחתת מינון הקטמין.
 
* אם מסיבה כלשהי יוחלט להפסיק את הטיפול בקטמין, מומלץ לעשות זאת בהדרגה תוך מספר שעות.
 
  
==דגלים אדומים==
+
מאחר וקטמין היא תרופת הרדמה שנועדה לשימוש בחדרי ניתוח, נחשב השימוש בה לצורך שיכוך כאב במסגרת הקהילה כ"שימוש חריג", ועל כן קיים צורך בקווים מנחים לשימוש יעיל ובטוח בתרופה זו לשיכוך כאב בחולי סרטן במסגרת הקהילה:
 +
*'''ההתוויה:''' קטמין יינתן לשיכוך כאב בחולי סרטן שלא ניתן לשכך את כאבם בצורה מיטבית באמצעות אופיואידים במתן מערכתי ותכשירים נלווים אחרים.
 +
*'''מקום תחילת הטיפול:''' הטיפול יחל במסגרת אשפוז.
 +
*'''דרך המתן:''' קטמין יינתן בעירוי תוך-ורידי/תת-עורי מתמשך או לסירוגין, על פי החומרה והסוג של הכאב. קיימת אפשרות למתן קטמין גם דרך הפה {{הערה|שם=הערה16|Furuhashi-Yonaha A, Iida H, Asano T, et al. Short- and long-term efficacy of oral [[t:Ketamine|Ketamine]] in eight chronic-pain patients. Can J Anaesth 2002;49(8):886-887}}. בהיעדר תכשיר מסחרי של קטמין למתן פומי ניתן להשתמש לצורך זה בתכשיר העוקף מערכת עיכול (Parenteral).
 +
*'''אמצעי המתן:''' עירוי הקטמין יבוצע באמצעות מערכת המאפשרת שליטה מדויקת בכמות התרופה המוזלפת ביחידת זמן (אינפיוזר, משאבת מורפין, מונה טיפות וכדומה). אם הטיפול הניתן הוא תוך-ורידי וצפוי להינתן לזמן ארוך, רצוי להמליץ על צנתר מרכזי המוחדר היקפית (PICC, {{כ}}Peripherally Inserted Central Catheter).
 +
*'''המינון הטיפולי:''' הקטמין יינתן במינון תת-הרדמתי- מינון התחלתי בעירוי הוא 50-{{כ}}25 מיליגרמים ל- 24 שעות. ניתן להעלות את במינון ב- 100{{כ}}-50 מיליגרמים ליממה, או ב- 0.15-{{כ}}0.05 מיליגרמים לקילוגרם, במתן תוך-ורידי או תת-עורי. בילדים המינון ההתחלתי הוא 2-{{כ}}1 מיקרוגרמים לקילוגרם לשעה, וקצב העלייה הוא 0.15-{{כ}}0.05 מיליגרם לקילוגרם לשעה. המינון הפומי ההתחלתי הוא 0.5 מיליגרם לקילוגרם ליממה.
 +
*'''שילוב טיפול נוסף:''' ניתן למהול קטמין ואופיואידים באותה שקית עירוי.
 +
*'''טיפול מונע לתופעות נלוות:''' יש לשקול מתן טיפול מונע לתופעות הלוואי הפסיכיאטריות על ידי מתן [[Haloperidol]] במינון 1 מיליגרם פעמיים ביום או [[Assival]]{{כ}} (Diazepam) במינון 5-{{כ}}2 מיליגרמים פעמיים ביממה.
 +
*'''מעבר לטיפול ביתי:''' ניתן לשחרר להמשך טיפול ביתי חולה המטופל בקטמין (לבד או במשולב עם אופיואיד), לאחר שהושג איזון כאב סביר ולא נצפו תופעות לוואי חמורות, אחרי מתן עירוי במינון קבוע במשך 48 שעות לפחות.
 +
*'''מעקב:''' המעקב הרפואי בבית החולה יהיה זהה לזה שמקובל בחולי סרטן המטופלים באופיואידים מערכתיים בקהילה, ויכלול התאמת מינון הקטמין וניטור תופעות הלוואי על ידי הצוות הסיעודי בפיקוח רפואי, ובלבד שבדיקת רופא תבוצע לפחות פעם בשבוע.
 +
*'''תופעות לוואי המחייבות ניטור:''' עליית לחץ הדם ו/או הדופק, סחרחורות, טשטוש, בלבול, הפרעות שינה, אי שקט פסיכו-תנועתי (Psychomotor agitation), הזיות, אירועי התנתקות מן הסביבה, [[כאבי ראש]] והופעת סימני דלקת באזור שבו מוחדר העירוי אל הגוף. במינונים מאלחשים (Anesthesia), הגבוהים מאלה שיינתנו לשיכוך כאב, דווח על עליית לחץ תוך-עיני ו/או תוך-גולגולתי באורח נדיר.
 +
*'''טיפול בתופעות הלוואי:''' תופעות לוואי יטופלו באופן תסמיני, לדוגמה על ידי [[Lorivan]]{{כ}} (Lorazepam) במינון 1.0-{{כ}}0.5 מיליגרם להפחתת אי שקט או Haloperidol במינון 2-{{כ}}1 מיליגרם במתן פומי להפרעות שינה, או בהפחתת מינון הקטמין.
 +
*'''הפסקת טיפול:''' אם מסיבה כלשהי יוחלט להפסיק את הטיפול בקטמין, מומלץ לעשות זאת בהדרגה תוך מספר שעות.
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
שורה 59: שורה 54:
  
  
{{ייחוס| פרופ' אילון איזנברג, פרופ' פסח שורצמן, ד"ר אליעד דוידסון, ד"ר דניאלה זלמן }}
+
{{ייחוס| פרופ' אילון איזנברג, [[משתמש:פסח שורצמן|פרופ' פסח שורצמן]], ד"ר אליעד דוידסון, ד"ר דניאלה זלמן }}
  
  
שורה 65: שורה 60:
  
  
[[קטגוריה: אונקולוגיה]]
+
 
[[קטגוריה: כאב]]
 
[[קטגוריה: משפחה]]
 
 
[[קטגוריה: רפואה פליאטיבית]]
 
[[קטגוריה: רפואה פליאטיבית]]
 
+
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, קטמיןמתן]]
 

גרסה אחרונה מ־06:29, 29 באוקטובר 2017


קטמין - מתן סיסטמי להקלת כאב בחולי סרטן בשלב מתקדם
Ketamine - systemic administration to relieve pain for patients with advanced cancer
יוצר הערך פרופ' אילון איזנברג, פרופ' פסח שורצמן, ד"ר אליעד דוידסון, ד"ר דניאלה זלמן
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – כאב, קטמין


בקרב %‏25‏-10 מן החולים האונקולוגיים המצויים בשלב מחלה מתקדם, לא ניתן להשיג שיכוך כאב באמצעים תרופתיים פומיים ומלעוריים. חולים אלה נזקקים, על פי רוב, למתן מערכתי של אופיואידים (Opioids) או לשימוש באמצעים פולשניים, בעיקר לצורך שיכוך כאב עצבי-צירי (Neuraxial analgesia). גם דרכי טיפול אלה אינן נותנות מענה סביר בחלק מן החולים בגלל היעדר שיכוך כאב מיטבי, התפתחות תופעות לוואי או קיומן של הוריות נגד לשימוש בשיטות הפולשניות.

בעשור האחרון מתרבים הדיווחים שעל פיהם מתן מערכתי של קטמין (Ketamine) במינון תת-הרדמתי בשילוב אופיואידים עשוי להוות חלופה יעילה ובטוחה עבור חולים אלה. ככל הנראה, השימוש בקטמין להקלת כאב אונקולוגי לא יהיה גורף, ויוגבל לחולים מסוימים בלבד.

יעילות ובטיחות הטיפול בקטמין

קטמין היא תרופת הרדמה המצויה בשימוש קליני זה יותר מארבעים שנה. עיקר השימוש בה נעשה להשראה (Induction) ואחזקה (Maintenance) של הרדמה כללית. השימוש בתרופה הומלץ להרדמת ילדים, נפגעי חובלה (Trauma), חולים במצב של תת-נפח דם (Hypovolemia), חולים בהלם זיהומי (Septic shock), חולים עם מחלות ריאה ועוד. מתן קטמין במנות תת-הרדמתיות נמצא יעיל בהפחתת סוגי כאב שונים, ככל הנראה על ידי חסימת קולטנים שונים ותעלות יוניות במערכת העצבים, כולל קולטנים לגלוטמט (Glutamate) מסוג N-מתיל-D-אספאראט (NMDA ‏,Aspartate‏-D-‏Methyl‏-N), קולטנים למונואמינים (Monoamines), קולטנים מוסקריניים (Muscarinic receptors) ותעלות סידן (Calcium channels)‏ [1]. עירוי קטמין תוך-ורידי הפחית משמעותית כאב שלאחר ניתוח [2], כאב עצבי מסוגים שונים ותסמיני תסמונת כאב אזורי מורכב (CRPS ‏,Complex Regional Pain Syndrome)‏ [3][4][5][6][7][8][9] וכאב אצל חולי סרטן [10][11][12]. לפחות בשתי סקירות ספרות מן השנים 2003 ו- 2007 הגיעו המחברים למסקנה כי יש מקום לשימוש בקטמין כתרופה נלווית (Adjuvant drug) לצורך הקלת כאב בחולי סרטן עם מחלה מתקדמת ‏[13][14]. יתרה מזאת, בסקירת הספרות המאוחרת מבין השתיים עולה שאלת ההסתייעות בהשפעות משככות הכאב של קטמין לצורך טיפול בחולים אונקולוגים הסובלים מכאב ונמצאים בשלבי מחלה מוקדמים יותר.

לא נמצאה בסקירת הספרות עדות למקרי תמותה עקב שימוש בקטמין אצל חולי סרטן. התמכרות ותלות בתרופה תוארו אומנם, אולם מקור הדיווחים על כך הוא בשימוש לא רפואי. מוכרות תופעות לוואי רבות משימוש בקטמין, הכוללות ישנוניות, טשטוש, בחילות, הפרעות קוגניטיביות (Cognitive disorders), אי שקט, הפרעות שינה, הזיות (Hallucination), הפרעות בתפקודי כבד, עלייה בלחץ הדם והדופק ועליית לחץ תוך-עיני ותוך-מוחי. עם זאת, בסקר שפורסם לאחרונה וכלל 32 חולים עם כאב עצבי שטופלו בקטמין, תחילה בעירוי ובהמשך במתן פומי למספר חודשים, דווחו תופעות לוואי קלות יחסית שכללו ישנוניות, סחרחורת, טשטוש ויובש בפה, ולא נצפו תופעות לוואי חמורות [15].

נוהל מוצע לשימוש בקטמין

מאחר וקטמין היא תרופת הרדמה שנועדה לשימוש בחדרי ניתוח, נחשב השימוש בה לצורך שיכוך כאב במסגרת הקהילה כ"שימוש חריג", ועל כן קיים צורך בקווים מנחים לשימוש יעיל ובטוח בתרופה זו לשיכוך כאב בחולי סרטן במסגרת הקהילה:

  • ההתוויה: קטמין יינתן לשיכוך כאב בחולי סרטן שלא ניתן לשכך את כאבם בצורה מיטבית באמצעות אופיואידים במתן מערכתי ותכשירים נלווים אחרים.
  • מקום תחילת הטיפול: הטיפול יחל במסגרת אשפוז.
  • דרך המתן: קטמין יינתן בעירוי תוך-ורידי/תת-עורי מתמשך או לסירוגין, על פי החומרה והסוג של הכאב. קיימת אפשרות למתן קטמין גם דרך הפה [16]. בהיעדר תכשיר מסחרי של קטמין למתן פומי ניתן להשתמש לצורך זה בתכשיר העוקף מערכת עיכול (Parenteral).
  • אמצעי המתן: עירוי הקטמין יבוצע באמצעות מערכת המאפשרת שליטה מדויקת בכמות התרופה המוזלפת ביחידת זמן (אינפיוזר, משאבת מורפין, מונה טיפות וכדומה). אם הטיפול הניתן הוא תוך-ורידי וצפוי להינתן לזמן ארוך, רצוי להמליץ על צנתר מרכזי המוחדר היקפית (PICC, ‏Peripherally Inserted Central Catheter).
  • המינון הטיפולי: הקטמין יינתן במינון תת-הרדמתי- מינון התחלתי בעירוי הוא 50-‏25 מיליגרמים ל- 24 שעות. ניתן להעלות את במינון ב- 100‏-50 מיליגרמים ליממה, או ב- 0.15-‏0.05 מיליגרמים לקילוגרם, במתן תוך-ורידי או תת-עורי. בילדים המינון ההתחלתי הוא 2-‏1 מיקרוגרמים לקילוגרם לשעה, וקצב העלייה הוא 0.15-‏0.05 מיליגרם לקילוגרם לשעה. המינון הפומי ההתחלתי הוא 0.5 מיליגרם לקילוגרם ליממה.
  • שילוב טיפול נוסף: ניתן למהול קטמין ואופיואידים באותה שקית עירוי.
  • טיפול מונע לתופעות נלוות: יש לשקול מתן טיפול מונע לתופעות הלוואי הפסיכיאטריות על ידי מתן Haloperidol במינון 1 מיליגרם פעמיים ביום או Assival‏ (Diazepam) במינון 5-‏2 מיליגרמים פעמיים ביממה.
  • מעבר לטיפול ביתי: ניתן לשחרר להמשך טיפול ביתי חולה המטופל בקטמין (לבד או במשולב עם אופיואיד), לאחר שהושג איזון כאב סביר ולא נצפו תופעות לוואי חמורות, אחרי מתן עירוי במינון קבוע במשך 48 שעות לפחות.
  • מעקב: המעקב הרפואי בבית החולה יהיה זהה לזה שמקובל בחולי סרטן המטופלים באופיואידים מערכתיים בקהילה, ויכלול התאמת מינון הקטמין וניטור תופעות הלוואי על ידי הצוות הסיעודי בפיקוח רפואי, ובלבד שבדיקת רופא תבוצע לפחות פעם בשבוע.
  • תופעות לוואי המחייבות ניטור: עליית לחץ הדם ו/או הדופק, סחרחורות, טשטוש, בלבול, הפרעות שינה, אי שקט פסיכו-תנועתי (Psychomotor agitation), הזיות, אירועי התנתקות מן הסביבה, כאבי ראש והופעת סימני דלקת באזור שבו מוחדר העירוי אל הגוף. במינונים מאלחשים (Anesthesia), הגבוהים מאלה שיינתנו לשיכוך כאב, דווח על עליית לחץ תוך-עיני ו/או תוך-גולגולתי באורח נדיר.
  • טיפול בתופעות הלוואי: תופעות לוואי יטופלו באופן תסמיני, לדוגמה על ידי Lorivan‏ (Lorazepam) במינון 1.0-‏0.5 מיליגרם להפחתת אי שקט או Haloperidol במינון 2-‏1 מיליגרם במתן פומי להפרעות שינה, או בהפחתת מינון הקטמין.
  • הפסקת טיפול: אם מסיבה כלשהי יוחלט להפסיק את הטיפול בקטמין, מומלץ לעשות זאת בהדרגה תוך מספר שעות.

ביבליוגרפיה

  1. Hustveit O, Maurset A, Oye I. Interaction of the chiral forms of Ketamine with opioid, phencyclidine, sigma and muscarinic receptors. Pharmacol Toxicol 1995;77(6):355-359
  2. Kollender Y, Bickels J, Stocki D, et al. Subanaesthetic Ketamine spares postoperative morphine and controls pain better than standard morphine does alone in orthopaedic-oncological patients. Eur J Cancer 2008;44(7):954-962. Epub 2008
  3. Felsby S, Nielsen J, Arendt-Nielsen L, et al. NMDA receptor blockade in chronic neuropathic pain: a comparison of Ketamine and magnesium chloride. Pain 1996;64(2):283-291
  4. Max MB, Byas-Smith MG, Gracely RH, et al. Intravenous infusion of the NMDA antagonist, ketamine, in chronic posttraumatic pain with allodynia: a double-blind comparison to alfentanil and placebo. Clin Neuropharmacol 1995;18(4):360-368
  5. Backonja M, Arndt G, Gombar KA, et al. Response of chronic neuropathic pain syndromes to ketamine: a preliminary study. Pain 1994;56(1):51-57
  6. Rabben T, Skjelbred P, Oye I. Prolonged analgesic effect of ketamine, an N-methyl-D-aspartate receptor inhibitor, in patients with chronic pain. J Pharmacol Exp Ther 1999;289(2):1060-1066
  7. The effectiveness of intravenous Ketamine and lidocaine on peripheral neuropathic pain. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(7):868-877
  8. Jørum E, Warncke T, Stubhaug A. Cold allodynia and hyperalgesia in neuropathic pain: the effect of N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonist ketamine--a double-blind, cross-over comparison with alfentanil and placebo. Pain 2003;101(3):229-235
  9. Kvarnström A, Karlsten R, Quiding H, et al. The analgesic effect of intravenous Ketamine and lidocaine on pain after spinal cord injury. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(4):498-506
  10. Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W, et al. Analgesic effect of intravenous Ketamine in cancer patients on morphine therapy: a randomized, controlled, double-blind, crossover, double-dose study. J Pain Symptom Manage 2000;20(4):246-252
  11. Fitzgibbon EJ, Viola R. Parenteral Ketamine as an analgesic adjuvant for severe pain: Development and retrospective audit of a protocol for a Palliative Care Unit. J Palliative Care 2002;18;3:236
  12. Kannan TR, Saxena A, Bhatnagar S, et al. Oral Ketamine as an adjuvant to oral morphine for neuropathic pain in cancer patients. J Pain Symptom Manage 2002;23(1):60-65
  13. Bell RF, Eccleston C, Kalso E. Ketamine as adjuvant to opioids for cancer pain. A qualitative systematic review. J Pain Symptom Manage 2003;26(3):867-875
  14. Ben Ari A, Lewis MC, Davidson E. Chronic administration of Ketamine for analgesia. J Pain Palliatice Care Pharmacol 2007;21:7-14
  15. Cvrcek P. Side effects of Ketamine in the long-term treatment of neuropathic pain. Pain Med 2008;9(2):253-257
  16. Furuhashi-Yonaha A, Iida H, Asano T, et al. Short- and long-term efficacy of oral Ketamine in eight chronic-pain patients. Can J Anaesth 2002;49(8):886-887

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אילון איזנברג, פרופ' פסח שורצמן, ד"ר אליעד דוידסון, ד"ר דניאלה זלמן



פורסם בכתב העת "כאב", דצמבר 2009, גיליון מס' 19, מדיקל מדיה