האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "קידום בריאות ורפואה מונעת - אוסטיאופורוזיס - מניעה, איתור מוקדם וטיפול - Osteoporosis - prevention, early detection and treatment"

מתוך ויקירפואה
שורה 4: שורה 4:
 
}}
 
}}
 
{{קידום בריאות ורפואה מונעת
 
{{קידום בריאות ורפואה מונעת
−
|שם המחבר=מבוסס על עדכון מהדורת 2004 על-ידי פרופ' צופיה איש שלום עדכון מהדורת 2012 על-ידי [[משתמש:מירי שטייר|ד"ר מירי שטייר]]
+
|שם המחבר=עדכון מהדורת 2022: ד"ר מוחמד זעיתר.{{ש}}מבוסס על עדכון מהדורת 2004 שנעשה על ידי פרופסור צופיה איש שלום עדכון ועידכון מהדורת 2012 שנעשה על-ידי [[משתמש:מירי שטייר|ד"ר מירי שטייר]]
−
|שם הפרק='''נספח מס' 18 - אוסטיאופורוזיס מניעה, איתור מוקדם וטיפול'''
+
|שם הפרק='''פרק מספר 17 - אוסטיאופורוזיס מניעה, איתור מוקדם וטיפול'''
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|אוסטיאופורוזיס}}
 
{{הרחבה|אוסטיאופורוזיס}}
 
{{ראו גם|אוסטיאופורוזיס בקרב מבוגרים - אבחון, מניעה וטיפול - נייר עמדה 2012}}
 
{{ראו גם|אוסטיאופורוזיס בקרב מבוגרים - אבחון, מניעה וטיפול - נייר עמדה 2012}}
  
−
'''[[אוסטיאופורוזיס]]''' זו ירידה בחוזק העצם עקב ירידה במסת העצם ושינוי מיקרוסטרוקטורלי, כך שהעצם איננה מסוגלת לעמוד בעומס מכני שיגרתי וכתוצאה מכך נוצרים שברים לאחר חבלה מינימלית או ללא חבלה בכלל.
+
'''פרק זה מבוסס על המקורות 1184-367,369,370,372,580,651,1066,1080,1122-359.'''
 +
אוסטיאופורוזיס הוא נושא חשוב בבריאות הציבור. מדובר בירידה בחוזק העצם עקב ירידה במסת העצם ושינוי מיקרוסטרוקטורלי. העצם איננה מסוגלת לעמוד בעומס מכני שגרתי, ובעקבות זאת נוצרים שברים לאחר חבלה מינימלית או בלא חבלה כלל. המחלה מתבטאת בשברים בחוליות עמוד השדרה, באמה ובצוואר הירך. אין סימנים קליניים מקדימים העלולים לעורר חשד לאיבוד עצם או לסיכון מוגבר להופעת שבר.
 +
מעריכים כי בעולם יש כ-200 מיליון נשים שחייהן מושפעים ממנה )1143(. כל אישה שלישית וכל גבר חמישי בישראל מעל גיל 50 לוקים בה )1184(. בארצות הברית יש יותר מ-40 מיליון אנשים הסובלים מבריחת סידן וצפיפות עצם נמוכה, ומהם כ-10 מיליון סובלים מאוסטאופורוזיס )1144(. אומנם המחלה שכיחה יותר בנשים, אך 30% משברי צוואר הירך קורים בגברים 10 שנים מאוחר יותר מאשר בנשים )1145(.
 +
בגורמי הסיכון לאוסטיאופורוזיס נכללים: גיל<65, משקל גוף נמוך )משקל<57.6 ק"ג או 20>BMI(, עישון, שתייה מרובה של אלכוהול )3<מנות מדי יום(, דיאטה דלת מוצרי חלב ודלת סידן, אנורקסיה, היעדר פעילות גופנית, שבר קודם, סיפור משפחתי של אוסטיאופורוזיס או של שברים, גזע לבן וטיפול ממושך בסטרואידים )יותר מ-3 חודשים( (1146(. גורמי סיכון לשברים: אוסטיאופורוזיס, סיכון מוגבר לנפילות )כגון: דמנציה וליקוי ראייה(, היעדר פעילות גופנית, סיפור אישי משפחתי של שבר וכן מחלות כמו צליאק, הפרעות בתפקודי בלוטת המגן, מחלות מעי דלקתיות, ראומטואיד ארטריטיס ותרופות כמו מעכבי ארומטאז, PPI, הפרין ועוד.
 +
סיפור אישי ומשפחתי של שבר, עישון ומשקל נמוך הם גורמי הסיכון העיקריים לשברי מפרק הירך.
 +
אבחון אוסטיאופורוזיס
 +
כל אישה בת 50 ומעלה צריכה לעבור הערכה לסיכון ללקות באוסטיאופורוזיס באמצעות אנמנזה, בדיקה גופנית וחישוב קליני של הסיכון לשברים באמצעות Level B) FRAX(. אם הסיכון גדול, מומלץ לבצע בדיקת צפיפות עצם (Level B(. על אף המלצה זו, יש לציין כי אי אפשר להעריך את הסיכון להופעת שבר אוסטיאופורוטי על פי גורמי סיכון אנמנסטיים או ממצאים המופיעים בבדיקה גופנית בלבד, ואין היום מדד מדויק וזמין להערכת חוזק עצם.
 +
אבחון המחלה מתבצע באמצעות מדידה כמותית של צפיפות העצם בשיטה לא פולשנית. הבדיקה חשובה בעיקר מפני שהיא בוחנת אם יש מתאם בין ירידה בערכי צפיפות העצם ובין עלייה בהיארעות של שברים, ועל בסיסה מעריכים את הסיכון לשבר ומחליטים כיצד יש לטפל. בדיקת צפיפות עצם )BMD( מתבצעת במכשירי DXA - זרם פוטונים כפול מוזרם בחוליות עמוד השדרה המותניות, בצוואר הירך ובמקרים מיוחדים גם באמה )למשל כשהממצא מאחד משני האתרים הראשיים, עמ"ש או צוואר ירך, אינו ניתן לפענוח(. מגבלות הבדיקה: אומנם בדיקת צפיפות עצם היא המדד הנפוץ היום להערכת מצב השלד והסיכון לשברים, אך אין היא משקללת גורמי סיכון נוספים התורמים לחומרת המחלה. כמו כן, התוצאה משקפת סטיית תקן הנוצרת מבדיקה של נשים צעירות, ואינה מציעה מדד מוחלט.
 +
ארגון הבריאות העולמי הגדיר כמה מצבים לפי תוצאות המדידה של צפיפות העצם במכשיר DXA בנשים לאחר המנופאוזה. כערך ייחוס תקין נקבע ממוצע של נשים צעירות )גיל 30(. תוצאות מתחת לערך זה חולקו לארבעה מצבים (1143(:
 +
‏א. מצב תקין: צפיפות עצם בתחום של עד ירידה בסטיית תקן אחת מהממוצע בגיל הצעיר )נשים צעירות ובריאות( T score עד -1;
 +
‏ב. צפיפות עצם נמוכה )אוסטיאופניה(: צפיפות עצם בתחום שבין סטיית תקן אחת ל-2.5 סטיות תקן מתחת לממוצע בגיל הצעיר )T score בין 1 - ל-2.5 -(;
 +
‏ג. אוסטיאופורוזיס: צפיפות עצם של 2.5 סטיות תקן או יותר מתחת לממוצע בגיל צעיר )T score של- 2.5 - או מתחת(;
 +
‏ד. אוסטיאופורוזיס קשה: נשים בקבוצה ג' שכבר סבלו משבר אוסטאופורוטי אחד לפחות. הסיכון של אוכלוסייה זו לפתח שבר נוסף בתוך שנה גבוה ב-20% מאשר באוכלוסייה הרגילה.
 +
תבחינים אלו מיועדים כאמור לנשים לאחר המנופאוזה. בדרך כלל, כשנשים צעירות ובריאות סובלות מצפיפות עצם נמוכה, הסיבות לכך תורשתיות )כ-75% מצפיפות העצם בתום הגדילה וההתבגרות נקבעים בתורשה(. נשים אלו אינן נמצאות בסיכון מידי מוגבר להופעת שבר ובדרך כלל לא ייהנו מטיפול בתכשירים מונעי פירוק עצם.
 +
FRAX - Fracture Risk Assessment Tool
 +
כדי להעריך בצורה יותר מדויקת את הסיכון לשבר אוסטיאופורוטי, פותח באוניברסיטת Sheffield כלי, מודל ממוחשב, המשקלל את צפיפות עצם הפמור )BMD( עם גורמי סיכון אחרים, כגון מין, גיל, גובה ומשקל, סיפור אישי או משפחתי של שבר קודם, עישון, אלכוהול, שימוש בסטרואידים ותחלואה נוספת, כגון ארתריטיס ראומטית. המודל מתבסס על חקר אוכלוסיות מאירופה )כולל ישראל(, צפון אמריקה, אסיה ואוסטרליה. המשתמש במודל מתבקש לבחור באוכלוסיית ייחוס מתאימה )לפי מדינה(, והמודל מחשב את הסיכון לשבר אוסטיאופורוטי בכלל )Major osteoporotic fracture( או בצוואר הירך )Hip fracture( בפרט ב-10 השנים הקרובות. הכלי קל לשימוש וזמין בחינם לכולם באתר האינטרנט /https://www.sheffield.ac.uk/FRAX. יש לבחור בתפריט למעלה Calculation Tool-n את המדינה הרלוונטית ולמלא את פרטי המטופל.ת.
 +
אבחנה של אוסטיאופורוזיס נקבעת על פי אחד משלושה תבחינים )1146(:
 +
‏א. נוכחות שבר מחבלה קלה )Fragility fracture( בהיעדר מחלות עצם מטבוליות אחרות )בלא קשר לצפיפות עצם(;
 +
‏ב. ערך T שווה ל- 2.5- או פחות בעמוד שדרה, בצוואר ירך, בירך כוללת או באמה )33% רדיוס(;
 +
‏ג. ערך T אוסטיאופני בנוכחות סיכון לשברים אוסטיאופורוטיים המחושב במחשבון FRAX מעל ספים ארציים )סיכון לשבר אוסטיאופורוטי ב-10 השנים הקרובות של לפחות 20% לשבר כלשהו או 3% לשבר בצוואר הירך(.
 +
ראוי לציון כי רוב השברים בחוליות אינם מזוהים בלא לבצע בדיקת הדמיה ספציפית לשם כך. חשיבותו של צילום עמ"ש צידי בהערכת שברים סמויים ובקביעת סיכון עתידי לשברים מודגשת: יש התוויה לבצע צילום עמ"ש צידי כאשר ערך T קטן מ 1- ובהתקיים אחד או יותר מהתבחינים האלה )1146(:
 +
‏א. נשים בגיל >70 או גברים בגיל >80;
 +
‏ב. אובדן גובה <4 ס"מ;
 +
‏ג. דיווח על שבר עמ"ש ישן;
 +
‏ד. טיפול בפרדניזון 5 מ"ג מדי יום במשך 3 חודשים או יותר ברציפות.
 +
בדיקת סקר לאיתור אוסטיאופורוזיס
 +
כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת ממליץ לבצע סקר שגרתית לאיתור אוסטיאופורוזיס באמצעות בדיקת DXA בכלל הנשים מגיל 65 ובנשים צעירות יותר עם סיכון שווה או גבוה מזה של אישה בת 65 שאין לה גורמי סיכון נוספים לשברים. יש לזכור כי כדי למנוע שבר אחד יש לסקור 1,865 נשים בגילים 65-60, 731 נשים בגילים 69-65 ו-143 נשים בגיל 79-70. אם כן, יחס עלות-תועלת של בדיקות הסקר במחקרים יורד עם הגיל. אין המלצה לבצע בדיקות סקר בגברים )Level I(.
 +
בדיקת צפיפות העצם מיועדת לאתר פרטים בסיכון גבוה המועמדים לקבל טיפול תרופתי כדי להקטין את הסיכון שיסבלו משברים אוסטיאופורוטיים, ואינה בדיקת סקר לכלל האוכלוסייה.
 +
משנת 2003 בדיקת צפיפות העצם כלולה בסל הבריאות במצבים האלה )1148(:
 +
‏א. נשים וגברים מגיל 60 - מדי 5 שנים;
 +
‏ב. נשים בגיל המעבר, שגילן יותר מ-50, מדי שנתיים בהתקיים אחד התנאים האלה:
 +
1. שבר אוסטיאופורוטי קיים;
 +
2. שבר אוסטיאופורוטי מוכח בקרוב משפחה מדרגה ראשונה;
 +
3. משקל נמוך מאוד )BMI נמוך מ-19(;
 +
4. לנשים המקבלות טיפול בתרופות המעכבות פירוק עצם לצורך מעקב אחר הטיפול )מדי שנתיים(.
 +
‏ג. כמו כן, הבדיקה מאושרת מדי שנתיים לגברים מגיל 60 הסובלים מאוסטאופורוזיס ומקבלים טיפול תרופתי למחלה;
 +
‏ד. נשים וגברים הלוקים באחת המחלות הכרוכות בסיכון יתר לאוסטיאופורוזיס, בהן ,Hyperparathyroidism
 +
Thyrotoxicosis, Multiple Myeloma, Cushing's Syndrome, Osteogenesis Imperfecta, Male ;Hypogonadism, Familial Dysautonomia, Thalassemia, Gaucher's disease
 +
‏ה. חולי CF מעל גיל 50 הרתוקים בקביעות למיטה או לכיסא )Immobility(;
 +
‏ו. במטופלים בגלוקוקורטיקואידים במשך שלושה חודשים או יותר ברציפות תבוצע הבדיקה בלא מגבלות גיל ותדירות, בהתאם לכל מחלה.
 +
מניעת אוסטיאופורוזיס והטיפול בה כדי למנוע שברים
 +
השגת חוזק עצם מרבי בתום הגדילה וההתבגרות:
 +
להשגת חוזק עצם מרבי בתום הגדילה וההתבגרות חשיבות רבה לסיכוי להתהוות אוסטיאופורוזיס בגיל המבוגר. ככל שחוזק העצם גבוה יותר, ייחצה מאוחר יותר הסף הקריטי, שמעבר לו מופיעים שברים.
 +
חוזק העצם כולל את ההיבטים מסת העצם ותכונות מקרוסטרוקטורליות, והוא מושפע מגורמים תורשתיים וסביבתיים: תזונה עשירת סידן וויטמין D, שמירה על משקל תקין וקבוע )יש להימנע מאיבוד דרסטי במשקל מפני שזה מביא בעקבותיו איבוד עצם(, הימנעות מעישון והפסקת עישון ופעילות גופנית בגיל הילדות וההתבגרות )לילדים ונערים ספורטאים מסת עצם גבוהה יותר מאשר לאוכלוסייה רגילה, בעיקר בצוואר הירך(.
 +
מניעת איבוד עצם באמצעות הפחתת גורמי הסיכון וניהול אורח חיים בריא
 +
‏א. יש לנקוט צעדים טיפוליים בכל המצבים העלולים לזרז איבוד עצם;
 +
‏ב. יש להדריך נשים וגברים להימנע מעישון ולחדול ממנו, להפחית את צריכת הקפאין, להימנע משתיית אלכוהול ולבצע פעילות גופנית סדירה, כולל הליכה ותרגילים כנגד עומס;
 +
‏ג. יש לצרוך כמות מספקת של סידן וויטמין D בתזונה או מתוסף;
 +
‏ד. הכמות המומלצת של סידן לאישה לאחר המנופאוזה היא 1,200 מ"ג ליממה )1146(.
 +
191
 +
ויטמין D
 +
ויטמין D ממלא תפקיד מרכזי בספיגת הסידן ובריאות העצם, והוא חשוב לתפקוד השרירים, לשיווי המשקל ולהפחתת הסיכון לנפילות. שמירה על רמה מיטבית של ויטמין D עשויה להגביר את התגובה הטיפולית לביספוספונטים )1166(, להעלות את צפיפות העצם ולמנוע שברים )1167(.
 +
מגיל 50 מומלץ לצרוך לפחות 1,000 מ"ג ליממה )1146(. כמו כן, יש לספק 1,000-800 יח' ויטמין D3 ליממה לאנשים שאינם נחשפים לשמש 10 דקות לפחות מדי יום. המכון לרפואה )IOM - The Institute of Medicine( מציע ש-4,000 יח' של ויטמין D מדי יום הן הגבול העליון לאוכלוסייה הכללית )1168(.
 +
מומלץ לבדוק רמת 25)OH(D בדם בחולים הנמצאים בסיכון להיות בחוסר של ויטמין D, ובייחוד בקרב הסובלים מאוסטיאופורוזיס )Level B(. חוקרים חלוקים בדעותיהם בנוגע לרמה המיטבית של ויטמין 25)OH(D בדם. החברה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה קלינית )AACE( והחברה האנדוקרינית )Endocrine Society( ממליצות לקבוע שרמת 25)OH(D מספקת בדם היא >30 נ"ג/מ"ל )75 נ"מ/ל׳( )1172(. אנו סבורים כי גבול עליון סביר לוויטמין D הוא 50 נ"ג/מ"ל )125 נ"מ/ל'(.
 +
במטא-אנליזה של מחקרים שנערכו בקרב נשים פוסטמנופאוזליות הוכח כי מתן תוספת של ויטמין D3 במינון -700 800 יח' ליממה הפחית שברים בירך ושברים חוץ-חולייתיים )1066(. במחקר WHI הודגמה עלייה קלה אך משמעותית בצפיפות העצם )1%/BMD( בקרב הקבוצה שקיבלה סידן )כ-1,000 מ"ג ליממה( נוסף על ויטמין 400) D יח' ליממה( (1173(. מחקרים הראו כי ויטמין D עוזר גם לשיפור בחוזק השריר, מוריד סיכון לנפילות )1174( ומעלה הישרדות (1177(.
 +
יש לטפל במבוגרים הסובלים מחוסר בוויטמין D בתוספי ויטמין 50,000 - D יח' פעם אחת מדי שבוע או 4,000 יח' במנה יומית במשך 12-8 שבועות - כדי להגיע לרמת 25)OH(D בדם <30 נ"ג/מ"ל )75 נ"מ/ל'( )1170(. לאחר מכן יש להמשיך בטיפול תחזוקה של ויטמין 1,000-2,000 - D יח' ליממה.
 +
סידן
 +
כמות הסידן המומלצת )מתזונה ומתוספי סידן אם הצריכה מתזונה אינה מספקת( לאישה לאחר המנופאוזה היא 1,200 מ"ג ליממה )1146(. מתן תוספת סידן הביא לעלייה קלה בצפיפות )BMD(, ומטא-אנליזה שבוצעה לאחרונה ב-NOF הראתה ירידה של 15% בסיכון לשברים ו-30% ירידה בסיכון לשברים בירך )1178(.
 +
בשל החשש מסיכון קרדיווסקולרי ומנפרוליתיאזיס, מחקרים מלמדים שעדיף לצרוך סידן בתזונה ולא בתוספי סידן. כן עלה שהמינון המרבי הכולל של סידן לא יעלה על 1,500 מ"ג ליממה )1179(. לכן, לפני שממליצים לצרוך תוספי סידן, חשוב לקבל אנמנזה תזונתית ולהעריך את צריכת הסידן היומית. צריכת הסידן היומית הממוצעת בקרב מבוגרים בארצות הברית היא כמחצית מהכמות המומלצת. החציון הוא כ-600 מ"ג ליום )1180(.
 +
חולים שצריכת הסידן שלהם נמוכה יכולים להגדיל את צריכת הסידן היומית באמצעות צריכה של מזונות עשירים בסידן - מוצרי חלב. לאנשים שאינם יכולים להגדיל את צריכת הסידן מתזונה בשל אי-סבילות ללקטוז אפשר להמליץ לצרוך תוספי סידן.
 +
יש מספר רב של תוספי סידן. קלציום קרבונט )Calcium carbonate( הוא הזול שבהם, ויש בו כמות נדיבה של סידן (40%(. אף על פי כן, קלציום קרבונט עלול לגרום תופעות לוואי רבות יותר במערכת העיכול )כגון עצירות ונפיחות בטנית( מאשר קלציום ציטראט )Calcium citrate(. נוסף על כך, קלציום קרבונט זקוק לחומצת קיבה לשם הספיגה, ולכן הוא נספג טוב יותר אם הוא נלקח בארוחה. בדרך כלל קלציום ציטראט יקר, וכיוון שתכולת הסידן בו נמוכה יותר (21%(, הוא מחייב צריכה של טבליות רבות יותר כדי להשיג את המינון הרצוי, אך הספיגה שלו אינה תלויה בחומצת הקיבה, והוא גורם פחות תופעות לוואי במערכת העיכול. לקבלת ספיגה מיטבית, אין לעלות על מינון של 600 מ"ג למנה, בלא קשר לתכשיר.
 +
192
 +
לפני תחילת הטיפול התרופתי לאוסטאופורוזיס מומלץ לבדוק את רמת הסידן ואת הרמה של ויטמין D בדם.
 +
טיפול בחולים עם גורמי סיכון לשברים, עם אוסטיאופורוזיס מוכחת לפי צפיפות עצם או בקיום שברים אוסטיאופורוטיים
 +
טיפול תרופתי למניעת שברים
 +
התוויות לטיפול תרופתי:
 +
‏א. הסובלים מאוסטאופניה או צפיפות עצם ירודה שיש להם היסטוריה של שבר מחבלה קלה )Fragility fracture( של הירך או עמ"ש )Level A(;
 +
‏ב. מי שצפיפות עצם שלהם הדגימה T score של 2.5 - או פחות בעמ"ש, צוואר ירך, ירך כוללת או אמה )33% רדיוס;
 +
;)Level A
 +
‏ג. מי שיש להם ערך T בין 1.0 - ל-2.5 - והסיכון שיעברו שבר אוסטיאופורוטי ב-10 השנים הקרובות, על פי מחשבון FRAX, שווה ל-20% לשבר כלשהו או ל-3% לשבר צוואר ירך או סיכוי גבוה מכך )Level B(.
 +
יש טיפולים תרופתיים יעילים למניעת איבוד העצם לאחר המנופאוזה ולמניעת שברים אוסטאופורוטיים. אין מחקרים מבוקרים שהשוו ישירות בין התרופות להפחתת שברים. נכון לשנת 2016, ארבעה תכשירים הוכיחו יעילות בהפחתת שברי עמ"ש, שברים חוץ-חולייתים ושברי צוואר ירך, והם הצריכים להישקל כקו ראשון למועמדים לטיפול פרמקולוגי )Level A(. מדובר בתכשירים ביספוספונאטים )אלנדרונאט, רזידרונא וחומצה זולדרונית( ובדנוסומאב (1125,1150,1152,1153(. טריפרטייד, דנוסומאב וחומצה זולדרונית צריכים להישקל בחולים שאינם סובלים תרופות פומיות ובחולים עם סיכון גבוה במיוחד לשברים אוסטיאופורוטים )Level A(. רלוקסיפן אפשר לשקול במקרים מיוחדים, כשנדרשת הגנה לעמ"ש בלבד )Level A(.
 +
התרופות נחלקות לתרופות מעכבות פירוק עצם ולתרופות בונות עצם. להלן פירוט.
 +
תרופות מעכבות פירוק עצם
 +
התרופות השייכות למשפחת התכשירים נוגדי הפירוק מעכבות את הפעילות האוסטאוקלסטית, וכך נבלם תהליך פירוק העצם ובדרך כלל גם מתרחשת עלייה בצפיפות העצם )8%-2 בממוצע(, ופוחתת היארעות שברים אוסטאופורוטיים. יש ליטול את תרופות אלה בתוך שמירה על צריכה יומית של כ-1,200 מ"ג סידן ליממה ו-1,000 יחידות ויטמין D3 ליום )חוסר בוויטמין D עלול לפגוע ביעילות הטיפול התרופתי(.
 +
ביספוספונטים
 +
קבוצת תרופות לטיפול באוסטיאופורוזיס ולמניעתו, עם עבר של שברים ובלעדיו, בנשים לאחר הפסקת הווסת, בגברים עם אוסטיאופורוזיס ובמטופלים בסטרואידים למשך זמן רב. כל התרופות מקבוצה זו מתפנות דרך הכליה, ולכן יש הוריית נגד לטיפול בהן באי-ספיקת כליות עם 2 eGFR 30 ml/min/1.73 m ומטה. להלן התרופות:
 +
‏א. אלנדרונט/Alendronate )פוסלן(: גורם ירידה בהיארעות שברים בכל אזורי השלד. ניתן במנה יומית או חד- שבועית )1154(. יש גם תכשיר משולב של פוסלן וויטמין D3 הנקרא פוסאואנס. יש הוריית נגד לשימוש בחולים הסובלים מבעיות בוושט המונעות ריקון מהיר שלו )כגון: אכלזיה( או מהיפוקלצמיה והפרעה בספיגה )כגון: צליאק ומחלת קרוהן(. פוסלן אינו מומלץ לשימוש במטופלים הסובלים מבקע דיאפרגמטי עם רפלוקס, זאת מחשש לאסופגיטיס. כיוון שמגע עם מרכיבי מזון אחרים פוגע בספיגתו, הוא נלקח בבוקר, בצום, עם כוס מי ברז מלאה )יש להמתין לפחות 30 דקות בין נטילתו לצריכת מזון, משקאות שאינם מים או תרופות אחרות(. כן יש להישאר במצב של ישיבה או עמידה במשך 30 דקות לפחות לאחר הנטילה;
 +
‏ב. ריזדרונט/Risedronate )אקטונל, ריבון(: תרופה אחרת ממשפחת הביפוספנטים. ניטלת במנה חד-שבועית של 35 מ"ג, פעמיים בחודש במנה של 75 מ"ג או פעם בחודש במנה של 150 מ"ג. אופן הנטילה זהה לאופן הנטילה של אלנדרונט )פוסלן(, ונכונות לו אותן הוראות נגד;
 +
193
 +
‏ג. חומצה זולנדרואית/Zoledronic acid )אקלסטה(: ביספוספנאט הניתן באופן תוך-ורידי במנה שנתית של 5 מ"ג. הוא מפחית שברים בעמ"ש ומחוץ לו. התרופה ניתנת 90 יום לאחר שבר בצוואר הירך. בקרב חולים בני 75 ויותר הוא הביא להפחתה של 35% בשברים קליניים חדשים ולהפחתה של 28% בתמותה )1150(. בעקבות ממצאים אלה נמצאת אקלסטה בסל התרופות כתרופת הקו הראשון לטיפול באוסטיאופורוזיס לאחר שבר בצוואר הירך. הטיפול באקלסטה מתאים לנשים לאחר הפסקת הווסת הזקוקות לטיפול באוסטיאופורוזיס ואינן יכולות לקבל ביספוספנטים בשל תופעות הלוואי שהם גורמים במערכת העיכול. יתרון נוסף - הוא מבטיח היענות לטיפול.
 +
תופעות הלוואי המאוחרות של הביספוספנטים
 +
‏א. סרטן הוושט: אין היום עדויות חד-משמעותיות לשכיחות גבוהה יותר של סרטן הוושט בקרב מטופלות בביספוספנטים בהשוואה לנשים שלא טופלו בהם )1151(. אף על פי כן, לסובלות מהפרעות במערכת העיכול יש להפסיק את הטיפול או לעבור לאקלסטה;
 +
‏ב. אוסטיאונקרוזיס של הלסת: רוב המקרים שתוארו נמצאו בנשים שנטלו מינון גבוה של ביספוספנטים ברקע מחלה ממארת. שכיחות נמוכה מאוד נמצאה במטופלים בביספוספנטים פומיים שנטלו את התרופה לטיפול באוסטיאופורוזיס. למניעה מומלצים מעקב דנטלי ושמירה על היגיינת פה. לפני תחילת הטיפול בביספוספנטים יש לברר אם החולה מועמד.ת לטיפול חניכיים/שיניים פולשני, ואם כן, לדחות את תחילת הטיפול. לנוטלים פיספוספנטים וצריכים טיפול שיניים פולשני ממליץ איגוד רופאי השיניים להפסיק ליטול ביספוספנטים במשך 3 חודשים קודם לתחילת הטיפול הדנטלי ולחדש את הטיפול 3 חודשים מסיום הטיפול. אף שאין הוכחה שהפסקת טיפול תשנה את התוצאה או תפחית את הסיכון לאוסטיאונקרוזיס של הלסת, יש לשקול להפסיק את הטיפול במטופלים המועמדים לטיפול פולשני נרחב )לדוגמה: עקירה של כמה שיניים(.
 +
דנוסומאב/Denosumab )פרוליה(
 +
נוגדן מונוקלונלי הומני הנקשר באופן סלקטיבי ובאפיניות גבוהה לחלבון Ligand Rank וכך מעכב את הבשלת התאים האוסטיאוקלסטיים. פרוליה ניתן באופן תת-עורי במינון של 60 מ"ג מדי 6 חודשים. המחקר Freedom, שנמשך 3 שנים והשתתפו בו 7,808 נשים, הדגים שלדנוסומאב יעילות "רחבת טווח" בהקטנת שיעור השברים )שברי עמ"ש, שברים חוץ-חולייתים ושברי צוואר ירך( )1155(. מחקרים שנמשכו עד 8 שנים מעידים על פרופיל בטיחותי טוב )1155(. יש לציין כי במחקר מבוקר שנמשך 3 שנים נרשמה עלייה קלה באירועים )צלוליטיס, פנקריאטיטיס ואנדוקרדיטיס( שלא נראתה קשורה סיבתית לטיפול בדנוסומאב )1159( ולא דווחה במינון הגבוה של דנוסומאב )XGEVA(, המיועד לטיפול בחולי סרטן מתקדם. לקראת תחילת הטיפול בדנוסומאב יש לתקן חוסר בסידן, חוסר בוויטמין D והיפר- פאראתירואידיזם משני ולהימנע מהתפתחות של היפרקלצמיה.
 +
‏א. רלוקסיפן/Raloxifene )אביסטה(: התכשיר הוא Selective Estrogen Receptor Modulator) SERM(. תכשיר זה מוריד בכ-50% היארעות שברים בחוליות ע׳׳ש, אך אינו מפחית היארעות שברים בשאר אזורי השלד. התכשיר מפחית שברים גם בנשים עם אוסטיאופניה. התכשיר אינו מתאים לנשים הסובלות מגלי חום מפני שהוא עלול להחמיר את התופעה. הטיפול לא יינתן גם לנשים שסבלו ממאורעות טרומבואמבוליים או לנשים עם מגבלות תנועה ונייחות, זאת מפני שהוא מגביר סיכון למאורעות טרומבואמבוליים. הטיפול מפחית היארעות של סרטן שד בנשים בריאות, אך לא נצבר עדיין ניסיון מספיק בנשים שכבר חלו בסרטן השד. אשר לנשים בסיכון בינוני, נמצא כי הרלוקסיפן יעיל כמו הטמוקסיפן במניעת סרטן השד וכרוך בפחות תופעות לוואי )אין עלייה בשכיחות סרטן רירית הרחם(. הטיפול רשום בישראל ובעולם בהתוויה של מניעה באוסטאופורוזיס וטיפול בו. הטיפול יכול להתאים לנשים שצפיפות העצם שלהן נמוכה בע"ש אך לא בירך )Level A(, ובעיקר לנשים הנמצאות בסיכון גבוה לסרטן השד. בעקבות תוצאות המחקר 1149) STAR( נרשמה התרופה בארצות הברית למניעת סרטן השד. בישראל היא לא נרשמה להתוויה זו. כאשר מפסיקים את השימוש ברלוקסיפן, מאבדים את היתרונות בחוליות עמ"ש בתוך זמן קצר יחסית - בתוך שנה או שנתיים;
 +
194
 +
‏ב. קלציטונין/Calcitonin )מיאקלציק(: התכשיר ניתן כתרסיס אף )Nasal spray( במינון של 200 יחי ליום. טיפול זה מפחית בכ-30% היארעות שברים בחוליות עמ"ש, אך אינו מפחית היארעות שברים בשאר אזורי השלד )1160(. מחקר שנמשך 5 שנים הדגים פרופיל בטיחותי טוב )1160(. תופעות הלוואי השכיחות הן אי-נוחות באף, כולל נזלת, גירוי של רירית האף ולפעמים אפיסטקסיס. בדרך כלל הטיפול ניתן למטופלים שאינם יכולים לקבל טיפולים יעילים יותר מפני שהם סובלים מתופעות לוואי או הוראות נגד )טיפול זה אינו כלול בסל הבריאות(;
 +
‏ג. טיפול הורמונלי לנשים בגיל המעבר: טיפול הורמונלי לנשים מבוסס על שילוב בין אסטרוגן לפרוגסטרון או על אסטרוגן בלבד לנשים בלא רחם ושחלות. הטיפול ניתן לטווח הקצר כדי לטפל בתסמיני גיל המעבר - תסמינים וסומוטריים כמו גלי חום, יובש וגינלי, טכיקרדיה ושינויים במצב הרוח, כולל דיכאון, רגישות יתר ועייפות. נמצא כי הטיפול ההורמונלי משפר את תסמינים אלה ומרפא אותם. במחקר WHI )מחקר הנשים האמריקאי( הוכח באופן מובהק שאסטרוגן )עם או בלי פרוגסטרון( מפחית ב-30% היארעות שברים בחוליות עמ"ש, בצוואר הירך ובשאר אזורי השלד )1161(. יש מחלוקת ניכרת בנוגע להשפעות החוץ-שלדיות של האסטרוגן, ובייחוד בכל הנוגע למחלות לב וכלי דם ולסרטן השד. אם אין התוויות נגד, מומלץ להשתמש באסטרוגן להקלה על תסמיני גיל המעבר לתקופה מוגבלת ולהגביל את השימוש למינון המינימלי האפקטיבי ולמתן הטיפול עד חלוף התסמינים.
 +
1. התוויות הנגד: גידולי רירית הרחם או שינויים היפרפלסטיים או אטיפיים ברירית הרחם, וכן גידולי שד, שחלה או מלאנומה, מחלה פיברוציטית פעילה של השד, מצבים טרומבואמבוליים ומחלת כבד או כליות פעילה וכן דימום נרתיקי לא מאובחן;
 +
2. במצבים של דלדול הנרתיק ויובש אפשר להשתמש בתכשירים הורמונליים מקומיים בצורת משחת אסטרוגן. כיוון שלטיפול זה חסרונות כטיפול ארוך טווח וכטיפול מונע, אין הוא מיועד לטיפול באוסטאופורוזיס. אף על פי כן, חשוב לזכור שאישה הנוטלת את טיפול זה בשל תסמיני גיל המעבר, בדרך כלל אינה זקוקה לטיפול תרופתי אנטי-אוסטיאופורוטי נוסף )פרט לתוספי סידן וויטמין D(. ואולם, תכשירים אלה יכולים לשמש גם בשילוב עם תרופות אחרות לאוסטיאופורוזיס )כגון ביספוספונטים, דנוסומאב או טריפראטייד(, בהתאם לשיקול דעת קליני (1146(.
 +
על פי סיכום של כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת משנת 2012, אסטרוגן עם פרוגסטרון ואסטרוגן לבד מפחיתים סיכון לשברים אך מגדילים את הסיכון לאירועי שבץ מוחי, לאירועים טרומבואמבוליים, למחלות כיס מרה ולאי-נקיטת שתן. אסטרוגן עם פרוגסטרון מגדיל את הסיכון לסרטן השד, וייתכן שגם לדמנציה, זאת להבדיל מאסטרוגן לבד, המקטין את הסיכון לסרטן השד )1185(.
 +
‏ד. סטרונציום רנלאט/Strontium ranelate )פרוטלוס/Protelos(: תכשיר מעכב פירוק עצם ומשמר בניית עצם. אין הוא מאושר לשימוש בארצות הברית כיוון שהוכח שהוא מגביר סיכון קרדיווסקולרי וגורם תגובות קשות של סטיבנס-ג'ונסון )1165) )Stevens-Johnson reactions(. לכן יש לעקוב אחר מטופלים הנוטלים את התרופה ולהפסיק את הטיפול אם הם מפתחים מחלת כלי דם דוגמת יל"ד בלתי נשלט או תעוקת חזה. מנגנון הפעולה אינו ברור לחלוטין, אך התרופה מעלה צפיפות עצם ויעילה בהפחתת שברים בעמ"ש ומחוץ לו. המינון: 2 גרם ליום באבקה המומסת במים. זמינות הספיגה יורדת כאשר נוטלים את התכשיר עם אוכל, ולכן מומלץ ליטול לפני השינה או שעתיים לאחר ארוחה. רוב התרופה מופרשת בכליה ומיעוטה במערכת העיכול. בפינוי כלייתי של פחות מ-30 מומלץ לא ליטול את התכשיר. תופעת לוואי אחרת היא עלייה בשכיחות האירועים הטרומבואמבוליים. כיוון שעולה שאלה בנוגע למתן פרוטלוס לאחר ביספוספונטים, התרופה מומלצת כקו ראשון, ובשנת 2012 היא נכנסה לסל התרופות.
 +
195
 +
תרופות בונות עצם: טריפראטייד/Teriparatide )פורטאו/Forteo)
 +
PTH רקומביננטי הנחשב תכשיר בונה עצם אנאבולי לטיפול באוסטאופורוזיס. בשונה מהתכשירים המוכרים לנו עד כה, תכשירים הפועלים לבלימת הפעילות האוסטאוקלסטית ובד בבד גורמים ירידה בפירוק העצם, מתן PTH במנה יומית גורם עלייה בבניית העצם ואף שחזור של המבנה המיקרוסטרוקטורלי שלה. הטיפול גורם עלייה מהירה בצפיפות העצם והפחתה בשברים בחוליות עמ"ש ובשאר אזורי השלד )1138(. במחקר שבחן את תכשיר זה הייתה השכיחות של שבר בירך נמוכה, ולכן אין זה ידוע אם טריפראטייד מגן מפני שבר בירך. טריפראטייד מגדיל במידה ניכרת את צפיפות העצם בעמ"ש, אך יש לו השפעה מועטה על הצפיפות בירך ובאמה )1138(;
 +
התכשיר ניתן בהזרקה תת-עורית עצמית יומית במינון של 20 מק"ג ליום. משך טיפול מיטבי בפורטאו הוא שנתיים. יש לבדוק רמת סידן, PTH וויטמין D בדם לקראת תחילת הטיפול בתרופה.
 +
תופעות הלוואי של טריפראטייד קלות וחולפות תוך כדי הטיפול. בתופעות נכללות בחילות, אורטוסטטיזם )בדרך כלל אין הוא גורם הפסקה של נטילת התרופה. הוא מתרחש סמוך למנות הראשוניות ומגיב לשכיבה(, התכווצויות שרירים ברגליים, היפרקלצמיה )בדרך כלל קלה, א-תסמינית וזמנית, ולכן במידת הצורך יש לעשות בדיקת סידן בדם 16 שעות לפחות לאחר ההזרקה(. נוסף על כך, לעיתים רחוקות עלולה להתרחש היפרקלציאוריה. תופעה זאת יכולה להגיב לשינוי במינון של תוספי סידן.
 +
במחקר שנערך בשנת 2002 בנושא טריפראטייד דווח על אוסטאוסרקומה )Osteosarcoma( בזן אחד של חולדות שטופלו במינונים גבוהים מאוד )גבוה פי 50-3 מאשר שווי ערך המינון האנושי( )1163(. מאחר שטריפראטייד גרם שכיחות מוגברת של אוסטאוסרקומות בחולדות, אין להשתמש בו בחולים בסיכון מוגבר לאוסטיאוסרקומה )אלו עם מחלת Paget של העצם, אפיפיזות פתוחות, היסטוריה של הקרנה לשלד או עלייה בלתי מוסברת ברמת האלקליין פוספטאז ממקור השלד(, וכן השימוש בו הוגבל לרצף של שנתיים בלבד )זה פרק הזמן שנצפתה עלייה בשיעור אוסטיאוסרקומות בחולדות(. אזהרה זו, שהייתה FDA black box warning, הוסרה ב-2021 לאחר 18 שנות מחקר בחיות ובבני אדם אשר לא הדגימו עלייה משמעותית באוסטיאוסרקומות. אף על פי כן, השימוש בה עדיין מוגבל לשנתיים בקרב מי שנמצאים בסיכון גבוה לשברים ואינם בסיכון גבוה לאוסטיאוסרקומה )330(.
 +
הטיפול מאושר בסל הבריאות לחולים שחוו שבר אוסטיאופורוטי חדש בעודם מקבלים טיפול במעכב פירוק עצם במשך שנה לפחות ולחולים עם ירידה של לפחות 5% בצפיפות עצם המקבלים טיפול אחר. במהלך הטיפול יש לבדוק את רמות הסידן בדם ובשתן.
 +
בשנה הראשונה לאחר הפסקת השימוש בטריפראטייד, צפיפות העצם יורדת מהר. הוכח כי שימוש באלנדרונט לאחר טיפול בטריפראטייד מונע את ירידה זו ולעיתים אף מביא לעלייה בצפיפות העצם )1164(. תכשירים אחרים )כגון חומצה זולדרונית ודנוסומאב( משפיעים השפעה דומה, ואולי אף טובה יותר.
 +
הגדרה של הצלחה טיפולית: טיפול מוצלח מתבטא בהתייצבות צפיפות העצם או בשיפור בה ובהיעדר שברים חדשים. כשניתן טיפול נוגד ספיגת עצם, סמני עצם )BTMs( צריכים להישמר במחצית התחתונה של הנורמה הפרימנופאוזלית. יש לשקול לשדרג את הטיפול בחולים שעל אף הטיפול יש להם שברים חוזרים או ירידה ניכרת בצפיפות העצם )Level A(.
 +
משך הטיפול התרופתי באוסטיאופורוזיס
 +
מומלץ להפסיק את טיפול בביספוספונאטים פומיים )"חופשה טיפולית"; Bisphosphonate holiday( כשחולים בסיכון בינוני מגיעים ל-5 שנות יציבות וכשחולים בסיכון גבוה מגיעים ל-10-6 שנים יציבות )Level B(. להבדיל, יש לשקול הפסקה של הטיפול בחומצה זולדרונית תוך-ורידית כבר כעבור 3 שנים בחולים שהם בסיכון בינוני לשברים וכעבור 6 שנים בחולים הנמצאים בסיכון גבוה )Level B(. אין מקום ל"חופשה טיפולית" בחולה המטופל בדנוסומאב )פרוליה( )Level A(. הטיפול בטריפרטייד )פורטאו( מוגבל לשנתיים בלבד, למעט במצבים מסוימים )Level A(. "החופשה הטיפולית" של המטופל מטיפול בביספוספונאטים תסתיים לפי תבחינים אישיים )סיכון לשבר או שינוי בצפיפות עצם או בסמני עצם; Level B(.
  
−
אוסטיאופורוזיס נמצא בכ-50 אחוזים מהנשים מעל גיל 55 וכ-25 אחוזים מהגברים מעל גיל 65. היא מתבטאת ב[[שברים בחוליות|שברים בחוליות ע"ש]], [[שברי אמה|האמה]] ו[[שברי צוואר הירך|צוואר הירך]]. אין סימנים קליניים מקדימים העלולים להחשיד לאיבוד עצם או סיכון מוגבר להופעת שבר. אמנם, אוסטאופורוזיס, שכיחה יותר בנשים, אך 30 אחוזים משברי צוואר הירך קורים בגברים וב-10 שנים מאוחר יותר לעומת נשים.
+
==ביבליוגרפיה לפי שנים==
−
 
+
* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה מהדורת 2000|רשימה ביבליוגרפית מהדורת 2000]] פריטים 101-108
−
גורמי הסיכון לאוסטיאופורוזיס כוללים: [[עישון]], שתייה מרובה של [[אלכוהול]], [[דיאטה]] דלת [[סידן]], [[אנורקסיה]], העדר [[פעילות גופנית]], 19>BMI, שבר קודם, סיפור משפחתי של אוסטיאופורוזיס ו/או שברים, גיל מבוגר, גזע לבן, [[דמנציה]] וטיפול ממושך ב[[סטרואידים]].
 
−
 
 
−
גורמי סיכון לשברים כוללים: אוסטיאופורוזיס, [[נפילות]], [[ליקויי ראיה]], העדר פעילות גופנית, סיפור אישי משפחתי של שבר, וכן מחלות כמו [[צליאק]], הפרעות בתיפקודי [[בלוטת המגן]], [[מחלות מעי דלקתיות]], [[ראומטואיד ארטריטיס]] ותרופות כמו [[מעכבי ארומטז]], [[חוסמי משאבת הפרוטון]] בקיבה או [[הפרין]].
 
−
 
 
−
'''סיפור אישי ומשפחתי של שבר, עישון ומשקל נמוך הינם גורמי הסיכון העיקריים לשברי מפרק הירך.'''
 
−
 
 
−
== אבחון אוסטיאופורוזיס==
 
−
{{הפניה לערך מורחב|בדיקה לצפיפות העצם - Bone mineral density test}}
 
−
 
 
−
לא ניתן להעריך סיכון להופעת שבר אוסטיאופורוטי על פי גורמי סיכון אנמנסטיים או ממצאים בבדיקה גופנית בלבד. אין היום מדד מדויק וזמין להערכת חוזק עצם. אבחון המחלה מתבצע על-ידי מדידה כמותית של צפיפות העצם בשיטה לא פולשנית. '''חשיבותה העיקרית של הבדיקה נעוצה בקיום מתאם בין הירידה בערכי הצפיפות העצם לבין העלייה בהיארעות של שברים'''. הבדיקה מתבצעת במכשירי DXA - [[בדיקת צפיפות עצם]] (BMD) באמצעות זרם פוטונים כפול בחוליות עמוד שידרה מותניות וצוואר הירך. יש לציין כי לא בוצעו מחקרים, שבדקו את יעילות האיתור המוקדם של אוסטיאופורוזיס באמצעות DXA. נערכו מחקרים אשר בדקו יעילות טיפול באוסטיאופורוזיס כאשר האבחנה נעשתה באמצעות DXA. מגבלות הבדיקה: בדיקת צפיפות עצם היא אמנם המדד הנפוץ כיום להערכת מצב השלד והסיכון לשברים אך היא איננה משקללת גורמי סיכון נוספים התורמים לחומרת המחלה. כמו כן התוצאה משקפת סטיית תקן מבדיקת נשים צעירות ואיננה מדד מוחלט. לכן להערכת הסיכון לשבר ולהחלטה על טיפול יש לכלול הערכת גורמי סיכון עם ערכי צפיפות עצם.
 
−
 
 
−
ארגון הבריאות העולמי הגדיר מספר מצבים לפי מדידת צפיפות העצם במכשיר DXA בנשים לאחר ה[[מנופאוזה]], כערך יחוס תקין נקבע ממוצע של נשים צעירות (גיל 30), על פי ירידה מתחת לערך זה הוגדרו ארבעת המצבים הבאים:
 
−
*'''מצב תקין''' - צפיפות עצם בתחום של עד ירידה בסטיית תקן אחת מהממוצע בגיל הצעיר (נשים צעירות ובריאות) T score עד (1-).
 
−
*'''צפיפות עצם נמוכה''' ([[אוסטיאופניה]]) - צפיפות עצם בתחום שבין מינוס סטיית תקן אחת ועד מינוס 2.5 סטיות תקן מתחת לממוצע בגיל הצעיר (T score בין (1-) ל-(2.5-)).
 
−
*'''אוסטיאופורוזיס''' - צפיפות עצם של 2.5 סטיות תקן או יותר מתחת לממוצע בגיל צעיר (T score של (2.5-) או מתחת).
 
−
*'''אוסטיאופורוזיס קשה''' - נשים בקבוצה 3, שסבלו משבר אוסטאופורוטי אחד לפחות. הסיכון לפתח שבר נוסף תוך שנה באוכלוסיה זו גבוה ב-20 אחוזים מבאוכלוסייה הרגילה.
 
−
 
 
−
הגדרות אלו אינן מתאימות למדידות במכשירי [[אולטראסאונד]] או מכשירי DXA של שלד הגפיים. לגבי מכשירים אלה עדיין לא גובשו קריטריונים אבחנתיים ברורים.
 
−
 
 
−
'''קריטריונים אלה מיועדים לנשים לאחר המנופאוזה. נשים צעירות ובריאות בעלות צפיפות עצם נמוכה בד"כ מסיבות תורשתיות (כ-75 אחוזים מצפיפות העצם בתום הגדילה וההתבגרות נקבעים על ידי התורשה), אינן נמצאות בסיכון מידי מוגבר להופעת שבר בד"כ לא ייהנו מטיפול בתכשירים מונעי פרוק עצם.
 
−
 
 
−
מטרת ביצוע בדיקת צפיפות העצם הנה איתור פרטים בסיכון גבוה ולא בדיקת סקר לכלל האוכלוסייה. המטרה היא לאבחן מועמדים לטיפול תרופתי, שמכוון להקטין סיכון לשברים אוסטיאורפורוטיים.'''
 
−
 
 
−
החל משנת 2003 בדיקת צפיפות העצם מאושרת במימון ציבורי במצבים הבאים:
 
−
#נשים וגברים מעל גיל 60, אחת ל-5 שנים
 
−
#נשים ב[[גיל המעבר]], שגילן מעל 50, אחת לשנתיים ובהתקיים אחד מהתנאים הבאים:
 
−
#*שבר אוסטיאופורוטי קיים
 
−
#*שבר אוסטיאופורוטי מוכח בקרוב משפחה מדרגה ראשונה
 
−
#*משקל נמוך מאוד 19>BMI
 
−
#*לנשים המקבלות טיפול בתרופות המעכבות פירוק עצם לצורך מעקב אחר הטיפול - אחת לשנתיים
 
−
#כמו כן מאושרת הבדיקה אחת לשנתיים לגברים מעל גיל 60 הסובלים מאוסטאופורוזיס והמקבלים טיפול תרופתי במחלה
 
−
#לנשים או גברים הלוקים באחת המחלות הכרוכות בסיכון יתר לאוסטיאופורוזיס או המטופלים בגלוקוקורטיקואידים במשך שלושה חודשים ומעלה תבוצע הבדיקה ללא מגבלות גיל ובתדירות שתתאים לכל אחת מהמחלות
 
−
 
−
על פי המלצות כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת יש מקום לסריקה שגרתית לאיתור אוסטיאופורוזיס בכלל הנשים מגיל 65 באמצעות DXA. לנשים בסיכון גבוה לשברים, מומלצת בדיקת הסריקה מגיל 60. עם זאת יש לזכור כי יש לסקור 1865 נשים בגיל 65-60 על מנת למנוע שבר אחד, 731 נשים בגיל 69-65 ו-143 נשים בגיל 79-70. לפיכך יחס עלות- תועלת של בדיקות הסריקה מחקרים יורד עם הגיל. '''אין המלצה לבדיקות סקר בקרב גברים. גם המועצה הלאומית לבריאות בקהילה ממליצה על ביצוע בדיקת צפיפות עצם כבדיקת סקר לנשים מעל גיל 65 וגם אנו מצטרפים להמלצה זו. ניתן להעלות את גיל ביצוע הבדיקה כבדיקת סקר לכל הנשים לגיל 65 אחת ל-5 שנים'''.
 
−
 
 
−
לבדיקת צפיפות עצם מגבלות: היא אינה המדד הנפוץ כיום להערכת מצב השלד והסיכון לשברים אך היא איננה משקללת גורמי סיכון נוספים התורמים לחומרת המחלה. כמו כן התוצאה משקפת סטיית תקן מבדיקת נשים צעירות ואיננה מדד מוחלט. בנוסף, במחקרים נמצא שרוב השברים קורים בנשים אוסטיאופתיות ומספרם גבוה משמעותית מאלו עם ערכי צפיפות עצם בתחום האוסטיאופורוזיס. כמו כן נמצא שהסיכון לשבר תלוי בגורמי סיכון וככל שיש יותר גורמי סיכון כך יעלה הסיכון לשבר.
 
−
 
 
−
'''FRAX''' - כלי חדש להערכת הסיכון לשבר אוסטיאופורוטי. מבוסס על מודל אישי של החולה הכולל גורמי סיכון שלו לשבר אוסטיאופורוטי כמו מין, גובה, משקל, שבר קודם או ספור משפחתי של שבר בירך. מחלות כמו ראומטואיד ארטריטיס, טיפול בסטרואידים וצפיפות עצם שלא בצוואר הירך. על ידי בחירת אוכלוסיית ייחוס מתאימה (עדיין אין נתונים מהארץ), המודל מחשב את סיכון המטופל לשבר אוסטיאופורוטי בכלל או בצוואר הירך ב-10 השנים הקרובות.
 
−
 
 
−
;מניעת אוסטיאופורוזיס והטיפול בה על מנת למנוע שברים תושג על-ידי:
 
−
#השגת חוזק עצם מרבי בתום הגדילה וההתבגרות.
 
−
#מניעת איבוד עצם.
 
−
#טיפול בחולים עם גורמי סיכון לשברים, או עם אוסטיאופורוזיס מוכחת לפי צפיפות עצם, או בקיום שברים אוסטיאופורוטיים.
 
−
#*להשגת חוזק עצם מירבית בתום הגדילה וההתבגרות חשיבות רבה לגבי התהוות האוסטיאופורוזיס בגיל המבוגר. ככל שגבוהה יותר, כך תחצה מאוחר יותר את הסף הקריטי, שמעבר לו מופיעים השברים.{{ש}}חוזק העצם כולל בתוכו מסת עצם ותכונות מקרוסטרוקטורליות והוא מושפע מגורמים תורשתיים וסביבתיים כגון: תזונה עשירת סידן ו[[ויטמין D]], שמירה על משקל תקין וקבוע (יש להימנע מאיבוד דרסטי במשקל שמביא בעקבותיו איבוד עצם), הימנעות מעישון והפסקת עישון ופעילות גופנית בגיל הילדות וההתבגרות (לילדים ונערים ספורטאים מסת עצם גבוהה יותר מבאוכלוסייה רגילה, בעיקר בצוואר הירך).
 
−
#*מניעת איבוד עצם על-ידי הפחתת גורמי הסיכון וניהול אורח חיים בריא:
 
−
#*#יש לנקוט בצעדים טיפוליים בכל המצבים העלולים לזרז איבוד עצם
 
−
#*#הדרכת נשים וגברים למניעת והפסקת עישון, הפחתת צריכת [[קפאין]], הימנעות משתיית אלכוהול, ביצוע פעילות גופנית סדירה הכוללת הליכה ותרגילים כנגד עומס
 
−
#*#צריכת כמות מספקת של סידן בתזונה או באמצעות תוסף. הצריכה המומלצת לאישה לאחר המנופאוזה היא 1200 מ"ג/יממה. כמו כן יש לספק 1000-800 יחידות ויטמין D3 ליממה באנשים שאינם נחשפים לשמש לפחות 10 דקות ביום
 
−
 
 
−
== טיפול תרופתי למניעת שברים==
 
−
קיימים טיפולים תרופתיים יעילים למניעת איבוד העצם לאחר המנופאוזה ולמניעת שברים אוסטאופורוטיים. התרופות מתחלקות לתרופות מעכבות פירוק עצם ותרופות בונות עצם.
 
−
 
 
−
התרופות השייכות למשפחת התכשירים נוגדי הפרוק מעכבות את הפעילות האוסטאוקלסטית, כתוצאה מכך נבלם תהליך פרוק העצם ומתרחשת בד"כ עליה בצפיפות העצם בין 2 אחוזים עד 8 אחוזים בממוצע, ופוחתת היארעות שברים אוסטאופורוטיים. יש ליטול תרופות אלה תוך שמירת צריכה יומית של כ-1200 מיליגרם סידן ליממה ו-800 יחידות ויטמין D3 ליום:
 
−
*[[Evista]]{{כ}} (Raloxifen) - התכשיר הוא [[SERM]]{{כ}} (Selective Estrogen Receptor Modulator). תכשיר זה מוריד בכ-50 אחוזים היארעות שברים בחוליות ע"ש, אך אינו מפחית היארעות שברים בשאר אזורי השלד. התכשיר מפחית שברים גם בנשים עם אוסטיאופניה.{{ש}}התכשיר אינו מתאים לנשים שסובלות מ[[גלי חום]], כי הוא עלול להחמיר תופעה זו. הטיפול לא יינתן לנשים שסבלו מ[[מאורעות טרומבואמבוליים]] או נשים עם מגבלות תנועה ונייחות, כי הוא מגביר סיכון של מאורעות טרומבואמבוליים. הטיפול מפחית היארעות של [[סרטן שד]] בנשים בריאות, אך לא נצבר עדיין ניסיון מספיק בנשים שחלו כבר בסרטן השד. לגבי נשים בסיכון בינוני נמצא כי הרלוקסיפן יעיל כמו ה[[טמוקסיפן]] במניעת סרטן השד ובפחות תופעות לוואי (אין עליה בשכיחות [[סרטן רירית הרחם]]). הטיפול רשום בארץ ובעולם בהתוויה של מניעה וטיפול באוסטאופורוזיס. הטיפול מתאים לנשים אוסטיאופורוטיות ללא שברים ועם אי סבילות ל[[ביספוספנטים]] או בסיכון גבוה לסרטן השד. בעקבות תוצאות מחקר STAR נרשמה התרופה בארה"ב למניעת סרטן השד. בישראל לא נרשמה להתוויה זו.
 
−
*טיפול ב[[ויטמין D|וויטמין D3]] במינון של 800 יחידות בתוספת [[סידן]] 600 מ"ג ליממה: הטיפול נבדק במחקר פרוספקטיבי כפול סמיות מבוקר אינבו. הוא גרם לירידה ב-30 אחוזים בהיארעות שברים בצוואר הירך באנשים מעל גיל 65, המתגוררים בבתי אבות. במחקר נוסף מבוקר אקראי כפול סמיות נמצא כי סידן+ויטמין D בנשים מגיל 66 הפחית ב-49 אחוזים נפילות לעומת אלה שנטלו רק סידן. לטיפול בויטמין D3 חשיבות רבה בקשישים הסובלים לעתים קרובות מחסר ויטמין D, הן בגלל היעדר חשיפה לשמש והן בגלל ירידה ביעילות יצור ויטמין D בעור המתרחשת בתהליך ההזדקנות. (ראה פירוט ויטמין D ב[[מניעת מחלות באמצעות תכשירים תרופתיים - Diseases chemoprevention#תוספת ויטמינים למניעת מחלות|נספח 17 - תרופות למניעה]]). עם זאת - כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת לאחר סקר מעמיק אינו ממליץ על סידן וויטמין D למניעת שברים אך מחקר חדש ב-N ENG MED מיולי 2012 מצביע על ירידה של 14 אחוזים עד 30 אחוזים בשברים בקרב אנשים מגיל 65 ומעלה הנוטלים ויטמין D במינונים גבוהים של 800-2000 יחידות בינלאומיות ליום
 
−
*[[ביספוספנטים]]: קבוצת תרופות לטיפול ולמניעת אוסטיאופורוזיס, עם וללא שברים בעבר, בנשים לאחר הפסקת הוסת, בגברים עם אוסטיאופורוזיס ובמטופלים בסטרואידים למשך זמן רב. כל התרופות מקבוצה זו מתפנות דרך הכליה ולכן קיימת הוראת נגד לטיפול בהן ב[[אי ספיקת כליות]] עם 30 GFR ומטה. להלן התרופות:
 
−
*#[[פוסלן]] (אלנדרונט) - גורם לירידה בהיארעות שברים בכל אזורי השלד וניתן במנה יומית או חד שבועית. קיים גם תכשיר משולב של פוסלן עם ויטמין D3 הנקרא [[פוסאוונס]].{{ש}}פוסלן איננו מומלץ במטופלים הסובלים מ[[בקע דיאפרגמטי]] עם [[רפלוקס]] מחשש ל[[אסופגיטיס]]. לאור הפרעה בספיגה במגע עם מרכיבי מזון אחרים, הוא נלקח בבוקר בצום עם כוס מי ברז. משך הזמן המירבי לטיפול בו עדיין לא הוגדר סופית. הגישה כיום היא לטפל 10 שנים באלנדרונט כאשר יש סיפור של שברים, אוסטיאופורוזיס קשה או בסיכון מוגבר לשברים. באוסטיאופורוזיס ללא שברים וללא סיכון לשברים, עם שיפור קליני בצפיפות עצם יש מקום להפסיק את הטיפול לאחר 5 שנים. לאחר שנה הפסקה מומלץ לבצע הערכה קלינית עם בדיקת צפיפות עצם חוזרת על מנת להעריך את הצורך בחידוש הטיפול (התרופה כלולה בסל הבריאות)
 
−
*#[[Actonel]] (Risendronate) - תרופה נוספת ממשפחת הביפוספנטים. ניטלת במנה חד שבועית של 35 מ"ג, או פעמיים בחודש 75 מיליגרם כל פעם או פעם בחודש 150 מיליגרם. אופן נטילה כמו האלנדרונט/פוסלן ועם אותן הוראות נגד לטיפול. נמצא כי התרופה מפחיתה שברי עמוד השדרה, ירך ובאתרים נוספים בשלד המועדים לשברים כמו [[שברים בצלעות|צלעות]]. האקטונל שונה בתכונותיו הפרמקולוגיות מהפוסלאן. במחקרים מבוקרים נמצא כי כ-6-3 חודשים מתחילת הטיפול באקטונל נצפתה הפחתת סימני פירוק עצם וכעבור 6 חודשי טיפול - הפחתת שברים מחוץ לעמוד השדרה. משך הטיפול המומלץ הוא עד 7 שנים (התרופה כלולה בסל הבריאות). {{ש}}אין מחקרים מבוקרים שישוו ראש בראש בין פוסלאן לאקטונל בהפחתת שברים
 
−
*#[[חומצה זולדרונית]] (Aclasta) - ביפוספנאט הניתן תוך ורידית, במנה שנתית של 5 מיליגרם. הוא מפחית שברים בעמוד השדרה ומחוץ להם. מתן התרופה 90 יום לאחר שבר בצוואר הירך לחולים מגיל 75 ומעלה הביא להפחתה של 35 אחוזים בשברים קליניים חדשים ולהפחתה של 28 אחוזים בתמותה. בעקבות ממצאים אלה נמצאת [[Aclasta]] בסל התרופות כתרופת הקו הראשון לטיפול באוסטיאופורוזיס לאחר שבר בצוואר הירך. הטיפול באקלסטה מתאים לנשים לאחר הפסקת הוסת הזקוקות לטיפול באוסטיאופורוזיס ואינן יכולות לקבל ביפוספנטים בשל תופעות הלוואי במערכת העיכול. יתרונו הנוסף - מבטיח היענות לטיפול. אין עדיין נתונים לגבי בטיחות הטיפול באקלסטה לאחר טיפול ממושך  ביספוספנטים אחרים כמו פוסלן ואקטונל ולכן לא מומלץ לאחר טיפול בתכשירים אלה
 
−
 
 
−
:'''תופעות הלוואי המאוחרות של הביספוספנטים:'''
 
−
:#[[סרטן הושט]] - אין עדויות חד משמעותיות לשכיחות גבוהה יותר של סרטן הושט בקרב מטופלות בביספוספנטים לעומת נשים שלא טופלו. עם זאת, אלה הסובלות מהפרעות במערכת העיכול יש להפסיק טיפול או לעבור לאקלסטה
 
−
:#[[אוסטיאונקרוזיס של הלסת]] - רוב המקרים שתוארו נמצאו בנשים שנטלו מינון גבוה של ביספוספנטים וברקע [[מחלה ממארת]]. שכיחות נמוכה מאוד נמצאה במטופלים בביספוספנטים פומיים שנטלו את התרופה לטיפול באוסטיאופורוזיס. למניעה מומלץ מעקב דנטלי, שמירה על [[היגיינת פה]]. לפני תחילת טיפול בביספוספנטים יש לברר אם החולה מועמד/ת לטיפול חניכיים/שיניים פולשני ובמידה וכן - לדחות את תחילת הטיפול בביספוספנטים. לאלה שנוטלים פיספוספנטים וצריכים טיפול שיניים פולשני - המלצת איגוד רופאי השיניים היא הפסקת הביספוספנטים ל-3 חודשים קודם לתחילת הטיפול הדנטלי ולחדש הטיפול 3 חודשים מסיום טיפול השיניים
 
−
*[[Miacalcin]] {{כ}}(calcitonin nasal spray) - טיפול זה מפחית בכ-30 אחוזים היארעות שברים בחוליות עמוד השדרה, אך אינו מפחית היארעות שברים בשאר אזורי השלד. הטיפול ניתן בד"כ למטופלים שאינם יכולים לצרוך טיפולים יעילים יותר בגלל תופעות לוואי או הוראות נגד (טיפול זה אינו כלול בסל הבריאות)
 
−
*[[אוסטאופורוזיס, טיפול בהורמון בלוטת יותרת התריס - Osteoporosis, parathyroid hormone therapy|טיפול ב-PTH רקומביננטי]] ([[FORTEO]]) - מדובר בתכשיר בונה עצם אנאבולי לטיפול באוסטאופורוזיס. בניגוד לתכשירים המוכרים לנו עד כה, אשר פועלים לבלימת הפעילות האוסטאוקלסטית ובכך גורמים לירידה בפרוק העצם, מתן PTH במנה יומית אחת גורם לעליה בבניית העצם ואף לשיחזור המבנה המיקרוסטרוקטורלי שלה. הטיפול גורם לעליה מהירה בצפיפות העצם ולהפחתה בשברים בחוליות עמוד השדרה ויתר אזורי השלד. התכשיר ניתן בהזרקה תת עורית עצמית יומית . משך טיפול אופטימלי בפורטאו הוא שנתיים. הטיפול מאושר בסל הבריאות לחולים שחוו שבר אוסטיאופורוטי חדש תחת טיפול במעכב פירוק עצם במשך שנה לפחות או לחולים עם ירידה בצפיפות עצם לפחות ב-5 אחוזים תחת טיפול אחר. במהלך הטיפול יש לבדוק רמות סידן בדם ובשתן
 
−
{{הפניה לערך מורחב|אוסטאופורוזיס, טיפול בהורמון בלוטת יותרת התריס - Osteoporosis, parathyroid hormone therapy}}
 
−
*[[טיפול הורמונלי]] לנשים בגיל המעבר - טיפול הורמונלי לנשים מבוסס על שילוב של [[אסטרוגן]] ו[[פרוגסטרון]] או אסטרוגן בלבד לנשים ללא רחם ושחלות. מטרת הטיפול כיום הינה לטווח הקצר לטפל בתסמיני גיל המעבר הכוללים תסמינים וסו-מוטורים כמו גלי חום, יובש וגינלי, [[טכיקרדיה]] ושינויים במצב הרוח כולל [[דיכאון]], רגישות יתר ו[[עייפות]]. נמצא כי הטיפול ההורמונלי משפר ומרפא תסמינים אלה. בהסתמך על מחקר WHI נכון להיום ואם אין התוויות נגד, ניתן ליטול את התכשירים לתקופה מוגבלת, תוך שימוש במינון המינימלי האפקטיבי עד לחלוף התסמינים.{{ש}}התוויות הנגד יהיו: [[גידולי רירית הרחם]], או שינויים היפרפלסטיים או אטיפיים של רירית הרחם וכן גידולי שד, [[סרטן שחלה|שחלה]] או [[מלנומה]], [[מחלה פיברוציטית של השד|מחלה פיברוציטית פעילה של השד]], מצבים טרומבואמבוליים ו[[מחלת כבד]] או [[מחלות כליה|כליות]] פעילה וכן דימום נרתיקי לא מאובחן.{{ש}}במצבים של דלדול הנרתיק ויובש, ניתן להשתמש בתכשירים הורמונליים מקומיים בצורת משחת אסטרוגן.{{ש}}כאמור, במחקר WHI (מחקר הנשים האמריקאי) הוכח באופן מובהק, שטיפול הורמונלי מפחית ב-30 אחוזים היארעות שברים בחוליות עמוד השידרה וצוואר הירך, אך בהתחשב בחסרונות טיפול זה לטווח הארוך ובטיפול מונע, הוא אינו נועד לטיפול באוסטאופורוזיס. עם זאת חשוב לזכור, שאישה שנוטלת טיפול זה בגלל תסמיני גיל המעבר, אינה זקוקה, בדרך כלל, לטיפול תרופתי אנטיאוסטיאופורוטי נוסף (פרט לתוספי סידן וויטמין D), כל עוד היא ממשיכה בטיפול הורמונלי.{{ש}}על פי סיכום של כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת משנת 2012 - אסטרוגן + פרוגסטרון ואסטרוגן לבד מפחית סיכון לשברים אך מגדיל אירועי [[שבץ מוחי]] (Stroke), אירועים טרומבואמבולים, [[מחלות כיס מרה]] ו[[אי נקיטת שתן]]. אסטרוגן + פרוגסטרון מגדיל סיכון לסרטן השד ויתכן לדמנציה בעוד אסטרוגן לבד מקטין סיכון לסרטן השד
 
−
*[[פרוטלוס]] - Protelos - סטרונציום רנלאט. מעכב פירוק עצם ומשמר בניית עצם. מנגנון הפעולה איננו ברור לחלוטין אך התרופה מעלה צפיפות עצם ויעילה בהפחתת שברים בעמוד השידרה ומחוץ לעמוד השידרה. המינון - 2 גרם ליום באבקה המוססת במים. זמינות הספיגה יורדת כאשר נוטלים עם אוכל ולכן מומלץ ליטול לפני השינה או שעתיים לאחר ארוחה. התרופה מופרשת בכליה ומעט במערכת העיכול. בפינוי כלייתי פחות מ-30 מומלץ לא ליטול. תופעת לוואי נוספת היא עליה בשכיחות אירועים טרומבואמבולים. קיימת שאלה בטיחותית לגבי מתן [[פרוטלוס]] לאחר ביספוספונטים ולכן התרופה מומלצת כקו ראשון ונכנסה לסל התרופות בשנת 2012
 
−
*[[פרוליה]] (Denosumab - (Prolia - אנטיבודי מונוקלונלי הניתן בזריקה תת עורית פעמיים בשנה. מונע שברים אוסטיאופורוטים בנשים לאחר הפסקת הווסת שעברו כבר שבר או נמצאות בסיכון גבוה ביותר לשברים. כמו כן מאושר לשימוש למניעת שברים כאשר יש [[גרורות בעצמות]]. יש לתיתו עם סידן
 
−
 
 
−
==ביבליוגרפיה==
 
−
*[[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה מהדורת 2000|רשימה ביבליוגרפית מהדורת 2000]] פריטים 101-108
 
 
* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004|תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004]] פריטים 325-338
 
* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004|תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004]] פריטים 325-338
 
* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008|תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008]] פריטים 429-442
 
* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008|תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008]] פריטים 429-442
−
*[[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2013|ביבליוגרפיה למהדורת 2013]] פריטים 864-866
+
* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2013|ביבליוגרפיה למהדורת 2013]] פריטים 864-866
−
 
+
* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2022|ביבליוגרפיה למהדורת 2022]]
−
==ראו גם==
 
−
 
 
−
*לנספח הקודם: [[מניעת מחלות באמצעות תכשירים תרופתיים - Diseases chemoprevention]]
 
−
*לנספח הבא: [[הערכת הרגלי השינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית - Assessment of sleep habits and sleep disturbances in primary care]]
 
  
−
*[[קידום בריאות ורפואה מונעת#הנחיות קליניות - Clinical guidelines|לתוכן העניינים של הספר]]
+
==ביבליוגרפיה והערות שוליים==
  
  

גרסה מ־14:10, 27 בינואר 2023

Preventative (1).png

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #19: קידום בריאות ורפואה מונעת - אוסטיאופורוזיס - מניעה, איתור מוקדם וטיפול - Osteoporosis - prevention, early detection and treatment

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא
קידום בריאות ורפואה מונעת
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
המלצות כוח המשימה.png
שם המחבר עדכון מהדורת 2022: ד"ר מוחמד זעיתר.
מבוסס על עדכון מהדורת 2004 שנעשה על ידי פרופסור צופיה איש שלום עדכון ועידכון מהדורת 2012 שנעשה על-ידי ד"ר מירי שטייר
שם הפרק פרק מספר 17 - אוסטיאופורוזיס מניעה, איתור מוקדם וטיפול
עורך מדעי פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד
מוציא לאור ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה אוקטובר 2022
מספר עמודים 284
קישור באתר ההסתדרות הרפואית
Logo small.gif

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אוסטיאופורוזיס


ראו גם – אוסטיאופורוזיס בקרב מבוגרים - אבחון, מניעה וטיפול - נייר עמדה 2012


פרק זה מבוסס על המקורות 1184-367,369,370,372,580,651,1066,1080,1122-359. אוסטיאופורוזיס הוא נושא חשוב בבריאות הציבור. מדובר בירידה בחוזק העצם עקב ירידה במסת העצם ושינוי מיקרוסטרוקטורלי. העצם איננה מסוגלת לעמוד בעומס מכני שגרתי, ובעקבות זאת נוצרים שברים לאחר חבלה מינימלית או בלא חבלה כלל. המחלה מתבטאת בשברים בחוליות עמוד השדרה, באמה ובצוואר הירך. אין סימנים קליניים מקדימים העלולים לעורר חשד לאיבוד עצם או לסיכון מוגבר להופעת שבר. מעריכים כי בעולם יש כ-200 מיליון נשים שחייהן מושפעים ממנה )1143(. כל אישה שלישית וכל גבר חמישי בישראל מעל גיל 50 לוקים בה )1184(. בארצות הברית יש יותר מ-40 מיליון אנשים הסובלים מבריחת סידן וצפיפות עצם נמוכה, ומהם כ-10 מיליון סובלים מאוסטאופורוזיס )1144(. אומנם המחלה שכיחה יותר בנשים, אך 30% משברי צוואר הירך קורים בגברים 10 שנים מאוחר יותר מאשר בנשים )1145(. בגורמי הסיכון לאוסטיאופורוזיס נכללים: גיל<65, משקל גוף נמוך )משקל<57.6 ק"ג או 20>BMI(, עישון, שתייה מרובה של אלכוהול )3<מנות מדי יום(, דיאטה דלת מוצרי חלב ודלת סידן, אנורקסיה, היעדר פעילות גופנית, שבר קודם, סיפור משפחתי של אוסטיאופורוזיס או של שברים, גזע לבן וטיפול ממושך בסטרואידים )יותר מ-3 חודשים( (1146(. גורמי סיכון לשברים: אוסטיאופורוזיס, סיכון מוגבר לנפילות )כגון: דמנציה וליקוי ראייה(, היעדר פעילות גופנית, סיפור אישי משפחתי של שבר וכן מחלות כמו צליאק, הפרעות בתפקודי בלוטת המגן, מחלות מעי דלקתיות, ראומטואיד ארטריטיס ותרופות כמו מעכבי ארומטאז, PPI, הפרין ועוד. סיפור אישי ומשפחתי של שבר, עישון ומשקל נמוך הם גורמי הסיכון העיקריים לשברי מפרק הירך. אבחון אוסטיאופורוזיס כל אישה בת 50 ומעלה צריכה לעבור הערכה לסיכון ללקות באוסטיאופורוזיס באמצעות אנמנזה, בדיקה גופנית וחישוב קליני של הסיכון לשברים באמצעות Level B) FRAX(. אם הסיכון גדול, מומלץ לבצע בדיקת צפיפות עצם (Level B(. על אף המלצה זו, יש לציין כי אי אפשר להעריך את הסיכון להופעת שבר אוסטיאופורוטי על פי גורמי סיכון אנמנסטיים או ממצאים המופיעים בבדיקה גופנית בלבד, ואין היום מדד מדויק וזמין להערכת חוזק עצם. אבחון המחלה מתבצע באמצעות מדידה כמותית של צפיפות העצם בשיטה לא פולשנית. הבדיקה חשובה בעיקר מפני שהיא בוחנת אם יש מתאם בין ירידה בערכי צפיפות העצם ובין עלייה בהיארעות של שברים, ועל בסיסה מעריכים את הסיכון לשבר ומחליטים כיצד יש לטפל. בדיקת צפיפות עצם )BMD( מתבצעת במכשירי DXA - זרם פוטונים כפול מוזרם בחוליות עמוד השדרה המותניות, בצוואר הירך ובמקרים מיוחדים גם באמה )למשל כשהממצא מאחד משני האתרים הראשיים, עמ"ש או צוואר ירך, אינו ניתן לפענוח(. מגבלות הבדיקה: אומנם בדיקת צפיפות עצם היא המדד הנפוץ היום להערכת מצב השלד והסיכון לשברים, אך אין היא משקללת גורמי סיכון נוספים התורמים לחומרת המחלה. כמו כן, התוצאה משקפת סטיית תקן הנוצרת מבדיקה של נשים צעירות, ואינה מציעה מדד מוחלט. ארגון הבריאות העולמי הגדיר כמה מצבים לפי תוצאות המדידה של צפיפות העצם במכשיר DXA בנשים לאחר המנופאוזה. כערך ייחוס תקין נקבע ממוצע של נשים צעירות )גיל 30(. תוצאות מתחת לערך זה חולקו לארבעה מצבים (1143(: ‏א. מצב תקין: צפיפות עצם בתחום של עד ירידה בסטיית תקן אחת מהממוצע בגיל הצעיר )נשים צעירות ובריאות( T score עד -1; ‏ב. צפיפות עצם נמוכה )אוסטיאופניה(: צפיפות עצם בתחום שבין סטיית תקן אחת ל-2.5 סטיות תקן מתחת לממוצע בגיל הצעיר )T score בין 1 - ל-2.5 -(; ‏ג. אוסטיאופורוזיס: צפיפות עצם של 2.5 סטיות תקן או יותר מתחת לממוצע בגיל צעיר )T score של- 2.5 - או מתחת(; ‏ד. אוסטיאופורוזיס קשה: נשים בקבוצה ג' שכבר סבלו משבר אוסטאופורוטי אחד לפחות. הסיכון של אוכלוסייה זו לפתח שבר נוסף בתוך שנה גבוה ב-20% מאשר באוכלוסייה הרגילה. תבחינים אלו מיועדים כאמור לנשים לאחר המנופאוזה. בדרך כלל, כשנשים צעירות ובריאות סובלות מצפיפות עצם נמוכה, הסיבות לכך תורשתיות )כ-75% מצפיפות העצם בתום הגדילה וההתבגרות נקבעים בתורשה(. נשים אלו אינן נמצאות בסיכון מידי מוגבר להופעת שבר ובדרך כלל לא ייהנו מטיפול בתכשירים מונעי פירוק עצם. FRAX - Fracture Risk Assessment Tool כדי להעריך בצורה יותר מדויקת את הסיכון לשבר אוסטיאופורוטי, פותח באוניברסיטת Sheffield כלי, מודל ממוחשב, המשקלל את צפיפות עצם הפמור )BMD( עם גורמי סיכון אחרים, כגון מין, גיל, גובה ומשקל, סיפור אישי או משפחתי של שבר קודם, עישון, אלכוהול, שימוש בסטרואידים ותחלואה נוספת, כגון ארתריטיס ראומטית. המודל מתבסס על חקר אוכלוסיות מאירופה )כולל ישראל(, צפון אמריקה, אסיה ואוסטרליה. המשתמש במודל מתבקש לבחור באוכלוסיית ייחוס מתאימה )לפי מדינה(, והמודל מחשב את הסיכון לשבר אוסטיאופורוטי בכלל )Major osteoporotic fracture( או בצוואר הירך )Hip fracture( בפרט ב-10 השנים הקרובות. הכלי קל לשימוש וזמין בחינם לכולם באתר האינטרנט /https://www.sheffield.ac.uk/FRAX. יש לבחור בתפריט למעלה Calculation Tool-n את המדינה הרלוונטית ולמלא את פרטי המטופל.ת. אבחנה של אוסטיאופורוזיס נקבעת על פי אחד משלושה תבחינים )1146(: ‏א. נוכחות שבר מחבלה קלה )Fragility fracture( בהיעדר מחלות עצם מטבוליות אחרות )בלא קשר לצפיפות עצם(; ‏ב. ערך T שווה ל- 2.5- או פחות בעמוד שדרה, בצוואר ירך, בירך כוללת או באמה )33% רדיוס(; ‏ג. ערך T אוסטיאופני בנוכחות סיכון לשברים אוסטיאופורוטיים המחושב במחשבון FRAX מעל ספים ארציים )סיכון לשבר אוסטיאופורוטי ב-10 השנים הקרובות של לפחות 20% לשבר כלשהו או 3% לשבר בצוואר הירך(. ראוי לציון כי רוב השברים בחוליות אינם מזוהים בלא לבצע בדיקת הדמיה ספציפית לשם כך. חשיבותו של צילום עמ"ש צידי בהערכת שברים סמויים ובקביעת סיכון עתידי לשברים מודגשת: יש התוויה לבצע צילום עמ"ש צידי כאשר ערך T קטן מ 1- ובהתקיים אחד או יותר מהתבחינים האלה )1146(: ‏א. נשים בגיל >70 או גברים בגיל >80; ‏ב. אובדן גובה <4 ס"מ; ‏ג. דיווח על שבר עמ"ש ישן; ‏ד. טיפול בפרדניזון 5 מ"ג מדי יום במשך 3 חודשים או יותר ברציפות. בדיקת סקר לאיתור אוסטיאופורוזיס כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת ממליץ לבצע סקר שגרתית לאיתור אוסטיאופורוזיס באמצעות בדיקת DXA בכלל הנשים מגיל 65 ובנשים צעירות יותר עם סיכון שווה או גבוה מזה של אישה בת 65 שאין לה גורמי סיכון נוספים לשברים. יש לזכור כי כדי למנוע שבר אחד יש לסקור 1,865 נשים בגילים 65-60, 731 נשים בגילים 69-65 ו-143 נשים בגיל 79-70. אם כן, יחס עלות-תועלת של בדיקות הסקר במחקרים יורד עם הגיל. אין המלצה לבצע בדיקות סקר בגברים )Level I(. בדיקת צפיפות העצם מיועדת לאתר פרטים בסיכון גבוה המועמדים לקבל טיפול תרופתי כדי להקטין את הסיכון שיסבלו משברים אוסטיאופורוטיים, ואינה בדיקת סקר לכלל האוכלוסייה. משנת 2003 בדיקת צפיפות העצם כלולה בסל הבריאות במצבים האלה )1148(: ‏א. נשים וגברים מגיל 60 - מדי 5 שנים; ‏ב. נשים בגיל המעבר, שגילן יותר מ-50, מדי שנתיים בהתקיים אחד התנאים האלה: 1. שבר אוסטיאופורוטי קיים; 2. שבר אוסטיאופורוטי מוכח בקרוב משפחה מדרגה ראשונה; 3. משקל נמוך מאוד )BMI נמוך מ-19(; 4. לנשים המקבלות טיפול בתרופות המעכבות פירוק עצם לצורך מעקב אחר הטיפול )מדי שנתיים(. ‏ג. כמו כן, הבדיקה מאושרת מדי שנתיים לגברים מגיל 60 הסובלים מאוסטאופורוזיס ומקבלים טיפול תרופתי למחלה; ‏ד. נשים וגברים הלוקים באחת המחלות הכרוכות בסיכון יתר לאוסטיאופורוזיס, בהן ,Hyperparathyroidism Thyrotoxicosis, Multiple Myeloma, Cushing's Syndrome, Osteogenesis Imperfecta, Male ;Hypogonadism, Familial Dysautonomia, Thalassemia, Gaucher's disease ‏ה. חולי CF מעל גיל 50 הרתוקים בקביעות למיטה או לכיסא )Immobility(; ‏ו. במטופלים בגלוקוקורטיקואידים במשך שלושה חודשים או יותר ברציפות תבוצע הבדיקה בלא מגבלות גיל ותדירות, בהתאם לכל מחלה. מניעת אוסטיאופורוזיס והטיפול בה כדי למנוע שברים השגת חוזק עצם מרבי בתום הגדילה וההתבגרות: להשגת חוזק עצם מרבי בתום הגדילה וההתבגרות חשיבות רבה לסיכוי להתהוות אוסטיאופורוזיס בגיל המבוגר. ככל שחוזק העצם גבוה יותר, ייחצה מאוחר יותר הסף הקריטי, שמעבר לו מופיעים שברים. חוזק העצם כולל את ההיבטים מסת העצם ותכונות מקרוסטרוקטורליות, והוא מושפע מגורמים תורשתיים וסביבתיים: תזונה עשירת סידן וויטמין D, שמירה על משקל תקין וקבוע )יש להימנע מאיבוד דרסטי במשקל מפני שזה מביא בעקבותיו איבוד עצם(, הימנעות מעישון והפסקת עישון ופעילות גופנית בגיל הילדות וההתבגרות )לילדים ונערים ספורטאים מסת עצם גבוהה יותר מאשר לאוכלוסייה רגילה, בעיקר בצוואר הירך(. מניעת איבוד עצם באמצעות הפחתת גורמי הסיכון וניהול אורח חיים בריא ‏א. יש לנקוט צעדים טיפוליים בכל המצבים העלולים לזרז איבוד עצם; ‏ב. יש להדריך נשים וגברים להימנע מעישון ולחדול ממנו, להפחית את צריכת הקפאין, להימנע משתיית אלכוהול ולבצע פעילות גופנית סדירה, כולל הליכה ותרגילים כנגד עומס; ‏ג. יש לצרוך כמות מספקת של סידן וויטמין D בתזונה או מתוסף; ‏ד. הכמות המומלצת של סידן לאישה לאחר המנופאוזה היא 1,200 מ"ג ליממה )1146(. 191 ויטמין D ויטמין D ממלא תפקיד מרכזי בספיגת הסידן ובריאות העצם, והוא חשוב לתפקוד השרירים, לשיווי המשקל ולהפחתת הסיכון לנפילות. שמירה על רמה מיטבית של ויטמין D עשויה להגביר את התגובה הטיפולית לביספוספונטים )1166(, להעלות את צפיפות העצם ולמנוע שברים )1167(. מגיל 50 מומלץ לצרוך לפחות 1,000 מ"ג ליממה )1146(. כמו כן, יש לספק 1,000-800 יח' ויטמין D3 ליממה לאנשים שאינם נחשפים לשמש 10 דקות לפחות מדי יום. המכון לרפואה )IOM - The Institute of Medicine( מציע ש-4,000 יח' של ויטמין D מדי יום הן הגבול העליון לאוכלוסייה הכללית )1168(. מומלץ לבדוק רמת 25)OH(D בדם בחולים הנמצאים בסיכון להיות בחוסר של ויטמין D, ובייחוד בקרב הסובלים מאוסטיאופורוזיס )Level B(. חוקרים חלוקים בדעותיהם בנוגע לרמה המיטבית של ויטמין 25)OH(D בדם. החברה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה קלינית )AACE( והחברה האנדוקרינית )Endocrine Society( ממליצות לקבוע שרמת 25)OH(D מספקת בדם היא >30 נ"ג/מ"ל )75 נ"מ/ל׳( )1172(. אנו סבורים כי גבול עליון סביר לוויטמין D הוא 50 נ"ג/מ"ל )125 נ"מ/ל'(. במטא-אנליזה של מחקרים שנערכו בקרב נשים פוסטמנופאוזליות הוכח כי מתן תוספת של ויטמין D3 במינון -700 800 יח' ליממה הפחית שברים בירך ושברים חוץ-חולייתיים )1066(. במחקר WHI הודגמה עלייה קלה אך משמעותית בצפיפות העצם )1%/BMD( בקרב הקבוצה שקיבלה סידן )כ-1,000 מ"ג ליממה( נוסף על ויטמין 400) D יח' ליממה( (1173(. מחקרים הראו כי ויטמין D עוזר גם לשיפור בחוזק השריר, מוריד סיכון לנפילות )1174( ומעלה הישרדות (1177(. יש לטפל במבוגרים הסובלים מחוסר בוויטמין D בתוספי ויטמין 50,000 - D יח' פעם אחת מדי שבוע או 4,000 יח' במנה יומית במשך 12-8 שבועות - כדי להגיע לרמת 25)OH(D בדם <30 נ"ג/מ"ל )75 נ"מ/ל'( )1170(. לאחר מכן יש להמשיך בטיפול תחזוקה של ויטמין 1,000-2,000 - D יח' ליממה. סידן כמות הסידן המומלצת )מתזונה ומתוספי סידן אם הצריכה מתזונה אינה מספקת( לאישה לאחר המנופאוזה היא 1,200 מ"ג ליממה )1146(. מתן תוספת סידן הביא לעלייה קלה בצפיפות )BMD(, ומטא-אנליזה שבוצעה לאחרונה ב-NOF הראתה ירידה של 15% בסיכון לשברים ו-30% ירידה בסיכון לשברים בירך )1178(. בשל החשש מסיכון קרדיווסקולרי ומנפרוליתיאזיס, מחקרים מלמדים שעדיף לצרוך סידן בתזונה ולא בתוספי סידן. כן עלה שהמינון המרבי הכולל של סידן לא יעלה על 1,500 מ"ג ליממה )1179(. לכן, לפני שממליצים לצרוך תוספי סידן, חשוב לקבל אנמנזה תזונתית ולהעריך את צריכת הסידן היומית. צריכת הסידן היומית הממוצעת בקרב מבוגרים בארצות הברית היא כמחצית מהכמות המומלצת. החציון הוא כ-600 מ"ג ליום )1180(. חולים שצריכת הסידן שלהם נמוכה יכולים להגדיל את צריכת הסידן היומית באמצעות צריכה של מזונות עשירים בסידן - מוצרי חלב. לאנשים שאינם יכולים להגדיל את צריכת הסידן מתזונה בשל אי-סבילות ללקטוז אפשר להמליץ לצרוך תוספי סידן. יש מספר רב של תוספי סידן. קלציום קרבונט )Calcium carbonate( הוא הזול שבהם, ויש בו כמות נדיבה של סידן (40%(. אף על פי כן, קלציום קרבונט עלול לגרום תופעות לוואי רבות יותר במערכת העיכול )כגון עצירות ונפיחות בטנית( מאשר קלציום ציטראט )Calcium citrate(. נוסף על כך, קלציום קרבונט זקוק לחומצת קיבה לשם הספיגה, ולכן הוא נספג טוב יותר אם הוא נלקח בארוחה. בדרך כלל קלציום ציטראט יקר, וכיוון שתכולת הסידן בו נמוכה יותר (21%(, הוא מחייב צריכה של טבליות רבות יותר כדי להשיג את המינון הרצוי, אך הספיגה שלו אינה תלויה בחומצת הקיבה, והוא גורם פחות תופעות לוואי במערכת העיכול. לקבלת ספיגה מיטבית, אין לעלות על מינון של 600 מ"ג למנה, בלא קשר לתכשיר. 192 לפני תחילת הטיפול התרופתי לאוסטאופורוזיס מומלץ לבדוק את רמת הסידן ואת הרמה של ויטמין D בדם. טיפול בחולים עם גורמי סיכון לשברים, עם אוסטיאופורוזיס מוכחת לפי צפיפות עצם או בקיום שברים אוסטיאופורוטיים טיפול תרופתי למניעת שברים התוויות לטיפול תרופתי: ‏א. הסובלים מאוסטאופניה או צפיפות עצם ירודה שיש להם היסטוריה של שבר מחבלה קלה )Fragility fracture( של הירך או עמ"ש )Level A(; ‏ב. מי שצפיפות עצם שלהם הדגימה T score של 2.5 - או פחות בעמ"ש, צוואר ירך, ירך כוללת או אמה )33% רדיוס;

)Level A

‏ג. מי שיש להם ערך T בין 1.0 - ל-2.5 - והסיכון שיעברו שבר אוסטיאופורוטי ב-10 השנים הקרובות, על פי מחשבון FRAX, שווה ל-20% לשבר כלשהו או ל-3% לשבר צוואר ירך או סיכוי גבוה מכך )Level B(. יש טיפולים תרופתיים יעילים למניעת איבוד העצם לאחר המנופאוזה ולמניעת שברים אוסטאופורוטיים. אין מחקרים מבוקרים שהשוו ישירות בין התרופות להפחתת שברים. נכון לשנת 2016, ארבעה תכשירים הוכיחו יעילות בהפחתת שברי עמ"ש, שברים חוץ-חולייתים ושברי צוואר ירך, והם הצריכים להישקל כקו ראשון למועמדים לטיפול פרמקולוגי )Level A(. מדובר בתכשירים ביספוספונאטים )אלנדרונאט, רזידרונא וחומצה זולדרונית( ובדנוסומאב (1125,1150,1152,1153(. טריפרטייד, דנוסומאב וחומצה זולדרונית צריכים להישקל בחולים שאינם סובלים תרופות פומיות ובחולים עם סיכון גבוה במיוחד לשברים אוסטיאופורוטים )Level A(. רלוקסיפן אפשר לשקול במקרים מיוחדים, כשנדרשת הגנה לעמ"ש בלבד )Level A(. התרופות נחלקות לתרופות מעכבות פירוק עצם ולתרופות בונות עצם. להלן פירוט. תרופות מעכבות פירוק עצם התרופות השייכות למשפחת התכשירים נוגדי הפירוק מעכבות את הפעילות האוסטאוקלסטית, וכך נבלם תהליך פירוק העצם ובדרך כלל גם מתרחשת עלייה בצפיפות העצם )8%-2 בממוצע(, ופוחתת היארעות שברים אוסטאופורוטיים. יש ליטול את תרופות אלה בתוך שמירה על צריכה יומית של כ-1,200 מ"ג סידן ליממה ו-1,000 יחידות ויטמין D3 ליום )חוסר בוויטמין D עלול לפגוע ביעילות הטיפול התרופתי(. ביספוספונטים קבוצת תרופות לטיפול באוסטיאופורוזיס ולמניעתו, עם עבר של שברים ובלעדיו, בנשים לאחר הפסקת הווסת, בגברים עם אוסטיאופורוזיס ובמטופלים בסטרואידים למשך זמן רב. כל התרופות מקבוצה זו מתפנות דרך הכליה, ולכן יש הוריית נגד לטיפול בהן באי-ספיקת כליות עם 2 eGFR 30 ml/min/1.73 m ומטה. להלן התרופות: ‏א. אלנדרונט/Alendronate )פוסלן(: גורם ירידה בהיארעות שברים בכל אזורי השלד. ניתן במנה יומית או חד- שבועית )1154(. יש גם תכשיר משולב של פוסלן וויטמין D3 הנקרא פוסאואנס. יש הוריית נגד לשימוש בחולים הסובלים מבעיות בוושט המונעות ריקון מהיר שלו )כגון: אכלזיה( או מהיפוקלצמיה והפרעה בספיגה )כגון: צליאק ומחלת קרוהן(. פוסלן אינו מומלץ לשימוש במטופלים הסובלים מבקע דיאפרגמטי עם רפלוקס, זאת מחשש לאסופגיטיס. כיוון שמגע עם מרכיבי מזון אחרים פוגע בספיגתו, הוא נלקח בבוקר, בצום, עם כוס מי ברז מלאה )יש להמתין לפחות 30 דקות בין נטילתו לצריכת מזון, משקאות שאינם מים או תרופות אחרות(. כן יש להישאר במצב של ישיבה או עמידה במשך 30 דקות לפחות לאחר הנטילה; ‏ב. ריזדרונט/Risedronate )אקטונל, ריבון(: תרופה אחרת ממשפחת הביפוספנטים. ניטלת במנה חד-שבועית של 35 מ"ג, פעמיים בחודש במנה של 75 מ"ג או פעם בחודש במנה של 150 מ"ג. אופן הנטילה זהה לאופן הנטילה של אלנדרונט )פוסלן(, ונכונות לו אותן הוראות נגד; 193 ‏ג. חומצה זולנדרואית/Zoledronic acid )אקלסטה(: ביספוספנאט הניתן באופן תוך-ורידי במנה שנתית של 5 מ"ג. הוא מפחית שברים בעמ"ש ומחוץ לו. התרופה ניתנת 90 יום לאחר שבר בצוואר הירך. בקרב חולים בני 75 ויותר הוא הביא להפחתה של 35% בשברים קליניים חדשים ולהפחתה של 28% בתמותה )1150(. בעקבות ממצאים אלה נמצאת אקלסטה בסל התרופות כתרופת הקו הראשון לטיפול באוסטיאופורוזיס לאחר שבר בצוואר הירך. הטיפול באקלסטה מתאים לנשים לאחר הפסקת הווסת הזקוקות לטיפול באוסטיאופורוזיס ואינן יכולות לקבל ביספוספנטים בשל תופעות הלוואי שהם גורמים במערכת העיכול. יתרון נוסף - הוא מבטיח היענות לטיפול. תופעות הלוואי המאוחרות של הביספוספנטים ‏א. סרטן הוושט: אין היום עדויות חד-משמעותיות לשכיחות גבוהה יותר של סרטן הוושט בקרב מטופלות בביספוספנטים בהשוואה לנשים שלא טופלו בהם )1151(. אף על פי כן, לסובלות מהפרעות במערכת העיכול יש להפסיק את הטיפול או לעבור לאקלסטה; ‏ב. אוסטיאונקרוזיס של הלסת: רוב המקרים שתוארו נמצאו בנשים שנטלו מינון גבוה של ביספוספנטים ברקע מחלה ממארת. שכיחות נמוכה מאוד נמצאה במטופלים בביספוספנטים פומיים שנטלו את התרופה לטיפול באוסטיאופורוזיס. למניעה מומלצים מעקב דנטלי ושמירה על היגיינת פה. לפני תחילת הטיפול בביספוספנטים יש לברר אם החולה מועמד.ת לטיפול חניכיים/שיניים פולשני, ואם כן, לדחות את תחילת הטיפול. לנוטלים פיספוספנטים וצריכים טיפול שיניים פולשני ממליץ איגוד רופאי השיניים להפסיק ליטול ביספוספנטים במשך 3 חודשים קודם לתחילת הטיפול הדנטלי ולחדש את הטיפול 3 חודשים מסיום הטיפול. אף שאין הוכחה שהפסקת טיפול תשנה את התוצאה או תפחית את הסיכון לאוסטיאונקרוזיס של הלסת, יש לשקול להפסיק את הטיפול במטופלים המועמדים לטיפול פולשני נרחב )לדוגמה: עקירה של כמה שיניים(. דנוסומאב/Denosumab )פרוליה( נוגדן מונוקלונלי הומני הנקשר באופן סלקטיבי ובאפיניות גבוהה לחלבון Ligand Rank וכך מעכב את הבשלת התאים האוסטיאוקלסטיים. פרוליה ניתן באופן תת-עורי במינון של 60 מ"ג מדי 6 חודשים. המחקר Freedom, שנמשך 3 שנים והשתתפו בו 7,808 נשים, הדגים שלדנוסומאב יעילות "רחבת טווח" בהקטנת שיעור השברים )שברי עמ"ש, שברים חוץ-חולייתים ושברי צוואר ירך( )1155(. מחקרים שנמשכו עד 8 שנים מעידים על פרופיל בטיחותי טוב )1155(. יש לציין כי במחקר מבוקר שנמשך 3 שנים נרשמה עלייה קלה באירועים )צלוליטיס, פנקריאטיטיס ואנדוקרדיטיס( שלא נראתה קשורה סיבתית לטיפול בדנוסומאב )1159( ולא דווחה במינון הגבוה של דנוסומאב )XGEVA(, המיועד לטיפול בחולי סרטן מתקדם. לקראת תחילת הטיפול בדנוסומאב יש לתקן חוסר בסידן, חוסר בוויטמין D והיפר- פאראתירואידיזם משני ולהימנע מהתפתחות של היפרקלצמיה. ‏א. רלוקסיפן/Raloxifene )אביסטה(: התכשיר הוא Selective Estrogen Receptor Modulator) SERM(. תכשיר זה מוריד בכ-50% היארעות שברים בחוליות ע׳׳ש, אך אינו מפחית היארעות שברים בשאר אזורי השלד. התכשיר מפחית שברים גם בנשים עם אוסטיאופניה. התכשיר אינו מתאים לנשים הסובלות מגלי חום מפני שהוא עלול להחמיר את התופעה. הטיפול לא יינתן גם לנשים שסבלו ממאורעות טרומבואמבוליים או לנשים עם מגבלות תנועה ונייחות, זאת מפני שהוא מגביר סיכון למאורעות טרומבואמבוליים. הטיפול מפחית היארעות של סרטן שד בנשים בריאות, אך לא נצבר עדיין ניסיון מספיק בנשים שכבר חלו בסרטן השד. אשר לנשים בסיכון בינוני, נמצא כי הרלוקסיפן יעיל כמו הטמוקסיפן במניעת סרטן השד וכרוך בפחות תופעות לוואי )אין עלייה בשכיחות סרטן רירית הרחם(. הטיפול רשום בישראל ובעולם בהתוויה של מניעה באוסטאופורוזיס וטיפול בו. הטיפול יכול להתאים לנשים שצפיפות העצם שלהן נמוכה בע"ש אך לא בירך )Level A(, ובעיקר לנשים הנמצאות בסיכון גבוה לסרטן השד. בעקבות תוצאות המחקר 1149) STAR( נרשמה התרופה בארצות הברית למניעת סרטן השד. בישראל היא לא נרשמה להתוויה זו. כאשר מפסיקים את השימוש ברלוקסיפן, מאבדים את היתרונות בחוליות עמ"ש בתוך זמן קצר יחסית - בתוך שנה או שנתיים; 194 ‏ב. קלציטונין/Calcitonin )מיאקלציק(: התכשיר ניתן כתרסיס אף )Nasal spray( במינון של 200 יחי ליום. טיפול זה מפחית בכ-30% היארעות שברים בחוליות עמ"ש, אך אינו מפחית היארעות שברים בשאר אזורי השלד )1160(. מחקר שנמשך 5 שנים הדגים פרופיל בטיחותי טוב )1160(. תופעות הלוואי השכיחות הן אי-נוחות באף, כולל נזלת, גירוי של רירית האף ולפעמים אפיסטקסיס. בדרך כלל הטיפול ניתן למטופלים שאינם יכולים לקבל טיפולים יעילים יותר מפני שהם סובלים מתופעות לוואי או הוראות נגד )טיפול זה אינו כלול בסל הבריאות(; ‏ג. טיפול הורמונלי לנשים בגיל המעבר: טיפול הורמונלי לנשים מבוסס על שילוב בין אסטרוגן לפרוגסטרון או על אסטרוגן בלבד לנשים בלא רחם ושחלות. הטיפול ניתן לטווח הקצר כדי לטפל בתסמיני גיל המעבר - תסמינים וסומוטריים כמו גלי חום, יובש וגינלי, טכיקרדיה ושינויים במצב הרוח, כולל דיכאון, רגישות יתר ועייפות. נמצא כי הטיפול ההורמונלי משפר את תסמינים אלה ומרפא אותם. במחקר WHI )מחקר הנשים האמריקאי( הוכח באופן מובהק שאסטרוגן )עם או בלי פרוגסטרון( מפחית ב-30% היארעות שברים בחוליות עמ"ש, בצוואר הירך ובשאר אזורי השלד )1161(. יש מחלוקת ניכרת בנוגע להשפעות החוץ-שלדיות של האסטרוגן, ובייחוד בכל הנוגע למחלות לב וכלי דם ולסרטן השד. אם אין התוויות נגד, מומלץ להשתמש באסטרוגן להקלה על תסמיני גיל המעבר לתקופה מוגבלת ולהגביל את השימוש למינון המינימלי האפקטיבי ולמתן הטיפול עד חלוף התסמינים. 1. התוויות הנגד: גידולי רירית הרחם או שינויים היפרפלסטיים או אטיפיים ברירית הרחם, וכן גידולי שד, שחלה או מלאנומה, מחלה פיברוציטית פעילה של השד, מצבים טרומבואמבוליים ומחלת כבד או כליות פעילה וכן דימום נרתיקי לא מאובחן; 2. במצבים של דלדול הנרתיק ויובש אפשר להשתמש בתכשירים הורמונליים מקומיים בצורת משחת אסטרוגן. כיוון שלטיפול זה חסרונות כטיפול ארוך טווח וכטיפול מונע, אין הוא מיועד לטיפול באוסטאופורוזיס. אף על פי כן, חשוב לזכור שאישה הנוטלת את טיפול זה בשל תסמיני גיל המעבר, בדרך כלל אינה זקוקה לטיפול תרופתי אנטי-אוסטיאופורוטי נוסף )פרט לתוספי סידן וויטמין D(. ואולם, תכשירים אלה יכולים לשמש גם בשילוב עם תרופות אחרות לאוסטיאופורוזיס )כגון ביספוספונטים, דנוסומאב או טריפראטייד(, בהתאם לשיקול דעת קליני (1146(. על פי סיכום של כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת משנת 2012, אסטרוגן עם פרוגסטרון ואסטרוגן לבד מפחיתים סיכון לשברים אך מגדילים את הסיכון לאירועי שבץ מוחי, לאירועים טרומבואמבוליים, למחלות כיס מרה ולאי-נקיטת שתן. אסטרוגן עם פרוגסטרון מגדיל את הסיכון לסרטן השד, וייתכן שגם לדמנציה, זאת להבדיל מאסטרוגן לבד, המקטין את הסיכון לסרטן השד )1185(. ‏ד. סטרונציום רנלאט/Strontium ranelate )פרוטלוס/Protelos(: תכשיר מעכב פירוק עצם ומשמר בניית עצם. אין הוא מאושר לשימוש בארצות הברית כיוון שהוכח שהוא מגביר סיכון קרדיווסקולרי וגורם תגובות קשות של סטיבנס-ג'ונסון )1165) )Stevens-Johnson reactions(. לכן יש לעקוב אחר מטופלים הנוטלים את התרופה ולהפסיק את הטיפול אם הם מפתחים מחלת כלי דם דוגמת יל"ד בלתי נשלט או תעוקת חזה. מנגנון הפעולה אינו ברור לחלוטין, אך התרופה מעלה צפיפות עצם ויעילה בהפחתת שברים בעמ"ש ומחוץ לו. המינון: 2 גרם ליום באבקה המומסת במים. זמינות הספיגה יורדת כאשר נוטלים את התכשיר עם אוכל, ולכן מומלץ ליטול לפני השינה או שעתיים לאחר ארוחה. רוב התרופה מופרשת בכליה ומיעוטה במערכת העיכול. בפינוי כלייתי של פחות מ-30 מומלץ לא ליטול את התכשיר. תופעת לוואי אחרת היא עלייה בשכיחות האירועים הטרומבואמבוליים. כיוון שעולה שאלה בנוגע למתן פרוטלוס לאחר ביספוספונטים, התרופה מומלצת כקו ראשון, ובשנת 2012 היא נכנסה לסל התרופות. 195 תרופות בונות עצם: טריפראטייד/Teriparatide )פורטאו/Forteo) PTH רקומביננטי הנחשב תכשיר בונה עצם אנאבולי לטיפול באוסטאופורוזיס. בשונה מהתכשירים המוכרים לנו עד כה, תכשירים הפועלים לבלימת הפעילות האוסטאוקלסטית ובד בבד גורמים ירידה בפירוק העצם, מתן PTH במנה יומית גורם עלייה בבניית העצם ואף שחזור של המבנה המיקרוסטרוקטורלי שלה. הטיפול גורם עלייה מהירה בצפיפות העצם והפחתה בשברים בחוליות עמ"ש ובשאר אזורי השלד )1138(. במחקר שבחן את תכשיר זה הייתה השכיחות של שבר בירך נמוכה, ולכן אין זה ידוע אם טריפראטייד מגן מפני שבר בירך. טריפראטייד מגדיל במידה ניכרת את צפיפות העצם בעמ"ש, אך יש לו השפעה מועטה על הצפיפות בירך ובאמה )1138(; התכשיר ניתן בהזרקה תת-עורית עצמית יומית במינון של 20 מק"ג ליום. משך טיפול מיטבי בפורטאו הוא שנתיים. יש לבדוק רמת סידן, PTH וויטמין D בדם לקראת תחילת הטיפול בתרופה. תופעות הלוואי של טריפראטייד קלות וחולפות תוך כדי הטיפול. בתופעות נכללות בחילות, אורטוסטטיזם )בדרך כלל אין הוא גורם הפסקה של נטילת התרופה. הוא מתרחש סמוך למנות הראשוניות ומגיב לשכיבה(, התכווצויות שרירים ברגליים, היפרקלצמיה )בדרך כלל קלה, א-תסמינית וזמנית, ולכן במידת הצורך יש לעשות בדיקת סידן בדם 16 שעות לפחות לאחר ההזרקה(. נוסף על כך, לעיתים רחוקות עלולה להתרחש היפרקלציאוריה. תופעה זאת יכולה להגיב לשינוי במינון של תוספי סידן. במחקר שנערך בשנת 2002 בנושא טריפראטייד דווח על אוסטאוסרקומה )Osteosarcoma( בזן אחד של חולדות שטופלו במינונים גבוהים מאוד )גבוה פי 50-3 מאשר שווי ערך המינון האנושי( )1163(. מאחר שטריפראטייד גרם שכיחות מוגברת של אוסטאוסרקומות בחולדות, אין להשתמש בו בחולים בסיכון מוגבר לאוסטיאוסרקומה )אלו עם מחלת Paget של העצם, אפיפיזות פתוחות, היסטוריה של הקרנה לשלד או עלייה בלתי מוסברת ברמת האלקליין פוספטאז ממקור השלד(, וכן השימוש בו הוגבל לרצף של שנתיים בלבד )זה פרק הזמן שנצפתה עלייה בשיעור אוסטיאוסרקומות בחולדות(. אזהרה זו, שהייתה FDA black box warning, הוסרה ב-2021 לאחר 18 שנות מחקר בחיות ובבני אדם אשר לא הדגימו עלייה משמעותית באוסטיאוסרקומות. אף על פי כן, השימוש בה עדיין מוגבל לשנתיים בקרב מי שנמצאים בסיכון גבוה לשברים ואינם בסיכון גבוה לאוסטיאוסרקומה )330(. הטיפול מאושר בסל הבריאות לחולים שחוו שבר אוסטיאופורוטי חדש בעודם מקבלים טיפול במעכב פירוק עצם במשך שנה לפחות ולחולים עם ירידה של לפחות 5% בצפיפות עצם המקבלים טיפול אחר. במהלך הטיפול יש לבדוק את רמות הסידן בדם ובשתן. בשנה הראשונה לאחר הפסקת השימוש בטריפראטייד, צפיפות העצם יורדת מהר. הוכח כי שימוש באלנדרונט לאחר טיפול בטריפראטייד מונע את ירידה זו ולעיתים אף מביא לעלייה בצפיפות העצם )1164(. תכשירים אחרים )כגון חומצה זולדרונית ודנוסומאב( משפיעים השפעה דומה, ואולי אף טובה יותר. הגדרה של הצלחה טיפולית: טיפול מוצלח מתבטא בהתייצבות צפיפות העצם או בשיפור בה ובהיעדר שברים חדשים. כשניתן טיפול נוגד ספיגת עצם, סמני עצם )BTMs( צריכים להישמר במחצית התחתונה של הנורמה הפרימנופאוזלית. יש לשקול לשדרג את הטיפול בחולים שעל אף הטיפול יש להם שברים חוזרים או ירידה ניכרת בצפיפות העצם )Level A(. משך הטיפול התרופתי באוסטיאופורוזיס מומלץ להפסיק את טיפול בביספוספונאטים פומיים )"חופשה טיפולית"; Bisphosphonate holiday( כשחולים בסיכון בינוני מגיעים ל-5 שנות יציבות וכשחולים בסיכון גבוה מגיעים ל-10-6 שנים יציבות )Level B(. להבדיל, יש לשקול הפסקה של הטיפול בחומצה זולדרונית תוך-ורידית כבר כעבור 3 שנים בחולים שהם בסיכון בינוני לשברים וכעבור 6 שנים בחולים הנמצאים בסיכון גבוה )Level B(. אין מקום ל"חופשה טיפולית" בחולה המטופל בדנוסומאב )פרוליה( )Level A(. הטיפול בטריפרטייד )פורטאו( מוגבל לשנתיים בלבד, למעט במצבים מסוימים )Level A(. "החופשה הטיפולית" של המטופל מטיפול בביספוספונאטים תסתיים לפי תבחינים אישיים )סיכון לשבר או שינוי בצפיפות עצם או בסמני עצם; Level B(.

ביבליוגרפיה לפי שנים

ביבליוגרפיה והערות שוליים