קידום בריאות ורפואה מונעת - מניעה של מחלות כבד - Prevention of liver diseases

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #17: קידום בריאות ורפואה מונעת - מניעה של מחלות כבד - Prevention of liver diseases

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
שם המחבר	:מהדורת 2004 הוכנה על-ידי פרופסור ז. הלפרן, ד"ר ר. קריב, פרופסור שורצמן, פרופסור טבנקין.נוספו המלצות עדכניות (2007, 2020) של המחלקה לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות אשר עודכנו ע"י ד"ר יאן מיסקין.
שם הפרק	פרק מספר 15 - מניעה של מחלות כבד
עורך מדעי	פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	אוקטובר 2022
מספר עמודים	284
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלות כבד

מניעה של מחלות כבד מתחלקת ל-3 קטגוריות:

1. מניעה ראשונית: מניעה של הופעת מחלה באנשים בלא מחלה באמצעות חינוך למין בטוח, שמירת ניקיון וחיסונים (ראו בהמשך, המלצות למתן חיסונים כנגד דלקת כבד A/B)
2. מניעה שניונית: גילוי מוקדם של אנשים א-סימפטומטיים החולים במחלת כבד כדי לאתר את המחלה בשלב מוקדם, כשעדיין אפשר לטפל בה. בקטגוריה זו נכללות בדיקות הסקר (Screening) למחלות כבד. בדיקות אלו מאפשרות ריפוי או מניעה של התקדמות המחלה לשחמת או סרטן הכבד (HCQ - Hepatocellular Carcinoma) באמצעות גילוי וטיפול מוקדמים. כמו כן, אבחון מחלת כבד זיהומית עשוי למנוע הדבקת אנשים בריאים באוכלוסייה. מקובל בעולם כי משיקולי עלות-תועלת, גילוי מוקדם במחלות כבד מתבצע רק באוכלוסיות בסיכון גבוה. הגדרת האוכלוסיות בסיכון ואיתורן הם חלק חשוב בבניית ההנחיות לגילוי המוקדם. תרופות אנטי ויראליות, תרופות למחלות מטבוליות והשתלת כבד עשו את הגילוי המוקדם במחלות כבד ליעיל וכדאי
3. מניעה שלישונית: מניעת החמרה וסיבוכים של מחלת כבד קיימת

ההמלצות בנוגע למניעה ראשונית ושניונית של מחלות כבד מסוכמות בטבלה 15. בהמשך מפורטות המלצות לחיסונים כנגד הפטיטיס A ו-B וסוגיות נבחרות במניעה משנית.

טבלה 15: המלצות לגבי מניעה ראשונית ומשנית של מחלות כבד
מניעת ראשונית	מניעה מישנית
סריקת תורמי דם להפטיטיס C והפטיטיס B (להלן: HBV, HCV)	גילוי מוקדם של HBV, HCV בקבוצות בסיכון ובמשפחות של פרטים חולים
חיסון נגד דלקת כבד מסוג A (להלן: HAV) וחיסון כנגד דלקת כבד מסוג B‏ (HBV)
חינוך למין בטוח	גילוי מוקדם של רעילות כבדית עקב תרופות שבשימוש קבוע באמצעות ניטור תיפקודי כבד
חינוך נגד שימוש בסמים	איתור HCC בחולים עם שחמת הכבד ונשאים של HCV, HBV

חיסונים כנגד דלקת כבד נגיפית מסוג A

ערך מורחב – חיסון לדלקת כבד נגיפית מסוג Hepatitis A vaccine - A

ביבליוגרפיה למהדורת 2022 פריטים 1032–572,1021–160,568 143,148,149,151–138,140–12,135

החיסון נכנס לתוכנית החיסונים השוטפת של משרד הבריאות ב-1999 (ראו פרק מס' 5, חיסונים) והוחל על אלה שנולדו מ-1 בינואר, 1998, ואילך.

• זהו חיסון פעיל באמצעות וירוס מומת, והוא יעיל ובטוח ביותר. קרוב לוודאי שהחיסון יעיל לכל החיים. לפיכך, אפשר להמליץ לחסן את כל מי שלא חלו בעבר ואת מי שנבדקו ונמצא שאין להם נוגדני IgG Anti-HAV, עד גיל 40
• יש לחסן בגיל 18 חודשים את כל הפעוטים. חשוב מאוד לעודד את ההורים להסכים לחיסון חשוב זה
• משנת 2000 צה"ל מחסן את כל החיילים הסדירים ביחידות השדה
• חשוב במיוחד לחסן את הקבוצות האלה:
  1. כל הנוסעים לאזור אנדמי להפטיטיס A, בלא הגבלת גיל (לפי המלצת משרד הבריאות)
  2. אנשים החיים בתנאי צפיפות או היגיינה ירודים, כמו פנימיות, ישיבות ומעונות
  3. מתבגרים ומבוגרים עם חסר G6PD ידוע, שלא נחשפו להפטיטיס A
  4. מזריקי סמים לווריד
  5. גברים המקיימים יחסי מין עם גברים

החיסונים הפעילים שנרשמו בישראל הם GSK) Havrix) ו- Merck) Vaqta). משרד הבריאות מאשר שני מינונים של החיסונים, כאשר מינון מבוגרים ניתן החל מגיל 19.

אין מידע על ההשפעה של תרכיב HAV על התפתחות העובר, אבל לא צפויה פגיעה בעובר אם החיסון ניתן בטעות בזמן היריון או במקרי חשיפה ממושכת.

ניסויים קליניים ודיווחים שונים הדגימו את יעילות החיסון ואת בטיחותו במניעת דלקת כבד A לאחר חשיפה או בעיצומה של מגפה. אף שמשרד הבריאות טרם פרסם המלצות, יש לשקול מתן חיסון פעיל בעת מגפה או בתוך 7 ימים מחשיפה. לחלופין, אפשר להשתמש באימונוגלובולין IG במינון של 0.02 מ"ג/ק"ג. התוויות מפורטות בנוגע לחיסון HAV ואימונוגלובולינים ניתנו בתדריך החיסונים של משרד הבריאות 1999.

אופן מתן החיסון:

מגיל 18 חודשים עד גיל 18 שנים ניתן חיסון Vaqta/Havrix במינון פדיאטרי. מגיל 19 ניתן במינון מלא (1 מ"ל במנה).

יש לתת 2 מנות: בזמן 0 ו-12-6 חודשים אחרי המנה הראשונה. הגנה נרכשת בתוך כשבועיים מהזריקה הראשונה.

חיסון כנגד דלקת כבד נגיפית מסוג B

ערך מורחב – חיסון לדלקת כבד נגיפית מסוג Hepatitis B vaccine - B

ביבליוגרפיה למהדורת 2022 פריטים 133-127 מניעה ראשונית: בישראל, כל היילודים מקבלים חיסון כנגד HBV מאז 1 בינואר 1992, ולכן הצורך במניעה משנית ילך וירד.

יילודים לאמהות נושאות HBV יקבלו בלידה הן חיסון סביל (HBIG) כנגד הנגיף, וגם חיסון פעיל (Engerix-B). על מנת לאתר נשאיות HBV בעת היריון, מתבצעת בשנים האחרונות בדיקת סקר ל- HBsAg כחלק מבדיקות הדם המתבצעות בתחילת ההיריון. אם מאתרים נשאית, יש לשלוח בדיקת כייל נגיפי (HBV-PCR), ואם ערכו יהא גבוה, יש לשקול מתן טיפול אנטי-ויראלי כדי לצמצם עד כמה שניתן את הסיכון להדבקת העובר בהיריון וסביב הלידה.

לאחר הדבקה בנגיף HBV לרוב מופיעה מחלה חריפה, שבעקבותיה יופיעו נוגדנים כנגד הנגיף (HBsAb) ובזה לרוב מסתיימת המחלה. מי שחלה כך אינו נושא את הנגיף בדמו ההיקפי, ועל כן אינו מהווה סיכון להדבקה. ניתן לזהות את מי שחלה והבריא על פי קיום נוגדן הליבה (HBcAb). במצב של דיכוי חיסוני או בעקבות טיפולים שונים, לעתים יופיע שוב הנגיף בדם ההיקפי (+HBsAg). מחלה כרונית (האופיינית לאלו שנדבקו בלידה) מתאפיינת במהלך ממושך, עם שלב א-תסמיני העלול להתקדם לשחמת ואף לסרטן הכבד (עלול להופיע גם בחולים ללא שחמת). מטופלים אלה יבטאו HBsAg. רוב הנשאים יבטאו גם את הנוגדן לאנטיגן המעטפת HBeAb, ואילו היעדר נוגדן זה עם עדות לנוכחות האנטיגן +HBeAg מהווים סימן למחלה אלימה.

בישראל רשומים כמה תרכיבים המיועדים לחיסון פעיל כנגד דלקת כבד B:

• GSK) Engerix-B) - חיסון מבוסס על האנטיגן השטח הנקי surface antigen. ניתן בשלוש מנות. בשגרת החיסונים ניתן בגיל 0,1,6 חודשים. המינון הפדיאטרי (10 mcg) ניתן עד גיל 19, המינון המלא (20 mcg) ניתן החל מגיל 20 בשלוש מנות במרווח של חודש וחמשה חודשים. לחולי דיאליזה מומלץ לתת 4 מנות כפולות של חיסון במועד 0-1-2-6 חודשים
• GSK) Twinrix) - מכיל חיסון נגד צהבת A וצהבת B. מיועד למבוגרים מעל גיל 18. ניתן בשלוש מנות במועד 0-1-6 חודשים. קיימת אופציה נוספת של מתן בארבע מנות ב- 0, 7, 30-21 ומנת דחף כעבור שנה
• Sci-B-Vac היה בשימוש בין השנים 2015-2011. בשנת 2021 הוגש ל-FDA לאישור
• הערות:
  1. יש לחסן את כל היילודים בהתאם להמלצת משרד הבריאות. חיסון פגים - על פי הנחיות משרד הבריאות; עבור ילדים להורים שמתנגדים למתן החיסון ליילוד מיד לאחר הלידה - יש להשלים את שלוש מנות החיסון בהקדם יחד עם חיסוני השגרה האחרים
  2. מומלץ לשקול סקירה שגרתית של נשים הרות ושל קבוצות סיכון, ובעיקר של קבוצות הנמצאות בסיכון גבוה (חולי דיאליזה, עולים ממדינות אנדמיות, צרכני סמים בהזרקה)
  3. לתינוקות שנולדו לאימהות החיוביות ל-HBsAg יש להוסיף HBIG ב-12 השעות הראשונות לחיים
  4. יש להתייחס לקבוצות סיכון החייבות בחיסון בכל גיל ולוודא חיסונם: מי שאובחן עם מחלת מין, בני בית או הבאים במגע עם נשא לדלקת כבד נגיפית מסוג B, צוותים רפואיים, צוות מטפל או מתגורר במוסדות לילדים מפגרים, גברים המקיימים יחסי מין עם גברים או עם פרטנרים מרובים, חולי המופיליה או מי שנזקק לעירויי דם חוזרים, חולי דיאליזה ומועמדים לדיאליזה, מזריקי סמים לווריד, מטיילים לאזורים אנדמיים לדלקת כבד נגיפית מסוג B לזמן ממושך (בעיקר לארצות המזרח הרחוק, אפריקה ודרום אמריקה, רפובליקות ברית המועצות לשעבר ומזרח אירופה)
  5. הנקה אינה הוריית נגד למתן חיסון. אם מתעורר צורך לחסן אישה הרה, אפשר לחסן בחיסון שאינו חי

בדיקות סקר לדלקת כבד נגיפית מסוג C ו-B בקרב אוכלוסיות בסיכון גבוה

דלקת כבד נגיפית מסוג C -‏HCV

ערך מורחב – דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - C

השכיחות של הפטיטיס C באוכלוסייה הישראלית היא כ-0.5%, אולם באוכלוסיות בסיכון גבוה השכיחות עולה עד 20%. מהלך המחלה מתאים לגילוי מוקדם בכך שמתאפיין בשלב א-סימפטומטי ממושך שבאחוז ניכר מתפתח לשחמת ואף סרטן הכבד. לא ניתן לחזות מי מהנשאים יפתח את הסיבוכים. בעבודות מודל שנעשו בארה"ב, נמצא כי גילוי מוקדם של המחלה באוכלוסיות בסיכון, מאריך חיים ויעיל בשיקולי עלות תועלת.

שיטת הסקר המקובלת הנה גילוי נוגדנים לווירוס בשיטת ELIZA שרגישותה גבוהה ביותר. הטיפול האנטי וירלי ב-HCV גורם בשיעור גבוה להעלמות הווירוס, חזרת אנזימי הכבד לנורמה, ושיפור בביופסיות הכבד. אוכלוסיות בסיכון גבוה עבורן (גם בנוכחות תפקודי כבד תקינים) עדיפות לביצוע בדיקות לאיתור מוקדם הם:

• מזריקי סמים בהווה ובעבר בעיקר אם ההזרקה בוצעה במחטים לא אישיים ולא סטרילים. מי שקיבל עירויים או תוצרי דם לפני שנת 1992, השנה בה החלו לבדוק מנות דם לנוכחות הנגיף.
• מי שנחשף לשימוש חוזר בכלים לא סטרילים בעת טיפולים רפואיים (חיסון או טיפול שיניים) או בעת ביצוע קעקועים.

קבוצות נוספות הנמצאות בסיכון גבוה להדבק בנגיף דלקת כבד C ומומלץ לבדקן

• חולים שעברו השתלת איברים לפני יולי 1992.
• עירוי דם או השתלת איבר מחולה בהפטיטיס C.
• חולי המודיאליזה.
• הפרעה ממושכת בתפקודי כבד.
• עובדי רפואה שנדקרו ממחט חשודה.
• ילדים לאמהות חולות בהפטיטיס C. אנשים מאזורים עם אנדמיות גבוהה.
• בני משפחה מדרגה ראשונה ובני זוג של נשאים.
• קיום יחסים עם בני זוג מרובים.
• אלכוהוליסטים.

דלקת כבד נגיפית מסוג B-‏HBV

ערך מורחב – דלקת כבד נגיפית - Hepatitis Infection - B

בישראל מקבלים חיסון כל הילודים נגד HBV מאז 1.1.92, לכן הצורך במניעה משנית ילך וירד.

גם HBV (דכנ"ב) מתאפיינת במהלך ממושך עם שלב א-סימפטומטי העלול להתקדם לשחמת ואף לסרטן הכבד (עלול להופיע גם בחולים ללא שחמת).

בדיקות הסקר ל-HBV הנן רגישות וספציפיות. לאור טיפול תרופתי יעיל איתור נשאים או חולים מתבקש גם כאן בקבוצות סיכון.

קבוצות עבורן יש הסכמה לאיתור מוקדם של HBV

• נשים בהריון (לדעת משרד הבריאות אין הצדקה לבדוק HBV בהריון).
• ילדים לאמהות חולות בהפטיטיס B.
• סגל רפואי.
• יחסים עם בני זוג מרובים, שימוש בסמים.
• הפרעה ממושכת בתפקודי כבד.
• חולים המקבלים תרכיזים של פקטורי קרישה. אנשים מאזורים עם אנדמיות גבוהה.
• בני משפחה ובני זוג של נשאים
• חולי המודיאליזה
• חולים הנושאים וירוסים אחרים כמו HIV או HCV

ביבליוגרפיה לפי שנים

• רשימה ביבליוגרפית מהדורת 2000 פריטים 109-151 ,65-59
• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004 פריטים 401-409
• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008 פריט 575
• ביבליוגרפיה למהדורת 2022

פריטים 1032–572 ,1020-1012 ,1021–160 ,568 ,143 ,148 ,149,151–138 ,140–12 ,135 ,133-127