קידום בריאות ורפואה מונעת - ריכוז המלצות לפי גיל

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #2: קידום בריאות ורפואה מונעת - ריכוז המלצות לפי גיל

פרקי משנה:

1. קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגיל לידה ועד שנתיים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from birth to two years
2. קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגיל 6-2 שנים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from two years to six years
3. קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגיל 12-7 - Health promotion and preventive medicine - recommendations from seven years to twelve years
4. קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגילאים שלוש עשרה עד תשע עשרה שנים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from thirteen years to nineteen years
5. קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגילאים עשרים עד שישים וארבע שנים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from twenty to sixty four years
6. קידום בריאות ורפואה מונעת - המלצות לגילאים שישים וחמש שנים ומעלה - Health promotion and preventive medicine - recommendations for people sixty five years of age and older

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
שם הפרק	קידום בריאות ורפואה מונעת - ריכוז המלצות לפי גיל
עורך מדעי	פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	אוקטובר 2022
מספר עמודים	284
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית

טבלאות רפואה מונעת לפי גיל

טבלה ב: רפואה מונעת בגיל לידה עד שנתיים

ייעוץ ומניעה ראשונית	סקירה ואיתור	חיסונים ותוספות
הנקה והרגלי אכילה נכונים, טיפול בתינוק, צורת השכבה ושינה בטוחה, רחצה, החתלה, הרגלי שינה, שמירת חום גוף תקין, שמירה על בריאות השיניים. מניעת תאונות בית; בטיחות במים, הימנעות מחומרים רעילים, מתרופות ומחפצים מסוכנים. מושב בטיחות ברכב, חינוך למניעת שכחת ילד ברכב. חשיפה מבוקרת לשמש; סכנות העישון הפסיבי; תפקוד הורה- משפחה-תינוק. יש לשים לב להתעללות ולהזנחה. לפני גיל שנתיים מומלץ למנוע חשיפה למסכים כגון מחשבים, טלוויזיה, טלפונים חכמים ומשחקי וידאו.	ביקורים סדורים אצל אח.ות ורופא.ה בטיפת חלב (או אצל צוותים הנותנים שירות דומה). הביקורים יכללו בדיקת גדילה (משקל, אורך, היקף ראש), בדיקת התפתחות לפי מדרגות התפתחות ובדיקה גופנית יסודית. בכל מעקב התפתחות שמבצעים רופאים יש לבדוק החזר אדום ורפלקס קורניאלי, וכן בדיקת פישוק ירכיים לאיתור DDH, עד הליכה לבד. בגיל חודשיים: לוודא שבוצעה בדיקת שמיעה. בחודש הראשון: 2 ביקורים אצל אח.ות, הראשון בתוך 72 שעות מהשחרור מבית החולים, בדגש על הערכת התפתחות צהבת. ביקור שני: בגיל חודש. עד סוף שנת החיים הראשונה: 5 ביקורים נוספים אצל אח.ות (חודשיים, 4, 6, 9 ו-12 חודשים). 2 בדיקות אצל רופא.ה: בגיל 2 ו-9 חודשים. מגיל שנה עד שנתיים: בדיקה נוספת אצל אח.ות ורופא.ה בסביבות גיל שנה וחצי.	החיסון נגד דלקת כבד A‏+B חיסון נגד נגיף רוטה החיסון המצומד נגד פנאומוקוקים "החיסון המחומש" נגד אסכרה, פלצת, שעלת, המופילוס אינפלואנזה b ותרכיב מומת נגד פוליו: DTaP+DTaP+IPV; חיסון חי-מוחלש נגד פוליו bOPV בגילים 6 ו-18 חודשים; "החיסון המרובע" נגד חצבת, חזרת, אדמת ואבעבועות רוח (MMRV) חיסון שנתי נגד שפעת עונתית חיסון נגד מנינגוקוקוס זן B (אפשר לתת מגיל חודשיים עד שנתיים); החיסון המצומד נגד מנינגוקוקוס ACWY (לילדים בסיכון)
	בדיקת רמת ההמוגלובין בגיל 12-9 חודשים.	מתן ויטמין D3 עד גיל שנה. מתן ברזל בגיל 18-4 חודשים.

טבלה ג: רפואה מונעת בגיל 6-2 שנים

ייעוץ ומניעה ראשונית	סקירה ואיתור מוקדם	חיסונים ותרופות למניעה
הרגלי אכילה, תזונה נכונה והמלצה על ארוחות משפחתיות, היגיינה ובריאות השן; חשיבות ארוחת הבוקר למניעת השמנה; תאונות בית והימנעות מחומרים רעילים ותרופות; בטיחות במים; כיסאות בטיחות וקסדות; הימנעות מחשיפה ממושכת לקרני השמש ולעישון פסיבי; ערנות מיוחדת לסימנים להפרעות התנהגות; התעללות בילדים (Child abuse) פעילות גופנית במשך 180 דקות מצטברות לפחות מדי יום. מומלץ לבצע מגוון פעילויות ולפתח תבניות תנועה; מגיל 5 מומלץ להגביר בהדרגה את עצימות הפעילות. לצמצם את שעות המסך לשעה אחת ביום.	שתי בדיקות רופא.ה: בסביבות גיל 2.5 ו-5. בדיקת אח.ות מדי שנה, מגיל שנתיים עד גיל 5 שנים. הבדיקות יכללו בדיקת גדילה (משקל וגובה), בדיקת התפתחות, בדיקה גופנית, ובפרט בדיקת עיניים לפזילה וחדות ראייה, בדיקת שמיעה, שפה ודיבור, בדיקת שיניים, אשכים ומערכת קרדיווסקולרית - לפי מדרגות ההתפתחות . הערכה לקראת כניסה לבית הספר. בדיקת לחץ דם לקבוצות סיכון: הורים עם יל"ד, BMI מעל אחוזון 95, פגים ומשקל לידה נמוך, או כחלק מבירור. בנוכחות סיפור משפחתי של היפרכולסטרולמיה או מחלת כלי דם טרשתית בגיל צעיר: מומלץ לבדוק פרופיל שומנים לפחות פעם אחת מגיל 5.	בכיתה א': חיסון MMRV (מנה שנייה); השלמת חיסונים שלא ניתנו; החיסון המצומד נגד פנאומוקוקים (פרבנר); חיסון שנתי נגד שפעת עונתית; החיסון המצומד נגד מנינגוקוקוס ACWY (לילדים בסיכון).

טבלה ד: רפואה מונעת בגיל 12-7 שנים

ייעוץ ומניעה ראשונית	סקירה ואיתור מוקדם	חיסונים
הרגלי ניקיון (הרטבה לילית, Encopresis)	משקל וגובה לפחות פעם ב-4 שנים.	בכתה ב' החיסון לטטנוס, דיפתריה, שעלת ופוליו (Tdap-IPV).
הרגלי אכילה, תזונה נכונה והמלצה על ארוחות משפחתיות, חשיבות ארוחת הבוקר למניעת השמנה, הרגלי שינה, פעילות גופנית סדירה (לפחות 60 דקות מצטברות בעצימות בינונית-גבוהה); פעילות לחיזוק שריר ועצם לפחות 3 פעמים בשבוע; צמצום שעות מסך: עד שעתיים מדי יום; שמירה על בריאות השיניים.	בדיקות התפתחות וגדילה (כולל אשכים, אוושות). בדיקת לחץ דם לקבוצות סיכון: הורים עם יל"ד, BMI מעל אחוזון 95, פגים ומשקל לידה נמוך, או כחלק מבירור.	השלמת חיסוני השגרה. חיסון שנתי נגד שפעת עונתית.
הימנעות מתאונות ופגיעות, חשיבות חגורות בטיחות וקסדות מגן.	בכיתה א' - בדיקת ראייה ושמיעה
הימנעות מחשיפה יתרה לקרני השמש.	בדיקת שיניים והיגיינת הפה.	חיסון נגד מנינגוקוקים וחיסון נגד פנאומוקוקים (לקבוצות הסיכון).
נזקי העישון הכפוי (מגיל 0); נזקי העישון הפעיל ושתיית אלכוהול (מגיל 10).	עירנות להתעללות בילדים; ערנות להפרעות התנהגות ולמידה.	בכיתה ז': תבחין טוברקולין (לקבוצות הסיכון, בעיקר עולים חדשים ממדינות מסוימות).
	איתור ילדים בסיכון לדיכאון ונטיות אובדניות.	בכיתה ח': חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי (HPV).

טבלה ה: רפואה מונעת בגיל 19-13 שנים

ייעוץ ומניעה ראשונית	סקירה ואיתור מוקדם	חיסונים ותרופות למניעה
הרגלי אכילה, תזונה נכונה והמלצה על ארוחות משפחתיות. חשיבות ארוחת הבוקר למניעת השמנה. מיניות בריאה ואמצעי מניעה במידת הצורך. הרגלי שינה נכונים (9 שעות ביממה). שמירה על בריאות השן.	משקל, גובה 1-BMI (מדי שנתיים); בדיקת ההתפתחות המינית והגדילה. בדיקת לחץ דם לקבוצות סיכון: הורים עם יתר לחץ דם, BMI מעל אחוזון 95, פגים ומשקל לידה נמוך, או כחלק מבירור. בגילאי 17-16 מבוצעת בדיקת לחץ דם לקראת גיוס לצבא לרוב האוכלוסייה.	בכיתה ח': טטנוס-דיפתריה-שעלת (Tdap); השלמת חיסונים חסרים. בכיתה ח': חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי (HPV); חיסון שנתי נגד שפעת עונתית. חיסון נגד מנינגוקוקים ונגד פנאומוקוקים (לקבוצות הסיכון).
נהיגה זהירה בכל סוגי כלי הרכב, חגירת חגורות בטיחות ומניעת תאונות דרכים; הימנעות מנהיגה לאחר שתיית אלכוהול או צריכה של סמים אחרים.
הימנעות והפסקת עישון סיגריות ונרגילה, הימנעות מסמים ומאלכוהול; נזקי החשיפה לשמש והימנעות מחשיפה יתרה; פעילות גופנית מהנה בעצימות בינונית- גבוהה במשך 60 דקות לפחות מדי יום הכוללת פעילות עצימה ופעילות לחיזוק שריר ועצם לפחות 3 פעמים מדי שבוע (אפשר גם לצבור את היקף הפעילות היומי הכולל בפרקי פעילות קצרים של 10 דק' או יותר); צמצום שעות ישיבה מול מסך (עד שעתיים מדי יום).	איתור מתבגרים בסיכון לדיכאון ונטיות אובדניות; ערנות לאלימות במשפחה ולהתעללות; הערכת רפואת מתבגרים לפי HEADSS.	מומי התעלה העצבית: המלצה כללית לנטילת חומצה פולית 0.4 מיליגרם ליום (ההמלצה לכך במרפאה צריכה להיות תואמת תרבות). המלצה מפורשת לנטילת חומצה פולית 0.4 מיליגרם ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים. לנשים בקבוצת סיכון: נטילה חומצה פולית 5 מ"ג ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים. באחריות משרד הבריאות ליידע את כל הנשים בגיל הפוריות על חשיבות נטילת חומצה פולית.

טבלה ו: רפואה מונעת בגיל 39-20 שנים

ייעוץ ומניעה ראשונית	סקירה ואיתור מוקדם	חיסונים ותרופות למניעה
הרגלי אכילה ותזונה נכונה; מעקב טרום לידתי; אמצעי מניעה ותכנון המשפחה. שינה: הרגלי שינה נכונים: (8-6 שעות ביממה) נהיגה זהירה, מניעת תאונות דרכים וחגירת חגורות בטיחות; עישון: תשאול בנוגע להרגלים וייעוץ לגמילה מעישון ומסמים; אלכוהול: תשאול וייעוץ בנשים הרות או המתכננות היריון (למי שעוסק במעקב טרום הריוני).	BMI: משקל וגובה - לפי שיקול דעת רפואי; סוכרת: מגיל 35 בדיקת רמת הסוכר בדם (סוכר בצום, המוגלובין A1c או העמסת סוכר) במטופלים הסובלים מעודף משקל או מהשמנה או באלו עם גורמי סיכון מוגדרים. בנשים הרות העמסת סוכר בשבועות 24-28. לחץ דם: בדיקת לחץ דם: לכלל האוכלוסייה בגילים 29-20 מדי 5 שנים, ובגילים 39-30 מדי 3-5 שנים. אלה עם גורמי סיכון למחלת לב: מדי שנה. שומני דם: סך כולסטרול, HDL, LDL, וטריגליצרידים בגברים ובנשים מגיל 35 מידי 5 שנים (או מגיל 20 כשקיים סיכון גבוה למחלה כלי דם טרשתית ובהיפרכולסטרולמיה משפחתית). (Lipoprotein (a מומלץ לבדוק פעם אחת בחיים החל מגיל 35.	קרמת-צפדת (דיפתריה-טטנוס): מדי 10 שנים, הראשונה מהן יחד עם חיסון לשעלת. שפעת: מדי שנה; אדמת: השלמת חיסון נגד אדמת באמצעות חיסון MMR לנשים בגילים 45-18 שאינן מחוסנות לפני כניסה להיריון; שעלת: בכל היריון, רצוי בשבועות 27-36. אבעבועות רוח: לנשים שאינן בהיריון ולבני בית של מדוכאי חיסון (אם טרם חלו במחלה). חיסון כנגד מנינגוקוקים, פנאומוקוקים והמופילוס אינפלואנזה B: לקבוצות הסיכון.{{ש]} Hepatitis B לקבוצות סיכון; Hepatitis A: לנוסעים ומטיילים באזורים אנדמיים להפטיטיס ,A למזריקי סמים ולגברים המקיימים יחסי מין עם גברים ולכל מי שמעוניין. PrEP :HIV לבן/בת זוג לנשא HIV או ל-MSM, בהתאם להנחיות.
פעילות גופנית אירובית של לפחות 30 דקות במרבית ימות השבוע, לצבירה של לפחות 150 דקות שבועיות בעצימות בינונית או 75 דקות בעצימות גבוהה. אימוני כוח 2-3 פעמים בשבוע ואימוני גמישות	אנמיה: בדיקת המוגלובין במהלך ההיריון ולאחר כל היריון; Hepatitis C: בדיקת דם לקבוצות סיכון. בדיקת אנטיגן להפטיטיס B לנשים בהיריון.	מומי התעלה העצבית: המלצה כללית לנטילת חומצה פולית 0.4 מ"ג ליום (ההמלצה לכך צריכה להיות תואמת תרבות). המלצה מפורשת לנטילת חומצה פולית 0.4 מ"ג ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים. לנשים בקבוצת סיכון: נטילה חומצה פולית 5 מ"ג ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים. באחריות משרד הבריאות ליידע את כל הנשים בגיל הפוריות על חשיבות נטילת חומצה פולית.
בריאות העור: הימנעות מחשיפה לקרינה על- סגולה )UV( כדי למזער נזקים וסרטן לעור. בדיקת עור - על פי שיקול דעת רפואי.	סרטן צוואר הרחם: משטח צוואר הרחם (Pap Smear) או hrHPV מגיל 25: מדי 3 שנים. איתור דיכאון אלימות במשפחה - תשאול לפי שיקול דעת קליני.

טבלה ז: רפואה מונעת מגיל 64-40 שנים

יעוץ ומניעה ראשונית	סקירה ואיתור מוקדם	חיסונים ותרופות למניעה
תזונה: הרגלי אכילה ותזונה נכונה והמלצה להישקל בבית מדי שבוע ביום קבוע. שינה: הרגלי שינה נכונים (8-6 שעות ביממה). פעילות גופנית: פעילות גופנית אירובית של לפחות 30 דקות במרבית ימות השבוע, לצבירה של לפחות 150 דקות שבועיות בעצימות בינונית או 75 דקות בעצימות גבוהה, אימוני כוח 3-2 פעמים מדי שבוע ואימוני גמישות. עישון: תשאול בנוגע להרגלים וייעוץ לגמילה; אלכוהול: נזקי אלכוהול בנשים הרות או המתכננות היריון.	BMI: משקל וגובה - לפי שיקול דעת הרופא, כולל לקראת ביקור מניעתי או לקראת קביעת מינון טיפול תרופתי רלוונטי. לחץ דם: מדי שנה. סוכרת: בגילים 70-35 בדיקת רמת הסוכר בדם )סוכר בצום, המוגלובין A1C או העמסת סוכר( במטופלים הסובלים מעודף משקל או מהשמנה או באלו עם גורמי סיכון מוגדרים. לחזור מדי שלוש שנים; נשים הרות: העמסת סוכר בשבועות 28-24; אנמיה: בדיקת המוגלובין - במשך ההיריון ומיד לאחריו. HEPATITIS C: בדיקת דם לקבוצות סיכון.	קרמת-צפדת (דיפתריה-טטנוס): מדי 10 שנים, הראשונה שבהן עם חיסון לשעלת; שפעת: מדי שנה; אדמת: השלמת חיסון נגד אדמת באמצעות חיסון MMR לנשים בגילים 45-40 שאינן מחוסנות לפני הכניסה להיריון; שעלת: בכל היריון, רצוי בשבועות 36-27. אבעבועות רוח: לנשים שאינן בהיריון ולבני בית של מדוכאי חיסון (אם טרם חלו במחלה).
בריאות העור: הימנעות מחשיפה לקרינה על-סגולה (UV) כדי למזער נזקים וסרטן לעור. בדיקת עור - על פי שיקול דעת רפואי. נהיגה זהירה, חגירת חגורות בטיחות ומניעת תאונות.	שומני דם: סך כולסטרול, HDL LDL, וטריגליצרידים בגברים ובנשים מגיל 35 מידי 5 שנים (או מגיל 20 כשקיים סיכון גבוה למחלה כלי דם טרשתית ובהיפרכולסטרולמיה משפחתית). (a) Lipoprotein מומלץ לבדוק פעם אחת בחיים החל מגיל 35. אק"ג פעם אחת (אם טרם נעשה, כבסיס להשוואה).	חיסון כנגד מנינגוקוקים, פנאומוקוקים והמופילוס אינפלואנזה B: לקבוצות הסיכון. שלבקת חוגרת: חיסון נגד הרפס זוסטר לבני 60 שנה ומעלה. Hepatitis B לקבוצות סיכון; Hepatitis A: לנוסעים ומטיילים באזורים אנדמיים להפטיטיס A, למזריקי סמים ולגברים המקיימים יחסי מין עם גברים ולכל מי שמעוניין. PrEP :HIV לבן/בת זוג לנשא HIV או ל-MSM, בהתאם להנחיות.
	דלדול עצמות: הערכה בעזרת שאלון כגון FRAX לנשים לאחר גיל הפסקת הווסת. בהתאם לתוצאות, יש לשקול לבצע DEXA; לכל הנשים מגיל 65 מומלץ לבצע בדיקת צפיפות עצם DEXA (סל הבריאות כולל את הבדיקה מגיל 60). איתור דיכאון אלימות במשפחה - תשאול לפי שיקול דעת קליני.
	סרטן השד: ממוגרפיה מדי שנתיים בגילים 74-50 (מגיל 40 לנשים בסיכון גבוה). סרטן המעי הגס: דם סמוי בצואה אחת לשנה בגילים 74-50, וקולונוסקופיה למי שנמצא חיובי. קולונוסקופיה אחת ל-5 שנים בקבוצות סיכון. סרטן צוואר הרחם: משטח צוואר הרחם (PAP SMEAR) או hrHPV מדי 3 שנים עד גיל 65. סרטן הריאות: LDCT לאיתור סרטן ריאה למעשנים כבדים (לא בסל).	מומי התעלה העצבית: המלצה כללית לנטילת חומצה פולית 0.4 מ"ג ליום (ההמלצה לכך במרפאה צריכה להיות תואמת תרבות). המלצה מפורשת לנטילת חומצה פולית 0.4 מ"ג ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים. לנשים בקבוצת סיכון: נטילה חומצה פולית 5 מ"ג ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים. באחריות משרד הבריאות ליידע את כל הנשים בגיל הפוריות על חשיבות נטילת חומצה פולית.

טבלה ח: רפואה מונעת מגיל 65 שנים

ייעוץ לאורח חיים בריא	טיפול תרופתי מונע וחיסונים	בדיקות עזר ואיתור מוקדם
150 דקות פעילות אירובית בשבוע (ברוב ימות השבוע), משולבת בפעילות בונה כוח, אימון יציבות ואימון גמישות. דרגת המאמץ תותאם למצב הבריאות. המנעות / גמילה מעישון. חשיפה מדודה לשמש בשעות הבוקר (במשך כרבע שעה אחרי השעה 10:00). מומלץ 8-6 שעות שינה. תשאול וייעוץ בנוגע להרגלי שינה.	מדידת לחץ דם מדי שנה (בהיעדר יתר-לחץ דם ידוע); מדידת BMI. למי שלא אובחנו עד גיל 65 עם דיסליפידמיה מומלץ להמשיך לבדוק פרופיל שומנים מדי 5 שנים לפחות עד גיל 75. סקירה לסוכרת (בהיעדר סוכרת ידועה) מדי 3 שנים באנשים עם עודף משקל. סרטן השד: ממוגרפיה מדי שנתיים בגילים 74-50 (מגיל 40 לנשים בסיכון גבוה). סרטן המעי הגס: דם סמוי בצואה אחת לשנה בגילים 74-50, וקולונוסקופיה למי שנמצא חיובי. קולונוסקופיה אחת ל-5 שנים בקבוצות סיכון. סרטן הריאות: LDCT לאיתור סרטן ריאה למעשנים כבדים (לא בסל).	קרמת-צפדת (דיפתריה-טטנוס, Td). שפעת: מדי שנה. פנוימוקוקים: חיסון פוליסכרידי נגד זיהומים פנוימוקוקליים (פנוימווקס) מגיל 65; אפשר לשקול תוספת חיסון מצומד נגד זיהומים פנוימוקוקליים (פרבנר) לאוכלוסייה בסיכון. שלבקת חוגרת: חיסון נגד הרפס זוסטר לבני 60 שנה ומעלה.
תזונה בהתאם ל"קשת המזון", לפי הנחיות משרד הבריאות, לרבות סיבים תזונתיים, ובפרט: תזונה דלת-שומן רווי ושומן טרנס, תזונה המכילה לא יותר מ- 1,500 - 2,300 מ"ג נתרן ביום, ירקות וסיבים תזונתיים דגנים מלאים ומוצרי חלב דלי-שומן. עירנות לגבי צריכת-יתר של משקאות אלכוהוליים.	AAA: סקירה על-קולית (US) חד- פעמית של הוותין הבטני לגברים בני 74-65 המעשנים או שעישנו בעבר. דלדול עצמות: לכל הנשים מגיל 65 מומלץ לבצע צפיפות עצם DEXA (כלול בסל מגיל 60). סקר לנפילות: תשאול בנוגע לאירועי נפילות. תרשמות משיווי המשקל ומטיב ההליכה. באלה שאותרו בסיכון לנפילות: הערכה רב-גורמית של הסיבות לנפילות והתערבות בגורמים שאותרו. ניהול הטיפול התרופתי: בדיקה תקופתית של מכלול התרופות איתור דיכאון ואלימות במשפחה - תשאול לפי שיקול דעת קליני אבחון דמנציה - במטופלים עם חשד קליני. איתור נקיטת שתן - במסגרת אנמנזה.	ויטמין D3‏ (800–1000 יחידות בינ"ל/יום) בהתאם לתזונה ולמידת החשיפה לשמש. סידן (1,200 מ"ג/יום), בהתאם לתזונה.

רפואה מונעת בגיל לידה עד שנתיים

ייעוץ

תזונה

יש חשיבות רבה להנקה בחודשי החיים הראשונים. לפי המלצות משרד הבריאות משנת 2017, מומלצת הנקה בלעדית עד סביבות גיל 6 חודשים והמשך הנקה בשילוב עם אוכל משלים לפחות עד גיל שנה, וכל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך. זהו שינוי מההמלצות הקודמות, שפורסמו ב-2012, ובהן הומלץ להזין בהנקה בלעדית עד גיל 4 חודשים ולהתחיל בחשיפה מוקדמת למזונות ("טעימות") מגיל זה. אף על פי כן, במחקר קליני שבוצע באנגליה ופורסם ב-NEJM ב-2016‏ (The EAT study)‏ הודגם כי תינוקות שהתחילו חשיפה מוקדמת למזונות אלרגניים בגיל 3 חודשים גילו פחות תגובות אלרגיות למזון מאשר תינוקות שנחשפו בגיל 6 חודשים. ארגון הבריאות העולמי )WHO( ממליץ גם הוא על הנקה בלעדית בששת החודשים הראשונים לחיים, והמשך הנקה בשילוב עם אוכל משלים לפחות עד גיל שנתיים. המלצה זו עקבית במגוון איגודים שונים כגון איגוד רופאי המשפחה האמריקאי (AAFP), איגוד רופאי הילדים האמריקאי (AAP) והקנדי (CPS) וכן האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (ACOG)‏ - וזו גם המלצתנו. יתכן שבעתיד הקרוב תורחב המלצת משרד הבריאות בישראל מהנקה לפחות עד גיל שנה, להנקה לפחות עד גיל שנתיים.

במקביל להנקה (או לתחליפי הנקה - תרכובות מזון לתינוקות = תמ"ל), מומלץ לנהוג לפי הנחיות משרד הבריאות. יש להניק לפי סימני רעב ושובע ("לפי דרישה"). לקראת גיל 6 חודשים וכאשר התינוק מראה סימני מוכנות, יש להוסיף לתזונה מגוון מזונות בריאים מהתפריט המשפחתי שהוכנו בבישול ביתי ומבוססים על קטניות, דגנים, פירות וירקות העונה, בשר (עוף, הודו, בקר), דגים, שמן זית וביצים. כדי למנוע חסר בברזל, מומלץ לשלב מזונות העשירים בברזל. מומלץ לדחות הוספת חלב כשתייה ("חלב ניגר") עד גיל שנה כיוון שהוא דל בברזל. מוצרי חלב אפשר לשלב כבר בגיל 6 חודשים, אך יש להקפיד שלא יהיו מרכיב מרכזי בתזונה ושלא יהיו ממותקים. עד גיל שנה אסור להאכיל בדבש כיוון שהוא עלול להכיל את החיידק בוטולינום. עוד יש להימנע ממאכלים אולטרה-מעובדים (למשל ממתקים, חטיפים, משקאות ממותקים), ממאכלים שאינם מפוסטרים (כולל חלב ומוצריו, ביצים לא מבושלות, בשר או דגים נאים או מבושלים חלקית) ומאכלים מסוכנים העלולים לגרום לחנק.

בטיחות

יש לעודד שימוש בחגורות בטיחות ובכיסא בטיחות בנסיעה (כמחויב בחוק), זהירות ממים חמים, מניעת נפילות ותאונות. יש לשוחח עם ההורים על האופן שיש לאחסן תרופות, חומרי ניקיון ורעל כדי להרחיקם מהישג ידם של הילדים. כן יש לייעץ להם בנושא שחייה ומניעת טביעה ולהדגיש שאין להשאיר ברכב תינוקות וילדים.

כללי

יש לדון בנושא הרגלי שינה ושינה בטוחה, ובפרט כיצד יש להשכיב את התינוק בעת שינה (אך ורק על הגב) וכשהוא ער, רחצה נכונה, שמירה על חום גוף תקין, נזקיו של עישון פסיבי . יש לשים לב אם יש סימנים לקשיים של הורים באתגרי ההורות, הזנחה או התעללות בילדים. יש להנחות בנושא חשיפה מבוקרת לשמש ושימוש במיסוכי הגנה וכן בנושא בטיחות התינוקות והפעוטים, כולל כיסא בטיחות, הרחקת חומרי ניקוי ותרופות.

בעת הביקור אצל הרופא או האחות מומלץ להקדיש זמן "פתוח", שההורים יכולים לבטא בו את דאגותיהם ולחזק אותם בתפקידם החדש כהורים. הצטרפות של תינוק למשפחה היא שלב חשוב במעגל החיים ומשבר נורמטיבי משמעותי. הורים רבים מתמודדים עם בכי ממושך של תינוק ועם הפרעות שינה של התינוק ושלהם עצמם.

חיסונים

יש לדון עם ההורים בחשיבות הרבה שבמתן חיסונים בגיל זה ובהקפדה על עמידה במועדים המומלצים לפי תוכנית החיסונים המלאה. החיסונים שמשרד הבריאות נותן בלא תשלום בתחנות טיפת חלב ב-24 החודשים הראשונים לחייו של התינוק: חיסון נגד דלקת כבד B, "החיסון המחומש" נגד דיפתריה-טטנוס-ושעלת (אסלולרי), המופילוס אינפלואנזה B ופוליו (תרכיב מומת), חיסון חי-מוחלש נגד פוליו bOPV, החיסון המצומד נגד 13 זנים של פנאומוקוקים (פרבנר), חיסון נגד נגיף רוטה, "החיסון המרובע" נגד חצבת-חזרת-אדמת ואבעבועות רוח (MMRV) והחיסון נגד דלקת כבד A. גם החיסון נגד מנינגוקוק זן B מומלץ, אך הוא אינו כלול בסל הבריאות ואפשר לקנותו באופן פרטי.

חיסון נגד שפעת מומלץ לתת לכל הילדים מגיל 6 חודשים לקראת עונת החורף (אוקטובר-דצמבר) ובמהלכה. החיסון המומת ניתן בהזרקה לשריר. בפעם הראשונה שניתן החיסון (ועד גיל 9 שנים) יש לחסן את הילד בשתי מנות בהפרש של חודש זו מזו, ולאחר מכן לחסן מדי שנה, לפני בוא החורף, במנה אחת. יש גם חיסון חי-מוחלש, הניתן באמצעות תרסיס לשני נחירי האף עד גיל 5 שנים. אין לחסן בחיסון זה ילדים חולי אסתמה. הרכבם של שני סוגי החיסונים זהה.

תוספי תזונה

• ויטמין D3: משרד הבריאות ממליץ לתת ויטמין D3 במינון 400IU (יחידות בין-לאומיות), כלומר שתי טיפות מדי יום, מהלידה עד גיל שנה, בלא קשר לסוג התזונה (הנקה או תמ"ל). עיקר האספקה של ויטמין D לגוף מגיע מסינתזה של ויטמין D בעור בהשפעת קרינת השמש. יש חשיבות רבה לחשיפה מבוקרת וזהירה לשמש (בתוך נקיטה של אמצעי זהירות מפני עודף קרינה וכוויות שמש). לא מומלץ לתת תוסף של ויטמין A כשגרה
• ברזל: אנמיה מחוסר ברזל היא החסר התזונתי השכיח ביותר בגיל הינקות, וחשוב מאוד למנוע חסר כזה ולאתר אותו איתור מוקדם. לכן משרד הבריאות ממליץ לתת לכל הילדים ברזל בגיל 18-4 חודשים - עד גיל חצי שנה מומלץ לתת 7 מ"ג מדי יום, ובגיל 18-6 חודשים מומלץ לתת 15 מ"ג מדי יום. בסביבות גיל שנה (חודשים 12-9) יש לבצע בדיקות דם לבירור רמת ההמוגלובין בדם. ארגון הבריאות העולמי ממליץ להעשיר את תזונת התינוקות בברזל ובמרכיבי מזון חיוניים אחרים ולאו דווקא לתת תכשירי ברזל (למעט לפגים, לילדים המתאפיינים בהפרעות גדילה וכד'). בישראל שיעור האנמיה בתינוקות גבוה, ולכן חשוב לתת תוספת של תכשירי ברזל ללא תלות בתזונת התינוק.

פעילות גופנית

בחודשי החיים הראשונים יש להקפיד להשכיב את התינוק על הבטן כשהוא ער. בהמשך יש לעודד אותו לנוע באופן עצמאי במרחב, בהתאם לגילו. כאשר התינוק מתחיל לנוע ולזחול, לעמוד וללכת, יש לעודדו לעשות כן. תינוקות שגילם פחות משנה מומלץ לעודד לבצע פעילות, בעיקר בעזרת משחק אינטראקטיבי על הרצפה, כגון חפצים מעודדי זחילה ותנועה, במשך 30 דקות לפחות מדי יום. מומלץ לעודד פעוטות להיות פעילים במשך 180 דקות מדי יום, לפחות, בעצימות כלשהי, בתוך שהם עוסקים במגוון פעילויות וסביבות, ולכלול בכך פעילות המסייעת לפתח תבניות תנועה. מומלץ לא לחשוף ילדים צעירים, מתחת לגיל שנתיים, למסכים, כגון טלוויזיה ומשחקים או סרטים במחשב או בטלפון החכם (סמרטפון).

שיניים

לשמירה על השיניים מומלץ לצחצח את שיני הילד מדי יום עוד מבקיעת השן הראשונה ולשמור על היגיינת הפה.

קרינה מייננת בגיל לידה עד שנתיים

יש למעט ככל האפשר לחשוף את התינוקות לקרינת רנטגן, ובעיקר לצמצם את החשיפה לשיקופים, צילומי CT, אנגיוגרפיה וצנטורים הכרוכים בקרינה ניכרת, ולהשתמש בבדיקות אלה רק להתוויות רפואיות ברורות. מומלץ להשתמש במונה קרינה להערכת מידת הקרינה.

סקירה ואיתור מוקדם

מאז שנת 2009 מתבצע סקר מטבולי-גנטי נרחב לכל היילודים בישראל במחלקת תינוקות לפני שחרורם מבית החולים. הסקר בוחן את המחלות תת-תריסיות ראשונית מולדת 1-PKU, שנבדקו בעבר, ועוד כמה מחלות מטבוליות המתעדכנות מפעם לפעם באתר משרד הבריאות (פרטים בפרק 10, "מעקב טרום לידתי" ובאתר משרד הבריאות). מאז שנת 2010 מתבצעת לכל היילודים בדיקת סינון שמיעה לאיתור מוקדם של חירשות מולדת בבדיקה דו-שלבית: בשלב הראשון מבוצעת לכל יילוד בדיקת פלט אקוסטי (OAE - Otoacustic Emissions). אם התוצאה חיובית (או שהיילוד בקבוצת סיכון), מתבצעת בדיקת רישום אלקטרו-פיזיולוגי (ABR - Auditory Brain stem Response)‏. בכל בתי החולים מתבצעת ליילודים גם בדיקת "החזר אדום" (Red reflex) לשלילת ירוד ורטינובלסטומה. אם לא נכתב במכתב השחרור של הילוד שהבדיקה בוצעה, יש לבצעה בבדיקה הראשונה במרפאה. בהמשך, בגיל הרך, חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 1/2020 מחייב לבצע רצף בדיקות, בהן בדיקות חוזרות להחזר אדום ובדיקת הירשברג (Corneal reflex) לפזילה. בדיקה זו יש לבצע בכל בדיקת רופא בטיפת חלב עד גיל שנה וחצי. עוד יש לבצע בדיקות התפתחותיות ובדיקות חדות ראייה לאיתור מוקדם של מצבים פתולוגיים העלולים לגרום לקות ראייה ועיוורון ובדיקות לאבחון עין עצלה. את בדיקות אלה מבצע צוות רפואי וסיעודי בתחנות טיפת חלב.

בשנות החיים הראשונות מומלץ לבצע ביקורים סדורים אצל אחיות.ים ורופאות.ים בטיפת חלב (או אצל צוותים הנותנים שירות דומה). ביקורים אלה יכללו הערכת גדילה (שקילה, מדידת אורך והיקף ראש), הערכת התפתחות לפי מדרגות התפתחות תשאול, ייעוץ והדרכת הורים (בטיחות, מניעת SIDS, הנקה ותזונה, התמודדות משפחתית, בריאות השן, מניעת אלימות), בדיקות סקר (מבחן אדינבורו EPDS להערכת דיכאון לאחר לידה, בדיקת ראייה red/corneal reflex, בדיקת פישוק האגן לאיתור DDH), בדיקה גופנית, מתן חיסונים, ברזל וויטמין D ועוד - כמפורט בהנחיות הקליניות של הר"י לטיפול בילד הבריא.

בחודש הראשון מומלץ לבצע 2 ביקורים אצל אח.ות: ביקור ראשון בתוך 72 שעות מהשחרור מבית החולים (בדגש על הערכת התפתחות צהבת) וביקור שני בגיל חודש. עד סוף שנת החיים הראשונה מומלץ לבקר עוד 5 פעמים אצל אח: בגילים 2, 4, 6, 9 ו-12 חודשים, וכן פעמיים אצל רופא.ה (בגילים 2 ו-9 חודשים).

בגיל שנה עד שנתיים, בסביבות גיל שנה וחצי, מומלץ לבצע בדיקה נוספת אצל אח ורופא.

בבדיקת הרופא בגיל חודשיים יושם דגש על בדיקת פישוק האגן, קולות לב ואוושות ועל דופק פמורלי. ייבדקו התפתחות קשר עין, מבט עוקב והתרשמות של ההורים בנושא בעיית שמיעה. יש להנחות את ההורים להשכיב את התינוק על הגב בעת שינה ולהשכיבו על הבטן בעת ערנות, בהשגחתם, לצמצום הסיכון להתפתחות פלאגיוצפליה. תינוקות שאותרה אצלם אי-יציבות של מפרק הירך בבדיקה גופנית (Ortolani/Barlow) או המתאפיינים בגורמי סיכון לנקע מולד במפרק הירך (DDH; סיפור משפחתי של DDH, לידה במצג עכוז, מצבי מיעוט מי שפיר, היריון מרובה עוברים, עיוותים בכפות הרגליים כביטוי ללחץ תוך-רחמי, עיוותים מולדים בברכיים או בחלקי גוף אחרים כגון טורטיקוליס) - יופנו לבדיקה על-קולית (US) של פרקי הירכיים בגיל 8-6 שבועות ולבדיקת אורתופד.

מאז החל סינון שמיעה ביילודים לחירשות מולדת, בוטלה בדיקת הסינון לליקויי שמיעה בטיפות החלב בגיל 9-7 חודשים. מומלץ כי הרופא יבדוק את תוצאות בדיקת השמיעה של היילוד בגיל חודשיים כדי שבדיקות האבחון יסתיימו עד גיל 3 חודשים ויוחל שיקום, במידת הצורך, עד גיל 6 חודשים.

בבדיקת הרופא בגיל 9 חודשים יושם דגש (פרט לבדיקה הכללית והערכת גדילה והתפתחות) על ראייה, פזילה ושמיעה, זאת בהתאם לחוזרי ראש שירותי בריאות הציבור ולהנחיות הקליניות.

בכל ביקור ייבדקו ההתאמה בין דפוסי ההתנהגות לגיל ואופני ההתמודדות של המשפחה איתם. חומרי הדרכה אפשר למצוא באתר "איך גדלת" של עמותת "גושן".

בביקורי המעקב יש לשים לב לרמת התפקוד ולבעיות אצל ההורה המלווה ולהתרשם אם ייתכן שהאם סובלת מדיכאון (שאלון אדינבורו EPDS)‏.

בסוף שנת החיים הראשונה תיבדק רמת ההמוגלובין, זאת בהתאם להמלצות משרד הבריאות. בדיקת דם להמוגלובין בגיל 12-9 חודשים היא מדד איכות לאומי של משרד הבריאות. מאז שנת 2012 משרד הבריאות הנחה לתת לתינוקות ברזל בגילים 18-4 חודשים.

מקורות ששימשו לכתיבת פרק זה

• משרד הבריאות. תדריך לביצוע הערכות התפתחות לתינוקות ולפעוטות עד גיל 6 שנים. 12/2016

• United States Preventive Services Task Force. Guide to clinical Preventive Service. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins ; 1996.
• Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The Canadian Guide to Clinical Preventive Health care. Canada Communication group publishing ; 1998.
• Braveman P, Tarimo E. Screening in Primary Health Care:Setting Priorities With Limited Resources. WHO Publication ; 1994.

• משרד הבריאות. שינויים בשגרת החיסונים, 2003
• משרד הבריאות. הנחיות משרד הבריאות בנושא מעקב גדילה והתפתחות ילדים עד גיל 5 +עדכונים,
• ארגון רופאי הילדים. המלצות הועדה המייעצת לארגון רופאי הילדים, 1992

• Valman HB. ABC of one to seven. Febrile convulsions. BMJ. 1993;306)6894).
• Bower C, Stanley FJ. Dietary folate as a risk factor for neural-tube defects: Evidence from a case-control study in Western Australia. Medical Journal of Australia. 1989;150)11).
• Temte JL. 2007 Childhood and adolescent immunization schedules: Evolution or intelligent design? Vol. 75, American Family Physician. 2007.

• משרד הבריאות. מתן חיסון פעיל נגד אבעבועות רוח. 11/2007
• משרד הבריאות. עדכון תדריך החיסונים של המחלקה לאפידמיולוגיה, 2007

• CDC. CDC Health Information for International Travel. 2008.
• Gahlinger PM. Motion sickness: How to help your patients avoid travel travail. Postgraduate Medicine. 1999;106)4).

• 2011 אורקין י, אמיתי י, חונוביץ מ. בריאות התינוק והפעוט מידע שימושי לצוות טיפת חלב. דיונון
• משרד הבריאות. בדיקות סקר ביילודים לזיהוי מוקדם של מחלת תת תריסיות, מחלת פנילקטונוריה ומחלות אחרות. 17/2009
• משרד הבריאות. ביצוע בדיקות דימות החושפות ילדים וילודים לקרינה מייננת. 18/2009
• משרד הבריאות. תדריך למניעת אנמיה וחוסר ברזל בתינוקות ובפעוטות. 17/2012
• ראש שירותי בריאות הציבור. שירות בריאות לתלמיד. 16/2012

• Beltran-Aguilar ED, Barker LK, Canto MT, Dye BA, Gooch BF, Griffin SO, et al. Surveillance for dental caries, dental sealants, tooth retention, edentulism, and enamel fluorosis--United States, 1988-1994 and 1999-2002. MMWR Surveillance summaries : Morbidity and mortality weekly report Surveillance summaries / CDC. 2005;54)3).
• Petersen PE. Global policy for improvement of oral health in the 21st century - Implications to oral health research of World Health Assembly 2007, World Health Organization. Vol. 37, Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2009.

• טיפול בילד הבריא מטרום לידה ועד גיל 6 - הנחיה קלינית

גיל 6-2 שנים

ייעוץ

תזונה

יש לשוחח עם ההורים על הנושא תזונה נכונה - מתן אוכל מזין, מאזן קלוריות והימנעות מאכילת מזון אולטרה-מעובד כגון חטיפים וממתקים, כמפורט בהמלצות התזונה החדשות של משרד הבריאות.

סידן: עד גיל 3 שנים הילד זקוק ל-500 מ"ג סידן מדי יום ובגיל 8-4 שנים הוא זקוק ל-800 מ"ג מדי יום. סידן רב אפשר למצוא בעיקר במוצרי חלב, סרדינים, שקדים וברוקולי.

פעילות גופנית

בגיל זה ילדים זקוקים לתנועה כצורך בסיסי, טבעי והכרחי. הפעילות הגופנית תורמת לגדילה מאוזנת של העצמות, לחיזוק שרירים, להגברת ההוצאה האנרגטית, להתפתחות מוטורית וקואורדינטיבית תקינה ולהפחתת הסיכון להשמנה. פעילות גופנית מובנית בילדות מעצבת הרגלי פעילות שהם בסיס בריא בכל מעגל החיים. הפעילות הגופנית תכלול ביצוע יומיומי של משימות רב-גוניות מונחות, מובנות וחופשיות, משימות שיתורגלו בהן תנועות בסיסיות כגון הליכה, ריצה, רכיבה על אופניים, שחייה, ניתור ונחיתה, איזון הגוף, גלגולו, נשיאת משקל הגוף על איברים שונים, זריקה ותפיסה, בעיטה, קליעה למטרה, חבטה בכדור וכדרור. מומלץ שפעוטות יהיו פעילים במשך לפחות 180 דקות מצטברות ביממה וכי יצמצמו ככל האפשר את זמן הנייחות. לפיכך מומלץ להגביל את משך השימוש בטלוויזיה, במחשב ובטלפון נייד ("זמן מסך") - עד שעתיים מדי יום, ולהפעיל את הילדים במשחקים ובפעילות חברתית וגופנית.

בטיחות גיל 6-2 שנים

יש לעודד שימוש בחגורות בטיחות ובכיסא בטיחות בנסיעה (כמחויב בחוק), זהירות ממים חמים, מניעת נפילות ותאונות, מניעת תאונות אופניים ושימוש בקסדת מגן בעת רכיבה על אופניים ועל גלגיליות (כמחויב בחוק). יש לשוחח עם ההורים על האופן שיש לאחסן תרופות, חומרי ניקיון ורעל כדי להרחיקם מהישג ידם של הילדים. כן יש לייעץ להם בנושא שחייה ומניעת טביעה ולהדגיש שאין להשאיר ברכב תינוקות וילדים{{הערה|ראו פרק מספר 5 "בטיחות ילדים".

עישון, חשיפה לשמש והזנחת ילדים

יש לשוחח עם ההורים בנושאים נזקי העישון הכפוי והגנת העור מפני קרינה אולטרה-סגולית על-ידי הימנעות מחשיפה ממושכת לשמש בשעות 16:00-10:00, שימוש במיסוכי הגנה עם מקדמי הגנה לפחות 30=SPF ואמצעי הגנה אחרים (כובע, חולצה). כן יש לנסות לאתר התעללות בילדים והזנחת ילדים.

שיניים גיל 6-2 שנים

לשמירה על השיניים מומלץ לצחצח את שיני הילד מדי יום עוד מבקיעת השן הראשונה ולשמור על היגיינת הפה (ראו פרק 4, "בריאות הפה והשיניים", וכן הנחיות בריאות השן 2.3: הנחיות לשימוש בתכשירי פלואוריד 4.2021 ).

קרינה מייננת גיל 6-2 שנים

יש למעט ככל האפשר לחשוף את הפעוטות לקרינת רנטגן, ובעיקר לצמצם את החשיפה לשיקופים, צילומי CT, אנגיוגרפיה וצנטורים הכרוכים בקרינה ניכרת, ולהשתמש בבדיקות אלה רק להתוויות רפואיות ברורות. מומלץ להשתמש במונה קרינה להערכת מידת הקרינה.

חיסונים גיל 6-2 שנים

בגיל זה יש להשלים את מתן חיסוני השגרה שלא ניתנו במועד ולחסן את תלמידי כיתה א' במנה השנייה של "החיסון המרובע" נגד חצבת-חזרת-אדמת-אבעבועות רוח. מגיל שנתיים מומלץ לחסן ילדים בקבוצות סיכון גבוה בתרכיב הפוליסכרידי כנגד פנוימוקוקליים (פנוימווקוס). החיסון ניתן בגיל זה במנה אחת, 8 שבועות או יותר לאחר המנה האחרונה של החיסון המצומד (פרבנר). כמו כן, מומלץ לתת לילדים מגיל שנתיים הנמצאים בקבוצת סיכון גבוה מנה אחת של תרכיב מצומד נגד 4 זנים של מנינגוקוקים: W₁₃₅, Y, C, A. מומלץ לתת את החיסון השנתי נגד שפעת לכל הילדים לקראת החורף. הדבר נכון במיוחד לילדים הנמצאים בקבוצות סיכון גבוה. מגיל שנתיים אפשר לבחור בין החיסון המומת, זה המומלץ לכל הילדים, ובין החיסון החי-המוחלש, הניתן בשאיפה לאף ומתאים רק לילדים בריאים.

סקירה ואיתור מוקדם גיל 6-2 שנים

בגיל 6-2 שנים מומלץ שהילד יעבור שתי בדיקות רופא: בסביבות גיל שנתיים וחצי ובגיל חמש, וכן שיעבור בדיקת אח.ות לפחות מדי שנה (בגילים 2.5-2, 4-3.5 ו-5 שנים). הבדיקות יכללו מדידות משקל וגובה, בדיקת עיניים לפזילה, בדיקת חדות ראייה מדי שנתיים החל מגיל 4‏, בדיקת שמיעה ובדיקת שפה ודיבור בהתאם למדרגות ההתפתחות. משנת הלימודים תשפ"ב צפויה גם בדיקת סקר ראייה בגנים באמצעות פוטוסקינר. נוסף על כך, יש לבדוק את מצב השיניים ולבצע בדיקת מערכות מלאה, בדגש על המערכת הקרדיו-וסקולרית ועל האשכים.

בבדיקות אלה יוערכו הגדילה וההתפתחות, הפרעות בדיבור, בהתנהגות, בתקשורת ובלמידה וכן יחסי ילד-הורה/ משפחה, כולל הנושא משמעת וגבולות במשפחה. כן ייבדקו הרגלי היגיינה, האכילה והשינה. לפירוט נוסף ראו "הנחיות קליניות לטיפול בילד הבריא חלק א': טרום לידה עד גיל 6" .

מקורות ששימשו לכתיבת הפרק הזה

• משרד הבריאות. תדריך לביצוע הערכות התפתחות לתינוקות ולפעוטות עד גיל 6 שנים. 12/2016

• United States Preventive Services Task Force. Guide to clinical Preventive Service. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins ; 1996.
• Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The Canadian Guide to Clinical Preventive Health care. Canada Communication group publishing ; 1998.
• Braveman P, Tarimo E. Screening in Primary Health Care:Setting Priorities With Limited Resources. WHO Publication ; 1994.

• משרד הבריאות. שינויים בשגרת החיסונים, 2003
• משרד הבריאות. הנחיות משרד הבריאות בנושא מעקב גדילה והתפתחות ילדים עד גיל 5 +עדכונים,
• ארגון רופאי הילדים. המלצות הועדה המייעצת לארגון רופאי הילדים, 1992

• Valman HB. ABC of one to seven. Febrile convulsions. BMJ. 1993;306)6894).
• Bower C, Stanley FJ. Dietary folate as a risk factor for neural-tube defects: Evidence from a case-control study in Western Australia. Medical Journal of Australia. 1989;150)11).
• Temte JL. 2007 Childhood and adolescent immunization schedules: Evolution or intelligent design? Vol. 75, American Family Physician. 2007.

• משרד הבריאות. מתן חיסון פעיל נגד אבעבועות רוח. 11/2007
• משרד הבריאות. עדכון תדריך החיסונים של המחלקה לאפידמיולוגיה, 2007

• CDC. CDC Health Information for International Travel. 2008.
• Gahlinger PM. Motion sickness: How to help your patients avoid travel travail. Postgraduate Medicine. 1999;106)4).

• אורקין י, אמיתי י, חונוביץ מ. בריאות התינוק והפעוט מידע שימושי לצוות טיפת חלב. דיונון, 2011
• משרד הבריאות. בדיקות סקר ביילודים לזיהוי מוקדם של מחלת תת תריסיות, מחלת פנילקטונוריה ומחלות אחרות. 17/2009
• משרד הבריאות. ביצוע בדיקות דימות החושפות ילדים וילודים לקרינה מייננת. 18/2009
• משרד הבריאות. תדריך למניעת אנמיה וחוסר ברזל בתינוקות ובפעוטות. 17/2012
• ראש שירותי בריאות הציבור. שירות בריאות לתלמיד. 16/2012

• Beltran-Aguilar ED, Barker LK, Canto MT, Dye BA, Gooch BF, Griffin SO, et al. Surveillance for dental caries, dental sealants, tooth retention, edentulism, and enamel fluorosis--United States, 1988-1994 and 1999-2002. MMWR Surveillance summaries : Morbidity and mortality weekly report Surveillance summaries / CDC. 2005;54)3).
• Petersen PE. Global policy for improvement of oral health in the 21st century - Implications to oral health research of World Health Assembly 2007, World Health Organization. Vol. 37, Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2009.

• ראש שירותי בריאות הציבור. הנחיות קליניות לטיפול בילד הבריא
• קידום, הגנה ותמיכה בהנקה בטיפות חלב - חוזר משרד הבריאות - Promoting breastfeeding in family health centers

• Perkin MR, Logan K, Tseng A, Raji B, Ayis S, Peacock J, et al. Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants. New England Journal of Medicine. 2016 May 5;374)18).
• Meek JY, Noble L. Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics. 2022 Jul 1;150)1).

• ההמלצות התזונתיות החדשות - משרד הבריאות
• מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט - חוזר משרד הבריאות - Infant and toddler feeding guide for healthcare professionals
• שינה בטוחה לתינוקות
• משרד הבריאות. הנחיות לשימוש בתכשירי פלואוריד. הנחיות בריאות השן מס' 3.2‏, 2021
• המחלות הנבדקות בבדיקות סקר ביילודים
• איתור אי יציבות מפרק הירך ביילודים ובתינוקות - חוזר משרד הבריאות - Screening for hip instability in neonates and infants
• עמותת גושן. פורטל בריאות ורווחת הילד בקהילה
• נוהל לאיתור נשים בסיכון לדיכאון בהיריון ולאחר לידה - חוזר משרד הבריאות

• Fixler DE, Laird WP. Validity of mass blood pressure screening in children. Pediatrics. 1983;72)4).
• Zadik Z, Sthoeger D, Blachar Y. Blood pressure determinations in Israeli schoolchildren aged 5 to 14

years. Israel Journal of Medical Sciences. 1987;23)7).

• Morais T, Bernier M, Turcotte F. Age- and sex-specific prevalence of scoliosis and the value of school screening programs. American Journal of Public Health. 1985;75)12).
• US Preventive Services Task Force. Screening for Adolescent Idiopathic Scoliosis. JAMA. 1993;319)2(:165-72.
• Willers U, Svensson O, Hedlund R, Normelli H, Aaro S. Long-term results of boston brace treatment on

vertebral rotation in idiopathic scoliosis. Spine )Phila Pa 1976). 1993;18)4).

• Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: Results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. Journal of Urology. 1994;151)5).

• מניעה וטיפול בהשמנה משרד הבריאות
• עידוד פעילות גופנית משרד הבריאות

גיל 12-7 שנים

ייעוץ גיל 12-7 שנים

בתקופה זו, שהילדים לומדים בה בבתי ספר, נכללות בעיות הקשורות במשמעת, בלימודים ו-School phobia. יש לברר עם ההורים את הרגלי השינה (לפחות 9 שעות שינה ביממה, ראו פרק 19), תזונה נכונה בהתאם להמלצות התזונה החדשות והיתכנות לקיומן של הפרעות אכילה. יש לברר את הנושא עישון ושימוש באלכוהול (מגיל 10), ולייעץ בנושא נזקי העישון האקטיבי והכפוי ודרכים למניעה.

נוסף על כך, יש להמליץ לבצע פעילות גופנית סדירה כדי להקנות הרגל זה מגיל צעיר ולסייע בהתפתחות האישית (דימוי וביטחון עצמי), החברתית והקוגניטיבית. מומלץ לבצע פעילות גופנית מובנית בעצימות בינונית-גבוהה במשך 60 דקות או יותר מדי יום. נוסף על כך, מומלץ לבצע פעילות לחיזוק שריר ועצם, המותאמת לגיל וליכולות הילד, לפחות שלוש פעמים מדי שבוע. חשוב מאוד להפחית את השעות ללא פעילות, ובעיקר שעות מסך (טלוויזיה, מחשב, וידאו). בגיל 12-9 יש לעודד הצטרפות למסגרת ספורט קבוצתית מאורגנת (חוגי מחול, התעמלות, ריצה, כדורגל, כדורסל וכד'). אפשר להציע חלופות אחרות לפעילות גופנית, כגון ענפי ספורט אישיים (טניס, רכיבת אופניים, שחייה, אומנויות לחימה וכד') במסגרות מאורגנות או באופן עצמאי. הורים העוסקים בפעילות גופנית מעניקים לילדיהם דוגמה אישית, והדבר עשוי להגביר את נכונות הילדים לעשות כן (מידע נוסף והמלצות מפורטות בנוגע לילדים אפשר למצוא בפרק 7, פעילות גופנית, וכן בנייר עמדה שפרסמה ההסתדרות הרפואית בישראל, "פעילות גופנית וספורט בילדים ובבני נוער".

היבטים חשובים מאוד אחרים הם שמירה על בריאות השן והקפדה על שימוש בחגורות בטיחות ברכב ובקסדת מגן בעת רכיבה על אופניים, אחסון כלי נשק, תרופות וחומרים רעילים, בטיחות בשחייה וזהירות מפני אש, וכן הימנעות מחשיפה לשמש ושימוש במיסוכי הגנה כנגד קרינה אולטרה-סגולית.

קרינה מייננת

יש למעט ככל האפשר לחשוף את הילדים לקרינת רנטגן, ובעיקר לצמצם את החשיפה לשיקופים, צילומי CT, אנגיוגרפיה וצנטורים הכרוכים בקרינה ניכרת, ולהשתמש בבדיקות אלה רק להתוויות רפואיות ברורות. מומלץ להשתמש במונה קרינה להערכת מידת הקרינה.

חיסונים בגיל 12-7 שנים

יש להשלים את החיסונים שלא ניתנו בעבר ולחסן בחיסונים נוספים:

• חיסון כנגד טטנוס, דיפתריה, שעלת ופוליו בכיתה ב' (Tdap-IPV)
• חיסון כנגד טטנוס, דיפתריה ושעלת (Tdap), בכיתה ח'
• חיסון עונתי נגד שפעת (מומלץ לכל אדם מגיל חצי שנה)
• חיסון מצומד נגד מנינגוגוקוקים וחיסון מצומד ופוליסכרידי נגד פנאומוקוקים (מומלץ לילדים בקבוצות הסיכון)
• החיסון נגד נגיף הפפילומה (החיסון נכלל בתוכנית חיסוני השגרה לבנות ובנים בכיתה ח', בגיל 13)

סקירה ואיתור מוקדם

בגיל 12-7 מומלץ לבדוק גובה ומשקל לפחות מדי שנתיים (בבית הספר בכיתות א' ו-ז', ובקופת החולים בכיתות ג' ו-ה'). כן מומלץ לבדוק ראייה ושמיעה פעם אחת, בכיתה א'. נוסף על כך, מומלץ שרופא יבדוק את הילד מדי 3 שנים כדי לאתר בעיות גדילה והתפתחות, כולל התפתחות מערכת המין. לפי המלצת ארגון הבריאות העולמי וכוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת, אין מקום לבדיקות סקר לעקמת. יש לברר אם יש אנקופרזיס והרטבה לילית, הפרעות התנהגות ולמידה או הפרעות אכילה. כן יש להעריך את תפקוד ההורה/משפחה-ילד/ילדים. יש לשים לב להזנחה, סימני התעללות, אלימות במשפחה, אבל ממושך, דיכאון ונטיות אובדניות. מומלץ לבצע תבחין טוברקולין בכיתה ז' (לילדים בקבוצות סיכון). ראו פירוט ב"הנחיות קליניות לטיפול בילד הבריא - חלק ב" (טרם פורסם).

מקורות ששימשו לכתיבת הפרק גיל 12-7 שנים

• United States Preventive Services Task Force. Guide to clinical Preventive Service. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins ; 1996.
• Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The Canadian Guide to Clinical Preventive Health care. Canada Communication group publishing ; 1998.
• Braveman P, Tarimo E. Screening in Primary Health Care:Setting Priorities With Limited Resources. WHO Publication ; 1994.

• משרד הבריאות. שינויים בשגרת החיסונים, 2003
• משרד הבריאות. הנחיות משרד הבריאות בנושא מעקב גדילה והתפתחות ילדים עד גיל 5 +עדכונים,
• ארגון רופאי הילדים. המלצות הועדה המייעצת לארגון רופאי הילדים, 1992

• Valman HB. ABC of one to seven. Febrile convulsions. BMJ. 1993;306)6894).
• Bower C, Stanley FJ. Dietary folate as a risk factor for neural-tube defects: Evidence from a case-control study in Western Australia. Medical Journal of Australia. 1989;150)11).
• Temte JL. 2007 Childhood and adolescent immunization schedules: Evolution or intelligent design? Vol. 75, American Family Physician. 2007.

• משרד הבריאות. מתן חיסון פעיל נגד אבעבועות רוח. 11/2007
• משרד הבריאות. עדכון תדריך החיסונים של המחלקה לאפידמיולוגיה, 2007

• CDC. CDC Health Information for International Travel. 2008.
• Gahlinger PM. Motion sickness: How to help your patients avoid travel travail. Postgraduate Medicine. 1999;106)4).

• אורקין י, אמיתי י, חונוביץ מ. בריאות התינוק והפעוט מידע שימושי לצוות טיפת חלב. דיונון, 2011
• משרד הבריאות. בדיקות סקר ביילודים לזיהוי מוקדם של מחלת תת תריסיות, מחלת פנילקטונוריה ומחלות אחרות. 17/2009
• משרד הבריאות. ביצוע בדיקות דימות החושפות ילדים וילודים לקרינה מייננת. 18/2009
• משרד הבריאות. תדריך למניעת אנמיה וחוסר ברזל בתינוקות ובפעוטות. 17/2012
• שירות בריאות לתלמיד - חוזר משרד הבריאות 16/2012

• Beltran-Aguilar ED, Barker LK, Canto MT, Dye BA, Gooch BF, Griffin SO, et al. Surveillance for dental caries, dental sealants, tooth retention, edentulism, and enamel fluorosis--United States, 1988-1994 and 1999-2002. MMWR Surveillance summaries : Morbidity and mortality weekly report Surveillance summaries / CDC. 2005;54)3).
• Petersen PE. Global policy for improvement of oral health in the 21st century - Implications to oral health research of World Health Assembly 2007, World Health Organization. Vol. 37, Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2009.

• טיפול בילד הבריא מטרום לידה ועד גיל 6 - הנחיה קלינית
• קידום, הגנה ותמיכה בהנקה בטיפות חלב - חוזר משרד הבריאות - Promoting breastfeeding in family health centers

• Perkin MR, Logan K, Tseng A, Raji B, Ayis S, Peacock J, et al. Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants. New England Journal of Medicine. 2016 May 5;374)18).
• Meek JY, Noble L. Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics. 2022 Jul 1;150)1).

• ההמלצות התזונתיות החדשות - משרד הבריאות
• מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט - חוזר משרד הבריאות - Infant and toddler feeding guide for healthcare professionals
• שינה בטוחה לתינוקות
• משרד הבריאות. הנחיות לשימוש בתכשירי פלואוריד. הנחיות בריאות השן מס' 3.2‏, 2021
• המחלות הנבדקות בבדיקות סקר ביילודים
• איתור אי יציבות מפרק הירך ביילודים ובתינוקות - חוזר משרד הבריאות - Screening for hip instability in neonates and infants
• עמותת גושן. פורטל בריאות ורווחת הילד בקהילה
• נוהל לאיתור נשים בסיכון לדיכאון בהיריון ולאחר לידה - חוזר משרד הבריאות

• Fixler DE, Laird WP. Validity of mass blood pressure screening in children. Pediatrics. 1983;72)4).
• Zadik Z, Sthoeger D, Blachar Y. Blood pressure determinations in Israeli schoolchildren aged 5 to 14

years. Israel Journal of Medical Sciences. 1987;23)7).

• Morais T, Bernier M, Turcotte F. Age- and sex-specific prevalence of scoliosis and the value of school screening programs. American Journal of Public Health. 1985;75)12).
• US Preventive Services Task Force. Screening for Adolescent Idiopathic Scoliosis. JAMA. 1993;319)2(:165-72.
• Willers U, Svensson O, Hedlund R, Normelli H, Aaro S. Long-term results of boston brace treatment on

vertebral rotation in idiopathic scoliosis. Spine )Phila Pa 1976). 1993;18)4).

• Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: Results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. Journal of Urology. 1994;151)5).
• מניעה וטיפול בהשמנה משרד הבריאות
• עידוד פעילות גופנית משרד הבריאות
• Palti H. Blood pressure assessment in children. Isr J Med Sci. 1987;23)7).
• Horan MJ, Falkner B, Kimm SYS. Report of the second task force on blood pressure control in children - 1987 - Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics. 1987;79)1).
• Baron AE, Freyer B, Fixler DE. Longitudinal blood pressures in blacks, whites, and mexican Americans during adolescence and early adulthood. American Journal of Epidemiology. 1986;123)5).
• Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, Peterson KK, Spoonamore MJ, Ponseti I v. Health and Function of Patients with Untreated Idiopathic Scoliosis: A 50-Year Natural History Study. J Am Med Assoc. 2003;289)5).
• Berg AO. Screening for depression: Recommendations and rationale. Vol. 66, American Family Physician. 2002.
• Froom J, Schlager DS, Steneker S, Jaffe A. Detection of major depressive disorder in primary care patients. The Journal of the American Board of Family Practice / American Board of Family Practice. 1993;6)1).

גיל 19-13 שנים

ייעוץ גיל 19-13 שנים

יש לייעץ למתבגרים ולמשפחותיהם בנושא תזונה נכונה וכלכלה מאוזנת מבחינת קלוריות, ברזל וסידן. למניעת אוסטרופורוזיס בעתיד יש להמליץ על כלכלה עשירת סידן (1,300 מ"ג ביום). כן יש להזהיר מנזקי הקרינה ולהסביר את חשיבות השימוש במיסוכי קרינה וההימנעות מחשיפה יתרה לשמש (לא יותר משעתיים ביום, ולא בשעות 10:00 16:00) ולהסביר שחשוב להקפיד על צחצוח שיניים ועל בדיקות שגרה אצל רופא שיניים.

פעילות גופנית

בתקופה חשובה זו בניית העצם מואצת ובשיאה מושגים 90% ממסת העצם. לכן יש חשיבות מיוחדת לפעילות גופנית נושאת משקל. מומלץ לבצע פעילות יומיומית בעצימות בינונית-גבוהה במשך 60 דקות לפחות (הליכה, רכיבה על אופניים, שחייה, טיולי אתגר ועוד). כמו כן, חשוב לבצע פעילות גופנית כחלק משגרת החיים (הליכה לבית הספר, שימוש במדרגות ולא במעלית ועוד). יש חשיבות לכך שההורים יעניקו לילדיהם דוגמה אישית בעיסוק בפעילות גופנית לשם הגברת נכונות המתבגרים לעשות כן. נערים ונערות הנמצאים במסגרות ספורט תחרותיות יש לעודד להמשיך בפעילות, אך יש להיות ערים לצרכים הייחודיים של אוכלוסייה זו. כן יש לוודא שהעיסוק בפעילות הגופנית אינו מוגזם או כפייתי ושהוא נעשה מתוך הנאה ושאיפה פנימית למצוינות, ולא כדי לעמוד בציפיות ובלחצים של גורמים חיצוניים (הורים, חברים, מאמן), שאם לא ייתכן שהוא נובע מהפרעות אכילה ובקרת משקל (מידע נוסף והמלצות מפורטות בנושאים אלו, הן בנוגע לאוכלוסיית הנוער הכללית הן בנוגע לספורטאים וספורטאיות תחרותיים אפשר למצוא בנייר עמדה שפרסמה ההסתדרות הרפואית בישראל, "פעילות גופנית וספורט בילדים ובבני נוער", ספטמבר 2019).

שעות מסך

מומלץ לצמצם את "שעות המסך" (טלוויזיה, מחשב, טלפון נייד וכד') לשעתיים מדי יום.

עישון, אלכוהול וסמים

כ-15-10 אחוזים מהמתבגרים מעשנים. בכל מפגש עם מתבגרים בגיל זה מומלץ לייעץ בנושא נזקי עישון סיגריות ונרגילה, מניעתו והפסקתו. יש לברר אם הנער צורך אלכוהול ולייעץ לו בנושא נזקי ההרגל, הסכנה שבנהיגה לאחר שתיית אלכוהול ושימוש בסמים וכן בנושא נזקי השימוש בסמים לסוגיהם (חשיש, מריחואנה, אקסטזי וסמים קשים).

התנהגות מינית

מומלץ לדון עם הנערים בנושא התנהגות מינית, מחלות מין ושימוש באמצעי מניעה באופן תואם תרבות. יש לדבר עם כל מתבגר.ת בנפרד, להמליץ על שימוש בקונדום למניעת תחלואה ולציין את תפקיד המרפאה בייעוץ למניעת היריון ולטיפול בהיריון לא רצוי. יש מקום לשוחח גם על נושא הזוגיות תוך התייחסות לנטייה המינית ולזהות המגדרית, ברגישות המתאימה הכוללת הדגשת החיסיון הרפואי ולשון פניה מתאימה (ראו פרק 14 - רפואה מונעת בקהילת הלהט"ב).

היבטים חשובים אחרים

היבטים חשובים אחרים שכדאי לברר הם הרגלי השינה ומספר שעות השינה (בגיל זה מומלץ לישון 9 שעות לפחות ביממה); גורמי סיכון להתאבדויות ובעיות למידה, התנהגות וחברה, אלימות במשפחה והתעללות לסוגיה (נפשית, גופנית ומינית); מומלץ לבצע הערכת מתבגרים לפי עקרונות ה-HEADSS, עקרונות המתייחסים להרגלי למידה, התנהגות וחברה, בירור בנוגע לאלימות במשפחה והתעללות לסוגיה (נפשית, גופנית ומינית). השימוש בקסדות בעת רכיבה על אופניים, בגלגיליות ובאופנועים, התנהגות על הכבישים, מניעת תאונות דרכים ותאונות נשק ביתי. המרפאה יכולה לתמוך בנערים ונערות במצוקה, ויש לתת תשומת לב מיוחדת לנושא דיכאון. בגיל הפוריות יש המלצה כללית לנשים ליטול מדי יום כדור של 0.4 מ"ג חומצה פולית, והמלצה מפורשת ליטול מדי יום כדור של 0.4 מ"ג חומצה פולית לפחות חודש לפני כניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים, כדי למנוע מומים מולדים בתעלת השדרה. לנשים בסיכון מוגבר להיריון עם עובר עם מום פתוח בתעלה העצבית, בנוסף להמלצה הכללית ליטול מדי יום כדור של 0.4 מ"ג חומצה פולית, יש המלצה מפורשת ליטול כדור של 5 מ"ג חומצה פולית לפחות חודש לפני כניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים, ובנוסף תוספת ויטמין B12 במינון 2 מק"ג ליום או בדיקה של הרמה שלו בדם. אנו ממליצים כי משרד הבריאות יידע בהמלצות אלה את כל הנשים בגיל הפוריות, ומזכירים כי השיחה על כך במרפאה צריכה להיות תואמת תרבות.

חיסונים גיל 19-13 שנים

• השלמת חיסוני השגרה של גיל הילדות
• חיסון נגד טטנוס-דיפתריה-שעלת (Tdap, בכיתה ח')
• חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי (HPV) למניעת המחלות הממאירות שהוא גורם, ובראשן סרטן צוואר הרחם. חיסון זה מונע גם חלק מהתחלואה ביבלות איברי המין (קונדילומות). מתן החיסון בגיל שלפני תחילת קיום יחסי מין יעיל במניעת זיהום בנגיף זה. חיסון 9-Gardasil מאושר לבני ובנות גילים 45-9, הוא נמצא בתוכנית החיסונים וניתן בכיתה ח' בזריקה לשריר בשתי מנות במרווח של לפחות 6 חודשים ביניהן (או אם ניתן מאוחר יותר - 3 מנות בזמן 0, חודש עד חודשיים ו-6 חודשים)
• חיסון עונתי נגד שפעת (מומלץ לכל אדם מגיל חצי שנה)
• לילדים בקבוצות סיכון מומלץ חיסון מצומד נגד מנינגוגוקוקים וחיסון מצומד ופוליסכרידי נגד פנאומוקוקים

סקירה ואיתור מוקדם גיל 19-13 שנים

בתקופה זו מומלץ לבדוק גובה ומשקל מדי שנתיים, למדוד לחץ דם לפחות פעם אחת ולבצע הערכת גדילה והתפתחות, כולל התפתחות מינית ווסת. מומלץ לבדוק את הרגלי התזונה של המתבגרים, ולברר אם יש הפרעות אכילה, כמו אנורקסיה, בולימיה והשמנת-יתר. כן מומלץ לברר אם יש שימוש בסמים וכן התנהגות מינית ומצבי רוח. יש מקום להגביר את המודעות לנושא נטיות אובדניות בקרב בני נוער ולאתר את מי שנמצאים בסיכון. דיכאון יש לאתר באמצעות שתי שאלות: "האם הרגשת בחודש האחרון לעיתים קרובות דיכאון, ייאוש או חוסר תקווה?" "האם במהלך החודש האחרון הרגשת לעיתים קרובות חוסר עניין, חוסר הנאה מהחיים וחוסר רצון לעשות דברים?" אם תשובה אחת לפחות היא חיובית, מומלץ לבצע בירור מלא לדיכאון ולמחשבות אובדניות.

לבעלי עור בהיר ולאלו החשופים לשמש מומלץ לבדוק עור לנבוסים (nevus). כן יש לבדוק את מצב השיניים, הראייה והשמיעה.

מקורות ששימשו לכתיבת הפרק גיל 19-13 שנים

• Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The Canadian Guide to Clinical Preventive Health care. Canada Communication group publishing ; 1998.
• Braveman P, Tarimo E. Screening in Primary Health Care:Setting Priorities With Limited Resources. WHO Publication ; 1994.

• משרד הבריאות. שינויים בשגרת החיסונים, 2003
• משרד הבריאות. הנחיות משרד הבריאות בנושא מעקב גדילה והתפתחות ילדים עד גיל 5 +עדכונים,
• ארגון רופאי הילדים. המלצות הועדה המייעצת לארגון רופאי הילדים, 1992

• Valman HB. ABC of one to seven. Febrile convulsions. BMJ. 1993;306)6894).
• Bower C, Stanley FJ. Dietary folate as a risk factor for neural-tube defects: Evidence from a case-control study in Western Australia. Medical Journal of Australia. 1989;150)11).
• Temte JL. 2007 Childhood and adolescent immunization schedules: Evolution or intelligent design? Vol. 75, American Family Physician. 2007.

• משרד הבריאות. מתן חיסון פעיל נגד אבעבועות רוח. 11/2007
• משרד הבריאות. עדכון תדריך החיסונים של המחלקה לאפידמיולוגיה, 2007

• CDC. CDC Health Information for International Travel. 2008.
• Gahlinger PM. Motion sickness: How to help your patients avoid travel travail. Postgraduate Medicine. 1999;106)4).

• אורקין י, אמיתי י, חונוביץ מ. בריאות התינוק והפעוט מידע שימושי לצוות טיפת חלב. דיונון, 2011
• משרד הבריאות. בדיקות סקר ביילודים לזיהוי מוקדם של מחלת תת תריסיות, מחלת פנילקטונוריה ומחלות אחרות. 17/2009
• משרד הבריאות. ביצוע בדיקות דימות החושפות ילדים וילודים לקרינה מייננת. 18/2009
• משרד הבריאות. תדריך למניעת אנמיה וחוסר ברזל בתינוקות ובפעוטות. 17/2012
• שירות בריאות לתלמיד - חוזר משרד הבריאות 16/2012

• Beltran-Aguilar ED, Barker LK, Canto MT, Dye BA, Gooch BF, Griffin SO, et al. Surveillance for dental caries, dental sealants, tooth retention, edentulism, and enamel fluorosis--United States, 1988-1994 and 1999-2002. MMWR Surveillance summaries : Morbidity and mortality weekly report Surveillance summaries / CDC. 2005;54)3).
• Petersen PE. Global policy for improvement of oral health in the 21st century - Implications to oral health research of World Health Assembly 2007, World Health Organization. Vol. 37, Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2009.

• טיפול בילד הבריא מטרום לידה ועד גיל 6 - הנחיה קלינית
• קידום, הגנה ותמיכה בהנקה בטיפות חלב - חוזר משרד הבריאות - Promoting breastfeeding in family health centers

• Perkin MR, Logan K, Tseng A, Raji B, Ayis S, Peacock J, et al. Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants. New England Journal of Medicine. 2016 May 5;374)18).
• Meek JY, Noble L. Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics. 2022 Jul 1;150)1).

• ההמלצות התזונתיות החדשות - משרד הבריאות
• מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט - חוזר משרד הבריאות - Infant and toddler feeding guide for healthcare professionals
• שינה בטוחה לתינוקות
• משרד הבריאות. הנחיות לשימוש בתכשירי פלואוריד. הנחיות בריאות השן מס' 3.2‏, 2021
• המחלות הנבדקות בבדיקות סקר ביילודים
• איתור אי יציבות מפרק הירך ביילודים ובתינוקות - חוזר משרד הבריאות - Screening for hip instability in neonates and infants
• עמותת גושן. פורטל בריאות ורווחת הילד בקהילה
• נוהל לאיתור נשים בסיכון לדיכאון בהיריון ולאחר לידה - חוזר משרד הבריאות

• Fixler DE, Laird WP. Validity of mass blood pressure screening in children. Pediatrics. 1983;72)4).
• Zadik Z, Sthoeger D, Blachar Y. Blood pressure determinations in Israeli schoolchildren aged 5 to 14

years. Israel Journal of Medical Sciences. 1987;23)7).

• Morais T, Bernier M, Turcotte F. Age- and sex-specific prevalence of scoliosis and the value of school screening programs. American Journal of Public Health. 1985;75)12).
• US Preventive Services Task Force. Screening for Adolescent Idiopathic Scoliosis. JAMA. 1993;319)2(:165-72.
• Willers U, Svensson O, Hedlund R, Normelli H, Aaro S. Long-term results of boston brace treatment on

vertebral rotation in idiopathic scoliosis. Spine )Phila Pa 1976). 1993;18)4).

• Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: Results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. Journal of Urology. 1994;151)5).

• מניעה וטיפול בהשמנה משרד הבריאות
• עידוד פעילות גופנית משרד הבריאות

• Palti H. Blood pressure assessment in children. Isr J Med Sci. 1987;23)7).
• Horan MJ, Falkner B, Kimm SYS. Report of the second task force on blood pressure control in children - 1987 - Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics. 1987;79)1).
• Baron AE, Freyer B, Fixler DE. Longitudinal blood pressures in blacks, whites, and mexican Americans during adolescence and early adulthood. American Journal of Epidemiology. 1986;123)5).
• Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, Peterson KK, Spoonamore MJ, Ponseti I v. Health and Function of Patients with Untreated Idiopathic Scoliosis: A 50-Year Natural History Study. J Am Med Assoc. 2003;289)5).
• Berg AO. Screening for depression: Recommendations and rationale. Vol. 66, American Family Physician. 2002.
• Froom J, Schlager DS, Steneker S, Jaffe A. Detection of major depressive disorder in primary care patients. The Journal of the American Board of Family Practice / American Board of Family Practice. 1993;6)1).

• פעילות גופנית וספורט בילדים ובבני נוער - נייר עמדה

US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 3rd ed. Vol. 1. Rockville, MD: Agency for Healthcare* Research and Quality (US); 2002.

• קנישקווי ב, אמיתי י, חונוביץ מ. בריאות התלמיד: מידע שימושי. ירושלים: משרד הבריאות 2003

• Berg AO. Screening for skin cancer: Recommendations and rationale. Vol. 65, American Family Physician. 2002.
• Lamberg L. "Epidemic" of malignant melanoma: True increase or better detection? Vol. 287, Journal of the American Medical Association. 2002.
• Soldatos CR, Allaert FA, Ohta T, Dikeos DG. How do individuals sleep around the world? Results from a single-day survey in ten countries. Sleep Medicine. 2005;6)1).
• Irwin MR, Wang M, Campomayor CO, Collado-Hidalgo A, Cole S. Sleep deprivation and activation of morning levels of cellular and genomic markers of inflammation. Archives of Internal Medicine. 2006;166)16).
• Kahn-Greene ET, Killgore DB, Kamimori GH, Balkin TJ, Killgore WDS. The effects of sleep deprivation on symptoms of psychopathology in healthy adults. Sleep Medicine. 2007;8)3).
• Alvarez GG, Ayas NT. The impact of daily sleep duration on health: a review of the literature. Vol. 19, Progress in cardiovascular nursing. 2004.
• Rains JC, Poceta JS. Headache and sleep disorders: Review and clinical implications for headache management. Vol. 46, Headache. 2006.
• Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, Palayew M. Sleep and aging: 1. Sleep disorders commonly found in older people. Vol. 176, CMAJ. 2007.
• Morin AK, Jarvis CI, Lynch AM. Therapeutic options for sleep-maintenance and sleep-onset insomnia. Vol. 27, Pharmacotherapy. 2007.
• McGuire S. Institute of medicine. 2010. Strategies to reduce sodium intake in the united states. Washington, dc: The national academies press. Vol. 1, Advances in Nutrition. 2010.
• Sacks FM, Campos H. Dietary Therapy in Hypertension. New England Journal of Medicine. 2010;362)22).
• Gidding SS, Lichtenstein AH, Faith MS, Karpyn A, Mennella JA, Popkin B, et al. Implementing american

heart association pediatric and adult nutrition guidelines. Vol. 119, Circulation. 2009.

• Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemio K, et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet. 2006;368)9548).
• WCRF. Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer. The American Institute for Cancer Research )AICR(; World Cancer Research Fund )WCRF UK( World Cancer Research Fund International. 2007.
• Morrow JW, Keels MA, Hale KJ, Thomas HF, Davis MJ, Czerepak CS, et al. Preventive oral health intervention for pediatricians. Vol. 122, Pediatrics. 2008.
• Prentice A. Diet, nutrition and the prevention of osteoporosis. Public Health Nutrition. 2004;7)1a).
• Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, et al. Weight Loss with a Low-

Carbohydrate, Mediterranean, or Low-Fat Diet. New England Journal of Medicine. 2008;359)3).

• Widenhorn-Muller K, Hille K, Klenk J, Weiland U. Influence of having breakfast on cognitive performance and mood in 13-to 20-year-old high school students: Results of a crossover trial. Pediatrics. 2008;122)2).
• US Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. Washington DC; 2008.
• Meriwether RA, Lee JA, Lafleur AS, Wiseman P. Physical activity counseling. Vol. 77, American Family Physician. 2008.
• Marcus. Erratum: Physical activity intervention studies: What we know and what we need to know: A scientific statement from the American Heart Association Council on nutrition, physical activity, and metabolism )subcommittee on physical activity(; Council on cardiovascular disease in the young. Vol. 122, Circulation. 2010.
• Marwick TH, Hordern MD, Miller T, Chyun DA, Bertoni AG, Blumenthal RS, et al. Exercise training for type 2 diabetes mellitus: Impact on cardiovascular risk: A scientific statement from the american heart association. Circulation. 2009;119)25).
• Willey JZ, Moon YP, Paik MC, Boden-Albala B, Sacco RL, Elkind MSV. Physical activity and risk of ischemic stroke in the Northern Manhattan study. Neurology. 2009;73)21).
• Diabetes Prevention Program Research Group. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. The Lancet. 2009;374)9702).
• Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, Manore MM, Rankin JW, Smith BK. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Vol. 41, Medicine and Science in Sports and Exercise. 2009.

• זלר ל, סוקניק ש. הקשר שבין עיסוק בספורט לבין התפתחות אוסטאוארתריטיס של הברכיים. הרפואה

• Lautenschlager NT, Cox KL, Flicker L, Foster JK, van Bockxmeer FM, Xiao J, et al. Effect of physical activity on cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: A randomized trial. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2008;300)9).
• Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Rubin RR, et al. Exercise and Type 2 Diabetes: The American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Diabetes Care. 2010 Dec 1;33)12).
• Hornsby W, Albright A. Diabetes. In: Durstine J, Moore G, editors. ACSM's Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. 3rd ed. Williams & Wilkins; 2009. p. 182-91.
• Elsawy B, Higgins KE. Physical activity guidelines for older adults. American Family Physician. 2010;81)1).
• Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, et al. Quantity and quality

of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: Guidance for prescribing exercise. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2011;43)7).

• Lee DC, Sui X, Artero EG, Lee IM, Church TS, McAuley PA, et al. Long-term effects of changes in cardiorespiratory fitness and body mass index on all-cause and cardiovascular disease mortality in men the Aerobics Center Longitudinal Study. Circulation. 2011;124)23).
• Haug C. The risks and benefits of HPV vaccination. Vol. 302, JAMA - Journal of the American Medical Association. 2009.
• Rothman SM, Rothman DJ. Marketing HPV vaccine: Implications for adolescent health and medical professionalism. Vol. 302, JAMA - Journal of the American Medical Association. 2009.
• Slade BA, Leidel L, Vellozzi C, Woo EJ, Hua W, Sutherland A, et al. Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human papillomavirus recombinant vaccine. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2009;302)7).
• Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM, Jaisamrarn U, Garland SM, Castellsague X, et al. Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. The Lancet Oncology. 2012;13)1).
• Wheeler CM, Castellsague X, Garland SM, Szarewski A, Paavonen J, Naud P, et al. Cross-protective efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by non¬vaccine oncogenic HPV types: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. The Lancet Oncology. 2012;13)1).
• Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, Moreira ED, Aranda C, Jessen H, et al. HPV Vaccine against Anal HPV Infection and Anal Intraepithelial Neoplasia. New England Journal of Medicine. 2011;365)17).
• Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, Moreira ED, Penny ME, Aranda C, et al. Efficacy of Quadrivalent HPV Vaccine against HPV Infection and Disease in Males. New England Journal of Medicine. 2011;364)5).
• Read TRH, Hocking JS, Chen MY, Donovan B, Bradshaw CS, Fairley CK. The near disappearance of genital warts in young women 4 years after commencing a national human papillomavirus )HPV( vaccination programme. Sexually Transmitted Infections. 2011;87)7).
• Brotherton JM, Fridman M, May CL, Chappell G, Saville AM, Gertig DM. Early effect of the HPV vaccination programme on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study. The Lancet. 2011;377)9783).
• Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al. A Vaccine to Prevent Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia in Older Adults. New England Journal of Medicine. 2005 Jun 2;352)22).
• Chen N, Li Q, Zhang Y, Zhou M, Zhou D, He L. Vaccination for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;
• USPSTF A-Z Topic Guide.
• Israel Center for Disease Control and MOH Department of Health Promotion and Education. INHIS and KAP surveys. 2003.

גיל 39-20 וגיל 64-40 שנים

פרק זה נכתב על ידי ד"ר אלי רוזנברג

אומנם קבוצות הגיל 39-20 ו-64-40 שונות זו מזו ברבים ממאפייניהן, אך בדרך כלל הן חופפות בהמלצות הרלוונטיות לקידום בריאות ולרפואה מונעת. ההמלצות המאוחדות שלהלן מתייחסות אפוא לגילים 20 עד 64, למעט במקומות שמצוין בהם אחרת. ככלל, כדי למנוע מחלות ולאתר אותן מוקדם, חשוב ביותר כי המטופלים והמטופלות ידווחו לצוות המטפל על מחלות בעברם ועל התנהגות הבריאות שלהם, כולל עישון ופעילות גופנית, ועל מחלות במשפחה, ובעיקר מחלות לב וכלי דם, סוכרת וכל סוגי מחלות הסרטן.

הקדמה לגיל 39-20 שנים

קבוצת גיל זו מתאפיינת בישראל במעבר ממסגרות מחייבות כגון השירות הצבאי למסגרות אחרות המעצבות את המשך החיים, כולל נישואין, לימודים ועבודה. נדיר יחסית בפרק זה בחיים לחלות במחלות כרוניות כמו יתר-לחץ דם (יל"ד), סוכרת, מחלות לב ומרבית סוגי הסרטן (פרט למלנומה ולויקמיות). להבדיל, תאונות דרכים, דיכאון והתאבדויות, אלימות בין בני הזוג, נדודי שינה ומתח ושחיקה בעבודה שכיחים יחסית.

זה הגיל לסגל אורחות חיים בריאים, כמו תזונה מאוזנת ופעילות גופנית תדירה. יחד הם יסייעו למנוע השמנה ופגיעה במערכות גוף חיוניות רבות. קביעה זו נכונה במיוחד לאלו העוברים שינויי חיים, כגון נישואין והיריון, הטומנים בחובם סכנה להשמנה וליושבנות. רצוי להפסיק הרגלים מזיקים כמו עישון ושתייה מופרזת של משקאות אלכוהוליים, השכיחים יחסית בתקופה זו. כמו כן, חשוב להגן על העור מפני חשיפה ממושכת לקרני השמש כדי למנוע סרטן ונגעי עור אחרים בעתיד. כדי למנוע תאונת דרכים, נדרשות משנה זהירות וחדות חושים בנהיגה. המחויבויות בבית ובעבודה עלולות לקפח שעות שינה ולפגוע בערנות הנדרשת, אך חשוב להקפיד על שנת לילה טובה, המיטיבה עם הבריאות, הבטיחות והתפקוד בעבודה והחיונית ליחסים בין-אישיים תקינים.

הקדמה לגיל 64-40 שנים

קבוצת גיל זו מתאפיינת בישראל כגשר בין תקופת הבריאות הטובה של גיל הבגרות הצעירה ובין התקופה שאדם יוצא לגמלאות, על אתגריה הבריאותיים של תקופה זו. בגיל זה עולה השכיחות של מחלות כרוניות, כמו יל"ד וסוכרת, מחלות ממאירות ובעיות שריר ושלד. עלייה זו נגרמת, בין השאר, מגידול רקמת שומן ועלייה במשקל הנובעים מהאטת קצב חילוף החומרים וירידה במסת השריר של הגוף יחסית לגיל הצעיר. לכן מומלצים הרגלי אכילה בריאים וצריכה של כמות קלוריות המשמרת את משקל הגוף התקין בלבד, זאת בתוך הקפדה על אכילת מזון איכותי. לצד זה, ביצוע תדיר של פעילות גופנית, הן פעילות אירובית והן פעילות הבונה את כוח השרירים, וכן פעילות השומרת על הגמישות ועל שיווי המשקל. פעילות כזאת, ובעיקר פעילות נושאת משקל, חיונית כדי לשמר את רקמת העצם המידלדלת עם השנים, בעיקר עקב הפסקת הווסת. חשוב לבצע בדיקות סקר לאיתור מוקדם של מחלות בגיל ובתדירות המפורטים בפרק זה )כגון יתר שומני הדם, סוכרת, יתר לחץ דם, סרטן השד וסרטן המעי). למטופלים המאמצים אורחות חיים מזיקים, כמו עישון או שתייה מופרזת של אלכוהול, יש להמליץ על גמילה.

עם העלייה בגיל, מגוון תפקודים ויכולות גופניים פוחתים, בהם מהירות ודיוק התגובה, גמישות הרקמות וכן עומק השינה ואיכותה. ירידה בכל אחד מהם, ובוודאי ירידה בכמה מהם, מגבירה את הסכנה לפגיעה ולתאונות לפרט ולזולת. כדי למנוע זאת חשוב לשמור על כושר גופני תקין, על כל היבטיו, ועל שאר המרכיבים של אורח חיים בריא, ולאמץ גישה זהירה, הדרגתית ומודעת יותר בעת ביצוע פעולות מאומצות.

הנחיות לשתי קבוצות הגיל, 39-20 ו-64-40 שנים

שמירה על משקל גוף תקין

רקע: חשוב לנקוט גישה רב-גורמית (multi-factorial) לשימור משקל הגוף.

• אכילה בריאה:

1. ידיעת הרכב המזון: כדי להתאים את צריכת המזון להוצאה האנרגטית, חשוב לקרוא את התוויות שעל אריזות המזון ולבחור את המזון שמספר הקלוריות בו למנה מתאים לצורכי האדם
2. בחירת סוג המזון: כדי למנוע עלייה במשקל, חשוב לווסת את קצב שחרור הסוכר מהמזון וכן לאכול מזון המעורר תחושת שובע בלא לצרוך כמות רבה של קלוריות. לשם כך התפתחו כמה משטרי אכילה, שלכל אחד מהם חוזקה אחרת: אכילת פחמימות מורכבות (כגון פסטה או לחם מקמח מלא), אכילת מזון בעל מדד גליקמי נמוך (כגון מרבית הירקות ואגוזים). שני אלו הם פתרונות טובים, אך יש אנשים שמשקל גופם נוטה לעלות כששיעור ניכר מהתזונה שלהם מורכב מפחמימות, ולפיכך יש המעדיפים משטר עתיר חלבון או שומן (כמו דיאטת Atkins) ‏
   1. בחירת שתייה דלת-קלוריות: רצוי לשתות מים או סודה
   2. אכילה בקצב נינוח: תחושת שובע אינה מגיעה מיד עם האכילה. לכן, חשוב להאט את קצב האכילה
   3. אכילה קשובה: אכילה המלווה פעולה אחרת (למשל צפייה בטלוויזיה או במשחק ספורט) או אכילה שאינה מיועדת להשביע תחושת רעב (למשל כדי להתעודד) היא מתכון לצריכת קלוריות רבות מהרצוי. חשוב להיות מודע וקשוב לפעולת האכילה
   4. אכילת מנות בגודל סביר: מאז מחצית המאה ה-20, גדל גודל מנות המזון הנמכרות. בני אדם נוטים לשאוף לרוקן את הצלחת, ולכן רצוי לבחור מנות בגודל סביר ולהצטייד בכלים שנפחם או שטחם מצומצם יחסית. להלן דוגמאות לגודל מנה סביר: דגני בוקר - כאגרוף; פסטה או אורז - כחצי כדור טניס; מנת בשר בקר או עוף - בגודל חפיסת קלפים

• צמצום התיאבון: כדי למנוע אכילת אוכל לא מזין (כגון מזון אולטרה-מעובד) או כמות קלוריות גבוהה מהרצוי, כדאי לאמץ את הכללים האלה: לפתוח את הארוחה בשתייה לא ממותקת, מרק צח וסלטי ירקות טריים כדי לעורר תחושת שובע עוד לפני הארוחה; לצמצם את הגירוי לאכול על ידי הרחקת מאכלים עתירי קלוריות מן העין (למשל, עוגה במקרר ולא על השולחן או הימנעות מלהכניס הביתה ממתקים וחטיפים). גם כשיוצאים לאכול במסעדה מומלץ להקפיד על אכילה נכונה ולהעדיף מנה אחרונה המבוססת על פירות וירקות או לחלוק עם אחרים.
• ביצוע פעילות גופנית: אין די בשמירה על הרגלי אכילה נכונים כדי לשמור על משקל גוף תקין. לשם כך יש לבצע פעילות גופנית אירובית ופעילות בונה כוח באופן תדיר. פעילות בונה כוח מסייעת לבנות את מסת השריר הנדרשת כדי לשרוף די קלוריות גם כשהגוף אינו פעיל (למשל, בשינה או במנוחה) או בעת פעילות קלה בלבד (למשל, בעת עבודה משרדית)
  1. שינה מספקת: כשאיננו ישנים די שעות מתערערים כמה מנגנונים החשובים לשמירה על משקל הגוף: הורמון התיאבון (Ghrelin) גובר על הורמון השובע (Leptin); כוח הרצון פוחת, ואנו נוטים לאכול מזון “מפתה"/פחות; קשה לגבור על ה"תנע" (Inertia) וליזום פעילות גופנית
  2. מודעות למשקל הגוף האמיתי: ככלל, הגוף ניחן ביכולת לשמור על משקל קבוע כל עוד איננו משנים את התנהגותנו בצורה ניכרת, למשל בצריכה של כמות ניכרת של קלוריות בלא להוציא כמות דומה של קלוריות בפעילות. מומלץ לנטר את משקל הגוף בקביעות (להישקל מדי שבוע ביום קבוע, באמצע השבוע, ובשעה קבועה) ולחשב אינדקס משקל-גובה (BMI), שהוא גובה בריבוע (במטרים) חלקי המשקל (בק"ג). הנורמה היא 24.9-18.5. כדי למנוע התפתחות של השמנה מרכזית ובעקבות זאת התפתחות של התסמונת המטבולית, רצוי למדוד את היקף הבטן במטופלים בעלי עודף משקל (29.9-25 = BMI). היקף בטן של 94 ס"מ או יותר בגברים והיקף בטן של 80 ס"מ או יותר בנשים נחשב היקף מוגבר
• התמודדות עם היקף בטן מוגבר, עודף משקל או השמנה: כל ההמלצות שצוינו בסעיף הקודם כמועילות לשימור של משקל גוף תקין בוודאי תקפות גם לצורך ירידה במשקל, ואפשר לסייע למטופלים הסובלים מעודף משקל והשמנה המעוניינים לרדת במשקל ולשמור על ההישגים:
  1. גישה: בחינת מידת המוכנות של המטופל.ת לרדת במשקל. אפשר להיעזר בשיטת הריאיון ההניעתי (Motivational interviewing) ולגבש עם המטופל.ת את ההחלטה לשנות את אורח החיים. בהתאם לכמות הזמן הפנוי לשיחה, אפשר להסתפק בייעוץ קצר ולהפנות את המטופל להמשך ייעוץ ממושך (כמתואר להלן בסעיף ג), להדרכה פרטנית או בקבוצות, בשילוב בין שתי הגישות וכן באמצעים טכנולוגיים, כמו טלפון חכם או אתר מרשתת ייעודי
  2. יעד: בשלב ראשון רצוי לכוון ליעד צנוע, בר-השגה וחשוב מבחינה בריאותית: הפחתת משקל בהיקף של 10-5 אחוזים ממשקל הגוף. אם למטופל משקל עודף ניכר או אם השמנת-היתר מלווה במחלות כרוניות, כמו סוכרת או יתר-לחץ דם, רצוי לשאוף לירידה גדולה יותר במשקל הגוף בהמשך התהליך
  3. עצימות הייעוץ: התערבויות נוטות להצליח כשהן מתאפיינות בייעוץ נמרץ (intensive counseling)‏ - 12 מפגשי ייעוץ אישיים או יותר עם גורם מקצועי, כמו תזונאי, במשך שנה, ניטור אישי של משקל הגוף ומתן כלים לעידוד ירידה או במשקל הגוף או שמירה עליו. ייעוץ קבוצתי או אישי-קבוצתי בדרך כלל כרוך במספר גדול יותר של מפגשים ובמשך ממושך - שנה. ככלל, כדי להצליח, הרופא המטפל הראשוני יכול להעביר ייעוץ התנהגותי קצר, ולאחר מכן הוא בעיקר נעזר באנשי מקצוע אחרים.
• שיטות לירידה במשקל:
  1. תפריטי תזונה (דיאטות):
     1. אספקת תחליפי ארוחות בליווי תמיכה מקצועית (meal replacement with support)‏
     2. שילוב בין קביעת יעד קלורי או צמצום קלוריות מוגדר להתערבות קבוצתית או תמיכה התנהגותית המלווה בתוכנית של פעילות גופנית. מלבד הפעילות הגופנית, מרכיבים אלו מאפיינים תוכניות כמו “שומרי משקל" (Weight Watchers)‏
     3. טיפול תרופתי: בישראל רשומות 3 תרופות הרזייה: שתיים לנטילה בפה )Orlistat ]קסניקל[ 1-Phentermine (רזין)) ואחת הניתנת בהזרקה (Liraglutide (סאקסנדה)). בשנת 2020 הופסק שיווק התרופה Lorcaserin (בלביק) לאחר שה-FDA הודיע שבניסוי קליני נמצא כי מי שנטלו אותה התאפיינו בעלייה קלה בשיעור הסרטן )436(. ב-2021 אישר ה-FDA תרופה נוספת )לראשונה מ-2014( - זריקה שבועית של Wegovy( Semeglutide 2.4 mg(, אך היא טרם הגיעה לארץ. נכון לכתיבת שורות אלה, בישראל רשומה התרופה Semeglutide במינון נמוך של 0.25 - 1 מ״ג (Ozempic( לטיפול בסוכרת. אומנם השילוב בין תרופות להרזיה ובין התערבויות התנהגותיות תרם לירידה במשקל המטופלים במשך 18-12 חודשים, אך פערים בבסיס הראיות של ההתערבות התרופתית מקשים להמליץ להשתמש בו )437(;
     4. קשר פנים אל פנים עם גורם מקצועי לפחות מדי חודש )438(;
     5. שמירה על ההישגים: קשה למנוע עלייה מחדש במשקל באמצעות אמצעים אלו. ככלל, כ-20 אחוזים מהיורדים במשקל מצליחים לשמר את ההישג. העצות הבאות אפיינו את אלו שהצליחו בכך: צריכה של תזונה דלת-קלוריות: ניטור קבוע של המשקל, ביצוע פעילות גופנית במשך 60 דקות לפחות ביממה, שמירה על דפוס אכילה קבוע במשך כל השבוע )439(.
  2. הרכב התזונה:
     1. סוג חלבון: יש להעדיף חלבון בהתאם לעקרונות התזונה הים-תיכונית. יש להתבסס על צריכה יומית של חלבון מהצומח, כגון שילוב בין קטניות לדגנים מלאים, ולצרוך דגים פעמיים בשבוע לפחות )בעיקר דגי ים שמנים, כגון טונה, אילתית ]סלמון[, הרינג וכד'). כן יש לצרוך מדי שבוע כשתי מנות של בשר עוף או הודו, ביצים או מוצרי חלב דל-שומן. רצוי להוסיף כמות מוגבלת של אגוזים. רצוי להמעיט בצריכת בשר אדום )כגון בשר בקר או כבש). בעיקר יש להמעיט בבשר מעובד, כגון נקניק, נקניקיות ושניצלונים מעובדים;
     2. פירות וירקות: הכמות היומית המומלצת של ירקות ופירות היא לפחות שלוש מנות ירק ושתי מנות פירות מדי יום;
     3. סיבים תזונתיים: אלו מצויים בעיקר בירקות, בקטניות ובדגנים מלאים. הצריכה היומית המומלצת לגברים היא 38 גרם, ולנשים - 25 גרם;
     4. ויטמינים ומינרלים: אין המלצה לצרוך ויטמינים כתוסף מזון )פרט לנשים בהיריון, כפי שיפורט בהמשך(, אלא לאכול תפריט מגוון, העשיר בחומרים הללו;
     5. הכנת מזון: יש להעדיף הכנת מזון בשיטות אידוי, אפייה ובישול )ולא טיגון וצלייה(;
     6. סוכר: רצוי להמעיט בשתיית משקאות ובאכילת מזונות ממותקים;
     7. קפאין: יש יתרונות בריאותיים מסוימים לצריכה מתונה של קפה. אין לצרוך יותר מ-400 מ"ג קפאין

מדי יום )בכוס קפה נמס יש בערך 70 מ"ג ובאספרסו כ-100 מ"ג). לנשים הרות מומלץ לצרוך עד 200 מ"ג קפאין מדי יום )440(.

פעילות גופנית ‏א. פעילות אירובית: יש לשאוף לבצע מדי שבוע 150 דקות של פעילות גופנית בעצימות בינונית )כזו המעלה את הדופק וגורמת הזעה, כגון הליכה מהירה, עבודת גינון או ריקוד(, 75 דקות של פעילות בעצימות גבוהה )כזו המעלה את הדופק ואת קצב הנשימה באופן בולט, כגון ריצה, שחייה מהירה או התעמלות אירובית) או שילוב ביניהן. אפשר להגיע למשך המומלץ בצירוף של כמה אימונים במשך השבוע. אם הפעילות נועדה להביא להפחתה במשקל, מומלץ להיות פעילים במשך כ-300 דקות לפחות מדי שבוע )441(; ‏ב. פעילות בונה כוח: יש לשאוף לבצע לפחות שני אימונים של פעילות מדי שבוע. בכל אחד מהם מומלץ לבצע לפחות מערכה )set) אחת )ואם אפשר, 3-2 מערכות( להפעלת קבוצות השרירים המרכזיות בגוף. רצוי לחזור 12-8 פעמים על כל תרגיל בכל מערכה; ‏ג. עידוד לביצוע פעילות גופנית: לפי שיקול דעת רפואי, בדגש על אנשים המאופיינים בלפחות אחד מגורמי הסיכון האלה: 25 BMI או יותר, יתר לחץ דם, רמת מוגברת של סוכר בצום או תסמונת מטבולית )442,443(.

שינה ‏א. התנהגות מומלצת: רצוי לישון 8-7 שעות בכל לילה, ובכל מקרה לא פחות מ-6 שעות. אם המטופל ישנוני, רצוי שיתרענן בעזרת תנומה של עד 20 דקות במשך היום )אך לא בשעות הקרובות לשעת השינה, כדי שלא לקפח את שנת הלילה(. אם אין הוא מצליח להירדם בתוך כ-15 דקות, רצוי לקום מהמיטה ולעסוק בפעילות המרגיעה אותו או מביאה אותו לכדי ישנוניות לפני שהוא חוזר למיטה; ‏ב. בדיקות סקר וייעוץ: אין המלצה לתשאל כל מטופל כבדיקת סקר בנוגע למספר שעות השינה שלו ולאיכותן, לישנוניות ולפגיעה בתפקוד, אך חשוב לגלות חשד קליני כלפי מטופלים העובדים בתחומים שבעיות אלה עלולות לגרום סיכון בטיחותי, כמו נהגים בתחבורה הציבורית, מובילי חומרים מסוכנים או עובדי משמרות. כיוון שדום נשימה בשינה עלול לגרום חוסר בשינה ובשל ההשלכות על הבריאות והאפשרות למנוע אותן או לפחות למזערן, ראוי לתשאל בנושא תסמונת זו בשינה מטופלים הסובלים מעודף משקל או שהיקף צווארם 43 ס"מ או יותר בגברים או 40 ס"מ או יותר בנשים. עישון ‏א. רקע: כ-30 אחוזים מהמעשנים בישראל החלו לעשן בגיל 20 או לאחר מכן )444(. העישון נפוץ מאוד בקרב גברים ערבים: שיעור המעשנים בקרבם גבוה בכ-50 אחוזים מאשר בקרב גברים יהודים. בקרב הנשים המצב הפוך: שיעור המעשנות בקרב נשים יהודיות גבוה בכ-50 אחוזים מאשר בקרב נשים ערביות )אך שיעורן נמוך מאשר שיעור הגברים(; ‏ב. בדיקות סקר וייעוץ: נערכות במסגרת מדדי האיכות בקהילה וכוללות תשאול המטופל בנוגע לרצון להיגמל מעישון והצעה למעשן סיוע בגמילה וכן כיצד להימנע מעישון כפוי. למעשנים מומלץ להעביר אפילו ייעוץ קצר (פחות מ-3 דקות) בתוך שימוש בשיטת חמשת ה-A's או ה-ה"ים. אפשר להציע למטופל טיפול תרופתי - יש מגוון תרופות וכן להזמינו להשתתף בסדנאות )Varenicline, Nicotine Replacement Therapy )NRT(, Buproprion( לגמילה ייעוץ התנהגותי הממומנות בסל התרופות. מומלץ לשלב בין שני ערוצי הטיפול, אך אין זה הכרחי. כמה מקופות החולים מפעילות קו לייעוץ טלפוני, ומשרד הבריאות צפוי לפתוח קו ייעוץ משלו. כמו כן, מומלץ לתת מידע כתוב או מקוון המותאם לצורכי המטופל. כמו כן מומלץ לשאול על תסמינים נשימתיים כמו שיעול, פליטת ליחה, קוצר נשימה, ולבדוק האם היו זיהומים בדרכי נשימה בשנה החולפת. במקרים תסמיניים באופן כרוני או התקפי, מומלץ להפנות לבדיקת ספירומטריה כדי לחפש מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD). כדאי לזכור כי אצל מעשנים קיימת נטייה להמעיט בחשיבות תסמינים או לייחסם לגורמים אחרים )כושר גופני לקוי, העישון עצמו כגורם לשיעול( )529(. אלכוהול ‏א. התנהגות מומלצת: שתייה של יותר ממשקה אחד ביום בנשים או שני משקאות ביום בגברים מוגדר שתייה מרובה. שתייה של 4 משקאות או יותר באירוע אחד בקרב נשים או 5 משקאות או יותר בקרב גברים מוגדרת “שתיית בולמוס"; ‏ב. בדיקות סקר וייעוץ: כיוון שבישראל שתייה מסוכנת אינה נפוצה ביותר, אין צורך לתשאל את כלל המטופלים בנושא. אף על פי כן, כיוון שחשוב למנוע הפרעות על קשת תסמונת האלכוהול העוברית )Fetal Alcohol Spectrum Disorder(, חשוב לתשאל נשים המתכננות היריון ונשים הרות בנוגע להרגליהן בנושא שתיית אלכוהול. מוצע להיעזר באחד משני השאלונים האלה: 1. )Single Alcohol Screening Question )SASQ: שאלון שבו שאלה אחת על שתיית בולמוס: כמה פעמים בשנה החולפת שתית באותו יום 5 משקאות )גברים( או 4 משקאות )נשים)? 2. השאלון AUDIT-C: שאלון שבו השאלה שצוינה בסעיף 1 וכן שתי שאלות שעניינן תדירות השתייה וכמות השתייה. מילוי השאלון אורך 2-1 דקות )ר' שאלות 3-1 בשאלון באותו קישור). אם עולה חשד לשימוש מופרז באלכוהול, מומלץ להעביר לנשאלים את שאלון AUDIT המלא, שבו 10 שאלות, כדי לאפיין טוב יותר את הרגלי השתייה. באמצעותו אפשר לברר גם אם יש התמכרות ופגיעה תפקודית הנובעות משימוש מופרז באלכוהול )https://auditscreen.org/cmsb/uploads/audit-hebrew.pdf ר' תרגום השאלון לעברית בקישור) 3. אפשר לייעץ קצרות לבצע שינוי התנהגותי )Short Behavioral Intervention(, ואם מטופלים פונים בנושא גמילה אפשר להפנות אותם לטיפול גמילה; 4. בין השיטות המומלצות בספרות מוזכר שיקוף למטופל שהתנהגותו חורגת מהנורמה )personalized normative feedback). תוכנית ASSIST של ארגון הבריאות העולמי, תוכנית המבוססת על עקרונות הריאיון ההנעתי )Motivational Interviewing( ושפותחה עבור רופאים ראשוניים, גם כן עשויה לתת כלים לאבחון שתייה מרובה, שימוש לרעה באלכוהול והתמכרות אליו, ולייעוץ בנושא . )https://www.who.int/publicationsZi/item/the-assist-linked-brief-intervention-for-hazardous-and-harmful-substance-use'ר( אפשר גם לכוון את המטופל בעזרת מידע או ייעוץ מקוון, ככל שחומרים כאלה מצויים בארגונכם. אם מהשאלונים הללו עולה חשש לתלות באלכוהול, יש להפנות את המטופל לטיפול גמילה )445(. היריון וזוגיות ‏א. מניעת מומים מולדים והדבקת יילודים 1. התנהגות מומלצת: הימנעות משתיית משקאות אלכוהוליים ומנטילת תרופות שאינן מותרות בהיריון; 2. בדיקות סקר וייעוץ: ביצוע בדיקות גנטיות למחלות שכיחות וחמורות, כפי שמפורסם באתר המחלקה לגנטיקה קהילתית במשרד הבריאות. מומלץ לבצע את הבדיקות עוד בעת תכנון ההיריון. ‏ב. חיסונים ותרופות מניעתיות 1. חיסונים: יש לברר אם האישה מחוסנת מפני חצבת-חזרת-אדמת ואבעבועות רוח עוד לפני הכניסה להיריון. אם אין תיעוד שהיא חוסנה בשתי מנות חיסון כנגד מחלות אלו, מומלץ לחסנה לפני הכניסה להיריון. כן יש להתחסן כנגד צפדת-קרמת-שעלת )Tdap( בשבועות 36-27 להיריון. אפשר לחסנה גם לאחר השבוע ה-36, ובמקרים מיוחדים גם לפני השבוע ה- .27 2. תרופות 2.1. נשים בסיכון רגיל: יש ליטול 0.4 מ"ג/יום חומצה פולית בגיל הפוריות לאלו המעוניינות להרות או המקיימות יחסי מין ואינן משתמשות באופן קבוע באמצעי מניעה יעילים. חשוב להדגיש שחשוב להתחיל ליטול את הוויטמין לפחות חודש אחד לפני תחילת הניסיון להרות ובמשך 3 החודשים הראשונים להיריון; 2.2. נשים בסיכון גבוה: יש ליטול 0.4 מ"ג/יום חומצה פולית מדי יום בגיל הפוריות, אך יש להעלות את המינון ל-5 מ"ג/יום החל מחודש אחד לפחות לפני תחילת הניסיון להרות ובמשך 3 החודשים הראשונים להיריון. כן יש ליטול 2 מק"ג/יום ויטמין B12 או לבדוק את רמת הוויטמין בדם. באחריות משרד הבריאות ליידע את הנשים בגיל הפוריות בנוגע לנטילת חומצה פולית. 3. מניעת אנמיה 3.1. התנהגות מומלצת: צריכת מזון עשיר בברזל מהחי ומהצומח ומזון עשיר בוויטמין C, כמו פרי הדר, קיווי, עגבנייה, פלפל, מלון וכרוב, זאת כדי לסייע בספיגת הברזל; 3.2. בדיקות סקר וייעוץ: בדיקת רמת ההמוגלובין בדם במשך ההיריון )446( ומיד לאחריו; 3.3. חיסונים ותרופות מניעתיות: נטילת תוסף ברזל - 30 מ"ג/יום, מהחודש הרביעי להיריון עד סוף השבוע השישי שלאחר הלידה )447(. 4. מניעת סוכרת 4.1. התנהגות מומלצת: שמירה על עלייה מתונה במשקל הגוף במשך ההיריון )תלוי במשקל לפני ההיריון(: BMI נמוך )< 18.4(: רצוי לעלות 18-12.5 ק"ג, BMI תקין )24.9-18.5(: 16-11.5 ק״ג, עודף משקל (29.9-25(: 11.5-7 ק"ג, השמנה )30 BMI או יותר(: 9-5 ק"ג )448(; 4.2. בדיקות סקר וייעוץ: יש לבצע בדיקת העמסת סוכר בשבועות 28-24. 5. מניעת דיכאון בהיריון ובתקופה הבתר-הריונית 5.1. התנהגות מומלצת: פעילות גופנית בעצימות בינונית לפחות במשך 150 דקות בשבוע מצמצמת את הסיכון לפתח דיכאון בהיריון )אך טרם הוכחה יעילותו בתקופה הבתר-הריונית( )449(; 5.2. בדיקות סקר וייעוץ: לנשים בהיריון או בתקופה הבתר-הריונית מומלץ להעניק ייעוץ מתחום התרפיה קוגניטיבית-התנהגותית )CBT( או ייעוץ בין-אישי )IPT( אם הן מתאפיינות באחד או יותר מגורמי הסיכון האלה: עבר של דיכאון, תסמיני דיכאון שאינם מספיקים לקבוע אבחנה של דיכאון, גורמי סיכון כלכליים-חברתיים, כמו הכנסה נמוכה או חד-הוריות, אלימות לאחרונה מבן הזוג או תסמיני חרדה או עבר של אירועי חיים קשים. ייעוץ מועיל כולל 8 מפגשים במשך 4 שבועות לפחות. צוות הייעוץ עשוי לכלול פסיכולוגים, אחיות, מיילדות או אנשי מקצוע אחרים מתחום בריאות הנפש )450(. מניעת אלימות מצד בן הזוג על פי שיקול דעת רפואי ובמקרה של חשד לאלימות, אפשר לברר בקרב נשים החיות עם בני זוג אם הן נחשפות לאלימות מצדם )244(. גילוי מוקדם של דיכאון תשובה חיובית לאחת משתי השאלות האלה מהשאלון 2-Public Health Questionnair) PHQ( היא עילה להמשך בירור וטיפול: )1( האם במהלך החודש האחרון הרגשת לעתים קרובות דיכאון, ייאוש או חוסר תקווה? )2( האם במהלך החודש האחרון הרגשת לעיתים קרובות חוסר עניין או חוסר הנאה או חוסר רצון לעשות דברים? )451(

• הערות: שאלונים מתוקפים אחרים, למשל Edinburgh Postnatal Depression Scale) EPDS( לנשים לאחר לידה או Hospital Anxiety and Depression Scale( HADS(, קבילים גם כן, אלא שהם ארוכים יותר; ההמלצה תקפה הן לנשים בהיריון הן לנשים בתקופה הבתר-הריונית )452(.

מניעת תחלואה לבבית ‏א. מניעת יתר-לחץ דם 1. התנהגות מומלצת: תזונה דלת-מלח: אין לצרוך יותר מ-2,300 מ"ג נתרן/יום - ככפית מלאה של מלח )בערך 6 גרם( מדי יום, ובאופן אידאלי אף לא יותר מ-1,500 מ"ג נתרן/ליום )כשני שליש כפית מלח( )538,539(. יש לעיין בתווית המזון כדי להגביל את צריכת המלח, ולפי הצורך, להתייעץ בתזונאית כדי לבנות תפריט מתאים; 2. בדיקות סקר וייעוץ: בגילים 29-20 בלא גורמי סיכון - מדידת לחץ דם מדי 5 שנים, ובגילים 39-30 מדי 5-3 שנים. בגילים 39-20 עם גורמי סיכון או מעל גיל 40 - מדידת לחץ דם מדי שנה )453(. ‏ב. מניעת סוכרת 1. התנהגות מומלצת: תזונה מאוזנת כדי למנוע עלייה במשקל הגוף וביצוע פעילות גופנית אירובית ופעילות בונה כוח מונעים סוכרת במטופלים בסיכון גבוה )עם קדם סוכרת( )454(; 2. בדיקות סקר וייעוץ: עד שנת 2021 לא הייתה המלצה לבדוק סוכר בצום )ומקביליו( בקבוצת הגיל 39-20. בצל עלייה בשכיחות הסוכרת בגילים צעירים והתועלת שבטיפול מוקדם, הוריד ה-USPSTF לגיל 35 את גיל ההמלצה לבדוק את רמת הסוכר בדם )סוכר בצום, המוגלובין A1c או העמסת סוכר OGTT( באנשים הסובלים מעודף משקל או מהשמנה. יש לשקול את האפשרות לבדוק את רמת הסוכר בדם אף אם אין עודף משקל בקרב אנשים שיש להם רקע משפחתי של סוכרת, רקע אתני של מועדות לסוכרת, אבחנה של סוכרת בהיריון או תסמונת Polycystic ovaries. מומלץ לחזור על הבדיקה מדי 3 שנים. אם מתגלה רמת סוכר גבוהה, יש להציע רצף מפגשי ייעוץ )“ייעוץ נמרץ"/Intensive counseling( עם רופא או תזונאי כדי לעודד תזונה בריאה ופעילות גופנית )542(. ‏ג. מניעת יתר-שומנים בדם 1 . התנהגות מומלצת: הקפדה על תזונה דלה בשומן רווי ובשומן טרנס. הקפדה על כללי התזונה הבריאה שפורטו לעיל; 2 .בדיקות סקר וייעוץ: בדיקת שומני הדם מגיל 35 מדי 5 שנים )או מגיל 20 אם יש סיכון גבוה למחלת כלי דם טרשתית ובהיפרכולסטרולמיה משפחתית) )455(. מומלץ לבצע בדיקת )Lipoprotein )a פעם אחת בחיים, לאחר גיל 35 )544(. מניעת סרטן ‏א. סרטן המעי הגס והחלחולת 1. התנהגות מומלצת: מומלץ לבצע פעילות גופנית )456(, לשמור על BMI תקין, להימנע משתייה מופרזת של משקאות אלכוהוליים )457( ולדבוק בתפריט ים תיכוני )458(; 2. בדיקות סקר וייעוץ: בגילים 74-50 מומלץ לבצע מדי שנה בדיקת דם סמוי בצואה באמצעות ערכת בדיקה שרגישותה גבוהה. מומלץ שבעלי סיכון מוגבר )כגון מי שיש להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחלה בסרטן המעי הגס והחלחולת בגיל צעיר או כמה קרובי משפחה שחלו במחלה( ייבדקו מגיל צעיר יותר ובעזרת קולונוסקופיה )459(. ‏ב. סרטן השד ההתנהגויות האלה עשויות לסייע למנוע התפתחות של סרטן השד: 1. ביצוע פעילות גופנית על פי ההמלצות )460(; 2. לנשים לפני גיל הפסקת הווסת: צריכת תזונה )דיאטה( בריאה )העשיר בפירות, ירקות, דגים, דגנים מלאים ומוצרי חלב דלי-שומן( )461(; 3. הימנעות משתייה מופרזת של אלכוהול )462(; 4. שמירה על משקל גוף תקין )463(; 5. הימנעות מחשיפה לקרינה מייננת: חשיפת מבוגרים צעירים )מתחת לגיל 23( לשתי הדמיות CT לחזה או ללב הכפילה את הסיכון לפתח סרטן השד כעבור 10 שנים )464(. 6. בדיקות סקר וייעוץ 6.1. מומלץ שנשים יעברו בדיקת ממוגרפיה מדי שנתיים בגילים 74-50; 6.2. על נשים הנמצאות בסיכון מוגבר לפתח סרטן השד )למשל, מי שקרובת משפחה מדרגה ראשונה חלתה בסרטן( להיבדק כבר מגיל 40; 6.3. במסגרת תשאול המטופלת בנוגע לבריאות בני משפחתה )עד רמה של בני דודים וסבים וסבתות(, נכון להשיג מידע על תחלואה בסרטן, כולל סוג הסרטן, חולי בכמה סוגי סרטן והגיל בעת האבחנה ובעת הפטירה. בקרב נשים שיש להן עבר אישי או משפחתי של סרטן השד, השחלות, החצוצרות או החלל הצפקי ובקרב נשים שיש להן גורמי סיכון אתניים לתשניות )מוטציות(, כגון BRCA1/2, אפשר להיעזר בשאלון לאומדן סיכון, כגון Ontario Family History Assessment Tool או דומיו, המצויים בסוף המסמך שבקישור הבא: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/brca-related- cancer-risk-assessmentgenetic-counseling-and-genetic-testin אם מתברר שהחולה בסיכון מוגבר, יש להציע לה להגיע לייעוץ גנטי; 6.4. לנשים בסיכון רגיל ממוצא אשכנזי )אפילו חלקי( מומלץ לבצע פעם אחת בחיים מגיל 25 בדיקת סקר ל-3 המוטציות השכיחות ב-BRCA1/2 )הבדיקה הוכנסה לסל הבריאות בשנת 2020(; 6.5. בקרב נשים הנמצאות בסיכון גבוה מאוד לחלות בסרטן השד )למשל בעלות תשניות ]מוטציות[ ידועות(, מומלץ לבצע בדיקת MRI מדי שנתיים נוסף על ממוגרפיה; 6.6. חיסונים ותרופות מניעתיות: בקרב נשים המתגלות כנמצאות בסיכון מוגבר לפתח סרטן השד, כוח Tamoxifen, Raloxifene המשימה האמריקאי למניעה קלינית ממליץ לשקול טיפול בתרופות כגון או מעכבי Aromatase כדי לצמצם את הסיכון להתפתחות סרטן השד )459(. התרופות הללו עדיין אינן רשומות להתוויות הללו בישראל. ‏ג. סרטן העור 1. התנהגות מומלצת: הפחתת השהייה בשמש בשעות אמצע היום, חבישת כובע רחב שוליים, לבישת ביגוד עם שרוולים ארוכים וכיסוי לרגליים ומריחה של משחה בעלת מקדם הגנה )30 )SPF לפחות על העור החשוף. חזרה על המריחה בהתאם למידת ההזעה והחשיפה למים. 2. בדיקות סקר וייעוץ 2.1. סיקור: אין ראיות התומכות בסקירה עצמאית של העור על ידי המטופל, בסקירת רופא של העור של כלל האוכלוסייה או בסקירת רופא בקרב בעלי סיכון מוגבר לפתח נגעי מלנומה )בהירי עור, בהירי שיער ועיניים, מנומשים, בעלי עור שנצרב בקלות בשמש, בעלי שומות יוצאות דופן )atypical moles(, מרובי שומות )<100( או סיפור משפחתי של סרטן עור מלנוטי )465(. אף על פי כן, רצוי לעודד את מי שנמצאים בסיכון מוגבר להגביר את ערנותם להתפתחות של נגעים בעורם, ובעיקר נגעים המתאימים לראשי התיבות ABCDE: אסימטריה )Asymmetry(, גבול לא סדיר )Border irregularity(, צבע לא אחיד )Color that is not uniform(, קוטר מעל 6 מ"מ )Diameter > 6 mm(, דינמיות בצבע, בצורה

)555) )Evolving size, shape, or color( או בגודל

2.2. ייעוץ: מומלץ לייעץ לצעירים הנמצאים בסיכון מוגבר לפתח מלנומה וגילם 24 או פחות כיצד למזער חשיפה לקרינה על-סגולה ונזקים ממנה, כמתואר לעיל בסעיף “התנהגות מומלצת". בנוגע לבני 25 ומעלה, הדעות חלוקות עד כמה מועיל הייעוץ, ולכן יש להפעיל שיקול דעת ולהתאים את הייעוץ למטופל. ‏ד. סרטן צוואר הרחם 1. התנהגות מומלצת: הימנעות מעישון, קיום יחסי מין מוגנים בלבד והגבלת מספר השותפים ליחסי מין )466(; 2. בדיקות סקר וייעוץ: מומלץ לבצע ציטולוגיה )תבחין Pap( או hrHPV מגיל 25 וכן מדי 3 שנים עד גיל 65. יש לציין שהבדיקה מכוסה בסל התרופות לבנות הגילים 54-30 בלבד. הערה: כוח המשימה האמריקאי למניעה קלינית ממליץ לבצע בדיקות סינון ציטולוגיות מדי 3 שנים בגילים 29-21. מגיל 35-30 הוא מאפשר להמשיך בבדיקה הציטולוגית בתדירות זו, לעבור ל-hrHPV או לשלב בין hrHPV לציטולוגיה מדי 5 שנים. האיגוד הישראלי לגניקולוגיה ומיילדות ממליץ לבצע רק hrHPV מגיל 25, מדי 5-3 שנים; 3. חיסונים ותרופות מניעתיות: מומלץ לחסן כל אישה עד גיל 26 שטרם התחסנה ב-3 חיסוני HPV, וכן גברים בקבוצות סיכון עד גיל זה. ‏ה. סרטן הערמונית 1. התנהגות מומלצת: מחקרים אפידמיולוגיים קושרים בין התפתחות סרטן הערמונית לגורמי סיכון התנהגותיים כגון שתייה מופרזת של אלכוהול )467( וייתכן שגם תזונה מערבית )468(. ייתכן שצריכה כוללת של מוצרי סויה מגנה מסרטן זה כיוון שבמוצרים אלו יש 469) )Daidzein Genistein( Isoflavones(. עוד ייתכן שפעילות גופנית מגנה ממנו )470(. 2. בדיקות סקר וייעוץ: כדי להחליט אם לבצע בדיקת סקר באמצעות בדיקת דם ל-PSA, מומלץ לדון עם גברים בגילים 69-55 בנוגע לעלות-תועלת שבביצוע בדיקת הדם )471(. התועלת מתבטאת ביכולת התבחין לגלות את הגידול מבעוד מועד בכמה מהמטופלים ולהסירו, וכך להפחית תמותה בקרבם. העלות מתבטאת באבחון- יתר של מטופלים )ובעקבות זאת, ביצוע בדיקות אבחון פולשניות ואף טיפול בגידולים שלא היו מתפתחים לסרטן גרורתי מסכן חיים(, וכן בתופעות לוואי שכיחות של הניתוחים להסרת בלוטת הערמונית: אין-אונות ואי-נקיטת שתן. מומלץ לדון עם המטופל בנוגע לסיכון שלו עצמו - היסטוריה משפחתית ואתנית, קיום מחלות נלוות המשפיעות על תוחלת החיים שלו ועל הסיכויים להצלחת הטיפול. ככלל, רצוי לבחון איתו כיצד הוא מעריך את הסיכויים הגלומים בביצוע הבדיקה ואת הסיכונים הברורים שבביצועה. המלצה זו של כוח המשימה האמריקאי משנת 2018 היא בדרגה )C )Level , זאת בעוד שתוכניות התערבות מאורגנות מתרכזות על פי רוב בהמלצות מדרגות A ו-B. להלן סרטון קצר שהציג רופא משפחה מכוח המשימה האמריקאי למניעה קלינית. הסרטון מתאר את הדילמות העולות בתקשורת עם המטופלים הללו: .https://youtu.be/YqticruOZ7U ‏ו. סרטן ריאות בקרב מעשנים 1. התנהגות מומלצת: הפסקת עישון מוחלטת; 2. בדיקות סקר וייעוץ: למעשנים בני 80-50 עם היסטוריית עישון של 20 שנות קופסה, אשר מעשנים עתה או הפסיקו לעשן ב-15 השנים האחרונות, מומלץ לפנות מדי שנה למכונים פרטיים ולבצע CT חזה עם קרינה נמוכה ) .)LDCT מניעה וגילוי מוקדם של דלדול עצמות מעל גיל 40 ‏א. התנהגות מומלצת: מומלץ לבצע 300-120 דקות פעילות גופנית אירובית בעצימות בינונית מדי שבוע וכן פעילות לבניית כוח השריר ולשיפור שיווי המשקל. נוסף על כך, רצוי לוודא שהתזונה )דיאטה( עשירה בסידן ושסופגים די ויטמין D דרך מערכת העיכול והעור )בתוך שמירה על הכללים להגן על העור מפני קרינה על-סגולה(. יש להימנע מעישון ומשתייה מופרזת של אלכוהול; ‏ב. בדיקות סקר וייעוץ: נשים הנמצאות בסיכון מוגבר לאבד סידן ולפתח דלדול עצמות )נשים מעשנות, אלו השותות משקאות אלכוהוליים בכמות מופרזת או בעלות 18.4 < BMI( מומלץ למלא שאלון אומדן הסיכון לשברים על רקע דלדול עצמות - FRAX. אם נמצא שהן אכן בסיכון ברור לשבר בעשור הקרוב, יש להפנותן לבדיקת DEXA להערכת צפיפות העצמות )472(. מגיל 65 מומלץ לכל הנשים לבצע בדיקת צפיפות עצם אחת ולהחליט על תדירות הבדיקות הבאות עם הרופא.ה המטפל.ת, לפי שיקול דעת רפואי. מתן חיסונים ‏א. לכלל האוכלוסייה 1. שפעת: יש להתחסן מדי שנה בסתיו; 2. צפדת-קרמת-שעלת )Tdap/Td(: יש להתחסן מדי 10 שנים. על החיסון הראשון לכלול את 3 החיסונים )צפדת, קרמת ושעלת(. מחיסון הדחף השני, הניתן כעבור 10 שנים, מחסנים רק בזוג החיסונים צפדת וקרמת

)Td)

3. נגיף פפילומה אנושי )HPV(: מומלץ לנשים שטרם חוסנו )ולגברים בסיכון גבוה( לקבל סדרה של 3 חיסונים עד גיל 26; 4. שלבקת חוגרת )Herpes Zoster(: משרד הבריאות ממליץ להתחסן מגיל 60 במנה אחת של החיסון החי- מוחלש Zostavax. החיסון אינו כלול בסל הבריאות וקבלתו מותנית בהשתתפות עצמית. בשנים האחרונות פותח חיסון נוסף בשם Shingrix, הניתן בשתי מנות במרווח של 6-2 חודשים, והוא עדיף על פני זה הניתן היום בישראל כיוון שהוא רקומביננטי, יעיל יותר ומגן זמן ממושך יותר מקודמו, אך הוא טרם נרשם בישראל. כאשר Shingrix יירשם בישראל, יהיה מומלץ ליטול חיסון זה גם לאלה שחוסנו ב-Zostavax. ‏ב. לקבוצות סיכון 1. חצבת-חזרת-אדמת: על כל עובד בריאות, אף בתפקיד מנהלתי, להתחסן בשני חיסונים שביניהם לפחות 4 שבועות, אלא אם מתקיים אחד התנאים האלה: יש תיעוד שחוסן בשתי מנות, יש עדות מעבדה לכך שהוא מחוסן או שיש תיעוד רפואי ומעבדתי לכך שחלה בשלוש המחלות; 2. דלקת כבד נגיפית )HAV, HBV, HCV(: לאנשים בקבוצות הסיכון השונות לדלקת HAV או HBV מומלץ להתחסן כנגדן ב-2 או 3 חיסונים, בהתאם לסוג החיסון. אם מדובר בשני חיסונים, יש להמתין לפחות 4 שבועות ביניהם. אם מדובר ב-3 חיסונים, יש להמתין חודש בין מנת החיסון הראשונה לשנייה ו-5 חודשים בין המנה השנייה לשלישית. מומלץ שאנשים בקבוצת סיכון ל-HCV ייבדקו; 3. פנוימוקוקוס: לבעלי סיכון גבוה במיוחד שלא חוסנו כנגד החיידק בעבר מומלץ להתחסן במנת חיסון PCV13, כעבור 8 שבועות להתחסן במנת חיסון PPV23, וכעבור 5 שנים להתחסן שוב במנת חיסון 23-PPV )הערה: אם חוסנו בעבר, יש לעיין בטבלת החיסונים מטעם האגף לאפידמיולוגיה של משרד הבריאות כדי לדעת כיצד לפעול(. לבעלי סיכון גבוה מומלץ להתחסן במנת חיסון אחת בלבד של תרכיב PPV23; 4. מנינגוקוקוס: לאנשים בקבוצות הסיכון המוגבר מומלץ להתחסן בשני חיסונים: 4.1. חיסון נגד הזנים ACWY. חיסון זה ניתן בשתי מנות שביניהן 12-8 שבועות. כל עוד הסיכון נמשך, יש לקבל חיסון דחף מדי 5 שנים. בחיסון זה יכולים להסתפק הנוסעים לארצות אנדמיות או אפידמיות; 4.2. חיסון כנגד זן B, הניתן בשתי מנות, שביניהן חודש. אין צורך בחיסון דחף לזן זה. 5. הימופולוס אינפלואנזה HiB) B(: לאנשים בקבוצות סיכון מומלץ להתחסן במנת חיסון אחת )פרט למושתלי מח עצם, שאותם מומלץ לחסן ב-3 מנות חיסון(; 6. שיתוק ילדים )פוליו(: על הנוסעים לארצות שיש בהן סיכון להעברת המחלה, עובדי מעבדה העוסקים ישירות בדגימות ביולוגיות העלולות להכיל נגיפי פוליו, עובדי בריאות ועובדי ביוב להתחסן ב-3 מנות חיסון. יש להמתין חודש לפחות בין המנה הראשונה לשנייה ו-5 חודשים לפחות בין המנה השנייה לשלישית. אין צורך בחיסון אם יש בידם תיעוד שחוסנו או אם הם מצהירים שחוסנו כיאות וגם קיבלו חיסון דחף לאחר גיל 18; 7. אבעבועות רוח: על נשים בגיל הפוריות שאינן בהיריון, בני בית של חולים הסובלים מליקוי במערכת החיסון, עובדי בריאות ותלמידי מקצועות הבריאות להתחסן בשתי מנות חיסון, במרווח של 4 שבועות לפחות ביניהן, אם לא חלו בעבר באבעבועות או בשלבקת חוגרת ולא חוסנו כנגדה בעבר. HIV ‏א. בדיקות סקירה וייעוץ 1. נשים בהיריון: על נשים להיבדק מוקדם ככל האפשר בהריונן אם הן משתייכות לאחת מ-5 קבוצות הסיכון האלה: הן מקיימות יחסי מין מזדמנים בלא הגנה; משתמשות בסמים בהזרקה; מקיימות יחסי מין שאינם מוגנים עם מי שמוגדר בסיכון גבוה להידבק בנגיף ה-HIV; היגרו מארצות אנדמיות ל-AIDS/HIV )מארצות ששיעור הנשאים בהן גבוה מ-1 אחוז(; משתמשות במין למטרות רווח; 2. בעלי סיכון מובהק: יש לבצע בדיקת סקר שנתית ל-HIV בקרב המשתייכים לקבוצות האלה: גברים המקיימים יחסי מין עם גברים )MSM(; מזריקים סמים לווריד; מקיימים יחסי מין למטרות רווח )473(; 3. הנמצאים בסיכון מוגבר: יש לנצל הזדמנויות מניעתיות )case-finding( בקרב מטופלים המשתייכים לקבוצות האלה: אנשים )שאינם נשים בהיריון( שהגיעו ממדינות אנדמיות ל-AIDS/HIV; בני זוג של אנשים שנדבקו בנגיף HIV-n והעומס הנגיפי של בן זוגם גבוה לסף הגילוי של הנגיף. יש להציע לזוג לקבל ייעוץ ממומחה במרפאת איידס; המקיימים יחסי מין שאינם מוגנים עם אחרים המוגדרים בסיכון גבוה להידבק בנגיף HIV-n. ‏ב. תרופות מניעתיות )Preexposure prophylaxis - PrEP(: מדובר בטיפול מתמשך ב-Tenofovir/Disoproxil fumarate בשילוב עם Emtricitabine )אמטריביר(. מומלץ לאנשים העונים על התנאים המנויים בשני הסעיפים הבאים )1 ו-2( יחד: 1. בן/בת זוג לנשא HIV שאינו נוטל טיפול נוגד נגיפי-רטרו )ART( בהתאם להנחיות או גבר המקיים יחסי מין עם גברים )MSM( יחד עם אחד )או יותר( מהתנאים האלה: 1.1. שימוש לא עקבי בכובעון )קונדום( בעת קיום יחסי מין מזדמנים לאחרונה; 39 1.2. אבחנה מתועדת של מחלת מין אחת או יותר לאחרונה; 1.3. שימוש במין למטרות רווח; 1.4. שימוש בסמים או באלכוהול לפני או במהלך קיום יחסי מין ללא כובעון לאחרונה )Chemsex(; 1.5. קיום יחסי מין עם בן/בת זוג שסטטוס הנשאות שלו.ה אינו ידוע ועונה על אחד התנאים הנ"ל. 2. לפני תחילת טיפול מונע ב-PrEP, יש לבצע את הבדיקות האלה: שלילת זיהום בנגיף HIV-n; שלילת זיהום במחלת מין אחרת; בדיקת תפקוד הכליות; שלילת זיהום בנגיפי HCV-1 HBV; בדיקת היריון )בהתאם לנסיבות(. רמות מגנות בכל האיברים המיניים ובדם מושגות לאחר טיפול במשך 20 ימים רצופים לפחות )474(.

מקורות ששימשו לכתיבת הפרק גיל 39-20 וגיל 64-40 שנים

ככלל, למעט כאשר מצוין מפורשות אחרת, ההמלצות בנוגע לקבוצת הגיל 39-20 מבוססות על המקורות (267-65,84,104-5,6,23,24,52,53,57(, וההמלצות בנוגע לקבוצת הגיל 64-40 מבוססות על המקורות (5,6,23,24,46,52,53,57- 99,101,104,105,107,108,113-89,91,92,94-81,83-74,76-65,68,69,71- 266,268-255,257-241,243-188,223-126,134,161- 511(.