האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

קידום בריאות ורפואה מונעת - ריכוז המלצות לפי גיל

מתוך ויקירפואה

Preventative (1).png

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #2: קידום בריאות ורפואה מונעת - ריכוז המלצות לפי גיל

פרקי משנה:

  1. קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגיל לידה ועד שנתיים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from birth to two years
  2. קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגיל 6-2 שנים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from two years to six years
  3. קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגיל 12-7 - Health promotion and preventive medicine - recommendations from seven years to twelve years
  4. קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגילאים שלוש עשרה עד תשע עשרה שנים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from thirteen years to nineteen years
  5. קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגילאים עשרים עד שישים וארבע שנים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from twenty to sixty four years
  6. קידום בריאות ורפואה מונעת - המלצות לגילאים שישים וחמש שנים ומעלה - Health promotion and preventive medicine - recommendations for people sixty five years of age and older
המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא
קידום בריאות ורפואה מונעת
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
המלצות כוח המשימה.png
שם הפרק קידום בריאות ורפואה מונעת - ריכוז המלצות לפי גיל
עורך מדעי פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד
מוציא לאור ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה אוקטובר 2022
מספר עמודים 284
קישור באתר ההסתדרות הרפואית
Logo small.gif


טבלאות רפואה מונעת לפי גיל

טבלה ב: רפואה מונעת בגיל לידה עד שנתיים

ייעוץ ומניעה ראשונית סקירה ואיתור חיסונים ותוספות[1]

הנקה והרגלי אכילה נכונים, טיפול בתינוק, צורת השכבה ושינה בטוחה, רחצה, החתלה, הרגלי שינה, שמירת חום גוף תקין, שמירה על בריאות השיניים[2].
מניעת תאונות בית; בטיחות במים, הימנעות מחומרים רעילים, מתרופות ומחפצים מסוכנים[3].
מושב בטיחות ברכב, חינוך למניעת שכחת ילד ברכב.
חשיפה מבוקרת לשמש; סכנות העישון הפסיבי; תפקוד הורה-משפחה-תינוק. יש לשים לב להתעללות ולהזנחה.
לפני גיל שנתיים מומלץ למנוע חשיפה למסכים כגון מחשבים, טלוויזיה, טלפונים חכמים ומשחקי וידאו.

ביקורים סדורים אצל אח.ות ורופא.ה בטיפת חלב (או אצל צוותים הנותנים שירות דומה). הביקורים יכללו בדיקת גדילה (משקל, אורך, היקף ראש), בדיקת התפתחות לפי מדרגות התפתחות ובדיקה גופנית יסודית[4]. בכל מעקב התפתחות שמבצעים רופאים יש לבדוק החזר אדום ורפלקס קורניאלי, וכן בדיקת פישוק ירכיים לאיתור DDH, עד הליכה לבד. בגיל חודשיים: לוודא שבוצעה בדיקת שמיעה.
בחודש הראשון: 2 ביקורים אצל אח.ות, הראשון בתוך 72 שעות מהשחרור מבית החולים, בדגש על הערכת התפתחות צהבת. ביקור שני: בגיל חודש.
עד סוף שנת החיים הראשונה: 5 ביקורים נוספים אצל אח.ות (חודשיים, 4, 6, 9 ו-12 חודשים).
2 בדיקות אצל רופא.ה: בגיל 2 ו-9 חודשים.
מגיל שנה עד שנתיים: בדיקה נוספת אצל אח.ות ורופא.ה בסביבות גיל שנה וחצי.

בדיקת רמת ההמוגלובין בגיל 9–12 חודשים. מתן ויטמין D3 עד גיל שנה. מתן ברזל בגיל 4–18 חודשים.

טבלה ג: רפואה מונעת בגיל 2–6 שנים

ייעוץ ומניעה ראשונית סקירה ואיתור מוקדם חיסונים ותרופות למניעה

הרגלי אכילה, תזונה נכונה והמלצה על ארוחות משפחתיות, היגיינה ובריאות השן;
חשיבות ארוחת הבוקר למניעת השמנה;
תאונות בית והימנעות מחומרים רעילים ותרופות;
בטיחות במים;
כיסאות בטיחות וקסדות; הימנעות מחשיפה ממושכת לקרני השמש ולעישון פסיבי;
ערנות מיוחדת לסימנים להפרעות התנהגות; התעללות בילדים (Child abuse)
פעילות גופנית במשך 180 דקות מצטברות לפחות מדי יום. מומלץ לבצע מגוון פעילויות ולפתח תבניות תנועה; מגיל 5 מומלץ להגביר בהדרגה את עצימות הפעילות.
לצמצם את שעות המסך לשעה אחת ביום.

שתי בדיקות רופא.ה: בסביבות גיל 2.5 ו-5.
בדיקת אח.ות מדי שנה, מגיל שנתיים עד גיל 5 שנים. הבדיקות יכללו בדיקת גדילה (משקל וגובה), בדיקת התפתחות, בדיקה גופנית, ובפרט בדיקת עיניים לפזילה וחדות ראייה, בדיקת שמיעה, שפה ודיבור, בדיקת שיניים, אשכים ומערכת קרדיווסקולרית - לפי מדרגות ההתפתחות[4]. הערכה לקראת כניסה לבית הספר.
בדיקת לחץ דם לקבוצות סיכון: הורים עם יל"ד, BMI מעל אחוזון 95, פגים ומשקל לידה נמוך, או כחלק מבירור.
בנוכחות סיפור משפחתי של היפרכולסטרולמיה או מחלת כלי דם טרשתית בגיל צעיר: מומלץ לבדוק פרופיל שומנים לפחות פעם אחת מגיל 5.

בכיתה א': חיסון MMRV (מנה שנייה); השלמת חיסונים שלא ניתנו; חיסון המצומד נגד פנאומוקוקים (פרבנר); חיסון שנתי נגד שפעת עונתית; החיסון המצומד נגד מנינגוקוקוס ACWY (לילדים בסיכון).

טבלה ד: רפואה מונעת בגיל 7–12 שנים

ייעוץ ומניעה ראשונית סקירה ואיתור מוקדם חיסונים
הרגלי ניקיון

(הרטבה לילית, Encopresis)

משקל וגובה לפחות פעם ב-4 שנים. בכתה ב' החיסון לטטנוס, דיפתריה, שעלת ופוליו (Tdap-IPV).
הרגלי אכילה, תזונה נכונה והמלצה על ארוחות משפחתיות, חשיבות ארוחת הבוקר למניעת השמנה, הרגלי שינה, פעילות גופנית סדירה (לפחות 60 דקות מצטברות בעצימות בינונית-גבוהה); פעילות לחיזוק שריר ועצם לפחות 3 פעמים בשבוע; צמצום שעות מסך: עד שעתיים מדי יום; שמירה על בריאות השיניים. בדיקות התפתחות וגדילה (כולל אשכים, אוושות).

בדיקת לחץ דם לקבוצות סיכון: הורים עם יל"ד, BMI מעל אחוזון 95, פגים ומשקל לידה נמוך, או כחלק מבירור.

השלמת חיסוני השגרה.

חיסון שנתי נגד שפעת עונתית.

הימנעות מתאונות ופגיעות, חשיבות חגורות בטיחות וקסדות מגן. בכיתה א' - בדיקת ראייה ושמיעה
הימנעות מחשיפה יתרה לקרני השמש. בדיקת שיניים והיגיינת הפה. חיסון נגד מנינגוקוקים וחיסון נגד פנאומוקוקים (לקבוצות הסיכון).
נזקי העישון הכפוי (מגיל 0); נזקי העישון הפעיל ושתיית אלכוהול (מגיל 10). עירנות להתעללות בילדים; ערנות להפרעות התנהגות ולמידה. בכיתה ז': תבחין טוברקולין (לקבוצות הסיכון, בעיקר עולים חדשים ממדינות מסוימות).
איתור ילדים בסיכון לדיכאון ונטיות אובדניות. בכיתה ח': חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי (HPV).

טבלה ה: רפואה מונעת בגיל 13–19 שנים

ייעוץ ומניעה ראשונית סקירה ואיתור מוקדם חיסונים ותרופות למניעה
הרגלי אכילה, תזונה נכונה והמלצה על ארוחות משפחתיות.

חשיבות ארוחת הבוקר למניעת השמנה.
מיניות בריאה ואמצעי מניעה במידת הצורך.
הרגלי שינה נכונים (9 שעות ביממה).
שמירה על בריאות השן.

משקל, גובה 1-BMI (מדי שנתיים); בדיקת ההתפתחות המינית והגדילה. בדיקת לחץ דם לקבוצות סיכון: הורים עם יתר לחץ דם, BMI מעל אחוזון 95, פגים ומשקל לידה נמוך, או כחלק מבירור.

בגילאי 16–17 מבוצעת בדיקת לחץ דם לקראת גיוס לצבא לרוב האוכלוסייה.

בכיתה ח': טטנוס-דיפתריה-שעלת (Tdap); השלמת חיסונים חסרים.

בכיתה ח': חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי (HPV);
חיסון שנתי נגד שפעת עונתית.
חיסון נגד מנינגוקוקים ונגד פנאומוקוקים (לקבוצות הסיכון).

נהיגה זהירה בכל סוגי כלי הרכב, חגירת חגורות בטיחות ומניעת תאונות דרכים; הימנעות מנהיגה לאחר שתיית אלכוהול או צריכה של סמים אחרים.
הימנעות והפסקת עישון סיגריות ונרגילה, הימנעות מסמים ומאלכוהול;
נזקי החשיפה לשמש והימנעות מחשיפה יתרה;
פעילות גופנית מהנה בעצימות בינונית- גבוהה במשך 60 דקות לפחות מדי יום הכוללת פעילות עצימה ופעילות לחיזוק שריר ועצם לפחות 3 פעמים מדי שבוע (אפשר גם לצבור את היקף הפעילות היומי הכולל בפרקי פעילות קצרים של 10 דק' או יותר);
צמצום שעות ישיבה מול מסך (עד שעתיים מדי יום). 		איתור מתבגרים בסיכון לדיכאון ונטיות אובדניות; ערנות לאלימות במשפחה ולהתעללות;

הערכת רפואת מתבגרים לפי HEADSS.

מומי התעלה העצבית: המלצה כללית לנטילת חומצה פולית 0.4 מיליגרם ליום (ההמלצה לכך במרפאה צריכה להיות תואמת תרבות).

המלצה מפורשת לנטילת חומצה פולית 0.4 מיליגרם ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים. לנשים בקבוצת סיכון: נטילה חומצה פולית 5 מיליגרם ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים.
באחריות משרד הבריאות ליידע את כל הנשים בגיל הפוריות על חשיבות נטילת חומצה פולית.

טבלה ו: רפואה מונעת בגיל 20–39 שנים

ייעוץ ומניעה ראשונית סקירה ואיתור מוקדם חיסונים ותרופות למניעה
הרגלי אכילה ותזונה נכונה;

מעקב טרום לידתי;
אמצעי מניעה ותכנון המשפחה.
שינה: הרגלי שינה נכונים: (8-6 שעות ביממה)
נהיגה זהירה, מניעת תאונות דרכים וחגירת חגורות בטיחות;
עישון: תשאול בנוגע להרגלים וייעוץ לגמילה מעישון ומסמים;
אלכוהול: תשאול וייעוץ בנשים הרות או המתכננות היריון (למי שעוסק במעקב טרום הריוני).

BMI: משקל וגובה - לפי שיקול דעת רפואי;

סוכרת: מגיל 35 בדיקת רמת הסוכר בדם (סוכר בצום, המוגלובין A1c או העמסת סוכר) במטופלים הסובלים מעודף משקל או מהשמנה או באלו עם גורמי סיכון מוגדרים. בנשים הרות העמסת סוכר בשבועות 24-28.
לחץ דם: בדיקת לחץ דם:

  • לכלל האוכלוסייה בגילים 29-20 מדי 5 שנים, ובגילים 39-30 מדי 3–5 שנים.
  • אלה עם גורמי סיכון למחלת לב: מדי שנה.

שומני דם: סך כולסטרול, HDL, LDL, וטריגליצרידים בגברים ובנשים מגיל 35 מידי 5 שנים (או מגיל 20 כשקיים סיכון גבוה למחלה כלי דם טרשתית ובהיפרכולסטרולמיה משפחתית).
(Lipoprotein (a מומלץ לבדוק פעם אחת בחיים החל מגיל 35.

קרמת-צפדת דיפתריה-טטנוס): מדי 10 שנים, הראשונה מהן יחד עם חיסון לשעלת.

חיסון נגד שפעת: מדי שנה;
אדמת: השלמת חיסון נגד אדמת באמצעות חיסון MMR לנשים בגילים 18–45 שאינן מחוסנות לפני כניסה להיריון;
שעלת: בכל היריון, רצוי בשבועות 27-36.
אבעבועות רוח: לנשים שאינן בהיריון ולבני בית של מדוכאי חיסון (אם טרם חלו במחלה).
חיסון כנגד מנינגוקוקים, פנאומוקוקים והמופילוס אינפלואנזה B: לקבוצות הסיכון.{{ש]} Hepatitis B לקבוצות סיכון;
Hepatitis A: לנוסעים ומטיילים באזורים אנדמיים להפטיטיס ,A למזריקי סמים ולגברים המקיימים יחסי מין עם גברים ולכל מי שמעוניין.
PrEP :HIV לבן/בת זוג לנשא HIV או ל-MSM, בהתאם להנחיות.

פעילות גופנית אירובית של לפחות 30 דקות במרבית ימות השבוע, לצבירה של לפחות 150 דקות שבועיות בעצימות בינונית או 75 דקות בעצימות גבוהה.

אימוני כוח 2–3 פעמים בשבוע ואימוני גמישות

אנמיה: בדיקת המוגלובין במהלך ההיריון ולאחר כל היריון;

Hepatitis C: בדיקת דם לקבוצות סיכון.
בדיקת אנטיגן ל-Hepatitis B לנשים בהיריון.

מומי התעלה העצבית: המלצה כללית לנטילת חומצה פולית 0.4 מיליגרם ליום (ההמלצה לכך צריכה להיות תואמת תרבות). המלצה מפורשת לנטילת חומצה פולית 0.4 מיליגרם ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים. לנשים בקבוצת סיכון: נטילה חומצה פולית 5 מיליגרם ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים.

באחריות משרד הבריאות ליידע את כל הנשים בגיל הפוריות על חשיבות נטילת חומצה פולית.

בריאות העור: הימנעות מחשיפה לקרינה על- סגולה (UV) כדי למזער נזקים וסרטן לעור. בדיקת עור - על פי שיקול דעת רפואי. סרטן צוואר הרחם: משטח צוואר הרחם (Pap Smear) או hrHPV מגיל 25: מדי 3 שנים. איתור דיכאון אלימות במשפחה - תשאול לפי שיקול דעת קליני.

טבלה ז: רפואה מונעת מגיל 40–64 שנים

ייעוץ ומניעה ראשונית סקירה ואיתור מוקדם חיסונים ותרופות למניעה

תזונה: הרגלי אכילה ותזונה נכונה והמלצה להישקל בבית מדי שבוע ביום קבוע.
שינה: הרגלי שינה נכונים (8-6 שעות ביממה).
פעילות גופנית: פעילות גופנית אירובית של לפחות 30 דקות במרבית ימות השבוע, לצבירה של לפחות 150 דקות שבועיות בעצימות בינונית או 75 דקות בעצימות גבוהה, אימוני כוח 2–3 פעמים מדי שבוע ואימוני גמישות.
עישון: תשאול בנוגע להרגלים וייעוץ לגמילה;
אלכוהול: נזקי אלכוהול בנשים הרות או המתכננות היריון.

BMI: משקל וגובה - לפי שיקול דעת הרופא, כולל לקראת ביקור מניעתי או לקראת קביעת מינון טיפול תרופתי רלוונטי.
לחץ דם: מדי שנה.
סוכרת: בגילים 35–70 בדיקת רמת הסוכר בדם (סוכר בצום, המוגלובין A1C או העמסת סוכר) במטופלים הסובלים מעודף משקל או מהשמנה או באלו עם גורמי סיכון מוגדרים. לחזור מדי שלוש שנים;
נשים הרות: העמסת סוכר בשבועות 28-24;
אנמיה: בדיקת המוגלובין - במשך ההיריון ומיד לאחריו.
HEPATITIS C: בדיקת דם לקבוצות סיכון.

קרמת-צפדת (דיפתריה-טטנוס): מדי 10 שנים, הראשונה שבהן עם חיסון לשעלת
חיסון נגד שפעת: מדי שנה;
אדמת: השלמת חיסון נגד אדמת באמצעות חיסון MMR לנשים בגילים 40–45 שאינן מחוסנות לפני הכניסה להיריון;
שעלת: בכל היריון, רצוי בשבועות 36-27.
אבעבועות רוח: לנשים שאינן בהיריון ולבני בית של מדוכאי חיסון (אם טרם חלו במחלה).

בריאות העור: הימנעות מחשיפה לקרינה על-סגולה (UV) כדי למזער נזקים וסרטן לעור. בדיקת עור - על פי שיקול דעת רפואי.
נהיגה זהירה, חגירת חגורות בטיחות ומניעת תאונות.

שומני דם: סך כולסטרול, HDL LDL, וטריגליצרידים בגברים ובנשים מגיל 35 מידי 5 שנים (או מגיל 20 כשקיים סיכון גבוה למחלה כלי דם טרשתית ובהיפרכולסטרולמיה משפחתית).
(a) Lipoprotein מומלץ לבדוק פעם אחת בחיים החל מגיל 35.
אק"ג פעם אחת (אם טרם נעשה, כבסיס להשוואה).

חיסון כנגד מנינגוקוקים, פנאומוקוקים והמופילוס אינפלואנזה B: לקבוצות הסיכון.
שלבקת חוגרת: חיסון נגד הרפס זוסטר לבני 60 שנה ומעלה.
Hepatitis B לקבוצות סיכון;
Hepatitis A: לנוסעים ומטיילים באזורים אנדמיים ל-Hepatitis A, למזריקי סמים ולגברים המקיימים יחסי מין עם גברים ולכל מי שמעוניין.
PrEP :HIV לבן/בת זוג לנשא HIV או ל-MSM, בהתאם להנחיות.

דלדול עצמות: הערכה בעזרת שאלון כגון FRAX לנשים לאחר גיל הפסקת הווסת. בהתאם לתוצאות, יש לשקול לבצע DEXA;

לכל הנשים מגיל 65 מומלץ לבצע בדיקת צפיפות עצם DEXA (סל הבריאות כולל את הבדיקה מגיל 60).
איתור דיכאון אלימות במשפחה - תשאול לפי שיקול דעת קליני.

סרטן השד: ממוגרפיה מדי שנתיים בגילים 50–74 (מגיל 40 לנשים בסיכון גבוה)[5].
סרטן המעי הגס: דם סמוי בצואה אחת לשנה בגילים 50–74, וקולונוסקופיה למי שנמצא חיובי[6]. קולונוסקופיה אחת ל-5 שנים בקבוצות סיכון[7].
סרטן צוואר הרחם: משטח צוואר הרחם (PAP SMEAR) או hrHPV מדי 3 שנים עד גיל 65.
סרטן הריאות: LDCT לאיתור סרטן ריאה למעשנים כבדים (לא בסל)[8].

מומי התעלה העצבית: המלצה כללית לנטילת חומצה פולית 0.4 מיליגרם ליום (ההמלצה לכך במרפאה צריכה להיות תואמת תרבות).
המלצה מפורשת לנטילת חומצה פולית 0.4 מיליגרם ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים. לנשים בקבוצת סיכון: נטילה חומצה פולית 5 מיליגרם ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים.
באחריות משרד הבריאות ליידע את כל הנשים בגיל הפוריות על חשיבות נטילת חומצה פולית.

טבלה ח: רפואה מונעת מגיל 65 שנים

ייעוץ לאורח חיים בריא טיפול תרופתי מונע וחיסונים בדיקות עזר ואיתור מוקדם

150 דקות פעילות אירובית בשבוע (ברוב ימות השבוע), משולבת בפעילות בונה כוח, אימון יציבות ואימון גמישות. דרגת המאמץ תותאם למצב הבריאות.
הימנעות / גמילה מעישון.
חשיפה מדודה לשמש בשעות הבוקר (במשך כרבע שעה אחרי השעה 10:00).
מומלץ 6–8 שעות שינה.
תשאול וייעוץ בנוגע להרגלי שינה.

מדידת לחץ דם מדי שנה (בהיעדר יתר-לחץ דם ידוע);
מדידת BMI.
למי שלא אובחנו עד גיל 65 עם דיסליפידמיה מומלץ להמשיך לבדוק פרופיל שומנים מדי 5 שנים לפחות עד גיל 75.
סקירה לסוכרת (בהיעדר סוכרת ידועה) מדי 3 שנים באנשים עם עודף משקל.
סרטן השד: ממוגרפיה מדי שנתיים בגילים 50–74 (מגיל 40 לנשים בסיכון גבוה).
סרטן המעי הגס: דם סמוי בצואה אחת לשנה בגילים 50–74, וקולונוסקופיה למי שנמצא חיובי. קולונוסקופיה אחת ל-5 שנים בקבוצות סיכון.
סרטן הריאות: LDCT לאיתור סרטן ריאה למעשנים כבדים (לא בסל).

קרמת-צפדת (דיפתריה-טטנוס, Td).
חיסון נגד שפעת: מדי שנה.
פנוימוקוקים: חיסון פוליסכרידי נגד זיהומים פנוימוקוקליים (פנוימווקס) מגיל 65; אפשר לשקול תוספת חיסון מצומד נגד זיהומים פנוימוקוקליים (פרבנר) לאוכלוסייה בסיכון.
שלבקת חוגרת: חיסון נגד הרפס זוסטר לבני 60 שנה ומעלה.

תזונה בהתאם ל"קשת המזון", לפי הנחיות משרד הבריאות, לרבות סיבים תזונתיים, ובפרט:
תזונה דלת-שומן רווי ושומן טרנס, תזונה המכילה לא יותר מ־1,500 - 2,300 מיליגרם נתרן ביום, ירקות וסיבים תזונתיים דגנים מלאים ומוצרי חלב דלי-שומן.
עירנות לגבי צריכת-יתר של משקאות אלכוהוליים.

AAA: סקירה על-קולית (US) חד- פעמית של הוותין הבטני לגברים בני 65–74 המעשנים או שעישנו בעבר.
דלדול עצמות: לכל הנשים מגיל 65 מומלץ לבצע צפיפות עצם DEXA (כלול בסל מגיל 60).
סקר לנפילות: תשאול בנוגע לאירועי נפילות. תרשמות משיווי המשקל ומטיב ההליכה.
באלה שאותרו בסיכון לנפילות: הערכה רב-גורמית של הסיבות לנפילות והתערבות בגורמים שאותרו.
ניהול הטיפול התרופתי: בדיקה תקופתית של מכלול התרופות איתור דיכאון ואלימות במשפחה - תשאול לפי שיקול דעת קליני אבחון דמנציה - במטופלים עם חשד קליני.
איתור נקיטת שתן - במסגרת אנמנזה.

ויטמין D3‏ (800–1000 יחידות בינ"ל/יום) בהתאם לתזונה ולמידת החשיפה לשמש.
סידן (1,200 מיליגרם/יום), בהתאם לתזונה.


גיל 65 שנים ומעלה

פרק זה נכתב על ידי ד"ר איריס רסולי

הקדמה

בגיל זה גוברת השכיחות של מחלות כרוניות ועולה הסיכון לתחלואה חריפה. בהתאם, עולים השימוש בתרופות ובשירותי בריאות. תחלואה עלולה להוביל למגבלה תפקודית, זמנית או קבועה, בעיקר בקרב המבוגרים יותר. טיפול בבן זוג חולה, התאלמנות, פרישה ממעגל התעסוקה, בידוד חברתי, מצוקה כלכלית וכדומה עלולים לגרום מגוון קשיים אישיים, חברתיים וכלכליים, וגם לקשיים אלו עלולה להיות השלכה על הבריאות. קשיים העולים מאלמנות וממגורים לבד בולטים ביתר שאת בקרב נשים בנות 75 או יותר, זאת מפני שתוחלת החיים של נשים גבוהה יותר (בשנת 2019 תוחלת החיים הממוצעת בלידה של גברים בישראל הייתה 81.0 שנים ושל נשים 84.7 שנים)[9]. אף על פי כן, ככלל, לא ראינו לנכון להפריד בהמלצות בין בני 65–74 לבני 75 ויותר אלא במקרים שהמלצות נתמכות-ראיות מבדילות בין שתי קבוצות הגיל (למשל בנוגע לבדיקות סינון לסרטן השד ולמעי הגס).

כבכל קבוצות הגיל, גם בגיל 65 ויותר, האמצעים החשובים ביותר למניעת תחלואה, תמותה ופגיעה בתפקוד היומיומי ולהפחתתן הם אימוץ אורח חיים בריא, ובעיקר ביצוע פעילות גופנית, תזונה נכונה, הימנעות מהשמנה ומהשמנת-יתר והימנעות מעישון.

כמו בפרקים הקודמים, גם כאן מובאות המלצות מרפואה מבוססת ראיות (EBM) אלא אם צוין שהתקבלו על פי חוות דעת מומחים.

קידום בריאות ומניעה ראשונית

פעילות גופנית

התועלת של פעילות גופנית לבריאות בגיל המבוגר: פעילות גופנית סדירה חשובה מאוד.

  • לבריאותם של בני הגיל המבוגר, לתפקודם היומיומי ולעצמאותם. חסר בפעילות גופנית מזיק בכל מצב בריאות, ובעיקר בגיל הזקנה[10]:
    1. פעילות גופנית סדירה בגיל 65 ומעלה נמצאה יעילה במניעה ובאיזון תחלואה כרונית במגוון רב של מצבים, לרבות באנשים עם גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים[11] ובמגוון מצבי תחלואה אחרים, לרבות מחלות לב, סוכרת, בעיות במערכת הנשימה, מחלת פרקינסון, בעיות מפרקים ומניעת נפילות ושברים[12]
    2. פעילות גופנית מותאמת ספציפית תורמת לשיפור התפקוד במצבי תחלואה כרונית ומועילה לתפקוד גם בקשישים שבריריים )633,634( )frail(;
    3. התערבויות למתן ייעוץ התנהגותי בנושאי קידום תזונה בריאה ופעילות גופנית באנשים עם גורמי סיכון קרדיווסקולריים )מגיל 18 ומעלה, לרבות בגיל המבוגר (נמצאו יעילות בהפחתת התחלואה )635( )Level B(.
  • ההתנהגות הרצויה: לבני 65 ויותר מומלץ לבצע מגוון סוגים של פעילות גופנית, ולכלול בה ארבעה מרכיבים - אירובי )בניית סיבולת לב-ריאה(, בניית כוח, אימון יציבה וגמישות )כמפורט להלן( )636(:
    1. הנחיות כלליות:
    2. בגיל המבוגר מומלץ לקיים אורח חיים פעיל, לצמצם זמן "יושבני" ולשלב מגוון פעילויות מהנות;
    3. יש להתאים את משך האימון ואת העצימות )מידת המאמץ (לרמת הכושר הגופני ולרמת התפקוד והיכולת האישית. חשוב להתחיל בהדרה כדי למנוע פגיעה, ולהעלות בהדרגה את משך ביצוע הפעילות בהתאם ליכולות האישיות;
    4. עדיף לבצע פעילות בעצימות נמוכה ובינונית מאשר כלל לא לבצע פעילות, ולהיזהר בביצוע פעולות בעצימות גבוהה;
    5. רצוי להסתייע בייעוץ לביצוע פעילות גופנית.
    6. סוגי פעילויות מגיל 65 וה"מינון" המומלץ
    7. פעילות אירובית (בניית סיבולת לב-ריאה), כגון הליכה ושחייה: לפחות 150 דקות פעילות בעצימות בינונית במצטבר במשך השבוע )לדוגמה: 30 דקות, 5 ימים מדי שבוע(;
    8. פעילות בונה-כוח (כגון הרמת משקלות או אימון עם גומיות): לפחות יומיים מדי שבוע;
    9. אימון יציבות (שיווי משקל): לפחות 3 פעמים מדי שבוע;
    10. אימון גמישות וטווח תנועה, לשמירת התפקוד היומיומי: 3-2 ימים בשבוע (משולב בתוכנית תרגול עם שאר הרכיבים)

בגיל המבוגר מומלץ לבנות תוכנית תרגול המשלבת את מגוון סוגי הפעילויות (multi-component). פעילויות כגון ריקוד או התעמלות במים עשויות לאפשר זאת. מידע עשיר על תרגול פעילות גופנית המותאם לאוכלוסיית גיל המבוגר, נמצא באתר NIA-n בנושא זה )637(.35 מבוגרים הסובלים מתחלואה כרונית או מגבלה בריאותית ספציפית צריכים תוכנית אימון מתאימה, שתיבנה בהתייעצות עם אנשי המקצוע הרלוונטיים. יש להדגיש כי גם במצב זה מומלץ לקיים אורח חיים פעיל ולצמצם זמן "יושבני", וכי יכולת התפקוד משתפרת בתרגול גופני מתאים.

תזונה נאותה

לתזונה נאותה ובריאה, בשילוב עם פעילות גופנית, תפקיד מרכזי בשמירה על הבריאות והתפקוד בגיל המבוגר. יתר על כן, בגילים אלו יש סיכון מוגבר לירידה במצב התזונתי, בפרט בחולים כרונים, ולהחמרה נוספת סביב אירועי תחלואה חריפה, ובעקבות זאת להידרדרות בבריאות ובתפקוד.

  • התנהגות רצויה: ככלל, ההמלצות בנושא תזונה בקשישים דומות להמלצות עבור גילים צעירים יותר וכמפורט בהנחיות "קשת המזון" מטעם משרד הבריאות, המתבססות על תזונה ים-תיכונית, בהתאם להמלצות גופים בינלאומיים, בשילוב עם הנחיות תזונתיות מותאמות לישראל. עיקרי המלצות אלו מסוכמות בחוברת זו )31(.

יש לצרוך תזונה מגוונת על בסיס כמה עקרונות: תפריט עשיר במזונות מגוונים מהצומח; מזון שלא עבר עיבוד או שעבר עיבוד מינימלי; שימוש מועט בשמנים, במלח ובסוכר לתיבול המזון ולהכנתו; שימוש בשיטות בישול המשמרות את רכיבי התזונה הטבעיים המצויים במזונות )כגון אידוי והקפצה (והעדפה של הכנה עצמית של מזון מרכיבים גולמיים על פני מזון מוכן מראש או מזון אולטרה-מעובד. חשוב להוסיף כי בפרט בגיל המבוגר ובמצבי בדידות, חשוב ההיבט החברתי בהכנת המזון ובצריכתו. היבט זה משפיע מאוד על הרגלי האכילה והבריאות ועל המצב התזונתי; ב. הנחיות: מומלץ להתאים אישית את הייעוץ בנושא תזונה באמצעות אנשי מקצוע שלהם ידע ומיומנות מתאימים )למשל תזונאים(. הדבר נכון לכולם, ובפרט לאלו הסובלים מסוכרת, יתר-לחץ דם, יתר-שומנים בדם, מחלות לב וכלי דם, מחלות כליה וכבד, ולאנשים שמצבם התזונתי ירוד מסיבות שונות )638(. 1. רכיבים שיש להקפיד לצרוך 1.1. בגיל המבוגר יש סיכון מוגבר לחסרים תזונתיים ספציפיים, ולכן חוברו המלצות בנוגע לצריכת רכיבי מזון מסוימים: 1.2. ויטמין D3: הכמות היומית המומלצת היא 800-1,000 יחידות בינלאומיות. חסר בוויטמין D נפוץ ברחבי העולם, ובפרט בגיל המבוגר. חסר זה מיוחס לחשיפה מופחתת לשמש. עקב כך נפגע השלב הראשוני של ייצורו העצמוני בעור )שיעילותו עוד פוחתת בגיל המבוגר(. במצבי חסר, וכדי למנוע פגיעה במטבוליזם הסידן ובבריאות העצם והשריר ועוד, נדרשת השלמה באמצעות תוספים )639(; 1.3. סידן: הכמות היומית המומלצת היא 1,000 מיליגרם לגברים בני 65–69 ו-1,200 מיליגרם לנשים בנות -65 69 ובקרב בני שני המינים שגילם 70 או יותר. כדי למנוע מצבי חסר ופגיעה אפשרית במטבוליזם הסידן ובבריאות העצם והשריר, אפשר לצרוך סידן ממגוון מזונות, ובמידת הצורך להשלים באמצעות תוספים )640(; 1.4. סיבים תזונתיים: הכמות היומית המומלצת (מעל גיל 50) היא 21 גרם לנשים ו-30 גרם לגברים, ממקור מזון מן הצומח )ולא מתוספים(. כדי לשמור על בריאות מערכת העיכול ולתרום למניעת תחלואה קרדיווסקולרית, יש צורך לשפר את צריכת רכיב זה ממזון )641(; 1.5. ויטמין B12: הכמות היומית המומלצת היא 2.4 מק"ג. בגיל המבוגר יש סיכון מוגבר לחסר בוויטמין B12, בין אם בשל ירידה בספיגתו בקיבה במצבי Atrophic gastritic )ששכיחה בכ-9-8% מבני הגיל המבוגר (או בשל זיהום ב-H pylori, ובין אם בשל תזונה דלה בחלבונים מן החי. במצבי חסר, כדי למנוע פגיעה המטולוגית או נירולוגית ועוד, נדרשת השלמה באמצעות תוספים )642(; 1.6. שתיית נוזלים: כמות הנוזלים היומית הרצויה בגיל המבוגר היא 2.0 ליטר לנשים ו-2.5 לגברים )שתייה של כ-8–10 כוסות מדי יום וכן נוזלים הנמצאים במזון )כ-20% מכלל צריכת הנוזלים(. כמות זו מתייחסת לגודל גוף ממוצע ולרמות בינוניות של טמפרטורות סביבתיות ושל פעילות גופנית )643(. כמות גדולה מכך )4-2 כוסות נוספות (נדרשת במזג אוויר חם או במאמץ. בקשישים, בשל הטרוגניות בריאותית והגבלות שונות, יש סיכון לצריכת חסר של נוזלים ולהתייבשות )644(. 2. רכיבים שיש להמעיט בצריכתם, בדומה לשאר האוכלוסייה 2.1. נתרן: רצוי לצרוך עד 1,500 מיליגרם/יום )כשני שלישים כפית מלח(, ובכל מקרה לא יותר מ-2,300 מיליגרם/יום )ככפית מלאה של מלח( )539(; 2.2. שומנים: מומלץ כי סך השומן יהיה 35%-20 מכלל צריכת הקלוריות, להפחית את צריכת השומן הרווי לפחות מ-10% מהצריכה הקלורית )מומלץ 7%( ולמזער את צריכת שומני הטרנס. ג. שמירה על משקל גוף תקין )על פי חוות דעת מומחים( רקע: הדגשים בהתייחסות למשקל הגוף ול-BMI בבני 65 ויותר שונים מאלו שבגילים צעירים יותר. ראשית, מומלץ לעקוב מדי שנה אחר מדדי המשקל יחסית לגובה )BMI( ו/או להיקף המותניים. יש להתייחס לשני הקצוות: תת- משקל ועודף משקל. 1. תת-משקל חדש בקשישים: אפשר לשקול בירור הן מפני שעלולות להיות לדבר השלכות חמורות על הבריאות הן מפני שהוא סימן אזהרה למכלול מחלות ונסיבות חיים )לרבות קושי באכילה וקושי בנגישות וזמינות המזון על רקע בעיות סוציאליות, חברתיות וכלכליות(; 2. אומנם עודף משקל (25-29.9=overweight; BMI) והשמנה (BMI=30-34.9 Obesity) אינם מצמצמים את תוחלת החיים בגיל הקשיש, אולם הם כרוכים בשכיחות מוגברת של תחלואה כרונית ומוגבלות בתפקוד הגופני (למשל עקב עומס-יתר על המפרקים). בעבודת מחקר שפורסמה נמצא כי התערבות להפחתת משקל בקשישים עם השמנת-יתר בינונית ומוגבלות תפקודית עשויה לשפר את מצבם התפקודי. צוות מומחים ממשרד הבריאות האמריקאי צידד בהתערבות כדי למנוע השמנה גם בקשישים. אנו ממליצים להשאיר לכל רופא מקום לשיקול דעת על פי שיקולים קליניים ומיומנותו הפרטנית. ד. גמילה מעישון: שכיחות העישון יורדת עם הגיל. גם בגיל מבוגר יש יתרונות בריאותיים מובהקים להימנעות מעישון. גם אם אדם עישן במשך שנים רבות, אפשר להשפיע עליו ולגמול אותו (לפרטים ראו פרק 11, "נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה"; Level A) ה. הימנעות מצריכת-יתר של משקאות אלכוהוליים: כוח המשימה האמריקאי למניעה קלינית ממליץ לשאול בנוגע לשתייה מופרזת של אלכוהול, לרבות מעל גיל 65. אף על פי כן, בקרב קשישים בישראל בעיה זו נדירה יחסית. לפיכך, איננו ממליצים לבצע סקר בכלל האוכלוסייה אלא לגלות ערנות קלינית ולסקור בהתאם לגורמי הסיכון

)Level B)

ו. חשיפה מבוקרת לקרינת שמש )על סמך חוות דעת מומחים(: יציאה אל החוץ, בפרט בשעות האור, לצורך פעילויות היומיום ופעילויות פנאי, חשובה כדי לשמור על אורח חיים תקין. בה בעת, מומלץ להגן על העור מפני חשיפה לא מבוקרת לקרינת השמש (UV). 1. סיבות להימנע מחשיפה: 1.1. חשיפה לא מבוקרת לשמש היא גורם סיכון להתפתחות נגעי עור, לרבות ממאירויות כגון מלנומה, Squamous Cell Carcinoma-1 Basal Cell Carcinoma. התפתחות סרטן העור קשורה בקשר חזק יותר לחשיפה מזדמנת, ובעיקר לחשיפה בילדות, אולם אין די מידע על מידת הסיכון בחשיפה לשמש בגיל 65 או יותר; 1.2. לקשישים מומלץ לצמצם את השהות בשמש במזג אוויר חם, זאת בשל הסיכון המוגבר לפגיעה בבריאותם בשל התייבשות, תשישות חום או מכת חום. 2. יתרונות אפשריים בחשיפה 2.1. חשיפה לאור השמש בשעות אמצע היום, שרמת קרני ה-UVB בהן גבוהה, מייצרת ויטמין D3. ויטמין זה חיוני לבריאות השלד והשריר, אך באוכלוסייה בישראל רמתו נמוכה יחסית. עורם של קשישים מייצר ויטמין D ביעילות פחותה מעורם של צעירים (ראו פירוט בסעיף על ויטמין D בפרק 18, "אוסטיאופורוזיס"); 2.2. יש עדויות לכך שחשיפה של אדם לאור השמש בשעות הבוקר מסייעת בסנכרון המקצב היממי (Circadian rhythm( ותורמת לשימור שינה תקינה במועדה הטבעי, על כל תועלותיה )אך חשיפה לאור בשעות אמצע היום פחות יעילה לכך(. זהו ממצא חשוב כיוון שיש קשישים הנוטים להסתגר בבתיהם. לאור האמור לעיל וכדי לאזן בין הצרכים והסיכונים, מומלץ שבני 65 ויותר ייחשפו לאור השמש בשעות הבוקר, כרבע שעה מדי יום, החל משעה 10:00.

חיסונים

1. PPV23 (פנוימווקס), חיסון המכיל אנטיגנים קפסולריים נגד 23 זנים של פנוימוקוקוס: ניתן באופן חד-פעמי בגיל 65 ומעלה, לאנשים שלא חוסנו בעבר )או שמצב החיסון שלהם אינו ידוע(; לאנשים שקיבלו את החיסון לפני גיל 65 (יש לתת מנת חיסון נוספת אחרי גיל 65 ולאחר שחלפו 5 שנים לפחות מאז מתן החיסון האחרון); 2. PCV13 (פרבנר): חיסון המכיל אנטיגנים קפסולריים נגד 13 זנים של פנוימוקוקוס שעברו צימוד לחלבון אימונוגני יותר )ממקור דיפתריה(: ניתן באופן חד-פעמי לבני 65 ומעלה המעוניינים לקבל את חיסון זה נוסף על PPV23 )ואין להם מצב של חסר חיסוני, שתל קוכליארי או דלף צרברו-ספינלי(. ה-PCV13 יינתן לפחות שנה לאחר קבלת חיסון 23PPV. אם למטופל.ת ניתן רק חיסון PCV13, מומלץ לחסן גם ב-23 PPV לפחות 8 שבועות לאחר קבלת PCV13; 3. חיסון דחף כנגד פלצת-קרמת )Td(: מדי 10 שנים. המנה הראשונה היא של Tdap; 4. חיסון למניעת שלבקת חוגרת )Herpes Zoster(: מדובר בחיסון חי-מוחלש. בישראל רשום התכשיר Zostavax עבור בני 50 שנה ומעלה שאינם במצב של דיכוי חיסוני, אך אין הוא כלול בסל הבריאות. ה-ACIP ממליץ לחסן בחיסון זה מגיל 60 ומעלה, פעם אחת. פותח חיסון נוסף בשם Shingrix, הניתן בשתי מנות במרווח של 2–6 חודשים, והוא עדיף על פני זה הניתן היום בישראל כיוון שהוא רקומביננטי, יעיל יותר ומגן זמן ממושך יותר מקודמו, אך הוא טרם נרשם בישראל. כאשר Shingrix יירשם בישראל, יהיה מומלץ ליטול חיסון זה גם לאלה שחוסנו ב-Zostavax. 4.1. יתרת החיסונים למבוגרים: כמפורט בהנחיות משרד הבריאות לחיסון מבוגרים.

איתור מוקדם

  • מחלות לב וכלי דם

1. איתור יתר-לחץ דם: מדידת לחץ דם מדי שנה-שנתיים לכלל האוכלוסייה שגילה 65 או יותר )645) )Level A(; 2. איתור יתר-כולסטרול בדם: למי שלא אובחנו עד גיל 65 כחולי היפרכולסטרולמיה, מומלץ להמשיך לבדוק פרופיל שומנים מדי 5 שנים לפחות עד גיל 75 )646) )Level B(; 3. איתור סוכרת (כחלק מההמלצה הכוללת גם גילים צעירים יותר): בבני 65–70 שהם בעודף משקל או השמנה - איתור באמצעות בדיקת דם. תדירות מומלצת - מדי 3 שנים. לאלה שאותרו יש להציע ייעוץ לשינוי התנהגותי ולעודד תזונה נאותה ופעילות גופנית )542) )Level B(; 4. סקירה על-קולית של הבטן לאיתור מפרצת הוותין )Abdominal Aortic Aneurysm(: מומלץ לבצע בדיקה חד-פעמית בגברים בני 65–74 שעישנו אי פעם בחייהם. הבדיקה כלולה היום בסל הבריאות בישראל כבדיקת סקר )647) )Level B(; ב. בדיקות סקר לסרטן 1. סרטן המעי הגס: בדיקות סקר לאנשים אסימפטומטיים בסיכון רגיל בגיל 74-50. שיטות הסקר המומלצות מבוססות על שילוב בדיקות מבוססות דגימת צואה מדי שנה )בדיקת דם סמוי - gFOBT - guaiac fecal occult blood test( או בדיקה אימונוהיסטוכימית לדם )FIT(, ולמי שנמצא חיובי מומלץ לבצע קולונוסקופיה. בארצות הברית מבוצעת בדיקת DNA לביומרקרים לסרטן בתאי המעי שבצואה ובדיקות מבוססות ויזואליזציה ישירה )קולונוסקופיה וסיגמואידוסקופיה (מדי 5–10 שנים )648) )Level A(; 2. סרטן השד: לנשים בנות 50–74 מומלץ לעבור בדיקת ממוגרפיה מדי שנתיים )563) )Level B(; 3. סרטן הריאה: במרץ 2021 פרסם ה-USPSTF המלצה למבוגרים בני 50–80 עם היסטוריית עישון של 20 שנות קופסה ועדיין מעשנים או הפסיקו לעשן ב-15 השנים האחרונות. ההמלצה: לבצע סקירת CT במינון קרינתי נמוך )LDCT( מדי שנה אלא אם כן חלפו יותר מ-15 שנים מאז הפסקת העישון או שהמטופל אינו מועמד לכריתת ריאה קורטיבית מסיבות של תוחלת חיים, מצב בריאותי או נכונות לניתוח. נכון ל-2022, הבדיקה אינה כלולה בסל הבריאות, ואנו ממליצים כי משרד הבריאות יציע לכל המעשנים העונים על התנאים שלעיל לפנות ג. מצבים אחרים 1. איתור אוסטיאופורוזיס: ה-USPSTF ממליץ לנשים לבצע בדיקת צפיפות עצמות מגיל 65, וזו גם המלצתנו, אם כי בסל הבריאות הבדיקה כלולה מגיל 60. מקובל לבצע באמצעות Central Dual-energy X-ray) DEXA Absorptiometry - מדידות באזור מפרק הירך ועמוד שדרה מותני(. אין די ראיות כדי להמליץ לסקור גברים

)651) )Level B)

2. מניעת נפילות בקשישים בקהילה: נפילות שכיחות בגיל המבוגר בשל קשיים בהליכה וביציבה, טיפול תרופתי, ראייה, תנאים סביבתיים ועוד. ההמלצות למניעת נפילות בקרב בני 65 ומעלה המתגוררים בקהילה כוללות את התהליך הבא: 2.1. סקר להערכת הסיכון לנפילות: הסקר מומלץ בגישה פרגמטית, בהתבסס על אירועים קודמים של נפילות או בעיות בתפקוד פיזי או בניידות. קלינאים יכולים גם להשתמש בכלים להערכת ההליכה (Gait( והניידות, כגון מבחן "קום ולך" מתוזמן )Timed Up and Go Test(; 2.2. באלה שאותרו כנמצאים בסיכון מוגבר לנפילות יש ליישם התערבויות מתאימות: 2.2.1. פעילות גופנית מכוונת למניעת נפילות )Level B(. ההתערבות כוללת שיעורים מודרכים - יחידניים או בקבוצות - ופיזיותרפיה; 2.2.2. במטופלים המתאימים, התערבויות רב-גורמיות למניעת נפילות )Level C(; מתווה ההתערבות: • בחירת המטופלים המתאימים לקבל את שירות ההתערבות, על פי שיקול דעת קליני ובהתבסס על נסיבות נפילות קודמות, תחלואת רקע, עמדות המטופל, ערכיו והעדפותיו; • הערכה ראשונית של מכלול גורמי הסיכון לנפילות שניתנים לשיפור )Modifiable( במסגרת שירות להערכה גריאטרית כוללנית רב-מקצועית או תהליך הערכה שיטתי מקביל, הכולל רכיבים כגון שיווי משקל, הליכה )Gait(, ראייה, שינויי לחץ דם אורתוסטטי, הערכת הטיפול התרופתי, קוגניציה, בריאות פסיכולוגית והערכת סביבת הקשיש; • יישום התערבויות מתאימות בגורמים שזוהו )652(. 3. איתור דיכאון )בתנאים המתאימים(: דיכאון הוא בעיה שכיחה יחסית באוכלוסיית הקשישים, והוא עשוי ללוות מצבים רפואיים אחרים. שיעורי האובדנות באוכלוסייה עולים עם הגיל, והם מגיעים לשיעור הגבוה ביותר בגברים בני 75. מומלץ לבצע סקירה לדיכאון במבוגרים, לרבות בקשישים, אם יש מערך טיפולי אשר ערוך לאבחון מדויק, לטיפול מתאים ולמעקב ראוי. כלי הסקר המומלצים לאיתור דיכאון בקשישים הם 2-PHQ )רגישות 91.8%, סגוליות 67.7%(, 9-PHQ ו- Geriatric Depression Scale) GDS(, שבגרסתו הקצרה כולל 5 שאלות )רגישות 94%, סגוליות 81%( )653) )Level B(; 3.1. הכלי 2-PHQ סוקר לדיכאון באמצעות שתי שאלות המתייחסות לתקופה של שבועיים לפני הבדיקה: במהלך השבועיים האחרונים, באיזו תדירות היית מוטרד מהבעיות האלה: בכלל לא מספר ימים מעל מחצית מהימים כמעט כל יום א. חוסר עניין או חוסר הנאה לעשות דברים? 0 1 2 3 ב. הרגשת דכדוך, דיכאון או חוסר תקווה? 0 1 2 3

46 ציון 3 או יותר נחשב סקר חיובי, ובעקבותיו יש לבצע מבחן סקר מפורט יותר כדי לאמת את האבחנה על סמך הקריטריונים המופיעים ב-5-DSM וכן לשלול מצבים רפואיים המחקים דיכאון )כגון היפותירואידיזם(. 4. איתור ריבוי תרופות )Polypharmacy( וניהול הטיפול התרופתי )המלצת מומחים( )654,655(. 4.1. רקע: קשישים מרבים להשתמש בתרופות מרשם ובתרופות ללא מרשם. מספר תרופות גבוה מעלה את הסיכון לנזק למטופל )בין השאר, נפילות, שברים, ירידה בתפקוד ואשפוזים מיותרים(. גורמים רבים פוגעים באיכות הטיפול התרופתי. מקצתם מערכתיים, כגון ריבוי מטפלים במטופלים עם בעיות רפואיות מרובות, חסר בעדכון של רשומות רפואיות ותהליכי חידוש מרשמים באופן אוטומטי. יש כמה כלים המסייעים לזהות טיפול תרופתי שאינו מתאים )Potentially inappropriate medication use(, לרבות הקריטריונים של Beers )רשימת תרופות הכרוכות בסיכון בגיל המבוגר וחלופותיהן(, STOPP ו-;START 4.2. המלצות: מומלץ לערוך סקירה תקופתית של מכלול הטיפול התרופתי (כולל תרופות ללא מרשם, תוספי מזון וצמחי מרפא) כדי לזהות ולתקן ליקויים, לרבות תרופות שאינן מתאימות לשימוש בגיל המבוגר )כגון בנזודיאזפינים בשימוש ממושך(, תרופות שאינן נחוצות או מזיקות, מינונים שאינם מתאימים ועוד. יש לראות בהפסקת הטיפול התרופתי המיותר )Deprescribing( התערבות טיפולית, בדומה להתחלת טיפול תרופתי מתאים. יש לשקול את מטרות הטיפול והעדפות המטופל אל מול התוצאות הצפויות, לסייע לו להבין את הצורך והתועלת עבורו בהפחתת נטל התרופות שנמצאו בלתי מתאימות ולעקוב אחר היישום. תדירות הסקירה התקופתית הרצויה - לפחות מדי שנה ובשחרור מאשפוז בבית חולים כללי. 5. איתור דמנציה דמנציה )בעברית: קיהיון (מוגדרת ב-5-DSM כירידה ניכרת ב-1 או יותר מהתחומים הקוגניטיביים )ובכלל זה קשב מורכב, יכולת תכנון וביצוע, לימוד וזיכרון, שפה, תפיסה מרחבית וקואורדינציה ותובנה רגשית וחברתית(, ירידה הפוגעת בתפקוד בפעולות היומיום. לדמנציה השלכות מרחיקות לכת על בריאות המטופל ותפקודו, על משפחתו ועל מערכות הבריאות והרווחה. הירידה הקוגניטיבית עלולה להחמיר מצב בריאותי של המטופל (כגון פגיעה באיזון תחלואה כרונית או הגדלת סיכון לנפילות) לפגוע בבריאות בני המשפחה (עקב העומס הטיפולי עליהם (ולהגדיל סיכון להתעללות ולהזנחה. דמנציה כרוכה בריבוי אשפוזים בבית חולים ובסיכון מוגבר למיסוד. דמנציה שכיחה יחסית בבני 65 ומעלה, ושכיחותה עולה עם הגיל. שיעור ההימצאות של דמנציה בישראל, בהתבסס על מאגרי הנתונים של ארבע קופות החולים משנת 2016, היה 6.5% בכלל בני +65 ו-24.5% בבני 85 ומעלה. סביר שהנתונים מבטאים תת-אבחון ותת-תיעוד, וכי שיעור החולים בדמנציה למעשה גבוה יותר (656(. 5.1. מניעת דמנציה )המלצת מומחים(: לדמנציה גורמים רבים. מקצתם ניתנים למניעה ולהתערבות במשך החיים, לרבות בגילים 45–65 ומגיל 65 )657,658(. בין השאר מומלץ לבצע פעילות גופנית, מניעת השמנה, מניעת עישון, מניעת צריכת אלכוהול, איתור וטיפול ביתר-לחץ דם, איתור סוכרת וטיפול בה, איתור דיכאון וטיפול בו וכן איתור ירידה בשמיעה וטיפול בה, ואלו גם המלצות ארגון הבריאות העולמי (659(. המלצות אלו עולות בקנה אחד עם הגישה "מה שטוב ללב שלך - טוב למוח שלך" what's

)660) )"good for your heart is good for your brain

5.2. איתור ואבחון דמנציה במקרים של חשד קליני )המלצת מומחים(: לא מומלץ לבצע סקר בכלל האוכלוסייה בבני 65 או יותר בהיעדר תלונות או חשד קליני לדמנציה )661(. אף על פי כן, חשוב לבצע אבחון במועד )Timely diagnosis( של דמנציה בקרב קשישים עם תלונות או הסתמנות המחשידות לירידה קוגניטיבית )662(. 6. איתור אי-נקיטת שתן בנשים )המלצת מומחים( )663( אי-נקיטת שתן בנשים )דליפת שתן בלתי רצונית (היא תופעה שכיחה בנשים )פי 2 מאשר בגברים(, ושכיחותה עולה עם הגיל מ-13% בנשים צעירות שלא ילדו עד 75% בנשים בגיל המבוגר. מבין הנשים עם אי-נקיטת שתן, כשליש עד מחצית חוות תסמינים מדי יום ביומו. אי-נקיטת שתן פוגעת באיכות החיים בכל התחומים - פיזי, פסיכולוגי וחברתי - בכך שהיא מגבילה השתתפות במפגשים חברתיים ובפעילויות עבודה, מפריעה לתפקוד המיני ומפחיתה את העצמאות התפקודית. אי- נקיטת שתן גם גורמת סיבוכים בריאותיים, לרבות נפילות ושברים כשממהרים לשירותים או בקימה בלילה. אף על פי כן, רבות מהנשים אינן מדווחות על כך לגורם המטפל עקב בושה, חשש מדעות קדומות או אמונה שאי אפשר לשנות זאת. אי-נקיטת שתן עשויה לבטא בעיה בשלפוחית השתן או להיגרם מבעיה בריאותית אחרת או כתופעת לוואי של טיפול תרופתי. אפשר לטפל בה בהתאם, באמצעים התנהגותיים, תרופתיים וכירורגיים. איתור וטיפול מוקדם מונעים החמרה בהמשך. המלצה לסקר: מומלץ לברר הימצאות אי-נקיטת שתן )Urinary incontinence( ללא הגבלת גיל, לפי חשד קליני, ולברר את מידת ההשפעה על פעולות היומיום ועל איכות החיים. מומלץ להפנות את אלה שאותרו להערכה נוספת ולטיפול מתאים. 7. איתור הפרעות שינה והתערבויות לשיפור )המלצת מומחים( )664( גם לקשישים מומלצות 6–8 שעות שינה. באוכלוסייה זו יש שכיחות גבוהה של הפרעות שינה. הפרעות אלו כשלעצמן עלולות להחמיר את מצבו הכללי של המטופל, לרבות החמרה בכאב, דיכאון ופגיעה בקוגניציה. אבחון דורש איסוף נתונים על מאפייני ההפרעה בשינה ועל גורמים ספציפיים התורמים לה ושניתנים להתערבות, כולל מגוון בעיות רפואיות )לרבות הפרעת נשימה בשינה, נוקטוריה, כאב(, בעיות פסיכיאטריות ותופעות לוואי של תרופות ועוד.40

התערבויות שאינן מבוססות על ראיות אלא על דעת מומחים או אינן מומלצות

א. סקר לירידה בחדות ראייה )אין די ראיות(: אומנם ירידה בראייה שכיחה בגיל המבוגר, אולם הראיות הקיימות אינן מספיקות כדי להעריך את מאזן התועלת לעומת הנזק שבסקירה לחדות ראייה בקרב אוכלוסיית הקשישים בהיעדר הסתמנות של ירידה בראייה )665(; ב. סקר לירידה בחדות השמיעה )אין די ראיות(: הראיות הקיימות אינן מאפשרות להמליץ על סקירה לירידה בשמיעה בקרב אוכלוסיית הקשישים בהיעדר תסמינים של ירידה בשמיעה )666(; ג. איתור התעללות בגיל המבוגר ובקשישים פגיעים (Vulnerable adults): התעללות עלולה להיות מצד מגוון גורמים - בני משפחה ומטפלים.ות - וממגוון סוגים - גופנית, נפשית, כלכלית או הזנחה בטיפול. זוהי בעיה חמורה, והסיכון לכך מוגבר במטופלים עם ירידה תפקודית או קוגניטיבית, דיכאון, גורמי סיכון משפחתיים-חברתיים וכדומה. בשלב זה אין די ראיות כדי להמליץ על סקר בכלל האוכלוסייה, אולם חשוב לגלות ערנות לסוגיה זו )667(; ד. לפרטים נוספים ר' בחוברת זו פרק 19, "הערכת הרגלי שינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית". ד. מתן ויטמין D3 במצבים מסוימים, בהיעדר עדות לחסר בו: 1. לא מומלץ לתת ויטמין D ותוספי סידן למניעה ראשונית של שבר בקשישים בקהילה בהיעדר אבחנה של אוסטיאופורוזיס, שבר קודם, סיכון מוגבר לנפילות או חסר בוויטמין 668) D(; 2. לא מומלץ לתת ויטמין D למניעת נפילות בקשישים בקהילה בהיעדר מצב ידוע של אוסטיאופורוזיס או חסר בוויטמין 652) D(. ה. סקר בריאות הפה והשיניים: בגיל המבוגר יש שכיחות גבוהה של בעיות בבריאות הפה והשיניים. בעיות אלו פוגעות ביכולת הלעיסה והאכילה, באיכות החיים ובמעורבות החברתית. לבעיות אלה יש השלכות על המצב התזונתי ועל המצב הבריאותי בכללותו, והן עלולות לגרום הידרדרות בריאותית. הנושא חשוב ביותר, אולם טרם נמצאו המלצות חד-משמעיות נתמכות-ראיות בנוגע לסקירת בריאות הפה והשיניים בקרב קשישים בקהילה )669(; ו. המלצות לקשישים שבריריים )Frail elderly( המאופיינים בתחלואה מרובה ובסיכון למוגבלות: יש לגלות ערנות מיוחדת גם לקשישים בסיכון גבוה להידרדרות במצבם, כגון אלו המתגוררים בגפם, בפרט אלה שהתאלמנו בסמוך למועד הבדיקה, קשישים החיים מתחת לקו העוני ואלה ששוחררו לא מכבר מאשפוז: 1. יש להעריך את פעילות התפקוד היומי באמצעות שאלון ;ADL 2. יש להעריך את המצב הקוגניטיבי (יכולות חשיבתיות) באמצעות מבחן Mini Mental Test; 3. יש לאתר התעללות (גופנית, נפשית, כלכלית והזנחה וטיפול) מצד בני משפחה ומטפלים.

מקורות נוספים לפרק גיל 65 ומעלה

(59-5 233,292-162,223-65,1- 306-296,301 ,314,316-308- 628-341,565-328,330-323,325-319,321(.

ביבליוגרפיה והערות שוליים

  1. ↑ ראו פרק 6: "חיסונים".
  2. ↑ ראו פרק 4: "בריאות הפה והשיניים".
  3. ↑ ראו פרק 5: "בטיחות ילדים".
  4. ↑ 4.0 4.1 תדריך לביצוע הערכות התפתחות לתינוקות ולפעוטות עד גיל שש שנים - חוזר משרד הבריאות - Development evaluation for infants and toddlers up to 6 years old
  5. ↑ סיכון גבוה לסרטן השד: סיפור משפחתי (קרבה ראשונה), מחלת שד עם אטיפיה בביופסיה או סרטן שד בעבר, נטילה ממושכת של טיפול הורמונלי (HT).
  6. ↑ למי שאינו מבצע בדיקות דם סמוי בצואה אפשר להמליץ לבצע קולונוסקופיה מדי 10 שנים מגיל 50 או לפחות פעם אחת בערך בגיל 55–65. הבדיקה אינה כלולה בסל הבריאות כבדיקת סריקה לאיתור מוקדם לאנשים בסיכון נמוך (בהיעדר מחקר קליני מבוקר, ההמלצה מבוססת על דעת מומחים בעולם).
  7. ↑ קבוצות סיכון לסרטן המעי: מחלת מעי דלקתית, סיפור משפחתי של סרטן מעי (קרבה ראשונה - הורה, אח או אחות) צריכים לבצע קולונוסקופיה מגיל 40 או מגיל צעיר ב-10 שנים מהגיל שקרוב המשפחה לקה בו בסרטן). אם יש תסמונות מורשות לא פוליפוזיות יש לבצע קולונוסקופיה מגיל 25. אם יש פוליפוזיס מורשת, יש לבצע מגיל 15 (בהיעדר מחקר קליני מבוקר, ההמלצה מבוססת על דעת מומחים).
  8. ↑ למעשנים בני 50–80 עם היסטוריה של 20 שנות קופסה, אשר מעשנים עתה או הפסיקו לעשן ב-15 השנים האחרונות, מומלץ לפנות מדי שנה למכונים פרטיים ולבצע CT חזה עם קרינה נמוכה -LDCT (הבדיקה אינה כלולה בסל הבריאות). בישראל נערך פיילוט לשימוש בבדיקה זו כבדיקת סקר, ובעתיד יתכן שאוכלוסיית הסקירה תשתנה בעקבות המלצות הפיילוט.
  9. ↑ Kaiser Permanente. Atherosclerotic Cardiovascular Disease )ASCVD( Primary Prevention Guideline. 2020.
  10. ↑ טיפול בדיסליפידמיה בישראל - הנחיה קלינית
  11. ↑ Alves AJ, Viana JL, Cavalcante SL, Oliveira NL, Duarte JA, Mota J, et al. Physical activity in primary and secondary prevention of cardiovascular disease: Overview updated. World Journal of Cardiology. 2016;8)10).
  12. ↑ Taylor D. Physical activity is medicine for older adults. Vol. 90, Postgraduate Medical Journal. 2014.