כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "רעלת היריון חמורה - אבחנה מבדלת - Severe preeclampsia - differential diagnosis"
| (21 גרסאות ביניים של 5 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | |||
{{מחלה | {{מחלה | ||
|תמונה= | |תמונה= | ||
| שורה 12: | שורה 11: | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| − | {{הרחבה|ערכים=[[זאבת אדמנתית מערכתית]], [[ | + | {{הרחבה|ערכים=[[זאבת אדמנתית מערכתית]], [[תרומבוציטופניה]]}} |
באבחנה המבדלת של '''[[רעלת היריון חמורה]]''' נמצאים ארבעה מצבים עיקריים: | באבחנה המבדלת של '''[[רעלת היריון חמורה]]''' נמצאים ארבעה מצבים עיקריים: | ||
| שורה 20: | שורה 19: | ||
*התלקחות חריפה של [[זאבת אדמנתית מערכתית]] (Acute exacerbation of systemic lupus erythematosus) | *התלקחות חריפה של [[זאבת אדמנתית מערכתית]] (Acute exacerbation of systemic lupus erythematosus) | ||
| − | |||
| + | ==כבד שומני של היריון (AFLP, {{כ}}Acute Fatty Liver of Pregnancy)== | ||
=== אפידמיולוגיה === | === אפידמיולוגיה === | ||
| − | + | שכיחותה של אי ספיקת כבד חריפה על רקע מחלת [[כבד שומני של היריון]], עומדת על 1/10,000 עד 1/15,000 לידות. זוהי מחלה המאפיינת את השליש השלישי להיריון. היא שכיחה יותר בנשים שלא ילדו מעולם (Nullipara) ובהריונות מרובי עוברים. | |
| − | שכיחותה של אי ספיקת כבד חריפה עומדת על 1/10,000 עד 1/15,000 לידות. זוהי מחלה המאפיינת את השליש השלישי להיריון. היא שכיחה יותר בנשים שלא ילדו מעולם (Nullipara) ובהריונות מרובי עוברים. | ||
=== אטיולוגיה === | === אטיולוגיה === | ||
| + | כבד שומני של היריון מקורו בתורשה נַסְגָנִית (Recessive) של פגם מיטוכונדריאלי בחמצון של חומצות שומן. התשנית (Mutation) השכיחה פוגעת בגן שמקודד ל- 3 LCHAD {{כ}}(Long Chain Hydroxyacyl-CoA-Dehydregenase). | ||
| − | + | חסר הומוזיגוטי ב-LCHAD בעובר גורם לתסמונת דמוית [[תסמונת ריי]] (Reye syndrome), בעוד שבחלק מהאמהות ההטרוזיגוטיות של אותם עוברים נמצא [[כבד שומני]]. יש הטוענים שאימא הטרוזיגוטית נמצאת בסיכון רק אם העובר הומוזיגוט. השליה של עובר חסר LCHAD יכולה לייצר חֲלִיפים (Metabolites) רעילים לכבד האם. | |
| − | |||
| − | חסר הומוזיגוטי | ||
=== קליניקה === | === קליניקה === | ||
| − | |||
הקליניקה מתחילה בממוצע בשבוע 36 (27-40), ולעתים רק לאחר הלידה. | הקליניקה מתחילה בממוצע בשבוע 36 (27-40), ולעתים רק לאחר הלידה. | ||
| שורה 49: | שורה 45: | ||
לרוב נמצא [[פיברינוגן]] נמוך, [[זמן פרותרומבין]] (PT, {{כ}}Prothrombin Time) מוארך, ורמה נמוכה של אנטיתרומבין, כאשר הסיבה הנה יצור מופחת שלהם בכבד. התמונה דומה ל[[קרישה תוך כלית מפושטת]] (DIC, {{כ}}Disseminated Intravascular Coagulation), רק שכאן הבעיה ביצור מופחת ולא בצריכת יתר של גורמי הקרישה. נמצא גם [[חמצת מטבולית]], ועליה ב[[קראטינין]] וב[[חומצת שתן]]. | לרוב נמצא [[פיברינוגן]] נמוך, [[זמן פרותרומבין]] (PT, {{כ}}Prothrombin Time) מוארך, ורמה נמוכה של אנטיתרומבין, כאשר הסיבה הנה יצור מופחת שלהם בכבד. התמונה דומה ל[[קרישה תוך כלית מפושטת]] (DIC, {{כ}}Disseminated Intravascular Coagulation), רק שכאן הבעיה ביצור מופחת ולא בצריכת יתר של גורמי הקרישה. נמצא גם [[חמצת מטבולית]], ועליה ב[[קראטינין]] וב[[חומצת שתן]]. | ||
| − | רמות ה[[גלוקוז]] יכולות להיות גבוהות עקב [[דלקת לבלב]] משנית. במקרה כזה גם [[עמילאזה]] ו[[ליפאזה]] יעלו. ה[[טרנסאמינזות]] מוגברות, כמו גם ה[[בילירובין]], בעיקר המצומד, המגיע לרמה של מעל 5 | + | רמות ה[[גלוקוז]] יכולות להיות גבוהות עקב [[דלקת לבלב]] משנית. במקרה כזה גם [[עמילאזה]] ו[[ליפאזה]] יעלו. ה[[טרנסאמינזות]] מוגברות, כמו גם ה[[בילירובין]], בעיקר המצומד, המגיע לרמה של מעל 5 מ"ג/דצ"ל (מיליגרם/דציליטר). בשלבים מתקדמים של המחלה גם ה[[אמוניה]] תעלה. |
בדיקות ההדמיה כגון [[בדיקת על-שמע]] (US, {{כ}}Ultrasound), [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT, {{כ}}Computed Tomography), ו[[הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI, {{כ}}Magnetic Resonance Imaging), אינן רגישות לאבחנת אי ספיקת כבד. | בדיקות ההדמיה כגון [[בדיקת על-שמע]] (US, {{כ}}Ultrasound), [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT, {{כ}}Computed Tomography), ו[[הדמיה בתהודה מגנטית]] (MRI, {{כ}}Magnetic Resonance Imaging), אינן רגישות לאבחנת אי ספיקת כבד. | ||
| שורה 65: | שורה 61: | ||
המחלה יכולה להתדרדר במהירות ולכן יש לאשפז את היולדת. | המחלה יכולה להתדרדר במהירות ולכן יש לאשפז את היולדת. | ||
| − | + | מעקב מדאיג אחר לב העובר (Nonreassuring fetal heart tracing) בניטור, יכול להיות תוצאה של חמצת אימהית או הפחתה בזילוח הדם לשליה. במקרה של דימום והפרעת קרישה, יש לטפל במוצרי דם. הטיפול המועדף יהיה ייצוב היולדת והיילוד. אין בהכרח התוויה לניתוח קיסרי לאור החשש מדימום. | |
| − | מקובל להתחיל בהשראת לידה. בגלל הפרעת הקרישה, המרדימים ימנעו מלתת הרדמה אפידורלית. לאחר הלידה יש להמשיך בניטור צמוד, כולל מאזן נוזלים, מעקב אחר הגלוקוז (עקב הנטיה לפתח [[תת סוכר בדם]] לאחר הלידה), ולשמור על גלוקוז מעל 60 | + | מקובל להתחיל בהשראת לידה. בגלל הפרעת הקרישה, המרדימים ימנעו מלתת הרדמה אפידורלית. לאחר הלידה יש להמשיך בניטור צמוד, כולל מאזן נוזלים, מעקב אחר הגלוקוז (עקב הנטיה לפתח [[תת סוכר בדם]] לאחר הלידה), ולשמור על [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] מעל 60 מ"ג/דצ"ל. |
יש לעקוב גם אחר ליפאזה ועמילאזה מאחר ודלקת לבלב משנית יכולה לסכן חיים. | יש לעקוב גם אחר ליפאזה ועמילאזה מאחר ודלקת לבלב משנית יכולה לסכן חיים. | ||
| שורה 82: | שורה 78: | ||
== מחלות פקקת של כלי דם קטנים (Thrombotic microangiopathies) == | == מחלות פקקת של כלי דם קטנים (Thrombotic microangiopathies) == | ||
| − | === [[ארגמנת של קרישה וחסר טסיות]] === | + | === [[ארגמנת של קרישה וחסר טסיות]] (TTP, {{כ}}Thrombotic Thrombocytopenic Purpura) === |
==== אפידמיולוגיה ==== | ==== אפידמיולוגיה ==== | ||
| שורה 89: | שורה 85: | ||
==== אטיולוגיה ==== | ==== אטיולוגיה ==== | ||
| − | + | ארגמנת של קרישה וחסר טסיות שכיחה יותר בנשים, דבר המרמז כנראה על אטיולוגיה אוטואימונית (Autoimmune). חולות עם ארגמנת של קרישה וחסר טסיות בהיריון יתכן ויש להן ארגמנת של קרישה וחסר טסיות משפחתית/ מולדת, או ארגמנת של קרישה וחסר טסיות עלומה (Idiopathic). ההפרעה מתבטאת בהצמתה מערכתית או כלייתית של טסיות בתוך העורקיקים והנימים, יחד עם פגיעה באנדותל. יהיו רמות גבוהות של החלבון האנדותליאלי [[תרומבומודולין]], ומולטימרים (Multimer) גדולים של [[פקטור וון וילברנד]] (VWF, {{כ}}Von Willebrand Factor). המולקולות הגדולות הללו גורמות להצמתת הטסיות בכלי הדם, המתבטאת ב[[תרומבוציטופניה]] ובפגיעה בכדוריות דם אדומות, דבר המוביל ל[[אנמיה המוליטית]] של כלי דם קטנים (Microangiopathic hemolytic anemia). רוב פקטור וון וילברנד מגיע מהאנדותל, אך חלקו גם מופרש על ידי הטסיות. | |
| − | ארגמנת של קרישה וחסר טסיות שכיחה יותר בנשים, דבר המרמז כנראה על אטיולוגיה אוטואימונית (Autoimmune). חולות עם ארגמנת של קרישה וחסר טסיות בהיריון יתכן ויש להן ארגמנת של קרישה וחסר טסיות משפחתית/ מולדת, או ארגמנת של קרישה וחסר טסיות עלומה (Idiopathic). ההפרעה מתבטאת בהצמתה מערכתית או כלייתית של טסיות בתוך העורקיקים והנימים, יחד עם פגיעה באנדותל. יהיו רמות גבוהות של החלבון האנדותליאלי תרומבומודולין | ||
חלבון בשם ADAMTS13{{כ}} (A Disintegrin And Metalloproteinase with a Thrombospondin type 1 motif, member 13) המופרש לרוב מתאי כבד, מונע בדרך כלל מהמולקולות הגדולות לחדור לכלי הדם [שייך למשפחת המטלופרוטאינזות (Metalloproteinase)]. ברוב החולים עם ארגמנת של קרישה וחסר טסיות נרכשת, פעילות ADAMTS13S נמוכה מ-5%, מה שמונע פרוק של פקטור וון וילברנד עם הפרשתו מהאנדותל. | חלבון בשם ADAMTS13{{כ}} (A Disintegrin And Metalloproteinase with a Thrombospondin type 1 motif, member 13) המופרש לרוב מתאי כבד, מונע בדרך כלל מהמולקולות הגדולות לחדור לכלי הדם [שייך למשפחת המטלופרוטאינזות (Metalloproteinase)]. ברוב החולים עם ארגמנת של קרישה וחסר טסיות נרכשת, פעילות ADAMTS13S נמוכה מ-5%, מה שמונע פרוק של פקטור וון וילברנד עם הפרשתו מהאנדותל. | ||
| שורה 99: | שורה 94: | ||
הקליניקה הקלסית של ארגמנת של קרישה וחסר טסיות כוללת חמישיית תסמינים: | הקליניקה הקלסית של ארגמנת של קרישה וחסר טסיות כוללת חמישיית תסמינים: | ||
| − | * | + | *תרומבוציטופניה |
*אנמיה המוליטית של כלי דם קטנים | *אנמיה המוליטית של כלי דם קטנים | ||
*הפרעות נוירולוגיות | *הפרעות נוירולוגיות | ||
| שורה 105: | שורה 100: | ||
*הפרעה בתפקודי כליות | *הפרעה בתפקודי כליות | ||
| − | החמישייה המלאה תופיע ב-40% מהחולות, בעוד שב-50-75% נראה שלשה של תסמינים הכוללים | + | החמישייה המלאה תופיע ב-40% מהחולות, בעוד שב-50-75% נראה שלשה של תסמינים הכוללים תרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית והפרעות נוירולוגיות, כאשר האנמיה והתרומבוציטופניה יהיו קשים. |
התסמינים הראשוניים יהיו [[כאב בטן]], חום, בחילה, הקאה, דימום מ[[מערכת העיכול]], [[דמם האף]], פטכיות (Petechiae) או ארגמנת (Purpura). | התסמינים הראשוניים יהיו [[כאב בטן]], חום, בחילה, הקאה, דימום מ[[מערכת העיכול]], [[דמם האף]], פטכיות (Petechiae) או ארגמנת (Purpura). | ||
| שורה 111: | שורה 106: | ||
ההפרעות הנוירולוגיות יכולות להיות: כאב ראש, הפרעות ראיה, בלבול, [[אפזיה|שַׁתֶּקֶת]] (Aphasia), שיתוק זמני, חולשה ו[[פרכוסים]]. חום יופיע ב- 30-40% מהמקרים, ולרוב לא יהיה גבוה מ-38.4°. | ההפרעות הנוירולוגיות יכולות להיות: כאב ראש, הפרעות ראיה, בלבול, [[אפזיה|שַׁתֶּקֶת]] (Aphasia), שיתוק זמני, חולשה ו[[פרכוסים]]. חום יופיע ב- 30-40% מהמקרים, ולרוב לא יהיה גבוה מ-38.4°. | ||
| − | המעורבות הכלייתית כוללת דם בשתן, פרוטאינוריה, ו[[אי ספיקת כליות]]. השתן יהיה בצבע של תה, כמו ב[[תסמונת HELLP]] {{כ}}(Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelets), וזאת בניגוד לשתן | + | המעורבות הכלייתית כוללת [[דם בשתן]], פרוטאינוריה, ו[[אי ספיקת כליות]]. השתן יהיה בצבע של תה, כמו ב[[תסמונת HELLP]] {{כ}}(Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelets), וזאת בניגוד לשתן במחלת כבד שומני של היריון שיהיה צהוב בהיר. יתכן ויהיה גם יתר לחץ דם. |
==== אבחנה ==== | ==== אבחנה ==== | ||
| שורה 126: | שורה 121: | ||
==== טיפול ==== | ==== טיפול ==== | ||
| + | יש להיוועץ עם נפרולוג ונוירולוג. הטיפול מבוסס על עירוי פלזמה והחלפת פלזמה (Plasma exchange). ב[[פלזמה טרייה מוקפאת]] (FFP, {{כ}}Fresh Frozen Plasma) ו[[משקע קור]] (Cryoprecipitate) יש את המטלופרוטאינאז החסר. | ||
| − | + | [[סינון פלזמה]] (Plasmapheresis) מסייע לסלק את המולטימרים הגדולים של פקטור וון וילברנד ואת הנוגדנים העצמיים כנגד ה-ADAMTS13. הטיפול יעיל ב-90% מהמקרים, ולעירוי פלזמה לבדו יש שיעור תגובה של 64%. יש להתחיל טיפול מיד עם האבחנה, כאשר כבר תוך מספר ימים נראה שיפור, שיתבטא בעליה בספירת הטסיות ובירידה בלקטאט דהידרוגנאזה. | |
| − | + | חלק מהחולות אשר להן כייל נוגדנים גבוה כנגד ADAMTS13, לא יגיבו לסינון פלזמה לבד. חולות אלה יזדקקו לטיפול המדכא את מערכת החיסון ו/או כריתת טחול. יש להימנע מלתת עירוי טסיות מחשש לפקקת בכלי דם קטנים. | |
| − | |||
| − | חלק מהחולות אשר להן כייל נוגדנים גבוה כנגד ADAMTS13, לא יגיבו לסינון | ||
עירוי כדוריות דם אדומות ניתן לפי הצורך הקליני. | עירוי כדוריות דם אדומות ניתן לפי הצורך הקליני. | ||
| − | טיפול דיכוי חיסוני כולל: [[סטרואידים]], [[Endoxan]] {{כ}}(Cyclophosphamide), {{כ}}[[Vincristine]] ו-[[Mabthera]] {{כ}}(Rituximab), שהיא נוגדת CD20 הנמצא על גבי לימפוציטים מסוג B וגורמת להרס שלהם. | + | טיפול דיכוי חיסוני כולל: [[סטרואידים]], [[Endoxan]] {{כ}}(Cyclophosphamide), {{כ}}[[Vincristine]] ו-[[Mabthera]] {{כ}}(Rituximab), שהיא נוגדת [[CD20]] הנמצא על גבי לימפוציטים מסוג B וגורמת להרס שלהם. |
==== פרוגנוזה ==== | ==== פרוגנוזה ==== | ||
| − | התחלואה והתמותה האימהיים גבוהים בהריונות עם ארגמנת של קרישה וחסר טסיות, אם כי בעשורים האחרונים, עם האפשרות לביצוע החלפת | + | התחלואה והתמותה האימהיים גבוהים בהריונות עם ארגמנת של קרישה וחסר טסיות, אם כי בעשורים האחרונים, עם האפשרות לביצוע החלפת פלזמה, התמותה המדווחת עומדת על 0-10% (לעומת 60% בשנות ה-60). |
| − | + | נתונים מהשנים האחרונות מדווחים על 20% תְּמוּתָה מֵסַב-לֵדָתִית (Perinatal mortality) לעומת 80% בעבר. | |
=== [[תסמונת המוליטית-אורמית]] === | === [[תסמונת המוליטית-אורמית]] === | ||
| שורה 165: | שורה 159: | ||
==== טיפול ==== | ==== טיפול ==== | ||
| − | הטיפול בתסמונת המוליטית-אורמית דומה לטיפול בארגמנת של קרישה וחסר טסיות, אם כי רוב החולים לא יגיבו לסינון פלזמה ויזדקקו גם ל[[דיאליזה]]. בניגוד לתסמונת HELLP | + | הטיפול בתסמונת המוליטית-אורמית דומה לטיפול בארגמנת של קרישה וחסר טסיות, אם כי רוב החולים לא יגיבו לסינון פלזמה ויזדקקו גם ל[[דיאליזה]]. בניגוד לתסמונת HELLP ולמחלת כבד שומני של היריון, בהם יילוד הוא הטיפול העיקרי, בארגמנת של קרישה וחסר טסיות או בתסמונת המוליטית-אורמית, ניתן להמשיך הריונות הרחוקים מהמועד, תוך טיפול מתאים, ומעקב קפדני לזיהוי התדרדרות אם תתרחש. |
יש להזהיר נשים מהתדרדרות שעלולה להתרחש בהריונות הבאים, אם כי לא ברור מה הסיכון המדויק לחזרתיות של תסמונת המוליטית-אורמית\ארגמנת של קרישה וחסר טסיות, בהיריון הבא. | יש להזהיר נשים מהתדרדרות שעלולה להתרחש בהריונות הבאים, אם כי לא ברור מה הסיכון המדויק לחזרתיות של תסמונת המוליטית-אורמית\ארגמנת של קרישה וחסר טסיות, בהיריון הבא. | ||
| שורה 173: | שורה 167: | ||
התחלואה והתמותה האימהיים גבוהים בהריונות עם תסמונת המוליטית-אורמית. רוב החולות בתסמונת המוליטית-אורמית במהלך או לאחר הלידה יוותרו עם נזק כליתי כלשהו. | התחלואה והתמותה האימהיים גבוהים בהריונות עם תסמונת המוליטית-אורמית. רוב החולות בתסמונת המוליטית-אורמית במהלך או לאחר הלידה יוותרו עם נזק כליתי כלשהו. | ||
| − | ==התלקחות חריפה של [[זאבת אדמנתית מערכתית]]== | + | ==התלקחות חריפה של [[זאבת אדמנתית מערכתית - Systemic lupus erythematosus|זאבת אדמנתית מערכתית]]== |
| − | === אפידמיולוגיה === | + | ===אפידמיולוגיה=== |
רוב החולים בזאבת אדמנתית מערכתית הם נשים בגיל הפריון (26-40). | רוב החולים בזאבת אדמנתית מערכתית הם נשים בגיל הפריון (26-40). | ||
| − | === אטיולוגיה === | + | ===אטיולוגיה=== |
זוהי מחלה אוטואימונית המאופיינת במשקעי תצמידים (Complex) של אֶנְגָּד (Antigen)-נוגדן בנימים ובאיברים שונים. | זוהי מחלה אוטואימונית המאופיינת במשקעי תצמידים (Complex) של אֶנְגָּד (Antigen)-נוגדן בנימים ובאיברים שונים. | ||
| − | === קליניקה === | + | ===קליניקה=== |
| + | הסימנים הקליניים תלויים באיבר הפגוע שיכול להיות כליה, ריאות, מוח או כבד. | ||
| − | + | התלקחות חמורה מופיעה ב- 25-30% מהחולות, ויכולה להופיע לראשונה בזמן היריון. [[נוגדנים נגד פוספוליפידים]] [ [[לופוס אנטי-קואגולנט]] (LAC, {{כ}}Lupus Anticoagulant) או [[אנטי-קרדיוליפין]] (ACL, {{כ}}Anticardiolipin)], נמצאים ב- 30-40% מהחולות עם זאבת אדמנתית מערכתית. חולות אלה נמצאות בסיכון לאירועי פקקת, שיתבטאו בתמונה הדומה לתסמונת המוליטית-אורמית ,ארגמנת של קרישה וחסר טסיות, תסמונת HELLP ורעלת היריון. תרומבוציטופניה תופיע ב- 40-50% מחולות אלה ואנמיה המוליטית ב- 14-23%. סימנים נוירולוגים נגרמים מ[[דלקת כלי דם]] (Vasculitis) או מחסימת כלי דם מוחיים. | |
| − | + | [[תסמונת אנטי-פוספוליפידית]] קטסטרופלית (CAPS, {{כ}}Catastrophic Antiphospholipid Syndrome) מופיעה בפחות מ-1% מהחולות עם נוגדנים כנגד פוספוליפיד. תסמונת זו מאופיינת באירועי פקקת של כלי דם קטנים, לפחות ב-3 איברים. הפגיעות הנפוצות יהיו בכליה, בלב, בריאות ובמוח. מעורבות של הכבד יכולה לגרום לאוטם ונמק. | |
| + | ===אבחנה=== | ||
בחולות עם דלקת כליות כתוצאה מזאבת אדמנתית מערכתית (Lupus nephritis), הקליניקה וההסתמנות המעבדתית דומות לאלה שברעלת היריון חמורה: | בחולות עם דלקת כליות כתוצאה מזאבת אדמנתית מערכתית (Lupus nephritis), הקליניקה וההסתמנות המעבדתית דומות לאלה שברעלת היריון חמורה: | ||
| − | *יתר לחץ דם | + | * יתר לחץ דם |
| − | *פרוטאינוריה | + | * פרוטאינוריה |
| − | *כמות מיקרוסקופית של דם בשתן | + | * כמות מיקרוסקופית של דם בשתן |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | בחלק מהנשים, בעיקר בזמן החמרה, נראה תרומבוציטופניה עד 50,000. | |
| − | + | בזמן השלב הפעיל של ההתלקחות נראה [[פנציטופניה]], תרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית, ועליה בנוגדנים כנגד דנ"א (Anti-DNA antibodies). רמות ה[[משלים]] תקינות או נמוכות. | |
| − | + | ===טיפול=== | |
| + | הטיפול בהתלקחות של זאבת אדמנתית מערכתית במהלך היריון תלוי באיברים המעורבים, בממצאים מעבדתיים ובהימצאות דלקת כלייתית. הטיפול כולל לרוב [[קורטיקוסטרואידים]], [[Acetylsalicylic Acid]] במינון נמוך, [[Plaquenil]] {{כ}}(Hydroxychloroquine) ו-[[Heparin]]. סטרואידים- לרוב במינון של 40-80 מ"ג ביום של [[Prednisone]], ו- Acetylsalicylic Acid{{כ}} - במינון של 80 מ"ג ביום. [[t:פרדניזון - Prednisone|Prednisone]] יש לתת בדלקת כליות כתוצאה מזאבת אדמנתית מערכתית, בעוד ש- Prednisone+{{כ}}Acetylsalicylic Acid יש לתת לחולות עם תסמונת אנטי-פוספוליפידית. | ||
| − | + | חולות עם תרומבוציטופניה שלא מגיבה לטיפול יזדקקו לטיפול ב[[אימונוגלובולינים תוך-ורידי]] (IVIG, {{כ}}Intravenous Immunoglobulin). | |
| − | + | בתסמונת אנטי-פוספוליפידית קטסטרופלית, ניתן טיפול נוגד קרישה מלא עם Heparin, בשילוב סינון פלזמה. | |
| − | + | ===פרוגנוזה=== | |
| + | הפרוגנוזה לרוב תהיה טובה בחולות עם זאבת אדמנתית מערכתית, שהיו בהפוגה לפני הכניסה להיריון וללא התלקחות במהלך ההיריון. כך גם בקרב חולות ללא דלקת כליות כתוצאה מזאבת אדמנתית מערכתית, ובקרב חולות ללא תסמונת אנטי-פוספוליפידית. | ||
| − | [[ | + | התחלואה האימהית והתחלואה והתמותה המסב-לידתית עולים אם יש דלקת כליות, מעורבות מערכת העצבים המרכזית או תסמונת אנטי-פוספוליפידית. במצבים כאלה שיעורי [[מוות עוברי תוך-רחמי]] (IUFD, {{כ}}Intrauterine Fetal Demise) עומדים על 4-19%, שיעורי [[עיכוב בגדילה התוך רחמית]] (IUGR, {{כ}}Intrauterine Growth Restriction) ו[[לידה מוקדמת]] (PTL, {{כ}}Pre-term Labor) עומדים על 38-54%, והם נגרמים כתוצאה מפקקת של כלי הדם בנוֹשֶׁרֶת (Decidua) ונמק ודימום בשליה. |
| + | הסיבוכים האימהיים כוללים התחלה מוקדמת של רעלת היריון (Early onset preeclampsia), וסיבוכים הקשורים לפקקת בכלי דם קטנים. | ||
| − | + | התמותה האימהית מגיעה ל-50% בתסמונת אנטי-פוספוליפידית קטסטרופלית. | |
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| שורה 236: | שורה 226: | ||
[[קטגוריה: גסטרואנטרולוגיה]] | [[קטגוריה: גסטרואנטרולוגיה]] | ||
[[קטגוריה: המטולוגיה]] | [[קטגוריה: המטולוגיה]] | ||
| − | [[קטגוריה: | + | [[קטגוריה: נשים]] |
[[קטגוריה: פנימית]] | [[קטגוריה: פנימית]] | ||
[[קטגוריה: ריאומטולוגיה]] | [[קטגוריה: ריאומטולוגיה]] | ||
גרסה אחרונה מ־16:38, 13 באפריל 2021
| רעלת היריון חמורה - אבחנה מבדלת | ||
|---|---|---|
| Severe preeclampsia - differential diagnosis | ||
| יוצר הערך | דר' מאור ממן | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – זאבת אדמנתית מערכתית, תרומבוציטופניה
באבחנה המבדלת של רעלת היריון חמורה נמצאים ארבעה מצבים עיקריים:
- כבד שומני של היריון (AFLP, Acute Fatty Liver of Pregnancy)
- ארגמנת של קרישה וחסר טסיות (TTP, Thrombotic Thrombocytopenic Purpura)
- תסמונת המוליטית-אורמית (HUS, Hemolytic Uremic Syndrome)
- התלקחות חריפה של זאבת אדמנתית מערכתית (Acute exacerbation of systemic lupus erythematosus)
כבד שומני של היריון (AFLP, Acute Fatty Liver of Pregnancy)
אפידמיולוגיה
שכיחותה של אי ספיקת כבד חריפה על רקע מחלת כבד שומני של היריון, עומדת על 1/10,000 עד 1/15,000 לידות. זוהי מחלה המאפיינת את השליש השלישי להיריון. היא שכיחה יותר בנשים שלא ילדו מעולם (Nullipara) ובהריונות מרובי עוברים.
אטיולוגיה
כבד שומני של היריון מקורו בתורשה נַסְגָנִית (Recessive) של פגם מיטוכונדריאלי בחמצון של חומצות שומן. התשנית (Mutation) השכיחה פוגעת בגן שמקודד ל- 3 LCHAD (Long Chain Hydroxyacyl-CoA-Dehydregenase).
חסר הומוזיגוטי ב-LCHAD בעובר גורם לתסמונת דמוית תסמונת ריי (Reye syndrome), בעוד שבחלק מהאמהות ההטרוזיגוטיות של אותם עוברים נמצא כבד שומני. יש הטוענים שאימא הטרוזיגוטית נמצאת בסיכון רק אם העובר הומוזיגוט. השליה של עובר חסר LCHAD יכולה לייצר חֲלִיפים (Metabolites) רעילים לכבד האם.
קליניקה
הקליניקה מתחילה בממוצע בשבוע 36 (27-40), ולעתים רק לאחר הלידה.
תסמינים מתפתחים תוך ימים עד שבועיים: בחילות, חוסר תיאבון, הקאות, כאב אפיגסטרי, כאב ראש או צהבת מתקדמת. לעתים התלונה הראשונית תהיה צירים מוקדמים והפחתה בתנועות העובר. 15-20% יכולות להיות א-תסמיניות.
בבדיקה גופנית האישה תיראה חולה עם צהבת, לעתים גם חום מעט גבוה. לחלק מהנשים יש יתר לחץ דם, פרוטאינוריה ובצקת כמו ברעלת היריון, וגם מיימת או דימום כתוצאה מהפרעות קרישה קשות. בדיקה נוירולוגית יכולה להיות תקינה, דרך בלבול ועד תרדמת.
אבחנה
בבדיקת דם:
- ריכוז דם (Hemoconcentration) עקב דליפה מהנימים (Capillary leakage)
- עליה בספירת תאי הדם הלבנים
- כמות טסיות תקינה או נמוכה
לרוב נמצא פיברינוגן נמוך, זמן פרותרומבין (PT, Prothrombin Time) מוארך, ורמה נמוכה של אנטיתרומבין, כאשר הסיבה הנה יצור מופחת שלהם בכבד. התמונה דומה לקרישה תוך כלית מפושטת (DIC, Disseminated Intravascular Coagulation), רק שכאן הבעיה ביצור מופחת ולא בצריכת יתר של גורמי הקרישה. נמצא גם חמצת מטבולית, ועליה בקראטינין ובחומצת שתן.
רמות הגלוקוז יכולות להיות גבוהות עקב דלקת לבלב משנית. במקרה כזה גם עמילאזה וליפאזה יעלו. הטרנסאמינזות מוגברות, כמו גם הבילירובין, בעיקר המצומד, המגיע לרמה של מעל 5 מ"ג/דצ"ל (מיליגרם/דציליטר). בשלבים מתקדמים של המחלה גם האמוניה תעלה.
בדיקות ההדמיה כגון בדיקת על-שמע (US, Ultrasound), טומוגרפיה ממוחשבת (CT, Computed Tomography), והדמיה בתהודה מגנטית (MRI, Magnetic Resonance Imaging), אינן רגישות לאבחנת אי ספיקת כבד.
האבחנה תתקבל בביופסיה של הכבד, אם כי נדיר שנבצע ביופסיית כבד במהלך היריון. הכבד שומני ומאופיין בהצטברות של שלפוחיות זעירות (Microvesicles) של שומן שדוחקות את התפקוד התקין של תא הכבד. הכבד נראה קטן, רך, שומני וצהוב. תאי הכבד נפוחים, עם גרעין מרכזי, וציטופלזמה מלאה בשלפוחיות של שומן. אין נמק תאי, והמרווח הסביב שערי (Peri-portal) אינו מעורב (בניגוד לרעלת היריון).
באבחנה המבדלת נמצאים:
- עימדון מרה בהיריון (Cholestasis of pregnancy)
- תסמונת באד-קיארי (Budd Chiari syndrome)
- תסמונת ריי במבוגרים (Adult-onset Reye's syndrome)
- רעילות כבדית מושרית תרופות (Drug-induced hepatic toxicity), לדוגמא כתוצאה מ-Paracetamol, Recycline (Tetracycline), ו-Methyldopa
טיפול
המחלה יכולה להתדרדר במהירות ולכן יש לאשפז את היולדת.
מעקב מדאיג אחר לב העובר (Nonreassuring fetal heart tracing) בניטור, יכול להיות תוצאה של חמצת אימהית או הפחתה בזילוח הדם לשליה. במקרה של דימום והפרעת קרישה, יש לטפל במוצרי דם. הטיפול המועדף יהיה ייצוב היולדת והיילוד. אין בהכרח התוויה לניתוח קיסרי לאור החשש מדימום.
מקובל להתחיל בהשראת לידה. בגלל הפרעת הקרישה, המרדימים ימנעו מלתת הרדמה אפידורלית. לאחר הלידה יש להמשיך בניטור צמוד, כולל מאזן נוזלים, מעקב אחר הגלוקוז (עקב הנטיה לפתח תת סוכר בדם לאחר הלידה), ולשמור על גלוקוז מעל 60 מ"ג/דצ"ל. יש לעקוב גם אחר ליפאזה ועמילאזה מאחר ודלקת לבלב משנית יכולה לסכן חיים.
רוב הנשים מתחילות להשתפר תוך 2-3 ימים. בחלק מהמקרים ההתדרדרות יכולה להימשך עד שבוע לאחר הלידה. במקרים נדירים תתפתח אי ספיקת כבד דוהרת (Fulminant) ויהיה צורך בהשתלת כבד. בימים הראשונים לאחר הלידה יתכן ונראה סוכרת תפלה (DI,Diabetes Insipidus) זמנית.
פרוגנוזה
המצב קשור בתחלואה ותמותה אימהית גבוהה, כאשר בעבר דווח על תמותה אימהית של 70%, וכיום מדובר על פחות מ- 10%. הסיבוכים לאחר הלידה כוללים אלח דם (10%), בצקת ריאות ותסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome) (44%) ,תת סוכר בדם, קרישה תוך כלית מפושטת, דלקת לבלב (15%).
התחלואה והתמותה העוברית גבוהים גם הם, בממוצע 15%, בעיקר לאור השיעור הגבוה של לידות מוקדמות (74%). גיל הלידה הממוצע הנו סביב שבוע 34 (25-42). נשאיות של התשנית LCHAD נמצאות בסיכון לחזרה של המחלה בהיריון הבא, במיוחד אם העובר בהיריון הבא חולה אף הוא. בנשים ללא התשנית, המחלה איננה חוזרת בהיריון הבא.
מחלות פקקת של כלי דם קטנים (Thrombotic microangiopathies)
ארגמנת של קרישה וחסר טסיות (TTP, Thrombotic Thrombocytopenic Purpura)
אפידמיולוגיה
נדיר שארגמנת של קרישה וחסר טסיות מתרחשת בהיריון, זוהי תופעה שמתקיימת בפחות מ- 1/100,000 הריונות.
אטיולוגיה
ארגמנת של קרישה וחסר טסיות שכיחה יותר בנשים, דבר המרמז כנראה על אטיולוגיה אוטואימונית (Autoimmune). חולות עם ארגמנת של קרישה וחסר טסיות בהיריון יתכן ויש להן ארגמנת של קרישה וחסר טסיות משפחתית/ מולדת, או ארגמנת של קרישה וחסר טסיות עלומה (Idiopathic). ההפרעה מתבטאת בהצמתה מערכתית או כלייתית של טסיות בתוך העורקיקים והנימים, יחד עם פגיעה באנדותל. יהיו רמות גבוהות של החלבון האנדותליאלי תרומבומודולין, ומולטימרים (Multimer) גדולים של פקטור וון וילברנד (VWF, Von Willebrand Factor). המולקולות הגדולות הללו גורמות להצמתת הטסיות בכלי הדם, המתבטאת בתרומבוציטופניה ובפגיעה בכדוריות דם אדומות, דבר המוביל לאנמיה המוליטית של כלי דם קטנים (Microangiopathic hemolytic anemia). רוב פקטור וון וילברנד מגיע מהאנדותל, אך חלקו גם מופרש על ידי הטסיות.
חלבון בשם ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloproteinase with a Thrombospondin type 1 motif, member 13) המופרש לרוב מתאי כבד, מונע בדרך כלל מהמולקולות הגדולות לחדור לכלי הדם [שייך למשפחת המטלופרוטאינזות (Metalloproteinase)]. ברוב החולים עם ארגמנת של קרישה וחסר טסיות נרכשת, פעילות ADAMTS13S נמוכה מ-5%, מה שמונע פרוק של פקטור וון וילברנד עם הפרשתו מהאנדותל.
קליניקה
רוב מקרי הארגמנת של קרישה וחסר טסיות המופיעים במהלך ההיריון יופיעו בממוצע בשבוע 26. תהיה הפחתה בזרימת הדם לרחם/ שליה הנובעת ממיעוט חמצון (Hypoxia) אימהי או מנגעים בכלי הדם בשליה.
הקליניקה הקלסית של ארגמנת של קרישה וחסר טסיות כוללת חמישיית תסמינים:
- תרומבוציטופניה
- אנמיה המוליטית של כלי דם קטנים
- הפרעות נוירולוגיות
- חום
- הפרעה בתפקודי כליות
החמישייה המלאה תופיע ב-40% מהחולות, בעוד שב-50-75% נראה שלשה של תסמינים הכוללים תרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית והפרעות נוירולוגיות, כאשר האנמיה והתרומבוציטופניה יהיו קשים.
התסמינים הראשוניים יהיו כאב בטן, חום, בחילה, הקאה, דימום ממערכת העיכול, דמם האף, פטכיות (Petechiae) או ארגמנת (Purpura).
ההפרעות הנוירולוגיות יכולות להיות: כאב ראש, הפרעות ראיה, בלבול, שַׁתֶּקֶת (Aphasia), שיתוק זמני, חולשה ופרכוסים. חום יופיע ב- 30-40% מהמקרים, ולרוב לא יהיה גבוה מ-38.4°.
המעורבות הכלייתית כוללת דם בשתן, פרוטאינוריה, ואי ספיקת כליות. השתן יהיה בצבע של תה, כמו בתסמונת HELLP (Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelets), וזאת בניגוד לשתן במחלת כבד שומני של היריון שיהיה צהוב בהיר. יתכן ויהיה גם יתר לחץ דם.
אבחנה
בבדיקת דם:
- פחות מ-100,000 טסיות ל-מ"מ3, ואף פחות מ- 20,000
- המטוקריט נמוך מ-25%
- לקטאט דהידרוגנאזה (LDH) גבוה
- במשטח דם נראה שברי תאים (שיסטוציטים ותאי קסדה)
מקור הלקטאט דהידרוגנאזה הוא בעיקר מנזק איסכמי לרקמות ולא רק מהרס כדוריות דם אדומות.
תפקודי הכבד לרוב תקינים, כך גם תפקודי הקרישה.
טיפול
יש להיוועץ עם נפרולוג ונוירולוג. הטיפול מבוסס על עירוי פלזמה והחלפת פלזמה (Plasma exchange). בפלזמה טרייה מוקפאת (FFP, Fresh Frozen Plasma) ומשקע קור (Cryoprecipitate) יש את המטלופרוטאינאז החסר.
סינון פלזמה (Plasmapheresis) מסייע לסלק את המולטימרים הגדולים של פקטור וון וילברנד ואת הנוגדנים העצמיים כנגד ה-ADAMTS13. הטיפול יעיל ב-90% מהמקרים, ולעירוי פלזמה לבדו יש שיעור תגובה של 64%. יש להתחיל טיפול מיד עם האבחנה, כאשר כבר תוך מספר ימים נראה שיפור, שיתבטא בעליה בספירת הטסיות ובירידה בלקטאט דהידרוגנאזה.
חלק מהחולות אשר להן כייל נוגדנים גבוה כנגד ADAMTS13, לא יגיבו לסינון פלזמה לבד. חולות אלה יזדקקו לטיפול המדכא את מערכת החיסון ו/או כריתת טחול. יש להימנע מלתת עירוי טסיות מחשש לפקקת בכלי דם קטנים.
עירוי כדוריות דם אדומות ניתן לפי הצורך הקליני.
טיפול דיכוי חיסוני כולל: סטרואידים, Endoxan (Cyclophosphamide), Vincristine ו-Mabthera (Rituximab), שהיא נוגדת CD20 הנמצא על גבי לימפוציטים מסוג B וגורמת להרס שלהם.
פרוגנוזה
התחלואה והתמותה האימהיים גבוהים בהריונות עם ארגמנת של קרישה וחסר טסיות, אם כי בעשורים האחרונים, עם האפשרות לביצוע החלפת פלזמה, התמותה המדווחת עומדת על 0-10% (לעומת 60% בשנות ה-60).
נתונים מהשנים האחרונות מדווחים על 20% תְּמוּתָה מֵסַב-לֵדָתִית (Perinatal mortality) לעומת 80% בעבר.
תסמונת המוליטית-אורמית
אפידמיולוגיה
תסמונת המוליטית-אורמית נדירה בהיריון, ומתרחשת בפחות מ- 1/100,000 הריונות.
אטיולוגיה
משקעי פיברין בפקעיות הכליה (Glomeruli) ובעורקיקים פוגעת בכלי הדם הקטנים ובעיקר בכליה.
קליניקה
תסמונת המוליטית-אורמית כאמור נדירה מאוד בהיריון. כמעט כל המקרים תוארו בין יומיים ל-10 שבועות לאחר הלידה.
החולות יגיעו עם בצקת, יתר לחץ דם, דימום או אי ספיקת כליות קשה. תמיד נמצא דם בשתן ופרוטאינוריה מיקרוסקופית.
אבחנה
המעבדה דומה לזו שתופיע בארגמנת של קרישה וחסר טסיות, אך בדרגה קלה יותר, למעט התפקוד הכלייתי שיהיה תמיד פגוע משמעותית.
טיפול
הטיפול בתסמונת המוליטית-אורמית דומה לטיפול בארגמנת של קרישה וחסר טסיות, אם כי רוב החולים לא יגיבו לסינון פלזמה ויזדקקו גם לדיאליזה. בניגוד לתסמונת HELLP ולמחלת כבד שומני של היריון, בהם יילוד הוא הטיפול העיקרי, בארגמנת של קרישה וחסר טסיות או בתסמונת המוליטית-אורמית, ניתן להמשיך הריונות הרחוקים מהמועד, תוך טיפול מתאים, ומעקב קפדני לזיהוי התדרדרות אם תתרחש.
יש להזהיר נשים מהתדרדרות שעלולה להתרחש בהריונות הבאים, אם כי לא ברור מה הסיכון המדויק לחזרתיות של תסמונת המוליטית-אורמית\ארגמנת של קרישה וחסר טסיות, בהיריון הבא.
פרוגנוזה
התחלואה והתמותה האימהיים גבוהים בהריונות עם תסמונת המוליטית-אורמית. רוב החולות בתסמונת המוליטית-אורמית במהלך או לאחר הלידה יוותרו עם נזק כליתי כלשהו.
התלקחות חריפה של זאבת אדמנתית מערכתית
אפידמיולוגיה
רוב החולים בזאבת אדמנתית מערכתית הם נשים בגיל הפריון (26-40).
אטיולוגיה
זוהי מחלה אוטואימונית המאופיינת במשקעי תצמידים (Complex) של אֶנְגָּד (Antigen)-נוגדן בנימים ובאיברים שונים.
קליניקה
הסימנים הקליניים תלויים באיבר הפגוע שיכול להיות כליה, ריאות, מוח או כבד.
התלקחות חמורה מופיעה ב- 25-30% מהחולות, ויכולה להופיע לראשונה בזמן היריון. נוגדנים נגד פוספוליפידים [ לופוס אנטי-קואגולנט (LAC, Lupus Anticoagulant) או אנטי-קרדיוליפין (ACL, Anticardiolipin)], נמצאים ב- 30-40% מהחולות עם זאבת אדמנתית מערכתית. חולות אלה נמצאות בסיכון לאירועי פקקת, שיתבטאו בתמונה הדומה לתסמונת המוליטית-אורמית ,ארגמנת של קרישה וחסר טסיות, תסמונת HELLP ורעלת היריון. תרומבוציטופניה תופיע ב- 40-50% מחולות אלה ואנמיה המוליטית ב- 14-23%. סימנים נוירולוגים נגרמים מדלקת כלי דם (Vasculitis) או מחסימת כלי דם מוחיים.
תסמונת אנטי-פוספוליפידית קטסטרופלית (CAPS, Catastrophic Antiphospholipid Syndrome) מופיעה בפחות מ-1% מהחולות עם נוגדנים כנגד פוספוליפיד. תסמונת זו מאופיינת באירועי פקקת של כלי דם קטנים, לפחות ב-3 איברים. הפגיעות הנפוצות יהיו בכליה, בלב, בריאות ובמוח. מעורבות של הכבד יכולה לגרום לאוטם ונמק.
אבחנה
בחולות עם דלקת כליות כתוצאה מזאבת אדמנתית מערכתית (Lupus nephritis), הקליניקה וההסתמנות המעבדתית דומות לאלה שברעלת היריון חמורה:
- יתר לחץ דם
- פרוטאינוריה
- כמות מיקרוסקופית של דם בשתן
בחלק מהנשים, בעיקר בזמן החמרה, נראה תרומבוציטופניה עד 50,000.
בזמן השלב הפעיל של ההתלקחות נראה פנציטופניה, תרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית, ועליה בנוגדנים כנגד דנ"א (Anti-DNA antibodies). רמות המשלים תקינות או נמוכות.
טיפול
הטיפול בהתלקחות של זאבת אדמנתית מערכתית במהלך היריון תלוי באיברים המעורבים, בממצאים מעבדתיים ובהימצאות דלקת כלייתית. הטיפול כולל לרוב קורטיקוסטרואידים, Acetylsalicylic Acid במינון נמוך, Plaquenil (Hydroxychloroquine) ו-Heparin. סטרואידים- לרוב במינון של 40-80 מ"ג ביום של Prednisone, ו- Acetylsalicylic Acid - במינון של 80 מ"ג ביום. Prednisone יש לתת בדלקת כליות כתוצאה מזאבת אדמנתית מערכתית, בעוד ש- Prednisone+Acetylsalicylic Acid יש לתת לחולות עם תסמונת אנטי-פוספוליפידית.
חולות עם תרומבוציטופניה שלא מגיבה לטיפול יזדקקו לטיפול באימונוגלובולינים תוך-ורידי (IVIG, Intravenous Immunoglobulin).
בתסמונת אנטי-פוספוליפידית קטסטרופלית, ניתן טיפול נוגד קרישה מלא עם Heparin, בשילוב סינון פלזמה.
פרוגנוזה
הפרוגנוזה לרוב תהיה טובה בחולות עם זאבת אדמנתית מערכתית, שהיו בהפוגה לפני הכניסה להיריון וללא התלקחות במהלך ההיריון. כך גם בקרב חולות ללא דלקת כליות כתוצאה מזאבת אדמנתית מערכתית, ובקרב חולות ללא תסמונת אנטי-פוספוליפידית.
התחלואה האימהית והתחלואה והתמותה המסב-לידתית עולים אם יש דלקת כליות, מעורבות מערכת העצבים המרכזית או תסמונת אנטי-פוספוליפידית. במצבים כאלה שיעורי מוות עוברי תוך-רחמי (IUFD, Intrauterine Fetal Demise) עומדים על 4-19%, שיעורי עיכוב בגדילה התוך רחמית (IUGR, Intrauterine Growth Restriction) ולידה מוקדמת (PTL, Pre-term Labor) עומדים על 38-54%, והם נגרמים כתוצאה מפקקת של כלי הדם בנוֹשֶׁרֶת (Decidua) ונמק ודימום בשליה.
הסיבוכים האימהיים כוללים התחלה מוקדמת של רעלת היריון (Early onset preeclampsia), וסיבוכים הקשורים לפקקת בכלי דם קטנים.
התמותה האימהית מגיעה ל-50% בתסמונת אנטי-פוספוליפידית קטסטרופלית.
ביבליוגרפיה
- Sibai April 2007 - Clinical Expert Series + תוספות מ-williams
ראו גם
- לנושא הקודם: זיהום בנגיף וריצלה-זוסטר בהיריון - Varicella Zoster infection during pregnancy
- לנושא הבא: בדיקת דופלר במהלך ההיריון - Doppler test during pregnancy
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון