רעלת היריון חמורה - אבחנה מבדלת - Severe preeclampsia - differential diagnosis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

רעלת היריון חמורה - אבחנה מבדלת
Severe preeclampsia - differential diagnosis
יוצר הערך	דר' מאור ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – זאבת אדמנתית מערכתית, טרומבוציטופניה

באבחנה המבדלת של רעלת היריון חמורה נמצאים ארבעה מצבים עיקריים:

• כבד שומני של היריון (AFLP, ‏Acute Fatty Liver of Pregnancy)
• ארגמנת של קרישה וחסר טסיות (TTP, ‏Thrombotic Thrombocytopenic Purpura)
• תסמונת המולטית-אורמית (HUS, ‏Hemolytic Uremic Syndrome)
• התלקחות חריפה של זאבת אדמנתית מערכתית (Acute exacerbation of systemic lupus erythematosus)

אי ספיקת כבד חריפה (Acute failure of liver)

אפידמיולוגיה

שכיחותה של אי ספיקת כבד חריפה עומדת על 1/10,000 עד 1/15,000 לידות. זוהי מחלה המאפיינת את השליש השלישי להיריון. שכיחה יותר בנשים שלא ילדו מעולם (Nullipara) ובהריונות מרובי עוברים. הקליניקה מתחילה בממוצע בשבוע 36 (27-40), ולעתים רק לאחר הלידה.

אטיולוגיה

תורשה נַסְגָנִית (Recessive) של פגם מיטוכונדריאלי (Mitochondrial) בחמצון של חומצות שומן. התשנית (Mutation) השכיחה פוגעת בגן שמקודד ל- 3 LCHAD ‏(Long Chain Hydroxyacyl-CoA-Dehydregenase).

חסר הומוזיגוטי (Homozygous) ב-LCHAD בעובר גורם לתסמונת דמוית תסמונת ריי (Reye syndrome), בעוד בחלק מהאמהות ההטרוזיגוטיות (Heterozygous) שלהם נמצא כבד שומני. יש הטוענים שאימא הטרוזיגוטית נמצאת בסיכון רק אם העובר הומוזיגוט. השליה של עובר חסר LCHAD יכולה לייצר חֲלִיפים (Metabolites) רעילים לכבד האם.

קליניקה

תסמינים מתפתחים תוך ימים עד שבועיים: בחילות, חוסר תיאבון, הקאות, כאב אפיגסטרי, כאב ראש או צהבת מתקדמת. לעתים התלונה הראשונית תהיה צירים מוקדמים והפחתה בתנועות העובר. 15-20% יכולות להיות א-תסמיניות.

בבדיקה גופנית האישה תיראה חולה עם צהבת, לעתים גם חום מעט גבוה. לחלק מהנשים יש יתר לחץ דם, פרוטאינוריה ובצקת כמו ברעלת היריון, וגם מיימת או דימום כתוצאה מהפרעות קרישה קשות. בדיקה נוירולוגית יכולה להיות תקינה, דרך בלבול ועד תרדמת.

אבחנה

בבדיקת דם:

• ריכוז דם (Hemoconcentration) עקב דליפה מהנימים (Capillary leakage)
• עליה בספירת תאי הדם הלבנים
• כמות טסיות תקינה או נמוכה

לרוב נמצא פיברינוגן נמוך, זמן פרותרומבין (PT, ‏Prothrombin Time) מוארך, ורמה נמוכה של אנטיתרומבין, כאשר הסיבה הנה יצור מופחת שלהם בכבד. התמונה דומה לקרישה תוך כלית מפושטת (DIC, ‏Disseminated Intravascular Coagulation), רק שכאן הבעיה ביצור מופחת ולא בצריכת יתר של גורמי הקרישה. נמצא גם חמצת מטבולית, ועליה בקראטינין ובחומצת שתן.

רמות הגלוקוז יכולות להיות גבוהות עקב דלקת לבלב משנית. במקרה כזה גם עמילאזה וליפאזה יעלו. הטרנסאמינזות מוגברות, כמו גם הבילירובין, בעיקר המצומד, המגיע לרמה של מעל 5 mg/dL (מיליגרם/דציליטר). בשלבים מתקדמים של המחלה גם האמוניה תעלה.

בדיקות ההדמיה בדיקת על-שמע (US, ‏Ultrasound), טומוגרפיה ממוחשבת (CT, ‏Computed Tomography), והדמיה בתהודה מגנטית (MRI, ‏Magnetic Resonance Imaging), אינן רגישות לאבחנת אי ספיקת כבד.

האבחנה תתקבל בביופסיה של הכבד, אם כי נדיר שנבצע ביופסיית כבד במהלך היריון. הכבד שומני ומאופיין בהצטברות של שלפוחיות זעירות (Microvesicles) של שומן שדוחקות את התפקוד התקין של תא הכבד. הכבד נראה קטן, רך, שומני וצהוב. תאי הכבד נפוחים, עם גרעין מרכזי, וציטופלזמה מלאה בשלפוחיות של שומן. אין נמק תאי, והמרווח הסביב שערי (Peri-portal) אינו מעורב (בניגוד לרעת היריון).

באבחנה המבדלת נמצאים:

• עימדון מרה בהיריון (Cholestasis of pregnancy)
• תסמונת באד-קיארי (Budd Chiari syndrome)
• תסמונת ריי במבוגרים (Adult-onset Reye's syndrome)
• רעילות כבדית מושרית תרופות (drug-induced hepatic toxicity), לדוגמא כתוצאה מ-Paracetamol‏, Recycline‏ (Tetracycline)‏, Methyldopa

טיפול

המחלה יכולה להידרדר במהירות ולכן יש לאשפז את היולדת.

NRFH בניטור יכול להיות תוצאה של חמצת אימהית או הפחתה בזילוח הדם לשליה. במקרה של דימום והפרעת קרישה, יש לטפל במוצרי דם. הטיפול המועדף יהיה ייצוב היולדת והיילוד. אין בהכרח התוויה לניתוח קיסרי לאור החשש מדימום.

מקובל להתחיל בהשראת לידה. בגלל הפרעת הקרישה, המרדימים ימנעו מלתת הרדמה אפידורלית. לאחר הלידה יש להמשיך בניטור צמוד, כולל מאזן נוזלים, מעקב אחר הגלוקוז (עקב הנטיה לפתח תת סוכר בדם לאחר הלידה), ולשמור על גלוקוז מעל 60 mg/dL. יש לעקוב גם אחר ליפאזה ועמילאזה מאחר ודלקת לבלב משנית יכולה לסכן חיים.

רוב הנשים מתחילות להשתפר תוך 2-3 ימים. בחלק מהמקרים ההידרדרות יכולה להימשך עד שבוע לאחר הלידה. במקרים נדירים יתפתח אי ספיקת כבד דוהרת (Fulminant) ויהיה צורך בהשתלת כבד. בימים הראשונים לאחר הלידה יתכן ונראה סוכרת תפלה (Diabetes Insipidus) זמנית.

פרוגנוזה

המצב קשור בתחלואה ותמותה אימהית גבוהה, כאשר בעבר דווח על תמותה אימהית של 70%, וכיום מדובר על פחות מ- 10%. הסיבוכים לאחר הלידה כוללים אלח דם (10%), בצקת ריאות ותסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS, ‏Acute Respiratory Distress Syndrome) ‏(44%) ,תת סוכר בדם, קרישה תוך כלית מפושטת, דלקת לבלב (15%).

התחלואה והתמותה העוברית גבוהים גם הם, בממוצע 15%, בעיקר לאור השיעור הגבוה של לידות מוקדמות (74%). גיל הלידה הממוצע הנו סביב שבוע 34 (25-42). נשאיות של התשנית LCHAD נמצאות בסיכון לחזרה של המחלה בהיריון הבא, במיוחד אם העובר בהיריון הבא חולה אף הוא. בנשים ללא התשנית, המחלה איננה חוזרת בהיריון הבא.

מחלות פקקת של כלי דם קטנים (Thrombotic microangiopathies)

ארגמנת של קרישה וחסר טסיות (TTP, ‏Thrombotic Thrombocytopenic Purpura)

אפידמיולוגיה

נדיר ש- TTP מתרחש בהיריון, זוהי תופעה שמתקיימת בפחות מ- 1/100,000 הריונות.

אטיולוגיה

TTP שכיח יותר בנשים, דבר המרמז כנראה על אטיולוגיה אוטואימונית (Autoimmune). חולות עם TTP בהיריון יתכן ויש להן TTP משפחתי/ מולד או TTP עלום (Idiopathic). ההפרעה מתבטאת בהצמתה מערכתית או כלייתית של טסיות בתוך העורקיקים והנימים יחד עם פגיעה באנדותל. יהיו רמות גבוהות של החלבון האנדותליאלי טרומבומודולין (Thrombomodulin), ומולטימרים (Multimer) גדולים של פקטור וון וילברנד (WVF, ‏Von Willebrand Factor). המולקולות הגדולות הללו גורמות להצמתת הטסיות בכלי הדם המתבטאת בטרומבוציטופניה ובפגיעה בכדוריות דם אדומות, דבר המוביל לאנמיה המוליטית של כלי דם קטנים (Microangiopathic hemolytic anemia). רוב פקטור וון וילברנד מגיע מהאנדותל, אך חלקו גם מופרש על ידי הטסיות.

חלבון בשם ADAMTS13‏ (A Disintegrin And Metalloproteinase with a Thrombospondin type 1 motif, member 13) המופרש לרוב מתאי כבד, מונע בדרך כלל מהמולקולות הגדולות לחדור לכלי הדם [שייך למשפחת המטלופרוטאינזות (Metalloproteinase)]. ברוב החולים עם TTP נרכש, פעילות ADAMTS13S נמוכה מ-5%, מה שמונע פרוק של פקטור וון וילברנד עם הפרשתו מהאנדותל.

קליניקה

רוב מקרי ה-TTP המופיעים במהלך ההיריון יופיעו בממוצע בשבוע 26. תהיה הפחתה בזרימת הדם לרחם/ שליה הנובעת ממיעוט חמצון (Hypoxia) אימהית או מנגעים בכלי הדם בשליה.

הקליניקה הקלאסית של TTP כוללת חמישיית תסמינים:

• טרומבוציטופניה
• אנמיה המוליטית של כלי דם קטנים
• הפרעות נוירולוגיות
• חום
• הפרעה בתפקודי כליות

החמישייה המלאה תופיע ב-40% מהחולות. בעוד שב-50-75% נראה שלשה של תסמינים הכוללים טרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית והפרעות נוירולוגיות. האנמיה והטרומבוציטופניה יהיו קשים.

התסמינים הראשוניים יהיו כאב בטן, חום, בחילה, הקאה, דימום ממערכת העיכול, דמם האף, פטכיות (Petechiae) או ארגמנת (Purpura).

ההפרעות הנוירולוגיות יכולות להיות: כאב ראש, הפרעות ראיה, בלבול, שַׁתֶּקֶת (Aphasia), שיתוק זמני, חולשה ופרכוסים. חום יופיע ב- 30-40% מהמקרים, ולרוב לא יהיה גבוה מ-38.4°.

המעורבות הכלייתית כוללת דם בשתן, פרוטאינוריה, ואי ספיקת כליות. השתן יהיה בצבע של תה, כמו בתסמונת HELLP ‏(Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelets), וזאת בניגוד לשתן באי ספיקת כבד חריפה שיהיה צהוב בהיר. יתכן ויהיה גם יתר לחץ דם.

אבחנה

בבדיקת דם:

• פחות מ-100,000 טסיות ל-מ"מ³, ואף פחות מ- 20,000
• המטוקריט נמוך מ-25%
• לקטאט דהידרוגנאזה (LDH) גבוה
• במשטח דם נראה שברי תאים (שיסטוציטים ותאי קסדה)

מקור הלקטאט דהידרוגנאזה הוא בעיקר נזק איסכמי לרקמות ולא רק מהרס כדוריות דם אדומות.

תפקודי הכבד לרוב תקינים, כך גם תפקודי הקרישה.

טיפול

יש להיוועץ עם נפרולוג ונוירולוג. הטיפול מבוסס על עירוי פלסמה והחלפת פלסמה (Plasma exchange). בפלסמה טרייה מוקפאת (FFP, ‏Fresh Frozen Plasma) ומשקע קור (Cryoprecipitate) יש את המטלופרוטאינאז החסר.

סינון פלסמה (Plasmapheresis) מסייע לסלק את המולטימרים הגדולים של פקטור וון וילברנד ואת הנוגדנים העצמיים כנגד ה-ADAMTS13. הטיפול יעיל ב-90% מהמקרים, ולעירוי פלסמה לבדו יש שיעור תגובה של 64%. יש להתחיל טיפול מיד עם האבחנה, כאשר כבר תוך מספר ימים נראה שיפור שיתבטא בעליה בספירת הטסיות ובירידה בלקטאט דהידרוגנאזה.

חלק מהחולות אשר להן כייל נוגדנים גבוה כנגד ADAMTS13, לא יגיבו לסינון פלסמה לבד. חולות אלה יזדקקו לטיפול המדכא את מערכת החיסון ו/או כריתת טחול. יש להימנע מלתת עירוי טסיות מחשש לפקקת בכלי דם קטנים.

עירוי כדוריות דם אדומות ניתן לפי הצורך הקליני.

טיפול דיכוי חיסוני כולל: סטרואידים, Endoxan ‏(Cyclophosphamide), ‏Vincristine ו-Mabthera ‏(Rituximab) שהיא נוגדת CD20 הנמצא על גבי לימפוציטים מסוג B וגורמת להרס שלהם).

פרוגנוזה

התחלואה והתמותה האימהיים גבוהים בהריונות עם TTP, אם כי בעשורים האחרונים, עם האפשרות לביצוע החלפת פלסמה, התמותה המדווחת עומדת על 0-10% (לעומת 60% בשנות ה-60).

הסדרות האחרונות מדווחות על 20% תְּמוּתָה מֵסַב-לֵדָתִית (Perinatal mortality) לעומת 80% בעבר.

תסמונת המולטית-אורמית (HUS, ‏Hemolytic Uremic Syndrome)

אפידמיולוגיה

HUS נדירים בהיריון. פחות מ- 1/100,000 הריונות.

אטיולוגיה

HUS- נדיר מאוד בהיריון. כמעט כל המקרים תוארו בין יומיים ל-10 שבועות לאחר הלידה. הפגיעה המיקרו וסקולרית פוגעת בעיקר בכליה ונובעת ממשקעי פיברין בגלומרולים ובארטריולות.

קליניקה

החולות יגיעו עם בצקת, יתר ל.ד, דימום או אי ספיקת כליות קשה.

תמיד נמצא המטוריה ופרוטאינוריה מיקרוסקופית. רוב החולות HUSs במהלך או לאחר הלידה יוותרו עם נזק כליתי כלשהו.

אבחנה

המעבדה דומה ^TTP אך בדרגה קלה יותר, למעט התפקוד הכלייתי שיהיה תמיד פגוע משמעותית.

טיפול

הטיפול ב-HUS דומה ל-TTP, אם כי רוב החולים לא יגיבו לפלסמהפרזיס ויזדקקו גם לדיאליזה. בניגוד ל-HELLP ו-AFL שם ילוד הוא הטיפול העיקרי, ניתן להמשיך הריונות עם TTP או HUS הרחוקים מהמועד, תוך טיפול מתאים, ומעקב קפדני לזיהוי relapse אם יתרחש.

יש להזהיר נשים מ- relapse שעלול להתרחש בהריונות הבאים. אם כי לא ברור מה הסיכון המדויק ל-HUS\TTP חוזר בהיריון הבא.

פרוגנוזה

התחלואה והתמותה האימהיים גבוהים בהריונות עם HUS.

התלקחות חריפה של זאבת אדמנתית מערכתית

אפידמיולוגיה

רוב החולים יהיו נשים בגיל הפריון (26-40).

אטיולוגיה

מחלה אוטואימונית המאופיינת במשקעי קומפלקסים של אנטיגן-נוגדן בקפילרות ובאיברים שונים.

קליניקה

הסימנים הקלינים תלויים באיבר הפגוע - כליה, ריאות, מח, כבד.

אבחנה

בחולות עם lupus nephritis הקליניקה והמעבדה דומים ^severe PET: יתר ל.ד, פרוטאינוריה והמטוריה מיקרוסקופית. בחלק מהנשים, בעיקר בזמן החמרה, נראה טרומבופניה עד 50,000.

בזמן הפאזה האקטיבית של אקססרבציה נראה פנציטופניה, טרומבופניה, אנמיה המוליטית, ועליה ב- . anti-DNA antibodies

רמות המשלים תקינות או נמוכות. Severe flare מופיע ב- 25-30% מהחולות, ויכול להופיע לראשונה בזמן היריון. נוגדנים מסוג אנטיפוספוליפיד (LAC או ACL) נמצאים ב- 30-40% מהחולות עם SLE. חולות אלה נמצאות בסיכון לאירועים טרומבוטיים, שיתבטאו התמונה הדומה ^HUS ,TTP ,HELLP ואקלמפסיה. טרומבוציטופניה תופיע ב-40-50% מחולות אלה. אנמיה המוליטית ב- 14-23%. סימנים נוירולוגים נגרמים מוסקוליטיס או מחסימת כלי דם צרברליים.

APLA קטסטרופלי מופיע בפחות מ-1% מהחולות עם נוגדנים מסוג אנטיפוספוליפיד. מאופיין בארועים טרומבוטיים מיקרואנגיופתיים המשפיעים על כלי דם קטנים, לפחות ב-3 איברים. הפגיעות הנפוצות: כליה, לב-ריאות ומוח. מעורבות של הכבד יכולה לגרום לאינפרקט ונמק

טיפול

הטיפול ב-flare של SLE במהלך היריון תלוי באיברים המעורבים, במעבדה ובהימצאות נפריטיס. הטיפול כולל לרוב קורטיקוסטרואידים, low-dose aspirin, הידרוקסיכלורוקווין והפרין. סטרואידים לרוב במינון של 40-80 מ״ג ביום של פרדניזון, ואספירין - 80 מ״ג ביום. פרדניזון ניתן בלופוס נפריטיס, בעוד פרדניזון+אספירין ניתן לחולות עם APLA.

חולות עם טרומבופניה שלא מגיבה לטיפול יזדקקו לטיפול ב-IVIG.

ב-APLA קטסטרופית, ניתן אנטיקואגולציה מלאה עם הפרין, בשילוב פלסמפרזיס.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה לרוב תהיה טובה בחולות עם SLE ברמיסיה לפניי כניסה להיריון וללא flare במהלך ההיריון. גם בקרב חולות ללא לופוס נפריטיס וחולות ללא APLA. התחלואה האמהית והתחלואה והתמותה הפרינטאלית עולים אם יש נפריטיס, מעורבות CNS או APLA. במצבים כאלה שיעור IUFDs עומד על 4-19%, שיעור PTL-™ IUGRs עומד על 38-54%, הנגרמים מטרומבוזיס וסקולרי בדצידואה ונמק ודימום בשליה. הסיבוכים האימהיים כוללים early onset preeclampsia, וסיבוכים הקשורים לטרומבואמבוליזם מיקרואנגיופתי.

התמותה האימהית מגיעה ל-50% ב- Catastrophic APLA .

ביבליוגרפיה

• Sibai April 2007 - Clinical Expert Series + תוספות מ-williams

ראו גם

• לנושא הקודם: זיהום בנגיף וריצלה-זוסטר בהיריון - Varicella Zoster infection during pregnancy
• לנושא הבא: בדיקת דופלר במהלך ההיריון - Doppler test during pregnancy

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון