האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה - The milieu"

מתוך ויקירפואה
 
(50 גרסאות ביניים של אותו משתמש אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
 
{{פרק
 
{{פרק
 
|ספר=רפואה שלמה
 
|ספר=רפואה שלמה
−
|מספר הפרק=2
+
|מספר הפרק=3
 
}}
 
}}
−
{{ערך בבדיקה}}
+
{| border="4" cellspacing="3"
 +
|-
 +
|style="border-right: 7px dashed red; border-left: 7px dashed red;" bgcolor="#ffff66"|'''אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.'''
 +
|}
 +
==הגדרת ה'מילייה'==
 +
'''ה"מילייה" ("Milieu")''' הוא מושג רחב הכולל את מכלול הנושאים המשפיעים על הרופא במפגש. (לא מצאנו עדיין מונח תואם בעברית) בראש ובראשונה, מצבו הרגשי – גופני - מנטלי. נושא חשוב במידה שווה, מהווה סביבת העבודה: מידת האוורור והתאורה של חדר המטפל, מידת הנוחות של המכשור שבו הוא תלוי (מחשב, קורא כרטיסים, מדפסת וכו'), עומס הפונים במסדרון, נורמות העבודה הנהוגות במסגרת שבה הוא מועסק (למשל האם יש שיוך לרופא קבוע או ש"נוחתים עליו" מטופלים לא מוכרים) כמו גם יחסי הצוות ונושאים דומים שנדון בהם בהמשך.
  
−
{{מחלה
+
<center>
−
|תמונה=
+
{| class="wikitable" border="2" width="85%"
−
|כיתוב תמונה=
+
|-
−
|שם עברי= המודל רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה
+
| bgcolor="#F5F6CE"|נושא המילייה של המפגש הרפואי הוא ראשון במעלה ולכן גם מופיע בבסיס גישת הרפואה השלמה. למיליה הטיפולי השפעה מכרעת על תוצאי המפגש הרפואי.
−
|שם לועזי=  
+
 
−
|שמות נוספים= מסביבה איכותית או רופא איכותי?
+
במילייה מעיק תיפגענה גם יכולותיו של רופא מנוסה ואיכותי. מנגד, מילייה נינוח יוכל לשמש לרופא צעיר בסיס להתפתחות מיטבית.
−
|ICD-10=
+
|}
−
|ICD-9=
+
</center>
−
|MeSH=
+
 
−
|יוצר הערך= [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]]{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
+
השלב הראשון בטיפול כמו בקונצרט, מתחיל מ"כוונון הכלי". אנו מהווים את הכלי העיקרי הקובע את איכות הטיפול. פניות וקשב מלא חשובים כמו שאר המיומנויות שלנו. יחד, הם מאפשרים איכות גבוהה של תקשורת טיפולית וכך לאסוף בזמן קצר מידע ולעבד אותו באופן מיטבי ומותאם למטופל. האות '''M''' המייצגת את שלב המילייה, היא הראשונה בביטוי '''magic-date''', המזכיר לנו את תשעת שלבי המפגש.
−
|אחראי הערך=
+
 
−
}}
+
"כוונון הכלי" מתחיל בשלב '''המודעות למילייה''' – מודעות עצמית ומודעות לסביבת העבודה. מדובר בתובנה לגבי אותם נושאים שיש לנו שליטה עליהם ועלינו לשנותם כדי לשפר את המילייה, וכן ביכולת ההסתגלות הנדרשת מאיתנו להתאמה עצמית לנושאים שאינם בשליטתנו. (על כך נרחיב במאמר הבא '''העוסק בהתאמות למילייה''').
−
{{הרחבה|רפואה שלמה}}
+
 
−
שיקולים של שכר, תנאי עבודה ויחסי עבודה ומינהל הם חלק בלתי נפרד מ'''סביבת העבודה - ה"מילייה" ("Milieu")''' - שבה מתפקד רופא. סביבת עבודה זו משפיעה בהכרח על הן על יכולתו של הרופא להפיק תוצאות טיפוליות יעילות, והן על על קהל הפונים לטיפול. חשיבותה סביבת העבודה היא גדולה והשפעותיה רבות. כאשר סביבת העבודה במפגש שבין הפונה לרופא פגועה (למשל, חם וחנוק, אין זמן לאכול או ללכת לשירותים במשך שעות רבות, אנשים צועקים וכיוצא בזה), הרופא עשוי להפוך ל"פקיד פניות" שאינו אוהב את עבודתו ומחכה לסיום יום העבודה בקוצר רוח. גם כאשר כאשר צרכיו הבסיסיים של הרופא אכן מסופקים, אך נדרש ממנו לראות מטופלים רבים בזמן קצר, לאורך שעות רבות, לפעול על פי דרישות המגבילות את שיקול דעתו, לבצע מטלות השנואות עליו ולהימנע מפעולות אנושיות ומקצועיות שהוא מאמין ומעוניין בהן, עשויים לקבל רופא שחוק שעושה את המוטל עליו ללא חשק ופחות מתעניין בהגשמה ובהתפתחות מקצועית.
+
קיימים רבדים רבים במילייה, חלקם קבועים וחלקם זמניים.
 +
 
 +
===המילייה הקבוע===
 +
בין המאפיינים של המילייה הקבוע, ניתן למנות את מאפייני השירות (מיון, מחלקה בבית חולים, מרפאת קופת חולים, משרד פרטי וכדומה); תרבות ומאפיינים דמוגרפיים של הפונים (אוכלוסיית מגזרים שונים, זוגות צעירים, קשישים, עולים חדשים וכדומה); מאפייני תחלואה (חיילים בריאים, קשישים עם ריבוי מחלות כרוניות, ילדים); זמינות ונגישות השירותים (דרכי הגעה אפשריות- רגלית/ צורך ברכב, מדרגות רבות בכניסה, ימי ושעות הפתיחה, דרך הזמנת התורים, זמן ההמתנה לרופא, דרכי התנהלות כאשר המרפאה סגורה); מכלול השירותים הניתנים: סיעוד, שירותי משרד, פיזיותרפיה; מספר הרופאים במרפאה, מקצועם וגישתם (האם ניתן לקבל מענה וטיפול לרוב הבעיות או שיש צורך בהפניה למרפאות אחרות? האם משויכים לרופא אחד/קבוצת רופאים או נודדים מרופא לרופא?).
 +
 
 +
מאפייני המפגש הרפואי (מפגש פיזי לעומת מפגש מקוון), הזמן המוקצב לפגישה, נושאים הניתנים לטיפול ללא פגישה עם הרופא (כמו מרשמים, בדיקות, הפניות, אישורי מחלה).
 +
 
 +
למאפיינים הקבועים הקשורים למרפאה ולציבור הפונים מתווספים מאפייניו הקבועים של הרופא: הכשרתו ומקצועו, מכלול הידע והמיומנויות שצבר, עמדותיו האתיות והמוסריות, מיומנותו בתקשורת רפואית ובביצוע פעולות אמבולטוריות, רשימת המומחים היועצים לו בזמן אמת, מיומנותו ברישום והקלדה במחשב, היכרותו עם נהלים וכדומה.
 +
 
 +
<center>
 +
{| class="wikitable" border="2" width="85%"
 +
|-
 +
| bgcolor="#F5F6CE"|המילייה הקבוע - זה של מאפייני המרפאה, של הפונים ושל הרופא - אופף כל מפגש רפואי כתפאורה במחזה.
 +
|}
 +
</center>
 +
 
 +
המטופל והרופא – שותפי גורל, מתייחסים לרוב למילייה הקבוע כאל מובן מאליו. שניהם עברו כבר הסתגלות לנתונים אלה ועוקצם של חלק מהם התקהה זה מכבר. חלק אחר "מגרד" ושוחק בהתמדה את שני הצדדים. לחליפין עשוי מיליה מוצלח להוות מצע פורה למיפגשים איכותיים.
 +
 
 +
===המילייה הזמני===
 +
לעומת המילייה הקבוע, למילייה הזמני, היומי והרגעי, השפעה מכרעת פי כמה על היבטי איכות המפגש הרפואי ותוצאיו. אוירה היוצרת "כימיה" טובה בין מטופל למטפל לעומת אתגרים העולים כתוצאה מהפרעות בשגרת המרפאה, עומס לא צפוי, קשיי תקשורת, שפה, וכו'.
 +
 
 +
מלבד אלו כולל המילייה הזמני של הפונה:
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
| bgcolor="#E0FFFF"|'''שאלות שונות בקשר לאג'נדה - הציפייה הפנימית של המטופל בבואו לרופא:'''
 +
 
 +
מה הסיבה לפנייה אל הרופא?
 +
 
 +
מה היה רוצה לספר לרופא? מה הוא חושש לספר?
 +
 
 +
האם מצפה שהרופא יעשה מה שיבקש ממנו או שהרופא ינחה אותו? האם הגיע מיוזמתו או שהוא שליח של אשתו, של בן משפחה אחר?
 +
 
 +
האם לדעתו הרופא יכול לרפא אותו או שרק ירגיע וינחם?
 +
 
 +
האם הוא מדמיין מראש כיצד יגיב הרופא למילות הפתיחה שלו?
 +
 
 +
האם הוא מצפה שהרופא יפנה אותו לגורם רפואי אחר?
 +
 
 +
שימצא עבורו את "תרופת הפלא" או שימשוך בכתפיו בחוסר אונים?
 +
 
 +
'''בזמן המפגש:'''
 +
 
 +
האם הפונה מרגיש שהרופא ממוקד בו? אמפתי לרגשותיו? מבין את סבלו? בודק בעדינות? מסביר את שיקוליו? משתדל להשקיע בטיפול?
 +
|}
 +
 
 +
גם לרופא יש מילייה זמני משלו:
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
| bgcolor="#E0FFFF"|מצב רוחו ומידת הנינוחות הפנימית שלו?
 +
 
 +
האם הוא רגוע או מוטרד מבעיה במשפחתו, ממצב חשבון הבנק, מאיומים קיומיים ואחרים?
 +
 
 +
האם צרכיו הגופניים דוחקים וגורמים לאי שקט לא מודע?
 +
 
 +
האם מרגיש בריא או סובל מבעיה גופנית או רגשית?
 +
 
 +
האם קם על "צד ימין" או "שמאל"?
 +
 
 +
האם בא בחשק לעבודה או בהכרח ובחריקת שיניים?
 +
 
 +
האם מפגש זה הוא הראשון, הרביעי, מספר 35 לאותו יום?
 +
 
 +
עם איזו הרגשה נותר לאחר המטופל האחרון שזה עתה יצא מחדרו - תחושת רווחה, מועקה, אשם או שמחה?
 +
 
 +
האם מרגיש שעומד לרשותו המרחב הטיפולי הדרוש לו, או שיש גורמים מתערבים כמו טלפונים, פונים המתפרצים בדלת, אחות הפונה באמצע הטיפול?
 +
האם הוא מרגיש נוח עם המחשב או שמרגיש שעליו "להיאבק" בו, במקלדת? באתר?
 +
 
 +
האם הוא מכיר היטב את המטופל הנוכחי או רק באופן שטחי? האם יש לו דעה קדומה על מטופל זה או שהוא חש סקרנות לחקור ולהתקרב לעולמו?
 +
 
 +
כיצד הוא מתייחס למפגשים מקוונים? טלפוניים או בווידאו? האם יש לו זכות החלטה באיזו מדיה להשתמש?
 +
 
 +
האם מרגיש שמטופלים "מתפרצים" לדלת אמותיו מבלי שיש לו שליטה על כך?
 +
|}
 +
 
 +
באופן ציורי ניתן לראות את המילייה הקבוע כחלל המקיף את המפגש הצפוי. בתוך המרחב הקבוע והמורכב הזה, מתקרבים שני עננים - האחד, מאפייני המילייה הזמני של המטופל והשני, המילייה הזמני של הרופא. מפגש עננים אלה יכול להפוך למכלול מאוחד סינרגיסטי, משלים ופורה. הוא גם עלול להגיע לברקים ולרעמים, גשם של דמעות, אכזבות ותסכולים הדדיים.
 +
 
 +
הרופא ומטופליו למדו, כאמור, להכיר את "המילייה הקבוע" שלהם ומתאימים עצמם אליו באופן לא מודע עוד בטרם החל המפגש הרפואי.
 +
 
 +
<center>
 +
{| class="wikitable" border="2" width="85%"
 +
|-
 +
| bgcolor="#F5F6CE"|לעומת זאת, למידת "המילייה הזמני" מתרחשת בכל יום ובכל רגע, בהיבטים של כאן ועכשיו. בכל מפגש מתהווה מערכת מורכבת של משוב אינטראקטיבי בין הפונה לרופא. כל פעולה, הבעה מחווה או מחדל, נענים על ידי הצד שממול בתגובה מסוימת. תגובה מעוררת תגובה וחוזר חלילה עד סוף המפגש ולעיתים גם זמן רב אחריו.
 +
|}
 +
</center>
 +
 
 +
==חשיבות המילייה, שחיקת הרופאים והמחיר הכרוך בהם==
 +
כאשר המילייה אינו מתאים, הרופא עלול להפוך ל"פקיד הפניות" קצר רוח. גם כאשר צרכיו הבסיסיים של הרופא מסופקים, עלול להתקבל רופא שחוק שעושה את המוטל עליו ללא חשק וללא עניין בהגשמה ובהתפתחות מקצועית. התפנית הלא רצויה עלולה להתרחש כשנדרש ממנו לראות מטופלים רבים בזמן קצר, לאורך שעות רבות, לפעול על פי דרישות המגבילות את שיקול דעתו, לבצע מטלות השנואות עליו, על חשבון התערבויות אנושיות – מקצועיות.
 +
 
 +
<center>
 +
{| class="wikitable" border="2" width="85%"
 +
|-
 +
| bgcolor="#F5F6CE"|סביבת עבודה מתסכלת, מעייפת ושוחקת מביאה במהרה גם את הרופא המלומד והמוכשר, למצב של "פג תוקף".
 +
|}
 +
</center>
 +
 
 +
לחליפין, אם מתמחה מתחיל את ההתמחות במקום שבו נותנים לו מרחב פעולה מותאם, תחושותיו תהיינה שונות לחלוטין. סביבת עבודה מיטבית לרופא המתחיל, כוללת מתן אפשרות להקדיש זמן מספיק למטופל, הדרכה מעצימה ממדריך סבלני, הכשרה בסדנת מיומנויות תקשורת טיפולית, וצמצום התערבויות מנהליות בקבלת החלטותיו. עם הזמן לומד הרופא לתת טיפול איכותי ויעיל יותר. קהל המטופלים לומד להוקיר רופא שכזה.
 +
 
 +
לצערנו, ההכשרה המקצועית אינה כוללת התייחסות מספקת למילייה ולחשיבותו. בראיה עתידית, כאשר הכוונה היא להכשיר ולפתח דור של רופאים מיומנים, אין די בלימוד ובשינון של מידע תאורטי והתנסות במיומנויות "סטריליות".
 +
 
 +
חשוב לדון בכוונון (INTENTIONS) הרופא למצבי מילייה שונים:
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
| bgcolor="#E0FFFF"|"מה תהיה ההתייחסות שלך כאשר עומדות לרשותך רק 2 דקות למטופל?
 +
 
 +
מה תעשה כאשר אתה חייב לטפל באדם זה מרחוק? בטלפון? בווידאו?
 +
 
 +
כיצד תתמודד עם מצב בו אתה מקבל מטופל בחדר קטן ודחוס?
  
−
לחליפין, במידה ומתמחה "טרי" וחסר ניסיון שסיים זה עתה את הסטאז׳, מתחיל את ההתמחות במקום שבו נותנים לו מרחב פעולה ה׳׳תפור למידותיו", התחושות והרגשות שלו יהיו שונות לחלוטין. סביבת עבודה מיטבית לרופא המתחיל כוללת מתן אפשרות להקדיש זמן רב למטופל, הדרכה מעצימה וטיפוח ממדריך סבלני שמלווה אותו, מעבר סדנת מיומנויות המכשירה אותו בנושאי תקשורת טיפולית, אבחנה רחבה ומערכתית ולימוד גישות טיפוליות שונות, ללא הוראות הנהלה והתערבויות מנהליות בקבלת החלטותיו. עם הזמן לומד הרופא לתת טיפול איכותי גם במחצית הזמן. קהל המטופלים לומד להעריך רופא שכזה ולהוקיר את עבודתו. לא רק יכולתו, ניסיונו וכשרונו של הרופא הם הקובעים לבדם את איכות עבודתו. לסביבת העבודה שבה הוא פועל - "המילייה" המקצועי שלו - יש חשיבות מכרעת.
+
מה תעשה כאשר אתה מודע לכך שאין לך זמן ללכת לשירותים?
  
−
==הפיוט והפרוזה (Prose) שבעבודת הרופא==
+
כאשר אתה נמצא בלחץ בגלל אירוע במשפחתך?
−
עבודת הרופא משופעת הן בפיוט והן בפרוזה, ממש כשם שהגוף והנפש שזורים בכל אבחנה ובכל טיפול. הפיוט נגזר מהנטייה להתייצב לצד המטופלים ברגעים קשים ולסייע מתוך מעמקי אהבת האדם. פיוט טמון גם במשיכות מכחול עדינות של המשכיות הטיפול. החל משמחת היולדת למראה עוללה ועצירת נשימתה הרגעית לפני אישור הרופא לכך שהוא שלם ובריא. בהמשך, סלחנות וסובלנות הרופא כלפי התמרדותו של המתבגר וההתפעמות הכרוכה בהופעתו יום בהיר אחד כעלם צעיר בעל תפישת עולם משלו. הפיוט מתנגן בחדוות נישואיו, בקשיי הורותו, בגאון ימיו, ולבסוף בהיאספו לתוך תוכו, כאשר נעצמות עיניו של הנפרד מאיתנו לעולמים.
 
  
−
הפרוזה מתבטאת ביומיום הקשה, המייגע והמתיש לעתים. שגרת הפעולות המביאה ללידה, להחייאה, ביקור בוקר במחלקה; ניתוח אמבולטורי מהיר, להזרקה במפרק כאוב, רישום בדיקות, תהליכי קבלת החלטות, מרשמים, ניסוח הפניות, שיחות טלפון להתייעצות ומה לא.  
+
כאשר אתה מודע לעייפותך לאחר קבלת 25 מטופלים? וכדומה.
 +
|}
  
−
המפגש שבין הפונה לרופאו נחווה כעולם שלם של דקויות יחסים בין-אישיים, עירוב מלא של פיוט ופרוזה: מבט ראשון של עין בעין, הכימיה הנוצרת, מגע זהיר ומקצועי בגוף הזולת, סינרגיה (Synergy) משלימה של ידע נרחב- המטופל היודע את עצמו והרופא המצויד בידע רפואי נרחב ומעודכן. ניסיון יצירתי, ייחודי ומשותף לייצר הסכמות דרך תקשורת מיוחדת, הבנות והשלמות לקראת פתרון בעיות יעיל. המפגש יכול להיות ראשוני ומשול להתנסות חדשה ומעניינת, ויכול להיות המשכי - אחד מתוך רצף של פגישות. הוא עלול תמיד להיות המפגש האחרון, אם לא נהיה קשובים לצורכי הפונה אלינו, אם לא תיווצר "הכימיה", או אם נפגע מבלי משים בנקודה כואבת.  
+
לפני שאנו מנסים להבין את מצוקתו וצרכיו של המטופל, עלינו להיות קשובים למילייה הפנימי שלנו ברגע נתון. רק לאחר שהתאמנו את עצמנו וסביבתנו, נוכל להציע את הקשב והמיומנות לעזור לאחרים. על ההתאמה למילייה נדון בהמשך.
  
−
הדגשת הפיוט במפגש היומיומי השגרתי מרוממת עבור הרופא את הקשר הטיפולי לאיכות מרגשת ומחדדת את חושיו להיות יעילים ותכליתיים בפתרון פרוזאי של הבעיות המוצגות בפניו. הפיוט שבפגישה בודדת יכול למלא סיפוק ליום שלם. הפיוט המדגיש את האנושיות על הכאב והיופי שבו הוא המרכיב המרכזי בייצור תרופה יעילה המכונה "רופא", כפי שהזכיר Baiint בספרו (1964). הגברת יעילות תרופה זו והפחתת תופעות הלוואי שלה או הסיכון שבהתמכרות ל"תרופה" זו, אפשריות על ידי העשרת הרופא במיומנויות טיפוליות, מיומנויות הטיפול ברופא עצמו ובמקביל הטיפול שלו בזולת. כדי שתרופה זו תהיה בת תוקף לאורך זמן, היא זקוקה לסביבה מתאימה ומשמרת. סביבת עבודה שוחקת, מתסכלת, מעייפת ומתישה מציבה במהרה שלט של "פג תוקף" על הרופא, מלומד ומוכשר ככל שיהיה.
+
על פי Klienman{{כ}}{{הערה|Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988}}, תפקיד הרופאים אינו מסתכם רק במתן אבחנה וטיפול, אלא גם '''בעיצוב מחודש של "אמונות הבריאות"''' (Health beliefs) של המטופלים ומשפחותיהם. אמונות אלו, מכשירות אדם מגיל צעיר להחליט מתי לפנות לרופא ומתי להיעזר בעצמו, במשפחתו, בחבר, בחיפוש אינטרנטי, וכדומה. כאשר יחליט לפנות לרופא, למה לצפות מהרופא? כיצד להתייחס לעצותיו, לתרופותיו ולדעותיו? מתי והאם להציע פתרונות ואבחנות משלו? מתי לפנות לדעה נוספת? וכדומה. אומנות העיצוב המחודש, מחייבת מילייה המאפשר לרופא לבטא את יכולותיו התיקשורתיות.
  
−
==הרופא הלומד והמלמד==
+
אנו שומעים מחברים רבים, מומחים ומתמחים כאחד, על קשיי היומיום ועל השחיקה המונעת מהם להגשים את הייעוד בו בחרו ולהנות ממנו. אוירה זו באה לידי ביטוי אובייקטיבי בסקר השחיקה הנרחב שבצע משרד הבריאות בישראל, בשנת 2018 וכלל את כל עובדי מערכת הבריאות. מסקנת הסקר היא כי שחיקה היא מחלה נפוצה הפוגעת ברבים מדי.
  
−
גישת הרפואה השלמה, הביופסיכוסוציאלית (Biopsychosocial), מקנה לנו ידע ומיומנויות קליניות, תוך הגברת התובנה והמודעות לתהליכים הרגשיים הפוקדים רופאים בעבודתם הקלינית. בד בבד עם התפתחותו הערכית של הרופא במצע אידיאולוגי (Ideological), הוא מאמץ עמדות מקצועיות ואתיות, כמו למשל שמירת כבוד המטופל והתייחסות לשיקול דעתו ולהחלטותיו, או הבנת מצוקתו, מזווית החוויה שלו ושל משפחתו ללא שיפוטיות או דעה קדומה. כך אנו מציג הרופא את עצמו נכוחה ומחנך את מטופליו להכיר ולהוקיר את הרפואה ואת הרופא המוצעים להם.
+
'''מילייה פוגעני כולל שני מרכיבים עיקריים:'''
  
−
על פי Klienman, תפקיד הרופאים אינו מסתכם רק במתן אבחנה וטיפול, אלא גם בעיצוב "אמונות הבריאות" (Health beliefs) של משפחות המטופלים. אמונות אלו מכשירות אדם מגיל צעיר להחליט מתי לפנות לרופא ומתי להיעזר בעצמו, במשפחתו, בחבר, בחיפוש אינטרנטי, בפורום וכדומה, וכאשר יחליט לפנות לרופא, מה לצפות מהרופא? איך להתייחס לעצותיו, לתרופותיו ולדעותיו? מתי והאם להציע פתרונות ואבחנות משלו? מתי לפנות לדעה נוספת?
+
'''סביבת עבודה''' המגבילה את האוטונומיה של הרופא, מעמיסה עליו מטלות מרובות שאינו מזדהה איתן, תוך פרקי זמן מצומצמים מכדי לתת מענה ראוי למטופליו.
  
−
סביבת העבודה של הרופא הנחווית על ידי הפונים מחנכת אותם טוב יותר מכל מילה ומשפט שיאמר הרופא. כאשר האדם שהזמין תור רואה שאחרים נכנסים לרופא ללא תור, הוא ירגיש מקופח, פגוע ומתוסכל וילמד להגיע לרופא בפעמים הבאות ללא הזמנת תור. אם הזמין תור לשעה מסוימת אך לאכזבתו נכנס לרופא פעם אחרי פעם לאחר איחור, ילמד שניתן להגיע בשעה מאוחרת לתור שהוזמן. אם יבחין בכך שהוא מדבר אל הרופא אך הקשב של הרופא מופנה למחשב, הוא יבין שדבריו פחות חשובים מאשר מילות מפתח שבהן הוא "מפעיל" את הרופא להקיש על המקלדת. כאשר תיאור מצוקותיו נקטע שוב ושוב על ידי טלפונים חודרניים, אחות המתפרצת לחדר, או מטופלים שמרשים לעצמם לפתוח את דלת הרופא, מטבע הדברים הוא ימעיט בדבריו ויעבור ל"רשימת קניות". המטופל, בדיוק כמו הרופא, עובר התניה התנהגותית פשוטה שבה מתחזקים או נכחדים סוגי התנהגות בתוך יחסי הגומלין החוזרים ונשנים עם הרופא או עם המערכת הרפואית.
+
מרכיב שני, הנגזר מהראשון ומופיע כאשר הרופא עוסק בהישרדות, כולל '''התרופפות החיבור לייעוד''' שמרגיש הרופא, והפחתה במודעותו העצמית וביכולת ההכלה של הקשיים. אלו הם הגורמים העיקריים לשחיקה מהירה ולנזק הפוגע ברופא, במטופליו ובכל הסובבים אותו. המילייה הפגום אינו משפיע רק על המקצועיות של הרופא ואיכות חייו, הוא גובה מחיר גבוה מאוד ממערכת הבריאות.
  
−
==המילייה ושחיקת הרופא==
+
'''המילייה הפוגעני גורם לכך שכולם מופסדים:'''
  
−
לעתים קורה שרופאים שפנו בהתלהבות לעבודה קלינית מוצאים את עצמם בתקופות שונות מתוסכלים, שחוקים וחסרי נחת מעבודתם. ייתכן שחלק מהבעיה נעוץ בכך שקיים פער גדול בין האידיאולוגיה ההוליסטית (Holistic) הנלמדת בזמן ההתמחות (בעיקר במסלול של רפואת משפחה) לבין המציאות הפרקטית (Practical) של בדיקת ילדים זבי חוטם ושל קשישים [[כאבי פרקים|כאובי פרקים]]. הרופא הראשוני מוצא עצמו מתמודד עם מציאות מורכבת ביותר שיש בה מקדם אי ודאות גבוה בצד אחריות רבה לשלום מטופליו, מציאות שמחייבת ארגון מרפאה, שיתוף פעולה בצוות והתמודדות עם נושאים פסיכוסוציאליים (Psychosocial) כחלק משגרה "לחוצת זמן" במידה רבה.  
+
'''הרופא השחוק''' מצמצם מעורבות, פורש חלקית או מפתח דיכאון ובכל מקרה, תפקודו המקצועי ירוד ביחס ליכולותיו. המועצה הרפואית בבריטניה, פרסמה את רשימת "הצרכים הבסיסיים של רופאים". אלו הן המלצות משלימות לנאמר, והמיועדות להבטיח את שלומותם (WELLNESS) של רופאים וקידום חוסנם. באמצעות מילייה מתאים ניתן לשמר את הנעתם לעבודה ולצמצם למינימום את העקה בסביבת העבודה{{הערה|West M. et al: "Caring for doctors, caring for patients". 2019. https://www.gmc-uk.org/-/media/documents/caring-for-doctors-caring-for-patients_pdf-80706341.pdf}}:
  
−
מציאות מורכבת זו היא ה"מילייה", ההקשר או המסגרת שבה נערך המפגש הרפואי. קיימים רבדים רבים במילייה זה, חלקם קבועים וחלקם זמניים.  
+
'''A'''.{{כ}} (AUTONOMY) - אוטונומיה/שליטה – לרופאים צורך לשלוט בחייהם המקצועיים ולפעול בהתאמה לערכים המקצועיים והאתיים שלהם.
  
−
===המילייה הקבוע===
+
'''B'''.{{כ}} (BELONGING) - שייכות – הצורך להרגיש קשור לאלו שדואגים לשלומו, ולדאוג לאחרים בסביבת העבודה. קבלת הערכה כבוד ותמיכה המביאים לתחושת חיבור ושייכות.
  
−
בין המאפיינים הקבועים של המילייה ניתן למנות את אופי המרפאה (מיון, מחלקה בבית חולים, מרפאת קופת חולים, משרד פרטי וכדומה); תרבות ומאפיינים דמוגרפיים (Demographic) של הפונים (בני מיעוטים, עולים חדשים, זוגות צעירים, חרדים, קשישים, עולים חדשים וכדומה); מאפייני תחלואה (חיילים בריאים, קשישים עם ריבוי מחלות כרוניות, ילדים); זמינות ונגישות השירותים (דרכי הגעה אפשריות- רגלית/ צורך ברכב, מדרגות רבות בכניסה, ימי ושעות הפתיחה, דרך הזמנת התורים, זמן ההמתנה לרופא, דרכי התנהלות כאשר המרפאה סגורה); מכלול השרותים הניתנים [אחות, שירותי משרד, פיזיותרפיה (Physiotherapy)]; מספר הרופאים, מקצועם וגישתם (האם ניתן לקבל מענה וטיפול לרוב הבעיות או שיש צורך בהפניה למרפאות אחרות, האם משויכים לרופא אחד או נודדים מרופא לרופא); מאפייני המפגש הרפואי (הזמן המוקצב לפגישה, דברים שניתן להשיג ללא פגישה עם הרופא- מרשמים, בדיקות, הפניות, אישורי מחלה); התעניינות הרופא בכל נושא המעסיק את הפונה או רק נושאים מצומצמים; קשיי תקשורת [שפה, מגדר שונה, "כימיה" (Chemistry)]; העלאת נושאים מיוזמת הרופא שאינם קשורים לסיבת הפנייה (נושאי רפואה מונעת ונושאים מנהליים שונים).
+
'''C'''.{{כ}} (COMPETENCE) – מימוש יכולת – הצורך לחוות מועילות, להעניק ערך כגון טיפול איכותי.
  
−
למאפיינים הקבועים הקשורים למרפאה ולציבור הפונים מתווספים מאפייניו הקבועים של הרופא: הכשרתו ומקצועו של הרופא, מכלול הידע שהוא צבר ומסוגל לאחזר, עמדותיו האתיות והמוסריות, מיומנותו בתקשורת רפואית ובביצוע פעולות אמבולטוריות (Ambulatory), רשימת המומחים שצבר- אלה שניתן להתייעץ עימם בזמן אמת, מיומנותו ברישום - הקלדה במחשב, היכרותו עם נהלים והצורך במילוי טפסים ייעודיים וכדומה.  
+
'''כאשר שלושת הערכים הללו נפגעים, נפגעת תשתית מערכת הבריאות.'''
  
−
המילייה הקבוע - זה של מאפייני המרפאה, של הפונים ושל הרופא - אופף כל מפגש רפואי כנתוני פתיחה ותפאורה במשחק ידוע מראש. שני השותפים למפגש הרפואי - המטופל והרופא - מתייחסים לרוב למילייה זה בשוויון נפש כהתייחסות לגורל. שני השותפים הללו עברו כבר הסתגלות לנתונים אלה ועוקצם של חלק מהם התקהה זה מכבר. חלק אחר "מגרד" ושוחק בהתמדה את שני הצדדים.  
+
לעיתים קורה שרופאים שפנו בהתלהבות לעבודה קלינית, מוצאים את עצמם בתקופות שונות מתוסכלים, שחוקים וחסרי נחת מעבודתם. חלק מהבעיה נעוץ בכך שקיים פער גדול בפרקטיקה הרפואית בין האידאולוגיה ההוליסטית הנלמדת במהלך ההתמחות (בעיקר במסלול של רפואת משפחה) לבין המציאות הפרקטית של בדיקת ילדים זבי חוטם ושל קשישים כאובי מפרקים. בתוך רצף של תלונות בנאליות לכאורה, מוצא עצמו הרופא הראשוני מתמודד עם מציאות מורכבת ביותר שיש בה מקדם אי ודאות גבוה בצד אחריות רבה לשלום מטופליו. מציאות המחייבת ארגון מרפאה, תנאים סביבתיים שונים, שיתוף פעולה בצוות והתמודדות עם נושאים פסיכוסוציאליים המהדהדים אצלו תכנים אישיים. כל זאת כחלק משגרה של קבועי זמן לחוצים.
  
−
===המילייה הזמני===
+
'''פגיעה במטופלים:''' תפקוד ירוד של רופא, גורם לרישום עודף של תרופות והפניות מיותרות לבדיקות, הדמיות ויועצים, מאריך את 'מסע המטופל', וכל זאת מבלי שניתן מזור אמיתי לבעיותיו.
  
−
למילייה הזמני, הרגעי, לעומת המילייה הקבוע, השפעה אחרת ומכרעת פי כמה וכמה על היבטי איכות המפגש הרפואי ותוצאיו. המילייה הזמני של הפונה כולל: מה הסיבה לפנייה אל הרופא? מה ציפיותיו מהרופא? מה היה רוצה לספר לרופא? מה הוא חושש לספר? האם מצפה שהרופא יעשה מה שיבקש ממנו או מצפה שהרופא ינחה אותו? האם הוא שליח של אשתו, של בן משפחה אחר או שפנה מיוזמתו? האם לדעתו הרופא יכול לרפא אותו או שרק ירגיע וינחם? האם הוא מדמיין מראש כיצד יגיב הרופא למילות הפתיחה שלו? האם הוא חושה שהרופא יפנה אותו לגורם רפואי אחר, ימצא עבורו את "תרופת הפלא" או שיניד בכתפיו בחוסר אונים? שאלות כאלו ואחרות מרכיבות את האג'נדה (Agenda) - הציפייה הפנימית של המטופל בבואו לרופא. בזמן שהותו במחיצת הרופא - האם מרגיש שהרופא קשוב אליו? אמפטי (Empathetic) לרגשותיו? מבין את סבלו? בודק בעדינות? מסביר את שיקוליו? משתדל להשקיע בטיפול?
+
'''הפגיעה במערכת הבריאות:''' מערכות הבריאות המודרניות קולטות לשורותיהן רופאים שמשימתם לבדוק כמה שיותר חולים בכמה שפחות זמן – "פס ייצור" במיטבו.
  
−
גם לרופא יש מילייה זמני משלו: מה מצב רוחו ומידת הנינוחות הפנימית שלו? האם מרגיש בריא או סובל מבעיה גופנית או רגשית? האם קם על "צד ימין" או שמאל? האם בא בחשק לעבודה או בהכרח ובחריקת שיניים? האם מפגש זה הוא הראשון, הרביעי, ה- 35 לאותו יום? עם איזו הרגשה נותר לאחר המטופל האחרון שזה עתה יצא מחדרו - תחושת רווחה, מועקה, אשם, שמחה? האם לרשותו המרחב הטיפולי הדרוש לו, או שיש גורמים מתערבים כמו טלפונים, פונים המתפרצים בדלת, אחות הפונה באמצע הטיפול? האם הוא רגוע או מוטרד מבעיה במשפחתו שלו, ממצב חשבון הבנק, מאיומים קיומיים אחרים? האם הוא מכיר היטב את המטופל הנוכחי או רק באופן שטחי? האם יש לו דעה קדומה על מטופל זה או שחש סקרנות לחקור ולהתקרב לעולמו של המטופל? האם יודע מראש מה יהיו מילותיו הראשונות של המטופל? ועוד ועוד.  
+
פועל יוצא ממצב של מילייה פוגעני, הוא בזבוז משאבים. רופאים עמוסים, טרודים ושחוקים מפנים מטופלים לעיתים קרובות לייעוץ, לבדיקות ולאשפוזים שאינם הכרחיים וגם רושמים להם תרופות שאין ביטחון בנחיצותן. מפגש רפואי קצר שאינו מאפשר אנמנזה מעמיקה, בדיקה יסודית ומרחב חשיבה ושיקול דעת, גורם להגברת אי הוודאות האבחנתית. על מנת לצמצם סיכונים, נוקט הרופא באמצעי דחק "ומפנה לכל עבר", בסגנון של "לגלגל את הבעיה הלאה", כפי שמתואר בספרו של Shem, "בית האלוהים"{{הערה|Shem S.: "The House of God" Marek R. NY, 1978}}.
  
−
באופן ציורי ניתן לראות את ענן המילייה הקבוע כמקיף את המפגש הצפוי. בתוך ענן גדול ומורכב זה מתקרבים שני עננים - אחד, מאפייני המילייה הזמני של המטופל והשני, ענן המילייה הזמני של הרופא. מפגש עננים אלה יכול להפוך למכלול אחד סינרגטי, משלים ופורה. הוא גם עלול להגיע לברקים ולרעמים, גשם של דמעות, אכזבות ותסכולים הדדיים. הן הרופא והן מטופליו למדו, כאמור, להכיר את ה"מילייה הקבוע" שלהם ומתאימים עצמם אליו בטרם החל כל מפגש רפואי. לעומת זאת, למידת ה"מילייה הזמני" מתרחשת בכל עת, בכל יום ובכל רגע. בהיבטים של כאן ועכשיו, נוצרת מערכת משוכללת של משוב אינטראקטיבי (Interactive) בין הפונה לרופא. כל פעולה, תגובה, מחדל, הבעה ומחווה נענים על ידי הצד שכנגד בתגובה מסוימת. תגובה זו יוצרת תגובה שכנגד וחוזר חלילה עד סוף המפגש ולעתים גם זמן רב אחריו.  
+
בסופו של תהליך, ה"תפוקות" המתקבלות ממספר המטופלים הרב שנבדקו, בטלות בשישים אל מול העלויות הגבוהות והבזבזניות של הפעולות שבוצעו שלא לצורך, רק כדי לשחרר את החדר למפגש הבא. כל זאת עוד בטרם הערכנו את עלות הטעויות והנזקים של "הדלת המסתובבת" ו"רפואת היתר" הנגזרות מהשחיקה. הוכח כי רופאים שחוקים עושים פי 2.2 טעויות מאשר עמיתיהם הנמצאים ברמות שחיקה פחותות. ברור כי יש לנושא זה השלכות קריטיות על מטופלים ומטפלים כאחד{{הערה|Motluk.A.: "Do doctors experiencing burnout make more errors?" CMAJ.2018}}.
  
−
סביבת העבודה - ה"מילייה" המקיף את המפגש שבין הפונה לרופא - אינה משקפת רק את "נתוני הפתיחה" של המפגש. לרוב, מבלי משים, תהווה את הגורם המשפיע ביותר על מהלך ועל תוצאות המפגש. באמצעות השפעה על המילייה הקבוע ועל הזמני ניתן יהיה לזכות בשביעות הרצון של המטופל, של רופאו ושל מערכת הבריאות.
+
ארגוני הבריאות רואים את רופא המשפחה בתפקיד "שומר הסף" ואכן, במילייה נכון, הרופא מקבל החלטות בעלות משקל מקצועי וכלכלי, כגון מידת השימוש המושכלת בתרופות, בדיקות, ייעוצים ואשפוזים. תפקיד זה מגן הן על המטופל והן על מערכת הבריאות. אלא, שבמציאות הנוכחית, נפגעת האוטונומיה המקצועית של הרופא וכתוצאה מכך נפגע תפקודו כשומר הסף.
  
−
==שכר הרופאים כחלק מהמילייה==
+
מערכות בריאות במאה ה 21, מושכות רופאים, באמצעות העלאת שכרם, תוך התעלמות מהיבטי המילייה הנדרש. '''שכר גבוה אינו התשובה למילייה פוגעני'''. אם היו משפרים את המילייה, אזי פריון העבודה, התועלת למטופלים וייעול הטיפול, היו מביאים במשולב למערכת בריאות איכותית פי כמה.
  
−
במילייה הנוכחי של הרפואה הישראלית, רופאים נתונים ללחץ רב ולשחיקה מתמדת. סביבת העבודה הדרשנית מכוונת אותם לפעולות אוטומטיות (Automatic) שתכליתן לעשות את הטוב ביותר בתנאים הקיימים. במילים אחרות, לשרוד מבלי לטעות. פועל יוצא ממצב זה הוא שרופאים עמוסים, טרודים ושחוקים מפנים לעתים מטופלים לייעוצים, לבדיקות ולאשפוזים שאינם הכרחיים וגם רושמים להם תרופות שאין ביטחון בנחיצותן. ההפניות הללו משמשות את הרופא כאמצעי "טיפולי" הן לפונים שבעייתם אינה ברורה דיה והן לעצמו, להקלת הלחץ הרגשי והפיזי ולשחרור מצב הקליניקה הלחוצה, בסגנון של "לגלגל את הבעיה הלאה", כפי שמתואר בספרו של Shem, "בית האלוהים" (1978) .
+
ברגע שנמנעת מהרופא חדוות העשייה, קיימת נטייה לפנות לערוצי פיצוי חומריים. הפחתת הסתירות הפנימיות הייתה קרוב לוודאי מביאה לתפקוד משופר בהיבט המקצועי ולטובתה הכלכלית של המערכת.
  
−
ארגוני הבריאות נוטים לראות ברופא המשפחה את "שומר השער", במובן של איש המקצוע הקובע החלטות בעלות משקל מקצועי וכלכלי, כמו מידת השימוש המושכלת בתרופות, בדיקות, ייעוצים ואשפוזים. מערכות הניהול לא תמיד רואות את מעמדו של רופא המשפחה באותה עין.
+
שיקולים של שכר, תנאי עבודה ויחסי עבודה, הם חלק בלתי נפרד "מהמילייה" המשפיע על שלום הרופא ועל קהל מטופליו ובריאותם.
−
 
−
ברגע שנמנעת מהרופא חדוות העשייה, קיימת נטייה לפנות לערוצי הנאה חומרנית אחרים. הרופא השחוק והמתוסכל מחפש ניחומים בשכר הוגן ובתנאי העסקה כאלה ואחרים. אם סביבת העבודה של הרופא הייתה מתגמלת אותו בהכרת התודה של מטופליו, בתחושת היכולת המקצועית כאשר הוא מצליח ליצור קשר טוב של אמון, ביטחון ושיתוף פעולה עם המטופלים ובתחושת הסיפוק שאומרת לו השכם והערב, "אני לא רק רופא, אלא בעיקר רופא", ללא ספק החוויה הייתה של מערכת אחרת, מקצועית יותר ואפילו נכונה כלכלית.
 
  
−
שיקולים של שכר, תנאי עבודה ויחסי עבודה ומינהל הם חלק בלתי נפרד מה"מילייה" שבו מתפקד רופא ומשפיעים בהכרח גם על קהל הפונים ועל יכולתו להפיק תוצאות טיפוליות יעילות. זיהוי ה"מילייה" שבחובו פועל הרופא מכוונת לתפישת המציאות - כללית ורגעית כאחד. קליטה רחבה של מכלול מרכיבי המציאות הייחודית והאותנטית, העוטפת כל מפגש רופא-מטופל, מאפשרת להתייחס בכבוד ובאופן איכותי לכל מרכיב של מפגש ייחודי בין מטופל מיוחד לבין רופא מיוחד ברגע מסוים , במקום ספציפי ובאווירה חד פעמית. לאחר הבנת המילייה אפשר יהיה למצוא דרכים לשפרו.
+
<center>
 +
{| class="wikitable" border="2" width="85%"
 +
|-
 +
| bgcolor="#F5F6CE"|מערכות בריאות שתדאגנה למילייה המתאים למפגש הרפואי, תוכלנה לזכות במטופלים בריאים יותר, רופאים מסופקים ומערכת בריאות יעילה ומועילה.
 +
|}
 +
</center>
  
 
==סיפור מקרה==
 
==סיפור מקרה==
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
| bgcolor="#E0FFFF"|
 +
ביקור הבוקר במחלקה הפנימית החל בשעה 8:00 עם המתמחים הצעירים ומנהל המחלקה – פרופ' שדה. דר' פלד, המתמחה, היה השני להציג את החולה שקיבל לפנות בוקר: "מר לוי, מורה בן 62 ללא מחלות רקע, התקבל למחלקה עקב תעוקת חזה שנמשכה 12 שעות, שינויים לא ספציפיים בתרשים אק"ג וטרופונין גבולי".
  
−
ד"ר אסי לא הספיק להזין את סיכום המפגש עם דבורה, הקשישה החביבה שביקרה אותו כרגיל פעם בשבועיים. הדלת נפתחה ובזווית עינו הממוקדת במסך המחשב הבחין הרופא בגבר צעיר בשלהי שנות ה-40 נכנס לחדרו וסוגר אחריו את הדלת על המולת המסדרון המלא. "אפשר?" שאל האיש והרופא הניד בראשו והוסיף: "אני כבר מתפנה אליך". שתי אצבעותיו המשיכו והקלידו מידע, מוחו ניסה לנסח נכוחה את הדברים ובליבו היתה מועקה שלא היה ברור לו מקורה. משהו מהדברים שאמרה לו דבורה ניקרו בו ולא נתנו לו מנוח. מין תחושת אשמה שלא שאל עוד שאלה אחת חשובה. הצורך לטפל בפונה החדש טאטא במרץ את המחשבות והתחושות. "כן, במה אני יכול לעזור לך?" שאל וידו נשלחה לקבל כמקובל את כרטיס החבר כדי להעבירו בחריץ הפלא המקפיץ נתוני הפונה על המסך. בהרף העין שהסיט עיניו מהמסך, הבחין בפניו של הגבר, פנים חתומות של אדם בגיל 42-38. עיניו חזרו למסך. "יוסי שמעוני, נכון?" "כן", ענה הבחור, "כואב לי הגרון". "אהה", ענה ד"ר אסי וחשב לעצמו "זה הכל?", תוך שנאבק בהודעות הקופצות על המסך. "אני מבין שאתה בריא בדרך כלל! למרות שמזמן לא עשית בדיקות כלליות. אתה מעשן?" "לא", אמר יוסי, "אבל יש לי חום 37.5 כבר שלושה ימים ואני לא יודע ממה זה". "מיד אבדוק אותך", אמר הרופא והשלים את משפט "התלונה העיקרית" בגליונו של יוסי. תוך כך שקם ממקומו לבדוק את יוסי, החווה בידו כלפי מיטת הבדיקה שמאחורי הפרגוד המוסט בחלקו. לא הספיק לצעוד צעד יחיד וצלצול הטלפון הצורמני הקפיא אותו במקומו והחזירו לשולחן. "כן", ענה בקוצר רוח, מקלל בליבו את ההפרעה. "זו זהבה מהבנק, המנהל רוצה לדבר איתך על החריגה ממסגרת האשראי שלך". ד"ר אסי הרגיש כיצד הדם שוצף את דרכו במעלה צווארו וראשו וענה בגסות, "אני באמצע בדיקה כעת, אתקשר מאוחר יותר!". "בסדר, סליחה", התנצלה זהבה, "אך אל תשכח בבקשה!". בחריקת שיניים הניח את השפופרת ופנה ליוסי שישב על המיטה: "תוריד בבקשה את החולצה ותפתח את הפה לרווחה". יוסי החל לפשוט חולצתו והפנס הדולק של הרופא כיוון אותו לפתוח את פיו לרווחה בטרם השלים פתיחת הכפתורים. "זה מספיק!" אמר הרופא והצמיד את הסטטוסקופ לפיסת החזה שהתגלתה מבעד לפתח הגדל של החולצה. "תנשום עמוק, בבקשה". יוסי נשם עמוק והבליע בנשימתו זו אנחה שהסתתרה אי שם. "בסדר, אתה יכול להתלבש", אמר הרופא לאחר האזנה של שתי דקות שבהן התרכז בחשבון הבנק שלו ובמילים שאותן יאמר למנהל הבנק. "אני ארשום לך אנטיביוטיקה למשך שבוע וזה יעבור", המשיך באופן אוטומטי כמעט, ובאותה נשימה צעק "נא להמתין" לדפיקות שנחתו על דלת חדרו. "אבל מה יש לי?" שאל יוסי, "אני בדרך כלל לא סובל ממחלות!".
+
מנהל המחלקה הניד בראשו ופנה למטופל שזע באי נוחות ברורה במיטה: "אני רואה שאתה באי שקט" אמר ברכות.
−
"זו כנראה אנגינה ויש אותה להרבה אנשים! אל תדאג!".
+
 
−
"אפשר גם בלי אנטיביוטיקה?" ניסה המטופל לדחוף שאלה כאשר הדפיקות בדלת התחדשו. "אפשר, אך לא כדאי", פסק הרופא ובאצבעות זריזות הפיק את המרשם. "עוד משהו?" שאל. "כן, אם אפשר חופשת מחלה מספר ימים", ענה יוסי .
+
"כן", אמר המטופל והוסיף: "אשתי והבת שלי נמצאות בבידוד עקב מגע עם חולה קורונה מאומת, שני בניי נמצאים בשירות קרבי בצבא ואין מי שידאג למשפחה, להביא אוכל, לראות איך הן מרגישות ואם צריכות עוד משהו וכל זאת כשהחנות סגורה מזה חודש והמצב הכספי קשה..." המשפטים הקצרים נפלטו מחזהו כירי קצוב ומהיר.
−
"אני ארשום לך יומיים. נראה לי שזה יספיק!" אמר הרופא בביטחון ובחריקת שיניים קלה הפיק את הטופס הרצוי.
+
 
−
"תודה, אבל אתה בטוח שזה יעבור בתוך יומיים?" שאל יוסי ובעודו מכפתר את החולצה, קם ונטל את הפתקים בפנותו לדלת. "לצערי, אני רק רופא ולא נביא", אמר הרופא וסיים לכתוב את הדרוש בגליונו של יוסי. יוסי יצא את חדר הרופא בפלסו את דרכו בין הצובאים בפתח, קיפל בקפידה את אישור המחלה ושם אותו בכיס החולצה. את המרשם לאנטיביוטיקה קרע וזרק לפח שבמסדרון. הסיפור בוודאי מוכר לכל רופא, לצעירים ולמבוגרים, לרופאי מרפאות הקהילה ולרופאי בתי החולים ומרפאות החוץ. זהו סיפור המילייה בשירות הרפואי במקומות רבים בארץ ובחוץ לארץ. הצלחנו בקלות להבין את אשר חווה הרופא במפגש זה והזדהינו בקלות עם תחושותיו, רגשי האשם וקשייו האחרים. מה שלא ידענו הוא מה המילייה של יוסי. הצצה קצרה לעולמו של יוסי: יוסי קם לפני ארבעה ימים מ"שבעה" על אביו האהוב שהיה בן 61 במותו. אביו היה בריא לחלוטין עד שהופנה לבצע בדיקת [[קולונוסקופיה - Colonoscopy|קולונוסקופיה]] (Colonoscopy) מניעתית. בדיקה זו גרמה לחירור המעי הגס ובעקבותיה לזיהום קשה של חלל המעי. האב טופל בטיפול נמרץ שלושה שבועות, במהלכם קיבל את התרופות האנטיביוטיות החדישות והטובות ביותר מטובי המומחים. לבסוף, כתוצאה מאחת האנטיביוטיות, הגיע לקריסת מערכות ולמוות כאשר בנו היחיד יוסי מלווה אותו עד לדקה האחרונה. האם נתונים אלה היו משנים את המפגש בין ד"ר אסי ליוסי אם היה הרופא מודע להם?
+
"באמת מצב מעיק ביותר אמר פרופ' שדה והניח יד מנחמת על כתפו של המטופל. "נטפל בך בצורה הטובה ביותר ונדאג לשחרר אותך במהירות". בפנותו לדר' פלד, הרים גבותיו ושתק.
 +
 
 +
דר' פלד האדים עד שורשי שערותיו השחורות ואמר: "קבלתי אותו אחרי שטיפלתי כל הלילה בעשרים וחמישה חולים, כולל 3 החייאות. בזמן שקבלתי אותו נקראתי לעוד החייאה ולכן לא הייתי מרוכז מספיק..."
 +
 
 +
"בסדר דר', אתה משוחרר, צא הביתה לישון ואנחנו נמשיך מכאן!".
 +
|}
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
−
+
<blockquote>
−
<blockquote>  
+
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
−
<div style="text-align: left; direction: ltr">
+
<div class="mw-content-ltr">
−
#Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964.
 
−
#Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988
 
−
#Shem S.: "The House of God" Marek R. NY, 1978
 
 
#Franks P, Clancy C.M.: "Gatekeeping Revisited - Protecting Patients from Overtreat-ment". NEJM; 327: 424-427, 1992.
 
#Franks P, Clancy C.M.: "Gatekeeping Revisited - Protecting Patients from Overtreat-ment". NEJM; 327: 424-427, 1992.
 
#Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan & Cohen Ayala: Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. Journal of General Internal Medicine 19 (5p2), 485-491. 2004
 
#Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan & Cohen Ayala: Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. Journal of General Internal Medicine 19 (5p2), 485-491. 2004
שורה 93: שורה 215:
 
</div>
 
</div>
 
</blockquote>
 
</blockquote>
−
 
+
{{שש}}
−
 
+
{{ייחוס רפואה שלמה}}
−
{{ייחוס| [[משתמש:אלון מרגלית|ד"ר אלון מרגלית]] MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}
 
  
 
[[קטגוריה:משפחה]]
 
[[קטגוריה:משפחה]]
 
[[קטגוריה:Themedical]]
 
[[קטגוריה:Themedical]]

גרסה אחרונה מ־18:07, 10 באפריל 2021

MedComplete-120.png

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #3: רפואה שלמה - סביבת העבודה - המילייה - The milieu

אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.

הגדרת ה'מילייה'

ה"מילייה" ("Milieu") הוא מושג רחב הכולל את מכלול הנושאים המשפיעים על הרופא במפגש. (לא מצאנו עדיין מונח תואם בעברית) בראש ובראשונה, מצבו הרגשי – גופני - מנטלי. נושא חשוב במידה שווה, מהווה סביבת העבודה: מידת האוורור והתאורה של חדר המטפל, מידת הנוחות של המכשור שבו הוא תלוי (מחשב, קורא כרטיסים, מדפסת וכו'), עומס הפונים במסדרון, נורמות העבודה הנהוגות במסגרת שבה הוא מועסק (למשל האם יש שיוך לרופא קבוע או ש"נוחתים עליו" מטופלים לא מוכרים) כמו גם יחסי הצוות ונושאים דומים שנדון בהם בהמשך.

נושא המילייה של המפגש הרפואי הוא ראשון במעלה ולכן גם מופיע בבסיס גישת הרפואה השלמה. למיליה הטיפולי השפעה מכרעת על תוצאי המפגש הרפואי.

במילייה מעיק תיפגענה גם יכולותיו של רופא מנוסה ואיכותי. מנגד, מילייה נינוח יוכל לשמש לרופא צעיר בסיס להתפתחות מיטבית.

השלב הראשון בטיפול כמו בקונצרט, מתחיל מ"כוונון הכלי". אנו מהווים את הכלי העיקרי הקובע את איכות הטיפול. פניות וקשב מלא חשובים כמו שאר המיומנויות שלנו. יחד, הם מאפשרים איכות גבוהה של תקשורת טיפולית וכך לאסוף בזמן קצר מידע ולעבד אותו באופן מיטבי ומותאם למטופל. האות M המייצגת את שלב המילייה, היא הראשונה בביטוי magic-date, המזכיר לנו את תשעת שלבי המפגש.

"כוונון הכלי" מתחיל בשלב המודעות למילייה – מודעות עצמית ומודעות לסביבת העבודה. מדובר בתובנה לגבי אותם נושאים שיש לנו שליטה עליהם ועלינו לשנותם כדי לשפר את המילייה, וכן ביכולת ההסתגלות הנדרשת מאיתנו להתאמה עצמית לנושאים שאינם בשליטתנו. (על כך נרחיב במאמר הבא העוסק בהתאמות למילייה).

קיימים רבדים רבים במילייה, חלקם קבועים וחלקם זמניים.

המילייה הקבוע

בין המאפיינים של המילייה הקבוע, ניתן למנות את מאפייני השירות (מיון, מחלקה בבית חולים, מרפאת קופת חולים, משרד פרטי וכדומה); תרבות ומאפיינים דמוגרפיים של הפונים (אוכלוסיית מגזרים שונים, זוגות צעירים, קשישים, עולים חדשים וכדומה); מאפייני תחלואה (חיילים בריאים, קשישים עם ריבוי מחלות כרוניות, ילדים); זמינות ונגישות השירותים (דרכי הגעה אפשריות- רגלית/ צורך ברכב, מדרגות רבות בכניסה, ימי ושעות הפתיחה, דרך הזמנת התורים, זמן ההמתנה לרופא, דרכי התנהלות כאשר המרפאה סגורה); מכלול השירותים הניתנים: סיעוד, שירותי משרד, פיזיותרפיה; מספר הרופאים במרפאה, מקצועם וגישתם (האם ניתן לקבל מענה וטיפול לרוב הבעיות או שיש צורך בהפניה למרפאות אחרות? האם משויכים לרופא אחד/קבוצת רופאים או נודדים מרופא לרופא?).

מאפייני המפגש הרפואי (מפגש פיזי לעומת מפגש מקוון), הזמן המוקצב לפגישה, נושאים הניתנים לטיפול ללא פגישה עם הרופא (כמו מרשמים, בדיקות, הפניות, אישורי מחלה).

למאפיינים הקבועים הקשורים למרפאה ולציבור הפונים מתווספים מאפייניו הקבועים של הרופא: הכשרתו ומקצועו, מכלול הידע והמיומנויות שצבר, עמדותיו האתיות והמוסריות, מיומנותו בתקשורת רפואית ובביצוע פעולות אמבולטוריות, רשימת המומחים היועצים לו בזמן אמת, מיומנותו ברישום והקלדה במחשב, היכרותו עם נהלים וכדומה.

המילייה הקבוע - זה של מאפייני המרפאה, של הפונים ושל הרופא - אופף כל מפגש רפואי כתפאורה במחזה.

המטופל והרופא – שותפי גורל, מתייחסים לרוב למילייה הקבוע כאל מובן מאליו. שניהם עברו כבר הסתגלות לנתונים אלה ועוקצם של חלק מהם התקהה זה מכבר. חלק אחר "מגרד" ושוחק בהתמדה את שני הצדדים. לחליפין עשוי מיליה מוצלח להוות מצע פורה למיפגשים איכותיים.

המילייה הזמני

לעומת המילייה הקבוע, למילייה הזמני, היומי והרגעי, השפעה מכרעת פי כמה על היבטי איכות המפגש הרפואי ותוצאיו. אוירה היוצרת "כימיה" טובה בין מטופל למטפל לעומת אתגרים העולים כתוצאה מהפרעות בשגרת המרפאה, עומס לא צפוי, קשיי תקשורת, שפה, וכו'.

מלבד אלו כולל המילייה הזמני של הפונה:

שאלות שונות בקשר לאג'נדה - הציפייה הפנימית של המטופל בבואו לרופא:

מה הסיבה לפנייה אל הרופא?

מה היה רוצה לספר לרופא? מה הוא חושש לספר?

האם מצפה שהרופא יעשה מה שיבקש ממנו או שהרופא ינחה אותו? האם הגיע מיוזמתו או שהוא שליח של אשתו, של בן משפחה אחר?

האם לדעתו הרופא יכול לרפא אותו או שרק ירגיע וינחם?

האם הוא מדמיין מראש כיצד יגיב הרופא למילות הפתיחה שלו?

האם הוא מצפה שהרופא יפנה אותו לגורם רפואי אחר?

שימצא עבורו את "תרופת הפלא" או שימשוך בכתפיו בחוסר אונים?

בזמן המפגש:

האם הפונה מרגיש שהרופא ממוקד בו? אמפתי לרגשותיו? מבין את סבלו? בודק בעדינות? מסביר את שיקוליו? משתדל להשקיע בטיפול?

גם לרופא יש מילייה זמני משלו:

מצב רוחו ומידת הנינוחות הפנימית שלו?

האם הוא רגוע או מוטרד מבעיה במשפחתו, ממצב חשבון הבנק, מאיומים קיומיים ואחרים?

האם צרכיו הגופניים דוחקים וגורמים לאי שקט לא מודע?

האם מרגיש בריא או סובל מבעיה גופנית או רגשית?

האם קם על "צד ימין" או "שמאל"?

האם בא בחשק לעבודה או בהכרח ובחריקת שיניים?

האם מפגש זה הוא הראשון, הרביעי, מספר 35 לאותו יום?

עם איזו הרגשה נותר לאחר המטופל האחרון שזה עתה יצא מחדרו - תחושת רווחה, מועקה, אשם או שמחה?

האם מרגיש שעומד לרשותו המרחב הטיפולי הדרוש לו, או שיש גורמים מתערבים כמו טלפונים, פונים המתפרצים בדלת, אחות הפונה באמצע הטיפול? האם הוא מרגיש נוח עם המחשב או שמרגיש שעליו "להיאבק" בו, במקלדת? באתר?

האם הוא מכיר היטב את המטופל הנוכחי או רק באופן שטחי? האם יש לו דעה קדומה על מטופל זה או שהוא חש סקרנות לחקור ולהתקרב לעולמו?

כיצד הוא מתייחס למפגשים מקוונים? טלפוניים או בווידאו? האם יש לו זכות החלטה באיזו מדיה להשתמש?

האם מרגיש שמטופלים "מתפרצים" לדלת אמותיו מבלי שיש לו שליטה על כך?

באופן ציורי ניתן לראות את המילייה הקבוע כחלל המקיף את המפגש הצפוי. בתוך המרחב הקבוע והמורכב הזה, מתקרבים שני עננים - האחד, מאפייני המילייה הזמני של המטופל והשני, המילייה הזמני של הרופא. מפגש עננים אלה יכול להפוך למכלול מאוחד סינרגיסטי, משלים ופורה. הוא גם עלול להגיע לברקים ולרעמים, גשם של דמעות, אכזבות ותסכולים הדדיים.

הרופא ומטופליו למדו, כאמור, להכיר את "המילייה הקבוע" שלהם ומתאימים עצמם אליו באופן לא מודע עוד בטרם החל המפגש הרפואי.

לעומת זאת, למידת "המילייה הזמני" מתרחשת בכל יום ובכל רגע, בהיבטים של כאן ועכשיו. בכל מפגש מתהווה מערכת מורכבת של משוב אינטראקטיבי בין הפונה לרופא. כל פעולה, הבעה מחווה או מחדל, נענים על ידי הצד שממול בתגובה מסוימת. תגובה מעוררת תגובה וחוזר חלילה עד סוף המפגש ולעיתים גם זמן רב אחריו.

חשיבות המילייה, שחיקת הרופאים והמחיר הכרוך בהם

כאשר המילייה אינו מתאים, הרופא עלול להפוך ל"פקיד הפניות" קצר רוח. גם כאשר צרכיו הבסיסיים של הרופא מסופקים, עלול להתקבל רופא שחוק שעושה את המוטל עליו ללא חשק וללא עניין בהגשמה ובהתפתחות מקצועית. התפנית הלא רצויה עלולה להתרחש כשנדרש ממנו לראות מטופלים רבים בזמן קצר, לאורך שעות רבות, לפעול על פי דרישות המגבילות את שיקול דעתו, לבצע מטלות השנואות עליו, על חשבון התערבויות אנושיות – מקצועיות.

סביבת עבודה מתסכלת, מעייפת ושוחקת מביאה במהרה גם את הרופא המלומד והמוכשר, למצב של "פג תוקף".

לחליפין, אם מתמחה מתחיל את ההתמחות במקום שבו נותנים לו מרחב פעולה מותאם, תחושותיו תהיינה שונות לחלוטין. סביבת עבודה מיטבית לרופא המתחיל, כוללת מתן אפשרות להקדיש זמן מספיק למטופל, הדרכה מעצימה ממדריך סבלני, הכשרה בסדנת מיומנויות תקשורת טיפולית, וצמצום התערבויות מנהליות בקבלת החלטותיו. עם הזמן לומד הרופא לתת טיפול איכותי ויעיל יותר. קהל המטופלים לומד להוקיר רופא שכזה.

לצערנו, ההכשרה המקצועית אינה כוללת התייחסות מספקת למילייה ולחשיבותו. בראיה עתידית, כאשר הכוונה היא להכשיר ולפתח דור של רופאים מיומנים, אין די בלימוד ובשינון של מידע תאורטי והתנסות במיומנויות "סטריליות".

חשוב לדון בכוונון (INTENTIONS) הרופא למצבי מילייה שונים:

"מה תהיה ההתייחסות שלך כאשר עומדות לרשותך רק 2 דקות למטופל?

מה תעשה כאשר אתה חייב לטפל באדם זה מרחוק? בטלפון? בווידאו?

כיצד תתמודד עם מצב בו אתה מקבל מטופל בחדר קטן ודחוס?

מה תעשה כאשר אתה מודע לכך שאין לך זמן ללכת לשירותים?

כאשר אתה נמצא בלחץ בגלל אירוע במשפחתך?

כאשר אתה מודע לעייפותך לאחר קבלת 25 מטופלים? וכדומה.

לפני שאנו מנסים להבין את מצוקתו וצרכיו של המטופל, עלינו להיות קשובים למילייה הפנימי שלנו ברגע נתון. רק לאחר שהתאמנו את עצמנו וסביבתנו, נוכל להציע את הקשב והמיומנות לעזור לאחרים. על ההתאמה למילייה נדון בהמשך.

על פי Klienman‏[1], תפקיד הרופאים אינו מסתכם רק במתן אבחנה וטיפול, אלא גם בעיצוב מחודש של "אמונות הבריאות" (Health beliefs) של המטופלים ומשפחותיהם. אמונות אלו, מכשירות אדם מגיל צעיר להחליט מתי לפנות לרופא ומתי להיעזר בעצמו, במשפחתו, בחבר, בחיפוש אינטרנטי, וכדומה. כאשר יחליט לפנות לרופא, למה לצפות מהרופא? כיצד להתייחס לעצותיו, לתרופותיו ולדעותיו? מתי והאם להציע פתרונות ואבחנות משלו? מתי לפנות לדעה נוספת? וכדומה. אומנות העיצוב המחודש, מחייבת מילייה המאפשר לרופא לבטא את יכולותיו התיקשורתיות.

אנו שומעים מחברים רבים, מומחים ומתמחים כאחד, על קשיי היומיום ועל השחיקה המונעת מהם להגשים את הייעוד בו בחרו ולהנות ממנו. אוירה זו באה לידי ביטוי אובייקטיבי בסקר השחיקה הנרחב שבצע משרד הבריאות בישראל, בשנת 2018 וכלל את כל עובדי מערכת הבריאות. מסקנת הסקר היא כי שחיקה היא מחלה נפוצה הפוגעת ברבים מדי.

מילייה פוגעני כולל שני מרכיבים עיקריים:

סביבת עבודה המגבילה את האוטונומיה של הרופא, מעמיסה עליו מטלות מרובות שאינו מזדהה איתן, תוך פרקי זמן מצומצמים מכדי לתת מענה ראוי למטופליו.

מרכיב שני, הנגזר מהראשון ומופיע כאשר הרופא עוסק בהישרדות, כולל התרופפות החיבור לייעוד שמרגיש הרופא, והפחתה במודעותו העצמית וביכולת ההכלה של הקשיים. אלו הם הגורמים העיקריים לשחיקה מהירה ולנזק הפוגע ברופא, במטופליו ובכל הסובבים אותו. המילייה הפגום אינו משפיע רק על המקצועיות של הרופא ואיכות חייו, הוא גובה מחיר גבוה מאוד ממערכת הבריאות.

המילייה הפוגעני גורם לכך שכולם מופסדים:

הרופא השחוק מצמצם מעורבות, פורש חלקית או מפתח דיכאון ובכל מקרה, תפקודו המקצועי ירוד ביחס ליכולותיו. המועצה הרפואית בבריטניה, פרסמה את רשימת "הצרכים הבסיסיים של רופאים". אלו הן המלצות משלימות לנאמר, והמיועדות להבטיח את שלומותם (WELLNESS) של רופאים וקידום חוסנם. באמצעות מילייה מתאים ניתן לשמר את הנעתם לעבודה ולצמצם למינימום את העקה בסביבת העבודה[2]:

A.‏ (AUTONOMY) - אוטונומיה/שליטה – לרופאים צורך לשלוט בחייהם המקצועיים ולפעול בהתאמה לערכים המקצועיים והאתיים שלהם.

B.‏ (BELONGING) - שייכות – הצורך להרגיש קשור לאלו שדואגים לשלומו, ולדאוג לאחרים בסביבת העבודה. קבלת הערכה כבוד ותמיכה המביאים לתחושת חיבור ושייכות.

C.‏ (COMPETENCE) – מימוש יכולת – הצורך לחוות מועילות, להעניק ערך כגון טיפול איכותי.

כאשר שלושת הערכים הללו נפגעים, נפגעת תשתית מערכת הבריאות.

לעיתים קורה שרופאים שפנו בהתלהבות לעבודה קלינית, מוצאים את עצמם בתקופות שונות מתוסכלים, שחוקים וחסרי נחת מעבודתם. חלק מהבעיה נעוץ בכך שקיים פער גדול בפרקטיקה הרפואית בין האידאולוגיה ההוליסטית הנלמדת במהלך ההתמחות (בעיקר במסלול של רפואת משפחה) לבין המציאות הפרקטית של בדיקת ילדים זבי חוטם ושל קשישים כאובי מפרקים. בתוך רצף של תלונות בנאליות לכאורה, מוצא עצמו הרופא הראשוני מתמודד עם מציאות מורכבת ביותר שיש בה מקדם אי ודאות גבוה בצד אחריות רבה לשלום מטופליו. מציאות המחייבת ארגון מרפאה, תנאים סביבתיים שונים, שיתוף פעולה בצוות והתמודדות עם נושאים פסיכוסוציאליים המהדהדים אצלו תכנים אישיים. כל זאת כחלק משגרה של קבועי זמן לחוצים.

פגיעה במטופלים: תפקוד ירוד של רופא, גורם לרישום עודף של תרופות והפניות מיותרות לבדיקות, הדמיות ויועצים, מאריך את 'מסע המטופל', וכל זאת מבלי שניתן מזור אמיתי לבעיותיו.

הפגיעה במערכת הבריאות: מערכות הבריאות המודרניות קולטות לשורותיהן רופאים שמשימתם לבדוק כמה שיותר חולים בכמה שפחות זמן – "פס ייצור" במיטבו.

פועל יוצא ממצב של מילייה פוגעני, הוא בזבוז משאבים. רופאים עמוסים, טרודים ושחוקים מפנים מטופלים לעיתים קרובות לייעוץ, לבדיקות ולאשפוזים שאינם הכרחיים וגם רושמים להם תרופות שאין ביטחון בנחיצותן. מפגש רפואי קצר שאינו מאפשר אנמנזה מעמיקה, בדיקה יסודית ומרחב חשיבה ושיקול דעת, גורם להגברת אי הוודאות האבחנתית. על מנת לצמצם סיכונים, נוקט הרופא באמצעי דחק "ומפנה לכל עבר", בסגנון של "לגלגל את הבעיה הלאה", כפי שמתואר בספרו של Shem, "בית האלוהים"[3].

בסופו של תהליך, ה"תפוקות" המתקבלות ממספר המטופלים הרב שנבדקו, בטלות בשישים אל מול העלויות הגבוהות והבזבזניות של הפעולות שבוצעו שלא לצורך, רק כדי לשחרר את החדר למפגש הבא. כל זאת עוד בטרם הערכנו את עלות הטעויות והנזקים של "הדלת המסתובבת" ו"רפואת היתר" הנגזרות מהשחיקה. הוכח כי רופאים שחוקים עושים פי 2.2 טעויות מאשר עמיתיהם הנמצאים ברמות שחיקה פחותות. ברור כי יש לנושא זה השלכות קריטיות על מטופלים ומטפלים כאחד[4].

ארגוני הבריאות רואים את רופא המשפחה בתפקיד "שומר הסף" ואכן, במילייה נכון, הרופא מקבל החלטות בעלות משקל מקצועי וכלכלי, כגון מידת השימוש המושכלת בתרופות, בדיקות, ייעוצים ואשפוזים. תפקיד זה מגן הן על המטופל והן על מערכת הבריאות. אלא, שבמציאות הנוכחית, נפגעת האוטונומיה המקצועית של הרופא וכתוצאה מכך נפגע תפקודו כשומר הסף.

מערכות בריאות במאה ה 21, מושכות רופאים, באמצעות העלאת שכרם, תוך התעלמות מהיבטי המילייה הנדרש. שכר גבוה אינו התשובה למילייה פוגעני. אם היו משפרים את המילייה, אזי פריון העבודה, התועלת למטופלים וייעול הטיפול, היו מביאים במשולב למערכת בריאות איכותית פי כמה.

ברגע שנמנעת מהרופא חדוות העשייה, קיימת נטייה לפנות לערוצי פיצוי חומריים. הפחתת הסתירות הפנימיות הייתה קרוב לוודאי מביאה לתפקוד משופר בהיבט המקצועי ולטובתה הכלכלית של המערכת.

שיקולים של שכר, תנאי עבודה ויחסי עבודה, הם חלק בלתי נפרד "מהמילייה" המשפיע על שלום הרופא ועל קהל מטופליו ובריאותם.

מערכות בריאות שתדאגנה למילייה המתאים למפגש הרפואי, תוכלנה לזכות במטופלים בריאים יותר, רופאים מסופקים ומערכת בריאות יעילה ומועילה.

סיפור מקרה

ביקור הבוקר במחלקה הפנימית החל בשעה 8:00 עם המתמחים הצעירים ומנהל המחלקה – פרופ' שדה. דר' פלד, המתמחה, היה השני להציג את החולה שקיבל לפנות בוקר: "מר לוי, מורה בן 62 ללא מחלות רקע, התקבל למחלקה עקב תעוקת חזה שנמשכה 12 שעות, שינויים לא ספציפיים בתרשים אק"ג וטרופונין גבולי".

מנהל המחלקה הניד בראשו ופנה למטופל שזע באי נוחות ברורה במיטה: "אני רואה שאתה באי שקט" אמר ברכות.

"כן", אמר המטופל והוסיף: "אשתי והבת שלי נמצאות בבידוד עקב מגע עם חולה קורונה מאומת, שני בניי נמצאים בשירות קרבי בצבא ואין מי שידאג למשפחה, להביא אוכל, לראות איך הן מרגישות ואם צריכות עוד משהו וכל זאת כשהחנות סגורה מזה חודש והמצב הכספי קשה..." המשפטים הקצרים נפלטו מחזהו כירי קצוב ומהיר.

"באמת מצב מעיק ביותר אמר פרופ' שדה והניח יד מנחמת על כתפו של המטופל. "נטפל בך בצורה הטובה ביותר ונדאג לשחרר אותך במהירות". בפנותו לדר' פלד, הרים גבותיו ושתק.

דר' פלד האדים עד שורשי שערותיו השחורות ואמר: "קבלתי אותו אחרי שטיפלתי כל הלילה בעשרים וחמישה חולים, כולל 3 החייאות. בזמן שקבלתי אותו נקראתי לעוד החייאה ולכן לא הייתי מרוכז מספיק..."

"בסדר דר', אתה משוחרר, צא הביתה לישון ואנחנו נמשיך מכאן!".

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988
  2. ↑ West M. et al: "Caring for doctors, caring for patients". 2019. https://www.gmc-uk.org/-/media/documents/caring-for-doctors-caring-for-patients_pdf-80706341.pdf
  3. ↑ Shem S.: "The House of God" Marek R. NY, 1978
  4. ↑ Motluk.A.: "Do doctors experiencing burnout make more errors?" CMAJ.2018
  1. Franks P, Clancy C.M.: "Gatekeeping Revisited - Protecting Patients from Overtreat-ment". NEJM; 327: 424-427, 1992.
  2. Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan & Cohen Ayala: Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. Journal of General Internal Medicine 19 (5p2), 485-491. 2004
  3. Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Katz Michael: Promoting a Biopsychosocial Orientation in Family Practice - Effect of two teaching programs on the knowledge and attitudes of practicing primary care physicians. Medical Teacher 27:613-618 2005.



המידע שבדף זה נכתב על ידי :

  • ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc
  • ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, רכזת פיתוח סגל במחלקה הצפונית לרפואת משפחה קופת חולים מאוחדת ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים בקופת החולים מאוחדת

(יוצרי הערך)