מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - טיפול טרום ניתוחי

מתוך ויקירפואה

Bariatry.png

מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - נייר עמדה
מאת עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל

שם הספר: מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
CoverBeriatry.png
האיגוד המפרסם עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
קישור באתר האיגוד
שם הפרק מערך הטיפול התזונתי הטרום ניתוחי
יוצר הערך מחברות המסמך
תחום תזונה
תאריך פרסום ינואר 2016
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםניתוח בריאטרי

הערכה תזונתית - התנהגותית לפני ניתוח בריאטרי - Nutritional - behavioral assessment before a bariatric surgery

הערכה תזונתית מקיפה והדרכה תזונתית - התנהגותית מהווים חלק מהותי בהכנת כלל המועמדים לניתוח בריאטרי. מחקרי מעקב אחר מנותחים מצביעים על קשר בין מאפיינים הקשורים בהתנהגות האכילה טרום הניתוח על התוצאות הבתר ניתוחיות. כך למשל, Sarwer ועמיתיו הראו בקרב 200 מנותחי מעקף קיבה, כי אלה אשר דיווחו על יכולת גבוהה יותר של שליטה באכילה טרם הניתוח השיגו תוצאות טובות יותר של מידת הירידה במשקל לאחר הניתוח [1]. יתר על כן, ניכר כי סטטוס תזונתי לקוי טרום הניתוח, המתבטא בחסרים ברכיבי תזונה ספציפיים, קשור באופן משמעותי למחסורים תזונתיים ולסיבוכים שלאחר הניתוח [2], [3]. לדוגמה, במחקר מעקב אשר בוצע בארץ במשך שנה לאחר ניתוח שרוול נמצא כי מחסורים טרום ניתוחיים בוויטמין B12, חומצה פולית והמוגלובין היוו גורמים מנבאים מובהקים להופעת מחסורים אלו כשנה לאחר הניתוח [4]. סקרים שנערכו בקרב מועמדים לניתוח בריאטרי מראים בנוסף, כי ציפיותיהם לגבי היקף הירידה במשקל אינן תואמות ולמעשה גבוהות יותר מהצפי הקליני המקובל לירידה במשקל לאחר הניתוח [5], [6]. מכאן שלהערכה תזונתית התנהגותית מקיפה, כמו גם תאום ציפיות והדרכה אודות הדיאטה הנדרשת לפני הניתוח ולאחריו, עשויה להוביל להתאמה טובה יותר של סוג הניתוח, הצלחה מיטבית של הניתוח ושביעות רצון גבוהה יותר של המטופלים.

מטרות ההערכה הטרום ניתוחית כוללות בחינת התאמת המועמד לניתוח בריאטרי, הכוונת המטופל לסוג הניתוח המתאים לו לפי המידע הקיים כיום והכנת המטופל באופן המיטבי להתמודדות עם הניתוח הבריאטרי והשלכותיו על השינוי באורח החיים. במסגרת ההערכה הטרום ניתוחית יש להתייחס לאפיון דפוסי האכילה, רמת המוכנות לשינוי, תיאום ציפיות עם המטופל לגבי תוצאות הניתוח והדרכה אודות הדיאטה הנדרשת לפני הניתוח ולאחריו[7], [8].

במסגרת זו יש לאסוף מידע אודות ניסיונות הירידה במשקל בעבר וסיבות הכישלון ארוך הטווח שלהן. תשאול ותיעוד ניסיונות העבר לירידה במשקל ואפיון ההשמנה אצל המטופל יכלול בירור של גיל תחילת ההשמנה, רקע משפחתי של השמנת יתר, וניסיונותיו הקודמים בביצוע דיאטות קונבנציונאליות לירידה במשקל [9]. תשאול בנוגע להרגלי האכילה הנוכחיים ואורח החיים העכשווי, יכלול ביצוע פעילות גופנית, אנמנזה של צריכת מזון יומית לדוגמא, וסוגי המזונות המועדפים. כמו כן, נדרשת התייחסות ליכולת ההסתגלות לארוחות קטנות לאורך היום, אשר מהווה חלק מההתמודדות של המטופל עם האכילה לאחר הניתוח [9].

בנוסף, יש לבצע תיאום ציפיות הכולל תשאול לגבי שאיפותיו של המטופל לירידה במשקל לאחר הניתוח ומתן מידע ריאלי לגבי הצפי לירידה במשקל ושיפור בתחלואה הנלווית להשמנה על פי סוג הניתוח. מוטב לשים דגש על שיפור באיכות החיים לאחר הניתוח כגון מידת הניידות והבריאות ולא רק על המשקל עצמו, כמדדים להצלחה [9]. במסגרת הדרכה זו יש לספק למטופל מידע אודות הדיאטה הנדרשת כהכנה לניתוח, ולגבי הדיאטה הרב שלבית והמעקבים הבתר ניתוחיים [7].

כאמור, להערכת הסטטוס התזונתי נודעת גם כן חשיבות מהותית להשגת תוצאות מיטביות של הניתוח ומניעת סיבוכים שלאחר הניתוח. ממצאי מחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שאוכלוסיית המועמדים לניתוח בריאטרי הינה בעלת שיעורים משמעותיים של מחסורים תזונתיים. בסקירת ספרות שנערכה ע"י Stein ועמיתיו דווח על חסר בוויטמין B12 בקרב 18% מהמועמדים לניתוח, וטווחים של היארעות חסר ברזל, חומצה פולית וויטמין D ותיאמין (B1) של 8-18% , 2-10% , 25-68%, ו-15-29% , בהתאמה [10]. במחקר שנערך בישראל דווח על שכיחות קיצונית של חסר בוויטמין D העומדת על 99% מהמועמדים לניתוח שרוול [4].

מחסורים תזונתיים באנשים בעלי השמנת יתר נובעים מצריכת מזונות בעלי צפיפות קלוריות גבוהה ואיכות תזונתית ירודה, מסה גבוהה של רקמת שומן אשר עשויה להשפיע על מידת הזמינות של חומרים מזינים, ליקויים בייצור חלבונים המשמשים כנשאים עקב מצב של דלקת כרונית ושגשוג יתר של חיידקי המעי אשר עשויה להביא להתפתחות חסרים בתיאמין (ויטמין B12 ,(B1 וויטמינים מסיסי שומן [2], [3].

עדויות אלו תומכות בצורך להערכה ומענה טיפולי טרום ניתוחי מקיפים בנוגע לחסרים תזונתיים כחלק מהטיפול במועמדים לניתוחים בריאטריים בעלי השמנת יתר חולנית [11].

עפ"י חוזר מנהל הרפואה של משרד הבריאות שפורסם בשנת 2013, על ההערכה התזונתית הטרום ניתוחית לכלול בדיקות מקיפות של מיקרונוטריאנטים מסוג ויטמיני B12 ,D, חומצה פולית, ברזל, פריטין, טרנספרין והמוגלובין, וכן לבצע תיקון של החסרים התזונתיים באמצעות תוספים רלוונטיים טרום הניתוח ובהתחשב במגבלות התזונתיים של הדיאטה הטרום ניתוחית [7].

תזונה מומלצת לפני ניתוח בריטארי - דיאטה דלת פחמימות - Recommended diet before bariatric surgery - low carbohydrate diet

הכנת המועמד לניתוח בריאטרי כוללת דיאטה דלת קלוריות המעודדת ירידה במשקל טרום הניתוח [8]. ממצאי מחקרים מראים כי ירידה במשקל לפני ניתוח בריאטרי מהווה מדד פרוגנוסטי חיובי לשיפור מטאבולי ומידת הירידה במשקל לאחר הניתוח, אם כי ממצאי הספרות בנוגע להשפעת הדיאטה הטרום ניתוחית לטווח הארוך אינם אחידים [12], [13], [14]. במחקר מעקב אחרי כ-150 מנותחי מעקף קיבה נמצא מתאם משמעותי בין ירידה במשקל אשר הושגה טרם ביצוע הניתוח לבין מידת הירידה במשקל אשר הושגה לאורך מעקב בתר ניתוחי בן 4 שנים [14]. במחקר מעקב נוסף בו השתתפו כ-100 מנותחי מעקף קיבה נמצאה השפעה מיטיבה על תוצאות הירידה במשקל לאחר הניתוח בטווח הקצר בלבד (3 חודשים לאחר ניתוח). יתכן כי היעדר השפעה בטווח הארוך קשורה בנשירת המטופלים ממעקב, ולכן נדרשים מחקרים נוספים לבדיקת ההשפעה ארוכת הטווח [12].

עבודות שנעשו בעבר הדגימו ירידה מהירה במשקל על ידי ביצוע דיאטה דלה מאוד בקלוריות (VLCD-Very Low Calorie Diet) ללא פגיעה במערכת החיסון [15] או עיכוב בהחלמת הפצע הניתוחי[16]. ניכר כי לירידה במשקל טרום הניתוח יש חשיבות רבה בקיצור משך הניתוח ובמניעת סיבוכים. Huerta ועמיתיו דווחו כי ירידה של 8.3% מהמשקל ההתחלתי ב-15 מועמדים לניתוח בריאטרי במהלך 3 חודשים לפני הניתוח, הביאה לקיצור משך זמן הניתוח בכ-20 דקות [17].

במחקר מעקב אשר עקב אחר נתוני 22,327 מנותחים מתוך מאגר נתוני הרשם הבריאטרי הלאומי בשוודיה הודגם כי ירידה במשקל לפני הניתוח של 9.5% מהמשקל ההתחלתי נמצאה קשורה בהפחתת סיבוכים כגון דלף, זיהום או אבצס חמור, וסיבוכים בפצע הניתוח. היתרון היה משמעותי יותר בשלישון הגבוה של ה -(45.8<BMI ק"ג/מ2), ועל כן הוסק כי יש להקפיד במיוחד על מתן דיאטה טרום ניתוחית באוכלוסייה בעלת BMI גבוה מאוד המוגדר כ- 50<BMI ק"ג/מ2[18].

ירידה במשקל טרום הניתוח נמצאה חשובה גם במניעת סיבוכים הקשורים בכבד מוגדל ומחלת כבד שומני לא אלכוהולי (Non Alcoholic Fatty Liver Disease- NAFLD) הנלווים להשמנה. NAFLD שכיחה מאוד בקרב הסובלים מהשמנה ושיעוריה נאמדים ב-65% מהאנשים עם BMI מעל 30 ק"ג/מ2 ובכ-90% מבעלי השמנת יתר חולנית [19]. ביופסיות כבד שנלקחו ממועמדים לניתוח בריאטרי הראו ב-90% מהמועמדים לניתוח הימצאות של כבד שומני ומוגדל [20]. אונה שמאלית מוגדלת של הכבד המופיעה בחולי NAFLD בעלי השמנת יתר, גורמת לטשטוש שדה הניתוח ולהפרעה בחשיפת החלק העליון של הקיבה ובשל כך יוצרת קושי טכני במהלך הניתוח. בנוסף, כבד שומני וצלקתי עשוי לדמם ואף להיסדק במהלך הניתוח, דבר המעלה את הסיכון לסיבוכים במהלך ביצוע הניתוח [21]. הסיבוכים האפשריים העולים מכך כוללים צורך בפתיחה מלאה של הבטן, הכרוכה בהארכת משך הניתוח וזמן ההחלמה, והגדלת הסיכון לסיבוכים בתר ניתוחיים [20]. במחקר שבחן 20 מועמדים לניתוח בריאטרי אשר הפחיתו ממשקלם 4.8 ק"ג במהלך 6 שבועות טרם הניתוח הודגמה הקטנה משמעותית של גודל הכבד ומשך זמן הניתוח התקצר ב-20 דקות בהשוואה לקבוצת הביקורת [22].

הליווי המקצועי של הדיאטה הנערכת טרום הניתוח, מתמקד בשינוי אורח חיים והתנהגות האכילה של המטופל, בחירה מושכלת של מזונות והתאמת גודלי המנות המועדפים, והינו מרכיב חשוב נוסף בהכנת המטופל לשינויים ההתנהגותיים באכילה ובאורח החיים הנדרשים ממנו לאחר הניתוח וחיוני לשימור תוצאות הניתוח לטווח הרחוק [23].

כיום, הדיאטה הטרום ניתוחית מתבצעת במגוון רחב של דרכים ואין אחידות לגבי משך הדיאטה והרכב אבות המזון המומלצים [24], [7], [25]. כמו כן, אין כיום קווים מנחים אחידים בנוגע לסוג הדיאטה המומלצת לטיפול בתסמונת המטבולית וב - NAFLD‏[26]. בשנים האחרונות נערכת השוואה בין דיאטות דלות שומן המומלצות ע"י ארגון American heart association) AHA) ו- NCEP ‏ (National cholesterol education program) לדיאטות דלות פחמימות כדוגמת אטקינס, South Beach ו-Zone. נמצא כי דיאטות דלות פחמימות יעילות יותר מדיאטות דלות שומן מבחינת הפחתת משקל בטווח הקצר. כמו כן, דיאטות אלו הראו שיפור ברגישות לאינסולין, רמות טריגליצרידים ו-HDL בטווח קצר, ונראה כי עבור מטופלים עם תסמונת מטבולית דיאטות אלו הן בעלות יתרון לעומת דיאטה דלת שומן, ואולי אף עבור חולי NAFLD‏[27], [28], [29].

מחקרים בהם נעשה שימוש בדיאטות הכנה המורכבות מפורמולות נוזליות מוכנות לשימוש מצביעים על יתרון דיאטות VLCD בהשפעתן על ירידה במשקל ועל NALFD. בשנת 2004 הראו Fris ועמיתיו כי ביצוע דיאטה מסוג VLCD שכללה 400-800 קלוריות ליום למשך שבועיים לפני ניתוח בריאטרי ב-50 מועמדים לניתוח הביאה לירידה משמעותית במשקל ולהקטנת הכבד [21]. דיאטה מסוג זה למשך שישה שבועות הביאה לירידה משמעותית בגודל הכבד ותכולת השומן בו עם קורלציה בין השינוי בגודל הכבד לשינוי בתכולת השומן בכבד, אשר הצביעה על הקשר בין השניים [14]. בשנת 2006 הראו Colles ועמיתיו כי ביצוע דיאטת VLCD דלה יחסית בפחמימות, עם תכולה של 500 קלוריות/יום (35% מהקלוריות מפחמימות) למשך 3 חודשים טרם ניתוח בריאטרי ב-32 מועמדים לניתוח, הביאה לירידה של 10% ממשקל הגוף ההתחלתי ולהקטנת נפח הכבד ב-20%, כאשר 80% מירידה זו באה לידי ביטוי בשבועיים הראשונים של ביצוע הדיאטה. בהתאם לתוצאות המחקר, המליצו החוקרים על משך זמן מינימאלי של 2 שבועות ועל משך זמן מיטבי של 6 שבועות של דיאטה טרום ניתוחית להקטנת גודל הכבד [25].

עבודה אשר פורסמה הדגימה כי במרכזים בריאטריים בבריטניה קיים מגוון גדול של דיאטות טרום ניתוחיות. במרביתם משך הדיאטה נע בין 7-42 ימים טרום הניתוח, לרוב הרכבן היה דל קלוריות (800-1000 קלוריות) ודל פחמימות (60-90 גרי/יום) ומבוסס על צריכת מזון שגרתית מתפריט, כאשר שימוש בפורמולות מוכנות או דיאטות נוזליות בלבד אינו נמצא נפוץ לשימוש בסקר זה [23].

על פי הנחיות חוזר המנהל לרפואה לניתוחים בריאטרים במבוגרים 2013, על המועמד לניתוח בריאטרי לבצע דיאטה דלת פחמימות 3 שבועות לפני הניתוח [7]. בדומה לכך, מציין האיגוד הבריטי להשמנה וניתוחים מטבוליים כי ההמלצה הרווחת הינה לביצוע של דיאטה דלת קלוריות ודלת פחמימות טרם הניתוח במקביל לנטילת תוסף מולטי ויטמין בשל דלותן של הדיאטות הללו במיקרונוטריאנטים [20]. בנייר עמדה מטעם האיגוד האמריקאי לניתוחים מטבולים ובריאטרים ( American Society for Metabolic & Bariatric Surgery-ASMBS ) אשר פורסם ב-2011, הומלץ על ביצוע דיאטה טרום ניתוחית קצרת טווח כאשר משך הזמן המומלץ לביצועה עומד על פי המלצות האיגוד על מקסימום של 3 חודשים, בטענה שדיאטת הכנה הנמשכת זמן ארוך מפרק זמן זה כזו עלולה לעכב את מועד הניתוח ולהפחית היענות לביצועה. כמו כן, אופן ביצוע הדיאטה הטרום ניתוחית הינו גמיש ונתון לשיקול דעת של הצוות המטפל תוך בחירה בין מגוון הדיאטות השונות והתאמת הדיאטה באופן מיטבי ואישי לכל מטופל [24].

מטופלים סוכרתיים הנוטלים טיפול תרופתי פומי לאיזון הסוכר או מזריקים אינסולין, עלולים לחוות אירועי היפוגליקמיה במהלך הדיאטה הטרום ניתוחית.

על כן, מטופלים אלו נדרשים להתייעץ עם הצוות במרפאת הסוכרת בנוגע להתאמת הטיפול התרופתי לדיאטה דלת הפחמימות ובנוסף עליהם לנטר בתדירות גבוהה את רמות הסוכר שלהם במהלך הדיאטה הטרום ניתוחית [30]. בנספח א' דוגמה לתפריט דיאטה טרום ניתוחית דלה בקלוריות ודלת פחמימות.

לסיכום, ירידה של 5-10% מהמשקל ההתחלתי טרום הניתוח עשויה להוביל לירידה משמעותית יותר במשקל בטווח הקצר לאחר הניתוח ולהפחית סיבוכים בתר - ניתוחיים. מומלצת דיאטה דלת קלוריות למשך של כ- 3 שבועות, כאשר לדיאטה דלת פחמימות עשוי להיות יתרון על פני דיאטות אחרות מבחינת קצב הירידה במשקל ומדדים מטבוליים כגון הפחתת הסננת השומן בכבד.

ביבליוגרפיה

  1. Sarwer DB, Wadden TA, Moore RH, Baker AW, Gibbons LM, Raper SE, Williams NN.Preoperative eating behavior, postoperative dietary adherence, and weight loss after gastric bypass surgery. Surg Obes Relat Dis. 2008;4(5):640-6.
  2. 2.0 2.1 Bal BS, Finelli FC, Shope TR, Koch TR. Nutritional deficiencies after bariatric surgery. Nat Rev Endocrinol. 2012;8(9):544-56.
  3. 3.0 3.1 De Lima KV, Costa MJ, Goncalves Mda C, Sousa BS. Micronutrient deficiencies in the pre-bariatric surgery. Arq Bras Cir Dig. 2013;26 (1):63-6.
  4. 4.0 4.1 Ben-Porat T, Elazary R, Yuval JB, Wieder A, Khalaileh A, Weiss R. Nutritional deficiencies after sleeve gastrectomy: can they be predicted preoperatively? Surg Obes Relat Dis. 2015; 15 (S1550-7289): 51-9.
  5. Price HI, Gregory DM, Twells LK. Weight Loss Expectations of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Candidates Compared to Clinically Expected Weight Loss Outcomes 1-Year Post-surgery. Obes Surg. 2013; 23(12):1987-93.
  6. Kaly P, Orellana S, Torrella T, Takagishi C, Saff-Koche L, Murr MM. Unrealistic weight loss expectations in candidates for bariatric surgery . Surg Obes Relat Dis. 2008 ;4(1):6-10.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטרים במבוגרים - חוזר משרד הבריאות
  8. 8.0 8.1 BOMSS Guidelines on peri-operative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery [Internet] 2014. Available at: http://www.bomss.org.uk/wp-content/uploads/2014/09/BOMSS-guidelines-Final-version1Oct14.pdf.
  9. 9.0 9.1 9.2 Wadden TA, Sarwer DB. Behavioral assessment of candidates for bariatric surgery: a patient-oriented approach. Obesity. 2006;14(2): 53S-62S.
  10. Stein J, Stier C, Raab H, Weiner R. Review article: the nutritional and pharmacological consequences of obesity surgery. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(6):582-609.
  11. Mechanick JI1, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S; American Association of Clinical Endocrinologists; Obesity Society; American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2013;21(1):S1-27.
  12. 12.0 12.1 Alami RS, Morton JM, Schuster R, Lie J, Sanchez BR, Peters A, Curet MJ. Is there a benefit to preoperative weight loss in gastric bypass patients? A prospective randomized trial. Surg Obes Relat Dis. 2007;3(2):141-5.
  13. Alvarado R, Alami RS, Hsu G, Safadi BY, Sanchez BR, Morton JM, Curet MJ. The impact of preoperative weight loss in patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2005; 15(9):1282-86.
  14. 14.0 14.1 14.2 Alger-Mayer S, Polimeni JM, Malone M. Preoperative weight loss as a predictor of long-term success following Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2008;1(7) 77275.
  15. Pekkarinen T, Mustajoki P. Use of very low-calorie diet in preoperative weight loss: efficacy and safety. Obes Res. 1997;5(6): 595-602.
  16. Martin LF, Tan TL, Holmes PA, Becker DA, Horn J, Bixler EO. Can morbidly obese patients safely lose weight preoperatively? Am J Surg. 1995; 169(2): 245-53.
  17. Huerta S, Dredar S, Hayden E, Siddiqui AA, Anthony T, Asolati M, Varela JE, Livingston EH. Preoperative weight loss decreases the operative time of gastric bypass at a Veterans Administration hospital. Obes Surg. 2008;18(5):508-12.
  18. Anderin C, Gustafsson UO, Heijbel N, Thorell A. Weight Loss Before Bariatric Surgery and Postoperative Complications: data from the scandinavian obesity registry (SOReg). Ann Surg.2015;261(5):909-13.
  19. Wanless IR, Lentz JS. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesity: an autopsy study with analysis of risk factors.Hepatology. 1990; 12(5): 1106-10.
  20. 20.0 20.1 20.2 Benjaminov O, Beglaibter N, Gindy L, Spivak H, Singer P, Wienberg M, Stark A, Rubin M. The effect of a low-carbohydrate diet on the nonalcoholic fatty liver in morbidly obese patients before bariatric surgery.Surg Endosc. 2007; 21(8): 142327.
  21. 21.0 21.1 Fris RJ. Preoperative low energy diet diminishes liver size.Obes Surg. 2004; 14(9):1165-70.
  22. Aberle J, Freier A, Busch P, Mommsen N, Beil FU, Dannheim V, Mann O. Treatment with si Chuah LL, le Roux CW. Management of patients with type 2 diabetes before and after bariatric surgery: evolution and microvascular complications. Nutr Hosp. 2013;28(2):17-22.
  23. 23.0 23.1 1Baldry EL, Leeder PC, Idris IR. Pre-operative dietary restriction for patients undergoing bariatric surgery in the UK: observational study of current practice and dietary Effect. Obes Surg. 2014;24(3):416-21.
  24. 24.0 24.1 Brethauer S. ASMBS Position Statement on Preoperative Supervised Weight Loss Requirements Clinical Issues Committee. Surg Obes Relat Dis. 2011;7(3):257-60.
  25. 25.0 25.1 Colles SL, Dixon JB, Marks P, Strauss BJ, O'Brien PE. preoperative weight loss with very low energy diet: quantitation of changes in liver and abdominal fat by serial imaging. Am J Clin Nutr.2006;84(2):304-11.
  26. Zivkovic AM, German JB, Sanyal AJ. Comparative review of diets for the metabolic syndrome: implications for nonalcoholic fatty liver disease. Am J Clin Nutr.2007;86(2): 285-300.
  27. York LW, Puthalapattu S, Wu GY. Nonalcoholic fatty liver disease and low-carbohydrate diets.Annu Rev Nutr. 2009;29:365-79.
  28. Gill HK, Wu GY.Non-alcoholic fatty liver disease and the metabolic syndrome: effects of weight loss and a review of popular diets. Are low carbohydrate diets the answer? World J Gastroenterol. 2006;12(3):345-53.
  29. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med. 2003; 348(21): 2082-90.
  30. Chuah LL, le Roux CW. Management of patients with type 2 diabetes before and after bariatric surgery: evolution and microvascular complications. Nutr Hosp. 2013;28(2):17-22.

ראו גם