האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6831 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6831 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

השמנה בילדות והתבגרות מינית בילדים - Childhood obesity and puberty

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף השמנה בקרב ילדים לדף הנוכחי.


השמנה בילדות והתבגרות מינית בילדים
Childhood obesity and puberty
Puberty-Hormonal control.jpg
ICD-10 Chapter E 66.
ICD-9 278
MeSH C23.888.144.699.500
יוצר הערך ד"ר מרינה רחמיאל
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – עודף משקל במתבגרים

מבוא

מבנה גוף תקין (גובה ומשקל) של תינוקות, ילדים, בני נוער ומבוגרים, מבוססים על נורמות (norms). כלומר, הקביעה שמשקל הגוף תקין בהתאם לגיל ולמין, ושהוא מאפשר תפקוד תקין של גוף האדם, מבוססת על מידע רב שנאסף במחקרים. בהתאם לנתונים שנאספים מאוכלוסיות גדולות נבנים "עקומות גדילה" של גובה ומשקל ויחס משקל לגובה, והם משקפים את כלל האוכלוסייה.

באוכלוסייה גדולה נמצא פיזור ושונות טבעיים. מרבית האוכלוסייה נמצאת באמצע, סביב אחוזון 50, כאשר יתר האוכלוסייה נמצאת בקצוות. הקצוות מכונים אחוזון 3 או 5 ואחוזון 97 או 95. כלומר, מדדי קיצון שבהם נמצא אחוז קטן מכלל האוכלוסייה הבריאה.

כאשר מדובר על עודף משקל והשמנה, לא מתייחסים למשקל כמספר ק"ג (קילוגרמים) אבסולוטי, כי המשקל מותאם לגובה, למין, ולגיל. במושג השמנה ועודף משקל מתכוונים למדד של משקל ביחס לגובה, המכונה BMI‏ (Body Mass Index) - אינדקס של מסת המשקל ביחס לגובה של האדם. ה-BMI מחושב על ידי חלוקת המשקל בק"ג, לגובה במטרים בריבוע, והתוצאה המתקבלת היא ה-BMI. ערכי ה-BMI מחולקים לאחוזונים בתלות בגיל הילד ובמין. אחוזון ה-BMI של הילד משקף האם משקלו הוא תקין לגילו או בעודף משקל (אחוזון 85 עד 97) או בהשמנה (אחוזון מעל 97), בהתאם לאיור 1.

מספר הילדים ובני הנוער בישראל ומחוץ לה המוגדרים כחיים עם השמנה עולה, כאשר ישראל נמצאת מבחינת השמנה בילדים במקום הרביעי בעולם המדינות המפותחות. בשנת 2017 דווח בעולם על 41 מיליון ילדים מתחת לגיל 5 שנים החיים עם השמנה ומעל 340 מיליון ילדים בגיל 5 עד 19 שנים החיים עם השמנה. בישראל דווח על 12 אחוזים מהילדים בגיל 5 עד 19 שנים החיים עם השמנה (כאשר זה אמור להיות 3 אחוזים) ו-35 אחוזים החיים עם עודף משקל. התחזית לשנת 2030 היא שיהיו בישראל 144,277 ילדים בגיל 5 עד 9 שנים עם השמנה ו-201,217 ילדים בגיל 10 עד 19 שנים עם השמנה, באם לא יבוצע שינוי לאומי[1][2].

איור 1: דוגמה לעקומת BMI של בנים בגיל 2 עד 20. איור 1א הוא עקומת הגדילה ששימשה את הרופאים עד שנת 2023, שיש בה את אחוזוני הממוצע. כל מה שמעל אחוזון 85 הוא עודף משקל ומעל אחוזון 97 הוא השמנה. איור 1ב נמצא בשימוש משנת 2023, לאור ההחמרה בדרגת ההשמנה בעולם בקרב ילדים, שכן עקומה זו מכילה גם דרגות חומרה של ההשמנה, הצבועות בגווני ירוק.

ציור 1א: עקומת BMI לבנים, משנת 2000 ביחס לגיל. ילד בן 8 שנים ו 7 שנים עם BMI 22 נחשב לילד עם השמנה. אין הגדרת דרגות. בגיל 10 שנים אותם מדדים נחשבים לעודף משקל קל בלבד, ובגיל 14 שנים משקל תקין[3].
ציור 1ב: עקומת BMI לבנים, משנת 2022, הכוללת כבר את כל הרמות של עודף המשקל ביחס לגיל. ילד בן 8 שנים עם BMI 22 נחשב לילד עם השמנה. אותם מדדים בגיל 7 שנים מוגדר כהשמנה קיצונית. בגיל 10 שנים, אותם מדדים נחשבים לעודף משקל קל בלבד, ובגיל 14 שנים משקל תקין[4].
רקע

קיים קשר ישיר בין אחוזון ה-BMI של אדם בכל גיל לבין הסיכוי שלו לסבול מתחלואה ולמות בגיל צעיר יותר יחסית לאדם ללא השמנה. יתרה מכך, ככל שעודף המשקל מתבטא בגיל צעיר יותר, וככל שדרגת ההשמנה גבוהה יותר, הסיכוי להופעה של סיבוכים רפואיים בלתי הפיכים עולה, וגיל הופעתם צעיר יותר, כולל השפעה על קצב הגדילה וההתבגרות המינית[5]. בנוסף, ילדים ובני נוער הגדלים עם השמנה ועודף משקל משלמים מחיר חברתי ונפשי כבדים יותר מבני גילם ללא עודף משקל, וסובלים מדמוי שלילי כבר מהילדות[5].

ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization ,WHO) הכיר בהשמנת יתר כאבחנה רפואית כבר בשנת 1997. בשנת 2013, האגודה הרפואית האמריקאית (American Medical Association ,AMA) הכירה בהשמנת היתר כמחלה לא רק בגלל התחלואה המעורבת, אלא גם כדי לשפר את המודעות לבעיה ואת הטיפול בה, וגם בכדי להתמודד עם הדמוי השלילי כלפי אנשים עם השמנת יתר, מתוך הבנה שהדמוי השלילי משפיע על גישות רפואיות, על מדיניות הציבור, ועל החמרת הנזק הנפשי[6]. דמוי שלילי המלווה בסטראוטיפים (stereotypes) מקטינים ומשפילים, מוביל להפליה של ממש בתחומים רבים כמו בריאות וחינוך[7]. ארווינג גופמן, הגדיר סטיגמה (Stigma) כמצב שבו תכונה מסוימת של אדם נתפסת כשלילית ומובילה לדחייתו מהחברה או מקבוצות חברתיות מסוימות. הסטיגמה מצביעה על תכונה מסוימת (פגם גופני, פגם אישיותי, שיוך גזעי או חברתי) שנתפסת כפגם באופן שמפחית את ערכו של האדם, מאחר שקיים פער בין מה שהחברה מצפה ממנו להיות לבין מה שהוא בפועל[8].

אנשים הסובלים ממשקל יתר "מואשמים" במצבם מתוך הנחה שגויה ונפוצה כי הם האשמים היחידים במשקלם. התמודדות עם סטיגמה המשויכת למשקל גופם של ילדים, מתבגרים ואנשים בוגרים נפוצה מאוד ברחבי העולם ונזקיה רחבים מאוד, לא רק בהשפעתה על חייהם ובריאותם של האנשים הנושאים משקל יתר אלא גם על משפחותיהם, החשות בשיפוט חברתי המניח שהמשפחה נכשלה בחינוך או בהתנהלות. תחושות אילו מובילות לעיתים לבידוד חברתי, להימנעות מאינטראקציות (interactions) חברתיות ולעומס רגשי ומשפחתי שעלול לגרום להתנהלות לא תקינה כלפי האדם שנושא עודף משקל בביתו, ולפגיעה בדינמיקה המשפחתית[9].

אנשים בעלי עודף משקל אשר ספגו לאורך שנים מסרים חברתיים שליליים אודות עצמם עלולים לעבור תהליך של הפנמה, שבו האדם מתחיל להאמין בתפיסות שהושלכו כלפיו ולראות את עצמו דרך הפריזמה של הסטיגמה ולא את מי שהוא באמת. מתוך כך, עשויות להתפתח התנהגויות מזיקות כמו דיאטות מסוכנות, והתפתחות של הפרעות אכילה.

ישנם מחקרים רבים המצביעים על כך שסטיגמה כלפי משקל נתפסת לעיתים קרובות כחמורה יותר מסטיגמות אחרות, בשל התפיסה כי משקל הוא משהו שניתן לשנותו בעוד שגזע או נכות נחשבים לגורמים שאינם בשליטת האדם. תפיסה זאת הופכת את הסטיגמה לחמורה במיוחד שמובילה להתנהגויות אכזריות ושליליות בחברה.

מחקרים מצביעים על כך שילדים ומתבגרים עם עודף משקל נוטים לחוות הצקות, בריונות והתנכלויות לא רק מצד בני גילם אלא גם מצד מורים, האוחזים בהטיות לא מודעות ומתייחסים לתלמידים אילו כפחות חכמים, פחות מוטיבציוניים ולעיתים כעצלנים. גישה שעלולה לפגוע לא רק בהישגים האקדמיים של הילדים אלא גם בביטחונם העצמי ובתחושת הערך שלהם ולחזק את הסטיגמה הרווחת כבר ממילא[10][11].

הסטיגמה כלפי השמנה באה לידי ביטוי גם באמצעי התקשורת השונים, המעניקים לאנשים עם השמנה דימויים שליליים, ואף משדרים התבטאויות ומסרים שליליים[12][13]. בסרטים רבים הדמויות שנושאות עודף משקל מוצגות כמגוחכות, עצלות או כחסרות שליטה עצמית[12][14]. חל שינוי במגמה זו, ומתפרסמים סרטים חדשים וסדרות טלוויזיוניות חדשות בהם הגיבורים הראשיים נושאים עודף משקל ומוצגים באופן חיובי ומחמיא, וקיימת השתדלות להדרכה סביבתית חברתית[15][16][17][18].

מחקרים מעלים כי סטיגמה כלפי אנשים עם עודף משקל קיימת גם במערכת הבריאות, ומופיעה בקרב רופאים, אחיות, דיאטנים, ועוד, ואף עשויה להשפיע לרעה על איכות הטיפול הניתן, לרבות ייעוץ רפואי לא מותאם והתנהגות בלתי נעימה אשר גורמת למטופלים להימנעות מקבלת טיפול רפואי ולירידה באמון במערכת הבריאות[19][20].

הפצת ידע מוצק ואמין הם המפתח לעשייה מתאימה ומכוונת, אינדיבידואלית, וסביבתית שתביא להצלחה בטווח הקצר והארוך. בתתי הפרקים הבאים נתייחס בהרחבה למשמעות של ההשמנה בעיקר בגיל הילדות וההתבגרות, מהם הגורמים לה, מה הן ההשלכות הבריאותיות וההתנהגותיות שלה, ומה ניתן לעשות כהורים, סבים וסבתות, וכאנשים בחברה כדי לשנות את התחזית לשנת 2030.

במאמר זה נדון בכל המדדים של השמנה וגיל ההתבגרות. נסכם שהסיבות להשמנה ועודף משקל כוללות רבדים של גנטיקה, הרכב מעי, תזונה, תנועה, ושימוש נכון במסת השריר שבגוף. יש חשיבות מרובה לאבחון כבר בגיל הגן והתייחסות מוקדמים כאשר מתרשמים מעליה מהירה ב-BMI, גם אם הערכים הם בתחום התקין לגיל ולמין וגם אם כבר יש חריגה, וזאת לשם המשך מעקב אחר מדדי הגדילה וההתבגרות המינית בצורה תכופה, ובעיקר לשם ייעוץ והכוונה משפחתיים וסביבתיים, כולל הדרכה לבחירה של מזונות, גודל המנות בארוחה, הגבלה של שעות יושבנות, הסבר על חשיבות התנועה ושינה מספקת. כאשר המפתחות להצלחה הם גיוון והנאה מהפעילות, וההרגלים, שיגרה בריאה ותמיכת הורים. התייחסות יום-יומית מוקדמת סביבתית של ההורים, משפחה מורחבת, ומעגל קהילתי לכל המרכיבים תשנה את איכות חייהם ורווחתם של ילדים ומתבגרים החיים עם עודף משקל והשמנה.

מהמחקרים החשובים בקרב אוכלוסיות גדולות עולה כי לתזמון של העלייה במשקל בזמן הילדות המוקדמת יש השפעה רבה על עליה לא תקינה במשקל בהמשך גיל ההתבגרות ועלינו להתערב מוקדם ככל האפשר. כולל התערבויות קידום בריאות במוסדות החינוך כבר מהגיל הרך וצעדים לקידום בריאות ברמת הסביבה הקרובה של הילד (מגרשי משחקים, מקומות בהם בטוח ללכת) וברמה הלאומית (תמחור וסימון מזונות בריאים, פיתוח תרבות פנאי בריאה). על ההתערבויות לכלול הסברה נרחבת לשם שינוי הסטיגמה של עודף משקל. הבנת ההשלכות ההרסניות של הסטיגמה לצד התמודדות אפקטיבית עם הנושא מחייבת שינוי בתפיסות החברתיות, בתקשורת, בפוליטיקה, בהתמודדויות המשפחתיות, ובמערכות החינוך והבריאות כדי לקדם גישה שונה של קבלה וטיפול.

נזקי עודף משקל והשמנה בקרב ילדים ובני נוער לאורך זמן

התבגרות מינית

בכדי לדון בהשפעות של השמנה על ההתבגרות המינית חשוב להבין מהו תהליך ההתבגרות המינית הנחשב תקין. תהליך ההתבגרות המינית בנקבה כוללת את ההתפתחות של רקמת שד, הופעת שיעור מיני, שיעור ולחות בבתי השחי, פצעי Acne על פני הפנים, ולבסוף הופעה של דימום הווסת, המעיד על הבשלת רירית הרחם. במהלך כל השלבים הללו מתוארת האצה בגדילה לגובה, כאשר בנות צומחת בתקופה זו סביב 19 עד 22 ס"מ (סנטימטרים). התבגרות מינית מתרחשת בטווח הגילאים 8 עד 13 שנים, ונמשכת בין 1.5 עד 4.5 שנים, כאשר לרוב יחלפו 2.5 שנים מרגע שמתחילה התפתחות של השד ועד להופעת דימות הווסת ראשון והשלמת תהליך הצמיחה לגובה.

תהליך ההתבגרות המינית בזכר כולל את גדילת נפח האשך, הופעת שיעור מיני, שינוי במבנה אברי המין, הופעת ריח זיעה ולחות בבית השחי, שינוי קול, והתפתחות Acne ושיעור על פני הפנים. בחלק ניכר מהבנים הבריאים נראה גדילה של רקמת שד חד או דו צדדית רגישה וקטנה, (Gynecomastia) החולפת ברוב המקרים בתום ההתבגרות. במשך תקופה זו הבנים צומחים כ-25 עד 27 ס"מ. תהליך ההתבגרות מתחיל בטווח הגילאים 9 עד 14 שנים, ונמשך בין 3 עד 4.5 שנים, מתחילת התפתחות האשך ועד לסיום ההתבגרות והצמיחה לגובה.

טווח הגיל הנורמלי של התחלת תהליך ההתבגרות, והשונות של קצב ההתפתחות, מסבירים את הפרשי הגבהים בין ילדים באותה הכיתה ואת השונות בסימני המין החיצוניים הנראים חריגים לפעמים בגיל זה[21][22].

עודף משקל נמצא קשור להתבגרות מינית מוקדמת יותר בנקבות – הופעה של שיעור מיני ושד בגיל 7 עד 8 שנים, גיל מחזור צעיר יותר בכחצי שנה[23][24][25][26], והתבגרות מינית מאוחרת יותר בזכרים, כולל מבנה של פין חבוי, שמתחיל להתפתח באיחור ומפריע למתבגרים[27].

השמנה בנערות עשויה להתבטא בתסמונת השחלות הפוליציסטיות (PolyCystic Ovary Syndrome, PCOS). זהו שילוב של תסמינים של שיעור יתר, Acne חמור ומחזורים לא סדירים, ואף היעדר מחזור, מצב המפריע מאוד לנערות. הסיכון לתסמונת המלאה עולה עם העלייה בחומרת ההשמנה. ירידה במשקל יכולה לשפר חלק ממאפייני התסמונת, ומניעת השמנה עשויה למנוע את הופעתה למרות חשיפה גנטית (genetic) לתסמונת[28].

השמנה בנערים עשויה לגרום להופעת רקמת שד משמעותית יותר בגודלה במהלך ההתבגרות, המורכבת בעיקרה משומן (Pseudogynecomastia) ובעליית הסיכון שהיא תישאר לטווח ארוך.

הופעת הסימנים הגופניים של תהליך ההתבגרות המינית תלויים בקצב שלו, וקצב ההתבגרות תלוי בהפרשה של מספר הורמונים, המופעלים בצורה מאוזנת בין מספר איברים בגוף: בלוטת ה-Hypothalamus ויותרת המוח (Pituitary gland) הנמצאות בגולגולת, בלוטת יותרת הכליה (Adrenal gland), האשך והשחלה. גם בבנות וגם בבנים מופרשים אותם ההורמונים, הכוללים Testosterone‏, Estrogen‏, Dehydroepiandrosterone ‏(DHEA)‏, Androstenedione‏, 17-Hydroxyprogesterone, כאשר הרמה היחסית שלהם והאיזון ביניהם אחראיים למעשה על מידת הביטוי של רקמת השד, מידת השיעור המיני ובבתי השחי, ריח הזיעה, ה-Acne וההתפתחות של איברי המין.

רקמת השומן המפוזרת בגוף האדם משפיעה על האיזון בין ההורמונים הללו במספר דרכים:

  • ברקמת השומן קיים אנזים המסוגל להפוך הורמוני מין זכריים שונים ל-Estrogen. ככל שרקמת השומן משמעותית יותר, רמת ההיפוך של ההורמונים ל-Estrogen עולה, הן בבנים והן בבנות. מצב זה עלול להביא להקדמת גיל לוחית הגדילה בכל העצמות המתארכות. כלומר, צמיחה גדולה יותר לגובה ביחס לסביבה בילדות, או גובה סופי נמוך או ממוצע. בנוסף, לרקמת שד ודמוית שד משמעותית בזכרים
  • השמנה מביאה לתנגודת להורמון ה-Insulin ולעליה שלו בדם. Insulin הוא ההורמון האחראי על מאזן הסוכר בגוף. כשרמת ה-Insulin בדם גבוהה נראה השפעה על העור, על האיזון בהפרשת השחלה והאשך. בנוסף, רמת Insulin גבוהה בדם עשויה להביא לביטוי מוגבר של הורמוני מין זכריים, תסמיני שיעור ו-Acne ומחזור לא סדיר[29]
  • רמת ה-Leptin המופרש מרקמת השומן באופן נורמלי משפיעה על תזמון תחילת תהליך ההתבגרות המינית

תחלואה מטבולית, לבבית ושל כלי הדם

קבוצת הפרעות במרכיבי הדם, כגון סוכר ושומנים, מעודדים מצב המכונה טרשת עורקים (Atherosclerosis). במצב הזה כלי הדם קשיחים ומלאים בפלאקים (plaques) של סוכר ושומנים ואלו פוגעים בגמישות כלי הדם וברוחב כלי הדם. תפקיד כלי הדם הוא להזרים דם ואספקה לכל איברי הגוף, כמו צינורות אספקה במפעל. היצרות ופגיעה איטיים וממושכים מביאים להיצרות צינורות כלי הדם הקטנים ביותר ופגיעה בדופן העדינה שלהם, וכך מביאים לאירועים מוחיים ולבביים שמשאירים את האדם פגוע מאוד או מביאים למוות בגיל צעיר. ההשמנה בילדות גורמת למצב ממושך יותר ומוקדם יותר של היווצרות פלאקים אלו וסיכון התחלואה עולה. כבר בילדות נצפים שינויים של עיבוי דפנות כלי הדם והיווצרות פלאק טרשתי וכן עליה בקשיחות העורקים[30]. מצב בו יש מספר מרכיבים מטאבוליים פגועים מכונה תסמונת מטאבולית. 10 אחוזים מבני הנוער בארצות הברית החיים עם השמנה סובלים ממנה[31].

  1. ההפרעה בשומנים בדם כוללת עליה בערך הכולסטרול ה"רע" - LDL‏ (Low-Density Lipoprotein cholesterol) וטריגליצרידים (Tryglycerides) - וירידה בערך הכולסטרול ה"טוב" HDL‏ (High-Density Lipoprotein cholesterol), והיא קיימת בשכיחות של 12 עד 17 אחוזים מהילדים הסובלים מהשמנה[32]
  2. תחילה נצפית עליה בערכי הסוכר במשך היום, עם עליית Insulin, עד כדי התפתחות סוכרת סוג 2 המצריכה טיפול תרופתי. מעבודה בקרב אוכלוסיית המתגייסים לצה"ל נצפה כי הסיכון לפתח סוכרת עולה בכמעט 10 אחוזים על כל עליה של יחידה אחת ב-BMI בגיל הצעיר[33]. אלו שמפתחים סוכרת סוג 2 בגיל ההתבגרות, יפתחו סיבוכים מוקדם יותר לעומת אלו עם סוכרת בגיל המבוגר[34]
  3. מסתבר שלמרות האכילה המרובה קיים חסר בוויטמין D ובברזל בקרב 40 אחוזים מהילדים החיים עם השמנה[35]

דווח על מעורבות של מספר איברים במקרים של השמנה, כמתואר באיור 2, כולל תחלואה ממארת, ומצבים של כאבי בטן ממושכים על רקע אבני מרה, כאבי גפיים על רקע פגיעה במפרקי הברכיים והאגן, וכאבי ראש משמעותיים הנגרמים על רקע [[יתר לחץ תוך-גולגולתי|יתר לחץ תוך-גולגולתי[36][37][38][39][40][41][42][43].

איור 2 : שיעור מעורבות איברים בילדים ונוער החיים עם השמנה, מעורבות הנגרמת על רקע ההשמנה הממושכת[36][37][38][39][40][41][42][43].

השפעה ישירה של רקמת השומן

רקמת השומן היא רקמה מתפקדת המכילה אנזימים ותאים, והיא משתמשת בהם לשם שינוי הפרופיל ההורמונאלי, כפי שצוין בפרק ההתבגרות המינית, אך היא גם מפרישה למחזור הדם מוצרים שונים, ביניהם אדיפוקינים. האדיפוקינים הם חלבונים מחוללי תגובה דלקתית המופרשים בכמות המותאמת לרקמת השומן. כאשר יש רקמת שומן משמעותית, מעוררי הדלקת הזו מעוררים דלקת כרונית עצמית נרחבת המשפיעה על תפקוד איברים שמגיעה אליהם. בנוסף, תיתכן אגירת שומן ברקמות אחרות שאינן רקמת שומן, דוגמת הכבד והשריר. אגירת שומן זו בעצמה משבשת תהליכים תוך תאיים באיברים ופוגעת לאורך זמן באיזון ובתפקוד האיברים[44][45].

הפרעות התנהגותיות

בנוער החי עם השמנה מדווח בשכיחות גבוהה יותר מאשר בנוער במשקל הממוצע על הפרעות התנהגותיות ופסיכוסוציאליות הכוללות בידוד חברתי, הערכה עצמית נמוכה, הפרעה בדימוי הגוף, חרדה ודיכאון, כאשר הסיכון רק עולה עם הגיל[46], ובהרבה מקרים נובע מהסטיגמה של השמנה בסביבה, ומהתנהגות בריונות סביבתית.

אתיולוגיה להשמנה בילדות

המנגנון הפשטני של השמנת יתר הוא חוסר איזון בין הכנסה מוגברת של קלוריות לגוף למול הוצאת אנרגיה מופחתת, אך הוא אינו מנגנון שלם. כמתואר באיור 3, בו רואים מגוון גורמים שאחראיים להתפתחות והתקדמות ההשמנה. בנוסף, נשאלת השאלה מה מוביל להפרעה בוויסות של התיאבון והצריכה הקלורית המוגברת אל מול כמות הפעילות הגופנית המועטה. מדובר בשילוב של גורמים פנימיים של המטופל עצמו, גורמים סביבתיים הקשורים לאורח החיים וגורמים מערכתיים של חינוך, תרבות, פרסום ומערכת בריאות[47]. על חלק מהגורמים המשפחה והסביבה הקרובה יכולים להשפיע באופן איטי ומתמשך לטווח ארוך, על ידי ההתנהגות היום-יומית.

איור 3 : המורכבות של התהליך המביא להתפתחות השמנה מגיל צעיר . לא מדובר בתהליך פשטני של אכילה מול פעילות גופנית, קיימים מרכיבים נוספים[47]

גורמים פנימיים

גנטיקה

כ-40 עד 70 אחוזים מהשונות בהשמנה בבני אדם נובעים מגורמים גנטיים[48], שמסווגים לשלושה סוגים:

הסוג השכיח ביותר: השמנת יתר שנגרמת על ידי תרומה מצטברת של גנים (genes) רבים (פוליגנית, polygenic)[49]. נוכחותם יכולה לגרום לרמות רעב מוגברות, שליטה מופחתת באכילת יתר, נטייה מוגברת לאגירת שומן בגוף ונטייה מוגברת להיות בישיבה[50]. הביטוי של ההשמנה במקרה הזה תלויה בסביבה מעודדת השמנה ולרב התחלואה תתחיל אחרי גיל 6 עד 8 שנים.

סוג נוסף: השמנת יתר שנובעת משינוי גנטי בודד (מונוגנית, monogenic), הממוקם בעיקר בגנים מוכרים במסלול שמווסת תחושת שובע באזור ה-Hypothalamus במוח (מסלול Leptin-Melanocortin). השמנה כזו מאופיינת לרוב בהשמנה חולנית, עם סיפור משפחתי והתחלת השמנה בגיל מתחת ל-5 שנים עם תחושת רעב שאינה ניתנת לשליטה[51].

הסוג הנדיר ביותר: השמנת יתר תסמונתית. השמנת יתר חמורה עקב הפרעה מוחית-התפתחותית. היא עשויה להיגרם על ידי שינויים בגן בודד או אזור כרומוזומלי (chromosomal) גדול[52]

משפחה חיידקי המעי הפנימיים (Microbium)

הרכב ה-Microbium במעיים משפיע על קצב חילוף החומרים. לחיידקי המעי יש תפקידים משמעותיים במעי המארח, כולל מעורבות בקצב חילוף חומרים של פחמימות ושומנים, שפעול של של ויטמינים וחומצות אמינו (Amino acids), שגשוג תאי ספיגה, והגנה מפני חיידקים פולשניים[53]. שינוי באיזון של ה-Microbium הוכח כקשור להשמנת יתר[14]. נמצא שהגבלה ושינוי בקלוריות הנצרכות על ידי האדם, ושימוש בסוגי אנטיביוטיקה שונים יכולים לעצב מחדש את ה-Microbium של המעי, ולסייע בירידה במשקל[54].

הורמונים

הורמונים הם חלבונים המיוצרים בבלוטות מסוימות מאוד בגוף, מופרשים מהן ומשפיעים על איברים רבים. קיימים מספר הורמונים, שחוסר איזון בהם תורם להתפתחות של השמנת יתר: Insulin המופרש מהלבלב, Cortisol המופרש מיותר הכליה, הורמון גדילה המופרש מיותרת המוח ו-Thyroxin המופרש מבלוטת התריס נמצאו כקשורים להשמנה, חלקם בעקבות חוסר איזון בין הצמיחה לגובה ולעליה במשקל בילדות ובגיל הנעורים[55].

גורמים סביבתיים ומערכתיים

תרופות

תרופות הנמצאות בשימוש נרחב עלולות לעודד עודף משקל או השמנת יתר. בין התרופות הללו נכללות תרופות מעולם ההתנהגות והפסיכיאטריה, סטרואידים במתן ממושך[56].

תזונה ופעילות גופנית

העלייה בשיעור בני הנוער החיים עם השמנה בעשורים האחרונים נגרמה במידה רבה עקב צריכה מוגברת של מזון מתגמל ועתיר אנרגיה[2] ומיעוט בפעילות גופנית כחלק מאורח החיים היומיומי. שיווק ופרסום שמקדם משקאות או מזונות עשירים בסוכר ושומן, והמחיר הגבוה יותר של מזון "בריא" כמו ירקות ופירות, מווסת באופן שלילי את ההתנהגות האנושית, ומביא להעדפה של מאכלים עתירי שומן וסוכרים[57]. אורח חיים "יושבני" משפחתי הכולל הרבה שעות ישיבה, ברכב, טלוויזיה, פלאפון וטאבלט, יחד עם תנועה בסיסית מועטה קשורים ישירות לעליה במשקל.

מסתבר שלרקמת השריר יש תפקיד משמעותי בהתפתחות של עודף משקל. בעבר חשבו שהשמנה קשורה למסת שריר גבוהה ומיטיבה, כתוצאה מכך שפעילות שרירית יומיומית נעשית כנגד תנגודת מוגברת הנובעת ממשקל הגוף הגבוה[58]. אולם, עם השימוש הגובר בטכנולוגיות למדידת הרכב גוף, עולה המודעות למצב המכונה השמנה סרקופנית (sarcopenic obesity). כלומר, השמנה בה יש שילוב של ריבוי רקמת שומן עם מיעוט רקמת שריר, שילוב המהווה גורם סיכון משמעותי לסיבוכי ההשמנה שתוארו[59]. אומנם, בילדים אין הגדרות חד משמעיות של השמנה סרקופנית בשל החוסר בערכי נורמה לפי מין וגיל[60], אבל הראו, שבילדים במשקל ממוצע, שאינם מעורבים בתנועה יום-יומית, ואינם מבצעים פעילות גופנית סדירה ומרבים בהתנהגות יושבנית, חלה ירידה הדרגתית במסת השריר. ההוצאה האנרגטית היומית שלהם פוחתת, ולאורך זמן, אכילה באותה הכמות, ובייחוד אם מדובר באכילה בכמות גדולה, תביא לאגירת עודפי אנרגיה כשומן והתפתחות של השמנה[61].

הרגלי שינה

חוסר בשעות שינה נמצא בילדים ובמבוגרים כמעלה סיכון להשמנה. פחות משש שעות שינה בלילה קשורות לעלייה במשקל. הוכח שאפילו הפחתה של שעת שינה אחת בלילה בבני נוער יכולה להוביל להחמרה בהשמנה[62].

גורמים משפחתיים

אורח החיים של ההורים והמשפחה המורחבת הכולל הרגלי תזונה, שינה ופעילות גופנית שאינם מיטביים מעודדים השמנה בגיל צעיר[63][64]. מחקרים שנעשו על זוגות אם-ילד בארצות הברית מצאו שאורח חיים בריא של אימהות במהלך הילדות וההתבגרות של צאצאיהן היה קשור משמעותית עם סיכון מופחת להשמנה בילדיהן. תוצאות אלו מדגישות את היתרונות של התערבות ברמת המשפחה או ההורה כדי להפחית את הסיכון להשמנה בילדים[65].

טיפול בהשמנה

אבחון מוקדם

אבחנה מוקדמת של עודף משקל מאפשרת לצוותי הרפואה להעריך הימצאות של תחלואה משנית להשמנה כגון סוכרת "סמויה" מסוג 2 ויתר לחץ דם, וכן לאבחן בעיות רגשיות – חברתיות, כמו הערכה עצמית נמוכה ולהעניק להם מענה הולם.

במספר מחקרים שבוצעו בגרמניה ובאנגליה, בהם נאספו נתוני משקל וגובה לאורך שנים של עשרות אלפי ילדים נמצא כי כ-90 אחוזים מהילדים אשר היו בעלי משקל גוף גבוה (עודף משקל והשמנה) בגיל 3 שנים היו בעלי עודף משקל גם בגיל ההתבגרות. כמחצית מבני הנוער שחיו עם השמנה סבלו מעודף משקל או השמנה מגיל 5 שנים ואילך. נמצא גם כי בקרב ילדים עם התחלת עליה מוקדמת של ה – BMI, מגיל 4.5 שנים, הייתה עליה גם בסיכון לתחלואה כבר בגיל ההתבגרות ובחיים הבוגרים. מעבודות אלו החוקרים הסיקו כי גיל הילדות המוקדמת הוא גיל קריטי התורם להשמנה גם בגיל ההתבגרות[66][67].

במאמר סקירה אחר הדגימו כיצד התערבויות התנהגותיות והדרכה לגבי שיפור התזונה וקיום אורח חיים בריא בקרב משפחות עם ילדים מגיל הלידה ועד גיל שנתיים השפיעה משמעותית במניעה של השמנה בגיל ההתבגרות[68]. נמצא כי תוכניות שכללו מעורבות של ההורים ושל גני הילדים היו יעילות בשמירה על משקל גוף תקין בקרב הילדים הצעירים[69].

מכאן ניתן להסיק שיש חשיבות רבה למדידות של גובה ומשקל וחישוב BMI באופן שגרתי בילדים צעירים, ובמקרים בהם אנו עדים לעליה יש צורך במתן ייעוץ להורים ומעקב תכוף כדי למנוע התפתחות של השמנה וסיבוכיה בהמשך. בנוסף, יש לאתר גורמי סיכון של הילד ומשפחתו לבעיות רפואיות נלוות להשמנה, כגון, סיפור משפחתי של סוכרת מסוג 2, סוכרת היריונית, מחלת לב בגיל מוקדם בבני משפחה, משקל לידה גבוה, ואירועים קשים מלחיצים בגיל הילדות. יש חשיבות רבה לאבחנה מוקדמת ובגיל צעיר של עליה מהירה במשקל ושל עודף משקל, מאחר שניתן להשפיע בגיל זה על דפוס העלייה במשקל ובכך למנוע את סיבוכיה הרפואיים והרגשיים השונים בהמשך החיים. חיוני לציין, בהתאם לאיור 1, שבמהלך הילדות מספיק לשמור על המשקל כדי להביא לירידה משמעותית באחוזון ה-BMI, כי הילד גובהה לגובה, ובאם המשקל ישמר, היחס לגובה, שהוא ה-BMI יתנרמל עצמונית.

התערבות רב תחומית

ההתערבויות הן ברבדים שונים המקיפים את הילד: המשפחה, מוסדות הרפואה, החינוך לבריאות ואורח חיים בריא, והסביבה בה הילדים חיים וברמה הארצית.

המלצה לגבי תפקיד המשפחה בכללותה

למשפחה ישנה השפעה רבה על רווחתו הרגשית ורווחתו הפיזית של הילד/ה ועל האופן בו הם יתמודדו עם אתגרי ההשמנה והסטיגמות שעלולות לעמוד בפניהם. ילד או ילדה שחשים אהובים, מקובלים ונתמכים על ידי משפחתם יפתחו תחושת ערך עצמי גבוה וביטחון עצמי גבוה כך שגם אם יאלצו להתמודד עם מצבים חברתיים לא נעימים ישכילו להתמודד עמם באופן אפקטיבי. הורים שמשתמשים בגישה מבינה ותומכת ולא ביקורתית ושיפוטית כלפי המשקל של ילדיהם מסייעים להם להפחית את הלחץ והחרדה כמו גם תחושות של אשם ובושה. גישה זאת של קבלה ותמיכה תניב בהמשך תוצאות טובות יותר הן בנושא ההתמודדות עם המשקל והן בהתמודדות עם אתגרי החיים בכלל.

המלצות בתחום התזונה

אחת השאלות שעולות בנוגע לנושא הטיפול בהשמנת ילדים היא מי המטופל שלנו? בעבר היה נהוג להביא את הילדים לחדר הטיפולים, ולתת להם את המקום המרכזי בטיפול. כבר ב-2006 פרופ' מוריה גולן יצאה בסדרת מחקרים אשר הוכיחה שההורים כסוכני השינוי הבלעדיים בנושא הרגלי חיים הביאו לתוצאות טובות במדדי השינוי שנבדקו, אל מול קבוצות ילדים או מעורבות ילדים והורים[70][71]. בנוסף, נמצא קשר בין סגנון ההורות ולהשפעתה על הסיכון להשמנה. כך נמצא שסגנון הורות סמכותני הוא הקשור ביותר לתזונה בריאה, ליותר פעילות גופנית ומשקל תקין, בהשוואה לסגנון הורות מתירני[72]. בדומה לתזונה הבריאה עבור מבוגרים, כך גם עבור ילדים התזונה המומלצת היא "ים תיכונית", המבוססת על ירקות, פירות, קטניות, דגנים מלאים, אגוזים, שמן זית, דגים ומוצרי חלב דלי שומן. העניין הוא שגם אם קל יחסית להבין מה ילדים צריכים, לא פעם האתגר הוא להצליח לקיים את ההמלצות הללו, בעיקר כשמדובר על אוכלוסייה עם מאפיינים שונים משל מבוגרים, מוטיבציה שונה, מסוגלות משתנה בהתאם לגיל ולמצב רגשי, ואשר מושפעים יותר על ידי כוחות חיצוניים כמו קבוצת השווים שלהם. בנוסף, ילדים רבים צורכים לעיתים עד כשני שלישים מהמזון שלהם מחוץ לבית, כך שיכולת ההשפעה והשליטה של ההורים על האכילה שלהם קטנה משמעותית.

מספר המלצות יישומיות התנהגותיות בבית עם ילד או מספר בני משפחה החיים עם השמנה[73]:

  • הימנעו מצעדים קיצוניים: אל תרוקנו את הבית מכל מה שיש בו ותקנו כמויות של ירקות (בעיקר לא כאלה שהילדים לא אוכלים בשגרה ואולי אפילו לא מכירים), קינואה, גריסים וכוסמת. אל תזרקו את הלחם הרגיל, את דגני הבוקר והחטיפים שקיימים בבית. אבל תספקו אותם באופן מחושב
  • אל תגידו לילד: בוא נתחיל לרשום את מה שאתה אוכל ונעקוב אחרי זה ביחד
  • אל תגידו: "גם אני עליתי במשקל, בוא נעשה את השינוי ביחד" - ילד הוא לא מבוגר קטן
  • אל תלכו עם הילד לדיאטנית, לפחות לא לפגישה הראשונה. לכו אתם הורים ותיישמו את השינויים בבית
  • הימנעו מאפליה בבית: אל תמנעו מהילד עם עודף המשקל מאכלים שמותרים לשאר בני הבית. הקו המנחה הוא הבריאות של כולם
  • אל תתמקדו רק במשקל: בעיקר חשוב השינוי בהתנהגויות האכילה השונות, שהובילו להשמנה. למשל: התבוננו ובדקו: האם משהו השתנה מבחינת האכילה/התנהגות האכילה של הילדים בתקופה בה החלה העלייה במשקל. שימו לב מתי הילדים אוכלים יותר מדי: בבית או מחוצה לו? בארוחות או ביניהן? כמויות של אוכל או כמויות של ממתקים? ואת ההתנהגויות השליליות תשנו
  • רשמו לעצמיכם את כל ההתנהגויות שלדעתכם צריכות להשתנות ונסו להבין מה צריך לקרות כדי לשנותן, ומי אחראי לזה. למשל: זיהיתם שהילדים אוכלים כמות גדולה של אוכל בארוחת הערב. הסיבה לכך, לדעתכם, היא שהם מגיעים רעבים לארוחה הזו (אכלו בצהרון, כל אחר הצהריים היו בפעילות ולא נישנשו). הפתרון שעלה לכם הוא להקפיד על ארוחת ביניים כשחוזרים מהמסגרת. מי האחראי פה? אתם. דוגמה נוספת: זיהיתם שהילדים אוכלים המון בימי הולדת. מה שצריך להשתנות זה שהכמויות שם ירדו. מי אחראי לשינוי הזה? הילדים. האם הם בשלים לכך כרגע? סביר שלא. לכן זה יהיה שינוי שעדיף כרגע לשחרר
  • עדיף שתבחרו יעדים לשינוי שאתם עצמכם אחראים להם. בעיקר בשלב ראשוני ואם הילדים צעירים
  • כל שינוי תזונתי בבית יש לבצע בהדרגה. כדי להגדיל את המגוון שהילדים אוכלים הקפידו להגיש מאכל חדש לפחות אחת לשבוע, במקביל לאוכל שהם רגילים לאכול. שימו פוקוס על מה עוד במקום על מה פחות
  • שימו דגש על הוספת ירקות, קטניות ואגוזים לתפריט היומי
  • הציעו ירקות חדשים במגוון צורות הכנה: טריים בנפרד או בסלט, מבושלים, מוקפצים, במרק, מוחמצים או בפשטידות. זכרו כי לעיתים יש צורך בחשיפה של עד 25 פעמים כדי שילדים יסכימו לטעום… השתדלו להגיש ירקות כמעט בכל ארוחה. נסו לייצר ארוחות אשר המנה העיקרית בהן הם הירקות (לא רק התוספת)
  • השתדלו לאכול כמה שיותר ארוחות יחד. גם אם מדובר על הורה אחד עם ילד אחד ולא בהכרח כל המשפחה. אכילה משותפת נמצאה כמגדילה את המגוון הנאכל.
  • צרו אווירה נעימה בזמן הארוחות ככל האפשר. שבו יחד ללא מסכים והתרכזו באוכל ובאכילה
  • צמצמו שיח על דיאטות בבית. הוכח כי שיח על משקל ותזונה למטרות הרזיה הוכח כפוגע בדימוי הגוף והערך העצמי של הילדים ועלול לייצר דווקא התנהגויות אכילה לא תקינות וגם השמנה[74]
  • העדיפו לאכול מצלחות קטנות ועודדו אכילה ליד שולחן האוכל ולא מול מסך
  • מזון אולטרה מעובד (מזונות ומשקאות שעברו עיבוד בתעשייה, על ידי הוספת חומרים שונים, כגון חומרי טעם וריח, מייצבים וחומרי שימור, לצורך שיפור טעם והארכת חיי מדף) נמצא כקשור, בין היתר גם להשמנת יתר וגם לסוכרת. לכן מומלץ להפחית ככל האפשר בצריכתם. בין המזונות האלה ניתן למצוא דגני בוקר שונים, חטיפים, "חטיפי בריאות", וגם לחמים מזונות קפואים[75]
  • חשוב להפחית לאפס שתייה ממותקת, אשר נמצאה קשורה באופן ישיר להשמנה בילדים[75]

המלצות משפחתיות שקשורות לתנועה ושימוש בשריר

ההמלצה היא על ריבוי בתנועה יום-יומית, בנוסף לפעילות גופנית מתונה קבועה כדי למנוע עלייה במשקל. עידוד תנועה, ספורט ובילוי בחוץ מגיל ילדות, ופעילויות משפחתיות הוכחו כבעלי יתרונות בריאותיים ארוכי טווח. פעילות גופנית עוזרת לשפר את בריאות הלב, את רמת הסוכר בדם ואת תפקוד כלי הדם, אפילו אם לא רואים שינויים במשקל הגוף. ילדים שעוסקים בפעילות גופנית נמצאים בסיכון נמוך יותר לפתח סיבוכי השמנה כגון מחלות לב וסוכרת סוג 2 ונהנים מתוחלת חיים ארוכה יותר, גם אם הם בעודף משקל[76]. הפעילות הקבועה תורמת לשיפור בהרכב הגוף, עליית הרגישות ל-Insulin, שיפור לחץ הדם, פרופיל מעבדתי של שומני דם ותפקודי כבד, בניית מסת שריר, וצפיפות עצם[77]. פעילות גופנית נמצאה כמשפרת את מצב הרוח, מביאה לתוצאות קוגניטיביות (Cognitive) טובות יתר, הצלחה בלימודים ובריאות וחוסן נפשיים[78]. בנוסף, הראו שפעילות גופנית מתונה של 2.5 שעות בשבוע במבוגר יכולה להפחית את הסיכון לתמותה ב-19 אחוזים, ופעילות של 7 שעות בשבוע מפחיתה את הסיכון ב-24 אחוזים[79].

סוג הפעילות המומלץ ומשך הזמן בשבוע/ביום ושילוב ביום-יום

כדי להשיג את היתרונות הבריאותיים הטובים ביותר, מומלץ לעסוק בפעילות גופנית בעצימות גבוהה, במיוחד בפעילות אירובית כמו ריצה או שחייה[80].

60 דקות ביום: מומלץ שילדים יבצעו לפחות 60 דקות של פעילות גופנית בעצימות בינונית עד גבוהה מדי יום. פעילות זו צריכה לכלול פעילות אירובית ופעילות המחזקת את השרירים. ניתן לפצל את 60 הדקות למספר קטעים קצרים במהלך היום. פעילות אירובית כוללת כל פעילות שגורמת לדופק וקצב הנשימה לעלות. זה כולל לדוגמה: משחקים כמו תופסת, כדורגל, חיי שרה, פעולות יום-יומיות כגון עלייה וירידה במדרגות, הליכה בחצר או ברחוב ובנוסף חוגים כמו מחול, שחייה, התעמלות קרקע או כדורסל. פעילות המחזקת שרירים כוללת טיפוס בגן שעשועים או על קיר טיפוס, אימוני כוח בחדר כושר או בבית, שכיבות סמיכה ויוגה/פילטיס.

שפע של פעילויות: יש לשלב סוגים שונים של פעילות גופנית כדי לשמור על עניין ולעודד התמדה. מומלץ מאוד לרשום ילדים לחוגים או למסגרות מסודרות לפעילות גופנית כדי לוודא רצף ומסגרת תומכת. בנוסף, מומלץ לחפש הזדמנויות להוספת פעילות לשגרה היום יומית – הליכה ברגל לבית ספר, חנייה קצת יותר רחוק מהמטרה, משחק "Just Dance" במקום משחקי מחשב פאסיביים ועוד. שימוש בכלי עזר כמו שעון הסופר צעדים, יכול לעודד ילדים להגביר פעילות.

מעורבות משפחתית בפעילויות הגופניות: שילוב של פעילויות גופניות בשגרה המשפחתית, כמו הליכה ביחד לבית ספר, טיולים משפחתיים או הליכות ביחד, טיולי אופניים שבועיים שמחזקים את המוטיבציה של הילד. הילדים לומדים ממה שהוריהם עושים ולא ממה שהם אומרים כך שהדוגמה האישית של הורה היוצא לעשות ספורט שווה לאלף הערות על החשיבות של ספורט.

תמיכה מסביבת הלימודים: חשוב ביותר שבתי ספר יספקו הזדמנויות לפעילות גופנית במסגרת הלימודים, כמו שיעורי ספורט ופעילויות חוץ-לימודיות.

הגבלת זמן מסך: חשוב להגביל זמן מסך (טלוויזיה, מחשב, נייד, טאבלט) לשעתיים ביום ולעודד הפסקות פעילות קצרות ותנועה במהלך הזמן מסך. כך נפחית "זמן יושבני" המסוכן לבריאות לא פחות מהימנעות מפעילות אינטנסיבית.

תפקיד הקהילה והסביבה הרחבה בה בני הנוער חיים

ההבנה של מחלת ההשמנה היום היא כה רחבה עד שהיא נוגעת גם בפרטים ה"קטנים" לכאורה כמו: גישה למזון, עיצוב שכונתי, תכנון עירוני ואפילו מבנה הסופרמרקטים שלנו[81]. קהילה יכולה העניק הן להורים והן למשפחות הנדרשות לכך סדנאות, הרצאות והדרכות שיספקו מידע וכלים מותאמים עבור כול גיל בנוגע להתמודדות מיטיבה עם עודף משקל. הנגשת פעילויות גופניות מותאמות עבור ילדים עם עודף משקל בדגש על הנאה והגברת הביטחון העצמי עשויות לעודד את הילדים לפעילויות שיקנו להם מוטיבציה לנוע וכתוצאה גם להוביל לשיפור במצבם הגופני.

תפקיד הצוות הרפואי

יש לייצר גורמי תמיכה של צוותים מקצועיים המיומנים בתחום הטיפול בהשמנה. צוותים רב-מיימדיים הכוללים את תחומי הרפואה, תזונה, פסיכולוגיה ועבודה סוציאלית, המיומנים בגישות טיפוליות רלוונטיות ורגישים לרווחתם הנפשית של הילדים החיים עם השמנה מהווים חוליה בעלת השפעה מכרעת על אופן הטיפול בילדים הן באופן ישיר והן באמצעות ההורים, וקיים שימוש רב גם בשירותי רפואה. הדרכה וייעוץ מרחוק, ללא צורך לאבד ימי עבודה.

השימוש בטיפול תרופתי להשמנה בבני נוער

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב – הטיפול התרופתי בהשמנה ובהשמנה חולנית - Obesity and morbid obesity medical treatment

אף על פי שאורח חיים בריא בשילוב עם טיפול בקשיים רגשיים והתנהגותיים הם המרכיבים המרכזיים בטיפול בהשמנה, חשוב לשקול את השימוש בטיפול תרופתי עבור בני נוער שלא משיגים את היעדים הטיפוליים רק באמצעות שינוי אורח חיים והבראה של הפן הרגשי-התנהגותי. שילוב של טיפול תרופתי הוא מומלץ בפרט בבני נוער הסובלים מהשמנה בדרגה חמורה ובאלו עם סיבוכי השמנה משמעותיים, לאחר שניסיונות משפחתיים כשלו[82].

המחקרים לא הראו שהטיפול התרופתי הוא "קסם", והוא אינו מקובל כטיפול יחידני בילדים ובבני נוער. הניסיון הקליני והמחקרי הראו שיעילות הטיפול התרופתי תלויה בשילובו עם שינוי באורח החיים המשפחתי ועם תמיכה סביבתית אינטנסיבית מודרכת[83], ומאחר שהשמנה היא מחלה כרונית מורכבת מתבקש שהטיפול בה יהיה רב ממדי/תחומי.

התכשירים התרופתיים לטיפול בהשמנה נבדלים זה מזה במנגנון הפעולה, בתופעות הלוואי, בעוצמת האפקט, בצורת המתן, ובתדירות נטילתם. גישה מקורית ועדיין לא מבוססת בבני נוער אף מתיימרת לסווג את המטופלים עם השמנה לתתי קבוצות על בסיס מנגנון ההשמנה המשוער, בהנחה שהתכשירים התרופתיים נבדלים זה מזה במידת התאמתם לתתי הסוגים השונים של המטופלים[84]. ההחלטה בין התרופות היא מותאמת אישית, וניתנת בהמלצת צוות רב תחומי שמכיר את הקשיים שבטיפול באותו מטופל. סוגי התכשירים המאושרים בילדים מפורטים לעיל.

תרופות המבוססות על מבנה מולקולרי הזהה להורמון GLP1‏ (1 glucagon-like peptide) המיוצר והמופרש מתאי המעי בגוף האדם באופן טבעי

הורמון ה-GLP1 זה משפיע בגוף האדם גם על תחושת השובע וגם על אופן תנועתיות המעי וספיגת המזון, מאפשרת האטה של קצב התרוקנות הקיבה, ותחושה ממושכת יותר של שובע, וגם מעודדת שינוי פרופיל המיקרוביום. תופעות הלוואי העיקריות של תרופות אלו הן כאבי בטן, בחילות הקאות ושלשולים, והיו אף דווחים על שינויי מצב רוח. תופעות לוואי אלו מתבטאות בעיקר בשבועות הראשונים של הטיפול וכן לאחר העלאת מינון ונוטות להשתפר בהדרגה[85]. תרופות אלו מאושרות לשימוש בישראל ומחוץ לה לנוער מעל גיל 12 שנים, במתן על ידי הזרקה תת-עורית שבועית או יומית[86].

תרופות העובדות על ידי חסימת ספיגת שומן במעי

תרופות אלו ניתנות לפני הארוחות, אך השפעתה מבחינת הורדת ה-BMI - פחותה והיא מלווה בתופעות לוואי במערכת העיכול שאינן נוטות להשתפר, בעיקר גזים וריחות לא נעימים, ובשל כך השימוש בה מוגבל. המאושרת בישראל לשימוש מגיל 12 שנים[87].

תרופות שדומות למשפחת האמפטמינים (Amphetamines)

תרופות הניתנת פומית, המאושרת לשימוש מגיל 16 שנים, תרופה זו מפחיתה תיאבון דרך השפעה על מספר ערוצים מוחיים, ניתנת דרך הפה על בסיס יומי ומלווה לעיתים בתופעות לוואי הכוללות הפרעות שינה, סחרחורת, עצירות וחולשה. ולכן ניתנת בבקרים. תופעות הלוואי זמניות וגם חולפות בהפסקת הטיפול. דווח על ירידה ב-BMI של 3.7 אחוזים[88].

תרופות שעובדות במנגנון של העלאת רגישות ל-Insulin בעיקר בכבד וברקמת השומן, ובכל הרקמות בגוף

היא מאושרת מגיל 10 שנים במצבים בהם יש עדות ברורה לאפשרות של התפתחות טרום סוכרת, לתנגודת ל-Insulin, כגון Acanthosis nigricans משמעותית, הפרעות במחזור על רקע של ההשמנה או ממצאים מעבדתיים של טרום סוכרת וסוכרת סוג 2. התכשיר ניתן באופן פומי, 2 עד 3 פעמים ביום. תופעות הלוואי כוללות בחילות, כאבי בטן, שלשולים, אך הן זמניות וחולפות תוך כחודש[89]. קבוצת תרופות זו מומלצת היום כתרופה למניעת השמנה במקרים של שימוש בתרופות נוגדות חרדה למיניהן. המעודדות השמנה, כבר בתחילת הטיפול כדי למנוע את התפתחות ההשמנה כתופעת לוואי עם תרופות אלו[90].

טיפול תרופתי ספציפי במצבים של השמנה ממקור גנטי מונוגני

אם ההשמנה נובעת על רקע של הפרעה גנטית בגנים BBS1, POMC, PSC1, LEPR כאשר יש צורך בהפעלת רצפטור MC4 ב-Hypothalamus. אושרה מחוץ לישראל ובהמשך בישראל בשנת 2023 וניתנת בזריקה יומית. מדובר בחלבון שעובד ברמת ה-Hypothalamus ומשפיע על המסלול המוחי של דיכוי רעב ועידוד שובע. התרופה היא בעלת יעילות משמעותית בקבוצת חולים זו עם אבחנה גנטית ספציפית ומאפייני תחלואה בגיל צעיר. עם תגובה טובה בעצירת העלייה במשקל, תופעת לוואי אופיינית היא התכהות העור[91][92].

משך הטיפול התרופתי הנדרש בבני נוער עדיין לא הוגדר. אין עדיין מחקרים מספיק ארוכי טווח ואין עדיין מספיק פרסומים לגבי תוצאות השימוש בתרופות אלו לאורח זמן מהעולם האמיתי. ייתכן ויהיה צורך בטיפול לאורח שנים בכדי לשמר את האפקט התרופתי, וייתכן והתרופות יהוו רק גשר לביצוע השינוי ההתנהגותי הנדרש. אולם, ברור שהתרופה לבדה, ללא השינוי הרוחבי הרב ממדי בתחום הנפשי, בתנועה היומית, ובתזונה, ובהרגלי השינה ובתפיסה לגבי מהי השמנה הטיפול התרופתי לא יביא לתוצאה הנכספת לאורח זמן.

ניתוחים בריאטרים (Bariatric surgery) בנוער

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ניתוח בריאטרי

ניתוח בריאטרי היא אפשרות טיפולית בבני נוער עם השמנה קיצונית בלבד (בהתאם לאיור ב1) שלא הצליחו להשיג ולשמר ירידה במשקל, למרות שיתוף פעולה טוב עם שינויי אורח חיים וטיפול תרופתי כלשהו ברוב המקרים. זו אפשרות שנביא בחשבון רק בבני נוער שסיימו או קרובים לסיום גדילתם והתבגרותם המינית. במהלך 2 העשורים האחרונים פורסמו מספר מחקרים גדולים ואיכותיים בבני נוער שהוכיחו יעילות ובטיחות טובים מאוד. יתרה מזאת, המחקרים מדגימים יתרונות בריאותיים בהקדמת הטיפול. במקביל, חלו התקדמויות ברפואה הבריאטרית כך שסוג הניתוחים השתנה (פחות ניתוחים גדולים עם סיבוכים מרובים, פחות ניתוחים עם יעילות נמוכה), והשתפרו הטכניקות הניתוחיות [לפרוסקופי (Laparoxcopic) לעומת ניתוח פתוח].

הניתוחים השכיחים הם מעקף קיבה (מיני-מעקף, Roux-en-Y Gastric Bypass, RYGB) וניתוח שרוול (Sleeve Gastrectomy, SG), כמתואר באיור 4. שניהם מבוצעים בגישה לפרוסקופית. המעקף היא פרוצדורה קיצונית יותר, עם מרכיב של תת-ספיגה. שתי הפרוצדורות גורמות לתחושת מלאות מהירה, ריקון מהיר של הקיבה ושינויים לטובה ב-Microbiome של המעי. כמן כן יש שינויים בסיגנלים הורמונלים מהמעי- רמת Ghrelin המופרש מרקמת השומן, יורדת ורמות GLP-1 ו-Peptide YY‏ (PYY) המופרשים מהמעי עולות, כך שתחושת השובע מתגברת.

איור 4: תיאור הפרוצדורה הניתוחית והחלק המוסר מהמעי בכל ניתוח

המנתח יוצר מעקף של הקיבה בעזרת לולאת מעי, כך שהאוכל עובר ישירות מכיס קיבה קטן למעי הדק, תוך שהוא עוקף את רוב הקיבה והחלק הראשון של המעי הדק[93].
בניתוח שרוול המנתח מסיר חלק מהקיבה כך שנשארת שארית דמוית בננה[94].

אחוז הירידה הממוצע במשקל 5 שנים אחרי ניתוח מעקף בגילאי 13–19 שנים הוא כ-26 אחוזים[93], סוכרת סוג 2 חלפה בכ-86 אחוזים אחוז מהמקרים, יתר לחץ דם חלף ב-68 אחוזים. במקרים של השמנה קיצונית נמצא שיש יתרון לנתח מוקדם, לפני נוכחות סיבוכים, כיון שאז היעילות של הניתוח גבוהה יותר.

מבחינת בטיחות, במחקר מ-2024 שדווח על כמיליון וחצי ניתוחים שונים שבוצעו בארצות הברית, הראו שבניתוח בריאטרי שיעור התמותה דומה לניתוחים בטניים אחרים, 0.1 אחוזים[95]. משך האשפוז החציוני הוא 3 ימים, ושיעור הסיבוכים הקלים בחודש שלאחר הניתוח נאמד ב-15 אחוזים. מרבית הסיבוכים הם אשפוז חוזר עקב בחילות והתייבשות, דלקת בדרכי השתן וזיהום של הפצע הניתוחי. שיעור הסיבוכים הקשים בחודש אחרי הניתוח הוא כ-8 אחוזים, כאשר הכוונה לדימום שדורש עירוי דם, צורך בניתוח חוזר עקב חסימה, דלף או זיהום, וכן פקקת ורידים/קריש ראתי. הסיבוכים דווחו ברובם אחרי ניתוח מעקף ופחות אחרי ניתוח שרוול. כ-5 שנים אחרי ניתוח מעקף, 20 אחוזים מבני הנוער עברו פרוצדורה בטנית נוספת: הוצאת כיס מרה עקב אבנים, פתיחת חסימת מעי, תיקון בקע[93].

סיכוני הניתוח הבריאטרי לטווח ארוך: כפי שצוין, במקרי השמנה ככלל קיים סיכון להתפתחות חוסרים תזונתיים, כאשר שכיחות החוסרים גבוהה יותר אחרי ניתוח מעקף, בעיקר עקב ירידה בצריכה הקלורית, חוסר סבילות לסוגי מזון שונים אחרי הניתוח וכן שינוי בהעדפות המזון. גורם הסיכון העיקרי הוא חוסר שיתוף פעולה עם ההמלצות התזונתיות, כולל נטילת ויטמינים לכל החיים. מתבגרים נמצאים בסיכון גבוה יותר בגלל היענות נמוכה יותר ממבוגרים לנטילת הויטמינים, ומשך חיים ארוך יותר עם פיזיולוגיה שונה של המעי. החוסרים התזונתיים יכולים להוביל ל-Anemia, הפרעות נוירולוגיות (על רקע חסר בויטמין B12) וירידה בצפיפות עצם. במבוגרים יש מחקרים שמראים עליה של 21 עד 44 אחוזים בסיכוי לשברים החל משנתיים אחרי הניתוח. הסיכון נקשר בעיקר למעקף קיבה ומשמעותית פחות בשרוול[96]. בנוער הודגמה ירידה בצפיפות עצם שנתיים אחרי ניתוח, אך עדיין בתוך הטווח התקין, ואין מידע לגבי בריאות העצם לטווח ארוך.

אצל נערות שעוברות את הניתוח, וגיל הפוריות לפניהן, חשוב להסביר את הסיכון למומים בעובר כתוצאה מחוסרים תזונתיים בהיריון, אם לא יקפידו על נטילת הויטמינים ומעקב כולל בדיקות דם תקופתיות.

סיבוך ניתוחי נוסף הוא רפלוקס ושט-קיבה (GastroEsophageal Reflux Disease ,GERD), המתבטא בצרבת, בחילות וכאבי בטן, עם שכיחות גבוהה יותר אחרי ניתוח שרוול עקב הפיכתה של הקיבה לשרוול צר עם לחץ גבוה. עד 36 אחוזים אחרי מעקף ועד 64 אחוזים אחרי שרוול צרכו תרופות נוגדי חומצה אחרי 10 שנים[97]. רפלוקס עשוי לגרום בנוסף לדלקת כרונית בוושט ולעלית הסיכון לשינויים טרום סרטניים משניים בוושט. סיבוכים אלו רלוונטיים במיוחד למטופלים צעירים, ששנות חיים רבות לפניהם.

ההמלצה הנוכחיות של האיגוד האמריקאי לרפואת ילדים (American Academy of Pediatrics ,AAP) היא לשקול להפנות למרכז בריאטרי בני נוער מגיל 13 ומעלה עם BMI מ-35 ומעלה ועם סיבוכי השמנה משמעותיים או BMI מ-40 ומעלה גם ללא סיבוכים [3], ורק לאחר שבוצעו ניסיונות התערבות נרחבים משפחתיים ללא הצלחה. לפי חוזר משרד הבריאות בישראל[98], ניתוח ילדים הצעירים מגיל 16 יבוצע אך ורק במקרים ייחודיים בהם קיים סיכון בריאותי מיידי וגדול על פי הערכת צוות רב מקצועי ומותנה באישור ועדת חריגים. כלל בני הנוער עוברים תקופה של לפחות 6 חודשים במסגרת מרפאת השמנה בליווי תחומי הרפואה, דיאטה, ועבודה סוציאלית או פסיכולוגיה, בהם נבחנת מוכנותם לשינוי אורח חיים ותזונה, נטילת ויטמינים קבועה ונכונות להתחייב למעקב ארוך טווח לאחר הניתוח. בבני נוער חשובה מאוד גם המעורבות והתמיכה של ההורים בתהליך, כולל יכולת לבצע שינוי בהרגלי חיים של המטופל ומשפחתו (פעילות גופנית, תזונה וכדומה). כמו כן מבוצעת הערכה נפשית, בכדי לא להחמיר קשיים בעקבות הניתוח. מדובר בניתוח שידרוש הקפדה יתרה באורח חיים גם בעתיד כולל צריכת ויטמינים חיצונית קבועה.

בעיות פסיכיאטריות יציבות או בעיות קוגניטיביות (כגון פיגור שכלי/Autism) אינן נחשבות כהתווית נגד מוחלטות לניתוח, או לטיפול תרופתי, אלא הפרמטר המרכזי שנבדק הוא ההיענות: היכולת של המטופל ומשפחתו למלא את הדרישות כמפורט לאורך זמן.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ https://www.gov.il/he/pages/overweight-obesity?chapterIndex=2
  2. ↑ 2.0 2.1 https://www.worldobesity.org/news/world-obesity-atlas-2024
  3. ↑ http://www.cdc.gov/growthcharts
  4. ↑ https://www.cdc.gov/growthcharts/extended-bmi.htm
  5. ↑ 5.0 5.1 Hampl SE, Hassink SG, Skinner AC, et al. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents with Obesity. Pediatrics. 2023;151(2). doi:10.1542/peds.2022-0606406.
  6. ↑ WHO Consultation on Obesity (1999: Geneva, Switzerland) & World Health Organization. (2000). Obesity : preventing and managing the global epidemic : report of a WHO consultation. World Health Organization. https://iris.who.int/handle/10665/42330
  7. ↑ Puhl, R. M., & Heuer, C. A. (2010). Obesity stigma: important considerations for public health. American journal of public health, 100(6), 1019-1028.
  8. ↑ Goffman, E. Stigma. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1963.
  9. ↑ Puhl, R. M., & Heuer, C. A. (2009). The stigma of obesity: a review and update. Obesity, 17(5), 941.
  10. ↑ Puhl, R. M., & Brownell, K. D. (2007). Weight bias in health care settings. Yale University, New Haven, CT, USA.
  11. ↑ Juvonen, J., Lessard, L. M., Schacter, H. L., & Suchilt, L. (2017). Emotional implications of weight stigma across middle school: The role of weight-based peer discrimination. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 46(1), 150-158.
  12. ↑ 12.0 12.1 Himes, S. M., & Thompson, J. K. (2007). Fat stigmatization in television shows and movies: A content analysis. Obesity, 15(3), 712-718.
  13. ↑ Monaghan, L. F., Colls, R., & Evans, B. (2013). Obesity discourse and fat politics: research, critique and interventions. Critical public health, 23(3), 249-262.
  14. ↑ 14.0 14.1 Greenberg, B. S., Eastin, M., Hofschire, L., Lachlan, K., & Brownell, K. D. (2003). Portrayals of overweight and obese individuals on commercial television. American journal of public health, 93(8), 1342-1348.
  15. ↑ Fogelman, D. (2016-2022). This is us [TV series]. Productions Zaftig.
  16. ↑ Bryant, A., Rushfield, A., & West, L. (2019-2021). Shrill [TV series]. Broadway Video.
  17. ↑ Maldonado, C. (2021). Fat chance, Charlie Vega. Holiday House.
  18. ↑ Fletcher, A. (2018). Dumplin' [Film]. Netflix.Flint, S. W., Codreanu, S. C., Gomoiu, A., Čadek, M., Ivić, V., Zomer, C., & Walton, P. (2015). Obesity Discrimination in the workplace:" You're Hired". Journal of European Psychology Students, 6(2), 64-69.
  19. ↑ Puhl, R. M., Lessard, L. M., Pearl, R. L., Himmelstein, M. S., & Foster, G. D. (2021). International comparisons of weight stigma: addressing a void in the field. International Journal of Obesity, 45(9), 1976-1985.
  20. ↑ Tomiyama, A. J., Carr, D., Granberg, E. M., Major, B., Robinson, E., Sutin, A. R., & Brewis, A. (2018). How and why weight stigma drives the obesity ‘epidemic’ and harms health. BMC medicine, 16, 1-6.
  21. ↑ Carel JC, Leger J. Clinical practice. Precocious puberty. N Engl J Med 2008;358:2366-77.
  22. ↑ Kaplowitz PB, Slora EJ, Wasserman RC, Pedlow SE, Herman-Giddens ME. Earlier onset of puberty in girls: relation to increased body mass index and race. Pediatrics 2001;108:347-53.
  23. ↑ Wang Y. Is obesity associated with early sexual maturation? A comparison of the association in American boys versus girls. Pediatrics 2002;110:903-10.
  24. ↑ Rosenfield RL, Lipton RB, Drum ML. Thelarche, pubarche, and menarche attainment in children with normal and elevated body mass index. Pediatrics 2009;123:84-8.
  25. ↑ Bau AM, Ernert A, Schenk L, et al. Is there a further acceleration in the age at onset of menarche? A cross-sectional study in 1840 school children focusing on age and bodyweight at the onset of menarche. Eur J Endocrinol 2009;160:107-13.
  26. ↑ Harris MA, Prior JC, Koehoorn M. Age at menarche in the Canadian population: secular trends and relationship to adulthood BMI. J Adolesc Health 2008;43:548-54.
  27. ↑ Lee JM, Kaciroti N, Appugliese D, Corwyn RF, Bradley RH, Lumeng JC. Body mass index and timing of pubertal initiation in boys. Arch Pediatr Adolesc Med;164:139-44.
  28. ↑ Christensen SB et al. Prevalence of polycystic ovary syndrome in adolescents. Fertil Steril. 2013 Aug;100(2):470-7
  29. ↑ Ibanez L, Potau N, Virdis R, et al. Postpubertal outcome in girls diagnosed of premature pubarche during childhood: increased frequency of functional ovarian hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab 1993;76:1599-603.
  30. ↑ Skinner Acet al. Multiple markers of inflammation and weight status: cross-sectional analyses throughout childhood. Pediatrics. 2010 Apr;125
  31. ↑ Weiss R et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med. 2004 Jun 3;350(23):2362-74
  32. ↑ Friedemann C et al. Cardiovascular disease risk in healthy children and its association with body mass index: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012 Sep 25;345:e4759
  33. ↑ Tirosh A et al. Adolescent BMI trajectory and risk of diabetes versus coronary disease. N Engl J Med. 2011 Apr 7;364
  34. ↑ Copeland KC et al. Characteristics of adolescents and youth with recent-onset type 2 diabetes: the TODAY cohort at baseline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jan;96(1):159-67
  35. ↑ Pinhas-Hamiel O et al. Greater prevalence of iron deficiency in overweight and obese children and adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003 Mar;27(3):416-8
  36. ↑ 36.0 36.1 Weisberg LA et al. Pseudotumor cerebri of childhood. Am J Dis Child. 1977 Nov;131(11):1243-8
  37. ↑ 37.0 37.1 Hasse L et al. Pediatric obesity and skin disease: cutaneous findings and associated quality-of-life impairments in 103 children and adolescents with obesity. Endocr Connect. 2023 Aug 2;12
  38. ↑ 38.0 38.1 Rinella Meet al. NAFLD Nomenclature consensus group. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology. 2023 Dec 1;78(6):1966-1986
  39. ↑ 39.0 39.1 Reif S et al. Gallstones in children. Characterization by age, etiology, and outcome. Am J Dis Child. 1991 Jan;145(1):105-8
  40. ↑ 40.0 40.1 Parker Ed et al. Change in Weight Status and Development of Hypertension. Pediatrics. 2016 Mar;137(3)
  41. ↑ 41.0 41.1 Young T, et al. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J respire Crit Care Med 2002;165:1217-1239
  42. ↑ 42.0 42.1 Furer A et al. Adolescent obesity and midlife cancer risk: a population-based cohort study of 2·3 million adolescents in Israel. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Mar;8(3):216-225
  43. ↑ 43.0 43.1 Dimitri P et al. Leptin may play a role in bone microstructural alterations in obese children. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Feb;100(2):594-602
  44. ↑ Malki GJ, Goyal NP, Ugalde-Nicalo P, Chun LF, Zhang J, Ding Z, Wei Y, Knott C, Batakis D, Henderson W, Sirlin CB, Middleton MS, Schwimmer JB. Association of Hepatic Steatosis with Adipose and Muscle Mass and Distribution in Children. Metab Syndr Relat Disord. 2023
  45. ↑ Lee S, Libman I, Hughan K, Kuk JL, Jeong JH, Zhang D, Arslanian S. Effects of Exercise Modality on Insulin Resistance and Ectopic Fat in Adolescents with Overweight and Obesity: A Randomized Clinical Trial. J Pediatr. 2019
  46. ↑ Sjoberg RI, et al. Obesity, shame, and depression in school- aged children: a population –based study. Pediatrics 2005;116:389-392
  47. ↑ 47.0 47.1 Lin X. Obesity: Epidemiology, Pathophysiology, and Therapeutics. Front. Endocrinol.(2021) Volume 12 – 2021
  48. ↑ Wu Y, Duan H, Tian X, Xu C, Wang W, Jiang W, et al. Genetics of Obesity Traits: A Bivariate Genome-Wide Association Analysis. Front Genet (2018) 9:179.
  49. ↑ Czajkowski P, Adamska-Patruno E, Bauer W, Fiedorczuk J, Krasowska U, Moroz M, et al. The Impact of FTO Genetic Variants on Obesity and Its Metabolic Consequences Is Dependent on Daily Macronutrient Intake. Nutrients (2020) 12(11):3255.
  50. ↑ Koochakpour G, Esfandiar Z, Hosseini-Esfahani F, Mirmiran P, Daneshpour MS, Sedaghati-Khayat B, et al. Evaluating the Interaction of Common FTO Genetic Variants, Added Sugar, and Trans-Fatty Acid Intakes in Altering Obesity Phenotypes. Nutr Metab Cardiovasc Dis (2019) 29(5):474–80.
  51. ↑ Ruth J. F. Loos , Giles S. H. Yeo The genetics of obesity: from discovery to biology. Nature Reviews Genetics (2022) volume 23, pages120–133
  52. ↑ Huvenne H, Dubern B, Clément K, Poitou C. Rare Genetic Forms of Obesity: Clinical Approach and Current Treatments in 2016. Obes Facts (2016) 9(3):158–73
  53. ↑ Jandhyala SM, Talukdar R, Subramanyam C, Vuyyuru H, Sasikala M, Nageshwar Reddy D. Role of the Normal Gut Microbiota. World J Gastroenterol (2015) 21(29):8787–803.
  54. ↑ Gao R, Zhu C, Li H, Yin M, Pan C, Huang L, et al. Dysbiosis Signatures of Gut Microbiota Along the Sequence From Healthy, Young Patients to Those With Overweight and Obesity. Obes (Silver Spring) (2018) 26(2):351–61
  55. ↑ Hyeong-Kyu Park , Rexford S. Ahima. Endocrine disorders associated with obesity. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology (2023) Volume 90, August 2023, Page 102394
  56. ↑ Ann A. Verhaegen, ,Luc F Van Gaal. Drugs That Affect Body Weight, Body Fat Distribution, and Metabolism ENDOTEXT 2019
  57. ↑ Sadeghirad B, Duhaney T, Motaghipisheh S, Campbell NR, Johnston BC. Influence of Unhealthy Food and Beverage Marketing on Children's Dietary Intake and Preference: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Obes Rev (2016) 17(10):945–59.
  58. ↑ Abdelmoula A, Martin V, Bouchant A, Walrand S, Lavet C, Taillardat M, et al. Knee extension strength in obese and nonobese male adolescents. Appl Physiol Nutr Metab. 2012
  59. ↑ Salton N, Kern S, Interator H, Lopez A, Moran-Lev H, Lebenthal Y, Brener A. Muscle-to-Fat Ratio for Predicting Metabolic Syndrome Components in Children with Overweight and Obesity. Child Obes. 2022
  60. ↑ Zembura M, Czepczor-Bernat K, Dolibog P, Dolibog PT, Matusik P. Skeletal muscle mass, muscle strength, and physical performance in children and adolescents with obesity. Front Endocrinol (Lausanne). 2023.
  61. ↑ Schwartz MW, Seeley RJ, Zeltser LM, Drewnowski A, Ravussin E, Redman LM, Leibel RL. Obesity Pathogenesis: An Endocrine Society Scientific Statement. Endocr Rev. 2017
  62. ↑ Hruby A, Hu FB. The Epidemiology of Obesity: A Big Picture. Pharmacoeconomics. 2015 Jul;33(7):673-89.
  63. ↑ Romero-Ibarguengoitia ME, Vadillo-Ortega F, Caballero AE, Ibarra-González I, Herrera-Rosas A, Serratos-Canales MF, et al. Family History and Obesity in Youth, Their Effect on Acylcarnitine/Aminoacids Metabolomics and Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD). Structural Equation Modeling Approach. PloS One (2018) 13(2):e0193138.
  64. ↑ Fitzgerald MP, Hennigan K, O'Gorman CS, McCarron L. Obesity, Diet and Lifestyle in 9-Year-Old Children With Parentally Reported Chronic Diseases: Findings From the Growing Up in Ireland Longitudinal Child Cohort Study. Ir J Med Sci (2019) 188(1):29–34.
  65. ↑ Dhana K, Haines J, Liu G, Zhang C, Wang X, Field AE, et al. Association Between Maternal Adherence to Healthy Lifestyle Practices and Risk of Obesity in Offspring: Results From Two Prospective Cohort Studies of Mother-Child Pairs in the United States. BMJ (2018) 362:k2486
  66. ↑ Geserick M, Vogel M, Gausche R, Lipek T, Spielau U, Keller E, et al. Acceleration of BMI in early childhood and risk of sustained obesity. N Engl J Med. 2018 Oct 4;379(14):1303–12.
  67. ↑ .Hughes AR, Sherriff A, Ness AR, Reilly JJ. Timing of adiposity rebound and adiposity in adolescence. Pediatrics. 2014 Nov 1;134(5):e1354–61.
  68. ↑ Blake-Lamb TL, Locks LM, Perkins ME, Woo Baidal JA, Cheng ER, Taveras EM. Interventions for Childhood Obesity in the First 1,000 Days A Systematic Review. Am J Prev Med [Internet]. 2016 Jun 1 [cited 2024 Oct 4];50(6):780–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26916260/
  69. ↑ Ward DS, Welker E, Choate A, Henderson KE, Lott M, Tovar A, et al. Strength of obesity prevention interventions in early care and education settings: A systematic review. Prev Med (Baltim) [Internet]. 2017 Feb 1 [cited 2024 Oct 4];95 Suppl:S37–52.
  70. ↑ Golan M. Parents as agents of change in childhood obesity--from research to practice. Int J Pediatr Obes. 2006;1(2):66-76
  71. ↑ Golan M, Kaufman V, Shachar D. Childhood obesity treatment: targeting parents exclusively v. parents and children. Br J Nutr 2006 May;95(5):1008-15.
  72. ↑ Sokol RL, Qin B, Poti JM. Parenting styles and body mass index: a systematic review of prospective studies among children. Obes Rev. 2017;18(3):281–292
  73. ↑ הרגלי אכילה וקשרי האכלה לגדילה והתפתחות בריאה בילדות, מלידה ועד גיל 6 שנים - נייר עמדה - Eating habits and correlation between eating and healthy growth and development in childhood
  74. ↑ Sharpe H, Naumann U, et al. Int J Eat Disord 2013, Nov;46(7):643-52.
  75. ↑ 75.0 75.1 צריכת מזון אולטרה מעובד והשפעתה על הבריאות - נייר עמדה
  76. ↑ Cesa CC, Sbruzzi G, Ribeiro RA, Barbiero SM, de Oliveira Petkowicz R, Eibel B, et al. Physical activity and cardiovascular risk factors in children: meta-analysis of randomized clinical trials. Prev Med. (2014) 69:54–62. doi: 10.1016/j.ypmed.2014.08.014
  77. ↑ Janssen I, Leblanc AG. Systematic review of the health benefits of physical activity and fitness in school-aged children and youth. Int J Behav Nutr Phys Act. (2010) 7:40. doi: 10.1186/1479-5868-7-40
  78. ↑ Donnelly JE, Hillman CH, Castelli D, Etnier JL, Lee S, Tomporowski P, et al. Physical activity, fitness, cognitive function, and academic achievement in children: a systematic review. Med Sci Sports Exerc. (2016) 48:1197–222. doi: 10.1249/MSS.0000000000000901
  79. ↑ Woodcock J, Franco OH, Orsini N, Roberts I. Non-vigorous physical activity and all-cause mortality: systematic review and meta-analysis of cohort studies. Int J Epidemiol. (2011) 40:121–38. doi: 10.1093/ije/dyq104
  80. ↑ Wyszyńska, J., Ring-Dimitriou, S., Thivel, D., Weghuber, D., Hadjipanayis, A., Grossman, Z., Ross-Russell, R., Dereń, K., & Mazur, A. (2020). Physical activity in the prevention of childhood obesity: The position of the European Childhood Obesity Group and the European Academy of Pediatrics. Front. Pediatr., 8, 535705. doi: 10.3389/fped.2020.535705
  81. ↑ Allcott, H., Diamond, R., & Dubé, J. P. (2017). The geography of poverty and nutrition: Food deserts and food choices across the United States (No. w24094). Cambridge, MA, USA: National Bureau of Economic Research.
  82. ↑ Hampl SE, Hassink SG, Skinner AC, Armstrong SC, Barlow SE, Bolling CF, et al. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity. Pediatrics. 2023 Jan 9;151(2):e2022060640.
  83. ↑ Singhal V, Sella AC, Malhotra S. Pharmacotherapy in Pediatric Obesity: Current Evidence and Landscape. Current opinion in endocrinology, diabetes, and obesity. 2021 Feb 1;28(1):55.
  84. ↑ Acosta A, Camilleri M, Dayyeh BA, Calderon G, Gonzalez D, McRae A, et al. Selection of Antiobesity Medications Based on Phenotypes Enhances Weight Loss: A Pragmatic Trial in an Obesity Clinic. Obesity (Silver Spring, Md). 2021 Mar 23;29(4):662.
  85. ↑ Kelly AS, Auerbach P, Barrientos-Perez M, et al. A Randomized, Controlled Trial of Liraglutide for Adolescents with Obesity. New England Journal of Medicine. 2020;382(22):2117-2128. doi:10.1056/NEJMOA1916038/SUPPL_FILE/NEJMOA1916038_DATA-SHARING.PDF
  86. ↑ Weghuber D, Barrett T, Barrientos-Perez, et al. Once weekly semaglutide in adolescents with obesity. 2022, N Engl J Med 2022;387:2245-57.DOI: 10.1056/NEJMoa220860
  87. ↑ Nikniaz Z, Nikniaz L, Farhangi MA et al. Effect of orlistat on anthropometrics and metabolic indices in children and adolescents: a systematic review and meta analysis. BMC Endocrine Disorders (2023) 23:142
  88. ↑ Müller, T.D., Blüher, M., Tschöp, M.H. et al. Anti-obesity drug discovery: advances and challenges. Nat Rev Drug Discov 21, 201–223 (2022)
  89. ↑ Abbasi M, Fan Z, Dawson JA, Wang, S. Anti-obesity and metabolic benefits of metformin: comparison of different dedelivery routes. J drug delivery Scie. Technology. Volume 91, January 2024, 105110
  90. ↑ Stogios N, Hahn MK, Lunsky Y et al. Metformin for the treatment of antipsychotic induced metabolic disturbances in people with intellectual and developmental disabilities. J Psychiatry Neuroscience 2023 (48)2.
  91. ↑ Clément, K.; van den Akker, E.; Argente, J.; Bahm, A.; Chung, W.K.; Connors, H.; De Waele, K.; Farooqi, I.S.; Gonneau-Lejeune, J.;Gordon, G.; et al. Efficacy and Safety of Setmelanotide, an MC4R Agonist, in Individuals with Severe Obesity Due to LEPR orPOMC Deficiency: Single-Arm, Open-Label, Multicentre, Phase 3 Trials.Lancet Diabetes Endocrinol.2020,8, 960–970
  92. ↑ Haqq, A.M.; Chung, W.K.; Dollfus, H.; Haws, R.M.; Martos-Moreno, G.Á.; Poitou, C.; Yanovski, J.A.; Mittleman, R.S.; Yuan,G.; Forsythe, E.; et al. Efficacy and Safety of Setmelanotide, a Melanocortin-4 Receptor Agonist, in Patients with Bardet-BiedlSyndrome and Alström Syndrome: A Multicentre, Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled, Phase 3 Trial with anOpen-Label Period.Lancet Diabetes Endocrinol.2022,10, 859–868
  93. ↑ 93.0 93.1 93.2 Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, Michalsky MP, Brandt ML, Xanthakos SA, Dixon JB, Harmon CM, Chen MK, Xie C, Evans ME, Helmrath MA; Teen–LABS Consortium. Five-Year Outcomes of Gastric Bypass in Adolescents as Compared with Adults. N Engl J Med. 2019 May 30;380(22):2136-2145
  94. ↑ Swertfeger D, Kim A, Sexmith H, Moreno-Fernandez ME, Davidson WS, Helmrath M, Jenkins T, Okura T, Geh E, Xanthakos SA, Szabo S, Nakamura T, Divanovic S, Shah AS. Presurgery health influences outcomes following vertical sleeve gastrectomy in adolescents. Obesity (Silver Spring). 2024 Jun;32(6):1187-1197.
  95. ↑ Clapp B, Abi Mosleh K, Glasgow AE, Habermann EB, Abu Dayyeh BK, Spaniolas K, Aminian A, Ghanem OM. Bariatric surgery is as safe as other common operations: an analysis of the ACS-NSQIP. Surg Obes Relat Dis. 2024 Jun;20(6):515-525
  96. ↑ Paccou J, Martignène N, Lespessailles E, Babykina E, Pattou F, Cortet B, Ficheur G. Gastric Bypass But Not Sleeve Gastrectomy Increases Risk of Major Osteoporotic Fracture: French Population-Based Cohort Study. J Bone Miner Res. 2020 Aug;35(8):1415-1423
  97. ↑ Salminen P, Grönroos S, Helmiö M, Hurme S, Juuti A, Juusela R, Peromaa-Haavisto P, Leivonen M, Nuutila P, Ovaska J. Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Roux-en-Y Gastric Bypass on Weight Loss, Comorbidities, and Reflux at 10 Years in Adult Patients With Obesity: The SLEEVEPASS Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2022 Aug 1;157(8):656-666
  98. ↑ קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים מתחת לגיל 18 שנים - חוזר משרד הבריאות - Practice guidelines for pediatric/adolescent bariatric surgery

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' מריאנה רחמיאל, מומחית ברפואת ילדים אנדוקרינולוגיה ילדים.(עורכת מדעית וכותבת)
כותבים מומחים ברפואת ילדים ובאנדוקרינולוגיה ילדים: פרופ זהר לנדאו , דר' דיקלה פיבקו, דר' דוד שאקי, דר' שושנה ראט, פרופ' אביבית ברנר, דר' מיכל בן -עמי , דר' שירה הראל.
פסיכולגית רפואית וקלינית: אורית יוגב.
דיאטנית: ורד יפה-חיאק