השמנה בילדות והתבגרות מינית בילדים - Childhood obesity and puberty

הדפס

השמנה בילדות והתבגרות מינית בילדים
Childhood obesity and puberty
ICD-10	Chapter E 66.
ICD-9	278
MeSH	C23.888.144.699.500
יוצר הערך	ד"ר מרינה רחמיאל

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – השמנה, התפתחות הילד

השמנה בילדות ובגיל הנעורים הוגדרה על ידי ארגון הבריאות העולמי (ה-WHO) כמגפה של המאה, וכמצב רפואי המצריך הרתמות משאבים נרחבים, כלכליים, תקשורתיים, מחקריים ובריאותיים בשל התחלואה בטווח הקצר והארוך הנלוות למצב זה (1). השמנה בילדים צעירים היא גורם מנבא משמעותי להשמנה בגיל ההתבגרות ולהשמנה ולתחלואה משמעותית במבוגרים (2). ביטוייה של השמנה בבני נוער כוללים סוכרת, הפרעה במאזן השומנים, כבד שומני, הפרעות אורטופדיות, הפרעות שינה ונשימה, מחלות כלי דם ומחיר חברתי ונפשי כבדים ומוכחים (3, 4).

השמנה בילדות והמערכת ההורמונאלית

השמנה בילדים ונוער משפיעה על המערכת ההורמונאלית ודווחה בהקשר למגוון הפרעות הורמונאליות, בהן: הפרעה בתפקודי תריס על רקע ההשמנה, קומה נמוכה יחסית בגיל המבוגר למרות קומה גבוהה בילדות, שינויים בגיל ההופעה של סימני מין משניים בשני המינים, התפתחות רקמת שד משמעותית בזכרים ותסמונת השחלות הפוליציסטיות בנערות (תסמונת הכוללת מחזורים לא סדירים, סימני שיעור יתר או חטטת (Acne) משמעותית ומבנה שחלות פוליציסטיות באולטרא סאונד) (5).

התבגרות מינית

סימני מין משניים והאצה בגדילה

תהליך ההתבגרות המינית בנערה כולל את הבשלת השחלות, גדילת הרחם ועיבוי הרירית שלו, התפתחות רקמת שד והופעת שיעור מיני. סימנים נלווים הם שיעור ולחות בבתי השחי והתפתחות חטטת על פני הפנים. הסימן הראשון המייצג את תחילת ההתבגרות המינית על רקע בשלות ציר הורמונאלי הוא הופעת הנצת שדיים, חד או דו צדדית. במהלך ההתבגרות המינית חלה התקדמות הדרגתית בשיעור המיני, בגודל השד, במבנה הפטמה ובשיעור בבית השחי. התהליך מלווה בהופעת פצעי חטטת על הפנים באופן נורמלי. בסיום תהליך ההתבגרות המינית, בתום ההבשלה של מערכת המין הנקבית הפנימית מופיע דימום הווסת, המעיד על השלת רירית הרחם על רקע עירור הורמונאלי. תהליך ההתבגרות הנורמלי והתקין בבנות מתחיל בטווח הגילאים 8-13 שנים. כלומר, הנצת שד תקינה יכולה להופיע בין גיל 8 שנים עד גיל 13 שנים. תחילת הנצת שד לפני גיל 8 שנים מכונה התבגרות מינית מוקדמת (Precocious), ובגיל 8-9 שנים מכונה התבגרות מינית בטווח המוקדם (Early).

תהליך ההתבגרות המינית בנער כולל את גדילת נפח האשך, הופעת שיעור מיני, שינוי במבנה אברי המין, הופעת ריח זיעה ולחות בבית השחי, שינוי קול, והתפתחות חטטת ושיעור על פני הפנים. בחלק ניכר מהבנים הבריאים מלווה את התהליך הופעת רקמת שד חד או דו צדדית רגישה וקטנה, החולפת בתום ההתבגרות. הסימן הראשון המייצג את תחילת ההתבגרות המינית על רקע בשלות ציר הורמונאלי הוא גדילת נפח האשכים. תהליך ההתבגרות הנורמאלי והתקין בבנים מתחיל בטווח הגילאים 9-14 שנים. כלומר, תחילת גדילת נפח אשכים תקינה יכולה להופיע בין גיל 9 שנים עד גיל 14 שנים. משך תהליך ההתבגרות הממוצע הוא כשלוש וחצי שנים. חלק בלתי נפרד מתהליך ההתבגרות המינית הוא ההאצה בקצב הצמיחה לגובה, התלוי ברמת ההפרשה ההורמונאלית. בנות צומחות 19-22 ס"מ במשך תקופת גיל ההתבגרות ובנים צומחים כ- 25-27 ס"מ במשך תקופה זו.

טווחי גיל רחבים אלה והשונות של התהליך המיני בין הילדים מסבירים את הפרשי הגבהים בין ילדים באותה כיתה ואת השונות בסימני המין החיצוניים הנראים חריגים לפעמים בגיל זה (6-8).

פעילות הורמונלית

תקינות תהליך ההתבגרות המינית מתבטאת בקצב שלו, וקצב תקין תלוי בהפרשה הורמונאלית פעימתית (פולסטילית), פעילה ומאוזנת, המופעלת בצורה הדרגתית על ידי הבלוטות שמקורן במוח, תוך קיום מנגנון של משוב הורמונאלי בין האיברים השונים.

הפרשת הורמונים מיותרת המוח ובתגובה הפרשת הורמוני מין מהשחלה או האשך הם המעודדים תגובה מתאימה של אברי המטרה. רקמת השחלה והאשך הם האחראיים העיקריים להפרשת הורמוני המין הפעילים: טסטוסטרון ‏(הורמון המין הזכרי העיקרי) ואסטרוגן ‏(הורמון המין הנקבי העיקרי), בהתאמה. בנוסף, בלוטת יותרת הכליה אחראית אף היא להפרשת הורמוני מין זכריים חלשים יותר (אנדרוסטנדיון, DHEAS) לזרם הדם בשני המינים ורקמת השומן מסוגלת להפוך הורמוני מין חלשים אלו לאסטרוגן. ככל שרקמת השומן משמעותית יותר, רמת ההיפוך של ההורמונים החלשים הללו לאסטרוגן עולה, הן בבנים והן בבנות.

גם בבנות וגם בבנים מופרשים כל ההורמונים הללו. הרמה היחסית שלהם והאיזון ביניהם אחראיים למעשה על מידת הביטוי של רקמת השד, מידת השיעור המיני והחטטת.

הפרשת ההורמונים במועד המתאים תלויה בביטוי מסוים של מספר גנים המוכרים כמשפעלי ההתבגרות המינית, בהפרשה מקומית מוחית של חלבונים שמקורם ברקמת המוח (נוירופפטידים), באינטראקציה בין הורמונים נוספים שאינם הורמוני המין או הגדילה, כגון האינסולין והלפטין, ובאיזון מטבולי של הגוף. כל מצב של חוסר איזון מטבולי כגון, עודף משקל, תת משקל, תזונה לא מאוזנת, שימוש בתרופות, או מחלה כרונית כגון: דלקת פרקים, דלקת מעי כרונית או כרסת (Celiac), עשויים לפגוע בהתחלת ובהתקדמות תהליך ההתבגרות המינית (6-8).

השמנה והתבגרות מינית

השמנה והתבגרות מינית בקרב בנות

במחקר רוחב בו השתתפו 1500 בנות בגיל 8-14 שנים מארה"ב נמצא כי שיעור עודף משקל והשמנה (מדד מסת הגוף מעל אחוזון 85) גבוה באופן יחסי בבנות שההתבגרות המינית הייתה מוקדמת יותר (9). ניתוח נתונים נוסף שנערך בקבוצת מחקר זו הראה כי לבנות עם עודף משקל יש פי 3 סיכוי להיות עם רקמת שד ו/או שיעור מיני בגיל 8 - 10 שנים, וסיכוי פי 4 יותר גבוה להיות עם ווסת בגיל 12.9 - 10.6 שנים. נמצא גם כי גיל החציון של הופעת הווסת בבנות עם השמנה נמוך יותר בכחצי שנה (10).

במחקר רוחבי אחר שנערך בארה"ב, בו נבחנו סימני התבגרות מינית בכ- 17000 בנות בגילאים 6-10 שנים, נמצא שביטוי מוקדם הן של רקמת שד והן של שיעור מיני בבנות, אפילו בגילאים 6-8 שנים, קשור עם מדד מסת הגוף (BMI) גבוה יותר. יתרה מכך, באותה עבודה נמצא כי בגילאים 7-12 שנים יש התאמה בין מידת ההתבגרות המינית וה-BMI‏ (7). ‏ Ibanez ועמיתיו הראו כי בבנות עם עודף משקל יש סיכוי מוגבר לסימני עודף הורמון מין זכרי, ואף לתסמונת השחלות הפוליציסטיות כבר בגיל ההתבגרות (11).

במחקרים בהם נבדק הקשר בין גיל הופעת הווסת לבין עודף משקל והשמנה נצפה יחס הפוך בין השניים. כך למשל בעבודה מקיפה שנערכה בגרמניה, גיל הופעת הווסת בבנות עם עודף משקל או השמנה היה מוקדם יותר בארבעה חודשים בהשוואה לבנות עם משקל תקין (12). באופן דומה במחקר שנערך בקנדה גיל הופעת הווסת היה מאוחר יותר בשנה כאשר ממוצע ה BMI נמוך יותר ב- 0.5 יחידה (13). במחקרים אלה הודגמה ירידה בגיל הופעת הווסת של כחודשיים בשני עשורים וירידה של 9 חודשים במשך 3 עשורים, בהתאמה. אולם, בדומה לחוקרים נוספים (14) המחברים מבהירים כי שינויים אלה אינם מוסברים על ידי השינוי ב BMI בלבד.

השמנה והתבגרות מינית בקרב בנים

במחקר רוחב שנערך בהשתתפות 1500 בנים אמריקאים בני 8-14 שנים, נמצא כי שיעור ההשמנה בקרב אלה שהתבגרו מוקדם יותר נמוך באופן יחסי (9). במחקר נוסף בו נערך מעקב אחר 400 בנים מגיל שנתיים עד 11 וחצי שנים, נמצא שבנים שהיו באחוזוני ה- BMI הגבוהים ביותר היו דווקא בעלי הסיכוי הגבוה ביותר להיות פרה-פיוברטלים בגיל 11 וחצי שנים (15).

מסקנות

נתונים אלה מצביעים על קשר אפשרי בין התבגרות מינית בטווח גילאי הנורמה אך על הצד המוקדם יותר בבנות עם עודף משקל, ועל הצד המאוחר יותר בבנים עם עודף משקל, אך לא הראו נסיבתיות. לא ברור מה גרם למה ולא נשללה האפשרות ששני התהליכים הם תוצר של אותם גורמים, כלומר, אותם גורמים סביבתיים התגלו כמשפיעים גם על ההשמנה וגם על גיל תחילת ההתבגרות. על כן, יתכן שהקדמת גיל הופעת השד, הווסת והעלייה המשמעותית בהשמנה בילדים נובעים כולם מהשינוי בסביבת החיים ובאורח החיים, בהם: השינויים בתזונה, במצב סוציואקונומי, בפעילות גופנית, ובמרכיבים תזונתיים וכימיים מכילי אסטרוגן, או כל גורם סביבתי אחר שלא אובחן עדיין.

יחד עם זאת, ישנם נתונים המצדדים בתיאוריה לפיה רקמת השומן מעודדת תחילת התבגרות מינית בגיל מוקדם. רקמת שומן במידה מסוימת דרושה לשם תחילת המחזור וההתבגרות המינית. שלושת ההורמונים הקשורים לערור ההתבגרות המינית ברמת המוח, לפטין, אינסולין ואסטרוגן עולים בהשמנה. בנוסף, תזונה עשירה בשומנים מעודדת ייצור צורות פעילות של אסטרוגן בדם וברקמות. מאידך, יש הצדקה לתיאוריה, לפיה ההתבגרות עצמה יכולה להיות גורם להשמנה. לגיל תחילת ההתבגרות המינית יש השפעה על הרכב הגוף ועל מידת השומן. האסטרוגן המופרש במהלך ההתבגרות המינית תורם להגברת יצירת רקמת השומן החיצוני. בנוסף, אלה המתבגרות מוקדם הן בעלות נטייה למאזן אנרגיה חיובי בעקבות המחזור.

לסיכום, גיל תחילת התבגרות מינית נורמלית בנקבות ובזכרים הוא בעל שונות רחבה מאוד, ונמצא כמופיע מוקדם יותר מעשור לעשור ללא כל קשר להשמנה. גם השמנה בילדים ובנוער בפני עצמה מופיעה בגיל צעיר יותר ויותר ובשכיחות עולה.

קיימות עדויות אפידמיולוגיות, קליניות ומעבדתיות לקשר בין השמנה בנערות לבין הופעת סימני מין בגיל צעיר יותר, עד כדי הקדמה בשנה, אך ללא עדות ברורה לקשר כזה ביחס לגיל הופעת המחזור עצמו. בבנים דווקא, קיימת עדות לקשר בין השמנה לבין תחילת התבגרות מינית מאוחר יותר. אך עדיין לא ברורה הנסיבתיות של הקשר. האם ההשמנה היא זו המעודדת את ההתבגרות המינית המוקדמת או להפך, ואולי שניהם מושפעים מאותם גורמים סביבתיים. לאור האמור, למרות שעדיין רב הנסתר על הגלוי, מניעת ההשמנה והטיפול המוקדם בה, כבר בגיל הגן חיונית. —

ביבליוגרפיה

1. http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/en/.
2. Baker JL, Olsen LW, Sorensen TI. Childhood body-mass index and the risk of coronary heart disease in adulthood. N Engl J Med 2007;357:2329-37.
3. Kamath CC, Vickers KS, Ehrlich A, et al. Clinical review: behavioral interventions to prevent childhood obesity: a systematic review and metaanalyses of randomized trials. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4606-15.
4. McGovern L, Johnson JN, Paulo R, et al. Clinical review: treatment of pediatric obesity: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4600-5.
5. Han JC, Lawlor DA, Kimm SY. Childhood obesity. Lancet;375:1737-48.
6. Carel JC, Leger J. Clinical practice. Precocious puberty. N Engl J Med 2008;358:2366-77.
7. Kaplowitz PB, Slora EJ, Wasserman RC, Pedlow SE, Herman-Giddens ME. Earlier onset of puberty in girls: relation to increased body mass index and race. Pediatrics 2001;108:347-53.
8. Carel JC, Eugster EA, Rogol A, et al. Consensus statement on the use of gonadotropin-releasing hormone analogs in children. Pediatrics 2009;123:e752-62.
9. Wang Y. Is obesity associated with early sexual maturation? A comparison of the association in American boys versus girls. Pediatrics 2002;110:903-10.
10. Rosenfield RL, Lipton RB, Drum ML. Thelarche, pubarche, and menarche attainment in children with normal and elevated body mass index. Pediatrics 2009;123:84-8.
11. Ibanez L, Potau N, Virdis R, et al. Postpubertal outcome in girls diagnosed of premature pubarche during childhood: increased frequency of functional ovarian hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab 1993;76:1599-603.
12. Bau AM, Ernert A, Schenk L, et al. Is there a further acceleration in the age at onset of menarche? A cross-sectional study in 1840 school children focusing on age and bodyweight at the onset of menarche. Eur J Endocrinol 2009;160:107-13.
13. Harris MA, Prior JC, Koehoorn M. Age at menarche in the Canadian population: secular trends and relationship to adulthood BMI. J Adolesc Health 2008;43:548-54.
14. Himes JH, Park K, Styne D. Menarche and assessment of body mass index in adolescent girls. J Pediatr 2009;155:393-7.
15. Lee JM, Kaciroti N, Appugliese D, Corwyn RF, Bradley RH, Lumeng JC. Body mass index and timing of pubertal initiation in boys. Arch Pediatr Adolesc Med;164:139-44.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מרינה רחמיאל, אנדוקרינולוגית ילדים, מנהלת השרות לסוכרת ילדים ונוער, מרכז רפואי אסף הרופא; פורסם לראשונה בכתב העת של עמותת הדיאטנים בישראל - JIDA, תחת השם "השמנה בילדות והתבגרות מינית - רב הנסתר על הגלוי"; עורכת ד"ר טלי סיני